Треугольник хартмана: Треугольник Карпмана — Психологос

Содержание

Треугольник Карпмана — Психологос

01 января 2009 г., 08:44

Треугольник Карпмана — типичная связь трех основных проблемных ролей в человеческих отношениях. Автор этой идеи — Стивен Карпман, продолжатель идей Эрика Берна.

Фильм «Любовь и голуби»

Согласно этому взгляду, все многообразие ролей, лежащее в основе игр, в которые играют люди, может быть сведено к трем основным – Преследователя виноватых, Жертвы преследования и Спасателя. Треугольник, в который объединяются эти роли, символизирует их связь и постоянную смену.

Карпман пишет: «Три драматические роли этой игры – Спасатель, Преследователь и Жертва – являются на самом деле мелодраматическим упрощением реальной жизни. Мы видим себя щедрыми Спасателями благодарной или неблагодарной Жертвы, праведными Преследователями нечестивых и Жертвами жестоких Преследователей.

Погружаясь в любую из этих ролей, мы начинаем игнорировать реальность, как актеры на сцене, которые знают, что живут вымышленной жизнью, но должны делать вид, что верят в ее подлинность, чтобы создать хороший спектакль.

При этом мы никогда надолго не задерживаемся в одной роли».

Тут нужно уточнить терминологию. В синтон-подходе есть противопоставление Автор-Жертва, но тогда как понятие Жертвы в синтон-подходе соотносится с Жертвой в треугольнике Карпмана? Человек в позиции Жертвы — это человек, который ощущает, что от него ничего не зависит, который верит, что в данной ситуации он не может выбирать свое поведение: «Это все из-за них, а что я мог поделать?» Тогда очевидно, что все три роли из треугольника Карпмана, а именно «Спасатель», «Жертва» и «Преследователь» — это все три разновидности позиции Жертвы.

Курс Н.И. КОЗЛОВА «НЕ ИГРАЮ ЖЕРТВУ»
В курсе 7 видеоуроков. Посмотреть >>

Если вам жалуется подруга, все понятно — она в роли Жертвы. Преследователь — тоже в позиции Жертвы. Почему? Если вы видите того, кто обзывается, кто требует, кричит и допекает бедную Жертву, и вы спросите его «Почему ты это делаешь?», в ответ вы обычно услышите «А что же мне еще делать, если он сам обзывается, («не варит кашу», «нас всех подводит», «все время опаздывает») — что же я должен делать в этой ситуации?». Если человек-Преследователь ощущает что не может действовать по-другому, он находится в позиции Жертвы.

Здесь уместно вспомнить формулировки Перлза «собака снизу и собака сверху». «Собака снизу» — ситуация, несчастная Жертва кусает окружающих своей тоской, воет так, что всем становится больно от ее воя; «собака сверху» — это когда человек вслух громко кусает: орет, ругается.

Если вы когда-нибудь поговорите со Спасателем на тему «А зачем ты этим занимаешься, почему, и стоит ли это делать», вы можете ощутить к себе ненависть, потому что: «А как же можно здесь не помочь?! Ведь человека обижают, преследуют, он страдает, ему плохо!». Спасатель — тоже заложник, человек в роли Спасателя также опустился в позицию Жертвы.

Основное содержание игры

Жертва провоцирует окружающих, чтобы кто-то выступил в роли Преследователя. Вариант: Преследователь находит того, кто в чем-то виноват, и начинает Жертву преследовать: обвинять, требовать, наказывать. Далее Жертва доказывает, что она здесь ни при чем, что во всем виноваты все другие, включая самого Преследователя, и ищет своего Спасателя, демонстрируя свои страдания и свою беспомощность. Спасатель включается в игру, старается помочь Жертве и защитить ее от Преследователя, но, поскольку это только игра в спасание, он ничего не добивается. За это Жертва обвиняет Спасателя, после чего он превращается в Жертву преследования, а он в Преследователя.

Житейские иллюстрации треугольника Карпмана см.→

Механизмы треугольника

Карпман и работающие в традиции трансактного анализа психологи полагают, что треугольник этих ролей складывается в первую очередь в силу тех или иных внутренних выгод.

«Если идет некая игра, если есть некие отношения, они выгодны всем участникам системы. Иначе все просто развалилось бы. Если вы в чем-то участвуете – это вам зачем-то нужно. Общение в пределах этого треугольника – это весьма эффективный способ не брать ответственность за свои поступки и решения, а также в награду за это получать сильные эмоции и право не решать свои проблемы (так как в «этом всем» виноваты другие)».

Возможно, что это так. В любом случае, для задач психотерапии это достаточно хорошо работающий взгляд. При этом имеет смысл рассматривать и другие возможности: возможно, основа таких отношений не только внутренние выгоды, но и — неспособность противостоять манипуляциям, некритично усвоенная философия жизни, и — просто жизненные привычки. В этом случае, кроме бесед о выгодах, можно разговаривать о жизненных ценностях и обучать новым, более разумным привычкам↑.

Выход за рамки треугольника Карпмана

Главное, что вам нужно знать о треугольнике Карпмана, так это то, что вам там не место. Какая бы роль вас там ни привлекала или какую бы роль вам настойчиво ни предлагали — вам не место в этом треугольнике. Треугольник Карпмана — реальность, но только для бестолковых людей, которые живут чувствами, не имеют четких целей и не умеют себя контролировать, раз за разом оказываясь в позиции Жертвы. Чем более разумен человек, чем он в большей степени в авторской позиции, помнит свои цели и обдуманно их реализует, тем реже он попадет в этот сумасшедший дом. Как все это реализовать конкретно? См.→

Треугольник Карпмана
Автор Н.И. Козлов
Позиция Жертвы
Жертва
Курс — Не играю Жертву

Комментарии (11):

Гость, 15 сентября 2013 г., 19:03

Спасибо большое, теперь разобралась в этом феномене, особенно помогло видео.

Гость, 18 декабря 2013 г., 10:13

Убедительно, спасибо!

Гость, 17 февраля 2014 г., 16:06

Большое спасибо, видео помогло.

Гость, 02 апреля 2014 г., 03:11

Я, наоборот, знала об этом, но забыла и жила спокойно. А сейчас пришлось вспомнить. Это ужасно — прикинуться любят все, но, блин, когда ты вечный спасатель — это убивает.

ответ

Лилия Соколова, 02 апреля 2014 г., 08:10

Ты всерьез так разговариваешь? «Это ужасно», «Это убивает…» — вообще-то это словарь Жертвы. Тебе это надо? Посмотри при случае статью «Словарь Жертвы» и «Что делать с позицией и состоянием Жертвы».

Гостья, 19 января 2016 г., 22:42

Сначала я думала, что достаточно будет не сближаться с такими людьми, которые чуть что, сразу в конфликт, но можно сохранять вежливое общение на расстоянии (здрасте-до свидания). Сейчас прихожу к выводу, даже этот минимум лишний. Треугольник похож на огромную водяную воронку, а значит даже к краю подходить не стоит, иначе затянет, особенно, если человек не живёт осознанно.

Гость, 17 мая 2016 г., 09:19

Интересно! Я, как правило, занимаю роль преследователя)

Гость, 14 июня 2018 г., 00:53

Мне очень понравилась статья, очень познавательно и доступно всё описано.

Тагильцева Елена, 29 июля 2018 г. , 18:20

Да, я на тренингах по отношениям и бизнесу всегда его разбираю. Мы выросли в манипулятивном обществе, и когда встречаем человека вышедшего из этого треугольника испытываем шок.

Гость, 14 февраля 2020 г., 15:18

Извините, но Треугольник Карпмана — это прикрытый эгоизм, равнодушие. Не вводите людей в заблуждение этой теорией эгоиста.

ответ

Гость, 09 ноября 2020 г., 01:57

Эгоизм берет начало из плоских, низменных побуждений, он может только брать (сам не гам и другому не дам). Чтоб что-то взять, нужно что-то дать и это неоспоримо.. Человек нужен только самому себе. Кто мешает «включить» пытливость ума, сфокусироваться на решении, принятии, вдохновении, да с чувством тотальной ответственности за свою ЖИЗНЬ, и треугольник покажет сознательное развитие, как результат — чувство общности, вовлеченности, стремление. Вы сами – и материал, и архитектор, и строитель СОБСТВЕННОЙ ЖИЗНИ. А единственный ваш враг – это тоже вы сами. Думай, «мысли это ГУД», честный разговор с самим собой и жажда познания, вот где ответы..

Материалы по теме:

01 янв. 2016 г.

Дистанция – система пошагового развития личности

Почему «Дистанция»? Вы когда-нибудь пробегали на стадионе дистанцию? «На старт… Внимание… Марш!» — и вы полетели вперед.

16Подробнее

02 февр. 2020 г.

Треугольник Карпмана и как из него выходить

Мне нравится помогать людям. Оборотная сторона моей склонности – роль Спасителя в играх по Берну. Поэтому «треугольник Карпмана» для меня стал и остаётся одной из самых полезных моделей и в жизни, и в работе с клиентами.

1Подробнее

01 янв. 2000 г.

Практикум смыслового анализа подтекста

Все приведенные техники «выруливания» оказываются по-настоящему эффективными тогда, когда каждую из них вы отработаете.

5Подробнее

01 окт. 2022 г.

Созависимость: помощь психологов

Созависимые вполне готовы вместе с психологом и обсуждать возникающие в их жизни проблемы. Психолог при этом должен понимать, что он просто входит в их игру.

10Подробнее

01 окт. 2022 г.

Треугольник Карпмана: выход за рамки

9Подробнее

Треугольник Карпмана — психология взаимоотношений в семье и с друзьями / AdMe

Как работает треугольник Карпмана? Способна ли эта психологическая модель взаимоотношений с людьми помочь вам в работе, семье, с друзьями? Как выйти из треугольника и помочь себе и близким? Подробно рассказываем о психологическом треугольнике на примерах. Ведь, чтобы решить проблему, необходимо сначала ее осознать. В нашем случае речь о том, чтобы увидеть в себе жертву, спасателя или контролера.

Треугольник Карпмана в психологии

Американский психотерапевт Стивен Карпман в 1968 году предложил свою модель того, как люди часто взаимодействуют между собой. Предполагается, что человек «примеряет» одну из трех социальных ролей, поэтому модель называется треугольником Карпмана.

Звучит парадоксально, но в треугольнике могут крутиться и двое-трое человек, и даже целые группы людей. При этом ролей в нем всегда три: спасатель, жертва и контролер-диктатор (он же преследователь). Участники периодически меняются ролями, но все они являются манипуляторами и здорово портят себе и близким жизнь.

Благодаря Карпману эту модель часто используют в психологии и психотерапии. Она не была подтверждена экспериментально, но до сих пор пользуется популярностью, так как достаточно просто и доступно объясняет психологические проблемы человека.

Роль № 1. Жертва

Для жертвы жизнь — это страдание. Все к ней несправедливы, она устает и не справляется. Жертве то обидно, то страшно, то стыдно. Она завидует и ревнует. Ей не хватает ни сил, ни времени, ни желания сделать что-то для улучшения своей жизни. Она инертна. Жертве страшно, она боится жизни и ждет от нее только плохого.

Роль № 2. Контролер-диктатор

Он тоже смотрит на жизнь как на врага и источник проблем. Он напряжен, раздражен, зол и боится. Не может забыть прошлые проблемы и постоянно пророчит новые беды в будущем.

Он контролирует и критикует ближних, чувствует невыносимый груз ответственности и очень от этого устает. Его энергия на нуле, а еще он часто является агрессором.

Роль № 3. Спасатель

Согласно Карпману, спасатель испытывает жалость к жертве и злость к контролеру. Он считает, что вынужден помогать другим. При этому спасателю кажется, что он на голову выше прочих, и он упивается осознанием своей миссии.

На самом деле он никого не спасает, потому что никто его об этом не просил. Для спасателя его «нужность» кому-то — это иллюзия. Цель всех его действий и советов — самоутверждение, а не реальная помощь.

Спасатели часто выбирают эту роль из-за низкой самооценки. Такие люди по своей воле вступают в созависимые отношения, а еще им свойственно ощущать постоянное чувство вины. При этом помощь другим отнимает у спасателя большое количество ресурсов и сил.

Примеры треугольников Карпмана

Треугольник как психологическая модель предполагает следующее:

Контролер-диктатор не дает покоя жертве, он «строит» ее, критикует, может заставлять что-то делать.
Жертва старается, мучается, устает и жалуется.
Спасатель утешает, советует, подставляет уши и выполняет функцию жилетки для слез.

Жертва, спасатель и контролер периодически меняются ролями. Такая мелодрама может длиться многие годы, люди порой даже не осознают, что прочно застряли в треугольнике. Они могут думать, что на самом деле их устраивает положение вещей. Контролеру есть на кого изливать свой негатив и есть кого винить в своих бедах, спасателю нравится быть в роли героя, а жертва получает сочувствие и избавляется от ответственности за свою жизнь.

Все они зависят друг от друга, потому что источник своих проблем видят в ком-то другом, но только не в себе. По сути говоря, и жертвы, и спасатели, и преследователи пытаются изменить другого человека так, чтобы он служил их целям. Рассмотрим несколько жизненных примеров.

Пример № 1: Для треугольника Карпмана в личных отношениях характерно то, что партнеры переключаются между ролями и то контролируют, то спасают друг друга. Такие отношения точно не имеют ничего общего с любовью. Можно говорить только про желание доминировать, жалость к себе, изматывающие претензии и оправдания. Но не про любовь, поддержку и счастье.

Пример № 2: Если муж и жена живут в треугольнике Карпмана, переключаясь между ролями жертвы, спасателя и контролера, их ребенок неизбежно будет затянут в эту схему. Скорее всего, его будут ограничивать в самостоятельности и принятии решений, возможно, даже полностью лишат возможности выбора. Не специально: просто люди, живущие в треугольнике, думают, что защищают таким образом своего ребенка. Такие родители часто играют на чувстве долга, стыда, вины, жалости.

Есть ли выход из треугольника?

Необходимо осознать, что для того, чтобы исполнять собственные желания, человеку нужен только он сам. Так что стоит взять свою жизнь в свои руки и действовать без оглядки на кого-либо.

Как выйти, если вы жертва

Перестаньте жаловаться на жизнь. Совсем. Потратьте это время на поиски возможностей улучшить положение вещей, которые вас не устраивают.
Запомните раз и навсегда: никто вам ничего не должен. Даже если обещали, если очень хотели, если сами предлагали. Обстоятельства постоянно меняются, как и человеческие желания. Вчера хотели вам что-то дать, сегодня уже не хотят. Перестаньте ждать спасения.
Все, что вы делаете, — это ваш выбор и ваша ответственность. И вы вправе сделать другой выбор, если этот вас не устраивает.
Не оправдывайтесь и не корите себя, если вам кажется, что вы не соответствуете чьим-то ожиданиям. Не ждите, что все получится с первого раза. Отказ от роли жертвы — сложный и долгий процесс.

Как выйти, если вы контролер

Прекратите обвинять в своих проблемах других людей и обстоятельства.
Попробуйте осознать, что никто не обязан соответствовать вашим представлениям о том, что правильно и неправильно. Люди разные, ситуации разные, и если вам что-то не нравится, то просто не имейте с этим дело.
Решайте разногласия мирным путем, без злобы и агрессии.
Перестаньте самоутверждаться за счет тех, кто слабее вас.

Как выйти, если вы спасатель

Если у вас не просят помощи или совета, молчите.
Перестаньте думать, что вы лучше знаете, как надо жить, и что без ваших ценнейших рекомендаций мир рухнет.
Не давайте необдуманных обещаний.
Перестаньте ждать благодарности и похвалы. Вы же помогаете, потому что хотите помочь, а не ради почестей или награды, верно?
Перед тем как броситься «причинять добро», спросите себя честно: так ли необходимо и эффективно будет ваше вмешательство?
Прекратите самоутверждаться за счет тех, кто чуть более нескромен в своих жалобах на жизнь.

Как превратить треугольник Карпмана во что-то другое

Если поставить себе цель выбраться из проклятого треугольника и шаг за шагом следовать ей, изменения не заставят себя ждать. У вас появится больше времени и сил, станет легче дышать и интереснее жить. Напряжение в коммуникации, скорее всего, ослабнет.

Жертва превращается в героя. Теперь вместо сетования на судьбу человек сражается с неудачами, но испытывает не изнеможение, а азарт. Решая проблемы, он не жалуется всем вокруг, а получает удовольствие от того, что в состоянии их решить.
Контролер трансформируется в философа. Наблюдая со стороны за действиями героя, он больше не критикует, не волнуется о результате. Он принимает любой результат. Он знает, что все в итоге идет к лучшему.
Спасатель становится мотиватором. Он в хорошем смысле провоцирует героя на подвиги, описывая блестящие перспективы. Он ищет возможности применения силы героя и подталкивает того на свершения.

Это более здоровая и счастливая модель взаимоотношений между людьми.

Идеальная модель треугольника

В этом треугольнике счастья и энергии еще больше.

Герой становится победителем. Он совершает подвиги не ради похвал, а ради творческого применения энергии. Ему не нужны лавры, он наслаждается самим процессом творчества, возможностью что-то менять к лучшему в этом мире.
Философ превращается в созерцателя. Он видит такие связи в мире, которые недоступны другим. Он осознает новые возможности и рождает идеи.
Мотиватор трансформируется в стратега. Он точно знает, как реализовать идеи созерцателя.

И это только самые распространенные и описанные примеры эволюции ролей. Уверены, можно найти еще больше примеров выхода из негативных жизненных сценариев. Важно уметь адекватно оценить ситуацию. Видеть, когда вами пытаются манипулировать, и не скатываться в мыльную оперу изнуряющих отношений. Не играть навязываемые вам роли, а уметь встать и уйти, когда видите, что дело нечисто. А если хорошенько подумать, почему вы стали жертвой, спасателем или преследователем, можно прийти к очень неожиданными умозаключениям.

А вы замечали, что крутитесь в психологических треугольниках? Чувствовали себя когда-то жертвой или спасателем?

Иллюстратор Yekaterina Ragozina специально для AdMe.Media

AdMe/Психология/Треугольник Карпмана — психология взаимоотношений в семье и с друзьями

Грыжа кармана Гартмана в треугольнике Кало: клинический случай

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV

Добавить в коллекции

Создать новую коллекцию
Добавить в существующую коллекцию

Назовите свою коллекцию:

Имя должно содержать менее 100 символов

Выберите коллекцию:

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Эл. адрес: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день

Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСуббота

Формат отчета: SummarySummary (text)AbstractAbstract (text)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

Отчеты о случаях болезни

. 2020;72:175-177.

doi: 10. 1016/j.ijscr.2020.05.022. Эпаб 2020 22 мая.

Тарик Альмнаизель ¹ , Тауфик Альнавафлех ² , Раэд Аль-Джарра ³ , Абдулхамид М Аль-Абади

4 , Малек Аль-Омари ⁵ , Эман А Аль-Удат ⁶

Принадлежности

¹ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
² Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
³ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
⁴ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
⁵ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
⁶ Отделение пульмонологии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].

PMID: 32540680
PMCID: PMC7298520
DOI: 10.
1016/j.ijscr.2020.05.022

Бесплатная статья ЧВК

Отчеты о случаях заболевания

Tariq Almnaizel et al. Представитель Int J Surg. 2020.

Бесплатная статья ЧВК

. 2020;72:175-177.

doi: 10.1016/j.ijscr.2020.05.022. Эпаб 2020 22 мая.

Авторы

Тарик Альмнаизель ¹ , Тауфик Альнавафлех ² , Раэд Аль-Джарра ³ , Абдулхамид М Аль-Абади ⁴

, Малек Аль-Омари ⁵ , Эман А Аль-Удат ⁶

Принадлежности

¹ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
² Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
³ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
⁴ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
⁵ Отделение общей хирургии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].
⁶ Отделение пульмонологии Медицинского центра короля Хусейна (KHMC), Амман, Иордания. Электронный адрес: [email protected].

PMID: 32540680
PMCID: PMC7298520
DOI: 10.1016/j.ijscr.2020.05.022

Абстрактный

Введение: Лапароскопическая холецистэктомия — одна из самых частых операций, выполняемых во всем мире. Некоторые патологические находки встречаются особенно редко и их трудно диагностировать до операции. Здесь мы сообщаем о случае пациента, который поступил в нашу больницу с калькулезным холециститом с уникальной интраоперационной находкой грыжи кармана Гартмана через печеночно-кистозный треугольник. Цель исследования — рассмотреть грыжу кармана Гартмана как редкий дифференциальный диагноз осложнения камней в желчном пузыре.

Представление дела: Мы представляем мужчину 48 лет, который поступил в наше отделение неотложной помощи с жалобами на постоянную боль в эпигастральной области живота, длящуюся 3 часа, с рвотой. С помощью биохимических лабораторных исследований и радиологических исследований был поставлен окончательный диагноз острый калькулезный холецистит. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия выявила грыжу кармана Гартмана через треугольник Кало. Эта грыжа привела к ущемлению кармана Гартмана и смещению пузырного протока и артерии кпереди.

Обсуждение: Желчевыводящие пути ответственны за врожденные аномалии. Эти анатомические вариации могут быть диагностированы либо во время операции, либо до операции с использованием рентгенологических изображений. Грыжа кармана Гартмана — новая находка, с которой мы столкнулись в этом случае.

Вывод: Глубокие анатомические знания хирургов необходимы для безопасности пациентов, особенно при операциях на гепатобилиарной системе из-за большого разнообразия нормальной и патологической анатомии. Использование критического взгляда на безопасность может уменьшить количество предотвратимых осложнений. Консультация специализированного гепатобилиарного хирурга предпочтительна при работе с такими случаями.

Ключевые слова: треугольник Кало; подсумок Хартмана; Лапароскопическая холецистэктомия.

Заявление о конфликте интересов

Декларация о конкурирующих интересах Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Цифры

Рис. 1

Изображение желчного пузыря после…

Рис. 1

Изображение желчного пузыря после краниальной ретракции с тщательным рассечением брюшины…

рисунок 1

Изображение желчного пузыря после краниальной ретракции с тщательным рассечением брюшины, покрывающей желчный пузырь. а, желчный пузырь; б — ущемление кармана Гартмана в треугольнике Кало; в) пузырный проток и артерия.

Рис. 2

Треугольник Кало после тщательной диссекции…

Рис. 2

Треугольник Кало после тщательного вскрытия и высвобождения ущемленного кармана Гартмана, создающего…

Рис. 2

Треугольник Кало после тщательного рассечения и освобождения ущемленного кармана Гартмана, обеспечивающий критическое представление о безопасности (CVS). а, желчный пузырь; б — пузырная артерия; в, пузырный проток; д., общий печеночный проток.

См. это изображение и информацию об авторских правах в PMC

Типы публикаций

Полнотекстовые ссылки

Эльзевир Наука Бесплатная статья ЧВК

Укажите

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Отправить на

Главный правый печеночный проток впадает в пузырный проток: клинический случай | Хирургические истории болезни

История болезни
Открытый доступ
Опубликовано: 25 марта 2019 г.

Тошия Абэ ORCID: orcid.org/0000-0003-2148-4852 ¹ ,
Шиничиро Ито ¹ ,
Йошиказу Канеда ¹ ,
Рюичиро Суто ¹ и
…
Синдзи Ношима ¹

Отчеты о хирургических случаях том 5 , Номер статьи: 46 (2019) Процитировать эту статью

1426 доступов
1 Цитаты
Детали показателей

Abstract

История вопроса

Факторы риска повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии включают тяжелое воспаление треугольника Кало и аберрантные вариации желчных протоков. Таким образом, знание различных аномалий желчевыводящих путей и их раннее выявление могут помочь снизить частоту повреждения желчных протоков.

Описание клинического случая

65-летняя женщина поступила с жалобами на боли в правом подреберье и высокую температуру. Диагноз острого калькулезного холецистита был поставлен рентгенологически. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография показала, что впадение правого и левого печеночных протоков нечеткое. Интраоперационно процедура была преобразована из лапароскопической холецистэктомии в лапаротомию из-за неясной анатомии пузырного протока с выраженным воспалением в треугольнике Кало. Кроме того, интраоперационная холангиография из кармана Гартмана показала, что главный правый печеночный проток впадает в пузырный проток. Субтотальная холецистэктомия выполнена во избежание повреждения правого печеночного протока.

Заключение

Хотя аберрантный печеночный проток, впадающий в пузырный проток, не является редкостью, инфильтрация главного правого печеночного протока в пузырный проток встречается крайне редко. Предоперационная и интраоперационная оценка желчных протоков и осведомленность об аберрантных вариациях желчных протоков важны для предотвращения повреждения желчных протоков.

История вопроса

Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) может вызвать желчеистечение и стеноз. Факторы риска повреждения желчных протоков при РЛ включают тяжелое воспаление в треугольнике Кало и аберрантные вариации желчных протоков [1]. Таким образом, знание различных аномалий желчевыводящих путей и их раннее выявление могут помочь снизить частоту повреждения желчных протоков. Мы сообщаем о крайне редком случае впадения главного правого печеночного протока в пузырный проток и обсуждаем важность предоперационной и интраоперационной оценки желчного протока.

Описание клинического случая

65-летняя женщина поступила с жалобами на боли в правом подреберье и высокую температуру. При физикальном обследовании жизненные показатели были следующими: температура 38,0 °С; артериальное давление 140/82 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту и нормальная; частота дыхания, 14/мин; насыщение кислородом периферических капилляров 98% при комнатной температуре соответственно. Ее сознание было ясным, и симптом Мерфи был положительным. Лабораторная оценка показала усиление воспалительной реакции с количеством лейкоцитов 23 200/мкл и уровнем С-реактивного белка 30,5 мг/дл без нарушения функции печени, почек и гематологических нарушений. При УЗИ органов брюшной полости выявлен острый калькулезный холецистит с утолщением стенки и наличием камней в желчном пузыре. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) показала, что слияние правого и левого печеночных протоков было нечетким (рис. 1). При дооперационном диагнозе острого калькулезного холецистита (II степени) [2] планировалась экстренная ЛЦ. Однако процедура была преобразована в открытую холецистэктомию (ОК) из-за неясной анатомии пузырного протока с выраженным воспалением в треугольнике Кало. Поскольку идентификация пузырного протока была затруднена, желчный пузырь был рассечен на уровне кармана Гартмана, и интраоперационная холангиография (ИОК) из кармана Гартмана показала, что основной правый печеночный проток впадает в пузырный проток (рис. 2). После выявления аберрантного желчного протока была выполнена субтотальная холецистэктомия, чтобы избежать повреждения аберрантного печеночного протока. Шейку желчного пузыря ушивали и перевязывали, не подходя к пузырному протоку. Послеоперационное осложнение желчеистечения из культи резекции желчного пузыря лечили эндоскопическим назобилиарным дренированием (рис. 3). Больная выписана на 25-е сутки после операции9.0005 Рис. 1

a Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) показала, что слияние правого и левого печеночных протоков было нечетким. b МРХПГ (правая передняя косая проекция)

Изображение полного размера

Рис. 2

Интраоперационная холангиография выявила впадение главного правого печеночного протока в пузырный проток

Изображение полного размера

Рис. 3
3 ретроградная холангиопанкреатография выявила впадение главного правого печеночного протока в пузырный проток и истечение желчи из культи шейки желчного пузыря
Изображение в полный размер
Обсуждение
По сообщениям, частота повреждения желчных протоков, одного из наиболее тяжелых осложнений РЛ, составляет около 0,5% [3]. Факторы риска повреждения желчных протоков при РЛ включают тяжелое воспаление в треугольнике Кало и аберрантные вариации желчных протоков [1]. Предыдущие сообщения показали, что частота повреждения желчных протоков в случаях с аберрантным желчным протоком была выше, чем в случаях без таковой [4]. Хотя возникновение аберрантного печеночного протока, впадающего в пузырный проток, не редкость [5, 6], инфильтрация главного печеночного протока в пузырный проток встречается крайне редко. В предыдущей литературе мы нашли только десять сообщений о впадении главного печеночного протока в пузырный проток, включая настоящий случай [5,6,7,8,9].,10,11,12] (таблица 1). При этом типе аберрантного желчного протока перевязка пузырного протока вблизи места впадения правого печеночного протока может вызвать серьезные осложнения. В предыдущем сообщении было показано, что перевязка главного печеночного протока может привести к функциональной потере большого сегмента печени, желтухе и холангиту [13]. Поэтому, если эта аномалия была идентифицирована, мы должны попытаться предотвратить повреждение главного печеночного протока путем резекции дистального пузырного протока в месте соединения печеночного протока.
Таблица 1 Предыдущие сообщения о впадении главного правого печеночного протока в пузырный проток
Полная таблица
Ранее МРХПГ при этой аномалии показывала отсутствие сращения правого и левого печеночных протоков [10, 11]. Как и в предыдущих отчетах, MRCP в нашем случае также показала, что слияние правого и левого печеночных протоков было неясным. Однако трудно точно диагностировать этот аберрантный желчный проток исключительно из-за отсутствия четкости в этом соединении. Поэтому, помня об этой редкой аномалии, мы могли бы рассмотреть возможность использования другого метода визуализации, такого как капельная инфузионная холецистохолангиография-компьютерная томография (ДИК-КТ) и ИОК. Курата и др. [14] сообщили, что было возможно идентифицировать аберрантный правый задний сектор печеночного протока (PHD) с помощью DIC-CT, когда наличие аберрантного PHD подозревалось, но не могло быть подтверждено MRCP или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ERCP). Кроме того, Hirao et al. [15] сообщили, что ДИК-КТ четко идентифицировала как аберрантные желчные протоки, так и пузырные протоки по сравнению с МРХПГ. Таким образом, может быть полезно выполнить ДИК-КТ, когда МРХПГ подозревает наличие аберрантного желчного протока.
—
Токийские рекомендации 2018 г. [2, 16] рекомендуют раннюю ЛК, выполняемую опытными хирургами при остром холецистите II степени, если пациенты соответствуют критериям индекса коморбидности Charlson ≤ 5 [17] и классификации физического состояния Американского общества анестезиологов ≤ 2 [18]. Хотя данный случай соответствовал этим критериям раннего РЛ, процедура была преобразована из РЛ в РХ из-за неясной анатомии пузырного протока с выраженным воспалением в треугольнике Кало. Кроме того, поскольку ИОК из кармана Гартмана выявил этот аберрантный правый печеночный проток, была выполнена субтотальная холецистэктомия, чтобы избежать его повреждения. Как и в нашем случае, большинство предыдущих случаев включали адекватную диагностику аберрантного правого печеночного протока с помощью МОК. Хотя вопрос о том, может ли ИОК предотвратить ятрогенное повреждение желчных протоков во время РЛ, остается спорным [3, 19].], Торнквист и др. [20] сообщили, что IOC был связан со сниженным риском повреждения желчных протоков, особенно у пациентов с сопутствующим острым холециститом или в анамнезе. Таким образом, МОК может быть полезен для предотвращения повреждения желчных протоков, когда этот тип аномалии подозревается предоперационной визуализацией в дополнение к диагнозу острого холецистита.
Заключение
Мы сообщаем о чрезвычайно редком случае впадения главного правого печеночного протока в пузырный проток. Предоперационная и интраоперационная оценка желчных протоков и осведомленность о вариациях аберрантных желчных протоков важны для предотвращения повреждения желчных протоков при РЛ.
Сокращения
CT:
Компьютерная томография
ДИК-КТ:
Капельная инфузионная холецистохолангиография-компьютерная томография
ЭРХПГ:
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
МОК:
Интраоперационная холангиография
ЛК:
Лапароскопическая холецистэктомия
MRCP:
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОС:
Открытая холецистэктомия
тел. :
Задний секторальный печеночный проток
Ссылки
Martin RF, Rossi RL. Повреждения желчных протоков. Спектр, механизмы травм и их профилактика. Surg Clin North Am. 1994; 74: 781–803.
Артикул КАС Google ученый
Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Wakabayashi G, et al. Токийские рекомендации 2018 г.: диагностические критерии и степень тяжести острого холецистита (с видео). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41–54.
Артикул Google ученый
Шеффилд К.М., Риалл Т.С., Хан Ю., Куо Ю.Ф., Таунсенд К.М. младший, Гудвин Дж.С. Ассоциация между холецистэктомией с интраоперационной холангиографией и без нее и риском повреждения общего протока. ДЖАМА. 2013; 28:812–20.
Артикул Google ученый
Сухоцкий П.В., Мейерс В.К. Повреждение аберрантных желчных протоков во время холецистэктомии: частая причина диагностической ошибки и задержки лечения. АЖР. 1999;172:955–9.
Артикул КАС Google ученый
Пуэнте С.Г., Баннура Г.К. Рентгенологическая анатомия желчевыводящих путей: варианты и врожденные аномалии. Мир J Surg. 1983; 7: 271–6.
Артикул КАС Google ученый
Champetier J, Létoublon C, Alnaasan I, Charvin B. Цистопеченочные протоки: хирургические последствия. Сур Радиол Анат. 1991; 13: 203–11.
Артикул КАС Google ученый
Принц Р.А., Хауэлл Х.С., Пиклман Дж.Р. Хирургическое значение аномалий внепеченочных желчных протоков. Am J Surg. 1976; 131: 755–7.
Артикул КАС Google ученый
Nomura T, Shirai Y, Sasagawa M, Wakai T, Hatakeyama K. Аномальное впадение правого печеночного протока в пузырный проток: отчет о случае, диагностированном до лапароскопической холецистэктомии. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999;9:211–2.
КАС пабмед Google ученый
Хашимото М., Хашимото М., Исикава Т., Иидзука Т., Мацуда М., Ватанабэ Г. Правый печеночный проток впадает в пузырный проток: отчет о случае. Surg Endosc. 2002; 16:359.
Артикул КАС Google ученый
Ямамото С., Сакума А., Роккаку К., Немото Т., Кубота К. Аномальное соединение правого печеночного протока с пузырным протоком: полезность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Гепатогастроэнтерология. 2003; 50: 643–4.
ПабМед Google ученый
Каяхара М., Ояма К., Китагава Х., Охта Т., Мива К. Правый печеночный проток открывается в пузырный проток: роль пред- и интраоперационной холангиографии. Гепатогастроэнтерология. 2005; 52: 719–21.
ПабМед Google ученый
Мацумото Н., Хасегава Х., Широко Т., Сакамото Э., Комацу С., Курумия Ю. Случай лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита, связанного с левосторонним желчным пузырем и аберрантным печеночным протоком. Jpn J Gastroenterol Surg. 2008; 41: 1704–9..
Артикул Google ученый
Нишио Х., Камия Дж., Нагино М., Уэсака К., Канай М., Сано Т. и другие. Правосторонняя лобэктомия печени при повреждении желчных протоков, связанном с окклюзией крупных сосудов после лапароскопической холецистэктомии. J Hepato-Biliary-Pancreat Surg. 1999;6(4):427–30.
Артикул КАС Google ученый
Курата М., Хонда Г., Окуда Ю., Кобаяши С., Сакамото К. и др. Предоперационное обнаружение и обработка аберрантного правого заднего сектора печеночного протока во время лапароскопической холецистэктомии. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015; 22: 558–62.
Артикул Google ученый
Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T, Isomoto I, Hayashi K. Оценка аберрантных желчных протоков перед лапароскопической холецистэктомией: спиральная КТ-холангиография по сравнению с MR-холангиографией. AJR Am J Рентгенол. 2000;175:713–20.
Артикул КАС Google ученый
Окамото К., Судзуки К., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Дж., Эндо И. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: блок-схема лечения острого холецистита. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):55–72.
Артикул Google ученый
Чарлсон М.Э., Помпеи П., Алес К.Л., Маккензи Ч.Р. Новый метод классификации прогностических сопутствующих заболеваний в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. J хронический дис. 1987; 40: 373–83.
Артикул КАС Google ученый
Система классификации физического состояния ASA. Последний раз одобрен Палатой делегатов ASA 15 октября 2014 г. https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system
Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M. Влияние запланированной интраоперационной холангиографии и раннего выявления повреждения желчных протоков на выживаемость после холецистэктомии: популяционное когортное исследование. БМЖ. 2012;345:e6457.
Артикул Google ученый
Törnqvist B, Strömberg C, Akre O, Enochsson L, Nilsson M. Селективная интраоперационная холангиография и риск повреждения желчных протоков во время холецистэктомии. Бр Дж Сур. 2015;102:952–8.
Артикул Google ученый
Ссылки на скачивание
Благодарности
Мы благодарим Хью МакГонигла из Edanz Group (www.edanzediting.com/ac) за редактирование черновика рукописи.
Финансирование
Авторы не заявляют о финансовой или иной поддержке.
Доступность данных и материалов
Обмен данными не применим к этой статье, так как в ходе текущего исследования наборы данных не создавались и не анализировались.
Author information
Authors and Affiliations
Department of Surgery, Yamaguchi Prefectural Grand Medical Center, Yamaguchi, Japan
Toshiya Abe, Shinichiro Ito, Yoshikazu Kaneda, Ryuichiro Suto & Shinji Noshima
Authors
Toshiya Abe
Посмотреть публикации автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Шиничиро Ито
Посмотреть публикации автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Yoshikazu Kaneda
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Ryuichiro Suto
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Shinji Noshima
Посмотреть публикации автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Contributions
TA подготовила рукопись и провела операцию. SI руководил написанием рукописи и провел операцию. Ю.К. руководил периоперационным курсом. Р.С. провел операцию. С.Н. руководил периоперационным курсом. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Автор, ответственный за переписку
Тошия Абэ.
Этические декларации
Этическое одобрение и согласие на участие
В этом ретроспективном исследовании не участвовали люди, поэтому этическое одобрение и согласие на участие не требовались.
Согласие на публикацию
От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного отчета о клиническом случае и любых сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Примечание издателя
Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональной принадлежности.
No related posts.