причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения
ОпределениеАутизм, а точнее — расстройства аутистического спектра (РАС), – это группа психических расстройств, которые характеризуются нарушениями в социальном взаимодействии и коммуникации – процессе общения и передачи информации другим людям. При аутизме наблюдается ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение. У разных пациентов нарушения выражены в разной степени, при этом они могут как сопровождаться, так и не сопровождаться нарушениями речевого и интеллектуального развития.
Первые признаки заболевания отмечаются уже в младенчестве или раннем детском возрасте, аномалии социального функционирования и особенностей поведения сохраняются на протяжении всей жизни.
Причины появления аутизма
Причины расстройств аутистического спектра изучены не до конца, но считается, что ведущее значение имеют генетические факторы. Известно, что риск рождения ребенка с РАС повышается с возрастом родителей.
Возможна связь между возникновением РАС у ребенка и особенностями течения беременности: недоношенность плода, использование матерью во время беременности препаратов вальпроевой кислоты для лечения эпилепсии, маниакально-депрессивного психоза, мигрени, а также гестационный диабет у матери (сахарный диабет, развивающийся во время беременности). Вряд ли какой-либо из этих факторов имеет решающее значение в развитии РАС, но может реализоваться во взаимодействии с генетической предрасположенностью.
Аутизм чаще диагностируются у мальчиков, соотношение по полу примерно 3:1.
С середины 90-х годов существовали опасения по поводу возможной связи вакцинации с возникновением РАС. Современные эпидемиологические данные указывают на отсутствие такой связи. Более того, не существует и подтверждения связи между применением вакцин и риском возникновения РАС даже при вакцинации детей из группы риска — братьев и сестер детей с РАС. Доказано, что содержащиеся в инактивированных вакцинах консервант тиомерсал и адъювант алюминий не повышают вероятность РАС у привитых детей.
По данным множества международных исследований, изменения прививочного календаря, изъятие каких-либо вакцин и их компонентов не влияло на частоту встречаемости РАС.Классификация заболевания
В зависимости от количества симптомов и их выраженности выделяют три основных вида РАС: детский аутизм, атипичный аутизм и синдром Аспергера.
Синдром Аспергера является наиболее мягкой формой РАС – интеллект не страдает, изменения могут расцениваться как особенности личности и не мешать профессиональному развитию и социальной адаптации человека.
Существует деление РАС в зависимости от наличия или отсутствия расстройств интеллекта и способности человека использовать устную или письменную речь в качестве средства для выражения потребностей или желаний.Симптомы аутизма
Основные проявления РАС — нарушения в области социального взаимодействия, коммуникации (аномалии в общении) и ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение.
Кроме того, у пациентов часто встречаются другие неспецифические проблемы: различные фобии (страхи), нарушения сна и питания, агрессия и аутоагрессия (агрессия, направленная на самого себя). Вопреки распространенному мнению, расстройства аутистического спектра в большинстве случаев не связаны с высоким уровнем интеллекта, хотя некоторые пациенты могут обладать незаурядными способностями в какой-то области знаний.
Остановимся подробнее на описании основных проявлений болезни.
Нарушения социального взаимодействия и социальной коммуникации. Родители обращают внимание на то, что ребенок редко использует зрительный контакт, жестикуляцию, мимику и позу для регуляции социального взаимодействия, у него снижена заинтересованность во взаимодействии со сверстниками и взрослыми. Ребенок может не разговаривать или начать говорить с сильной задержкой, а если и говорит – не начинает беседу, не задает вопросы, общается исключительно на интересующие его темы; может многократно повторять одни и те же слова и фразы.
Часто у ребенка с аутизмом можно наблюдать необычное поведение, например, нарушение телесных границ, отсутствие смущения или избыточную тревогу при взаимодействии с новыми людьми, однообразные сценарии в общении.
Людям с РАС свойственны наивность, простодушие, они плохо понимают иронию и юмор, испытывают сложности в поддержании диалога и понимании правил поведения.
Стереотипное, повторяющееся поведение, ограниченные интересы и увлечения. За исключением синдрома Аспергера у большинства пациентов присутствует снижение интеллекта различной степени выраженности. Детям с РАС свойственна своеобразная игровая деятельность, например, ребенок может использовать игрушки необычным образом: разбрасывать, облизывать или совершать другие однообразные манипуляции. Уже в раннем детстве часто проявляются избирательные интересы – например, это может быть изучение движущихся предметов, увлечение узкими темами (интерес к алфавиту, цифрам, названиям и отдельным характеристикам предметов). Такие дети испытывают выраженные затруднения при необходимости переключить внимание.
С возрастом набор симптомов может меняться по содержанию и степени выраженности. Многим детям старшего возраста и взрослым свойственна негибкость мышления, проявляющаяся отсутствием реакции на меняющиеся условия внешней среды, сложность усвоения и использования новой информации, практических навыков, излишняя склонность к детализации.
Диагностика аутизма
При сборе жалоб и осмотре врач обращает внимание на особенности поведения пациента, проводит оценку текущего психиатрического статуса и уровня развития.
Для уточнения диагноза и повышения точности клинической диагностики используют дополнительные стандартизированные методики, относящиеся к «золотому стандарту»: ADOS-II и ADI-R.
ADOS-II – тестирование, которое проводит детский или взрослый психиатр или клинический психолог. Оно заключается в наблюдении за пациентом, выполняющим в игровой форме определенные задания. В зависимости от возраста, способности говорить и играть врач выбирает тот или иной модуль – разновидность тестирования. Модули различаются по сложности предлагаемых игр, занятий и наличию речевых заданий. 1-й модуль используется для детей, говорящих отдельными словами. 2-й – для детей, использующих предложения из нескольких слов. 3-й – для свободно общающихся детей. 4-й – для свободно общающихся подростков и взрослых.
С помощью определенного набора игрушек, предметов специалист создает различные игровые ситуации. Он наблюдает за выполнением работы, оценивая мимику, слова, способы решения предлагаемых задач. Выполнение заданий длится около часа, после чего специалист обрабатывает результаты теста и оформляет заключение. Обычно тест записывается на видео, что помогает постановке более точного диагноза и предоставляет возможность оценить состояние ребенка иным специалистам.ADOS-II не является единственным критерием для постановки диагноза. В качестве дополнительного теста для сбора большего количества данных может использоваться скрининг ADI-R.
ADI-R – интервью, содержащее около 100 вопросов, которое проводит психолог или психиатр; но не с пациентом, а с его родителями или другими близкими людьми. Вопросы направлены на оценку:
- качества социального контакта;
- качества коммуникации и речевых особенностей,
- модели поведения (повторяющиеся, ограниченные или стереотипные действия).
Инструментальные методы обследования имеют второстепенное значение, не являясь ведущими в диагностике РАС. Проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), компьютерной томографии (КТ) головного мозга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга не рекомендуются всем детям и подросткам с РАС или подозрением на РАС. С одной стороны, это связано с тем, что при проведении обследования возможны затруднения из-за специфических для РАС нарушений коммуникативных и поведенческих навыков у пациента. С другой, – эти исследования не могут подтвердить или опровергнуть диагноз «расстройство аутистического спектра», но могут быть показаны для постановки диагноза и определения тактики лечения при подозрении на наличие других расстройств, например, при эпилепсии, опухоли головного мозга.
К каким врачам обращаться
Заподозрить аутизм может врач-педиатр. Подтверждает диагноз, назначает терапию и наблюдает больных детский, а затем взрослый психиатр, невропатолог, психолог.
Лечение аутизма
Непосредственного лечения РАС на сегодняшний день не существует. Назначаемые лекарства, например, из группы антидепрессантов, могут помочь в решении различных неспецифических проблем — нарушений сна и питания, повышенной раздражительности, приступов агрессии, направленных на себя или окружающих. Основные методы лечения РАС носят преимущественно немедикаментозный характер. Они включают образовательную и психологическую помощь, направленную на социализацию человека с РАС, — чем раньше начато оказание помощи, тем лучше прогноз развития ребенка.
Существует много методов лечения и помощи пациентам с РАС, которые не имеют подтвержденной эффективности: безглютеновые и безказеиновые диеты, микрополяризация мозга, метод Томатиса, биоакустическая коррекция, арт-терапия, а также иппотерапия, дельфинотерапия и многие другие.
Если родители настаивают на применении этих методов, важно понимать, что их не следует использовать вместо основной программы лечения.
Нередко в лечении пациентов с РАС используются ноотропные и пептидные препараты. В настоящее время нет убедительных доказательств их способности повлиять на развитие когнитивных и речевых навыков. Вместе с тем они могут повышать двигательную активность, вызывать расторможенность и расстройства сна.
Осложнения заболевания
При аутизме возможны различные повреждения, наносимые пациентом самому себе и окружающим.
Из-за нарушения когнитивных функций, речи, сложностей во взаимодействии с окружающими пациенты с РАС, за исключением пациентов с синдромом Аспергера, в большинстве случаев не могут жить самостоятельно, учиться и работать.
В связи с высоким болевым порогом, особенностями поведения у страдающих РАС затруднены диагностика и лечение других заболеваний.
Профилактика аутизма
Специфических мер профилактики РАС на данный момент не существует.
Однако ранняя диагностика является необходимым условием организации ранней комплексной помощи ребенку, что может улучшить прогноз.
Источники:
- Клинические рекомендации. Расстройства аутистического спектра. Разработчик клинической рекомендации Ассоциация психиатров и психологов за научно-обоснованную практику Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2020. – с. 52.
- Божкова Е.Д., Баландина О.В., Коновалов А.А. Расстройства аутистического спектра: современное состояние проблемы (обзор). Современные технологии в медицине. Т. 12, № 2, 2020. С. 111-120.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Что такое расстройство аутистического спектра
Аутизм не изучен полностью: учёные до сих пор не могут точно сказать, почему он возникает. Зато вокруг аутизма много мифов, заблуждений и предубеждений. Рассказываем, что уже точно известно о РАС и как это влияет на качество жизни.
Что такое РАС?
Расстройство аутистического спектра (РАС, аутизм) — это группа особенностей развития. Человеку с РАС сложно общаться с другими людьми и соблюдать социальные нормы. Его психика не успевает обрабатывать поток сигналов от органов чувств, поэтому восприятие мира искажается. Например, человек может не услышать, что к нему обращаются, если на фоне работает телевизор.
Аутизм проявляется через разные симптомы, а эти симптомы могут быть разной степени тяжести — поэтому виды аутизма объединяют термином «спектральное расстройство».
Например, один человек с аутистическими особенностями плохо владеет речью и не выносит звук аплодисментов. Другой — спокойно выступает на сцене, занимается творчеством, но каждый день борется с паникой, когда нужно выйти из дома.
Третьему сложно общаться с людьми, но он понимает, что от него ждут окружающие, и умеет приспосабливаться.
Когда у человека не нарушен интеллект и нет проблем с речью, аутизм называют высокофункциональным.
Иногда у людей с аутистическими особенностями есть выдающиеся способности. Например, они умножают в уме многозначные числа, как Рэймонд из «Человека дождя». Или рисуют по памяти подробные карты городов, как британский архитектурный художник Стивен Уилтшир. Это синдром саванта — очень редкое состояние, которое встречается при аутизме.
Иногда аутизм представляют как две крайности: либо человек недееспособен, либо гениален. Ваш знакомый с аутизмом может быть совершенно обычным человеком.
Аутизм — это особенность развития, с которой человек рождается и живёт всю жизнь. Это не болезнь: аутизмом нельзя заразиться и от него нельзя вылечиться.
Как РАС влияет на качество жизни?
Восприятие мира
Многие люди с расстройством аутистического спектра очень чувствительны.
Для них мир — это огромный сенсорный раздражитель. Он слишком громкий и яркий.
Человек без расстройств не замечает шум кондиционера. Этот звук становится фоновым: мозг понимает, что стимул повторяется, и «приглушает» реакцию на него.
У людей с аутизмом по-другому. Исследование группы американских университетов показало, что мозг некоторых аутичных людей не адаптируется к сенсорным стимулам, которые повторяются. Каждый раз люди с расстройством воспринимают раздражители как новые. Поэтому человек с особенностями может необычно реагировать на раздражители: закрывать уши руками, кричать или травмировать себя.
Обычному человеку бывает неуютно в час пик в метро — громко, тесно, люди толкаются, мигает свет. Люди с аутизмом ощущают себя примерно так всегда.
Социальные коммуникации
Людям с РАС тяжело общаться. Из-за аутичных особенностей страдает эмоциональный интеллект, поэтому они не считывают невербальные сигналы, например мимику или интонации.
Человек может сказать что-то неуместное — но не потому, что он злой или хотел обидеть. Он просто не понял эмоциональный контекст.
Для людей с аутистическими особенностями часто слова имеют только прямое значение: им сложно понять смысл фраз, которые основаны на культурном контексте.
Люди с аутизмом могут резко уйти в себя или закончить разговор, если чувствуют, что им тяжело продолжать общение.
Хочу почитать про РАС ещё. Где искать информацию?
Проблемы аутизма освещают специализированные фонды. Например, «Выход», «Антон тут рядом» и «Обнажённые сердца». На их сайтах можно узнать, какие проекты запускают, чтобы создать специальную среду для людей с РАС, и как мы можем помочь.
Во второй части этого материала расскажем, как общаться с человеком, у которого РАС.
Благодарим психолога и психодраматиста Анастасию Башлыкову за ценные советы, которые описаны в этой статье.
Аутизм | Психология сегодня
Отзыв от Psychology Today Staff
Аутизм — это нарушение развития, которое влияет на обработку информации.
Люди с аутизмом испытывают трудности с социальными и коммуникативными навыками. У них ограниченные интересы и повторяющееся поведение. Они также склонны испытывать чувствительность или дискомфорт от сенсорной стимуляции, такой как определенные огни или звуки.
Поскольку симптомы аутизма сильно различаются, считается, что это состояние существует в спектре, известном как расстройство аутистического спектра. Синдром Аспергера относится к «высокофункциональному» аутизму, но это уже не формальный диагностический термин.
Аутизм обычно проявляется к двум годам. По данным CDC, это состояние диагностируется в четыре раза чаще у мужчин, чем у женщин, хотя женщинам часто не уделяют внимания и неправильно диагностируют. Частота диагнозов резко возросла за последние 20 лет; неясно, действительно ли заболеваемость увеличивается, знают ли об этом больше специалисты, или же диагноз сместился, чтобы включить меньшие степени нарушений.
Лекарства от аутизма не существует, и оно не является универсальным: многие люди утверждают, что аутизм не следует рассматривать как заболевание, требующее улучшения.
Для тех, кто находится на низком функциональном конце спектра, целевые практики и методы лечения могут помочь облегчить симптомы.
Симптомы аутизма
Хотя тяжесть симптомов сильно различается, неизменно наблюдаются нарушения социальных и коммуникативных навыков. Некоторые дети с аутизмом вообще не разговаривают и остаются немыми на протяжении всей жизни, в то время как у других наблюдаются легкие социальные проблемы. Дети с аутизмом также демонстрируют ограниченные интересы и повторяющееся поведение.
Родители могут заметить, что их младенец избегает зрительного контакта или не отвечает, и им может быть трудно сформировать эмоциональную связь и родительскую привязанность. Дети с аутизмом могут иметь необычные реакции на сенсорную стимуляцию и могут быть очень чувствительными к определенным звукам, текстурам, вкусам или запахам. У них может быть дефицит координации движений и плохой мышечный тонус.
Аутичные дети в раннем возрасте демонстрируют множество видов повторяющегося поведения, например, хлопают в ладоши, раскачиваются телом и издают звуки.
Они могут расставлять или складывать предметы снова и снова. Некоторые дети наносят себе травмы повторяющимися действиями, такими как кусание рук и удары головой. Они также рано предпочитают неизменный распорядок повседневной жизни.
Дополнительную информацию см. в разделе Симптомы и диагностика аутизма.
Причины аутизма
Никто полностью не понимает, что вызывает аутизм. Число детей, у которых диагностировано это расстройство, значительно увеличилось с начала нового тысячелетия, но эксперты не уверены, отражает ли это улучшение диагностической осведомленности или действительное увеличение распространенности.
Исследования показывают, что генетика является фактором, потому что люди, у которых есть брат или сестра с аутизмом, чаще страдают аутизмом. Аутизм также более вероятен у людей, у которых есть пожилые родители. По данным Национального института психического здоровья, очень низкий вес при рождении также является фактором риска, и РАС чаще встречается у людей с некоторыми генетическими заболеваниями, такими как синдром ломкой Х-хромосомы или туберозный склероз.
Дополнительную информацию см. в разделе Что вызывает аутизм?
Лечение аутизма
Существует множество эффективных подходов к контролю или лечению аутизма. Раннее вмешательство с помощью строго структурированной поведенческой, когнитивной и коммуникативной терапии иногда может значительно помочь детям с аутизмом освоить навыки. Школьные образовательные программы, разработанные для детей с аутизмом, могут быть эффективными для улучшения интеллектуальных функций.
Программы, использующие прикладной анализ поведения (ABA), получили широкое признание в качестве стандарта лечения. В большинстве программ поощряется активное участие родителей в уходе за детьми.
Хотя никакие лекарства не могут исправить нарушения, характерные для аутизма, психоактивные препараты, включая антидепрессанты, нейролептики и антиконвульсанты, иногда назначают для контроля определенных симптомов. Противосудорожные препараты могут уменьшить количество приступов у человека, но не устранить их полностью.
Подробнее см. Как лечат аутизм?
Аутизм и связанные с ним состояния
Аутизм, по-видимому, пересекается с целым рядом медицинских и психических заболеваний. У людей с аутизмом также могут быть СДВГ, тревога, депрессия, эпилепсия, проблемы со сном, желудочно-кишечные расстройства или синдром ломкой Х-хромосомы.
Трудно понять, почему эти состояния сосуществуют и как одно вызывает другое (или наоборот). Тем не менее их выявление важно, потому что это позволяет людям с аутизмом справиться с неприятными симптомами и улучшить свою повседневную жизнь.
Дополнительную информацию см. в разделе «Аутизм и связанные с ним состояния».
Воспитание ребенка с аутизмом
Информация о том, что у ребенка аутизм, может быть ошеломляющей, и родители могут циклически переживать разные эмоции. Воспитание ребенка с аутизмом часто означает изучение программ и услуг, ведение подробных записей и защиту интересов ребенка в школе и в медицинских учреждениях, а также приспособление к новым финансовым соображениям и отношениям.
Важно помнить, что аутизм является относительно распространенным заболеванием, и существует множество ресурсов и специалистов, которые помогут родителям оказать наилучшую возможную поддержку своему ребенку.
Дополнительную информацию см. в разделе Воспитание ребенка с аутизмом.
Аутизм в школе
Классная комната может быть трудным местом для детей с аутизмом, от выполнения школьных заданий до ярких огней и звуков в здании. Дети с аутизмом имеют право на услуги, которые могут помочь в их образовании. Родители играют неотъемлемую роль в этом процессе, от составления индивидуального плана обучения до поддержания открытых каналов связи с учителями.
Дополнительную информацию см. в разделе Аутизм в школе.
Аутизм во взрослом возрасте
Для некоторых осознание аутизма приходит во взрослом возрасте. Люди реагируют на эту информацию по-разному, но некоторые глубоко благодарны за новое понимание себя.
На этом этапе люди с аутизмом могут поступить в колледж, найти подходящее жилье и найти работу.
В этих доменах есть варианты с разным уровнем поддержки для всех.
Подробнее см. Аутизм во взрослом возрасте.
Аутизм и рабочая сила
Люди с аутизмом сталкиваются с определенными трудностями при трудоустройстве, и некоторые из них не могут найти работу или остаться на ней. Тем не менее, компании прилагают все больше усилий, чтобы признать преимущества нейроразнообразия, нанять людей с аутизмом и поддержать их в их работе.
Дополнительную информацию см. в разделе «Аутизм и рабочая сила».
Нейроразнообразие и сообщество аутистов
Концепция нейроразнообразия охватывает, прославляет и уважает различия между людьми с аутизмом и другими нетипичными отклонениями в мышлении и поведении. Те, кто поддерживает движение за нейроразнообразие, утверждают, что не существует единого «нормального» мозга, по которому можно сравнить все остальные мозги. Таким образом, аутизм должен быть широко принят и признан естественной вариацией неврологического состояния человека.
Защитники указывают на ценные навыки и вклад различных типов умов, так же как они подчеркивают ценность других типов разнообразия. В то же время некоторые исследователи и медицинские эксперты считают, что концепция нейроразнообразия может быть обоснованно применима только к людям с высокофункциональным аутизмом.
Подробнее см. Нейроразнообразие и преимущества аутизма.
Теории аутизма
Ученые разработали множество теорий, помогающих объяснить причины аутизма. Одной из этих идей является теория диаметрального разума, которая предполагает, что аутизм и психоз существуют на противоположных концах спектра ментализма, способности интерпретировать мысли и мотивы других. Другой является теория экстремального мужского мозга, которая представляет аутизм как экстремальную версию типично «мужского» мозга с точки зрения его способностей к систематизации. Появились и другие идеи, такие как гипотеза социальной мотивации и гипотеза интенсивного мира. В целом, для понимания этого сложного явления потребуются дополнительные исследования.
Для получения дополнительной информации см. Теории аутизма.
Далее: Симптомы и диагностика аутизмаEssential Reads
Последние сообщения
Аутизм как нарушение развития
С тех пор как аутизм был впервые описан более 60 лет назад (Аспергер, 1944/1991; Каннер, 1943), исследователи пытались точно определить основную основу этого расстройства. Тем не менее, аутизм по-прежнему вызывает недоумение, хотя необходимость понимания этого расстройства очевидна. В конце концов, мы знаем, что аутизм — это пожизненное расстройство, которое оказывает существенное влияние на человека, его семью и общество. А недавние оценки в Великобритании показывают, что распространенность аутизма высока: 38,9.на 10 000 для аутизма и 116,1 на 10 000 для всего спектра аутизма (Baird et al., 2006). Мое исследование в основном сосредоточено на основных когнитивных нарушениях при аутизме и на том, как они могут проявляться с течением времени. В этой статье я иллюстрирую сложность расстройства на уровне познания и подчеркиваю необходимость понимания основной причины (причин), помещая изучение аутизма в контекст развития.
Что такое аутизм?
Аутизм — это сложное нарушение развития нервной системы, характеризующееся тяжелыми отклонениями во взаимном социальном взаимодействии, вербальной и невербальной коммуникации, сопровождающееся ограниченным и повторяющимся поведением и интересами. Эти поведенческие симптомы присутствуют в очень раннем детстве, в возрасте до 36 месяцев. Существует большая вариабельность расстройства с точки зрения интеллектуального функционирования, языковых способностей и тяжести поведенческих симптомов. Большая часть детей с аутизмом (от 50 до 70 процентов) имеют дополнительные трудности в обучении (т. е. IQ ниже 70), в то время как такие нарушения отсутствуют у остальных детей, которых часто называют «высокофункциональными». У некоторых детей речь ограничена или отсутствует вовсе. Для других речь может быть беглой, но даже в этом случае их использование языка для общения в социальных контекстах (например, в разговорах) является странным, неловким и часто односторонним.
Стереотипное и негибкое поведение варьируется от хлопанья руками и выкручивания пальцев до совершенно идиосинкразических особых интересов (например, входы и выходы из водосточных труб). Признавая эту неоднородность, исследователи часто используют термин «расстройство аутистического спектра» (РАС; Wing, 19 лет).96) для описания различных вариантов аутизма, включая первазивное расстройство развития, не уточненное иначе (PDD-NOS) и синдром Аспергера. Последний диагностируется у детей без явной задержки речи, хотя различие между синдромом Аспергера и высокофункциональным аутизмом несколько размыто.
При таком разнообразии представлений исследователи признали, что полное понимание аутизма потребует включения нескольких научных точек зрения. Таким образом, они приняли подход, который исследует расстройство на трех уровнях объяснения: генетика/биология, познание и поведение (см. Frith et al., 19).91). Помимо взаимодействия с окружающей средой, вероятно, существует сложное взаимодействие между этими объяснительными уровнями.
Например, аномалии в раннем когнитивном развитии могут иметь глубокие вторичные эффекты на последующее мозговое и психологическое развитие. Точно так же предпосылка раннего поведенческого вмешательства заключается в том, что оно должно использовать пластичность развивающегося мозга для изменения основных (аномальных) мозговых процессов.
Мы знаем из исследований близнецов и семей (например, Bolton et al., 1994; Folstein & Rutter, 1977), что аутизм в значительной степени является генетическим, хотя идентификация конкретных генов оказывается более сложной, чем первоначально предполагалось, в основном из-за гетерогенности расстройства. Исследования показывают, что в его наследовании участвуют множественные взаимодействующие гены (Pickles et al., 1995) и что нейробиологические аномалии широко распространены и не ограничиваются какой-либо одной конкретной областью мозга (Belmonte et al., 2004).
Психологи сосредоточили свои усилия на когнитивном уровне объяснения, чтобы определить основные процессы, которые могут объяснить различные поведенческие проявления расстройства.
Исторически сложилось так, что в интересах экономии акцент этих теорий делался на постулирование единственного первичного когнитивного дефицита, который мог бы объяснить развитие аутизма. В этой области доминировали теории из трех когнитивных областей: 1) теория разума — способность рассуждать о психических состояниях других; 2) исполнительный контроль – набор способностей, важных для гибкого поведения в новых обстоятельствах; и 3) центральная согласованность – естественная склонность обрабатывать информацию в контексте.
Может ли одна когнитивная аномалия объяснить аутизм?
Несмотря на многочисленные исследования во всех трех областях, эти отчеты сами по себе не дают полной картины расстройства. Вместо этого они объясняют только часть триады симптомов. Хотя трудности в теории сознания хорошо объясняют, почему дети с аутизмом испытывают трудности с совместным вниманием, ролевой игрой и пониманием эмоций других, они не могут адекватно объяснить наличие повторяющегося поведения и ограниченных интересов.
Эти последние виды поведения, по-видимому, лучше всего отражают проблемы исполнительного контроля. И те вещи, в которых люди с аутизмом хороши — так называемые «островки способностей» (такие как улучшенная механическая память, хорошие зрительно-пространственные навыки, абсолютный слух), — а также некоторые аспекты повторяющегося поведения (например, сопротивление изменениям), можно объяснить «слабой» центральной когерентностью. Следовательно, исследователи начали подозревать, что для объяснения расстройства может потребоваться более одного когнитивного дефицита (например, Bailey et al., 19).96). Именно эта возможность впервые привлекла мое внимание.
Таким образом, мое первоначальное исследование было одним из первых, в котором прямо рассматривалось, характерны ли для маленьких детей с аутизмом одна когнитивная аномалия или же несколько сосуществующих аномалий — дефицит теории разума и исполнительного контроля, а также способности центральной когерентности — при условии более точное изображение расстройства (Pellicano et al.
, 2006). Всего в этом исследовании приняли участие 40 детей с РАС из Перта, Западная Австралия. Все дети были в возрасте от 4 до 7 лет, имели диагноз аутизм или PDD-NOS и считались высокофункциональными (т. е. IQ превышал 70).
Для подтверждения клинического диагноза ребенка использовалось стандартизированное диагностическое интервью с матерью ребенка, пересмотренное диагностическое интервью по аутизму (ADI-R; Lord et al., 1994). Эту группу детей с РАС сравнивали с группой из 40 типично развивающихся детей того же возраста и способностей.
Все дети выполняли различные задания, затрагивающие каждую когнитивную область: задания на ложные убеждения индексировали теорию сознания; тесты планирования, когнитивной гибкости и торможения задействовали исполнительный контроль, а в нескольких заданиях оценивали локальную обработку (или «слабую» центральную когерентность), в которых дети с РАС должны были иметь преимущество. В опросе родителей, ADI-R, задавались вопросы об основных формах поведения — социализации, общении, повторяющемся поведении — и полученные баллы использовались для определения тяжести симптомов.
Результаты были противоположны тому, что предсказывали традиционные модели единого дефицита. В отличие от детей, демонстрирующих аномалии только в одной области, дети с РАС по сравнению с обычно развивающимися детьми хуже справлялись с задачами на ложные убеждения и тестами планирования более высокого порядка, смены установок и тормозящего контроля; но они лучше, чем обычно развивающиеся дети, справлялись с задачами, требующими поэтапного или локального стиля обработки. Эти результаты показали, что у маленьких детей с РАС существует профиль когнитивных слабостей и сильных сторон — что существует не один дефицит, а несколько основных базовых способностей/дефицитов, которые сосуществуют.
Дополнительной целью исследования было изучение связи между когнитивными навыками и тяжестью поведенческих симптомов. Можно было бы ожидать, что дети, которые наиболее плохо справились с когнитивными задачами, проявляли самые тяжелые симптомы, и наоборот. Удивительно, но это было не так.
Показатели аутистической симптоматики (баллы ADI-R) не были связаны с показателями в какой-либо когнитивной области, что позволяет предположить, что когнитивные способности и нарушения у этих детей не были связаны с поведенческими симптомами, которые они проявляли.
Эти результаты оставили несколько, пока еще нерешенных, вопросов:
— Как когнитивные способности и дефицит соотносятся с поведенческими особенностями аутизма? Тот факт, что, по-видимому, существует мало связей между познанием и поведением, создает проблемы для когнитивных теорий (даже как часть теории «множественных дефицитов»).
— Сохраняется ли этот образец способностей и недостатков с течением времени? Неясно, присутствуют ли они в младенчестве или должны продолжать присутствовать в подростковом или взрослом возрасте.
— Как возникают эти способности и недостатки и как они связаны в процессе разработки? У нас просто нет причинно-следственной теории, охватывающей множественные дефициты. Существуют ли три сопутствующие когнитивные аномалии, которые действительно независимы друг от друга, или одна аномалия имеет приоритет над другой в процессе развития? Например, исполнительные проблемы могут привести к трудностям в понимании ложных убеждений, или неспособность разработать полноценную теорию сознания может помешать развитию исполнительного контроля.
Конечно, понятие множественных нарушений при аутизме не делает расстройство менее сложным. Чтобы ответить на поставленные выше вопросы, как теоретикам, так и исследователям-эмпирикам необходимо принять точку зрения на развитие и составить схему развития когнитивных навыков в рамках лонгитюдных последующих исследований.
Почему аутизм следует изучать в контексте развития?
В 1960-х годах Беата Хермелин и Нил О’Коннор были одними из первых исследователей, изучавших психологическое функционирование детей с аутизмом. Поскольку у большинства детей в их выборке были дополнительные трудности с обучением, требовался уникальный подход, чтобы понять, связаны ли эти трудности с детьми с аутизмом как таковым или с задержкой их развития. Для этого Хермелин и О’Коннор (1970) сравнили группу детей с аутизмом с группой детей с трудностями в обучении, которые были «совмещены» по уровню развития (т. е. группы были одного умственного возраста). Этот «сопоставительный» подход позволил им выяснить, насколько дети справляются с работой на уровне, аналогичном или худшем, чем можно было бы ожидать, учитывая их уровень развития.
Сегодня этот подход широко используется в литературе по аутизму и помог прояснить профиль слабых и сильных сторон, связанных с расстройством. Это, безусловно, помогло поместить аутизм в контекст развития. Тем не менее, типичным способом достижения этого является проверка определенного поведения или способностей в определенный момент времени. Это дает только одиночный снимок ребенка, а потому позволяет нам мало что сказать о развитии. Продольные исследования, в которых одни и те же люди отслеживаются и тестируются в несколько моментов времени, также позволяют исследовать различия между людьми. Но у них есть дополнительное преимущество, заключающееся в том, что они могут исследовать стабильность (или даже изменение) отдельных людей с течением времени.
Родители и врачи знают, что поведенческие симптомы аутизма нарастают и ослабевают в процессе развития. Пятилетний ребенок с аутизмом, говорящий всего несколько слов, очень ограничен в качестве и количестве своих социальных отношений.
Но пять лет спустя у этого же ребенка могла развиться почти беглая речь. Тем не менее эти достижения несут с собой целый ряд различных коммуникативных симптомов, особенно в том, как язык используется для ведения переговоров о социальных взаимодействиях.
Несмотря на это знание, лонгитюдных исследований было проведено на удивление мало по сравнению с множеством исследований, публикуемых каждый год по аутизму. В результате относительно мало известно о том, как расстройство проявляется с течением времени, особенно в отношении когнитивных способностей детей. Редкость последующих исследований связана с тем, что их очень сложно проводить; они дороги, отнимают много времени и зависят от того, доступна ли одна и та же группа детей как минимум для двух наборов оценок, часто с разницей в несколько лет. Понимание того, как со временем меняются когнитивные функции и поведение у людей с аутизмом, и того, как эти два уровня взаимосвязаны, имеет решающее значение для понимания аутизма как нарушения развития.
Развитие аутизма – что мы знаем
Несмотря на то, что лонгитюдных исследований аутизма относительно немного, тем не менее важно кратко рассмотреть типы вопросов, рассматриваемых в существующих последующих исследованиях. Было проведено несколько долгосрочных лонгитюдных исследований лиц, диагностированных в 1970-х годах.
Качество социальной адаптации с точки зрения статуса занятости, условий жизни и социальных отношений было в центре внимания этих исследований результатов (например, Howlin et al., 2000, 2004). В других исследованиях изучалась стабильность IQ и речи (например, Venter et al., 19).92; Sigman & McGovern, 2005), и ранние предикторы более позднего исхода (например, Charman, 2003; Sigman & Ruskin, 1999). Этот последний вопрос важен для установления ранних предшественников для более позднего развития и помогает нацеливать поведение в исследованиях раннего вмешательства. Две дополнительные области исследований, которые особенно интересны и имеют отношение к моей собственной работе, — это стабильность поведения (с точки зрения тяжести симптомов и клинического диагноза) и стабильность познания — теория разума, исполнительный контроль и «слабая» центральная когерентность.
через некоторое время.
В соответствии с клиническими наблюдениями последующие исследования показали, что симптоматика аутизма может меняться со временем. Используя стандартизированные интервью с родителями, ретроспективные (например, Piven et al., 1996) и проспективные (например, Charman et al., 2005) исследования показали, что социальные и коммуникативные симптомы значительно улучшаются со временем. Однако в области ограниченного и повторяющегося поведения наблюдается меньше изменений, и родители сообщают о незначительных изменениях с течением времени. Находки такого рода побудили некоторых авторов предположить, что могут быть разные траектории развития для каждой из доменов симптомов (Charman et al., 2005).
Несмотря на значительные изменения тяжести симптомов с течением времени, существует заметная преемственность в отношении клинического диагноза. Несколько исследований показали, что у большинства дошкольников с диагнозом РАС спектральный диагноз сохраняется в позднем детстве, подростковом и раннем взрослом возрасте (например, McGovern & Sigman, 2005; Sigman & Ruskin, 1999).
90–101 В последние годы все больше внимания уделяется раннему выявлению аутизма (например, Cox et al., 1999), и исследователи стремились установить, надежны ли диагнозы детей в возрасте 2 лет. Недавние исследования этих детей показали, что первоначальный клинический диагноз в возрасте 2 лет, по-видимому, выдержал испытание временем: между 90 и 100 % детей с аутизмом продолжают демонстрировать достаточные симптомы для постановки диагноза РАС в возрасте 7 лет (Charman et al., 2005) или 9 лет (Lord et al., 2006).
Таким образом, на уровне поведения наблюдается как преемственность, так и изменение во времени. А на уровне сознания? График когнитивных навыков детей во времени позволяет исследователям точно определить, следуют ли когнитивные навыки по пути развития, аналогичному пути развития типично развивающихся детей, но в более поздней (отсроченной) начальной точке, или же путь развития полностью отличается от пути развития типично развивающихся детей. Согласно традиционным теоретическим моделям, когнитивная аномалия должна сохраняться с течением времени, если она действительно лежит в основе расстройства.
К сожалению, было проведено всего несколько исследований по изучению стабильности когнитивных способностей/дефицитов при аутизме. Что касается теории сознания, первоначальные отчеты предполагали очень небольшое улучшение понимания ложных убеждений за период в три (Ozonoff & McEvoy, 1994) или семь (Holroyd & Baron-Cohen, 1993) лет. Однако более поздняя работа показала значительные улучшения в ряде теоретических задач у детей с РАС, которые, по-видимому, в значительной степени связаны с речевыми способностями детей (Steele et al., 2003). Исследования, изучающие развитие исполнительных способностей у детей, показывают, что способность к планированию и способность гибко переключать внимание со временем претерпевают незначительные изменения (Griffith et al., 19).99; Озонофф и МакЭвой, 1994). До сих пор не было исследований, изучающих непрерывность центральной когерентности.
Куда мы пойдем дальше?
Продольные исследования до сих пор продемонстрировали как стабильность, так и изменения на уровнях поведения и познания.
Однако небольшое количество исследований, посвященных когнитивным навыкам, ограничивает типы выводов, которые можно сделать.
Чтобы попытаться восстановить баланс в исследованиях, я недавно завершил 3-летнее последующее исследование детей из Западной Австралии, описанное ранее (Pellicano et al., 2006). Количество изменений, наблюдаемых в обеих группах детей, было замечательным, но особенно в группе детей с РАС. Дети, чья речь три года назад была очень ограниченной, теперь используют сложную речь (правда, часто на фоне повторяющихся грамматических ошибок). Дети, поведение которых когда-то состояло в основном из повторяющихся жестов рук и повторяющейся речи, теперь были гораздо более гибкими в своем поведении и демонстрировали меньше повторяющихся черт. Дети, которым когда-то не удавалось установить зрительный контакт, теперь начали следить за взглядами других и могли использовать некоторые жесты (например, указывание) для общения.
Результаты этого последующего исследования ожидают подробного анализа.
Однако такой анализ должен дать некоторые ответы на следующие четыре вопроса. Во-первых, каковы параллельные отношения между когнитивными способностями/дефицитами? В первоначальном исследовании способности и дефициты были связаны определенным образом: «слабая» центральная когерентность не была связана с теорией умственных способностей, но была связана с аспектами исполнительного контроля, а теория психики и исполнительные функции были в значительной степени взаимосвязаны. Будет важно определить, остается ли этот образец взаимосвязей постоянным с течением времени.
Во-вторых, каковы отношения развития между когнитивными способностями/дефицитами? То есть, каковы ранние когнитивные предикторы более позднего когнитивного функционирования? Например, предсказывает ли ранний исполнительный контроль более позднюю теорию умственных способностей или наоборот? Вопросы такого типа влекут за собой рассмотрение взаимосвязей между теоретическими моделями и могут позволить мне сделать некоторые выводы об относительной частоте когнитивных нарушений при РАС.
В-третьих, каковы параллельные и прогностические связи между когнитивными функциями и поведением? В рамках последующего исследования я оценил несколько аспектов поведения (например, тяжесть симптомов — как наблюдательный, так и родительский отчет — адаптивные навыки, языковая компетенция), что может повысить вероятность выявления потенциальных (одновременных и предсказательных) связей между когнитивными функциями и поведение.
Наконец, что важно, какую роль играет язык? Способность к раннему развитию речи является важным прогностическим показателем (Venter et al., 1992), поэтому очень важно определить, в какой степени язык влияет на исход развития ребенка.
Эти амбициозные цели могут быть достигнуты только после того, как дети пройдут путь до подросткового и раннего взросления. Разбор сложных причин аутизма в конечном счете будет зависеть от интеграции информации на всех трех уровнях объяснения — генетике/нейробиологии, познании и поведении. Это стремление, тем не менее, должно рассматриваться лонгитюдно, если мы хотим в полной мере оценить изменения, происходящие на протяжении всего развития.
— Лиз Пелликано — преподаватель психологии развития, факультет экспериментальной психологии Бристольского университета. Электронная почта: [email защищен].
Обсудить и обсудить
Каковы последствия модели множественного дефицита аутизма с точки зрения раннего вмешательства и долгосрочного обучения?
Отражают ли изменения симптоматики с течением времени изменения лежащих в основе когнитивных процессов? Или они отражают компенсаторные механизмы, используемые ребенком?
Почему существуют разные пути развития трех доменов симптомов аутизма?
Наблюдается ли такое сочетание когнитивных способностей и дефицита у менее способных детей с аутизмом?
Выскажите свое мнение по этим или другим вопросам, поднятым в этой статье. Отправьте «Письма» по электронной почте на [email protected] или внесите свой вклад в наш форум через www.thepsychologist.org.uk.
Веб-ссылки
Национальное общество аутистов: www.nas.org.
uk
Autism Speaks UK: www.autismspeaks.org.uk
Бристольская исследовательская группа по аутизму: barg.psy.bris.ac.uk
Ссылки 9010 3
Аспергер, Х. (1991). «Аутистическая психопатия» в детстве. Перевод и аннотации У. Фрита. У У. Фрита (ред.) Аутизм и синдром Аспергера (стр. 37–92). Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета. (Оригинальная работа опубликована в 1944 г.)
Бейли, А., Филлипс, В. и Раттер, М. (1996). Аутизм: на пути к интеграции клинической, генетической, нейропсихологической и нейробиологической точек зрения. Журнал детской психологии и психиатрии, 37, 89–126.
Baird, G., Simonoff, E., Pickles, A. et al. (2006). Распространенность расстройств аутистического спектра в популяционной когорте детей в Южной Темзе. Ланцет, 368, 210–215.
Бельмонте, М.К., Кук, Э.Х., Андерсон, Г.М. и другие. (2004). Аутизм как нарушение обработки нейронной информации. Молекулярная психиатрия, 9, 646–663.
Болтон, П., Макдональд, Х., Пиклз, А.
и др. (1994). Исследование семейной истории аутизма методом случай-контроль. Журнал детской психологии и психиатрии, 35, 877–900.
Чарман, Т. (2003). Почему совместное внимание является ключевым навыком при аутизме? Философские труды Лондонского королевского общества, серия B, 358, 315–24.
Чарман, Т., Тейлор, Э., Дрю, А., Кокерилл, Х., Браун, Дж. и Бэрд, Г. (2005). Результат 7-летнего ребенка с диагнозом аутизм в возрасте 2 лет. Журнал детской психологии и психиатрии, 46, 500–513.
Кокс А., Кляйн К., Чарман Т. и соавт. (1999). Расстройства аутистического спектра в возрасте 20 и 42 месяцев. Журнал детской психологии и психиатрии, 40, 719–32.
Фолштейн, С. и Раттер, М. (1977). Генетические влияния и детский аутизм. Природа, 265, 726–728.
Фрит, У., Мортон, Дж. и Лесли, А.М. (1991). Когнитивная основа биологического расстройства: аутизм. Тенденции в неврологии, 14, 433–438.
Гриффит, Э.М., Пеннингтон, Б.Ф., Венер, Э.А. и Роджерс, С.Дж. (1999). Исполнительные функции у детей раннего возраста с аутизмом.
Развитие ребенка, 70, 817–832.
Хермелин, Б. и О’Коннор, Н. (1970). Психологические эксперименты с аутичными детьми. Оксфорд: Пергамон.
Холройд, С. и Барон-Коэн, С. (1993). Краткий отчет: Как далеко могут зайти люди с аутизмом в разработке теории сознания? Журнал аутизма и нарушений развития, 23, 379–386.
Хоулин, П., Гуд, С., Хаттон, Дж. и Раттер, М. (2004). Взрослый результат для детей с аутизмом. Журнал детской психологии и психиатрии, 45, 212–229.
Хоулин, П., Мохуд, Л. М. и Раттер, М. (2000). Аутизм и расстройство рецептивной речи, связанное с развитием: последующее сравнение в раннем взрослом возрасте. Журнал детской психологии и психиатрии, 41, 561–578.
Каннер, Л. (1943). Аутистические нарушения аффективного контакта. Нервный ребенок, 2, 217–250.
Лорд, К., Раттер, М. и Ле Кутер, А. (1994). Интервью по диагностике аутизма – исправленное издание. Журнал аутизма и нарушений развития, 24, 659–685.
Лорд, К., Ризи, С., ДиЛаворе, П.С. и другие. (2006).
Аутизм от 2 до 9 лет. Архив общей психиатрии, 63, 694–701.
Макговерн, К. В. и Сигман, М. (2005). Преемственность и переход от раннего детства к подростковому возрасту при аутизме. Журнал детской психологии и психиатрии, 46, 401–408.
Озонофф, С. и МакЭвой, Р.Э. (1994). Продольное исследование исполнительной функции и теории развития разума при аутизме. Развитие и психопатология, 6, 415–431.
Пелликано, Э., Мэйбери, М., Дуркин, К. и Мали, А. (2006). Множественные когнитивные способности/дефицит у детей с расстройством аутистического спектра. Развитие и психопатология, 18, 77–98.
Пиклз, А., Болтон, П., Макдональд, Х. и др. (1995). Анализ латентного класса повторных рисков для сложных фенотипов с ошибкой выбора и измерения: исследование близнецов и семейной истории аутизма. Американский журнал генетики человека, 57, 717–726.
Пивен, Дж., Харпер, Дж., Палмер, П. и Арндт, С. (1996). Курс поведенческих изменений при аутизме. Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии, 35, 523–529.