Метод плацебо – Эффект плацебо – что это такое простыми словами? Принцип действия и виды препаратов

Механизм действия

Что же такое эффект плацебо и в чем заключается принцип его действия? Для лечения больных используют таблетки, капсулы, инъекции, которые не содержат активного действующего вещества. Таблетки и капсулы обычно состоят из лактозы или крахмала, а в состав инъекций входит физиологический раствор. Перед началом лечения пустышками врач рассказывает о высокой эффективности препарата для лечения болезни. Внушение пациента включает психические процессы, которые направлены на выздоровление.

Кроме психологического положительного действия в организме запускаются необходимые физиологические процессы. Например, под влиянием внушения, синтезируются гормоны эндорфины, которые оказывают обезболивающее, противовоспалительное, иммуностимулирующее действие. Активизация биологических реакций нормализует гомеостаз и улучшается общее самочувствие.

Метод плацебо более результативен в случае психосоматической патологии, когда физические страдания вызваны нарушением в психологической сфере. Работа головного мозга лучше поддается процессам внушения, что позволяет избавиться от болезни. Обязательное условие методики – наличие объекта, с которым связана вера в выздоровление. Такими объектами и являются различные формы лекарственных веществ, реже физические упражнения или процедуры.

Плацебо в медицине

Что такое плацебо в медицине? Это лечение пустышками с обязательным внушением в положительное действие терапии. Терапия «ложными» лекарствами применяется редко в современной медицине, а такой метод исцеления во многих странах считают неэтичным. По мнению ведущих врачей мира, больной должен знать о том, какие лекарства он принимает и каково их действие. Но ложь во спасение допускают, когда другие виды лечения опасны или нецелесообразны в данном конкретном случае.

Например, у пациента наблюдаются фобии, которые не поддаются купированию антидепрессантами, а длительный прием лекарств вызывает привыкание и побочные эффекты. Применение пустышек с внушением в выздоровление приносит быстрый результат и позволяет пациенту вернуться к полноценной жизни. И таких примеров в медицине много, особенно в случае психосоматической патологии.

Принципы плацебо используют и в фармакологической промышленности на стадии испытания результативности препаратов перед выпуском в свободную продажу. Для этого создают 2 экспериментальные группы, одна из которых принимает исследуемое лекарственное вещество, а другая пустышки. Если эффективность лекарства примерно одинаковая в двух группах, то фармпрепарат считают не эффективным. Серийный выпуск целебного средства начинают в том случае, если результативность лекарства значительно выше, чем пустой таблетки.

Этическая сторона вопроса и синдром отмены

Как работает эффект плацебо, если решена этическая сторона вопроса? Ученые доказали, что осведомленность пациента о приеме пустышек не снижает результативность терапии. При этом на первый план выходит внушение об эффективности лечения. Врачи предупреждают пациента о приеме пустышек, но отмечают, что такая терапия помогла многим пациентам и считается перспективной. В таком случае вера в выздоровление запускает психологические и физиологические механизмы для борьбы с заболеванием без «обмана» больного.

Кроме того, было выяснено, что пустышки могут вызывать синдром отмены, как и лекарственные препараты. Это указывает на огромное влияние внушения и самовнушения на работу головного мозга. Негативные последствия со стороны органов и систем после отмены препарата вызывают не химические вещества, а психологические установки. Например, доктор сообщает пациенту, что принимаемые целебные средства могут вызвать головную боль и расстройства стула. В результате больной получает перечисленные побочные эффекты без объективной причины.

Внешние факторы, которые усиливают действие пустых таблеток

Эффект плацебо действует с высоким результатом, если объект внушения кажется больному более привлекательным. Например, на результативность влияет цвет таблеток, красочность упаковки, количество принимаемых капсул. Одна таблетка кажется менее действенной, чем две, а яркий цвет более приемлемым. На внушение влияет репутация клиники и лечащего врача. Если терапию назначает известный доктор, профессор, заслуженный специалист, то результативность терапии будет значительно выше. То же самое касается репутации фармакологической компании, стоимости лекарств – чем выше цена, тем результативнее терапия.

Замена лекарственных веществ пустышками

Пустые таблетки включают в схему терапии для постепенной отмены лекарственных средств. Длительный прием фармакологических веществ вызывает привыкание организма и может привести к побочным явлениям. Для снижения дозы действующего вещества в схему терапии вводят пустышки, которые позволяют закрепить положительный результат без ухудшения общего состояния.

Плацебо действует

А теперь я вам расскажу самое главное. Плацебо действует и на самом деле избавляет нас даже от самых тяжелых болезней, например от  рака. Но почему так происходит? В чем состоит чудо?  Все очень просто. Наш организм способен на чудеса самоисцеления, я об этом писал в прошлой статье. Обязательно пройдите по ссылке и почитайте. Вы узнаете много нового.

Организм сам, без посторонней помощи и всевозможных лекарств, может избавляться от болезней. Нужно лишь запустить   процесс самовосстановления. А как его запустить?

Сегодня мы начинаем понимать весь этот сложный механизм. И я вам приоткрою занавес к этой тайне.

Для исцеления от болезней надо остановить бесконтрольный процесс работы нашей психики, когда она пожирает всю нашу энергию, порождая отрицательные мысли и эмоции. Только тогда вся освобожденная энергия перейдет телу, организму и запуститься сам по себе процесс самоисцеления. Для остановки неправильной работы психики применяются множество способов, например медитация или расслабление. Но именно похожая остановка происходит, когда человек внушает себе, что выпил чудесное лекарство и скоро выздоровеет. Он смещает режим восприятия, настраивает свое тело на здоровое состояние, расслабляется, повышает уровень своей энергии и происходит чудо. Но на самом деле чуда никакого нет. Есть лишь процесс самовыздоровления, который запускается при эффекте плацебо.
 

Чтобы выздороветь, нужно найти в себе силы, поверить в положительный исход и настроиться на позитивную волну. А также довериться своему организму и не мешать ему. Только в этом случае процесс самовосстановления запустится и избавит вас от болезни.

Вера в самоисцеление  и будет для вас  эффектом плацебо, который приведет к положительному результату, и вы станете здоровыми и счастливыми.

Теперь вы знаете, что такое эффект плацебо, и что он действует. Результативность методики зависит от патологии, состояния психики пациента, эмоционального настроя. Во многих случаях самовнушение помогает избавиться от болезни и мобилизовать внутренние резервы организма.

И еще раз, предлагаю посмотреть отрывок из фильма «Секрет». Не смотря на то, что я уже приводил его в прошлой статье, повторюсь, т.к. он очень важен в понимании того, что эффект плацебо действует. Посмотрите, кто не посмотрел:
 

zslife.ru

Эффект плацебо. Мозг против старения

Эффект плацебо

Сегодня в России и за ее пределами весьма широко применяются в лечебных и иных целях так называемые «пустышки». Применение «пустышек» повсеместно приносит колоссальную прибыль их производителям и распространителям, особенно мелким бизнесменам, обладающим безудержной фантазией при расхваливании очередного «кремлевского» и иных «чудес». В качестве наполнителя для таких таблеток часто используют лактозу либо иные инертные вещества.

Так же обстоит дело с «непонятыми пока современной наукой», «опередившими свое время» многочисленными «научными», а точнее, антинаучными «открытиями». К ним относятся «научные разработки для защиты от негативного излучения геопатогенных зон», «магнитные и скалярно-магнитные пластины и приборы», чудеса «голографических защитных и лечащих пленок-наклеек». Нет предела изобретательности людей, желающих заработать большие деньги любой ценой, в данном случае – на обмане большого количества доверчивых людей.

Впервые про «пустышки», или плацебо, было упомянуто в медицинском контексте в XVIII веке. В 1785 году плацебо было определено как «банальный метод или лекарство», а в 1811-м было дано определение плацебо – «любое лекарство, подобранное для удовлетворения желания больного, нежели для его пользы». Плацебо было распространено в медицине до XX века, врачи его применяли как «необходимую ложь» для облегчения состояния больного.

Механизм эффекта плацебо основан на лечебном внушении. Это внушение не требует каких-либо специальных навыков, так как критичность сознания («не верю») преодолевается путем привязки внушаемой информации к фактическому объекту, как правило – таблетке или инъекции без какого-либо реального воздействия на организм.

Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определенным действием на организм, и, несмотря на медицинскую неэффективность препарата, ожидаемое действие проявляется в той или иной мере. Физиологически это связано с тем, что в результате внушения мозг человека начинает выработку соответствующих этому действию веществ, в частности эндорфинов, которые, по сути, частично заменяют действие препарата. Второй фактор, обеспечивающий эффективность плацебо, – повышение общего иммунитета, «защитных сил» организма человека.

Степень проявления эффекта плацебо зависит от уровня внушаемости человека и физиологической возможности образования в его организме необходимых химических соединений.

Уровень внушаемости людей находится в пределах 40–75 %.

Это очень высокий показатель, и во многом он зависит от уровня познаний (точнее – незнаний) в той области жизнедеятельности, где нам что-либо внушают.

Могущество убеждения активно используется и в медицинской практике. Само плацебо может быть веществом, процедурой или словесным выражением. Все, что необходимо, – это его способность мобилизовать убеждения пациента и тем самым его иммунную систему.

Как вы думаете, какое из существующих лекарств подверглось наибольшему количеству строгих клинических испытаний? Конечно же, плацебо. Оно же является и самым часто используемым лекарством на протяжении всей истории медицины. Плацебо оказалось так хорошо изученным потому, что все лекарства проходят дважды слепое испытание, в ходе которого проверяются их эффективность и побочные эффекты. Одной группе пациентов выдается испытуемое лекарство, а другой – инертное вещество – плацебо. Результаты обеих групп фиксируются. Ни испытатели, ни пациенты не знают, кто получает лекарство, а кто – плацебо. Пациенты не должны знать, потому что иначе их ожидания существенно повлияют на результаты. Исследователи также не должны знать, потому что их собственные убеждения и ожидания оказывают влияние на пациентов, склонных улавливать намеки в тоне голоса и жестах испытателя. Ведь убеждения, подобно инфекции, способны передаваться мгновенно.

Плацебо – это пустой рецепт, в котором мы записываем свои убеждения и ожидания, это незаполненный чек на приобретение хорошего здоровья.

Это может быть инертная таблетка, или прием у врача, или сильное лекарство, не имеющее прямого воздействия на то заболевание, от которого оно выписано.

Эффект плацебо переводит наши убеждения о лечении непосредственно и порой каким-то удивительным образом в материальную действительность. Он демонстрирует нашу природную способность восстанавливать здоровье и находится в явном противоречии с идеей о том, что болезнь сосредоточена только в теле.

Хотя плацебо оказывается эффективным в большом количестве случаев, медицинская подготовка студентов и учебники не уделяют ему почти никакого внимания. К плацебо относятся как к любопытной странности на обочине медицины, не замечая того, что на самом деле плацебо находится прямо в ее центре.

Похожее отношение существовало раньше и к пенициллину, который был первым антибиотиком и одним из самых полезных из всех когда-либо открытых лекарств.

Попытки исследователей выращивать бактерии оканчивались неудачами, потому что вместе с бактериями развивался грибок пенициллина и загрязнял эксперименты, убивая бактериальную культуру. Когда ученые заметили наконец то, что он делает, то выделили из грибка феноменальное по своим свойствам лекарство. Грибок оказался более важным, чем тот эксперимент, который он погубил.

Латинское слово «плацебо» означает «доставить удовольствие», и его происхождение напрямую связано с ситуацией, когда пациент, к удовольствию врача, выздоравливал или врач давал что-то пациенту просто для того, чтобы доставить удовольствие. В обоих случаях лечение не имело никакой медицинской ценности. В это определение встроено убеждение о том, что методы лечения могут быть разделены на две части: те, которые работают благодаря своей биологической эффективности, и те, которые не работают или работают по другим причинам. А лечение и выздоровление достигаются теми методами, физиологическая эффективность которых доказана.

Это убеждение, ставящее плацебо под сомнение. Почему же тогда оно лечит многие болезни порой совершенно удивительным образом, но согласно традиционной медицинской модели считается неэффективным?

Было проведено множество дважды слепых экспериментов по изучению эффективности плацебо при облегчении болевых ощущений. В среднем эффективность плацебо составила 55 % от эффективности морфия.

Эффект плацебо не только способствует выздоровлению. Он опирается на наши ожидания, надежды и опасения, и порой может оказаться, что мы создаем то, чего опасаемся. Когда плацебо вызывает нежелательные побочные эффекты, их называют «ноцебо», что означает «не получу удовольствия».

Наблюдения медиков за механизмом воздействия плацебо на человека показали следующее. Прежде всего обнаружилось, что способность плацебо влиять на состояние организма различна для разных заболеваний.

Лучше всего пустышками лечатся такие недуги, как повышенная тревожность, депрессия, бессонница.

Таблетка глюконата кальция, поданная с соответствующими пояснениями («это новое американское средство, очень дорогое, но мы вам его даем бесплатно»), снимает бессонницу не хуже патентованного снотворного. Столь же эффективна плацебо-терапия психосоматических расстройств: астмы, экзем, дерматитов и т. п.

В одном исследовании сравнивались два препарата, пресекающих хронический зуд, интенсивность которого сами больные должны были выражать в условных баллах. Без лечения средняя интенсивность зуда составляла 50 баллов. Ципрогептадин снижал ее до 28, тримепразин – до 35, а плацебо – до 30. Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни между самими исследуемыми препаратами, ни между любым из них и плацебо

В любом разговоре об эффекте плацебо первым делом вспоминают возможность обезболивания с его помощью.

Лучше всего плацебо помогает при невротических болях, являющихся выражением болезненных психических явлений.

В качестве средства от мигреней и вообще болей, связанных с сосудистым тонусом, плацебо может соперничать с «настоящими» лекарствами. А вот в подавлении боли от сильной внешней травмы плацебо малоэффективно. Даже при небольшой хирургической операции «безлекарственную анестезию» может обеспечить только сильное внешнее внушение (и то лишь в случае, если пациент окажется достаточно внушаемым), но никак не эффект плацебо.

Общая закономерность от применения плацебо такова: чем большую роль в механизме той или иной болезни играет нервная система, тем значительнее может быть эффект плацебо.

Явления такого рода описаны для ревматических заболеваний, расстройств деятельности желудка и мочевого пузыря и даже для сахарного диабета, но в этих случаях эффективность плацебо не шла ни в какое сравнение с эффективностью специальных лекарств. Еще ниже она в инфекционных заболеваниях: бактерии или вирусы ничего не знают о том, что пациент считает проглоченную им пустышку «новейшим сильнодействующим средством». Однако ход инфекционного заболевания определяется не только действиями возбудителя, но и ответными реакциями организма, в частности его иммунной системы. И хотя она работает почти независимо от нервной системы, некоторые возможности для эффекта плацебо есть даже там.

Например, с легкой руки знаменитого биохимика Лайнуса Полинга за витамином С закрепилась слава эффективного средства профилактики гриппа. Миллионы людей во всем мире применяют его в этом качестве и действительно реже заболевают. Однако строгие исследования показывают: спасительное действие витамина в данном случае не более чем эффект плацебо.

Но есть и заболевания, вовсе не чувствительные к этому эффекту. Никому еще не удалось с помощью плацебо сделать что-нибудь с раковой опухолью: само ее существование означает, что организм утратил возможность контроля над переродившимися клетками, и плацебо тут бесполезно. Мелькающие иногда в литературе упоминания об успешном применении плацебо в онкологии основаны на недоразумении: плацебо используется в ней в качестве вспомогательного средства – болеутоляющего или антидепрессанта.

Во время исследования, проведенного в госпитале Королевы Елизаветы в Бирмингеме, 400 пациентов были предупреждены о возможном выпадении волос после курса химиотерапии, который был им назначен. Более 100 пациентов, получив инертную таблетку вместо химиотерапии, тем не менее столкнулись с проблемой выпадения волос. Эффект ноцебо значительно усиливается, когда другие люди подтверждают наши опасения. Здесь мы сталкиваемся с законами психологии группы. Опасения оказываются более заразными, чем наши надежды.

Примером негативного влияния плацебо на поведение группы людей может стать случай, происшедший во время футбольного матча в Монтеррей-парке (штат Калифорния) в 1987 году. Четыре человека заболели без всяких видимых на то причин. Присутствовавший при этом доктор обнаружил, что все они пили слабоалкогольный налиток, приобретенный в автомате рядом с трибунами. На тот случай, если эти автоматы каким-то образом оказались зараженными, казалось разумным и предусмотрительным сделать объявление по стадиону с предупреждением не пользоваться этими автоматами, потому что они могут вызвать пищевое отравление.

У специалистов были самые благие намерения; но, если бы они могли предвидеть то, что произошло потом, они подумали бы дважды. После такого объявления на всех трибунах люди стали падать в обморок и проявлять признаки болезни. Многие ушли со стадиона. Около 200 человек оказались в таком состоянии, что просто не могли двигаться, и пришлось вызывать машины «Скорой помощи» из пяти госпиталей, чтобы доставить их всех в стационар. Сто человек было госпитализировано.

Детальное изучение этого случая показало, что автоматы выдачи напитков были не виноваты. Когда эта новость была объявлена, «заболевшие» люди стали волшебным образом выздоравливать, а пациенты в госпитале почувствовали себя значительно лучше и начали массово выписываться.

Поведение эмоциональной толпы всегда усиливает эффект, но зачастую страхи оказываются непреодолимыми, как и наши надежды. Если мы боимся заболеть, это опасение и вызванное им плохое самочувствие могут сотворить болезнь прямо из ничего.

Выпускаемые фармакологией таблетки должны по своему внешнему виду нам казаться эффективными так же, как и желаемый результат, в противном случае многие люди откажутся их принимать. Компании, занимающиеся производством лекарств, уделяют столько же внимания внешнему виду своего продукта, сколько и химическому составу. Многие исследования показали, что размер, форма и цвет таблеток часто приводят людей к ожиданию определенных результатов.

Во время маркетинговых исследований, проводившихся в Манчестере в течение двух лет по заказу фармацевтических заводов «Sandoz» и «Swiss», проверялись реакции потребителей на таблетки различной формы, цвета, размера, твердости оболочки.

Вот некоторые результаты. Таблетка должна быть похожа на то, что она делает. Голубая таблетка воспринимается как седативное средство, а розовая – как стимулятор. О таблетках больших размеров люди судили как о более эффективных по сравнению с маленькими. Горькие таблетки считались более сильными, чем сладкие. Капсулам, независимо от их размера, приписывалась большая сила, чем таблеткам. Люди предполагали, что оранжевые и желтые капсулы должны изменять их настроение либо в качестве стимулятора, либо депрессанта. «Странный» цвет типа черного или сиреневого ожидался от галлюциногенов. Капсулы или таблетки серого или темно-красного цвета часто воспринимались как седативные средства. Самым сильнодействующим средством считались инъекции.

Даже фабричное клеймо имело значение. При изучении средств от головной боли 40 % группы пациентов, получавших плацебо без клейма, сообщили о снижении боли; 50 % сообщили о снижении боли, когда плацебо было с клеймом, 56 % – с аспирином без клейма и 60 % – когда он был с клеймом. Как видно, аспирин оказался более эффективным средством от головной боли, чем сахарная пилюля, но действие обоих было усилено нанесением на таблетку знакомого названия.

У лечащих врачей часто складывается двойственное отношение к плацебо. Они сами загоняют себя в тупик, веря в то, что выздоровление происходит исключительно благодаря лекарствам или хирургическому вмешательству, которые непосредственно воздействуют на тело. Они твердо знают, что сахарная пилюля не оказывает прямого воздействия на болезнь, поэтому им трудно оставаться убежденными в результате, когда они рекомендуют плацебо. Кроме того, они убеждены, что плацебо может каким-то замечательным и необъяснимым образом вызвать выздоровление, но для того, чтобы это произошло, им придется ввести пациента в заблуждение, утверждая, что это сильное лекарство. Это очевидный парадокс.

Действие плацебо заключается в той способности к выздоровлению, которая есть у всех нас от природы. Плацебо – это лишь повод, к которому нам приходится прибегать, чтобы воспользоваться этой способностью. Любое успешное лечение должно использовать нашу собственную силу самоисцеления.

За исключением редких случаев у врачей всегда есть выбор относительно того способа лечения, которое они предписывают больному. К сожалению, ни один из них, включая и плацебо, не работает вечно.

Наши убеждения могут помогать лечению, отменять его или поворачивать вспять. Важно то, чтобы и доктор был полностью уверен в предлагаемом курсе. Когда и врач, и пациент верят, что выбранный метод окажется эффективным, пациенты выздоравливают в 70 % случаев, даже если лекарственным средством было плацебо.

«Эффект плацебо очень сильно воздействует на нашу нервную систему в области спинного мозга. Эти показатели указывают на силу препаратов, основанных на использовании такого феномена», – говорит ведущий исследователь Гамбурского исследовательского медицинского центра Фальк Эйперт.

Эйперт и его коллеги использовали функциональную магнитно-резонансную томографию для изучения процессов, протекающих в спинном мозге. В эксперименте приняли участие 15 женщин с болями рук. В ходе исследования сравнивались результаты МРТ пациенток, когда им говорили, что используют просто крем и когда применяют обезболивающее лекарство. На самом деле оба крема не содержали активных компонентов. Однако МРТ-сканирование показало, что нервная активность пациенток была значительно снижена, а боль отступала, когда они получали обычный крем, а врачи при этом утверждали, что это сильнодействующее обезболивающее средство.

Вера человека в свое излечение является огромной силой, и этой силой нужно умело пользоваться в повседневной жизни.

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Эффект плацебо Википедия

Плаце́бо (от лат. placebo, буквально — «буду угоден, понравлюсь»^[1]) — вещество без явных лечебных свойств, используемое для имитации лекарственного средства в исследованиях, где оцениваемый эффект может быть искажён верой самого пациента в действенность препарата, или для улучшения самочувствия пациента в случаях отсутствия более действенного лекарственного средства. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой.

В качестве вещества для плацебо рекомендуется использовать физиологически не активное вещество, которое невозможно отличить от экспериментального лекарственного средства^[2]. Например, при исследовании эффекта действующего вещества в растительных смесях нужно использовать ту же смесь без активного компонента^[3]. В зависимости от дизайна эксперимента в качестве плацебо может использоваться другое лекарство.

Термином эффект плацебо называют улучшение самочувствия человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального^[4]. Кроме приёма препарата, таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения» — например, от внешнего вида плацебо, его цены и общей сложности получения «лекарства» (это усиливает доверие к его действенности из-за нежелания считать усилия и деньги потраченными зря), степени доверия врачу, авторитета клиники.

Суть

Название «эффект плацебо» появилось в Средневековье из песен плакальщиков на похоронах, которым платили за отпевание мёртвых, в тексте которых были слова «Placebo Domino». Мишель де Монтень писал в 1572 году, что «существуют люди, на которых лишь внимание со стороны медицины уже действенно».

В медицинском контексте впервые было упомянуто в XVIII веке^[5]. В 1785 году было определено как «банальный метод или лекарство», а в 1811 году было дано определение «любое лекарство, подобранное для удовлетворения больного, нежели для его пользы». Иногда наблюдалось ухудшение состояния пациента, но «лечение» нельзя было назвать безрезультатным. Плацебо было распространённо в медицине до XX века, врачи его применяли как «необходимую ложь» для облегчения состояния больного.

Фармакотерапия

Эффект плацебо основан на внушении. Это внушение не требует каких-либо специальных навыков, так как критичность сознания («не верю») преодолевается путём привязки внушаемой информации к фактическому объекту, как правило — таблетке или инъекции без какого-либо реального воздействия на организм. Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определённым положительным действием на организм, и, несмотря на неэффективность препарата, пациент ощущает субъективное улучшение самочувствия в соответствии с ожидаемым действием препарата. Аналогично, ожидания негативного действия может вызвать субъективное ухудшение самочувствия — эффект ноцебо^[6].

Иногда врачи намеренно прописывают плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений. В этом случае появляется возможность избежать неоправданной фармакотерапии, типичной для внушаемых людей в современном обществе, и многочисленных лекарственных осложнений. Положительный эффект гомеопатических средств также объясняется эффектом плацебо^[7][8].

Плацебо может немного облегчить страдания пациента, уменьшить боль или тошноту^[9], но в целом применение плацебо не может изменить течение болезни, поэтому терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по современным научным представлениям, крайне мала^[10]. Доказано, что плацебо может оказывать обезболивающий эффект, поскольку способствует выработке эндорфинов — при этом, если выработку эндорфинов у пациента заблокировать, обезболивающий эффект плацебо не будет проявляться. Исследования же действия плацебо на другие симптомы показали, что состояние пациентов при тех или иных болезнях улучшается лишь по оценке самих пациентов; другими словами, изменяется субъективное суждение пациента о своём состоянии, объективные же показатели (лабораторные анализы и т. п.) в основном не демонстрируют улучшения^[11].

В США с недавнего времени выпускаются таблетки Obecalp, содержащие (помимо основы капсулы) только сахар и предназначенные для «лечения детей от лени». Эффект от применения этого «лекарства» ясен, если прочитать английское название препарата наоборот (placebo).

Клинические испытания

Плацебо используется как контрольный препарат в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, в процедуре количественной оценки эффективности лекарств. Одной группе испытуемых дают тестируемый препарат, проверенный на животных, а другой — плацебо. Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим. При необходимости плацебо может содержать активное вещество в незначительном количестве (для сравнительного анализа с эффектом от соответствующего лекарственного препарата).

Плацебо используется также для изучения роли внушения в действии лекарственных препаратов.

Авторы систематического обзора исследований действия плацебо при различных заболеваниях (Hróbjartsson и Gøtzsche, 2001 год) показали, что клинический эффект плацебо наблюдается только в отношении боли и фобий, причём обезболивающий эффект плацебо соответствует лишь одной трети эффекта обычных нестероидных противовоспалительных препаратов. Другие исследователи, изучив тот же массив данных, сделали вывод, что хотя эффекты плацебо существуют и не должны игнорироваться, выраженность их невелика. В 2010 году Hróbjartsson и Gøtzsche опубликовали другой систематический обзор (более 200 исследований) и пришли к выводам, сходным с теми, что они сформулировали в 2001 году^[12]: обнаружено, что плацебо не имеет клинически значимого терапевтического эффекта, хотя и может влиять на высказывания пациентов о результатах лечения^[13].

Наркология

Плацебо широко используется в Российской наркологии для лечения лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков^[14].

Российский врач-нарколог осуществляет лечение алкогольной зависимости такими методами, как «Капсула», «Торпедо», «Кодирование», «Подшивка», «MST», «SIT», «NIT» или несуществующими (и не внесёнными в Государственный реестр лекарственных средств)^[15] лекарственными препаратами, такими как: «Витамерц депо», «Актоплекс», «Дисульфизон», «Алгоминал»: при этом врач эксплуатирует так называемый «плацебо-эффект», то есть веру пациента и его желание выздороветь. Механизм действия состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь — умрешь». Данные методы используют «неведение людей» и их «веру», для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя^[16].

Чтобы вызвать страх, врачи используют самые разные методы. Перед процедурой «подшивки», или кодирования, пациент подписывает юридический документ. Врач предлагает пациенту контракт, который определяет время «подшивки» и в котором записано, что всю ответственность за последствия срыва несёт пациент. В документе предусмотрена также возможность «расшивки» (обычно это однократный приём вещества, останавливающего действие имплантата), которая производится тем же специалистом. Веру в «подшивку» укрепляют передающиеся из уст в уста драматические истории о «подшитых» друзьях, знакомых или знакомых знакомых, умерших после принятия алкоголя^[17].

Технологии применения плацебо в наркологии включают в себя различные действия: от внутривенных введений раствора никотиновой кислоты (витамина РР), магния сульфата, вызывающих чувство жара и удушья, до имитации хирургических операций с мнимой «подшивкой». Во время проведения данных процедур врач использует так называемую «провокацию», то есть даёт пациенту выпить спиртное с целью возникновения реакции и усиления страха смерти^[18].

Критика

В настоящее время нет данных, которые доказывали бы целесообразность применения плацебо в качестве лекарственного средства при каких бы то ни было заболеваниях. Сделанные в некоторых относительно ранних работах выводы о клинической эффективности плацебо во многом объяснимы статистической регрессией к среднему: статистическая регрессия к среднему предсказывает, что у пациентов, отобранных по крайним значениям измеряемых показателей, в среднем будет наблюдаться улучшение показателей, то есть их состояние будет регрессировать к среднему значению вне зависимости от наличия лечения^[12].

Ещё одним недостатком плацебо является ненадёжность и непредсказуемость эффектов. Кроме того, распространённое утверждение о том, что плацебо не вызывает побочных действий, ошибочно: негативные ожидания пациента могут и в действительности ухудшать самочувствие, несмотря на отсутствие реальных негативных воздействий; могут возникать побочные эффекты, соответствующие таковым у лекарственного средства, с которым пациент ошибочно отождествляет плацебо^[12]. Известны случаи, когда индифферентное вещество, использовавшееся как плацебо, вызывало явления токсикоза^[19]:110.

К тому же, если медицинский работник выдаёт чистое плацебо за эффективное лечебное средство, особенно если при данном заболевании существует лечение с доказанной эффективностью, он грубо нарушает принципы медицинской этики. Применение плацебо связано с обманом пациента, так как его заставляют думать, будто он получает активное лечение^[10]. Злоупотребление назначением плацебо может подорвать доверие пациента к врачу^[19]:110.

В развитых странах обмана, связанного с применением плацебо, не допускает законодательство, требующее лечить пациентов с соблюдением принципа добровольного информированного согласия^[10].

В современных исследованиях выявлено, что за эффект плацебо принимают естественные процессы выздоровления и погрешности в обработке результатов экспериментов^[13].

Ответ на критику

Однако на основании одного исследования, проведённого на 15 пациентах с тревожным расстройством^{[значимость факта?]} и опубликованного в 1965 году, было показано, что эффект плацебо может работать даже тогда, когда пациенту сообщили, что он принимает «пустой» препарат^[20][21]. Данное явление может быть объяснено верой пациента в сам метод.

См. также

Примечания

1. ↑ «Плацебо», Большой Энциклопедический словарь (БЭС), <http://www.slovopedia.com/2/207/252765.html>  Архивная копия от 24 сентября 2015 на Wayback Machine
2. ↑ Мохов О. И., Белоусов Д. Ю. [0=0 Методология планирования клинического исследования] // Качественная клиническая практика : журнал. — 2001. — № 1. — С. 8−20.
3. ↑ Владимир Смирнов, Ирина Самылина, Наталья Пятигорская, Валерий Береговых, Алана Ногаева, Екатерина Ковалева. Правила организации производства и контроля качества лекарственных средств из растительного сырья. — СПб: Спецлит, 2013. — С. 318. — 367 с. — (Учебное пособие). — ISBN 978-5-299-00477-9.
4. ↑ Chaplin S. The placebo response: an important part of treatment (англ.) // Prescriber : journal. — 2006. — Vol. 17, no. 5. — P. 16—22. — DOI:10.1002/psb.344.
5. ↑ Schwarz, K. A., & Pfister, R.: Scientific psychology in the 18th century: a historical rediscovery. In: Perspectives on Psychological Science, Nr. 11, p. 399-407.
6. ↑ nocebo (неопр.). Mirriam-Webster Incorporated. Дата обращения 22 января 2017.
7. ↑ См. медицинскую публикацию класса А: Lancet 2005; 366: 726—732.
8. ↑ См. медицинскую публикацию класса А: Eur J Clin Pharmacol. 2000 Apr;56(1):27-33
9. ↑ Hróbjartsson A., Gøtzsche P. C. Placebo interventions for all clinical conditions (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews / Hróbjartsson, Asbjørn. — 2010. — January (vol. 106, no. 1). — P. CD003974. — DOI:10.1002/14651858.CD003974.pub3. — PMID 20091554.
10. ↑ ^{1 2 3} Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований РАН. Меморандум №2. О лженаучности гомеопатии. Приложение №1. Ответы на часто задаваемые вопросы о гомеопатии и доводы в ее пользу. — 2017. — 6 февраля.
11. ↑ Егорова О. Ася Казанцева vs гомеопаты. Научный журналист о препаратах, которые не помогают (неопр.). L!FE (24 октября 2016).
12. ↑ ^{1 2 3} Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований РАН. Меморандум №2. О лженаучности гомеопатии. Приложение №2. Об эффекте плацебо. — 2017. — 6 февраля.
13. ↑ ^{1 2} Hróbjartsson A., Gøtzsche P. C. Placebo interventions for all clinical conditions (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2009. — Vol. 106. — P. CD003974. — DOI:10.1002/14651858.CD003974.pub3. — PMID 20091554.
14. ↑ Крупицкий Е. М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. // Неврологический вестник — 2010, № 3. С. 25 — 27. Архивировано 27 апреля 2014 года.
15. ↑ Государственный реестр лекарственных средств.
16. ↑ Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. Часть I. // Неврологический вестник — 2010 — Т. XLII, № 3 С. 9 — 24 Архивировано 27 апреля 2014 года.
17. ↑ О. Чепурная, А. Эткинд. Инструментализация смерти. Уроки антиалкогольной терапии. Отечественные записки № 2 (29) 2006.
18. ↑ Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. Часть II // Неврологический вестник — 2010 — Т. XLII, № 4 С. 49 — 57. Архивировано 10 июля 2015 года.
19. ↑ ^{1 2} Слободяник А. П. Психотерапия, внушение, гипноз. — 4-е, испр. и доп. — Киев: Здоров’я, 1983. — 376 с. — 120 000 экз. — ISBN 0525945628.
20. ↑ Плацебо и эффект плацебо. Корпачев В. В. [1]
21. ↑ PARK L. C., COVI L. NONBLIND PLACEBO TRIAL: AN EXPLORATION OF NEUROTIC PATIENTS’ RESPONSES TO PLACEBO WHEN ITS INERT CONTENT IS DISCLOSED (англ.) // JAMA : journal. — 1965. — April (vol. 12). — P. 36—45. — PMID 14258363.

Литература

Ссылки

wikiredia.ru

Изяслав Лапин. Личность и лекарство. 12

ЛЕКЦИЯ 12

История плацебо, двойного слепого метода, исследований плацебо-эффекта подробно представлена в классических работах A. Shapiro (1960, 1976, 1978) и в ряде других публикаций (Lasagna L. et al., 1958; Lowinger P., Dobie. S., 1969; Brody H., 1980; Hippius H. et al., 1986; Grunbaum A., 1986).

Происхождение слова «плацебо» (Placebo) детально рассмотрено в этих фундаментальных обзорах. Начало относят к латинскому переводу Библии (Shapiro А., 1978), где оно обозначало предмет или явление, которое нравится, приносит удовольствие. В английский язык оно вошло в 12-м веке и обозначало вечернюю церковную службу по умершему. В международную медицинскую терминологию и, соответственно, в словари «плацебо» в его теперешнем значении вошло значительно позже, уже в 20-м веке.

Определение плацебо

Одно из наиболее признанных определений «плацебо» следующее (Shapiro А., 1978):

«Плацебо — любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия, или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь».

В более развернутом и более раннем определении (Shapiro А., 1961) отмечено, что терапевтическая процедура может быть выполнена как с сознанием того, что она является плацебо, так и без него, может быть активной (не инертной) или пассивной (инертной) процедурой, что поэтому все медицинские процедуры вне зависимости от их специфичности (прием лекарств внутрь или парэнтерально, ингаляции, хирургические операции или исследования, психотерапевтические методики) могут считаться плацебо. Подчеркнуто, что плацебо следует дифференцировать с плацебо-эффектом, который может возникнуть или не возникнуть в ответ на плацебо, может быть положительным или отрицательным. Известны случаи благоприятного влияния на симптоматику (например, боль, рвоту, запор, дисфункцию кишечника и др.) совершенного в операционной разреза кожи на животе (или брюшной стенки).

Осознание роли плацебо может значительно преуменьшаться слишком узким определением плацебо, как специально подчеркнуто в литературе (Benson Н., Epstein М. D., 1975), например, «плацебо — препарат или вещество, даваемое для удовлетворения символической потребности пациента в лекарстве и применяемое в качестве контроля в исследованиях истинной эффективности лекарства».

Таким образом, термин «плацебо» подразумевает несколько типов явлений.

Во-первых, лекарственные формы без специфического фармакологического (физико-химического) действия. Это наиболее распространенное в наше время понятие плацебо.

Во-вторых, как отмечает Г. Часар (1981), всякая деятельность, проводимая с каким-нибудь средством или без него и направленная на выздоровление больного. Плацебо можно признать и препараты, не являющиеся фармакологически индифферентными, но которые оказывают безразличное для данного заболевания действие. Примерами такой деятельности является необоснованно широкое применение витаминопрепаратов и общеукрепляющих средств.

Пример

Критическому анализу такой практики (источники литературы здесь опускаются во избежание повторений) уделено специальное внимание (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976). В монографии «Алкогольный абстинентный синдром» подчеркнуто, что, несмотря на повсеместное широкое использование комплекса витаминов в купировании алкогольного абстинентного синдрома, почти нет научных работ, доказывающих (!) эффективность витаминов в лечении именно алкогольного абстинентного синдрома. Было высказано предположение, что эффективность витаминов «подразумевалась» из-за их общепризнанной полезности. Она принималась на веру без критики. Может быть, под влиянием житейской веры в то, что «маслом каши не испортишь». Данных сравнения результатов купирования с применением витаминов и без них найти не удалось. На примере никотиновой кислоты показано, что даже кажущаяся весьма вероятной связь между дефицитом этого витамина и эффектом его витаминопрепаратов на самом деле не подтверждается. Содержание никотиновой кислоты в крови у больных алкоголизмом ниже нормы, однако введение даже больших доз ее не оказывает достоверного терапевтического эффекта на психотическую симптоматику при алкоголизме и других заболеваниях. В монографии приведены доказательства необоснованности и такой распространенной рутинной рекомендации, как введение глюкозы с инсулином у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Такую рекомендацию обычно связывают с намерением улучшить восстановление углеводного обмена тканей, уменьшить часто наблюдаемую при алкоголизме и в частности в период абстиненции гипогликемию, ускорить окисление и выведение этанола, уменьшить отечность тканей. Еще один пример благих намерений и веры. В то, что «глюкоза и инсулин должны помогать». В действительности же у больных с алкогольным абстинентным синдромом нет гипогликемии, а у части из них обнаружена гипергликемия натощак. Кроме того, в первые фазы (нарастания и высшей) синдрома значительно повышена активность симпатического отдела нервной системы (ссылки см. в списке литературы цитируемой монографии), вследствие чего имеется явная или скрытая наклонность к гипергликемии под влиянием усиленного катехоламинами гликогенолиза. Поэтому обоснованно применять глюкозу следует главным образом после выхода больного из абстинентного синдрома, при выраженных состояниях астении и при выявленных поражениях печени. Вполне вероятно, что назначение «вслепую» витаминопрепаратов, глюкозы и инсулина оказывали действие благодаря плацебо-эффекту.

В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства, и лица (Часар Г., 1981; Paterson G., 1995). В хирургической операции имеется элемент плацебо (Вееcher Н. К., 1961). Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния пациента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов, «изгнание злых духов», «снятие сглаза, порчи или наговора», жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознанным или частично осознаваемым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.

История плацебо

Наиболее ранние приемы лечения, зарегистрированные в памятниках истории медицины, были плацебо (Shapiro А., 1976, 1978).

Примеры

Все 12 лекарств, упомянутых в шумерской медицинской дощечке, датируемой 4000 г. до н.э., были плацебо, как и сотни лекарств, перечисленных в папирусе Эбера 1600 г. до н.э. Самым дорогим лекарством в истории медицины считается рог носорога — животного, прославленного во многих мифах. Как лекарство он использовался с 4 века до н.э. до 17 столетия. В расцвет популярности одна доза имела цену, равную 250 тыс. долларов.

Этот пример, как и многочисленные другие из истории медицины, показывает, что высокая, даже рекордно высокая цена лекарства не доказывает его эффективности. Обычный «аргумент» авторов или поклонников какого-то препарата (из корня растения, из рогов животного, из минералов или драгоценных камней), как популярного с древнего времени, так и новейших, сводится к тому, что «за него всегда платили и сейчас платят бешеные деньги; зря ведь платить не будут!». При этом не знают или забывают, что платят в соответствии с тем, во что верят, на что надеются, что пользуется известностью в авторитетных кругах. Сколько золота платили в средние века за сердце льва! Но именно с этим органом были связаны верования, что жизненная стойкость, смелость, отвага, победа зависят от чего-то магического, заключенного в сердце льва. За символ, надежду, веру и платили императоры и вельможи Европы и Азии. Еще один пример плацебо!

Рекордом количества людей, излеченных одним человеком, считают (Shapiro А., 1978) опыт английского короля Чарльза Второго в лечении 90798 больных одним королевским касанием в течение 19 лет его правления в 17-м веке. Исторические примеры всесильности плацебо можно умножать многократно.

Формы плацебо

Основная научная информация о психологических компонентах фармакотерапии в последние десятилетия получена в основном благодаря использованию плацебо (от латинского placeo — нравиться, быть довольным) — фармакологически индифферентной лекарственной формы (таблетки, драже, капсулы, раствора для инъекций), внешне имитирующей лекарство. Для фабричного изготовления плацебо используют чаще всего крахмал, тальк, каолин, мел; для растворов — физиологический раствор поваренной соли).

Плацебо может быть простым или стандартным — когда имеется один из названных выше наполнителей, и сложным — когда плацебо содержит дополнительные ингредиенты, имитирующие качества или побочные эффекты, например горький вкус, сухость во рту, контролируемого лекарства.

В самом начале эпохи плацебо-контроля, в 50-е годы, было подчеркнуто (Boudwin J., Kline N. S., 1956), что индифферентное («inactive») плацебо или плацебо в виде лактозы — неадекватный контроль лекарственных препаратов, которые практически всегда имеют какие-то побочные эффекты, сразу же различаемые не только пациентами, но и медперсоналом. И именно по побочным эффектам медперсонал легко сможет различить контрольную (получающую плацебо) и основную (получающую лекарство) группы пациентов.

Рекомендуют вводить в качестве плацебо для более точной имитации побочных эффектов даже весьма активные лекарства (исходят из того, что они не могут повлиять на симптоматику данного заболевания), например, прозерин или эзерин для контроля эффективности резерпина и аминазина, оказывающих, как известно, парасимпатомиметическое (холинопозитивное) действие (Pfeiffer С. см. Дискуссию на стр. 401 в Cole J., Gerard R. W., 1959).

Парэнтеральный путь введения плацебо, подчеркнул С. С. Pfeiffer в дискуссии на конференции в США по оценке фармакотерапии психических болезней (Cole J., Gerard R. W., 1959), предпочтительнее особенно в тех случаях, когда варьируют дозу препаратов.

По размеру, форме, массе, цвету, поверхности, упаковке плацебо не должно отличаться от препарата, «в пару» которому оно изготовлено и оценивается. На упаковках плацебо (флаконы с таблетками или драже, ампулы с растворами), поступающими в медицинские учреждения, типографски напечатаны, как и на упаковках лекарства, название, доза, способы применения и т. п. Есть лишь одно незаметное отличие, например, тонкая полоска или другим цветом мелко напечатанное слово. Только бригадиру, ответственному за испытание препарата, конфиденциально сообщают в сопроводительных документах, в какой упаковке лекарство, в какой — плацебо. Код раскрывают уже после того, как испытание закончено и проведено сравнение действия лекарства и плацебо.

Во многих известных автору отечественных работах в качестве плацебо используют таблетки и даже порошок пищевой соды, аскорбиновой кислоты, глюкозы и других случайных, нередко самодельных средств. Излишне говорить, что такое «плацебо» не соответствует требованиям надлежащего контроля. В научной литературе очень часто не указано, какое именно средство использовано в качестве плацебо. Такая практика сводит на нет полезность контроля и дискредитирует метод.

К настоящему времени накопилась огромная, практически необозримая литература о плацебо. Описано использование плацебо практически при всех заболеваниях, от сердечно-сосудистых, онкологических и аллергических до неврологических и психиатрических.

Этика применения плацебо

Этот вопрос постоянно занимает врачей и других специалистов, соприкасающихся с использованием плацебо (Leslie А., 1954; Brody Н., 1980, 1982; Schooler N. R., Prien R. F., 1988; Stanley В., 1988). Даже в середине 90-х годов, когда теория и практика плацебо уже прочно утвердились, было опубликовано множество работ, возвращались к вопросу, является ли плацебо этически приемлемым и научно полезным (Mariani L, Ventresca G. P., 1996) и не правильно ли в качестве плацебо использовать активное вещество, сравниваемое с новым.

Нравственно ли назначать больному «пустышку», заведомо зная, что никакой «лекарственной помощи» больной не получит? Этично ли «делать вид», что больной получает активный препарат, в то время как он принимает плацебо? Эти вопросы относятся как к контролируемым с помощью плацебо испытаниям новых препаратов, так и к плацебо-терапии. Они не сходят со страниц научных публикаций, которые легко найти по рубрикам «placebo», «placebo — controlled» и «placebo — therapy» еженедельных выпусков библиографического указателя «Current Contents».

В связи с этикой применения плацебо обсуждению подвергнуты принципиальные различия между групповым («массовым») и индивидуальным использованием плацебо (Blanz М., 1990). В последнем случае плацебо назначают, чтобы снять сомнения в природе улучшения или ухудшения состояния у конкретного пациента. В этой же статье рассматривается обычно опускаемый вопрос о противопоказаниях к назначению плацебо.

Примеры

Мне известны случаи, когда опытные клиницисты и медицинские научные работники в психиатрических, неврологических и кардиологических отделениях выражали несогласие и протест против использования плацебо или применения методов лечения, являющихся, как точно доказано, вариантами плацебо-терапии (например, разные способы «кодирования», «подшивок», «торпед» у больных алкоголизмом). «Мы не можем обманывать больных!» — звучало довольно часто.

Существуют ли международные государственные законы и правила в отношении использования плацебо? Нам это не известно. Как исключение мы знаем закон о плацебо, принятый до 1990 года в ФРГ (Blanz М., 1990). Судя по тому, что в практике лечебных учреждений почти всех стран, как можно видеть в научной медицинской литературе, плацебо применяют, запрещающих законов нет. Не будут же тысячи врачей в открытую нарушать законы своих стран? Соответствие этическим нормам подтверждают этические комиссии медицинских учреждений, из которых выходят статьи, направляемые в национальные и международные научные журналы. Заключения этих комиссий прилагаются к посылаемым в печать материалам. С ними мне постоянно приходилось знакомиться как рецензенту международных журналов по психофармакологии и биологической психиатрии.

Состояние вопроса о применении плацебо в бывшем СССР представлено в монографии Э. А. Бабаяна и О. Б. Уткина (1982), рассчитанной не только на практических врачей, научных работников, фармакологов, но и на организаторов здравоохранения и специалистов, занимающихся правовыми вопросами здравоохранения. Как отмечено в аннотации, «в книге подробно рассмотрены основные правовые акты по вопросам испытания и разрешения лекарственных препаратов, права и обязанности научных административных учреждений, уполномоченных решать данные вопросы, что дает возможность использовать книгу как справочно-методическое пособие по организации работы по испытанию и разрешению лекарственных средств». Так как авторы — руководящие работники Министерства здравоохранения СССР, вся книга и отдельные ее рекомендации имели, надо полагать, директивную, как тогда говорили, установку. Вот что написано в той книге о плацебо: «Необходимо подчеркнуть, что в Советском Союзе, как правило, вместо плацебо применяются давно известные лекарственные средства с аналогичными с испытуемым препаратом параметрами действия. В связи с тем, что мы не считаем возможным не обеспечивать больного в порядке контроля необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании, плацебо у нас применяется только в тех случаях, когда это не является опасным для больного, например при изучении реппелента для отпугивания комаров и т. п.»

Хотя, как известно, «с начальством не спорят», негоже профессионалу уходить от рассмотрения вопроса, имеющего прямое отношение к теме его работ — психологии лекарственной терапии. Тем более что «я свободный человек в свободной стране», как пошутил Андрей Дмитриевич Сахаров в ссылке в Горьком в июне 1980 года [1]. Поскольку после 1982 года, насколько автору известно, не выходила какая-либо публикация, аналогичная монографии Э. А. Бабаяна и О. Б. Уткина, приходится рассматривать приведенный выше текст не как экскурс в историю. Во- первых, нельзя не согласиться с тем, что нельзя «не обеспечивать больного необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании» и что плацебо можно применять (авторы пишут, не приводя оснований, «у нас применяется») только в тех случаях, когда это не опасно для больного.

Во-вторых, авторы не сообщают статистических данных, позволяющих им утверждать, что «в Советском Союзе, как правило (? — И. Л.), вместо плацебо применяются давно известные лекарства с аналогичными с испытуемым препаратом параметрами действия». Скорее всего, эта фраза происходит из политических и пропагандистских намерений заявить о гуманности медицины в Советском Союзе и превосходстве ее над зарубежной медициной. В-третьих, с научной точки зрения, контроль с помощью «давно известных лекарств с аналогичными параметрами (? — что конкретно имеется в виду? — И. Л.) действия» не является корректным, так как его результаты оставляют без ответа вопрос, имеет ли новый препарат значимое преимущество именно перед плацебо, тем более что эффективность «давно известных лекарств», скорее всего, не оценивалась научно с применением плацебо и двойного слепого метода. В-четвертых, как правило (это «правило» может быть доказано цифрами), «давно известные лекарства» в Советском Союзе использовали вместо плацебо отнюдь не по высоким идейным соображениям, а потому, что отечественная фармацевтическая промышленность не выпускала препаратов плацебо. Получаемых в небольших количествах от зарубежных фирм препаратов плацебо (высококачественные таблетки, драже, капсулы) не хватало на проведение крупного исследования. Кроме того, фирмами каждая лекарственная форма плацебо всегда «придавалась в пару» к определенному препарату фирмы, имитировала его по размеру, форме, цвету и т. п. Поэтому использовать ее и по непрямому назначению, например, в чистом виде для определения плацебо-реактивности или контроля других препаратов было неправильным.

Как подытожено в последнее время (Laurinaitis Е., 1997), этические вопросы исследований в психиатрии и психотерапии в бывшем СССР были оставлены за почти 60 лет господства советской системы на огромной территории. Система породила особый тип характера, называемый некоторыми авторами «Homo sovieticus». Основными чертами этого характера, по Е. Laurinaitis, являются: 1) базальные, глубинные страх и тревога принимать ответственность и/или риск за независимые решения; 2) отсутствие заинтересованности в окончательных результатах его/ее активности; довольно глубокое убеждение не быть обвиненными в каком-то независимом движении; 3) очень глубокая брешь между открыто провозглашаемыми ценностями общества и ценностями отдельных личностей, что может быть сравнимо с «schisis» психотической интенсивности; 4) последнее создавало глубокое недоверие к средствам массовой информации и к возможной обработке или манипуляциям психологическими средствами, включая психотерапию; 5) высокий уровень контроля всех областей жизни репрессивными структурами: милицией, ГПУ, КГБ, членами партии, соседями, и даже родственниками, что создавало специфический образ жизни, когда кухня была единственным местом свободного обмена не принятыми идеями и информацией «второго круга» («second circuit» information), т. н. «кухонная культура»; 6) в результате такой системы все члены общества были под огромным давлением витальной тревоги, и главным способом совладения (coping) с такой системой было пьянство; 7) психиатрия тоже была инструментом правящей силы, особенно в 60-х и 70-х, помогая режиму справляться с диссидентами — людьми, меньше подверженными влиянию этой системы — диагностируя их как «вялых шизофреников» (sluggish schizophrenics) и помещая в психиатрические больницы, что еще больше повышало подозрительность к психотерапии. Если к этому добавить полное отсутствие каких-либо формальных этических требований к исследованиям в психиатрии и психотерапии, трудно оценить наследство этой системы. Коррекция ее потребует много времени и усилий.

Есть, по-моему, универсальный закон, которым прежде всего можно и следует руководствоваться в принятии решения — назначать или не назначать плацебо. Это — первая заповедь Гиппократа: «Не навреди!».

Хотя это заповедь врача, она, конечно, гораздо шире: ею должны бы руководствоваться и психологи, и физиологи, и любой специалист, решающий применить плацебо. Кстати, воспитание с детства правила следовать этому нравственному принципу принесло бы несомненную пользу не только медикам, но всему обществу в целом — в отношениях между людьми. Вспомним, как часто в каждодневной жизни нарушается этот принцип, сколько унижений, оскорблений, обид, травм, психических и физических, увечий происходит из-за пренебрежения этим принципом!

Несомненно, что «основным принципом при решении вопроса о возможности применения плацебо каждому больному является соблюдение его интересов» (Лепахин В. К., 1982).

Поэтому нельзя назначать плацебо больному, которому необходимо конкретное лекарство с доказанной именно у него эффективностью. Нельзя заменять, даже на очень короткий срок, аналгетик, зарекомендовавший себя требуемым действием у данного больного. Неэффективность плацебо может привести к неверию пациента в лечение, ухудшить его веру во врача, его согласие подчиняться рекомендациям врача, осложнить всю коммуникацию «пациент — врач».

Важно также убеждение врача, что назначение плацебо делается во благо больного. Для того, чтобы с помощью плацебо выяснить, каковы подлинные внутренние ресурсы больного, насколько сильны внутренние механизмы противодействия болезни. С помощью плацебо можно ответить и на вопрос, перспективна ли у данного больного психотерапия. На основании выявленного спектра плацебо-реактивности можно обоснованнее выбрать форму и определить конкретные мишени психотерапии.

Только с помощью плацебо можно разобраться в природе жалоб на побочное действие лекарства. Из практики лекарственного лечения известно, что во многих случаях больные не соглашаются принимать рекомендованное врачом лекарство из боязни побочных эффектов: тошноты, запоров, подавленности, сонливости и др. Нередко больные произвольно прекращают прием необходимого лекарства по тем же причинам.

А если это не побочный эффект данного лекарства? Если это — отрицательный плацебо-эффект? Если, к примеру, тошнота или сонливость у этого пациента появляются после приема фармакологически индифферентного плацебо? Плацебо помогает разобраться и провести с пациентом психотерапевтическую работу, в результате которой происходит коррекция неспецифической отрицательной реакции на фармакотерапию и преодоление сопротивления пациента следовать рекомендациям врача.

Из-за этических и практических трудностей широкое использование плацебо затруднено (Benkert О., Maier W., 1990). Авторы считают недопустимым применение плацебо в психиатрии у больных с суицидальным поведением, при тяжелой депрессии, психотической депрессии, шизофрении с позитивной симптоматикой: бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением. К осторожности в использовании плацебо призывают авторы (Shimizu N., Naito С., 1991), суммировавшие результаты 53 исследований у 614 больных разнообразными заболеваниями и установившие, что побочные эффекты плацебо часто лишь немного уступали по частоте побочным эффектам лекарственных средств. Например, со стороны желудочно-кишечного тракта после плацебо побочные эффекты были у 8,2% больных, а после лекарств — у 10,9%, со стороны кожи — у 2,1% как после плацебо, так и после лекарств.

Имея в виду этическую сторону плацебо-контроля, нельзя упускать того, что установление истинной эффективности лекарства приносит пользу и самому больному, и его «собратьям» — больным таким же заболеванием: станет обоснованным либо выбор конкретного препарата, либо отказ от него, не будет упущено время из-за приема малоэффективного препарата.

Сложный вопрос о разграничении побочных эффектов лекарств и отрицательных плацебо-эффектов будет специально рассмотрен ниже.

Двойной слепой метод (double blind method)

Для объективизации исследования путем исключения или максимально возможного уменьшения влияния на результаты психологических факторов (главным образом отношения к фармакотерапии и к данному препарату) как больного, так и врача, применяют так называемый «двойной слепой метод» (Modell W., Garrett М., 1960). Он так назван потому, что ни больной, ни лечащий врач не знает, какой препарат — лекарство или плацебо — исследуется у данного больного. Из истории двойного слепого метода известно (Shapiro А., 1960), что эта процедура была впервые использована в экспериментах в психологической лаборатории в 1908 и затем в 1912 г. В медицину эта методика была введена Gold et al. в 1937 году. Первая публикация о применении двойного слепого контроля в психиатрии появилась в 1954 году — сообщение о сравнении мефенезина и плацебо у больных с невротическим напряжением. До 1960 года эта методика не была общепринятой, ее полезность не была признана.

Проведение исследования с помощью двойного слепого метода требует большой продуманности и аккуратности для обеспечения «слепоты». В противном случае все идет насмарку. Бывало, что уже после первой недели проведения испытания все в палате знают, кто принимает препарат, а кто плацебо (Cole J., Gerard R. W., 1959; стр. 419).

Глубоко обоснованным был поэтому вопрос во многих публикациях о двойном слепом методе (Munjak D. J. et al. 1989; Oxtoby A. et al., 1989) — Насколько слепым на самом деле является этот метод?

Пример

Специальная проверка того, распознают ли пациенты препарат, который он принимают в процессе двойного слепого определения эффективности нового лекарства, установила, что 74% из принимавших плацебо и 43% из принимавших фенилпропаноламин (препарат для снижения аппетита при избыточной массе тела) правильно определили свое лечение (Moscucci М. et al., 1987). Заподозрили плацебо главным образом из-за того, что не было побочных эффектов.

Вот почему так необходимы «активные плацебо» — плацебо с добавлением тех веществ, которые имитируют местные (горький вкус, запах и др.) и резорбтивные (вялость, сонливость, расслабление мышц и др.) побочные эффекты.

Из больных депрессией, получавших в течение 6 недель в условиях двойного слепого контроля плацебо, имипрамин или фенелзин, 78% правильно определили, что они принимали; из докторов 87% точно распознали принимавшийся препарат (Rabkin J. G. et al., 1986).

Двойной слепой метод (когда пациент знает, что одно из принимаемых им лекарств может быть индифферентное плацебо) в отличие от «обманного» (deceptive) применения плацебо (когда пациент уверен, что принимает новое лекарство) не вызывал тревожного ожидания, подъема артериального давления и учащения пульса (Kirsch I., Weixel L. J., 1988).

Первой научной конференцией, посвященной плацебо-эффектам и двойному слепому методу, считают (Rickels К., 1986) «Корнельскую конференцию по терапии», проходившую в Корнельском университете в Нью-Йорке в 1946 году.

Исторически представляет интерес контраст между медиками США и Великобритании с одной стороны и континентальных европейских стран — с другой в их отношении в двойному слепому методу. В главе «Некоторые статистические проблемы планирования и проведения клинических испытаний» фундаментального руководства «Фармакологические методики оценки лекарств на животных и в клинике» (ed. Nodine J. Н., Siegler P. E., 1964, Mainland D., 1964) описан эпизод, имевший место в октябре 1961 года в Западном Берлине на международном семинаре по медицинской документации и статистике. Представители США и Великобритании приводили примеры того, как врачи и персонал, если они осведомлены о препарате, могут влиять на лекарственный эффект у пациента, настаивали на важности двойного слепого метода и его максимально возможном применении, а представители континентальной Европы считали достаточным для контроля только неинформированности пациента о лечении. Европейские медики доверяли своей объективности, и такое отношение было, по признанию автора, типичным в то время для большинства стран.

Пример

Могу подтвердить такое положение в начале 60-х годов в СССР. Научное общение с психиатрами и врачами других специальностей свидетельствовало, что двойной слепой метод, как и применение плацебо, отвергался по той «причине», что «для нас это лишнее, так как мы оцениваем действие лекарства на основании углубленного клинического наблюдения». Отвергался даже простой слепой метод (когда только пациент не знает, какой препарат он принимает). Все эти методики назывались «западными штучками», приемами «механической поверхностной статистики». Те единицы из отечественных психофармакологов, кто старался обратить внимание на современные методы контроля действия лекарств, получали жесткую критику за «протаскивание западных псевдонаучных тенденций».

Нельзя не признать, что недоверчивое отношение к плацебо и двойному слепому методу сохраняется среди отечественных медиков, хоть и в меньшей степени, до настоящего времени. Оно поддерживается и дополнительными трудностями, связанными с доставанием качественного фирменного плацебо, с обучением персонала, с затратами времени и труда на подсчет результатов. Однако с 1970 года двойной слепой метод получил почти единодушное признание.

Когда только больной не знает, что он принимает, метод называется просто «слепой» (single blind), а когда о препарате известно всем участникам лечения или испытания — «открытый» (open).

Двойной слепой метод в оценке эффективности лекарств

Плацебо и двойной слепой метод — с 1970 года (Shapiro А., 1978) обязательны для оценки эффективности новых лекарств, проверки различных сторон действия известных препаратов, сравнения препаратов. Благодаря такой методике постоянно выявляется, что многие препараты, предложенные рекламой практике как высокоактивные, оказались на самом деле неэффективными.

Примеры

Установлено, что прогабид — производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), медиатора торможения в центральной нервной системе, не превосходит по эффективности плацебо (Crawford P ., Chadwick D ., 1986). Большие надежды на прогресс в лечении эпилепсии с помощью этого нового средства не оправдались. В лечении люмбосакрального радикулита дексаметазон оказался равноценным плацебо (Haimovic I. С., Beresford Н. R ., 1986). Та же участь постигла трамадол, предложенный для приема внутрь в качестве аналгетика специально для ортопедических операций (Stubhaug A ., Grimstad J ., Breivik Н., 1995). Выяснено, что клоназепам неэффективен при шизофрении (Karson С. N. et al ., 1982). Проверка антидепрессивного действия биперида в течение 6 недель показала, что он не обладает преимуществом в сравнении с плацебо (Gillin J . С. et al ., 1995). Блокатор опиоидных рецепторов налтрексон, которому, по наблюдениям, выполненным без контроля, предсказывали высокую эффективность в психиатрии, в контролируемом исследовании не уменьшал проявлений аутистического самоповреждающего поведения умственно отсталых больных и даже усугублял поведенческие проблемы пациентов (Willemsen — Swinkels S. Н. N. et al., 1995).

Высокая полезность плацебо и двойного слепого метода в установлении истинной ценности лекарства не исключает, разумеется, того, что можно выявить терапевтический эффект нового препарата и без них. Вдумчивое наблюдение и критическая разносторонняя оценка результатов могут увенчаться, как известно, перспективными находками. И не требуется при этом называть неконтролируемое испытание распространенным гордым словосочетанием «углубленное клиническое наблюдение» (как будто у других коллег не углубленное, а поверхностное наблюдение) в обоснование отказа от плацебо и слепого метода.

Примеры из истории психофармакологии. Антипсихотическое действие хлорпромазина (аминазина) было случайно открыто при клиническом испытании в начале 50-х годов во Франции. Началом психофармакологической эры считают (Ban Т.A ., Ray О.S ., 1996) 19 января 1952 года, когда хлорпромазин получил один психиатрический больной в известном военном госпитале Валь-де-Грас в Париже. В течение 1952 года препарат «завладел» психиатрическими больницами Франции. С весны следующего года «психофармакологическая революция» охватила континентальную Европу. Первая публикация о хлорпромазине в США появилась в феврале 1954 года. Через год в Австралии и в СССР.

В 1957—1958 гг. в Швейцарии в небольшой больнице под Базелем было случайно сделано наблюдение, что неожиданно наступило улучшение у больных с эндогенной депрессией, которым без специальных оснований, по сути по ошибке, назначили для испытания новый препарат фирмы Geigy из производных иминодибензила — трициклических препаратов, близких по химическому строению и фармакологическому действию к фенотиазинам, из которых несколькими годами ранее «вышел» аминазин. Врачи, проводившие испытания, ожидали на основании доклинических данных аминазиноподобного действия тормозящего типа. Практически у всех категорий больных и было установлено очень слабое успокаивающее действие.

Полнейшей неожиданностью явилось отчетливое терапевтическое действие у больных с эндогенной депрессией. Примерно через 2 недели от начала приема препарата симптомы депрессии ослабевали, а в дальнейшем у большинства больных исчезали. Новый препарат имел фирменное название «Тофранил» (международное — имипрамин, в нашей стране мелипрамин венгерского производства). Автором этого открытия был доктор Ronald Kuhn. О своей находке он сообщил в двух статьях в швейцарском (Kuhn R., 1957) и американском (Kuhn R., 1958) журналах.

Спустя много лет он прямиком напишет (Kuhn R., 1998): «Мои методы были совершенно иными по сравнению с применяемыми в настоящее время. Я никогда не пользовался «контрольными двойными слепыми исследованиями» с плацебо, «стандартными оценочными шкалами» или «статистической обработкой данных, полученных на большом количестве пациентов». Никогда я даже не смотрел на «точную научную ценность» моих результатов. Вместо этого я исследовал каждого пациента индивидуально, часто каждый день, при каждой возможности, расспрашивал каждого пациента снова и снова. Пациенты годами посещали больницу, где их тщательно наблюдали врачи и сестры под моим руководством. И я всегда серьезно воспринимал их предложения и критику».

Об этом рассказал доктор Kuhn в своем сообщении об истории тофранила, открывая международную конференцию в ознаменование 30-летия сделанного им открытия — возможности повлиять на психическую депрессию химическим веществом — в 1988 году в университете города Голвей в Ирландии, одном из современных центров исследований фармакологии антидепрессантов. Доклад о фармакологии имипрамина и его производных было предложено сделать мне как автору первых обзоров об этом антидепрессанте.

Что можно заметить по поводу «признания» классика фармакопсихиатрии? Первое — чтобы так поступать, надо быть доктором R. Kuhn («Что дозволено Юпитеру…»). Второе — такой практики он придерживался в конце 50-х годов, когда еще не были детально разработаны приемы контроля, в том числе и двойного слепого метода, когда еще не знали, как много новых препаратов ошибочно признали эффективными из-за того, что не применяли плацебо-контроля.

Роль случайности в открытии эффективных лекарств общепризнана. Однако, когда специально опросили большое число психиатров нескольких больниц ФРГ, 87% из них высказались за применение плацебо и двойного слепого метода, мотивируя свой ответ главным образом тем, что именно так можно уточнить, является ли тот и иной симптом «истинным» (Saupe R., 1985).

Пример

Мне довелось быть свидетелем того, как метко высказался по этой теме Нобелевский лауреат Daniel Bovet в декабре 1966 года на конференции научной группы по психофармакологическим исследованиям, проходившей во Всемирной организации здравоохранения в Женеве. Он сказал, что, конечно, нельзя игнорировать ценность контроля с помощью плацебо и двойного слепого метода, но нельзя забывать и то, что психотропное действие наиболее широко применяемых в психиатрии препаратов хлорпромазина (аминазина) и имипрамина (тофранила, мелипрамина) было открыто в результате неконтролируемого клинического испытания.

Тройной слепой метод(triple-blind method)

Его используют двояко (Shapiro А., 1976, 1978). Некоторые исследователи стараются вычленить, исключить или минимализировать плацебо-эффект тем, что отбирают на первой стадии наблюдений плацебо-реакторов и исключают их из последующего исследования. Такой прием встречает возражения (Shapiro А., 1978): плацебо-реакторы могут оказаться с такой же частотой, как и на предварительной стадии. Второй вариант применения «тройного слепого метода» состоит в том, что о схеме постановки исследования не знает, помимо больного и лечащего врача, и бригадир, ответственный за испытания и статистическую оценку контролируемых результатов; есть еще один исследователь, кто располагает полной информацией о расписании исследования.

berezin-fb.su

Эффект плацебо — Медицинский портал «МЕД-инфо»

По латыни «плацебо» означает «я понравлюсь». В 1785 г. это слово впервые появилось в медицинском словаре, как «распространенный метод лечения или лекарство». Позднее плацебо стали определять, как «лекарство, действие которого основано на вере в него», предположительно не обладающее реальным действием, но, при этом, безвредное.

В современной медицине под словом «плацебо» понимают вещество, не содержащее активных ингредиентов, которое назначают в качестве лекарства.

Настоящее плацебо в точности похоже на реальное лекарство, но состоит из неактивных веществ, например крахмала или сахара. Подобные средства используют в клинических исследованиях для сравнения с изучаемым активным лекарством. Кроме того, плацебо прописывают при определенных состояниях, чтобы уменьшить нежелательные симптомы, если врач считает, что настоящее лекарство с активным химическим компонентом не подействует.

Эффект плацебо

Эффект плацебо – это изменение симптомов после назначения средства, не обладающего реальным лечебным действием. Он может возникнуть при любом способе лечения, включая лекарственное, хирургическое, психотерапевтическое, и нередко, сопровождается появлением большого числа как желательных, так и нежелательных признаков. На эффект плацебо способны влиять 2 фактора. Первый фактор – ожидание результатов (обычно оптимистическое) от приема лекарства, которое называют внушением. Второй фактор – самопроизвольные изменения в состоянии пациента бывает даже более важным. Иногда у человека наблюдаются положительные сдвиги, наступающие без влияния какого бы то ни было лечения. Если они происходят после того, как начат прием плацебо, положительный результат может быть приписан его действию. И наоборот, если после приема плацебо развивается головная боль или высыпания на коже, оно может неправильно рассматриваться, как их причина.

Были проведены исследования для определения вероятности положительного эффекта плацебо у людей с разными характеристиками личности, и они дали противоречивые результаты. Реакция на плацебо существует практически у всех, поскольку при некоторых обстоятельствах внушение влияет на каждого человека. Вопрос заключатся лишь в степени ее проявления, так как восприимчивость людей различается. Пациенты с выраженным эффектом плацебо имеют многие особенности, типичные для людей с высокой лекарственной зависимостью: тенденция к постепенному увеличению дозы, неконтролируемая потребность принимать лекарство и развитие синдрома отмены при прекращении употребления препарата.

Использование плацебо в клинических исследованиях

Любое лекарство может действовать как плацебо, то есть вызывать положительный или нежелательный эффект, не связанный с его активными компонентами. Чтобы отличить реальное действие лекарства от его эффекта в качестве плацебо, ученые сравнивают их в экспериментальных условиях. В таких исследованиях половина участников эксперимента получает испытуемый препарат, а другая – идентично выглядящее плацебо. В идеале ни испытуемые, ни исследователь не знают, кто получил лекарство, а кто плацебо (это называется двойным слепым исследованием).

После завершения исследования все изменения, наблюдаемые у пациентов, получавших исследуемое средство, сравнивают с теми, что происходят у добровольцев, принимавших плацебо, и таким образом оценивают истинное химическое действие препарата. Чтобы использование лекарства было признанно оправданным, оно должно действовать значительно лучше плацебо. Например, при испытании нового лекарства от стенокардии (приступа боли в груди из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы) было показано, что облегчение от приема плацебо наступает более чем в 50% случаев. По этой причине продемонстрировать реальную эффективность нового лекарства совсем непросто.

Применение плацебо в лечении

Реакция на плацебо у всех разная. У человека, настроенного положительно по отношению к лекарствам, более вероятна благоприятная реакция на плацебо или дополнительная положительная реакция на основное лекарство, чем у пациента, имеющего негативное отношение к лечению, который скорее будет отрицать улучшение или ощущать побочные действия.

Положительный эффект более вероятен, если и пациент и врач верят, что плацебо принесет пользу. Так, активное лекарство, не обладающее реальным терапевтическим эффектом на какую-то болезнь (например, витамин В12, используемый в лечении артрита), может давать облегчение, а малоактивное лекарственное средство (например, болеутоляющее средство умеренной силы) способно оказывать более выраженное действие.

Врачи обычно избегают использования плацебо при лечении (в отличие от его применения при клинических испытаниях), потому что такой обман может разрушить необходимый контакт между врачом и пациентом. Кроме того, существует опасность неверно оценить положительную реакцию больного на проводимое лечение и решить, что наблюдавшиеся симптомы не связаны с реальным заболеванием или преувеличены. Если в лечении принимают участие другие врачи (как это часто происходит в условиях больницы), вероятность того, что обман раскроется, увеличивается.

Хотя врачи редко назначают плацебо, большинство из них сталкивается в своей практике с пациентами, которые абсолютно уверены, что использование определенного вещества либо предотвращает заболевание, либо уменьшает его проявления, даже если это убеждение не подкреплено научными доказательствами. Например, люди, считающие полезным прием мультивитаминных препаратов в качестве тонизирующих средств, часто чувствуют себя по-настоящему больными, если вовремя их не примут. Некоторые пациенты, уверенные в том, что их слабые болеутоляющие средства на самом деле обладают мощным действием, нередко получают превосходный эффект от их приема и считают, что эти лекарства сильнее, чем любое другое из использованных ими прежде.

Из-за особенностей воспитания и определенных психологических свойств некоторым людям, по-видимому, нужны и приносят пользу медикаментозные препараты или с научно недоказанной эффективностью, или вводимые определенным образом (внутривенная инъекция, например, когда достаточно принять таблетку). Врачи, как правило, не любят такие ситуации и не хотят назначать плацебо. Однако большинство медиков понимают, что некоторые больные настолько зависят от плацебо, что лишение их возможности принимать его может принести больше вреда, чем пользы, при условии, что плацебо абсолютно безопасно.

med-info.ru

Плацебо — Медицинская википедия

Плацебо (от лат. placebo, буквально — «буду угоден, понравлюсь») — вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу.

Кроме того, термином эффект плацебо называют само явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального. Кроме приёма препарата таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения» — например, от внешнего вида плацебо, его цены и общей сложности получения «лекарства» (это усиливает доверие к его действенности из-за нежелания считать усилия и деньги потраченными зря), степени доверия врачу, авторитета клиники.

История

Название «эффект плацебо» появилось в Средневековье из песен плакальщиков на похоронах, которым платили за отпевание мертвых, в тексте которых были слова «Placebo Domino». Мишель де Монтень, писавший в 1572 году, отмечал, что «существуют люди, на которых лишь внимание со стороны медицины уже действенно».

В медицинском контексте впервые было упомянуто в XVIII веке. В 1785 году было определено как «банальный метод или лекарство», а в 1811 году было дано определение «любое лекарство, подобранное для удовлетворения больного, нежели для его пользы». Иногда наблюдалось ухудшение состояния пациента, но «лечение» нельзя было назвать безрезультатным. Плацебо было распространено в медицине до XX века, врачи его применяли как «необходимую ложь» для облегчения состояния больного.

Механизм эффекта

Эффект плацебо основан на лечебном внушении. Это внушение не требует каких-либо специальных навыков, так как критичность сознания («не верю») преодолевается путём привязки внушаемой информации к фактическому объекту, как правило — таблетке или инъекции без какого-либо реального воздействия на организм. Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определённым действием на организм, и, несмотря на неэффективность препарата, ожидаемое действие проявляется в той или иной мере. Физиологически это связано с тем, что, в результате внушения, мозг пациента начинает выработку соответствующих этому действию веществ, в частности — эндорфинов, которые, по сути, частично заменяют действие препарата.

Степень проявления эффекта плацебо зависит от уровня внушаемости человека и физиологической возможности образования необходимых химических соединений.

Плацебо в фармакотерапии

Иногда врачи намеренно прописывают плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений. В этом случае появляется возможность избежать неоправданной фармакотерапии, типичной для внушаемых людей в современном обществе, и многочисленных лекарственных осложнений. Положительный эффект гомеопатических средств также объясняется эффектом плацебо.

Плацебо может немного облегчить страдания пациента, уменьшить боль или тошноту, но в целом применение плацебо не может изменить течение болезни, поэтому терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по современным научным представлениям, крайне мала. В настоящее время нет данных, которые доказывали бы целесообразность применения плацебо в качестве лекарственного средства при каких бы то ни было заболеваниях. Сделанные в некоторых относительно ранних работах выводы о клинической эффективности плацебо во многом объяснимы статистической регрессией к среднему: статистическая регрессия к среднему предсказывает, что у пациентов, отобранных по крайним значениям измеряемых показателей, в среднем будет наблюдаться улучшение показателей, то есть их состояние будет регрессировать к среднему значению вне зависимости от наличия лечения.

Ещё одним недостатком плацебо является ненадёжность и непредсказуемость эффектов. Кроме того, распространённое утверждение о том, что плацебо не вызывает побочных действий, ошибочно: негативные ожидания пациента могут и в действительности ухудшать самочувствие, несмотря на отсутствие реальных негативных воздействий; могут возникать побочные эффекты, соответствующие таковым у лекарственного средства, с которым пациент ошибочно отождествляет плацебо.

К тому же, если медицинский работник выдает чистое плацебо за эффективное лечебное средство, особенно если при данном заболевании существует лечение с доказанной эффективностью, он грубо нарушает принципы медицинской этики. Применение плацебо связано с обманом пациента, так как его заставляют думать, будто он получает активное лечение. В развитых странах этого не допускает законодательство, требующее лечить пациентов с соблюдением принципа добровольного информированного согласия.

Плацебо в доказательной медицине

Современная фармакотерапия стремится к выполнению требований доказательной медицины, однако до сих пор большинство препаратов не прошли полную процедуру плацебо-контролируемого двойного слепого испытания.

В то же время, многие современные лекарственные препараты действуют интегрально, поэтому их лечебный эффект содержит и «плацебо-составляющую». Поэтому яркие и крупные таблетки в целом действуют сильнее мелких и невзрачных, а препараты известных фирм (и того же состава, и той же биоэквивалентности) дают больший эффект, чем препараты «аутсайдеров рынка», и т. п.

Плацебо в клинических испытаниях

Используется как контрольный препарат в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, в процедуре количественной оценки эффективности лекарств. Одной группе испытуемых дают тестируемый препарат, проверенный на животных (см. доклинические испытания), а другой — плацебо. Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим. При необходимости плацебо может содержать активное вещество в незначительном количестве (для сравнительного анализа с эффектом от соответствующего лекарственного препарата).

Плацебо используется также для изучения роли внушения в действии лекарственных препаратов.

Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5—10 %, при этом его выраженность зависит от вида заболевания. В большинстве испытаний проявляется и отрицательный плацебо-эффект (эффект ноцебо): 1—5 % пациентов ощущают те или иные формы дискомфорта от приема «пустышки» (больной считает, что у него аллергия, желудочные или сердечные проявления). У некоторых людей неприятные ожидания от нового лекарства могут принять форму выраженной фармакофобии или фармакофилии.

Авторы систематического обзора исследований действия плацебо при различных заболеваниях (Hróbjartsson и Gøtzsche, 2001 год) показали, что клинический эффект плацебо наблюдается только в отношении боли и фобий, причём обезболивающий эффект плацебо соответствует лишь одной трети эффекта обычных нестероидных противовоспалительных препаратов. Другие исследователи, изучив тот же массив данных, сделали вывод, что хотя эффекты плацебо существуют и не должны игнорироваться, выраженность их невелика. В 2010 году Hróbjartsson и Gøtzsche опубликовали другой систематический обзор (более 200 исследований) и пришли к выводам, сходным с теми, что они сформулировали в 2001 году.

Плацебо в психиатрии

Эффект плацебо широко используется в психиатрии. Первая причина этого в том, что мозг человека посредством самовнушения легче корректирует свою собственную работу, чем работу других органов. Поэтому при психических расстройствах плацебо особенно эффективно. Вторая причина в том, что от многих психических расстройств — таких как бессонница, депрессия, кошмарные сны — эффективных лекарственных средств ещё не найдено, или же эти средства действенны лишь для небольшой части пациентов.

Плацебо в наркологии

Плацебо широко используется в Российской наркологии для лечения лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков.

Российский врач-нарколог осуществляет лечение алкогольной зависимости такими методами, как «Капсула», «Торпедо», «Кодирование», «Подшивка», «MST», «SIT», «NIT» или несуществующими (и не внесенными в Государственный реестр лекарственных средств) лекарственными препаратами такими как: «Витамерц депо», «Актоплекс», «Дисульфизон», «Алгоминал» — эксплуатирует так называемый «плацебо-эффект», то есть веру пациента и его желание выздороветь. Механизм действия состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь — умрешь». Данные методы используют «неведение людей» и их «веру», для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя.

Чтобы вызвать страх, врачи используют самые разные методы. Перед процедурой «подшивки», или кодирования, пациент подписывает юридический документ. Врач предлагает пациенту контракт, который определяет время «подшивки» и в котором записано, что всю ответственность за последствия срыва несет пациент. В документе предусмотрена также возможность «расшивки» (обычно это однократный прием вещества, останавливающего действие имплантата), которая производится тем же специалистом. Веру в «подшивку» укрепляют передающиеся из уст в уста драматические истории о «подшитых» друзьях, знакомых или знакомых знакомых, умерших после принятия алкоголя.

Технологии применения плацебо в наркологии включают в себя различные действия: от внутривенных введений раствора никотиновой кислоты (витамина РР), магния сульфата — вызывающих чувство жара и удушья, до имитации хирургических операций с мнимой «подшивкой». Во время проведения данных процедур врач использует так называемую «провокацию», то есть дает пациенту выпить спиртное с целью возникновения реакции и усиления страха смерти.

Использование плацебо в наркологии практикуются только в РФ и некоторых странах СНГ и грубо противоречат мировой практике лечения наркологических больных.[источник не содержит подтверждения]

Интересные факты

• На основании одного исследования, проведенного на 15 пациентах с тревожным расстройством и опубликованного в 1965 году, было показано, что эффект плацебо может работать даже тогда, когда пациенту сообщили, что он принимает «пустой» препарат. Данное явление может быть объяснено верой пациента в сам метод.

• В США с недавнего времени выпускаются таблетки Obecalp, содержащие (помимо основы капсулы) только сахар и предназначенные для «лечения детей от лени». Эффект от применения этого «лекарства» ясен, если прочитать английское название препарата наоборот (placebo).

См. также

Литература

• Василенко В. В. Предыстория пустышки // РМЖ — № 20 — 9 августа 2012

medviki.com