Аспекты рейнина: Признаки Рейнина

Признаки Рейнина

Признаки Рейнина — еще один способ быстро определить соционический тип. Как видно из статьи про аспекты соционики, каждый соционический тип обладает рядом сильных и слабых аспектов. Мы делим типы по критериям дихотомий Юнга: есть логики, а есть этики; есть сенсорики, а есть интуиты; есть рационалы, а есть иррационалы; есть экстраверты, а есть интроверты.

Кроме этих, уже известных вам, понятий, также в соционике существует классификация типов в зависимости от вторичных, не настолько явных в типировании признаков. Математик Григорий Рейнин показал, что есть 11 признаков, с помощью которых можно легче определить тип или, хотя бы, сократить количество версий типов.

Итак, давайте разберемся, что же это за 11 признаков.

Содержание статьи

  • 1. Статика — Динамика
  • 2. Позитивизм — Негативизм
  • 3. Квестимность — Деклатимность
  • 4. Аристократия — Демократия
  • 5. Тактика — Стратегия
  • 6. Эмотивизм — Конструктивизм
  • 7.  Процесс (правые) — Результат (левые)
  • 8. Предусмотрительность — Беспечность
  • 9. Решительность — Рассудительность
  • 10. Уступчивость — Упрямство
  • 11. Субъективизм (веселые) — Объективизм (серьезные)
  • Соционические типы и их признаки Рейнина

К статикам относятся логики из квадр Альфа и Бета, а также этики из квадр Гамма и Дельта. Для статиков события представляются в виде слайдов и неподвижных картинок, и между этими слайдами нет перехода во времени. Воспоминания статиков выглядят отрывочными, не связанными между собой. При рассказе о прошлых событиях, статики могут зацикливаться на каких-то точных моментах, при этом не упоминая о других.

К динамикам относятся этики из квадр Альфа и Бета, а также логики из квадр Гамма и Дельта. Рассказ динамика о чем-то напоминает линию, у которой есть начало, середина и конец. Динамики ориентируется в датах, когда происходило событие, они не путают месяцы и года. Динамики рассказывают последовательно о событии, начиная со вступления, и заканчивая концовкой.

К позитивистам относятся экстраверты квадр Альфа и Гамма, а также интроверты квадр Бета и Дельта. Позитивисты в разговоре акцентируют внимание на тех деталях, которые присутствуют.

К негативистам относятся экстраверты квадр Бета и Дельта, а также интроверты квадр Альфа и Гамма. Негативисты в разговоре выделяют те особенности, которые отсутствуют. Типичная фраза негативиста: «Неплохой день, ни тучки на небе».

К квестимам относятся интуиты из квадр Альфа и Бета, а также сенсорики из квадр Гамма и Дельта. Квестимы в диалоге склонны спрашивать мнение партнера, их речь звучит разнообразно, с интонациями и акцентами. Квестимы не обижаются, если их перебить, они склонны к диалогу гораздо больше, чем к монологу. Нуждаются в реакции собеседника и говорят медленней, чем деклатимы.

К деклатимам относятся сенсорики из квадр Альфа и Бета, а также интуиты из квадр Гамма и Дельта. Деклатимы говорят достаточно монотонно и имеют склонность к монологу. Деклатимы не любят, когда их речь перебивают, им не так важна реакция собеседника, как сам факт, что они высказывают свое мнение. Для деклатима первично высказаться, а уж потом слушать собеседника.

К демократам относятся все представители квадр Альфа и Гамма, а к аристократам – квадр Бета и Дельта. Аристократы воспринимают человека относительно принадлежности к некой социальной группе или же к некоторому положению в иерархии. Демократы воспринимают людей относительно их личных индивидуальных качеств, не обращая внимание на принадлежность к социальной группе.

К тактикам относятся все иррациональные интуиты и рациональные сенсорики. Тактики настроены на настоящий момент и принимают решение относительно текущего положения дел, не особо думая о перспективе. Тактики видят ближайшее будущее более явно, чем отдаленное. Тактикам легче сменить цель полностью, чем сменить ряд продуманных тактических шагов.

К стратегам относятся все иррациональные сенсорики и рациональные интуиты.  Стратеги всегда ориентированы на будущее. Их шаги могут быть не самыми эффективными в настоящем, но они всегда направлены на облегчение ситуации в будущем. Стратегам сложно изменить цель, им проще поменять шаги к цели.

К конструктивистам относятся любые иррациональные логики и рациональные этики. Конструктивистам важно вначале осознать смысловую часть ситуации, чем эмоциональную. У конструктивистов эмоциональная реакция происходит замедленно, после того, как прошел этап конструктивной реакции. Конструктивисты не склонны к подстройке под настроение собеседников.

К эмотивистам относятся любые рациональные логики и иррациональные этики. Эмотивисты, наоборот, сначала считывают эмоциональную часть ситуации, а лишь потом способны ее осмысливать. Эмотивисты подстраиваются под настроение собеседников. Эмотивизм не стоит путать с процессом по эмоции в психософии: это разные понятия.

К результатным типам относятся рационалы из квадр Альфа и Гамма, а также иррационалы из квадр Бета и Дельта. Результатные типы соционики в первую очередь видят перед собой цель, а не процесс ее достижения. Результатным типам проще разделить работу на этапы, в каждом из которых есть своя цель. Не видя цели и работая долго, такие типы могут терять энтузиазм и мотивацию.

К процессным типам относятся иррационалы из квадр Альфа и Гамма, а также рационалы из квадр Бета и Дельта. Для процессных типов процесс достижения цели несет гораздо большее удовольствие, чем само достижение цели. Процессным типам проще менять дело, не достигнув результата, чем результатным типам.

К беспечным относятся иррационалы из квадр Альфа и Дельта, а также рационалы из квадр Бета и Гамма. Беспечные в каждой новой ситуации стараются вести себя по-новому, не так, как в предыдущий раз.

К предусмотрительным относятся рационалы из квадр Альфа и Дельта, а также иррационалы из квадр Бета и Гамма. Предусмотрительные в каждой новой ситуации действуют аналогично предыдущему опыту, не особо считаясь с тем, что произошли изменения.

К решительным относятся представители квадр Бета и Гамма. Решительные способны быстро мобилизоваться и начать действовать, при этом им сложно расслабиться. Принимают решения быстро, ценят быстроту и в партнерах.

К рассудительным относятся представители квадр Альфа и Дельта. Рассудительным сложно мобилизоваться, но легко расслабиться. Рассудительные типы предпочитают не спешить, а принимать решения медленно, все основательно продумав.

К упрямым относятся рациональные типы квадр Альфа и Бета, а также иррациональные типы квадр Гамма и Дельта. Упрямых типов сложно убедить в чем-то, и даже при внешнем согласии они могут совершенно не соглашаться в глубине души.

К уступчивым относятся рациональные типы квадр Гамма и Дельта, а также иррациональные типы квадр Альфа и Бета. Уступчивые типы с большим желанием идут на компромисс, нежели упрямые. Уступчивым легче подстроиться, чем долго и упорно убеждать в своей правоте.

К субъективистам (веселым) относятся представители квадр Альфа и Бета.  Субъективисты ценят веселые эмоции, положительно относятся к юмору как дома, так и на рабочем месте. Субъективисты, когда изучают чью-то позицию, обращают внимание на авторитет человека.

К объективистам (серьезным) относятся представители квадр Гамма и Дельта. Объективисты считают, что проявлять эмоции не всегда уместно: веселиться нужно лишь тогда, когда от этого будет польза. При изучение чьей-то позиции, в первую очередь совмещают мнение с реальностью.

Теперь рассмотрим все типы соционики по признакам Рейнина.

Соционические типы и их признаки Рейнина

Дон Кихот: статик, позитивист, квестим, демократ, тактик, конструктивист, процесс (правый), беспечный, рассудительный, уступчивый, субъективист (веселый).

Дюма: динамик, негативист, деклатим, демократ, стратег, эмотивист, процесс (правый), беспечный, рассудительный, уступчивый, субъективист (веселый).

Гюго: динамик, позитивист, деклатим, демократ, тактик, конструктивист, результат (левый), предусмотрительный, рассудительный, упрямый, субъективист (веселый).

Робеспьер: статик, негативист, квестим, демократ, стратег, эмотивист, результат (левый), предусмотрительный, рассудительный, упрямый, субъективист (веселый).

Жуков: статик, негативист, деклатим, аристократ, стратег, конструктивист, результат (левый), предусмотрительный, решительный, уступчивый, субъективист (веселый).

Есенин: динамик, позитивист, квестим, аристократ, тактик, эмотивист, результат (левый), предусмотрительный, решительный, уступчивый, субъективист (веселый).

Гамлет: динамик, негативист, квестим, аристократ, тактик, конструктивист, процесс (правый), беспечный, решительный, упрямый, субъективист (веселый).

Максим Горький: статик, позитивист, деклатим, аристократ, тактик, эмотивист, процесс (правый), беспечный, решительный, упрямый, субъективист (веселый).

Наполеон: статик, позитивист, квестим, демократ, стратег, эмотивист, процесс (правый), предусмотрительный, решительный, упрямый, объективист (серьезный).

Бальзак: динамик, негативист, деклатим, демократ, тактик, конструктивист, процесс (правый), предусмотрительный, решительный, упрямый, объективист (серьезный).

Джек Лондон: динамик, позитивист, деклатим, демократ, стратег, эмотивист, результат (левый), беспечный, решительный, уступчивый, объективист (серьезный).

Драйзер: статик, негативист, квестим, демократ, тактик, конструктивист, результат (левый), беспечный, решительный, уступчивый, объективист (серьезный).

Штирлиц: динамик, негативист, квестим, аристократ, тактик, эмотивист, процесс (правый), предусмотрительный, рассудительный, уступчивый, объективист (серьезный).

Достоевский: статик, позитивист, деклатим, аристократ, стратег, конструктивист, процесс (правый), предусмотрительный, рассудительный, уступчивый, объективист (серьезный).

Гексли: статик, негативист, деклатим, аристократ, тактик, эмотивист, результат (левый), беспечный, рассудительный, упрямый, объективист (серьезный).

Габен: динамик, позитивист, квестим, аристократ, стратег, конструктивист, результат (левый), беспечный, рассудительный, упрямый, объективист (серьезный).

Каким признакам Рейнина можно доверять

Начну с того, что Вы допустили ошибку в начале своего вопроса, когда сказали, что все признаки завязаны на модели А — это не так. Существует четыре пары ложных признаков Рейнина, которые не формируются блоками модели А и, следовательно, не существуют. Это следующие пары признаков: аристократия/демократия, процесс/результат, квестимность/деклатимность и позитивизм/негативизм — использование данных признаков не принесёт Вам никакой пользы в типировании.

Помимо этого важно понимать, что касательно остальных признаков Рейнина в интернете в принципе отсутствуют их качественные описания. Например, определение «рациональности/иррациональности» банально базируется на различиях между рациональными и иррациональными людьми. Многие считают, что данные слова в точности отображают семантику определяемых ими понятий, но это не так. По этой причине я не советую Вам типировать себя по таким описаниям из интернета.

В противоположность большинству низкокачественным соционическим сайтам, я запустил свой сайт «Императивной соционики». Так, на нём в разделе «Истинные признаки Рейнина» я уже разместил готовые описания следующих семи пар признаков типов, которыми Вы можете воспользоваться:

1. Рациональность/Иррациональность ;
2. Стратегия/Тактика;
3. Эмотивизм/Конструктивизм;
4. Интуиция/Сенсорика;
5. Этика/Логика;
6. Решительность/Рассудительность;
7. Весёлость/Серьёзность.

Если Вы хотите определить свой соционический тип, я советую Вам прочитать эти описания и соотнести их с собой. Также Вы можете прочитать дополнительную информацию по второй и третьей паре признаков в разделе сайта «Книга», где я привёл более подробные сведения о них.

Также Вы можете попробовать собственноручно разобраться в том, как работают остальные признаки, описания которых ещё не готовы. Для этого понадобиться сперва понять, как информация делится на аспекты, а затем — как работает конкретная пара блоков функций. Например, Вы хотите определить признак «интроверсия/экстраверсия». Для этого Вам необходимо, во-первых, понять разницу между белыми и чёрными аспектами, а, во-вторых, — разницу в работе шаблонных и ситуативных функций.

Прочитав на сайте статью о «шаблонных/ситуативных» функциях, Вы узнаете, что по шаблонным функциям каждый тип считает необходимым соблюдать определённые нормы. Далее Вам необходимо будет соотнести, по каким аспектам Вы стараетесь соблюдать нормы: по белым или по чёрным? Если по белым, то Вы интроверт, если по чёрным — экстраверт. Я считаю, проще всего оценить нормы по своим слабым функциям. Например, в моём случае, я отчётливо вижу нормы по своим слабым БС и БЛ. В противоположность им норм по ЧС и по ЧЛ я не ощущаю. Это говорит о том, что я интроверт. Опять же, чтобы понять, что такое норма, необходимо разобраться в том, какая разница, допустим, между ЧЛ и БЛ и понять, как норма по одному аспекту определяет другой.

Я надеюсь, после моего ответа Вам стало понятнее, как разобраться в определении признаков Рейнина, и теперь Вы сможете найти свой социотип.

  • ← Скажите, что такое “искажение ТИМа”?
  • Как заставить себя работать, если ты — иррационал? →

Биохимия, Ренин — StatPearls — Книжная полка NCBI

Кентаро Трераттанавонг; Цзятонг (Стивен) Чен.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 2 февраля 2022 г.

Введение

Ренин представляет собой аспартилпротеазу, высвобождаемую юкстагломерулярными клетками почек в ответ на ощущение низкого артериального давления и почечной перфузии. Он играет важную роль в скорости лимитирующей стадии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), отвечающей за гомеостаз объема крови и среднего артериального давления. Ренин также действует как гормон, связываясь с прорениновыми рецепторами, вызывая увеличение превращения ангиотензиногена в ангиотензин I.[1][2]

Основы

Понимание основных физиологических механизмов ренина требует понимания клеток юкстагломерулярного аппарата, который включает юкстагломерулярные (ЮГ) клетки, клетки плотного пятна и экстрамезангиальные клетки. Клетки JG ответственны за экзоцитоз ренина и имеют сходную структуру с гладкой мускулатурой; это отражается в их расположении в средней оболочке гломерулярных афферентных артериол. Ренин хранится в форме проренина, и расщепление проренина облегчает его превращение в ренин внутриклеточными микросомами. Клетки ЮГ представляют собой специализированные клетки, характеризующиеся крупным ядром с повышенным количеством шероховатого эндоплазматического ретикулума (ГЭР) и аппарата Гольджи, что можно объяснить его повышенной физиологической потребностью в продукции ренина. Они также имеют отличные особенности экспрессии генов по сравнению с другими клетками JGA, что позволяет им играть эндокринологическую и сократительную роль. Клетки Macula densa расположены в дистальном отделе восходящей петли Генле и дистальном извитом канальце и обнаруживают концентрацию натрия в канальцевой жидкости с помощью симпортеров натрия-калия-хлорида. Они необходимы для контроля высвобождения ренина, и его механизм описан ниже. Напротив, роль экстрамезангиальных клеток относительно неизвестна; однако исследователи постулируют, что они играют роль в секреции эритропоэтина.

Существует три основных механизма, запускающих высвобождение ренина [5]:

  1. Барорецепторное обнаружение снижения почечного перфузионного давления.

  2. Плотное пятно обнаружение снижения содержания натрия в почечных канальцах, вызывающего высвобождение сосудорасширяющих соединений, таких как простагландин и оксид азота, для увеличения клубочкового кровотока и запуска высвобождения ренина соответственно.

  3. Активация бета-1 адренорецепторов через повышение активности симпатической системы.

После попадания в кровоток ренин действует на ангиотензиноген, гликопептид, непрерывно вырабатываемый печенью, образуя ангиотензин I. У людей из-за непрерывного производства ангиотензиногена в плазме крови присутствует избыток ангиотензиногена, что означает, что превращение в ангиотензин I является лимитирующей стадией в последовательности РААС. Это объясняется зависимостью между числом молекул субстрата и активными центрами фермента. Поскольку существует постоянное количество субстратов (ангиотензиногенов), которые доступны для связывания с активными центрами высвобождаемого ренина, скорость реакции, опосредованной образованием фермент-субстратных комплексов, будет определяться количеством активных центров. (количество ренина).

Ангиотензин I далее расщепляется до ангиотензина II под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), расположенного в эндотелии легких и почек. Затем ангиотензин II воздействует на нефрон, увеличивая реабсорбцию натрия и воды за счет сужения афферентных клубочковых артериол и повышения активности натрий-протонного симпортера в проксимальных извитых канальцах почек. Ангиотензин II также вызывает высвобождение альдостерона из клубочковой зоны коры надпочечников, а также антидиуретического гормона (АДГ) из задней доли гипофиза, оба действия которых повышают уровень натрия в сыворотке и общий объем жидкости.[5]

Клеточный

Три внутриклеточных механизма влияют на экспрессию и высвобождение ренина.

  1. Циклический GMP (цГМФ) и оксид азота (NO) — NO является известным сосудорасширяющим средством, которое также действует на клетки JG, увеличивая высвобождение ренина. Как и в гладкомышечных клетках, NO действует через индукцию образования внутриклеточного цГМФ, который затем может ингибировать фосфодиэстеразу. Затем фосфодиэстераза нарушает распад цАМФ, вызывая высвобождение ренина. С другой стороны, цГМФ также может подавлять секрецию ренина за счет активации протеинкиназы II типа. Однако важно отметить, что текущие исследования показывают, что цГМФ оказывает как ингибирующее, так и стимулирующее действие на высвобождение ренина. Степень, в которой он влияет на высвобождение ренина, еще предстоит понять.[5][6]

  2. Ионы кальция — Ионы кальция также контролируют высвобождение ренина; они ответственны за петлю отрицательной обратной связи, вызываемую последующими продуктами РААС, такими как ангиотензин II и антидиуретический гормон. Эти продукты повышают концентрацию кальция в клетках JG, что препятствует высвобождению ренина. Это называется «парадоксом кальция», поскольку экзоцитоз внутриклеточных секреторных пузырьков обычно стимулируется в присутствии повышенного внутриклеточного кальция. Исследователи предполагают, что это связано с ингибированием кальцием аденилатциклаз AC5 и AC6.

  3. Циклический АМФ (цАМФ) — цАМФ является ключевым вторичным мессенджером, участвующим в передаче клеточного сигнала, участвующего в активации рецепторов, связанных с G-белком (GPCR). Активация GPCR запускает превращение аденозинтрифосфата в цАМФ, который затем действует на протеинкиназу А, которая дополнительно фосфорилирует основные белки, участвующие в экспрессии белков, такие как факторы транскрипции.[5][8]

Молекулярный

Ренин представляет собой аспартилпротеазу. Его ген расположен на хромосоме 1, содержащей десять экзонов и девять интронов. Ген отвечает за экспрессию 406 аминокислот, включая пре- и про-сегменты, состоящие из 20–23 и 43–47 аминокислот соответственно. Первоначально ренин синтезируется из пре-про-ренина. После экспрессии пре-про-ренина из рибосом RER немедленно происходит расщепление пре-сегмента литическими ферментами с образованием про-ренина. После стимуляции проренин затем переносится в тельце Гольджи, где он расщепляется и превращается в ренин в рамках подготовки к экзоцитозу через секреторные везикулы. [5][9]]

Тестирование

Уровни ренина в плазме могут быть важным диагностическим тестом для выявления гипертензии, вызванной гиперальдостеронизмом. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, например с синдромом Конна, уровень ренина будет низким, а уровень альдостерона повышенным. Напротив, у пациентов с вторичным гиперальдостеронизмом, например, при застойной сердечной недостаточности, повышается уровень как ренина, так и альдостерона.

Клиническое значение

Ренин является важным и эффективным физиологическим регулятором объема крови; однако он также играет важную роль в патогенезе различных состояний. Важным условием, на которое следует обратить внимание, является артериальная гипертензия. Из-за гиперактивации и гиперэкспрессии ренина из клеток JG организм удерживает слишком много жидкости, что приводит к увеличению объема крови и артериального давления. Например, при наличии атеросклеротического стеноза почечных артерий почки могут ошибочно воспринимать снижение почечной перфузии, неадекватно высвобождая ренин, несмотря на то, что у пациента физиологически нормальный жидкостный статус, что может привести к ускоренной артериальной гипертензии. Текущие методы фармакологического лечения гипертонии первой линии в таких условиях включают ингибирование РААС. Примеры включают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые действуют на более поздних этапах каскада, подавляя физиологические последствия сверхактивации РААС. Эти препараты очень эффективны, но их действие также ограничено из-за ингибирования последующих реакций после высвобождения ренина. Хотя ингибиторы АПФ успешно ингибируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, они не влияют на ренин — это означает, что уровни ренина в конечном итоге будут увеличиваться в качестве компенсации эффекта этих препаратов, что подразумевает возможный и неизбежный возврат гипертензии.

Эти потенциальные побочные эффекты являются результатом промежуточного ингибирования РААС, которое устраняется с помощью нового поколения антигипертензивных средств, называемых прямыми ингибиторами ренина (DRI). Они играют важную роль в лечении артериальной гипертензии, напрямую блокируя скорость-лимитирующий этап РААС. Ингибируя ренин, можно ингибировать все молекулы дальше по каскаду, включая высвобождение ангиотензина I, ангиотензина II, альдостерона и АДГ. Примером является алискирен, который FDA одобрило в 2007 году для использования в качестве монотерапии или в сочетании с другими гипертензивными препаратами. Однако из-за подавляющего отсутствия доказательств и экономической эффективности по сравнению с ингибиторами АПФ он не является препаратом первой линии.

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Нгуен Г., Деларю Ф., Буркле С., Бужир Л., Гиллер Т., Сраер Д.Д. Ключевая роль рецептора ренина / проренина в продукции ангиотензина II и клеточных реакциях на ренин. Джей Клин Инвест. 2002 г., июнь; 109 (11): 1417-27. [Бесплатная статья PMC: PMC150992] [PubMed: 12045255]

2.

Скотт Б. Б., МакГихан Г.М., Харрисон Р.К. Разработка ингибиторов аспартилпротеазы ренина для лечения артериальной гипертензии. Curr Protein Pept Sci. 2006 г., июнь; 7 (3): 241–54. [PubMed: 16787263]

3.

Перссон П.Б. Ренин: происхождение, секреция и синтез. Дж. Физиол. 2003 01 ноября; 552 (часть 3): 667-71. [Бесплатная статья PMC: PMC2343457] [PubMed: 12949225]

4.

Fountain JH, Lappin SL. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июня 2022 г. Физиология, ренин-ангиотензиновая система. [В паблике: 29261862]

5.

Спаркс М.А., Кроули С.Д., Герли С.Б., Мироцу М., Коффман Т.М. Классическая ренин-ангиотензиновая система в физиологии почек. сост. физиол. 2014 июль;4(3):1201-28. [Статья бесплатно PMC: PMC4137912] [PubMed: 24944035]

6.

Wagner C, Pfeifer A, Ruth P, Hofmann F, Kurtz A. Роль цГМФ-киназы II в контроле секреции и экспрессии ренина . Джей Клин Инвест. 1998 г., 15 октября; 102 (8): 1576-82. [Бесплатная статья PMC: PMC509008] [PubMed: 9788971]

7.

Grünberger C, Obermayer B, Klar J, Kurtz A, Schweda F. Кальциевый парадоксон высвобождения ренина: кальций подавляет экзоцитоз ренина путем ингибирования кальций-зависимых аденилатциклаз AC5 и AC6. Цирк рез. 2006 24 ноября; 99 (11): 1197-206. [PubMed: 17068292]

8.

Райт П.Т., Шобесбергер С., Горелик Дж. Изучение фармакологии GPCR/цАМФ с точки зрения клеточной структуры. Фронт Фармакол. 2015;6:148. [Бесплатная статья PMC: PMC4505077] [PubMed: 26236239]. Claes K, Lerut E, Fryns JP, Hart PS, Hart TC, Adams JN, Pawtowski A, Clemessy M, Gasc JM, Gübler MC, Antignac C, Elleder M, Kapp K, Grimbert P, Bleyer AJ, Kmoch S. Доминантный ренин генные мутации, связанные с ранним началом гиперурикемии, анемии и хронической почечной недостаточности. Am J Hum Genet. 2009 г., август; 85 (2): 204-13. [Бесплатная статья PMC: PMC2725269] [PubMed: 19664745]

10.

Джейкобс Т.Ф., Солсбери Б.Х., Террелл Дж.М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 2 мая 2022 г. Алискирен. [PubMed: 29939645]

11.

Wal P, Wal A, Rai AK, Dixit A. Aliskiren: Перорально активный ингибитор ренина. Дж. Фарм Биологически активная наука. 2011 Апрель; 3 (2): 189-93. [Статья бесплатно PMC: PMC3103912] [PubMed: 21687346]

12.

Sen S, Sabırlı S, Ozyiğit T, Uresin Y. Aliskiren: обзор данных об эффективности и безопасности с акцентом на прошлые и недавние клинические испытания. The Adv Chronic Dis. 2013 сен;4(5):232-41. [Бесплатная статья PMC: PMC3752183] [PubMed: 23997927]

Некоторые аспекты ренин-ангиотензиновой системы у пациентов, находящихся на гемодиализе — Полный текст — Исследование почек и артериального давления 2015, Vol. 40, No. 6

Понимание ренин-ангиотензиновой системы (РАС) значительно изменилось за последнее десятилетие. Ренин, ангиотензинпревращающий фермент (ACE), ангиотензин II (Ang II) и рецепторы Ang II являются основными компонентами РАС. Недавние исследования определили ось рецепторов ACE2/Ang 1-7/Mas, которая контррегулирует классический RAS. Во многих исследованиях изучалось влияние РАС на прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек (ХБП). Кроме того, во многих исследованиях зафиксировано повышение уровня АПФ у пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД), что вызывает опасения по поводу негативного влияния активации РАС на прогрессирование почечной недостаточности. Повышенный уровень АПФ повышает уровень ангиотензина II, что приводит к сужению сосудов и пролиферации клеток. Стимуляция Ang II симпатической системы приводит к почечным и сердечно-сосудистым осложнениям, которые являются вторичными по отношению к неконтролируемой гипертензии. В этом обзоре представлен обзор RAS, оцениваются новые исследования роли ACE2 в диализе и рассматриваются данные о потенциально более эффективных методах лечения пациентов, перенесших гемодиализ. Дальнейшее понимание роли АПФ и АПФ2 у пациентов с БХ может помочь в разработке таргетной терапии, замедляющей прогрессирование ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний.

Введение

В 1898 году Роберт Тигерштедт и его ученик Пер Бергман из Каролинского института в Швеции наткнулись на монументальное открытие, которое навсегда изменило наше представление о контроле почечной гемодинамики. Они идентифицировали молекулу из почечной ткани кролика, повышающую кровяное давление у нефрэктомированных животных [1], и назвали это вещество «ренин» в честь органа, из которого оно было получено. Это открытие привело к широкому поиску дополнительных соединений со сходными характеристиками и, в конечном итоге, к полному выяснению ставшей уже классической ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Наше понимание этой системы значительно расширилось после этих ранних открытий. Теперь мы знаем, что локальные пути РАС существуют в различных тканях, а также в почках, и это еще больше усложняет схемы лечения пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [2]. Более того, ренин может активировать локальные системы РАС, связываясь со своим рецептором в отдельных тканях [3]. Кроме того, исследования различных рецепторов ангиотензина II (Ang II) показали, что Ang II может оказывать положительное и отрицательное влияние на кровообращение [4]. Совсем недавно открытие ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) привело к изучению его контррегуляторной роли по сравнению с АПФ [5,6].

Эти успехи в фундаментальных исследованиях сопровождались разработкой препаратов, ингибирующих РАС, которые могут улучшить результаты лечения пациентов благодаря ингибированию некоторых болезненных процессов. Например, многоцентровое проспективное обсервационное исследование Yamamoto et al. показали, что пациенты на гемодиализе, которые использовали ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов альдостерона (БРА), имели более низкую частоту госпитализаций, связанных с переломами [7]. Лекарства, ингибирующие РАС, оказывают большое влияние на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Так, Ikeda et al. показали, что у пациентов с ХБП 5-й стадии, получавших БРА, была более низкая распространенность застойной сердечной недостаточности (ЗСН) [8], а Tang et al. показали, что пациенты с сердечной недостаточностью, находящиеся на длительном гемодиализе (ГД), снижали общую и сердечно-сосудистую смертность, когда им применялась блокада РАС с помощью терапии иАПФ и/или БРА [9].]. Интересно, что ретроспективное когортное исследование пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 45% или менее (n = 45) показало, что только 31% получали ИАПФ и только 9% получали БРА [10]. Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование Cice et al. показали, что добавление телмисартана (БРА) к ИАПФ снижает смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с ФВ ЛЖ 40% или менее, которые находились на ГД [11]. Кроме того, ретроспективное когортное исследование Shireman et al. показали, что использование антигипертензивных препаратов, в том числе иАПФ или БРА, снижает скорректированные коэффициенты риска смертности у пациентов с БХ [12].

Хотя терапия, ингибирующая РАС, обеспечивает важные преимущества для пациентов на ГД, она также имеет негативные побочные эффекты. Например, гиперкалиемия связана с терапией иАПФ и БРА из-за последующего воздействия на альдостерон, который обычно увеличивает поглощение натрия за счет калия. Интересно, что Хан и др. показали, что применение иАПФ и/или БРА не увеличивает риск гиперкалиемии у пациентов на поддерживающем ГД [13]. РАС также играет важную роль в секреции эритропоэтина. Влахакос и др. продемонстрировали, что РАС стимулирует секрецию эритропоэтина у пациентов с БХ [14]. Кроме того, систематический обзор 29061 пациент Cheungpasitporn et al. показали связь между развитием анемии и приемом препаратов, ингибирующих РАС, в том числе иАПФ и БРА [15].

Возможно, наибольший интерес представляет то, что изменения активности РАС могут влиять на прогрессирование ХБП и ССЗ. Лучано и др. подчеркивают важность витамина D в прогрессировании ХБП, приводя доказательства того, что аналоги витамина D снижают протеинурию за счет подавления активности РАС [16]. Кроме того, многочисленные полиморфизмы генов ренина и АПФ повышают риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) [17,18]. Лей и др. показали, что полиморфизмы генов АПФ увеличивают риск ИБС у лиц с сахарным диабетом (СД) II типа [19].] и Като и соавт. продемонстрировали, что полиморфизмы гена АПФ увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с артериальной гипертензией [20].

В начале 1980-х годов многие исследования оценивали обнаружение различных уровней АПФ у пациентов с БХ. Эти исследования (см. ниже и Таблицу 1) дали противоречивые результаты, и объяснения этих результатов в то время были неполными. Данные об активности АПФ у пациентов с БХ остаются ограниченными, но наше растущее понимание сложной природы РАС и ее эффектов при ХБП и ССЗ, как описано выше, оправдывает изучение возможных механизмов этих интересных результатов.

Таблица 1

Первоначальные исследования, в которых измерялись уровни ангиотензинпревращающего фермента в плазме или сыворотке у различных групп пациентов

РАС оказывает значительное влияние на сердечно-сосудистые заболевания и остаточную функцию почек. Повышенный уровень АПФ важен, поскольку он повышает уровень ангиотензина II, который способствует прогрессированию ХБП и ССЗ посредством вазоконстрикции и пролиферации клеток. Кроме того, симпатическая активация через Ang II приводит к неконтролируемой гипертензии, которая оказывает негативное влияние на почечную и сердечно-сосудистую системы. Кроме того, повышенный уровень АПФ и повышенный уровень ангиотензина II приводят к секреции альдостерона корой надпочечников. Однако функция и значение альдостерона выходят за рамки этого обзора, и мы сосредоточимся на ренин-ангиотензиновой системе (РАС) и ее значении для пациентов на ГД.

Повышенный уровень АПФ у пациентов, находящихся на гемодиализе

В 1979 г. Patel et al. выполнили одну из первых и наиболее известных оценок уровней АПФ у пациентов с БХ [21]. Они изучили 19 пациентов с ХБП на длительном ГД и 19 контрольных пациентов и обнаружили, что активность АПФ была увеличена у 58% пациентов [21]. Они предположили, что эти повышенные уровни АПФ в сыворотке могут быть вторичными по отношению к увеличению площади легочных сосудов у пациентов с почечной недостаточностью, поскольку считалось, что АПФ вырабатывается только в легких. В 1982, Муира и др. подтвердили эти результаты, но предложили другой механизм. Они отметили, что активность АПФ у пациентов с ХБП, регулярно получающих ГД, была выше, чем у соответствующего возраста контроля [22], а также обнаружили более высокие уровни АПФ у пациентов, находящихся на ГД более 3 лет, и у пациентов с диабетической нефропатией. Важно отметить, что повышенный уровень АПФ встречается и при СД [23]. Муира и др. не обнаружено зависимости активности ферментов от возраста и пола [22]. Основываясь на исследованиях, в которых сообщается об ускорении атеросклероза у пациентов на поддерживающем ГД, они предположили, что выраженное повреждение эндотелия может привести к повышению уровня АПФ в сыворотке крови у пациентов с ГД, поскольку сосудистые эндотелиальные клетки легких и почек продуцируют большую часть АПФ.

Дополнительные исследования дали аналогичные результаты, но только в некоторых статьях постулировались возможные механизмы. Сильверстайн и др. показали повышенный уровень АПФ в сыворотке у 16 ​​из 48 пациентов без ГБ ( p <0,001), у которых были различные типы ХБП [24]. Они также обнаружили повышенный уровень АПФ в сыворотке крови у 17 из 52 пациентов, получавших поддерживающую ГД ( p <0,001) по сравнению со здоровыми взрослыми людьми из контрольной группы. Нильсен и др. показали, что уровни АПФ в сыворотке увеличились на 14,3% (90–177 p 90–178 < 0,001) у пациентов после 240-минутного сеанса ГД [25]. Они предположили, что повышенный уровень АПФ в сыворотке был обусловлен комплемент-опосредованной секвестрацией лейкоцитов в легочной сосудистой сети, как ранее описано Craddock et al. [26]. Это накопление лейкоцитов приводит к повреждению эндотелия сосудов с интерстициальным отеком и впоследствии к легочным аномалиям, что также постулируется Muira et al. [22]. Ку и др. показали, что уровень АПФ в сыворотке был значительно повышен у пациентов с ХБП через 5 ч после сеанса ГД (9).0177 p < 0,001) [27]. Они предположили, что повышенный уровень АПФ у пациентов с ГД более тесно связан с процедурой ГД, чем с самим заболеванием почек. В поддержку Craddock et al. показали комплемент-опосредованную легочную дисфункцию у пациентов после сеансов ГД [28].

Летиция и др. показали, что пациенты с ХБП на ГД и пациенты, перенесшие трансплантацию почки, имели значительно более высокую активность АПФ в сыворотке, чем здоровые контроли [29]. Активность ренина плазмы (PRA) и альдостерон плазмы (PA) также увеличились после сеанса ГД (9).0177 p < 0,026 и p < 0,044 соответственно). Иитаке и др. также задокументировано повышение PRA у пациентов с HD [30]. Эти повышения PRA вызывают дополнительные опасения относительно негативного воздействия RAS на пациентов с HD. Таким образом, исследования ингибиторов ренина дали многообещающие результаты в отношении контроля этих эффектов у пациентов с БХ. Ишимицу и др. показали, что PRA снижался после введения алискирена (прямого ингибитора ренина), и это сопровождалось умеренным снижением артериального давления [31]. Моришита и др. также продемонстрировали, что применение алискирена ассоциировалось со снижением АД и кардиопротекторными эффектами у пациентов с АГ на длительном ГД [32]. Ито и др. показали, что алискирен и БРА оказывали сходное влияние на контроль АД, но наблюдалось значительное снижение ПРА при приеме алискирена, но не при приеме БРА [33]. Кроме того, Мория и соавт. продемонстрировали, что алискирен улучшает функцию эндотелия сосудов у пациентов, находящихся на гемодиализе [34]. Эти результаты не зависели от антигипертензивного эффекта препарата. Достижения Xiong et al. продемонстрировали важность гена CD38 у мышей для внутриклеточной регуляции продукции ренина [35]. Это исследование дает некоторое представление об этом плохо изученном механизме и может пролить свет на будущие исследования, направленные на разработку более целенаправленных методов лечения для подавления PRA. В целом, эти исследования иллюстрируют важность соответствующей блокады РАС для пациентов, длительно находящихся на ГД.

В отличие от Koo et al., группа Летиции не обнаружила существенных различий в активности АПФ в сыворотке до и после сеанса ГД. Ульрих и др. исследовали экспрессию АПФ в моноцитах пациентов с БХ с сердечно-сосудистыми заболеваниями и контрольной группой с нормальной функцией почек и обнаружили, что у пациентов с БХ была более высокая экспрессия АПФ [36]. Докки и др. сравнили влияние различных мембран диализатора на уровень АПФ в сыворотке и обнаружили, что все протестированные мембраны вызывали одинаковое увеличение АПФ. Они предположили, что повышение АПФ было не столько причиной самой процедуры ГД, сколько вторично по отношению к гемоконцентрации [37]. В таблице 1 обобщены вышеуказанные исследования, в которых изучались уровни АПФ в сыворотке и плазме у различных групп пациентов.

Клинические последствия

Повышение уровня АПФ у пациентов с ГБ и последующее повышение уровня Ang II может способствовать прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний и почечной недостаточности. Пациенты, получающие поддерживающую ГД, часто страдают артериальной гипертензией на исходном уровне, а ультрафильтрация во время процедуры ГД обычно нормализует артериальное давление за счет уменьшения объемной перегрузки. Однако у некоторых пациентов на ГД наблюдается противоположный ответ, и они страдают гипертонией во время или после процедуры ГД. Предыдущие исследования постулировали несколько возможных механизмов этой интрадиализной гипертензии, включая дисбаланс электролитов, отмену антигипертензивных препаратов во время ГД и активацию РАС [38,39].,40,41]. Активация РАС может происходить из-за уменьшения внутрисосудистого объема во время процесса ультрафильтрации ГД [42,43]. Активация RAS приводит к последующему повышению Ang II, и этот фермент может вызывать вазоконстрикцию, задержку соли и воды, опосредованную через альдостерон, и пролиферацию клеток. Кроме того, симпатическая активация происходит, потому что Ang II действует на рецептор Ang II типа 1 (рецептор AT1) в центральной нервной системе, что приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления [44]. Таким образом, Ang II способствует гипертензии за счет задержки воды, вазоконстрикции и симпатической активации, что подчеркивает важную роль ингибиторов АПФ в лечении гипертонии у пациентов с БХ. Таким образом, лечение высокого кровяного давления у пациентов с ГБ с повышенным уровнем АПФ может быть особенно сложным, поскольку повышенная активация систем локальной РАС — независимо от первичной РАС — может способствовать развитию устойчивой и трудно поддающейся лечению гипертонии.

Избыток Ang II также может быть вредным для других групп пациентов. Например, повышенный уровень Ang II увеличивает заболеваемость и смертность пациентов с ХСН, несмотря на терапию ингибиторами АПФ [45]. Это указывает на растущую потребность в понимании активации РАС при почечных заболеваниях и сердечно-сосудистых заболеваниях. Активация АПФ в проксимальных канальцах крыс с протеинурией, вероятно, приводит к дальнейшему повреждению почек и прогрессированию почечной недостаточности [46]. Устойчивое прогрессирование почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с БХ также может быть связано с повышенной протеинурией, поэтому таким пациентам может быть полезна терапия, снижающая протеинурию.

Контррегуляторная роль ACE2

Исследования ACE2 и его роли в RAS привели к открытию многих новых медиаторов классического пути ACE (рис. 1). Следует отметить, что Ang (1-7), образование которого катализируется из Ang II с помощью ACE2, играет большую роль в расширении сосудов путем связывания с рецептором Mas, в отличие от сосудосуживающих эффектов Ang II. В моделях крыс ось ACE2/Ang 1-7/Mas контррегулирует ось рецепторов ACE/Ang II/AT I [47,48].

Рис. 1

Ренин-ангиотензиновая система (РАС). Недавние достижения в нашем понимании системы УЗВ привели к обновленной версии, показанной здесь. Несколько активных метаболитов являются продуктами метаболизма Ang II. ACE2 катализирует образование Ang (1-7) из Ang II (1-8). Ang (1-7) вызывает вазодилатацию через рецептор Mas и проявляет дополнительные эффекты, которые противодействуют эффектам Ang II и классическому пути RAS. Гормоны в синих коробках, рецепторы в розовых коробках, а ферменты не в коробках. Сокращения: PRR: рецептор проренина; Ан: ангиотензин; AT1: рецептор ангиотензина 1; AT2: рецептор ангиотензина 2; IRAP: регулируемая инсулином аминопептидаза; ACE2: ангиотензинпревращающий фермент 2; NEP: нейтральная эндопептидаза; АРА: аминопептидаза А; APB: аминопептидаза B; АПН: аминопептидаза N.

Более поздние исследования оценивали уровни ACE2 у пациентов с почечной недостаточностью. ACE2 превращает Ang II в Ang (1-7) и, следовательно, оказывает благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую и почечную системы за счет индукции вазодилатации, противовоспалительных свойств и предотвращения эндотелиальной дисфункции. Мизуири и др. провели иммуногистохимический анализ тканей почек пациентов с диабетической нефропатией и обнаружили повышенную экспрессию АПФ и сниженную экспрессию АПФ2, что указывает на дополнительный фактор, опосредующий прогрессирование почечной недостаточности и ССЗ [49].]. Ангиано и др. обнаружили снижение уровня АПФ2 в плазме и увеличение циркулирующего АПФ у пациентов с ХБП 3-5 стадии, у которых не было сердечно-сосудистых заболеваний [50]. Снижение уровня АПФ2 у пациентов с тХПН, находящихся на диализе, может привести к повышению уровня ангиотензина II, поскольку именно АПФ2 отвечает за деградацию ангиотензина II. Сверхэкспрессия ACE2 также может сохранять функцию эндотелия [47], а ось ACE2/Ang 1-7/Mas обладает противовоспалительными свойствами [48]. Модель почечной ишемии/реперфузии острого повреждения почек (ОПП) у крыс показала повышенный уровень почечного ангиотензина II и сниженный уровень почечного ангиотензина 1-7, что указывает на возникновение важных физиологических изменений, связанных с РАС как следствие ОПП [51].

Исторически сложилось так, что оценка классического пути RAS и оси рецепторов ACE/Ang II/AT 1 привела к разработке многочисленных ACEI и ARB, которые могут замедлять прогрессирование почечной недостаточности. Эти методы лечения остаются основными в лечении сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Возможно, дальнейшая оценка и исследование оси ACE2/Ang 1-7/Mas приведет к разработке более эффективных методов лечения этих распространенных заболеваний. Кроме того, особое внимание следует уделять тонкому балансу между осью ACE/Ang II/AT 1 и осью ACE2/Ang 1-7/Mas.

Проводящие пути локальной РАС

Наш обзор роли РАС у пациентов с БХ завершится обсуждением локальной РАС, одного из самых последних открытий в этой области. В настоящее время общепризнано, что сами почки имеют локальную РАС. Хотя печень вырабатывает большую часть ангиотензиногена (Agt), эпителиальные клетки проксимальных канальцев также синтезируют этот гормон, и его можно обнаружить даже в моче [52]. Собирательная трубочка является еще одним источником ренина, а экспрессия ренина связана со стимуляцией Ang II [53,54]. ACE происходит в мембране щеточной каймы проксимального канальца [52]. Таким образом, присутствие этих важных соединений может привести к внутрипочечной продукции Ang II. Эта локальная система может влиять на уровень АПФ в сыворотке (9).0177 т.е. на уровне всего тела) у больных с почечной недостаточностью. Интересно, что исследования показали, что у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, по-прежнему сохраняется повышенная внутрипочечная продукция Ang II. Это указывает на роль других путей в превращении Ang I в Ang II [55]. Внутрипочечная РАС еще полностью не изучена, и роль этой системы у пациентов, перенесших ГД, неизвестна. Необходимо более полное понимание интраренальной РАС, поскольку она может изменять уровни АПФ у пациентов с ХБП, находящихся на поддерживающей ГД.

Заключение

В этой статье мы рассмотрели многочисленные исследования, в которых изучалось влияние повышенного уровня АПФ у пациентов с ХБП, перенесших ГД. Существует несколько возможных объяснений повышенного уровня АПФ в сыворотке у этих пациентов. Например, существующие сопутствующие заболевания, такие как СД и заболевания печени, могут способствовать повышению уровня АПФ у этих пациентов [23,56]. Другая возможность заключается в том, что больная почка выделяет АПФ в сыворотку, хотя доказательств этого недостаточно. Фактически, Патель и соавт. обнаружили, что уровень АПФ в плазме был повышен у пациентов с двусторонней нефрэктомией [21]. Возможно, что повышенный уровень АПФ у пациентов с БХ связан с уменьшением деградации фермента или снижением его экскреции почками. Некоторые из рассмотренных здесь исследований предполагают, что повышенный уровень АПФ может быть связан с влиянием ГД на легочную сосудистую систему через комплемент-опосредованных путей [26,28].

Другая возможность заключается в том, что АПФ повышен у пациентов с ХБП из-за нарушения петли отрицательной обратной связи с помощью Ang II [57]. Возможно, нарушение регуляции механизма отрицательной обратной связи ангиотензина II на ренин в присутствии ХБП может увеличить активность РАС и уровни АПФ [58]. Как обсуждалось выше, проренин сам по себе может активировать локальные пути РАС через прорениновые рецептор (PRR) [3]. Эта активация может еще больше повысить уровень АПФ в сыворотке крови вследствие нарушения регуляции механизма отрицательной обратной связи РАС. Внутрипочечный РАС может влиять на уровни АПФ во всем организме из-за нарушений диффузии в пораженной почке, хотя это требует дальнейшего изучения. Эксперименты по иммуноокрашиванию показали повышенную экспрессию АПФ в гломерулярной и почечной сосудистой сети крыс с СД и альбуминурией [59].]. Солер и др. также показали повышенную экспрессию АПФ в почечных сосудах мышей с диабетом [60], а иммуногистохимические исследования у пациентов с инсулиннезависимым СД показали повышенную экспрессию АПФ у пациентов с нефропатией [61].

Важно знать, связано ли повышение АПФ у пациентов с ГД с самим заболеванием почек, процедурой ГД или и тем, и другим. Однако механизмы, лежащие в основе повышения уровня АПФ, вероятно, многогранны и связаны с многочисленными взаимодействиями. Важно понимать эти механизмы, чтобы разработать более эффективные методы лечения, замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить тяжесть ХБП и ССЗ у пациентов с ГБ. Хотя РАС ассоциирован с развитием АГ и СД, уровни АПФ/АПФ2 не связаны напрямую с прогрессированием ХБП. Артериальная гипертензия и СД развиваются как следствие множества различных факторов и имеют много потенциальных этиологий. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы дать ответы на эти вопросы и разработать новые вопросы в нашем стремлении лучше понять, лечить и предотвращать эти заболевания. Дальнейшая оценка и определение этих механизмов необходимы в нашем постоянно меняющемся понимании некогда простой РАН, первоначально открытой Тигерштедтом и Бергманом.

Заявление о раскрытии информации

Авторы этого обзора не имеют финансовых или нефинансовых отношений, о которых следует раскрывать.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *