Фиксация пациента: Практические предпосылки применения мер физического стеснения пациентов в общемедицинской сети » Медвестник

Практические предпосылки применения мер физического стеснения пациентов в общемедицинской сети » Медвестник

Начиная изложение настоящей темы по использованию мер физического стеснения пациентов, следует отдавать себе отчет в том, что предлагаемая проблема не является популярной для научно-практических публикаций. При этом выявляется попытка представить вопрос так, что проблемы, как таковой, вовсе не существует, что она исчезла вместе со смирительными рубашками и разговорами о «карательной» психиатрии. Однако и без обсуждения проблемы фиксации пациентов и применения таких мер в своей практической деятельности медицинским работникам в настоящее время обойтись невозможно.

У практикующего врача необходимость ограничения физической свободы другого человека, как правило, вызывает эмоциональный дискомфорт. Тем не менее опыт физического стеснения существует, следовательно, отказаться от него пока не представляется возможным.

Под фиксацией обычно понимают применение средств ограничения двигательной активности пациента. Такая мера может применяться только в случаях крайней необходимости, когда поведение человека опасно в отношении его самого или окружающих, и имеется выраженный риск причинения серьезного вреда здоровью. Фиксация может быть полной или частичной и используется как во взрослой, так и детской практике.

Принято считать, что меры физического стеснения используются только в психиатрии, но это далеко не так.

Конечно, фиксация как мера по недопущению возможного вреда здоровью пациентов, а также защите персонала психиатрических (и близких к ним наркологических) клиник, встречается значительно чаще, чем, например, в отделениях соматического и хирургического профиля. Наиболее часто фиксация требуется в неврологических, нейрохирургических, реанимационных отделениях, а с учетом плавного перетекания пациентов наркологического профиля в общесоматическую сеть – одинаково для всех терапевтических или хирургических отделений. Если с психиатрическими (наркологическими) службами причина фиксации определяется некупируемым медикаментозно психомоторным возбуждением, то в общетерапевтической и общехирургической медицинской сети – обычно это пациенты с нарушениями сознания различной выраженности, внезапно развившимися психотическими состояниями (чаще интоксикационной или гипоксической этиологии), состояниями развивающимися на фоне различных органических поражений головного мозга, и других причин.

Именно пациентам реанимационных отделений общесоматической и общехирургической сетей чаще требуется обеспечение свободного сосудистого доступа, установки мочевых катетеров, интубационных трубок (при искусственной вентиляции легких) и назогастральных зондов, а также проведение неотложных диагностических мероприятий или других манипуляций, осуществить которые нетравматично, учитывая состояние больного, можно только при использовании мер фиксации. Специалисты различных областей медицины хорошо знакомы с лучшими образцами функциональных кроватей, предназначенных для стационаров и, в частности, для реанимационных отделений, имеющих специальные места для крепления приспособлений, ограничивающих активность пациента. Этот факт является еще одним подтверждением того, что в определенных случаях фиксация бывает единственной возможностью обезопасить пациента от негативных последствий.

Разъяснение МЗ РФ «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи», подготовленное в целях неукоснительного исполнения ст. 30 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», регламентирует применение этих мер только в случаях, когда иными методами невозможно предотвратить действия, представляющие опасность для госпитализированного лица или других лиц. Положение может применяться только на ограниченный срок и осуществляется при постоянном контроле медицинского персонала (привлечение других пациентов для этих целей категорически исключается). О формах и времени применения мер физического стеснения делается запись в медицинской документации и специально заведенном журнале (содержит мотивировку, время начала и отмены этой меры, описание изменений в дальнейшем состоянии пациента).

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 № 389н (ред. от 27.04.2011) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» в разделе «Стандарт оснащения блока интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», в п. 8  предусмотрены «Наборы для мягкой фиксации конечностей». Однакосам приказ не содержит перечня состояний, при которых возможно использования мер физического стеснения в неврологическом стационаре, не содержит четкого алгоритма действий медицинского персонала.

Следует отметить, что с правовой точки зрения недостаточно разработаны правовые аспекты применения меры физического стеснения в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где они широко используются.

Позиционируется, что анестезиолог-реаниматолог исходит из приоритета защиты жизни больного, именно это обстоятельство крайне затрудняет отделение этических от правовых аспектов действий врача или медицинской сестры. Считается, что применение мер фиксации больного в отделениях реанимации необходимо до полного исключения его «неправильных» движений [3]. Возможно, что такая позиция правомерна, однако может требовать дифференцированного подхода, а в ряде случаев целесообразной будет консультация врача-психиатра [4].

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время мы не имеем достаточно четкой методологической и правовой основы, в том числе и алгоритма фиксации пациента в общемедицинской практике.

Безусловно, кроме методов физического стеснения могут быть использованы и другие, например медикаментозное (химическое) стеснение или изоляция (Схема 1). К сожалению, их применение спорно, имеет свои плюсы и минусы и не дает четкого ответа на вопрос: «что лучше?». Применение медикаментозного метода стеснения, при всей его «видимой благости», с учетом кажущейся «простоты» для постороннего, непосвященного в проблему наблюдателя, представленного в настоящее время довольно большим арсеналом средств, тем не менее необходимость в физическом стеснении все же сохраняется. Ярким примером может служить начало оказания медицинской помощи пациентам с агрессивным поведением при медикаментозном сдерживании с целью получения парентерального доступа или подбора (титрования) адекватной дозы седативных препаратов при их внутримышечном введении.

В отдельных случаях больной может быть изолирован в отдельной палате, в некоторых случаях такая мера бывает достаточной и позволяет обойтись без использования физического стеснения. Конечно, в определенных ситуациях могут применяться различные методы в комбинации.

Схема 1. Меры стеснения, используемые в современной медицинской практике с целью снижения вреда пациенту и его окружающим

Применять физическую фиксацию должен медицинский персонал, хорошо владеющий этим методом. В определенных случаях даже бывает возможным получить согласие больного на фиксацию.

Применение мер физического удержания больного специалистам нужно рассматривать наряду с интенсивной терапией, требующей более внимательного наблюдения, нежели обычно, даже если стесненный больной внешне не вызывает опасений. В этом состоянии устанавливается тщательный контроль питания и самого процесса приема пищи пациентом, его физиологическими отправлениями, основными физиологическими показателями, возможной сопутствующей соматической патологией, приемом медикаментозных препаратов.

Необходимым является регулярное поворачивание больного. Итогом такого наблюдения будет оценка необходимости продолжения фиксация или ее прекращения. Во время физического стеснения сестринский персонал должен проверять пациента каждые 15 минут. Категорически запрещена фиксация пациента в положении «лицом вниз» и /или «с руками, связанными за спиной».

Таким образом, необходимо проводить обучение персонала правильным способам фиксации пациентов, а также применению методов, позволяющих обойтись без этой крайней меры.

В настоящее время выделяют четыре основных способа медицинской фиксации [5]: гериатрическое кресло, пояс Пози, пластмассовые наручники и фиксация в 4 точках (запястья и лодыжки). Все они имеют ряд преимуществ и ряд недостатков. Следует отметить, что любая форма фиксации требует постоянного наблюдения и ухода за пациентом, для наложения фиксации и осуществления наблюдения необходимо иметь достаточное количество медицинского персонала. Цель фиксации следует отразить в истории болезни (безопасность больного, других больных, персонала).

Категорически нельзя использовать фиксацию как замену наблюдению и уходу, или когда есть другие более эффективные и безопасные методы лечения или сдерживания, ставя на первый план интересы больного.

В практике наиболее доступной является так называемая фиксация в четырех точках. Сразу следует отметить, что у определенной части пациентов может быть нарушена регуляция кровотока и чувствительность нервных окончаний, это способствует образованию повреждения кожи, особенно в области лодыжек. Такие повреждения, особенно при наличии венозной недостаточности и сахарного диабета, длительно не заживают. Нельзя использовать для фиксации пациентов такие «подручные средства» как бинты, поскольку в этих случаях имеется высокая опасность пережатия сосудов на конечностях. В отдельных практических указаниях, при фиксации «в четырех точках», во избежание травматизации и нарушений кровообращения «руки и ноги пациента выпрямляют в физиологическом направлении, при этом между ремнем и фиксированной конечностью должен оставаться зазор 1-1,5 см».

Допустимо в случае отсутствия специальных средств использование мягких и достаточно широких полотенец. И все же при необходимости физического сдерживания лучше использовать средства, специально разработанные для этих целей и выпускаемые медицинской промышленностью. Наиболее удобны специальные ремни в виде петель (на липучках или пластиковых замках), с мягким материалом на местах соприкосновения с телом, для исключения возможных вышеописанных негативных последствий. В психиатрии долгие годы используются наименее травматичные формы фиксации (исключающие нанесение переломов, увечий) с помощью широких эластичных полос материи и ремней. Ими закрепляются руки и ноги, возможна дополнительная фиксация в кровати в области пояса и груди (на уровне подмышечных впадин). Ускорить фиксацию с наименьшим риском развития травм у больного помогают специальные кровати, оснащенные ремнями, манжетами, и пр.

Применение мер фиксации может быть травмоопасным. Поскольку в настоящее время наиболее широко используются меры физического и медикаментозного стеснения, целесообразна попытка сравнения возможного вреда здоровью пациентов именно в этих двух случаях (табл. 1)

Сравнительная оценка возможных негативных последствий мер физического и медикаментозного (химического) сдерживания нуждающихся в этом пациентов
Возможные негативные последствия	Физическое сдерживание (фиксация)	Медикаментозное (химическое) сдерживание	Примечание
Угнетение сознания	—	+	Контакт с пациентом в этом состоянии отсутствует или снижен, что создает трудности с выяснением жалоб и «обратной связи»
Угнетение дыхания	—	+	За счет прямого действия на дыхательный центр и/или центрального миорелаксирующего действия (вплоть до развития гипоксии)
Обструкция дыхательных путей *	+	+	Мокротой (нарушение эвакуации), языком, содержимым ротоглотки, инородными телами
Аспирация желудочного содержимого *	+	+	При рвоте, без должного наблюдения за пациентом
Угнетение сердечно-сосудистой системы	—	+	Снижение АД, нарушение перфузии тканей (кровотечения, спазмы сосудов, отеки, нарушение свертываемости крови)
Прямое токсическое действие	—	+	Чаще мишенью являются печень и почки (реже — другие органы)
Эмоциональное и физическое страдание	+	+	Ряд препаратов может вызывать тяжелые эмоциональные переживания (несмотря на внешнее спокойствие пациента), нейролептический синдром, депрессию
Местные повреждения кожи	+	+	Ссадины, раны (нагноение)
Вывихи суставов	+	—	Риск развития снижает правильный выбор средств фиксации
Трофические нарушения	+	—	Ишемии конечностей, невриты/плекситы
Пролежни *	+	+	Чаще при физической фиксации
Венозные тромбозы, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии	+	+	При любом виде снижения мышечной активности (обездвиженности)
Аллергические реакции	+	+	Как лекарственные, так и местные (на материалы)
* в связи с важностью – выделяется в отдельную строку

Рассмотрев приведенные в табл. 1 сведения о потенциальном вреде, который может быть нанесен пациенту, следует сделать вывод, что негативные последствия мер физического стеснения и медикаментозного воздействия сопоставимы. При этом следует отметить, что в силах врачей  снизить негативный риск таких последствий, при должном наблюдении и уходе. Кроме того, одной из первостепенных задач оказания медицинской помощи пациентам, к которым по остроте их состояния необходимо применение мер сдерживания, является снижение эмоционального и физического страдания.

Изучая медицинские издания, предназначенные для практикующего медицинского персонала, рекомендации по методологии процесса фиксации пациента были найдены только в психиатрической литературе [5], справочниках неотложной помощи, которые касались только состояний психомоторного возбуждения [6] и микропедиатрических публикациях [7].

Таким образом, обсуждая возможности применения мер физического стеснения, следует определить имеющиеся пути решения этой проблемы, остро стоящей перед практическими врачами, средним и вспомогательным медицинским персоналом. В первую очередь решить вопрос нормативного обеспечения, поскольку юридическая база в основном представлена только в психиатрии и не затрагивает интересы других специальностей (например, привлечение психиатров в качестве консультантов). Важным должен стать вопрос определения четких показаний для применения мер фиксации и ее методологии. Среди изученной нормативной документации мы не встретили требований, которые должны предъявляться к изготовлению средств для физической фиксации. Основных требований к этим изделиям, как минимум, может быть три : безопасность, прочность, удобство применения. Не нашли мы перечня сертифицированных изделий для фиксации. Наличие сертифицированных, а значит, разрешенных к применению средств фиксации пациентов, могло бы значительно облегчить работу медицинского персонала и значительно снизить возможные негативные последствия от применения аналогичных кустарных приспособлений.

1. Фиксация пациентов является вынужденной мерой, без которой в определенных случаях обойтись невозможно.
2. В настоящее время по разным показаниям фиксация пациентов используется не только во взрослой, но и в подростковой, детской практике.
3. Использование мер фиксации пациентов необходимо не только в психиатрии, но и других отраслях медицины (неврологии, реанимации, хирургии и др.).
4. В РФ правовая база, очерчивающая рамки возможного ограничения физической свободы пациентов разработана только для психиатрической практики и совершенно не учитывает необходимости в других общесоматических и общехирургических отраслях медицины.
5. Отсутствуют четко определенные показания: в каких именно случаях может быть использована мера физического стеснения пациентов общесоматических и общехирургических отраслей медицины.
6. Нет четко сформулированной методологической и нормативно-правовой базы, определяющей кто именно, каким образом, с применением каких средств и в какой последовательности должен при необходимости применять и осуществлять меру физического сдерживания в общесоматической, общехирургической и педиатрической медицинской сети.
7. Не сформирован рекомендательный список сертифицированных средств, которые законно могут быть использованы как вспомогательные при фиксации пациентов.
8. Отсутствие ясной нормативно-правовой базы, регламентирующей действия при необходимости применения мер физического сдерживания, изначально ставит под угрозу врачей, медицинский и вспомогательный персонал лечебных учреждений, которые вынуждены в определенных сложных случаях использовать фиксацию пациента, создавая основу для многочисленных судебных и административных разбирательств.

Список литературы

1. Ржевская Н.К., Руженков В.А. Международный опыт применения мер физического стеснения при оказании психиатрической помощи. // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-4. – С. 854-858.
2. Ржевская Н.К., Руженков В.А. Законодательство о применении мер физического стеснения при оказании психиатрической помощи. // Научные ведомости Белгородского государственного университета: Медицина. Фармация. – 2014. – Т. 28. – № 24 (195). – С. 103-111.
3. Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Этические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. — Новосибирск: Сибмедиздат, 2003. — 126 с.
4. Ржевская Н.К., Руженков В.А. Биоэтические аспекты применения мер физического стеснения при оказании медицинской помощи // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20228 (дата обращения: 25.10.2016).
5. Грин А., Гринблат Д., Гутейл Т., Коффи Б., Мак-Кой М. Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера; Пер. с англ. М.В. Пащенкова, Д.Ю. Вельтищева; Ред. пер. Н.Н. Алипов. М.: Практика, 1998. – 485 с.
6. Шелехов К.К., Смолева Э.В. Фельдшер скорой помощи.М.: Медицина, –480 с.
7. http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/fiksacia_tela_novorogdennogo.htm

Психиатр: фиксация агрессивных больных допустима для избежания травм

https://ria.ru/20150420/1059833583.html

Психиатр: фиксация агрессивных больных допустима для избежания травм

Психиатр: фиксация агрессивных больных допустима для избежания травм — РИА Новости, 02. 03.2020

Психиатр: фиксация агрессивных больных допустима для избежания травм

Специалист-психиатр департамента здравоохранения Москвы Борис Цыганков заявил, что фиксация пациента применяется, если человек может причинить вред себе или окружающим или во избежание травм больного, пока не подействовали лекарства.

2015-04-20T20:57

2015-04-20T20:57

2020-03-02T12:20

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/92404/91/924049123_0:106:2000:1231_1920x0_80_0_0_3fa37538963951a1de137f1e6f84a2dc.jpg

европа

весь мир

россия

РИА Новости

1

5

4.7

96

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2015

РИА Новости

1

5

4.7

96

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og. xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

1

5

4.7

96

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

1920

1080

true

1920

1440

true

https://cdnn21.img.ria.ru/images/92404/91/924049123_111:0:1891:1335_1920x0_80_0_0_550468bd557bff971d4ea7667b22f11f.jpg

1920

1920

true

РИА Новости

1

5

4.7

96

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

1

5

4.7

96

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

общество, россия

Общество, Европа, Весь мир, Россия

МОСКВА, 20 апр — РИА Новости. Фиксация в постели людей с психическими отклонениями законна, если человек может причинить вред себе или окружающим, при этом для этого применяют специальные мягкие накладки, рассказал РИА Новости главный внештатный специалист-психиатр департамента здравоохранения Москвы Борис Цыганков. Он добавил, что фиксацию также используют для агрессивных пациентов, чтобы избежать травм, пока не подействовали лекарства.

Ряд СМИ ранее сообщил, что в государственной 15-й психиатрической больнице Москвы маленьких пациентов якобы привязывают к кроватям за шею, руки и ноги. Департамент здравоохранения Москвы начал служебную проверку после появления данной информации, исполняющего обязанности главврача вызвали в ведомство для доклада.

20 апреля 2015, 18:37

В Москве проверяют психбольницу, где якобы жестоко обращались с детьмиРяд СМИ ранее сообщил, что в государственной 15-й психиатрической больнице Москвы маленьких пациентов якобы привязывают к кроватям за шею, руки и ноги.

Фиксация пациента психбольницы допустима

Медпомощь в психиатрии в России полностью учитывает защиту прав пациентов, считает Цыганков. Статья 30 российского закона о психиатрической помощи говорит, что физическое стеснение пациента, в частности мягкая фиксация в постели, допустима, когда человек опасен для себя или окружающих, к примеру пытается покончить с собой или набрасывается на других.

«Они (меры физического стеснения) проводятся под контролем медперсонала, никакие посторонние люди не могут участвовать в данной процедуре. Это не наказание, это сохранение самого человека и безопасности других людей. Это принятая во всем мире форма», — сказал Цыганков.

Однако по закону все формы стеснения человека, предпринимаемые врачами, должны быть обязательно отражены в истории болезни, и применяются на короткий промежуток времени, в период наибольшей опасности человека, отметил врач.

ПОЧЕМУ НЕ ЛЕКАРСТВА

Цыганков пояснил, что лекарства действуют на человека не сразу и порой эффективнее применить к агрессивному пациенту меры физического стеснения. Кроме того, зачастую лекарства нельзя назначать новому пациенту, потому что нет данных о переносимости им этих лекарств, не собрано сведений о возможной аллергии на них.

«В момент госпитализации, когда никаких сведений о пациенте нет и есть только формы психомоторного возбуждения с высокой степени аутоагрессии, направленной на себя, или гетероагрессии, которая направлена на окружающих, то ничего другого не остается, потому что человек может разбиться головой о стенку… После того как сведений о пациенте становится больше, фиксация заменяется лекарствами», — объяснил Цыганков.

Он добавил, что для мягкой фиксации в постели используются специальные накладки, которые не оставляют синяков, не повреждают и не сдавливают, всего лишь ограничивая движения.

Фиксация безумия: в Ростове пациентов тюремной больницы неделями держали привязанными к кроватям

• Тимур Сазонов
• Русская служба Би-би-си

7 февраля 2022

Подпишитесь на нашу рассылку ”Контекст”: она поможет вам разобраться в событиях.

Автор фото, FSIN

Внимание! Текст содержит описание сцен насилия

Еще осенью 2020 года стало известно, что в ростовской тюремной больнице истязают пациентов. Но дело было возбуждено только год спустя. К ноябрю прошлого года показания дали более 60 заключенных. Русская служба Би-би-си выясняла, почему молчало следствие и как люди теряют здоровье в палатах тюремной психиатрии.

Изможденный мужчина сидит на стуле, с трудом фокусируя взгляд на объективе камеры. На голых ногах — обвисшая кожа. Он приспускает майку — у подмышек наколоты две восьмиконечные звезды, воровской знак. На левой звезде из тела торчат трубки.

«Человека привезли с МРБ (старое название ростовской туберкулезной больницы ФСИН, сейчас она называется ФКЛПУ МОТБ-19 — Би-би-си), даже забыли катетер снять, — возмущается мужской голос за кадром. — Закололи, ***, разговаривать не может, ***. Поехал на хирургию, бедро себе лечить. Приехал — овощ».

Еще один голос добавляет: «Говорят, что у нас нет карательной медицины». Затем он обращается к сидящему на стуле: «Скажи, главврач Мкртчян приходил туда, видел твое состояние? Тебя же на хирургическое отделение привезли изначально?»

Мужчина едва кивает. Его глаза пусты.

«А за что тебя на дурдом перевели?» — продолжаются вопросы. Мужчина невнятно хрипит, что курил — видимо, в палате. Но его собеседники, похоже, и так знают ответ.

Пропустить Подкаст и продолжить чтение.

Подкаст

Что это было?

Мы быстро, просто и понятно объясняем, что случилось, почему это важно и что будет дальше.

эпизоды

Конец истории Подкаст

«Курил, да? Из-за этого начали закалывать? — иронизирует один из них. — А по факту за то, что жаловаться начал».

Снова рассеянный кивок. Раздается еле слышный, булькающий голос: «ОНК (Общественная наблюдательная комиссия) ко мне приехала».

Этот ролик Би-би-си прислал Игорь Ткаченко, бывший заключенный одной из донских колоний. Исхудавший мужчина на стуле — он сам. Пару лет назад Ткаченко провел в психоневрологическом отделении МОТБ-19 почти два месяца с небольшими перерывами. По его словам, все это время он лежал, намертво связанный веревками. Трижды в день ему кололи психотропные препараты и практически не кормили.

«Ничего не соображал, с меня кожа слезала лантухами. Под конец думал, умру от голода», — говорит он.

На тюремном языке это называется «вязки», и заключенные боятся их не меньше, чем швабры — судя по сообщениям правозащитников, одного из главных пыточных инструментов в российских тюрьмах.

Полезные перестановки

О том, что в Ростовской области осужденных могут неделями держать привязанными к кроватям, стало известно больше года назад.

Тревогу забили как раз члены ОНК. В августе 2020 года, инспектируя СИЗО, они обнаружили у заключенного шрамы на ноге. Фактически он учился ходить заново, в камере ему помогали разрабатывать суставы.

Мужчина рассказал правозащитникам, что шрамы остались от ремней, которыми его привязывали к койке в психоневрологическом отделении МОТБ-19. В неподвижном состоянии, обколотый препаратами, он провел 71 день, объяснил он.

На следующий день правозащитники и сотрудники УСБ ФСИН нагрянули в больницу с проверкой. Связанных людей они нашли сразу в нескольких помещениях.

«К палатам были приставлены санитары из числа заключенных. Их не подготовили к нашему посещению, и они рассказали, кого сколько не отвязывали — пять дней, неделю, три», — вспоминает в разговоре с Би-би-си председатель ростовской ОНК Игорь Омельченко.

Он говорит, у одного из пациентов на спине от «вязок» образовался огромный пролежень — «такой, будто ему выстрелили в спину».

«Закончив осмотр, мы поднялись к главврачу МОТБ-19 Тиграну Мкртчяну, — продолжает Омельченко. — Еще не понимали, что происходит. Предложили установить в палатах камеры — для контроля и безопасности. Но в ответ получили волну негатива. Потом в кабинет зашел какой-то оперативник, весь в татуировках, и начал наезжать: «Зачем вы сюда пришли? Куда вы лезете?». И мы заподозрили, что здесь что-то не так».

Члены ОНК вернулись в СИЗО, чтобы сфотографировать раны заключенного, пролежавшего 71 день на «вязках». Получилось не сразу: заключенный то давал письменное согласие на фото, то отзывал его. «На парня давили психологически», — уверен Омельченко.

В итоге снимки ран опубликовали в сети. Это привело к разбирательству — вместе с сотрудниками УСБ ФСИН правозащитники объехали колонии в поисках пострадавших от «вязок». Об истязаниях рассказали многие, но лишь 20 человек дали письменные показания. Омельченко разводит руками: «Кто-то боялся, а кто-то решил не лезть».

Позже число эпизодов возросло до 62. Также выяснилось, что один из заключенных — Роман Михайлов — скончался в тюремной больнице летом 2020 года, предположительно — в результате «вязок». Из-за пролежней у него начался сепсис.

Омельченко признает, что с опросами помог случай — 2 сентября в Ростовской области назначили нового главу регионального управления ФСИН Дмитрия Безруких. «Он и дал УСБ команду работать, — объясняет правозащитник. — С предыдущим и.о. главы, Сенокосовым, отношения не складывались».

• «Ты на войне, здесь нет адвокатов». Как российские силовики используют пытки и угрозы
• «Связывали, подвешивали, обливали водой и били током». В Иркутске расследуют пытки над заключенными

Председатель ОНК говорит, что сразу передал собранные материалы в прокуратуру и Следственный комитет. Однако целый год ничего не происходило.

«Уголовного дела не было. Меня не опрашивали даже в рамках доследственной проверки. За год мы получили пять или шесть отказов в возбуждении уголовного дела. Подавали жалобы, но без толку», — вспоминает Омельченко.

Дело вновь сдвинулось после кадровых перестановок — в феврале 2021 года донским прокурором стал Роман Прасков.

В июле Омельченко попал к нему на прием, после чего было возбуждено сразу два уголовных дела, утверждает глава ОНК.

Первое завели по факту гибели Романа Михайлова — по статье о причинении смерти по неосторожности. Второе расследуется по статье о превышении должностных полномочий и объединяет 60 с лишним эпизодов, собранных в прошлом году правозащитниками и сотрудниками УСБ ФСИН.

В Следственном комитете РФ отказались комментировать их Би-би-си, сославшись на тайну следствия.

При этом, по рассказам правозащитников, лишь поздней осенью 2021 года ко второму делу приобщили эпизод, с которого, собственно, и началось все разбирательство: о парне, пролежавшем 71 день на «вязках».

Едва ли этот пациент предполагал, что его путь, начавшийся в детстве в Казахстане, проляжет через Малайзию, Китай и Турцию — и приведет на грязную койку ростовской тюремной больницы.

Но именно так все и произошло.

«Нашел отдушину в религии»

Вазген Заргарьян никогда не планировал жить в России. Он учил иностранные языки и мечтал ездить по миру. Поэтому когда в 2010 году его русская мать с семьей переехала из Казахстана в Ростов, он не последовал за ними. Сначала он учился в Малайзии, а потом перебрался в Китай, где поступил в технологический университет.

«Он у нас способный мальчик, знает семь языков», — гордится его родственница Наталья (имя женщины изменено, она опасается за свою безопасность — Би-би-си). По ее словам, в Китае Вазген нашел девушку и собирался на ней жениться. В Ростов, к семье, он приезжал на каникулы.

Все рухнуло в 2013 году — 17-летний брат Вазгена совершил самоубийство. Родные считают, что от несчастной любви. «Конечно, каждый винил себя, — рассказывает Наталья. — Мы почти год не разговаривали друг с другом, ходили, как зомби. Вазген переживал тяжелее всех. Он сказал маме, что не оставит ее одну, и в Китай уже не вернулся».

Впервые увидев брата мертвым, Заргарьян сам попытался покончить с собой. Его спасли в последний момент.

Как считает женщина, в попытках справиться с горем Вазген нашел отдушину в религии. Ислам он принял еще в 14 лет, потому что все его друзья были мусульманами. Но до фанатизма не доходило, просто «держался устоев». А тут он стал все чаще уединяться в молитвах и ходить в местную ростовскую мечеть. «Там его и завербовали ваххабиты», — вздыхает родственница.

Она вспоминает, что в какой-то момент Вазген начал рассказывать про «рай», который мусульмане якобы строят в Сирии. Говорил, что там «все верующие» и нет «грязи». Родные воспринимали эти разговоры с иронией — новостями о международном терроризме они не интересовались.

Наконец он завел речь о том, чтобы поехать в Сирию. «Мы ответили: «Ты дурак, что ли?», — вспоминает Наталья. — Отговаривали его»

Летом 2015 года Вазгена задержали следователи ФСБ. Его обвинили в приготовлении к участию в террористической организации и незаконном вооруженном формировании за рубежом.

Следствие утверждало, что Вазген Заргарьян трижды пытался попасть в Сирию, чтобы вступить в ряды организации «Исламское государство», которая в России признана террористической и запрещена.

По версии следствия, накануне он познакомился в мессенджере с несколькими россиянами, которые уже состояли в этой группировке. Под их руководством он два раза прилетал в Турцию, чтобы транзитом добраться до Сирии. В обоих случаях турецкие силовики высылали его обратно. В третий раз он планировал отправиться в Турцию через Грузию, но не успел купить билеты.

Дело в суде рассматривалось в особом порядке, без исследования доказательств. Заргарьян признал вину и сотрудничал со следствием.

«Я его спросила потом — ты зачем это сделал? — вспоминает Наталья. — Он ответил, что его так запугали большим сроком, что он подписал все, что ему дали».

В 2016 году Южный окружной военный суд приговорил Заргарьяна к 2,5 года лишения свободы. «Коммерсант» цитировал мать Заргарьяна, Елену Федоровну, которая выражала благодарность сотрудникам ФСБ за то, что они «вовремя остановили» ее сына, сняли с него «зомбирование» и вернули в «прежнее психологическое состояние».

«Он снова стал читать книги и общаться с родственниками», — радовалась она.

Как показали дальнейшие события, эта радость была преждевременной.

«За то же самое»

21 декабря 2017 года Елена Федоровна стояла у выхода из ИК-10 в Ростове. Наталья вспоминает, что женщина пришла туда еще в шесть утра и не могла дождаться, пока сын выйдет из ворот колонии.

Прошел час, потом два, потом пять. Молодой человек так и не появился.

«Дежурные сказали, что он освободился, — рассказывает Наталья. — Но мы-то знали, что нет! Метались там, искали его. Просто исчез».

В попытках найти Вазгена они, по их собственным словам, «подняли на уши» правозащитников. Спустя время он нашелся — опять в СИЗО ФСБ, с новым уголовным делом.

По словам исполнительного директора «Центра правовой защиты инвалидов и лиц с социально значимыми заболеваниями» Олега Сокуренко, Заргарьяна увезли в СИЗО прямо в ночь перед освобождением. За несколько месяцев до этого его вызвали в оперативно-режимный отдел колонии — тут Сокуренко оговаривается, что знает об этом из материалов дела, а также со слов самого Заргарьяна и его адвоката.

«Там сидел оперативник. Он дал Вазгену в руки мобильный телефон — держи, мол, будешь звонить, если что. Тот отказался. Но оперативник все равно настоял, чтобы Вазген взял трубку», — пересказывает Сокуренко.

После выхода из отдела Заргарьяна задержали. В изъятом телефоне оказались ролики все той же запрещенной группировки «Исламское государство».

«Тут же нашлись свидетели среди осужденных, которые заявили, что он пропагандировал экстремизм. Призывал после освобождения уехать в Сирию. — Сокуренко грустно усмехается. — Классика жанра».

Подпись к фото,

Олег Сокуренко уверен, что Заргарьян никого не призывал к экстремизму

Сам правозащитник уверен, что Заргарьян никого ни к чему не призывал. В составе ОНК он не раз виделся с ним в колонии и утверждает — парень хотел вернуться к обычной жизни. «Он признал свои ошибки, — вспоминает Сокуренко. — Идеи ИГИЛ ему уже не были близки».

«Вазген очень хотел домой, — соглашается его родственница Наталья. — У его матери обнаружили онкологию — наверное, она развилась на нервной почве. И он очень переживал, мечтал ее увидеть».

Наталья вспоминает, что Заргарьян сильно испугался, когда вместо освобождения его потащили в СИЗО. Ему надели на голову мешок, и он решил, что его «повезли убивать».

«Спросил, за что забрали, ему ответили — «за то же самое», — пересказывает она слова Вазгена. — Видимо, тогда у него немного поехала крыша. Он не мог спать несколько суток».

Сокуренко добавляет, что еще во время первого срока отмечал у Заргарьяна нестабильное эмоциональное состояние — перепады настроения и вспышки агрессии.

Новое уголовное дело против Заргарьяна возбудили по статье о содействии террористической деятельности. По словам правозащитника, в марте 2018 года, после нескольких месяцев в СИЗО, у Вазгена случилось сильное психическое расстройство. Он подрался с соседями по камере и разгромил ее. Наталья утверждает, что все это время сокамерники намеренно провоцировали мужчину.

На скорой помощи его доставили в психиатрическое отделение. Так Заргарьян впервые попал в МОТБ.

Десять ходок в МОТБ

На лечении Заргарьян провел больше недели. В заключении медицинской комиссии указано, что пациент «получал галоперидол, витамин В12, димедрол, рибоксин, глицин, транквезипам, неулептил». Его выписали в «удовлетворительном» состоянии с диагнозом «эмоционально лабильное расстройство личности».

Через неделю после возвращения Заргарьян облил инспектора СИЗО кипятком. Накануне, по словам сокамерника, он разговаривал сам с собой на арабском, подолгу молился и смеялся без причины. Сам Заргарьян объяснял, что «хотел наказать» инспектора за то, что ему не отдали синий пакет, в котором лежали вещи после чистки.

Мужчину положили в МОТБ уже на две недели, опять кололи психотропные. Он выписался — и спустя несколько дней вернулся в «психиатрию». Так продолжалось несколько раз, все это время его родных и правозащитников не пускали в палату, объясняя, что Заргарьян лечится и его нельзя тревожить. Видеться с Вазгеном они могли только в СИЗО, после выписки. В конце июня родственники прорвались на свидание уже в саму МОТБ-19. Там они увидели картину, которую называют страшной.

«У моего сына тряслось все тело, и не только руки, рот не открывался, зубы не разжимались, видно было слюноотделение, с которым он не мог справиться, заторможенная речь, потеря координации, — писала мать Заргарьяна в своей жалобе в Росздравнадзор (копия есть в распоряжении Би-би-си). — На наши вопросы о его состоянии сын пояснил, что это последствия передозировки лекарства, которое произошло случайно по вине медицинского персонала, и что уже пять дней он на физическом стеснении 24 часа в сутки!»

Женщина жаловалась, что каждый раз, когда он попадал в МОТБ-19, ее сына держали связанным по несколько дней.

По словам Олега Сокуренко, постепенно Заргарьян становился все агрессивнее. Он бросался на сокамерников и сотрудников СИЗО, обливал их мочой и кипятком.

В материалах психологических экспертиз упоминается «синдром зависимости от каннабиноидов», которым Заргарьян якобы страдал. Цитируется признание, что он пробовал наркотики — спайсы, соли, марихуану. Но Заргарьян везде отрицает зависимость: «Пробовал когда-то, бросил, не понравилось».

• Gulagu.net опубликовал новые видео пыток заключенных
• Нет пыток, есть превышение полномочий. Поможет ли правка законов от Клишаса и Крашенинникова?

Агрессию он поначалу объясняет несогласием со вторым уголовным делом: «Меня один раз посадили, мне хватило. Клянусь Всевышним, я этого не делал (то есть не пропагандировал экстремизм — Би-би-си), оперативные сотрудники заставили сокамерников написать это». Позже он начал говорить, что болен и что нападать на сотрудников СИЗО ему «приказали джинны».

Родственница Наталья уверена, что проблемы с психикой обострились у Заргарьяна из-за галоперидола — он дал «сильнейшие галлюцинации», из-за которых Вазген слышал в голове голоса.

«Он не употреблял наркотики, не пил, занимался спортом, — рассказывает Наталья. — А потом его начали «закалывать». От этих препаратов даже с первого раза у здорового человека едет крыша. А он получал их постоянно. Это самая настоящая пытка».

Женщина утверждает, что в МОТБ Заргарьяна отправляли более десяти раз. Несмотря на это и на диагностированное расстройство личности, ни одна экспертиза не нашла у Вазгена психических отклонений. Его самого признали вменяемым, а историю с джиннами — симуляцией.

Наталью это особенно возмущает: «Если он был здоров, зачем его постоянно клали в психиатрию? А если болен, то надо было его лечить, а не сажать!»

Олег Сокуренко говорит, что пока шел суд по делу о пропаганде экстремизма (он продлился почти три года), у следователей «копился материал» о причинении вреда сотрудникам ФСИН и дезорганизации работы колоний. Это привело к возбуждению новых уголовных дел.

«Он поливался кипятком, а ему все набавляли и набавляли», — вспоминает правозащитник.

Летом 2020 года Заргарьяна ненадолго поместили в бокс временного содержания СИЗО. Там мужчина нашел крышку от консервной банки и нанес себе увечья. Его увезли в городскую больницу и еле спасли, была большая кровопотеря. Родственница Наталья считает, что идею нанести себе травмы ему тоже подсказали «джинны».

Из больницы Заргарьяна вновь переправили в МОТБ, где он в итоге и провел 71 день на «вязках».

По статьям о пропаганде экстремизма и дезорганизации деятельности колоний суд приговорил его к 19 годам строгого режима. По словам Натальи, двое из трех свидетелей по «экстремистскому» делу отказались в суде от своих показаний. Пытался и третий, но его «одернули». Психическое состояние подсудимого и другие обстоятельства, связанные с его нахождением в МОТБ, суд не учел.

Адвокат Заргарьяна отказался обсуждать с Би-би-си нюансы уголовных дел, сославшись на адвокатскую тайну. Но выразил мнение, что его подзащитному «в первую очередь требовалось нормальное лечение». «Ему явно не становилось лучше от того, что с ним делали в МОТБ», — рассказал защитник.

Мать Заргарьяна скончалась от рака в 2019 году.

«Отправляли в больницу на перевоспитание»

«Лежать тяжело. От галоперидола как будто жестко вытягивает все тело. «Крутит» руки и шею, сводит челюсть», — так заключенные описывают свои ощущения на «вязках».

Би-би-си удалось поговорить с шестью бывшими пациентами «психиатрии» МОТБ-19. Все они рассказывают одно и то же: «Слюни текут, ничего не соображаешь, но заснуть невозможно. Ходишь под себя, по-большому и по-маленькому, а чтобы не ходил, тебя почти не кормят. Дают бульон и пару ложек каши. И все — ни мяса, ни яиц, ни хлеба».

Пациентов связывают веревочными ремнями — фиксируют ноги, запястья и грудь. Осужденные говорят, что пошевелиться в таком положении невозможно. От постоянного лежания деревенеет все тело, а позже развивается некроз тканей — пролежни. Они сильно болят и долго не заживают.

Как вспоминает экс-заключенный Игорь Ткаченко (видеозапись его возвращения из МОТБ описана в начале), на «вязки» он попал после того, как отказался лежать в «туберкулезно-вичевой» палате. По его словам, туда кладут уже умирающих больных, а у него «ни ВИЧа, ни туберкулеза нет, зато есть дети».

Изначально мужчина приехал в тюремную больницу для замены тазобедренного сустава: у него хронический коксартроз. Накануне операции к нему в палату подселили новенького. Ткаченко утверждает, что тот был после «вязок»: «Он показал нам спину, а она прогнила аж до позвоночника. Прямо кость было видно — так долго лежал».

Впечатленный Ткаченко предложил соседу обратиться к правозащитникам и в прокуратуру. Мужчина предполагает, что об этом узнали в администрации МОТБ — и «закусились». После операции его под наркозом отвезли в «тубо-вич», а когда он очнулся и приковылял в обычную палату, за ним пришли санитары.

«Они сказали, что меня переводят в психиатрию из-за курения в палате, — говорит Игорь Ткаченко. — Забрали прямо с катетерами. Связали и начали сразу колоть, хотя никаких показаний к этому не было».

Похожие истории слышал и глава ростовской ОНК Игорь Омельченко. Заключенные рассказывали ему, что оказаться на «вязках» можно было за что угодно — из-за ссоры с начальством колонии, денежного долга или жалоб на условия содержания. Человека объявляли шизофреником или «буйным» и увозили в палаты. Туда попадали даже те, кто вообще не болел и не стоял на психиатрическом учете.

Двое осужденных, отбывающих срок, рассказали Би-би-си, что попали в психиатрию за то, что «стояли за свои права на зоне».

«В МОТБ, по сути, направляли заключенных на «перевоспитание», — объясняет Игорь Омельченко. — Как я понимаю, это было согласовано чуть ли не со всеми исправительными учреждениями области. Людей везли на «вязки» отовсюду».

Ткаченко, по его собственным словам, получал в МОТБ по три укола в день «десятикубовыми» шприцами. Кололи санитары из числа таких же заключенных. Их держали в палатах для грязной работы — вынести утку, убрать помещение. Но на деле помощники чаще просто издевались на пациентами.

«Как-то кололи мне в вену воздух. Я говорил — что ж вы делаете, шишка нагноится. А они смеялись, — вспоминает мужчина. — Плевали нам в тарелки, могли покалечить ни за что. При мне связанного парня избивали шваброй».

• «Меня зовут Сергей Савельев, и я передал страшные кадры пыток заключенных». Интервью Би-би-си
• «Камера снимает, как человека из окна выбрасывают». Gulagu.net опубликовал новое видео с пытками заключенных
• Пытки в ярославской колонии: «Новая» опубликовала видео с еще двумя заключенными

Досталось и самому Ткаченко. Он показывает на животе шрам, идущий вдоль тела. Мы общаемся по видеосвязи, мужчина сидит в кресле, ему трудно ходить и стоять. Шрам остался после еще одной операции, проведенной в МОТБ. Однажды его так сильно ударили ногой, что хирург подозревал разрыв селезенки.

«Вскрыл мне живот, чтобы посмотреть, что там. Было все нормально. Зашил обратно, и меня вернули на «вязки», — говорит мужчина.

Больничные медсестры меняли ему послеоперационные бинты, не снимая ремней. В конце недели с обходом приходил главврач Тигран Мкртчян.

Первый раз Ткаченко пролежал «на дурочке» 21 день. Слез с кровати лишь однажды, «когда относили на носилках на рентген». Потом его отправили в колонию. Бывший осужденный вспоминает, что приехал на зону, «как чумной». В беспамятстве ему хотелось одного — покончить с собой — и он попытался это сделать, после чего его снова повезли в МОТБ. А потом эта история повторилась еще раз.

«Третье, последнее «лечение» длилось 29 дней, — рассказывает он. — Под конец я думал, что уже не выживу. Не кормили вообще. Не спишь всю ночь, потом — раз, вырубило. Рассвет. Слышно, бочки с баландой катят по коридору. Дадут немного каши — и дальше лежишь». По подсчетам Ткаченко, за этот месяц он похудел на 25 килограммов. Его обычный вес при этом не превышает 65 кг.

«После возвращения мужики в бараке носили меня к мойке и в туалет на руках. Все атрофировалось. Я пришел в себя только через полгода»,- говорит он.

Последствия от произошедшего Игорь Ткаченко ощущает до сих пор. Он уверен — проблемы с ходьбой у него остались от того, что после замены тазобедренного сустава ему не дали «расходиться». Постоянное лежание и голод усугубили проблему.

«При моей болезни вообще нельзя мне было на «вязки», — сокрушается он. — Как теперь на жизнь зарабатывать?»

Еще один заключенный жаловался Би-би-си, что после психиатрии МОТБ у него начались проблемы с желудком. «Мне 25 лет, а у меня уже пучок заболеваний, — сообщил он. — Здоровье, короче, отняли неплохо».

«Раньше такое не всплывало»

В России применение мер «физического стеснения» пациентов регулируется законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В нем сказано, что они допустимы лишь в случаях, когда по-другому помочь нельзя. И только на соответствующий период времени.

«Физическое стеснение» применяется, чтобы предотвратить опасность, которую пациент может представлять для себя или окружающих. Решение о «вязках» принимает врач-психиатр. Его выполнение должны постоянно контролировать медработники, а обо всех формах и времени «физического стеснения» делается запись в медицинских документах.

В письме бывшего главного санитарного врача России Геннадия Онищенко от 26 декабря 2002 года подчеркивается, что «вязки» допустимы на «ограниченный срок». Привлекать для этих целей других пациентов запрещено.

По словам Игоря Омельченко, о том, что в МОТБ применяют связывание заключенных, он с коллегами знал и раньше. «Мы встречали таких пациентов при посещении палат», — говорит председатель ОНК. Но правозащитники решили, что это единичные случаи, и ограничились рекомендациями не вязать долго. В журналах учета все было «чисто».

Олег Сокуренко, входивший в состав ростовской ОНК до 2016 года, утверждает, что сигналов о систематических нарушениях в МОТБ-19 он с коллегами не получал: «Были жалобы на неоказание медицинской помощи, но ничего подобного не всплывало».

Как утверждают двое бывших сидельцев, не раз попадавших в психиатрию МОТБ-19 в течение 2010-х годов, «жестко вязать» там начали около пяти лет назад.

Игорь Омельченко приводит такую же оценку. Причины ухудшения ситуации ему неизвестны — он вошел в состав ОНК только в 2019 году. Неясно и то, сколько людей в итоге прошло через «вязки».

Источник Би-би-си в системе ФСИН, знакомый с ситуацией в МОТБ-19, оценивает их вероятное количество в «сто и более человек». Он предполагает, что число пациентов, погибших после «вязок», может не ограничиваться одним Романом Михайловым.

«Последствия длительного «стеснения» способны убить пациента опосредованно, уже после выхода из психиатрии. Изначальный диагноз может быть любым. Но если потом он попал на «вязки», а оттуда — в реанимацию, то формально человек умер там. Просто организм не перенес основную болезнь. По «медицине» тут чисто подшито», — рассуждает собеседник Русской службы, попросивший об анонимности.

В ответ на запрос Би-би-си в пресс-службе ФСИН подтвердили возбуждение уголовного дела по материалам проверки УСБ. «Проведены кадровые изменения, ряд сотрудников оперативно-режимных служб МОТБ-19 были уволены», — говорится в сообщении.

Бывший замначальника учреждения по безопасности и оперативной работе Александр Лях (по словам Игоря Омельченко, осужденные не раз упоминали его имя в контексте «вязок»), заявил Би-би-си, что никаких подобных злоупотреблений в больнице не было.

«Что такое «вязки»? Это мягкая фиксация, которая положена по закону о психиатрии, — рассказал он. — Это не то что совсем обездвижить человека».

По словам Ляха, в психиатрическое отделение осужденные попадали только по решению суда. Никакие руководители ФСИН «не могли сами это решать».

«Из СИЗО задержанных тоже привозили только по медицинским показаниям. Перед тем, как поместить пациента в психиатрию, его комиссионно осматривают специалисты. Нельзя просто так взять человека и сказать ему: «Ты идешь в психиатрию». Это полная глупость. Я готов пройти полиграф, если надо. Никогда в жизни никаких команд, чтобы кого-то вязали, я не давал. Я офицер, который верой и правдой 25 лет служил государству», — утверждает он.

Свое увольнение он связывает с тем, что после прихода в область нового главы ФСИН ему надо было «поставить своих людей».

Экс-начальник МОТБ-19 Сулейман Гаджикурбанов заявил, что решение о фиксации заключенных принимал только «медицинский персонал».

«Они и решали, вязку делать или нет, и как их (осужденных — Би-би-си) лечить. А наше дело было накормить, одеть, обуть — материально-бытовыми условиями занимались», — уверяет он. Сейчас Гаджикурбанов на пенсии.

Бывший главврач МОТБ-19 Тигран Мкртчян отказался отвечать на вопросы Би-би-си, адресовав их в пресс-службу. Судя по официальному сайту донского ФСИН, сейчас он временно исполняет обязанности начальника всей ростовской медико-санитарной части №61.

Подпись к фото,

Юрий Блохин считает потерю человечности серьезной проблемой исправительной системы

«Потеря человечности — серьезная проблема исправительной системы», — считает Юрий Блохин, доцент кафедры уголовно-правовых дисциплин Южно-Российского института РАНХиГС. Как и Олег Сокуренко, он входил в прежние составы ростовской ОНК, был ее зампредседателя. — У сотрудников постепенно вырабатывается цинизм по отношению к осужденным. Когда говоришь им об этом, они часто отвечают: «А вы знаете, что он (осужденный — Би-би-си) совершил?» Поэтому примеры бесчеловечного поведения встречаются в системе ФСИН повсеместно».

С помощью ОНК многие нарушения удается устранить, но в последние годы правозащитникам все труднее работать, переживает эксперт.

«Из системы общественных комиссий начали отсеивать независимых, активных участников. После недавних поправок в закон об ОНК правозащитникам стало сложнее общаться с заключенными без контроля со стороны сотрудников колоний. Трудно получить фото- и видеосвидетельства нарушений. Сама процедура избрания в состав ОНК непрозрачна и оставляет место для манипуляций с кандидатами. Все это не идет на пользу общественному контролю в стране», — объясняет он.

Как уверяет Омельченко, сегодня в МОТБ все работает «в рамках нормы». Вслед за сменой руководства изменились подходы к лечению психиатрических пациентов, в палатах поставили камеры.

«Некоторых заключенных по-прежнему связывают, но не более двух часов, — говорит правозащитник. — Новых жалоб мы пока не получаем».

После того как история с Вазгеном Заргарьяном раскрылась, его отправили «подальше от Ростова», говорит его родственница. Мужчина отбывает срок за тысячи километров от этого города. Ему понадобилось почти полгода, чтобы «хоть немного прийти в себя».

«Мне передали, что сейчас у него почти нет галлюцинаций, — радуется Наталья. — Он прокручивает в голове все события и говорит, что просто в шоке от того, что он делал, что с ним происходило. Говорит, это вообще не он был».

«Конечно, за три года психика у него оказалась разрушена, — вздыхает женщина. — Но сейчас он другой человек. Он сильный мальчик и обязательно со всем справится».

***

В конце января в Октябрьском районном суде Ростова началось рассмотрение дела в отношении врача-эндокринолога МОТБ-19 Лусине Григорян. Ее обвиняют в причинении смерти по неосторожности осужденному Дмитрию Бакшееву, который в 2020 году был пациентом тюремной больницы.

По версии следствия, Григорян якобы назначила Бакшееву, страдавшему сахарным диабетом и туберкулезом, неправильное лечение — из-за него уровень глюкозы в его крови сильно вырос, что привело к смерти. При этом изначально Бакшеев поступил в туберкулезно-легочное отделение МОТБ, а позже был переведен в психиатрическое.

Это уже третье уголовное дело, возбужденное за последнее время с связи с работой МОТБ-19.

Внутренняя фиксация переломов — OrthoInfo

Сломанную кость необходимо тщательно стабилизировать и поддерживать до тех пор, пока она не станет достаточно прочной, чтобы выдерживать вес тела и движения. До прошлого века врачи полагались на гипсовые повязки и шины для поддержки и стабилизации кости снаружи тела. Появление стерильных хирургических процедур снизило риск заражения, позволив врачам внутренне вправлять и стабилизировать сломанные кости.

Во время хирургической операции по вправлению перелома костные фрагменты сначала репозиционируют (репонируют) до их нормального положения. Они удерживаются вместе с помощью специальных имплантатов, таких как пластины, винты, гвозди и проволоки.

Внутренняя фиксация позволяет сократить пребывание в стационаре, позволяет пациентам раньше вернуться к нормальному функционированию и снижает частоту несращения (неправильное сращение) и неправильного сращения (срастание в неправильном положении) сломанных костей.

Имплантаты, используемые для внутренней фиксации, изготовлены из нержавеющей стали и титана, которые прочны и долговечны. Если сустав необходимо заменить, а не зафиксировать, эти имплантаты также могут быть изготовлены из кобальта и хрома. Имплантаты совместимы с организмом и редко вызывают аллергическую реакцию.

Пластины похожи на внутренние шины, которые скрепляют сломанные кости. Они крепятся к кости винтами. Пластины можно оставить на месте после завершения заживления или снять (в отдельных случаях).

На этом рентгеновском снимке сломанные кости предплечья удерживаются на месте пластинами и винтами, пока они срастаются.

Винты

используются для внутренней фиксации чаще, чем любой другой тип имплантата. Хотя винт представляет собой простое устройство, существуют различные конструкции в зависимости от типа перелома и способа использования винта. Винты бывают разных размеров для использования с костями разных размеров. Винты можно использовать отдельно для удержания перелома, а также с пластинами, стержнями или гвоздями. После заживления кости винты можно либо оставить на месте, либо удалить.

Сломанная кость в лодыжке этого пациента фиксируется пластинами и винтами.

При некоторых переломах длинных костей лучший способ скрепить фрагменты кости — это ввести стержень или гвоздь через полость в центре кости, которая обычно содержит некоторое количество костного мозга. Винты на каждом конце стержня используются для предотвращения укорочения или вращения перелома, а также удерживают стержень на месте до заживления перелома. Стержни и винты могут оставаться в кости после завершения заживления. Этот метод используется для лечения большинства переломов бедренной кости (бедренной кости) и большеберцовой кости (большеберцовой кости).

На этом рентгеновском снимке показан сросшийся перелом большеберцовой кости, леченный интрамедуллярным гвоздем.

Проволока часто используется для соединения костей. Их часто используют для скрепления кусочков кости, которые слишком малы для фиксации винтами. Во многих случаях они используются в сочетании с другими формами внутренней фиксации, но их можно использовать и отдельно для лечения переломов мелких костей, таких как переломы кисти или стопы. Проволоки обычно удаляют через определенное время, но при некоторых переломах их можно оставить навсегда.

На этом рентгеновском снимке показан перелом локтевого сустава у ребенка, который был помещен в правильное положение и зафиксирован двумя штифтами. Штифты будут удалены после начала заживления.

Воспроизведено из: Хирургическое лечение переломов верхней конечности у детей, Флинн Дж., Сарварк Дж., Уотерс П., Бэ Д., Лемке Л.: Лекция инструкторского курса 2003, 54: 635-645.

Внешний фиксатор действует как стабилизирующая рама, удерживая сломанные кости в правильном положении. В аппарате внешней фиксации металлические штифты или винты вводятся в кость через небольшие надрезы в коже и мышцах. Штифты и винты прикреплены к стержню снаружи кожи. Поскольку штифты вставляются в кость, внешние фиксаторы отличаются от гипсовых повязок и шин, которые опираются исключительно на внешнюю поддержку.

Внешняя фиксация часто используется для временного удержания костей вместе при повреждении кожи и мышц.

Во многих случаях наружная фиксация используется в качестве временного лечения переломов. Поскольку внешние фиксаторы легко накладываются, их часто надевают, когда пациент имеет множественные травмы и еще не готов к более длительной операции по исправлению перелома. Внешний фиксатор обеспечивает хорошую временную стабильность до тех пор, пока пациент не станет достаточно здоровым для окончательной операции.

В других случаях в качестве устройства для стабилизации кости до полного заживления можно использовать внешний фиксатор.

Сломанная бедренная кость этого пациента была стабилизирована с помощью внешней фиксации. Фиксатор будет удален, когда можно будет безопасно провести операцию по восстановлению перелома.

Возможно некоторое воспаление или, реже, инфекция, связанная с использованием внешних фиксаторов. Обычно это лечится с помощью ухода за раной и / или пероральных антибиотиков.

Стерильные условия и достижения в хирургической технике снижают, но не устраняют риск инфицирования при использовании внутренней фиксации. Необходимо учитывать тяжесть перелома, его локализацию и состояние здоровья пациента.

Кроме того, нет надежной техники. Перелом может не срастись должным образом, пластина или стержень могут сломаться или деформироваться. Хотя некоторое внимание средств массовой информации было сосредоточено на возможности развития рака вблизи долгосрочного имплантата, существует мало доказательств, подтверждающих реальный риск рака, и много доказательств против этой возможности. Хирурги-ортопеды продолжают свои исследования по разработке усовершенствованных методов лечения переломов.

К началу

Фиксация переломов у больных с множественными травмами

1. Border JR, Allgöwer M, Hansen SP, Ruedi TP, редакторы. Тупая множественная травма: комплексная патофизиология и уход . Нью-Йорк: Марсель Деккер; 1990.

2. Кость Л.Б., Джонсон К.Д., Вайгельт Дж., Шейнберг Р. Ранняя и отсроченная стабилизация переломов бедренной кости: проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am 1989;71:336-40. [PubMed]

3. Мик Р.Н., Вивода Э.Е., Пирани С. Сравнение смертности пациентов с множественными травмами в зависимости от типа лечения переломов: ретроспективная серия, соответствующая возрасту и травмам. Травма 1986;17:2-4. [PubMed]

4. Горис Р.Дж., Гимбре Дж.С., ван Никерк Дж.Л., Шутс Ф.Дж., Буй Л.Х. Ранний остеосинтез и профилактическая искусственная вентиляция легких у пострадавшего с сочетанной травмой. J Травма 1982; 22:895-903. [PubMed]

5. Джонсон К.Д., Кадамби А., Зайберт Г.Б. Частота респираторного дистресс-синдрома взрослых у пациентов с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата: эффект ранней оперативной стабилизации переломов. J Травма 1985; 25:375-84. [PubMed]

6. Риска Э.Б., фон Бонсдорф Х., Хаккинен С., Ярома Х., Кивилуото О., Паавилайнен Т. Профилактика жировой эмболии ранней внутренней фиксацией переломов у пациентов с множественными травмами Травма 1976;8:110-6. [PubMed]

7. Пинни С.Дж., Китинг Дж.Ф., Мик Р.Н. Синдром жировой эмболии при изолированных переломах бедренной кости: влияет ли время забивания гвоздей на заболеваемость? Травма 1998;29:131-3. [PubMed]

8. Роджерс Ф.Б., Шакфорд С.Р., Вейн Д.В., Каупс К.Л., Харрис Ф. Оперативная фиксация изолированных переломов бедренной кости в сельском травматологическом центре: исследование, посвященное времени фиксации и распределению ресурсов. J Травма 1994;36:774-7. [PubMed]

9. Фахри С.М., Ратледж Р., Данерс Л.Е., Кесслер Д. Частота, лечение и исход перелома диафиза бедренной кости: популяционный анализ 2805 взрослых пациентов в сельском штате. Дж Травма 1994;37:255-61. [PubMed]

10. Рейнольдс М.А., Ричардсон Дж.Д., Спейн Д.А., Селигсон Д., Уилсон М.А., Миллер Ф.Б. Важны ли сроки фиксации перелома для пациента с множественной травмой? Энн Сург 1995;222:470-81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

11. Pape HC, Auf’m’Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H. Первичная интрамедуллярная фиксация бедренной кости у пациентов с множественной травмой с сопутствующим ушибом легкого: причина посттравматического ОРДС? J Травма 1993;34:540-8. [PubMed]

12. Duwelius PJ, Huckfeld R, Mullins RJ, Shiota T, Woll TS, Lindsey KH, et al. Влияние интрамедуллярного расширения бедренной кости на легочную функцию в модели легкого овцы. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 194-202. [PubMed]

13. Хайм Д., Шлегель У., Перрен С.М. Интрамедуллярное давление при рассверливании и нерассверливании гвоздей бедренной и большеберцовой костей — исследование in vitro на неповрежденных человеческих костях. Травма 1993;24Приложение 3:S56-63. [PubMed]

14. Возасек Г.Э., Саймон П., Редл Х., Шлаг Г. Изменения интрамедуллярного давления и интравазация жира во время интрамедуллярного забивания гвоздей: экспериментальное исследование на овцах. J Травма 1994;36:202-7. [PubMed]

15. Kröpfl A, Berger U, Neureiter H, Hertz H, Schlag G. Интрамедуллярное давление и интравазация костного мозга жиром при нерассверленном бедренном гвозде. J Травма 1997;42:946-54. [PubMed]

16. Мэннинг Дж. Б., Бах А. В., Герман К. М., Каррико К. Дж. Выделение жира после забивания бедренной кости у собаки. J Травма 1983; 23:322-6. [PubMed]

17. Венда К., Рункель М., Дегрейф Дж., Риттер Г. Патогенез и клиническое значение эмболии костного мозга при костномозговом гвозде: продемонстрировано интраоперационной эхокардиографией. Травма 1993;24(Приложение 3): S73-81. [PubMed]

18. Возасек Г.Э., Турнхер М., Редл Х., Шлаг Г. Легочная реакция при лечении интрамедуллярных переломов при травматическом шоке: экспериментальное исследование. Дж Травма 1994;37:249-54. [PubMed]

19. Волински П.Р., Банит Д., Паркер Р.Э., Шир Ю., Снаппер Дж.Р., Резерфорд Э.Дж. и др. Рассверливание интрамедуллярных бедренных гвоздей после индукции «ОРДС-подобного» состояния у овец: влияние на клинически применимые маркеры легочной функции. J Orthop Trauma 1998;12:169-76. [PubMed]

20. Heim D, Regazzoni P, Tsakiris DA, Aebi T, Schlegel U, Marbet GA, et al. Интрамедуллярное забивание гвоздей и легочная эмболия: предотвращает ли нерассверленное забивание гвоздей эмболию? Исследование in vivo на кроликах. J Травма 1995;38:899-906. [PubMed]

21. Чараш В.Е., Фабиан Т.С., Кроче М.А. Отсроченная хирургическая фиксация переломов бедренной кости является фактором риска легочной недостаточности независимо от травмы грудной клетки. J Травма 1994;37:667-72. [PubMed]

22. Van Os JP, Roumen RM, Schoots FJ, Heystraten FM, Goris RJ. Безопасен ли ранний остеосинтез у пациентов с множественной травмой с тяжелой травмой грудной клетки и ушибом легкого? Дж Травма 1994;36:495-8. [PubMed]

23. Зиран Б.Х., Ле Т., Чжоу Х., Фэллон В., Уилбер Дж.Х. Влияние количества скелетных повреждений на смертность и легочную заболеваемость. J Травма 1997;43:916-21. [PubMed]

24. Кость Л.Б., Андерс М.Дж., Рорбахер Б.Дж. Лечение переломов бедренной кости у политравматического пострадавшего с травмой грудной клетки. Clin Orthop 1998;347:57-61. [PubMed]

25. Буланже Б.Р., Стивен Д., Бреннеман Ф.Д. Торакальная травма и раннее интрамедуллярное остеосинтез переломов бедренной кости: приносим ли мы вред? J Травма 1997; 43: 24-8. [PubMed]

26. Берман С. В., Фабиан Т.С., Кудск К.А., Тейлор Дж.К. Фиксированный исход при переломах бедренной кости: ранняя и отсроченная фиксация. J Травма 1990;30:792-8. [PubMed]

27. Брамбак Р.Дж., Виркус В.В. Интрамедуллярная фиксация бедренной кости: рассверленная или нерассверленная. J Am Acad Orthop Surg 2000;8 (2): 83-90. [PubMed]

28. Коупленд К.Э., Митчелл К.А., Брамбак Р.Дж., Генс Д.Р., Берджесс А.Р. Смертность у пациентов с двусторонними переломами бедренной кости. J Ортопедическая травма 1998;12:315-9. [PubMed]

29. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. Внешняя фиксация как переход к интрамедуллярному остеосинтезу у пациентов с множественными травмами и переломами бедренной кости: ортопедия контроля повреждений. J Травма 2000;48:613-21. [PubMed]

30. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, Brumback RJ, McCarthy ML, Burgess AR, et al. Респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония и смертность после травмы грудной клетки и перелома бедренной кости, леченных внутримышечным гвоздем или пластиной: сравнительное исследование. J Bone Joint Surg Am 1997;79:799-809. [PubMed]

31. Джейкс Р.Р., Кон С.М., Моллер Б.А. Ранняя фиксация перелома может быть вредной после черепно-мозговой травмы. J Травма 1997;42:1-6. [PubMed]

32. Таунсенд Р.Н., Леро Т., Протек Дж., Ример Б., Саймон Д. Время восстановления переломов у пациентов с тяжелой травмой головного мозга (оценка по шкале комы Глазго <9). J Травма 1998;44:977-83. [PubMed]

33. Смит Дж. М., Каннингем Т. Дж. Сроки фиксации переломов бедренной кости у пострадавших с черепно-мозговой травмой. J Ортопедическая травма 2000; 14:125.

34. Старр А.Дж., Хант Дж.Л., Чейсон Д.П., Рейнерт С.М., Уокер Дж. Лечение перелома бедренной кости с сочетанной травмой головы. J Ортопедическая травма 1998; 12:38-45. [PubMed]

35. McKee MD, Schemitsch EH. Влияние перелома бедренной кости на сочетанную закрытую черепно-мозговую травму у пациентов с множественными переломами. J Травма 1997;42:1041-5. [PubMed]

36. Пул Г.В., Миллер Дж.Д., Агнью С.Г., Грисволд Дж.А. Фиксация переломов нижних конечностей у пострадавших с черепно-мозговой травмой. J Травма 1992;32:654-9. [PubMed]

37. Хофман П.А., Горис Р.Дж. Сроки остеосинтеза крупных переломов у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. J Травма 1991;31:261-3. [PubMed]

38. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. Сроки лечения переломов у пациентов с политравмой: актуальность ортопедической хирургии с контролем повреждений [обзор]. Am J Surg 2002;183(6):622-9. [PubMed]

Принципы и обзор внешней фиксации — StatPearls

Непрерывное обучение

Внешняя фиксация используется для лечения переломов уже 2000 лет. Приложение и устройства изменились, но биомеханика осталась прежней. В этом упражнении описываются соответствующие анатомические особенности, методы и цели фиксации, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов, подвергающихся внешней фиксации.

Цели:

• Укажите показания и противопоказания к внешней фиксации.

• Опишите оборудование, биомеханику и технику внешней фиксации.

• Просмотрите соответствующую оценку потенциальных осложнений и клиническую значимость внешней фиксации.

• Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения лечения с внешней фиксацией и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Врачи используют внешнюю фиксацию для лечения переломов более 2000 лет после того, как Гиппократ впервые описал ее как способ иммобилизации перелома при сохранении целостности мягких тканей. Конструкция фиксатора и биомеханика сильно изменились за прошедшие годы, но принципы остались прежними. Основной целью внешней фиксации является сохранение длины, выравнивания и ротации перелома. Внешняя фиксация может служить в качестве временной фиксации или окончательной фиксации. Оба метода при необходимости могут выполняться в сочетании с частичной внутренней фиксацией. Врачу-ортопеду травмпункта важно владеть приемами и принципами внешней фиксации при различных переломах верхней, нижней конечности и таза.

Физиология заживления переломов во многом зависит от способа фиксации и уровня стабильности. При абсолютной стабильности перелома, такой как компрессионная пластина, кость подвергается первичному внутримембранозному заживлению кости. С другой стороны, относительная стабильность перелома, такая как внешняя фиксация, приводит к вторичному заживлению энхондральной кости. Существует также несколько способов изменить конструкцию внешней фиксации, чтобы сделать перелом более или менее стабильным.

Факторы, влияющие на жесткость и устойчивость конструкции

Одним из способов изменения стабильности является изменение конфигурации штифта. Размещение штифтов ближе к месту перелома, добавление большего количества штифтов и увеличение их разброса увеличат жесткость конструкции. Однако при окончательной фиксации штифты также необходимо размещать вне поля будущих хирургических доступов. Любое увеличение диаметра штифта усилит конструкцию в четвертой степени и уменьшит напряжение на границе кости и штифта. Увеличение диаметра штифта оказывает наибольшее влияние на устойчивость односторонних рам. Тем не менее, штифты большего размера увеличивают риск потенциального повышения напряжения и в конечном итоге могут привести к перелому.[1] Например; штифт диаметром 5 мм на 144% жестче, чем штифт диаметром 4 мм.

Другие варианты морфологии штифта включают самосверлящие штифты, штифты с наконечником троакара и штифты с гидроксиапатитным покрытием. Еще один способ изменить прочность конструкции — увеличить диаметр стержней или закрепить ее ближе к кости. Можно также добавить несколько стержней к одним и тем же контактам для повышения стабильности. Стержни крепятся к штифтам струбцинами. Наиболее распространенным материалом для стержней сегодня является углеродное волокно, которое на 15 % жестче, чем стержни из нержавеющей стали.[2]

Типы внешних фиксаторов

Типы внешних фиксаторов делятся на несколько различных подкатегорий, включая одноплоскостные, многоплоскостные, односторонние, двусторонние и круговые фиксаторы. Добавляя штифты в разных плоскостях (т. е. располагая их перпендикулярно друг другу), можно создать многоплоскостную конструкцию. Униплоскостные фиксирующие устройства быстро и легко накладываются, но они не такие прочные, как многоплоскостная фиксация. Двусторонние каркасы создаются, когда штифты находятся с обеих сторон кости, что также может добавить дополнительную стабильность. Круговые фиксаторы приобрели популярность при процедурах удлинения конечностей, но они особенно эффективны, позволяя пациенту переносить вес и поддерживать некоторую подвижность сустава во время лечения. Их сложнее применять, и в них используются штифты меньшего калибра и большее их количество для распределения веса.

Существует множество различных способов изменить и усовершенствовать конструкцию внешней фиксации. Чтобы еще больше усложнить ситуацию, существуют также гибридные фреймы, которые представляют собой комбинацию любой из описанных выше конструкций. Хирург должен создать уровень стабильности, подходящий для оптимального заживления. Важно также иметь хорошее представление об основных принципах переломов, потому что жесткость не всегда означает лучше, когда речь идет о внешней фиксации.

Анатомия и физиология

Соответствующая анатомия зависит от травмы и типа применяемого каркаса. Круглые оправы, в частности, потребуют глубокого понимания анатомии. В этом упражнении будут обсуждаться безопасные зоны и потенциальные структуры, подверженные риску при размещении одноплоскостных штифтов в бедре, большеберцовой кости, тазе, плечевой кости и предплечье.

В исследовании трупа, проведенном Beltran et al. , было обнаружено, что последняя ветвь бедренного нерва пересекает переднюю часть бедра в среднем на 5,8 см дистальнее малого вертела, а первая ветвь пересекает переднюю часть бедра на 2 см. Среднее расстояние от проксимального полюса надколенника и латеральной линии сустава до верхнего отражения надколенникового кармана составило 4,6 см и 90,5 см соответственно. Отражение сустава может достигать 7,4 см выше проксимального отдела надколенника, что важно учитывать, чтобы избежать проникновения в коленный сустав и привести к септическому артриту. Бедренная артерия лежит непосредственно впереди головки бедренной кости и проходит медиально вниз по диафизу бедренной кости. Бедренные полуштифты могут быть установлены спереди, переднебоково или латерально. «Безопасной зоной» при установке передних бедренных штифтов является 20-сантиметровый коридор от 5,8 см дистальнее малого вертела и 7,4 см проксимальнее верхнего полюса надколенника. С другой стороны, латеральные бедренные штифты могут быть размещены в любом месте бедренной кости и не будут представлять риска пересечения нервно-сосудистых структур. Боковые штифты, однако, связывают широкую фасцию и латеральную широкую мышцу бедра.

Широкий подкожный край большеберцовой кости легко пальпируется для безопасного размещения штифта. Рекомендуется размещать штифты не менее чем на 14 мм дистальнее линии сустава, чтобы избежать проникновения в сустав.[5] Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не выпячивать дальнюю кору, чтобы защитить сосудисто-нервный пучок. В дистальном направлении может потребоваться разрез и диссекция до кости, чтобы предотвратить повреждение передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва [6]. Двигаясь дистально вдоль нижней конечности, пяточная кость окружена несколькими нервными структурами. В частности, медиальный пяточный нерв подвергается наибольшему риску при установке задненижнего пяточного штифта. Эти штифты располагаются медиально-латерально, чтобы защитить медиальные повреждения ретролодыжечных структур.

Существует два основных метода внешней фиксации таза. Место гребня подвздошной кости можно легко пропальпировать и быстро найти. Клиницист делает небольшой разрез непосредственно проксимальнее ягодичного гребня, чтобы сохранить латеральный кожный нерв бедра. Установка штифта здесь безопасна до тех пор, пока не повреждены внутренние и внешние поверхности таза. Штифты передней верхней подвздошной ости требуют прямой рентгеноскопической визуализации, так как начальную точку и траекторию найти сложнее [7].

Внешняя фиксация верхней конечности представляет собой сложную задачу, учитывая тесную сосудисто-нервную связь нервно-сосудистых структур. Проксимально полуштифты могут быть установлены латерально. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить подмышечный нерв и не повредить его далеко за пределы медиальной коры. Лучевой нерв проходит медиально и латерально вокруг середины диафиза задней части плечевой кости. В результате полуштифты в средней трети плечевой кости располагаются кпереди. Медиальный и локтевой нервы проходят вместе с плечевой артерией и проходят медиальнее плечевой кости в верхних двух третях, а затем проходят спереди и сзади соответственно. Дистально врач может ввести штифты в костные выступы медиального и латерального надмыщелков. При введении штифтов в плечевую кость рекомендуется рассечение до кости и использование гильз для сверления [6].

Подкожная граница локтевой кости также легко пальпируется, и штифты могут быть размещены ульнарно в любом месте вдоль этого гребня. Локтевой нерв подвергается риску проксимально, но его легко избежать, идентифицируя его кзади от медиального надмыщелка при пальпации до того, как он пройдет в переднемедиальном направлении в предплечье. В радиальном направлении штифты чаще размещают в середине диафиза или дистальном отделе лучевой кости, потому что проксимальное рассечение лучевой кости может привести к повреждению заднего межкостного нерва и лучевого нерва. Средняя треть полуштифта в лучевой кости вставляется дорсально. Небольшой разрез и диссекция до кости важны при установке полуштифтов в дистальном отделе лучевой кости из-за риска повреждения поверхностного лучевого нерва [8].

Показания

Клиницисты используют внешнюю фиксацию при ортопедической травме, детской ортопедии и пластической хирургии при различных патологиях. Ниже приведены некоторые показания к применению устройств внешней фиксации:

• Нестабильные повреждения тазового кольца

• Оскольчатые периартикулярные переломы, такие как переломы пилона, дистального отдела бедренной кости, плато большеберцовой кости, локтевого сустава и дистального отдела лучевой кости

• F

  степень отека мягких тканей

• переломы у пациента, который гемодинамически нестабильна или не может подвергаться открытой процедуре

• , заманированные с длинной костью

• с значительными потерями

• Открытые Fractures Fractures с Sipt Fractures с Sipt Fractures с Sipt Fractures с Fractures Fractures с Sipt Fractures с Sipt Fractures с Sipt Fractures с Sipt Fractures с FRACTURES с FRACTURS с FRACTURS с FRACTURERS с FRACTURERS с FRACTURERS
  15

  . деформация и удлинение конечности

• Остеомиелит с потерей костной массы

• Иммобилизация сустава после мягкотканного лоскута

• Arthrodesis

• Nonunion

• Malunion

• Infection

• Traction to aid in intraoperative fracture reduction

Contraindications

External fixation is a relatively safe minimally invasive procedure and can provide significant польза для пациента при правильном использовании. Таким образом, существуют ограниченные противопоказания для его использования в ортопедии. Относительные противопоказания включают пациентов с ожирением, которым будет сложно безопасно установить штифты. Пациент, не соблюдающий режим лечения, является относительным противопоказанием, поскольку он или она может не принять меры по удалению устройства. Кроме того, перипротезные переломы могут ограничивать запас кости, доступный для установки штифтов. К общим противопоказаниям относится отказ пациента, неспособного физиологически выдержать процедуру.

Оборудование

Следующие предметы необходимы для стандартного одноплоскостного устройства внешней фиксации с использованием тупых штифтов. Размер штифта и сверла будет зависеть от устройства и кости, в которой оно будет использоваться.

• 15-blade scalpel

• Dissection scissors

• Soft tissue retractors

• Size-specific trocar with soft tissue protectant sleeve

• Corresponding drill bit

• T-handle wrench

• Tapping drill

• Corresponding size pins

• Bars

• Clamps

• C-arm fluoroscopy

Technique

External fixation is used для стабилизации различных костей по всему телу, но общая техника применения остается прежней. Интерфейс штифт-кость имеет решающее значение для структурной целостности. Первый этап включает в себя разрез кожи над местом введения штифта. Необходимо следить за тем, чтобы кожа и мышцы не натягивались на штифт, поскольку это может привести к воспалению и инфекциям штифта.[9]][10] Небольшие ретракторы типа Пенфилда могут помочь отразить надкостницу от подлежащей кости. Троакар и втулка сверла продвигаются к кости, чтобы свести к минимуму защемление ткани. Втулка сверла должна располагаться по центру кости так, чтобы она пересекала ближний кортикальный слой, костномозговой канал и выходила из дальнего кортикального слоя. Предварительное сверление лучше всего проводить с обильным орошением для предотвращения термического некроза поверхности кости. С другой стороны, самосверлящие штифты имеют острие сверла, которое хирург может разместить без предварительного сверления. Биомеханическое исследование, проведенное Awndrianne et al. продемонстрировали, что самосверлящие штифты приобретают на 25% меньше, чем несверлящие штифты, потому что ближняя кора иногда оголяется из-за сопротивления, с которым сталкивается винт, когда он вращается, прежде чем пробить дальнюю кору.

Таз

Наружная фиксация в области таза является общей как для временной, так и для окончательной фиксации. Двумя основными местами расположения штифтов являются крыло подвздошной кости и передняя нижняя ость подвздошной кости. Для штифтов крыла подвздошной кости делается небольшой разрез до кости примерно на 2 см кзади от передней верхней ости подвздошной кости. Целевым местом введения является ягодичный гребень, потому что это самая сильная и широкая часть крыла подвздошной кости. При нарушении коры булавка может быть вставлена ​​вручную между внутренней и внешней корой. Второй штифт можно поместить сразу за первым штифтом для повышения стабильности. Проникновение через внешний стол сведено к минимуму за счет использования тупого кончика, но допустимо из-за внутренней защиты ягодичной мускулатуры. Этот процесс может быть выполнен быстро в опытных руках и с ограниченной рентгеноскопией. Супрацетабулярные штифты иногда лучше переносятся пациентом и лучше контролируют таз, чем подвздошные барашковые штифты. [12] Однако безопасное размещение супрацетабулярных штифтов требует рентгеноскопического контроля. Супрацетабулярные штифты вводят в плотную кость от передней нижней подвздошной ости до задней верхней подвздошной ости. Рентгеноскопический маркер этого коридора называется «слеза». Слеза находится примерно на 2 см выше купола вертлужной впадины. Вид выходного отверстия обтуратора при интраоперационной рентгеноскопии полезен для идентификации слезы. На входе в обтуратор показан штифт, проходящий между внутренним и внешним столом, и может быть показана глубина винта. Подвздошная косая проекция показывает глубину и траекторию штифта. Штифт на этом снимке должен быть направлен на 1–2 см выше седалищной вырезки для защиты седалищного нерва и ягодичных сосудов.[7] Задняя запирательная стабилизация достигается с помощью тазовых С-образных зажимов, контактирующих с задней частью подвздошной кости. С-образный зажим можно накладывать быстро и без рентгеноскопического контроля. Следует соблюдать осторожность при сопутствующем размозжении крестца, так как это может привести к чрезмерной компрессии и повреждению крестцового нерва.

Верхняя конечность

Может потребоваться стабилизация предплечья при многооскольчатых переломах обеих костей предплечья с большими дефектами мягких тканей, и стабилизация лучше всего достигается с помощью винтов 3 или 4 мм в локтевой кости, учитывая подкожное расположение. Поверхностный лучевой нерв и задний межкостный нерв подвергаются риску во время введения штифта в лучевую кость, и их следует избегать. Однако переломы дистального отдела лучевой кости лучше всего стабилизировать дистальным штифтом в основании второй пястной кости и проксимальным штифтом в лучевой кости сразу позади лучевой артерии. Для обоих штифтов потребуется небольшой надрез и тупая диссекция, чтобы не повредить поверхностный лучевой нерв.[6]

Переломы плечевой кости редко требуют внешней фиксации для стабилизации, но иногда используются у пациентов с патологическим ожирением или при сильном загрязнении или открытых ранах. Штифты размещают переднелатерально в проксимальном отделе плечевой кости и заднелатерально в дистальном отделе плечевой кости. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не обойти подмышечный и лучевой нервы проксимально и ямку локтевого отростка дистально. Плавающие и нестабильные локти стабилизируются проксимальным подкожным стержнем локтевой кости и заднелатеральным дистальным отделом плечевой кости.

Нижняя конечность

Установка штифта для стабилизации бедренной кости может быть прямой или переднебоковой. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать проникновения в суставы. Точно так же эти переднелатеральные дистальные бедренные штифты можно использовать в сочетании с подкожными переднемедиальными большеберцовыми штифтами, размещенными не менее чем на 14 мм дистальнее линии сустава. Колено должно быть зафиксировано при сгибании от 5 до 15 градусов. Двигаясь дистально, штифты могут быть размещены вдоль передне-медиальной поверхности большеберцовой кости для дальнейшей стабилизации большеберцовой кости. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить пересечения нервно-сосудистых структур спереди при размещении штифтов дистально на большеберцовой кости. [5]

Переломы пилона обычно требуют временной внешней фиксации, пока спадет отек мягких тканей. Распространенной конструкцией для стабилизации этих переломов является дельта-каркас. Он состоит из трансфиксационного пяточного штифта и переднемедиального штифта диафиза большеберцовой кости. Дополнительные штифты могут быть размещены в первой плюсневой кости или рядом с транспяточным штифтом, чтобы уменьшить вращение вокруг лодыжки и повысить стабильность дельта-каркаса. Ретроспективное исследование Shaw et al. продемонстрировали, что одноплоскостная наружная фиксация вокруг голеностопного сустава может безопасно применяться в отделении неотложной помощи без какого-либо увеличения послеоперационных осложнений.[13]

Уход за местом установки иглы  

Уход за местом установки иглы необходим для снижения уровня инфицирования, но методы его проведения значительно различаются. Существует несколько различных методов, и нет убедительных данных, подтверждающих, что один подход лучше другого. Систематический обзор 2015 года пришел к выводу, что в литературе по-прежнему отсутствует консенсус в отношении потенциальной реализации универсального протокола, который может надежно и воспроизводимо устранить риск инфекции в месте введения булавки.[14]

После операции штифты иногда оборачивают ксероформом или марлей, пропитанной йодом. Известно, что движение вокруг места соединения кожи и булавки увеличивает риск заражения. Компрессионное белье под стержнями внешней фиксации может уменьшить подвижность во время заживления кожи вокруг штифтов. Каматиас и др. рассмотрели, как ежедневный уход за стержнями по сравнению с отсутствием ухода за стержнями в отношении стабильности ухода за стержнями и целостности мягких тканей. Исследование показало, что между двумя группами не было никакой разницы, и предположило, что рутинный уход за игольчатыми путями не нужен, если пациент выполняет ежедневную гигиену в душе.[15] Если кожные выделения или эритема окружают булавки, следует начинать уход за булавками три раза в день до тех пор, пока инфекция не исчезнет.

осложнений

Следующий список включает в себя осложнения, которые могут возникнуть при обработке внешней фиксации:

• PIN -сайт инфекция

• Остеомиелит

• Рамка или проводная неудача

  18181818

• Рамки или проводная неудача

• или проводная неудача.

  Несращение

• Прокол мягких тканей

• Сосудисто-нервное повреждение

• Компартмент-синдром

• Рефракция вокруг штифта

Клиническое значение

Внешняя фиксация сегодня играет жизненно важную роль в лечении переломов. Он может не только временно стабилизировать переломы, но и обеспечить окончательную фиксацию. Использование внешней фиксации в условиях контроля повреждений может предотвратить явление так называемого «второго удара» благодаря быстрому наложению, уменьшению кровопотери и минимально инвазивному наложению. Кроме того, за счет того, что при тяжелых травмах отек мягких тканей спадает, риск инъекций и раневых осложнений пропорционально снижается.

Улучшение результатов медицинского персонала

Межпрофессиональный подход имеет решающее значение для получения максимальных результатов лечения и снижения заболеваемости. Эти пациенты часто являются пациентами с политравмой и нуждаются в лечении в отделении интенсивной терапии. Координация с первичной травматологической бригадой имеет первостепенное значение для планирования интервальных операций. Ежедневные осмотры ортопедическими и специально обученными медсестрами-ортопедами необходимы для мониторинга инфекций в области штифта, целостности мягких тканей и сосудисто-нервного статуса. Сестринское дело также обеспечивает мониторинг после процедуры, перевязку раны, введение лекарств и должно сообщать о любых проблемах лечащему врачу. Впоследствии консультации с физиотерапевтами и трудотерапевтами имеют решающее значение, чтобы помочь пациенту мобилизоваться, пока устройство внешней фиксации находится на месте, и они должны информировать медицинскую бригаду о прогрессе или рецидивах, если они происходят. Таким образом, подход межпрофессиональной медицинской бригады является оптимальным средством для достижения положительных результатов пациентов с внешней фиксацией. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Аксиальный и сагиттальный КТ-срезы перелома пилона после установки внешней фиксации. Предоставлено T. David Luo, MD

Ссылки

1.

Behrens F, Johnson WD, Koch TW, Kovacevic N. Жесткость при изгибе односторонних и двусторонних каркасов фиксаторов. Clin Orthop Relat Relat Res. 1983 Сен;(178):103-10. [PubMed: 6883844]

2.

Ковальски М., Шемич Э.Х., Харрингтон Р.М., Чепмен Дж.Р., Свентковски М.Ф. Сравнительная биомеханическая оценка различных боковых стержней внешней фиксации: трубки из нержавеющей стали и стержни из углеродного волокна. J Ортопедическая травма. 1996;10(7):470-5. [PubMed: 8892146]

3.

Фрагомен А.Т., Розбруч СР. Механика внешней фиксации. HSS J. 2007 Feb; 3(1):13-29. [Бесплатная статья PMC: PMC2504087] [PubMed: 18751766]

4.

Beltran MJ, Collinge CA, Patzkowski JC, Masini BD, Blease RE, Hsu JR., Консорциум исследований скелетных травм (STReC). Безопасная зона для штифтов внешней фиксации в бедренной кости. J Ортопедическая травма. 2012 ноябрь; 26 (11): 643-7. [PubMed: 22473068]

5.

Наягам С. Безопасные коридоры при внешней фиксации: голень (голень, малоберцовая кость, задний и передний отдел стопы). Стратегии Trauma Limb Reconstr. 2007 г., декабрь; 2 (2–3): 105–10. [Бесплатная статья PMC: PMC2322836] [PubMed: 18427752]

6.

Библия JE, Мир HR. Внешняя фиксация: принципы и приложения. J Am Acad Orthop Surg. 2015 ноябрь;23(11):683-90. [PubMed: 26306568]

7.

Wojahn RD, Gardner MJ. Фиксация повреждений переднего тазового кольца. J Am Acad Orthop Surg. 2019 15 сентября; 27 (18): 667-676. [PubMed: 30889037]

8.

Gausepohl T, Koebke J, Pennig D, Hobrecker S, Mader K. Анатомическая основа односторонней внешней фиксации верхней конечности. Рана. 2000;31 Приложение 1:11-20. [В паблике: 10717269]

9.

Ziran BH, Smith WR, Anglen JO, Tornetta P. Внешняя фиксация: как заставить это работать. J Bone Joint Surg Am. 2007 г., июль; 89 (7): 1620-32. [PubMed: 17606806]

10.

Махан Дж., Селигсон Д., Генри С.Л., Хайнс П., Доббинс Дж. Факторы инфекций игольчатого тракта. Ортопедия. 1991 март; 14 (3): 305-8. [PubMed: 2020629]

11.

Andrianne Y, Wagenknecht M, Donkerwolcke M, Zurbuchen C, Burny F. Штифт для внешней фиксации: общее исследование in vitro. Ортопедия. 1987 ноября; 10 (11): 1507-16. [PubMed: 3684796]

12.

Калафи Л.А., Рутт М.Л. Передняя наружная фиксация таза: есть ли оптимальное положение надвертлужного штифта? Am J Orthop (Belle Mead NJ).

No related posts.