Когда перестаешь дышать: история человека с апноэ сна
- Нил Стайнберг
- Mosaic/BBC Future
Подпишитесь на нашу рассылку ”Контекст”: она поможет вам разобраться в событиях.
Автор фото, Getty Images
Высока вероятность того, что вы и не подозреваете, что у вас во сне случается апноэ. Однако если это происходит очень часто на протяжении ночи, то ваша жизнь в опасности.
Я думал, что умираю. Днем я чувствовал такую усталость, что у меня тряслись колени. Когда я был за рулем, то порой ловил себя на том, что клюю носом и засыпаю. На моем лице было написано изнеможение.
По ночам я спал урывками, с трудом находя удобное положение для ног, часто просыпался с сильно бьющимся сердцем, задыхаясь.
Мой врач был озадачен. Он попросил сдать кровь и мочу и отправил меня на электрокардиограмму.
Возможно, предположил он, причина — в болезни сердца, раз у меня такое учащенное сердцебиение по ночам.
Но нет, с сердцем у меня все было в порядке. И кровь не показала ничего.
Тогда меня отправили на колоноскопию. Все это происходило в 2008 году, и мне тогда было 47 лет — так или иначе, подходящий возраст для того, чтобы впервые пройти колоноскопию.
Но и гастроэнтеролог не обнаружил у меня ничего страшного. Никаких опухолей. Даже никаких полипов. Однако кое-что он заметил.
«Когда вы были под наркозом, — рассказал он, — в какой-то момент вы перестали дышать на некоторое время. Вам надо проверить — возможно, это апноэ».
Апноэ? Никогда не слышал о таком.
Что это и чем грозит
Оказалось, что апно́э — это остановка дыхательных движений, в моем случае — во время сна. Специалисты различают обструктивное (сужение верхних дыхательных путей во время сна) и центральное апноэ.
Когда мышцы гортани слишком расслаблены, они могут перекрывать дыхательные пути. Во время апноэ сна такое может происходить постоянно, что ведет к снижению уровня кислорода в крови.
Тогда вы просыпаетесь, задыхаясь, хватая ртом воздух. В течение ночи такое порой происходит десятки, а то и сотни раз, и последствия этого для вашего здоровья могут быть плачевными.
Апноэ увеличивает нагрузку на сердце, заставляет его работать более напряженно и быстро — ведь оно пытается компенсировать этим нехватку кислорода.
Постоянно меняющийся уровень кислорода в крови ведет к появлению бляшек в артериях, увеличивая риск заболеваний сердца, гипертонии и инсульта.
- Что чувствовал школьник, который не спал 11 суток подряд
- Оптимизация сна: как спать меньше, но лучше
- Как некоторым людям удается обходиться почти без сна
В середине 1990-х Национальная комиссия США по изучению нарушений сна установила, что примерно 38 000 американцев ежегодно умирают от сердечных заболеваний, усугубленных апноэ.
Все больше свидетельств того, что апноэ влияет на метаболизм глюкозы, ведет к возникновению инсулинорезистентности (диабету 2 типа) и набору веса.
Добавим сюда постоянную усталость от недосыпания, из-за чего начинаются проблемы с памятью, возникают беспокойство и депрессия.
Проведенное в 2015 году в Швеции исследование водителей обнаружило, что те из них, у кого было апноэ сна, в 2,5 раза чаще попадали в аварии. Люди с апноэ сна чаще прогуливают работу, их чаще увольняют.
Автор фото, Getty Images
Подпись к фото,Апноэ сна означает, что вы никогда не высыпаетесь как следует
Еще одно исследование выявило, что люди с тяжелой формой апноэ при других равных обстоятельствах умирают в три раза чаще на протяжении 18-летнего периода, чем те, у кого нет этого синдрома.
Однако (как и в случае с курением) людям свойственно не связывать апноэ с такими серьезными последствиями для здоровья, говорится в докладе, подготовленном по заказу Американской академии медицины сна.
По оценкам академии, апноэ сна страдает 12% американцев, но у 80% из них этот синдром не диагностирован.
Примерно такой же процент можно перенести и на весь мир: в итоге выйдет, что около миллиарда человек на планете страдает от средней и тяжелой формы апноэ (согласно исследованию 2019 года), при этом не осознавая этого и не получая необходимого лечения.
Как с этим бороться?
Расскажу о себе, о своем опыте.
Факторами риска для развития апноэ можно назвать ожирение, специфическое строение тела (крупную шею, большие миндалины и т.д.) или старение, но проблема в том, что синдром никак себя не проявляет, пока человек не заснет.
Так что единственный способ его диагностировать — мониторинг сна. Поэтому в начале 2009 года я, по совету своего врача, обратился в лабораторию медицины сна в Нортбруке (штат Иллинойс).
Специалистка по медицине сна Лиза Шайвс исследовала мое горло и посоветовала пройти полисомнографию — исследование, в ходе которого отслеживаются дыхание, уровень кислорода в крови, частота сердечных сокращений, мышечная и мозговая активность.
Я снова пришел в лабораторию спустя несколько недель в девять вечера.
Автор фото, Getty Images
Подпись к фото,Единственный способ диагностировать апноэ сна — наблюдать за тем, как человек спит
Пропустить Подкаст и продолжить чтение.
Подкаст
Что это было?
Мы быстро, просто и понятно объясняем, что случилось, почему это важно и что будет дальше.
эпизоды
Конец истории Подкаст
Лаборантка провела меня в маленькую комнату с кроватью. Оборудование размещалось в еще одном помещении, окошко в которое было за спинкой кровати. Я переоделся, и лаборантка прикрепила к моей груди и голове электроды. Примерно в 10 вечера я выключил свет и довольно быстро уснул.
В полпятого утра я проснулся и хотел было сделать попытку снова уснуть, но мне сказали, что я проспал шесть часов и данных вполне достаточно.
Пока я одевался, лаборантка сказала, что у меня тяжелая форма апноэ, а подробности мне расскажет доктор Шайвс. После такого сообщения я отказался от запланированного завтрака и отправился домой, довольно напуганный.
Спустя еще несколько недель я вновь приехал в Нортбрук — на этот раз днем. Шайвс показала мне черно-белое видео со мной спящим, и это было неприятно — как будто видишь место преступления и себя убитого.
Как рассказала мне Шайвс, однажды дыхание у меня остановилось аж на 112 секунд — почти на две минуты.
Нормальный уровень насыщения крови кислородом — от 95 до 100%. У больных с острой хронической легочной недостаточностью он, как правило, выше 80%. У меня в момент апноэ — 69%.
Насколько это опасно? Согласно справочнику ВОЗ для хирургов, если уровень кислорода в крови пациента падает до 94% и ниже, надо немедленно проверить, не перекрыты ли дыхательные пути, не отказало ли легкое и нет ли проблем с кровообращением.
Вариантов у меня было немного. По словам Шайвс, я мог бы пройти увулопалатофарингопластику, суть которой была еще более пугающей, чем название: это операция для иссечения тканей небного язычка, неба и глотки — чтобы расширить мои дыхательные пути.
Операция связана с потерей крови, и восстановление после нее непростое и долгое. Как я понял, Шайвс предложила мне ее только для того, чтобы сразу перейти ко второму варианту: маска.
Когда апноэ сна только открыли, единственным вариантом, который предлагался пациентам, была трахеостомия — выведение через отверстие в дыхательном горле трубки. Облегчение это приносило — но имело и серьезные последствия. Это сейчас к трахеостомии прибегают лишь в самом крайнем случае. А всего десяток лет назад…
Автор фото, Getty Images
Подпись к фото,Исследование 2017 года установило, что апноэ сна имеется чуть ли не у 40% жителей Германии
«Я всегда громко храпела во сне, часто просыпалась среди ночи, задыхаясь», — рассказывает Анджела Каклер из Хот-Спрингс (штат Арканзас), у которой диагностировали апноэ сна в 2008-м.
В 2012 году ее доставили в больницу с сердечным приступом и на утро врач сказал: «Мы сделаем вам трахеостомию».
С тех пор прошло больше семи лет — привыкла ли она жить с трубочкой в горле?
«Это серьезная история, — говорит она. — Это требует регулярной чистки, это как дополнительная работа. Это неприятно. Вы не дышите как обычный человек. Ваше горло постоянно пересыхает, вам надо поддерживать влажность. Вам грозят разные инфекции».
Самый же главный недостаток для Анджелы — это то, что она больше не может заниматься своим любимым плаванием. И она терпеть не может, когда на нее с любопытством смотрят.
Однако ее апноэ прошло. «Я не храплю, я могу теперь нормально дышать во сне, я лучше сплю».
Автор фото, Getty Images
Подпись к фото,Хотя СИПАП-терапия сейчас признана золотым стандартом лечения апноэ сна, многие ее попробовавшие разочаровались в ней
Согласилась бы она снова на такую операцию?
«Если бы снова встал такой вопрос — да, безусловно.
Ведь это спасло мне жизнь».
А потом Колин Салливан, ныне профессор медицины Сиднейского университета, изобрел аппарат CPAP, СИПАП-терапию, которая сейчас считается золотым стандартом лечения апноэ сна. Аппарат, включающий в себя специальную маску, можно применять дома. Сегодня им пользуются миллионы.
Но часто это не работает
Впрочем, чтобы получить успешный результат, нужно немало упорства. Хотя СИПАП-аппараты все более совершенствуются (например, данные с них могут напрямую загружаться в облако для последующего анализа), врачи сделали одно неприятное открытие: это лечение часто просто не работает.
Раньше пациент мог просто обмануть врача и сказать, что маска отлично помогает. Но теперь, когда данные собираются в электронном виде, когда сразу видно, сколько времени пациент спал в маске, врачи обнаружили, что многие просто ей не пользуются или снимают вскоре после засыпания, потому что она неудобна и мешает спать, как отмечалось в статье в New York Times в 2012 году.
Исследования показывают, что от четверти до половины всех пользователей отказываются от использования СИПАП в первый же год.
Как это сделал и я.
В первую ночь, когда я попробовал аппарат, я отлично выспался — даже в этой маске. Это происходило в лаборатории, под наблюдением врачей.
Но положительный эффект первой ночи быстро иссяк. Дома я не смог испытать то же самое. Дело в том, первая буква «си» в английском сокращении CPAP означает «continuous», «постоянный». Аппарат постоянно подает воздух, даже когда вы выдыхаете.
Вам приходится бороться с этим противоположным потоком воздуха. Я просыпался, задыхаясь.
- Как долго можно протянуть без сна?
- Памятка для желающих хорошо выспаться
К тому же спать приходилось в маске, сдавливающей лицо. Воздух просачивался из-под маски и сушил глаза, даже когда они были закрыты.
Большинство ночей кончалось тем, что я просто сбрасывал маску.
Утром я проверял статистику и видел, как мало пользовался прибором.
Доктор Шайвс пыталась мне помочь, регулируя давление подающегося воздуха, предлагала попробовать другие маски. Я приезжал к ней в лабораторию несколько раз, но всё бесполезно.
Наконец Шайвс раздраженно сказала: «Знаете, если вы похудеете килограммов на 15, проблема уйдет сама».
Действительно, ожирение значительно умножает вероятность развития апноэ сна. Мой рост — 180 см, и в 2009-м я набрал вес 95 кг (по сравнению с 68-ю, которые у меня были, когда я закончил университет).
Итак, в начале 2010-го я решил похудеть — настолько, насколько советовала Шайвс. И мне это почти удалось: к концу года я уже весил 80 кг. От апноэ я избавился, и никакой маски для этого не понадобилось.
Автор фото, Getty Images
Подпись к фото,Люди, у которых апноэ, рискуют, ложась на операцию
Однако оказалось, что я выиграл битву, но не выиграл войну.
Спустя десять лет килограммы потихоньку вернулись ко мне. А с ними вернулся и синдром апноэ.
Я не осознавал этого вплоть до лета 2019 года, когда мне предстояла операция на позвоночнике. В предоперационном опроснике были вопросы о том, храплю ли я во сне, часто ли я устаю и был ли мне когда-либо поставлен диагноз «апноэ сна».
Да, да и да.
Как выяснилось, апноэ сна создает риски для пациентов во время хирургических операций, может влиять на благополучность исхода и вероятность развития осложнений.
Как говорится в немецком исследовании 2017 года, обструктивное апноэ сна могут испытывать до 40% жителей Германии, и только у 1,8% пациентов больниц оно выявляется.
Авторы исследования считают, что это происходит из-за низкого уровня осведомленности о проблеме — как больных, так и медперсонала.
После того, как я признался, что много лет назад мне был поставлен диагноз «апноэ сна», меня подвергли всесторонним исследованиям, пытаясь выяснить, насколько тяжелой формой я страдаю.
Тесты показали, что у меня апноэ средней степени тяжести — возможно, из-за того, что я все-таки не до конца набрал свой прежний вес.
«Снижение веса целебно, — отмечает Филлип Смит, профессор школы медицины Университета Джона Хопкинса, специалист по апноэ сна и легочным заболеваниям. — Проблема только в том, что люди, как правило, не способны это сделать».
А если к этому добавить, что многие пациенты не могут пользоваться СИПАП-терапией, то способов избавиться от апноэ остается совсем мало.
В середине 1990-х для тех, кто не выносит маску, придумали устройство, которое вставляется в рот и заставляет нижнюю челюсть выдвигаться вперед, а с ней — и язык [который при апноэ может перекрывать ход воздуху]».
Как и СИПАП, это устройство — не идеальное решение. Оно удерживает челюсть в неестественном положении, человек может ощущать себя некомфортно, продолжительное использование может изменить прикус…
Автор фото, Getty Images
Подпись к фото,Вставляемое в рот приспособление, помогающее при апноэ сна, применяется с середины 1990-х
Тем не менее большинство пациентов доктора Дэвида Турока вполне довольно результатами применения этого устройства.
По его словам, оно подходит пациентам со средней тяжестью апноэ. В тяжелых случаях предпочтительнее применение СИПАП-терапии.
«Я никогда не предлагаю свободу выбора, — говорит он. — Я всегда говорю: попробуйте сначала СИПАП».
По словам Турока, те, кто не переносит устройства, вставляемые в рот, и маски СИПАП, могут попробовать хирургическую операцию по улучшению положения челюсти, что куда лучше, чем вставлять трубку в дыхательное горло.
«Заживление идет легче и быстрее, потому что это кость», — говорит Турок. Впрочем, это все равно неприятная операция, во время которой приходится ломать нижнюю челюсть в двух местах.
Еще один вариант лечения апноэ сна — электростимуляция подъязычного нерва, из-за чего язык сокращается и прекращает заваливаться назад во время сна.
Как указывает Лоренс Эпстайн, заместитель директора по медицинским вопросам службы помощи при нарушениях сна в Бостонской женской больнице и недавний председатель Американской академии медицины сна, СИПАП-терапия — это все-таки золотой стандарт, но в конце концов лечение сводится к наиболее подходящему для пациента варианту.
«Мы располагаем очень эффективными методами, но у каждого из них есть свои минусы, — говорит он. — Что хорошо для одного пациента, не обязательно так же хорошо для другого».
Автор фото, Getty Images
Подпись к фото,Исследователи надеются создать таблетки для лечения апноэ сна — но это вряд ли случится в ближайшем будущем
Наибольшие надежды врачи возлагают на еще не созданные таблетки.
«Будущее — за нейрохимией, — говорит профессор Смит. — Вероятно, лет через 10, а то и пять мы сможем лечить апноэ с помощью медикаментов — ведь это на самом деле нейрохимическая проблема, а не, скажем, проблема ожирения. Жиры выделяют определенные гормоны, которые заставляют дыхательные пути перекрываться».
И уже есть некоторые успехи — например, в ходе исследований дронабинол, содержащий полусинтетический каннабиноид, снижал остроту апноэ сна по сравнению с плацебо.
По словам специалистов, СИПАП борется с физической проблемой, а не с ее причиной.
Лекарство же воздействует на мозг и нервы, которые управляют работой мышц верхних дыхательных путей.
Есть и другие обнадеживающие результаты: одно маленькое плацебо-контролируемое международное исследование действия двух препаратов, применяемых в определенной комбинации (атомоксетин и оксибутинин), обнаружило, что они сильно снижают степень апноэ, убирая преграды дыханию во сне по меньшей мере на 50% — у всех участников.
Впрочем, для таких, как я, тех, кто страдает апноэ сейчас, ожидание может оказаться слишком долгим. Для меня все это означает только одно: возвращение к диете и регулярное посещение специалиста по проблемам сна.
Что показательно: когда в июле я попытался попасть на прием к этому самому специалисту, мне сказали, что самое ближайшее из свободных окон — конец октября. Очень многие, судя по всему, поняли, что именно их мучает во сне.
—
Правовая информация: Эта статья содержит только общие сведения и не должна рассматриваться в качестве замены рекомендаций врача или иного специалиста в области здравоохранения.
Би-би-си не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов сайта. Би-би-си не несет ответственности за содержание других сайтов, ссылки на которые присутствуют на этой странице, а также не рекомендует коммерческие продукты или услуги, упомянутые на этих сайтах. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу.
Это сокращенный вариант статьи, впервые опубликованной на сайте Mosaic и переопубликованной на сайте BBC Future по лицензии Creative Commons.
Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 —
умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания.
А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
Поражение легких КТ1
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
Поражение легких КТ2
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение.
Поражение легких КТ3
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Поражение легких КТ4
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Уровень 94 — Подсобные помещения
Рейтинг: +64+–x
СЛОЖНОСТЬ ВЫЖИВАНИЯ:
Класс 3
Город Уровень 94 .
Холмы Уровень 94 .
Парящий Замок Уровень 94 .
Внутри замка Уровень 94 .
Уровень 94 — это 95 уровень Закулисных Комнат.
Уровень 94 кажется большим городом, парящим замком и травяными холмами, но все имеет зернистый эффект, как будто это место было создано вручную. Главный город безопасен, Сущностей в течение дня нет.
В центре этого города есть большой фонтан с миндальной водой. Этот город, кажется, в 1930-х годах, в стиле покадровой анимации. В этом городе крошечные домики с некоторой мебелью, в основном 1930-1950-х годов. В городе также есть автомобили в стиле 1930-х годов и молочные фургоны, наполненные миндальным молоком. В городе также есть сирены, которые время от времени включают веселую мультяшную музыку. В это время все в безопасности, пока не наступит ночь, музыка полностью остановится, и в это время начнет появляться Сущность, известная как Анимация, и яростно атакует, если ее заметят.
Другими сущностями, появляющимися в ночи, являются Улыбающиеся, Похитители кожи, Гончие и Мотыльки-самцы. Но есть также Крысы смерти, которых они эволюционировали, чтобы они выглядели как обычные крысы, в этом покадровом виде, потому что анимация обычно атакуйте все, что не выглядит анимированным.
Травяные холмы уровня 94 обычно продолжаются вечно и бесконечно, единственное, что там есть, это несколько странных машин, припаркованных в глуши, и водонапорная башня. Который, кажется, содержит миндальную воду. Что странно в холмах, так это то, что можно найти случайные наборы мебели и даже целые отдельные комнаты дома, а иногда это просто стена с мебелью рядом с ней. Над холмами вы увидите парящий замок на чем-то похожем на «Прозрачную гору».
Вот где Уровень 94 может быть действительно тривиальным для человеческого разума, так что принесите немного миндальной воды. Эта область по какой-то причине потеряет свой мультяшный эффект на фотографиях, что, возможно, означает, что этот Уровень теряет свой эффект в этом замке.
Этот замок кажется странным местом для веселья, и в некоторых комнатах очень светло. Вы можете найти бассейны с шариками, игровые площадки и анимационную студию с миниатюрной копией города и его сущностей. В этом замке могут появляться единственные Сущности, которых мы называем «Робо-мужчины».30-х годов, в анимационном виде. Похоже, они охранники этого замка и враждебны, если заметят, что вы взаимодействуете с каким-либо объектом в замке.
Побродив по замку, который тоже кажется бесконечным, вы вскоре найдете большой дверной проем, ведущий в тронный зал. в этой комнате вы найдете Сущность, известную как Оживленный Король, сначала не кажется враждебной, но на самом деле будет контролировать вас, и вскоре вы сможете отделиться от Анимации, но сначала он поставит вас через испытание, испытание на противостояние собственным кошмарам, в анимированной форме. Если вам это удастся, он выпустит вспышку света, и вас либо отправят из замка в город, либо на один из основных уровней.
Вы можете найти журнал обнаружения для этого уровня здесь: Журнал
Так как Анимация появляется ночью, очень трудно выжить Уровень 94 в группе.
М.Э.Г. в настоящее время находят способ установить аванпост на этом уровне.
Чтобы войти, вы должны сначала оказаться в Крае, успешно сбежать и добраться до Хаба. Оказавшись там, на земле в случайной области Хаба появится прямоугольная дыра, которая закроется очень скоро после входа, но медленно. Чтобы выйти, вы должны либо пройти испытание The Animated King и перейти на случайный основной уровень, либо некоторые дома приведут к уровню 7, уровню 9.и Уровень 53.
Автор(ы)
Законопроект о преступности 1994 г. и последующие годы: как федеральное финансирование формирует систему уголовного правосудия
13 сентября исполняется 25 лет с момента подписания наиболее далеко идущего законопроекта о преступности, когда-либо принятого Конгрессом. Стоя перед толпой полицейских в форме, президент Билл Клинтон превозносил потенциал борьбы с преступностью в Законе о борьбе с насильственными преступлениями и обеспечении правопорядка 1994 года, который сейчас обычно называют законопроектом о преступности 1994 года.
Наследие закона сложное. Он содержал мощные финансовые стимулы, которые вовлекали все больше американцев в постоянно расширяющуюся сеть системы уголовного правосудия. Но многие из его положений также защищают сообщества и жертв преступлений, например, запрет на штурмовое оружие и защиту женщин, подвергающихся насилию.
В целом, тем не менее, сейчас многие считают этот закон основным фактором массового лишения свободы. По этой причине политики, которые сыграли роль в ее продвижении, в том числе кандидаты в президенты сенатор Берни Сандерс и бывший вице-президент Джо Байден, подверглись нападкам за ее поддержку.
Сегодня, однако, есть множество предложений, таких как Закон об отмене массового лишения свободы (который поддерживает Байден), которые направлены на устранение ущерба, нанесенного законопроектом о преступности 1994 года.
Чрезмерное внимание к наказанию для борьбы с преступностью
Было пролито много чернил, пытаясь указать пальцем на то, как именно Соединенные Штаты стали исправительными учреждениями номер один в мире.
Наша карательная реакция на преступления сыграла решающую роль. С 1960 по 1980 год число насильственных преступлений выросло на 270 процентов. Он продолжал расти, достигнув пика 758 насильственных преступлений на 100 000 человек в 1991 году. Страх перед преступностью стал ощутимым. Опрос 1992 года показал , что 44 процента американцев боялись ходить в одиночестве ночью ближе чем на милю от своих домов, и что 54 процента американцев считают, что в их районе преступность выше, чем год назад.
С конца 1960-х и начала 1970-х годов подавляющее внимание к карательным мерам по борьбе с преступностью привело к резкому увеличению количества арестов и заключений в стране. Эти ответы включают в себя как штаты, так и федеральное правительство, принимающие более драконовские законы, которые значительно продлевают сроки наказания, в дополнение к принятию законов, добавляющих новые преступления в книги.
Примерно в это же время в Америке произошел резкий отход от реабилитационных взглядов на наказание. Этому способствовала широко цитируемая статья Роберта Мартинсона, социолога, который утверждал, что «ничего не работает» с точки зрения реабилитационных программ, направленных на предотвращение рецидивизма. Большинство криминологов стали подчеркивать возмездие и «справедливые заслуги». Политики и законодатели последовали их примеру, и в конечном итоге схемы вынесения приговоров были изменены, чтобы сосредоточиться на возмездии, а не на реабилитации и предупреждении преступности.
Вашингтон выбирает карательный путь
Федеральное финансирование использовало аналогичную карательную стратегию.
С 1960-х годов федеральное правительство играло центральную роль в формировании национального ландшафта уголовного правосудия посредством выделения грантов штатам. В 1968 году президент Линдон Джонсон подписал самый масштабный федеральный закон о преступности, который когда-либо принимал Конгресс.
В связи с общенациональной озабоченностью по поводу роста уровня преступности принят Сводный закон о борьбе с преступностью и безопасных улицах от 19 года.68 предоставила правоохранительным органам 400 миллионов долларов. Подводя итог настроению нации, которое привело к избранию Никсона несколькими месяцами позже, в программе Республиканской партии 1968 года говорилось: «Беззаконие разрушает основы американского общества. …Мы должны восстановить принцип, согласно которому мужчины несут ответственность за то, что они делают, что преступники несут ответственность за свои преступления, что, хотя окружение молодежи может помочь объяснить преступление человека, оно не оправдывает его».
Два десятилетия спустя нация по-прежнему была озабочена преступностью и наркотиками.
В 1986 августа безумие СМИ вокруг смерти от передозировки крэк-кокаина баскетболиста из колледжа Лена Биаса, который только что был принят на работу в «Бостон Селтикс», выдвинуло этот вопрос в центр политического дискурса. Через несколько месяцев президент Рональд Рейган подписал Закон о борьбе со злоупотреблением наркотиками 1986 года, который увеличил федеральное финансирование правоохранительных органов и потребовал более суровых наказаний в федеральных делах о наркотиках, включая пожизненное заключение. Этот новый «жесткий в отношении преступности» закон предусматривал минимальное наказание в виде 5 лет без права досрочного освобождения за хранение 5 граммов кокаина, что снова привело к тюремному заключению большего числа людей за ненасильственные преступления.
Во время подписания законопроекта журналист New York Times написал, что большая часть средств «пойдет на новые лодки, самолеты и оружие, больше агентов по борьбе с наркотиками, дополнительных федеральных прокуроров и новые тюремные камеры».
Законопроект сыграл центральную роль в «войне с наркотиками», выделив более 1 миллиарда долларов правоохранительным органам штатов и федеральным властям на борьбу с преступностью, включая разрешение на строительство новых федеральных тюрем в размере 96,5 миллионов долларов.
Законопроект о преступности 1994 года и его наследие
Уровень насильственных преступлений в последующие годы ухудшился, увеличившись более чем на 15 процентов в период с 1986 по 1994 год. Еще более широкий по своим масштабам, чем предшествовавшие ему законопроекты о федеральном финансировании, президент Клинтон затем подписал закон о преступности 1994 года, который остается самый обширный федеральный закон о преступлениях, когда-либо принятый. Он санкционировал смертную казнь за десятки существующих и новых федеральных преступлений, а также предусматривал пожизненное заключение за третье насильственное преступление, также известное как правило «три удара, и ты выбыл». Также запрещено 19типов полуавтоматического штурмового оружия, и был принят Закон о насилии в отношении женщин (VAWA), который был разработан для защиты жертв домашнего насилия.
В течение предыдущего десятилетия американцы обычно считали преступность самой большой проблемой, стоящей перед страной. Хотя в то время об этом не было известно, насильственные преступления достигли своего пика в 1991 году, тремя годами ранее. Крэк-кокаин, появившийся в середине 1980-х годов и все еще опустошавший большие районы городов Америки, обвиняли в групповом насилии и эпидемии преступности, с которой столкнулась нация. Эта атмосфера страха была подытожена Клинтоном, который, подписывая законопроект, сказал: «Банды и наркотики захватили наши улицы и подорвали наши школы».
Сегодня политики, проголосовавшие за законопроект, часто указывают на поддержку чернокожих сообществ, в том числе Группы чернокожих Конгресса (CBC). Но политика, стоящая за этим, не была столь однозначной. Как недавно написали в своей статье профессора Элизабет Хинтон, Джулили Колер-Хаусманн и Весла Уивер: «Поддерживая идею борьбы с преступностью, члены Группы чернокожих в Конгрессе раскритиковали сам законопроект и представили альтернативный законопроект, который включал инвестиции в предотвращение и альтернативы тюремному заключению, выделили еще 2 миллиарда долларов на лечение от наркозависимости и еще 3 миллиарда долларов на программы раннего вмешательства».
В июле 1994 группа из 10 чернокожих мэров крупных городов, включая Атланту, Кливленд и Детройт, призвала CBC поддержать законопроект о преступности. В конце концов CBC проголосовал за законопроект, но это был политический компромисс: его поддержали 26 из 38 членов с правом голоса.
В то время дебаты вращались вокруг положений законопроектов о безопасности оружия, обвинений в том, что такие программы, как «полуночный баскетбол», слишком много внимания уделяют предупреждению преступности и смертной казни.
Но, оглядываясь назад, можно сказать, что одним из наиболее значительных и долговременных последствий законодательства было предоставление поощрительных грантов на строительство или расширение исправительных учреждений в рамках Программы поощрительных грантов для заключенных за насильственные преступления и установления истины в приговоре. Это предоставило гранты в размере 12,5 миллиардов долларов на финансирование тюремного заключения, из которых почти 50 процентов были предназначены для штатов, которые приняли жесткие законы о «правде в приговоре», которые сократили условно-досрочное освобождение.
В рамках этой программы грантов правомочные штаты получили деньги на расширение своих тюрем для содержания под стражей людей, осужденных за насильственные преступления.
Предложение способствовало буму строительства тюрем. Количество государственных и федеральных исправительных учреждений для взрослых выросло на 43% с 1990 по 2005 год. В течение периода 1990-х годов новая тюрьма открывалась в среднем каждые 15 дней. Безусловно, создание тюрем можно проследить до 1972 года, а новая федеральная программа поощрительных грантов за установление истины в приговорах была реализована в эпоху, когда многие штаты уже начали делать свои структуры и методы вынесения приговоров более драконовскими. Тем не менее, хотя некоторые штаты уже начали принимать более жесткие законы о вынесении приговоров, законодательство вознаграждает штаты за эти решения, создавая мощные стимулы для их принятия другими.
В совокупности эти гранты отражают роль федерального правительства в поощрении штатов к более строгим мерам уголовного правосудия.
Финансирование побудило штаты и города увеличить количество арестов, судебных преследований и заключений, сыграв чрезвычайно важную роль в увеличении размера и масштабов нашей исправительной системы.
Взгляд в будущее
Существует множество исследований, показывающих, что количество заключенных резко увеличилось, не принося больших преимуществ в плане снижения уровня преступности для страны — и на самом деле нанесло вред обществу и разлучило семьи. Не только это, но и в штатах, где количество заключенных сократилось, уровень преступности также упал . Теперь пришло время для смелых законопроектов о федеральном финансировании, чтобы обратить вспять ошибочные стимулы прошлого.
За последние несколько лет федеральное правительство предприняло некоторые шаги по финансированию практики уголовного правосудия, направленной на улучшение общества без такой карательной цели. Например, Инициатива по реинвестированию правосудия предоставляет штатам финансирование и техническую помощь для повышения общественной безопасности, сокращения расходов на исправительные учреждения и реинвестирования сбережений в стратегии, которые могут снизить уровень преступности и рецидивизма.
Точно так же Закон о втором шансе финансирует усилия по возвращению. Но, несмотря на эти программы, федеральное правительство никогда не посылало штатам четкого сообщения о том, что освобождение от тюремного заключения должно быть целью.
Многие кандидаты в президенты сосредоточились на рычагах федерального правительства, чтобы стимулировать сокращение наших исправительных учреждений. Например, сенатор Кори Букер (штат Нью-Джерси) вместе с сенатором Ричардом Блюменталем (штат Коннектикут) и членом палаты представителей Тони Карденасом (штат Калифорния) только что повторно ввели Закон об обратном массовом лишении свободы. Законопроект предоставляет финансовые стимулы штатам, в которых проживает 88 процентов заключенных Америки, для снижения количества заключенных. Байден выделил тот же план в своей платформе уголовного правосудия. Закон распутает паутину порочных стимулов, приводимых в действие законопроектом о преступности и другими законами.
Как уже было сказано, программа грантов предоставит 20 миллиардов долларов в течение 10 лет, что сопоставимо с суммой, санкционированной законом о преступности.