Пациент центрированный подход – Концепция пациент-центрированного подхода в медицине  (основные принципы)

Концепция пациент-центрированного подхода в медицине  (основные принципы)

Пациент-центрированный подход это широкое понимание взаимодействия медика с пациентом с учетом психологических и социальных характеристик пациента, которая основывается на принципе разделенной ответственности и применения биопсихосоциального подхода. Понимание принципов пациент-центрированного подхода, поможет медикам улучшить коммуникативные навыки при работе с пациентами и правильно организовать взаимодействие с психологами и социальными работниками.

Стремительные изменения в Казахстанской медицине приводят к разному толкованию новых идей и понятий. В частности новая парадигма «Пациент-центрированный подход», нередко понимается как узкое, биологически мотивированное понятие, без учета медицинско- психологических и медицинско-социальных факторов влияющих на пациента. При этом заменяется более узким и чисто медицинским понятием — «Пациент-центрированный уход». И я думаю, что за этим кроется не просто игра слов — «подход» или «уход», или разные переводы с англо-язычной литературы. Для исключения разночтений, ошибочных суждений, которые могут привести к замедлению и искажению развития как образовательных, так и практических реформ в медицине, я попытался внести определенные ясности. Для этого были использованы признанные аксиомы (гуманизм, холистическая медицина и др.), а также исторически закономерные пути развития медицины (интеграция медицины, философии и психологии), и выделены основные принципиальные особенности философии пациент-центрированного подхода.

Медицинский работник — это гуманист [1]. Мировоззрение медика основывается на философии гуманизма, суть которой — это стремление уменьшить в сознании людей роль Бога в развитии Человека, показать, что Человека формирует его внутренняя сила, вера в свои возможности, которые можно развить и совершенствовать. Вторая важная идея гуманистически направленной философии — жизненно утверждающий оптимизм [2].

Психология медицины — это гуманистическая психология [3]. Маслоу А., Роджерс К., Франкл В. и другие основатели этого направления утверждали следующее:

каждый человек уникален физически и психически и не похож на другого. Это и есть ценность! Человек должен полагаться на свою уникальность и сам, в первую очередь, ценить это;

у каждого есть свой потенциал и его надо развивать (самоактуализация).

Это направление в психологии и психотерапии получило название «Клиент-центрированного подхода» [4]. Карл Роджерс, терапевт, ориентированный на идеи гуманизма, исключил понятие «пациент» и ввел вместо этого — «клиент». Saul McLeod, в своей статье отмечает, что разработанный метод К. Роджерс, называл терапевтическим подходом: «… Rogers (1959) called his therapeutic approach client-centered or person-centered therapy …» [5]. «Approach» — подход, а не «Care» — забота или уход [6].

Медицина как гуманистическая наука, несет в себе основные идеи гуманизма:

жизнь каждого человека бесценна;

оптимизм — это борьба за жизнь человека до последнего его вздоха;

в этой борьбе за жизнь и здоровье надо полагаться на силы и потенциал человека.

Современный медик должен стремиться пробудить, восстановить и поверить в физический и психический потенциал человека, а не полагаться на чудо. И если срабатывают не совсем «понятные» механизмы, пока научно необъяснимые, то врач/медицинская сестра должны быть способны признаться себе и окружающим в том, что современная медицина, как наука, не совершенна и еще не на все вопросы нашла ответы. И в этом случае медик не должен отвечать «лишь бы ответить» (опасаясь показаться не состоятельным) и объяснять мистикой. Это не научно.

Медик должен использовать научные достижения клинической, медицинской и социальной психологии. Часто медики, забывают о способностях психики, о потенциале и используют божественные объяснения в «необычных» случаях выздоровления. Забывают о таком научнообоснованном явлении психики, как «внушение» (лат. suggestio), «внушаемость» и «самовнушение». И когда мы говорим о потенциале, медику надо учитывать психический потенциал, а также влияние социальных факторов на пациента.

Эти идеи в современной медицине сфокусированы в — «Пациент-центрированном подходе». Inzucchi S.E. (2012) дает следующее определение Пациент-центрированному подходу: «Providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs, and values — ensuring that patient values guide all clinical decisions» [7]. Отмечая, что уход, забота и в целом взаимодействие с пациентом строится на его индивидуальных личностных особенностях и ценностях. Как мы видим Пациент-центрированный подход — это широкое понимание взаимодействия медика с пациентом с учетом психологических и социальных характеристик пациента.

Пациент-центрированный подход ожидает от медика партнерских отношений. Партнер — равный участник лечебного процесса, активный участник, а не пассивный исполнитель. Партнер — это равный участник, который в равной степени ответственен за процесс и результат лечения и/или профилактику, за здоровье свое и окружающих.

Пациент-центрированный подход основывается на биопсихосоциальной модели [8]. Эта модель современная и адекватная для понимания нарушений адаптации человека для медиков всех направлений. Данная модель предполагает комплексный подход к пациенту, как к личности. Кроме медицинского вмешательства пациент, как личность нуждается в психологическом и социальном лечении.

Исходя из этой модели, на наш взгляд, личность пациента можно представить в следующей структуре (рисунок 1):

При этом, в нашем понимании комплексный подход к пациенту можно структурно представить в виде такой схемы (рисунок 2):

Социальное здоровье социальное понимание здоровья и методы воздействия социальная терапия. Социальные работники.

Ч Их партнер ГРАЖДАНИН-

Психическое/психологическое здоровье психологическое понимание. Методы воздействия психологическая терапия. Медицинские психологи и психотерапевты.

Их партнер КЛИЕНТ

Физическое здоровье медицинское понимание. Методы воздействия биологические. Врачи и мед.сестры.

Их партнер ПАЦИЕНТ

Рисунок 2 Комплексный подход и доля участия разных специалистов при Пациент центрированном подходе

Медик, вооруженный биологическими теориями причин заболеваний, использует биологические методы лечения: лекарства, физиотерапию, оперативное вмешательство и др. Медицинский психолог, вооруженный психологическими теориями причин расстройств, лечит психотерапией или психо-коррекцией. Социальный работник, вооруженный знаниями социальной психологии, помогает пациентам социальной терапией. И все вместе помогают пациенту стать активным, работоспособным и помогают пациенту справляться с физическими и психическими/психологическими расстройства, адаптировать к различным условиям.

1. «Пациент», а не «больной». Слово «Больной» стигма (клеймо), которое несет на себе груз болезни. И само слово «болезнь», на мой взгляд, не должно применяться современными медиками, а должно быть заменено словом «расстройство». Расстройство более щадящее и гуманное понятие с меньшей стигматизацией, как временное и преходящее явление. Даже при тяжелых заболеваниях бывают «светлые» промежутки улучшения. Слово «Пациент» несет в себе идеи гуманизма, которые существуют в философии «Пациент центрированного подхода». Партнерство, умение полагаться на потенциал, даже незначительное физическое улучшение, должно побуждать пациента к активности психологической и социальной удовлетворенности и состоятельности.
2. Психолог имеет отношения не с пациентом, а с «Клиентом». Пациент вынужден (из за физического недуга) обращаться к медику, а клиент может обратиться или нет. Это зависит от того, насколько он сам осознает необходимость, а скорее всего насколько медик, обладая коммуникативными навыками, добившись партнерских отношений с пациентом, может убедить своего пациента о роли психологических и социальных причин в расстройстве и насколько необходима работа пациента с психологом и социальным работником.
3. Социальный работник взаимодействует с «Гражданином», хотя общается он с тем же самым пациентом, после медика и психолога. Это условное понимание. Но оно отражает отношение социального работника к пациенту; к той роли и к тем задачам, с которыми, на этот момент, сталкивается наш пациент, когда он теряет/снижает свой социальный статус статус гражданина. А роль гражданина любого общества, государства или страны, одна быть активным и полезным, не быть паразитом, даже если ты имеешь те или иные проблемы (расстройства).

К сожалению, наши пациенты, пока не хотят/не могут так думать, и ориентированы больше на «чудо» лекарства, «чудо» врачей и мало полагаются на себя. 

Понимание медиками принципов Пациент-центрированного подхода поможет улучшить свои коммуникативные навыки при работе с пациентами и правильно организовать взаимодействие с психологами и социальными работниками.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бородулин Ф.Р. История медицины. М.: Медгиз, 1961. 267 с.
2. Орлов С.В. История философии. СПб.: Питер, 2009. 197 с.
3. Пер Саугстад, История психологии: от истоков до наших дней. М.: Бахрах-М, 2008. 369 с.
4. Багадирова С.К., Леонтьев А.В. История психологии. Учебно-методическое пособие. М.: Директ-Медиа, 2014. 287 с.
5. Saul McLeod, Person Centered Therapy published. London: 2008. 579 р.
6. Oxford Russian Dictionary. Oxford: University press, 2000. 367 р.
7. Inzucchi SE, et al/ ADA-EASD Position Statement // Diabetes Care. 2012. №3. Р. 29-35.
8. Melchert T. P. Foundations of professional psychology: The end of theoretical orientations and the emergence of the biopsychosocial approach // Elsevier. 2011. №1. Р. 69-75.

Фамилия автора: М.А. Асимов, Ф.А. Багиярова

articlekz.com

Пациент-центрированная медицина. Новая реальность Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

ПАЦИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА. НОВАЯ РЕАЛЬНОСТЬ

Таратухин Е. О.

Аналитический обзор литературы посвящён актуальности и неоднозначности понятия пациент-центрированной медицины, которое всё больше привлекает внимание исследователей и практиков. Рассмотрены предпосылки возникновения этого явления, его перспективы как совершенно нового, обобщённого врачебного подхода к человеку с возможностью позитивных изменений на уровнях от соматического до социокультурного. Поставлен ряд вопросов, предложены пути концептуализации и поиска доказательной базы для практического внедрения пациент-центрированной парадигмы.

Российский кардиологический журнал 2016, 9 (137): 79-83

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-9-79-83

Ключевые слова: человекоцентрированная медицина, пациент-центриро-ванное интервью, психосоматика, реабилитация, профилактика, неинфекционная патология.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия.

Таратухин Е. О. — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 л/ф.

Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ЧЦМ — человекоцентрированная медицина, EsC — European society of Cardiology (европейское кардиологическое общество), FDA — Food and Drug Administration (Управление по контролю качества лекарственных средств и пищевых продуктов сША), PCC — Patient-Centered Care (Пациент-центрированная медицинская помощь).

Рукопись получена 11.04.2016 Рецензия получена 12.04.2016 Принята к публикации 19.04.2016

PATIENT-CENTERED MEDICINE. A NEW REALITY

Taratukhin E. O.

The literary analysis is presented to underline the importance and controversy of the meaning of patient-centered medicine, which attracts more and more researchers and practitioners. The origins of this concept are reviewed, its further directions as a novel generalized physician approach to a human with opportunity to launch positive dynamics on all levels from somatic to social and cultural. A range of questions is taken, and the pathways sketched towards conceptualization and evidence base for practical implementation of patient-centered paradigm.

Russ J Cardiol 2016, 9 (137): 79-83

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-9-79-83

Key words: person-centered medicine, patient-centered interview, psychosomatics, rehabilitation, prevention, non-communicable diseases.

N. I. Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia.

В программе Всемирной организации здравоохранения по борьбе с нетрансмиссивными (неинфекционными) заболеваниями до 2020-2025 года ключевая роль отдаётся девяти Глобальным целям («Global Targets»). Эти цели: снижение на 10% вредоносного потребления алкоголя, снижение на 10% степени физической неактивности, снижение потребления соли/натрия на 30%, снижение курения табака на 30%, снижение на 25% распространённости повышенного артериального давления, стабилизация и отсутствие роста распространённости диабета и ожирения, достижение охвата более 50% населения медицинской помощью и 80% — доступностью фармакопрепаратов и медицинских технологий, снижение на 25% преждевременной сердечно-сосудистой смертности [1]. Данные цели достигаются путём внедрения в общества, согласно региональным программам ВОЗ, государственных стратегий. К примеру, снижение потребления табака может достигаться рядом запретов (курение в общественных местах, запрет рекламы) и контрпропагандой (размещение неприятных изображений и надписей на упаковках, скрытие пачек сигарет от визуального контакта с потребителем).

Перечисленные цели обоснованны и патогенетически объяснимы. Так, давно доказана причинная связь развития неинфекционной патологии

с рядом модифицируемых факторов (главные из которых и входят в Программу-2025), а также немодифицируемых. К последним относится генетическая предрасположенность, уникальная для каждого отдельного человека, а потому стоящая как будто на противоположном полюсе, в оппозиции глобальным эпидемиологическим усилиям. В отношении генетических факторов усилия здравоохранения становятся сугубо индивидуализированными, персонализованными. Внимание к ним дало начало персонализованной медицине, бурно развивающейся в последние годы.

На концепт персонализованной медицины обращают внимание ключевые научные и регуляторные организации. Так, американская FDA (Управление по контролю качества лекарственных средств и пищевых продуктов) в 2013 году опубликовала меморандум о своей роли как контролирующего органа в «новую эру» персонализованной медицины [2]. Документ начинается с цитаты Гиппократа: «гораздо важнее знать, какой человек имеет заболевание, чем какое заболевание имеется у человека». Такой подход определяется через понятия фармакогеномики, наиболее важного раздела персонализованной медицины. Знание об индивидуальных особенностях молекулярного строения пациента позволит подбирать ему макси-

мально эффективную терапию ввиду сугубой специфичности.

В отношении персонализованной медицины своё мнение («Position Paper») в августе 2014 года высказало Европейское общество кардиологов (ESC), из которого следует, что современная сердечно-сосудистая медицина основана на доказательствах; парадигма качественного оказания помощи сегодня — основанная на доказательной базе («evidence based») помощь. Хотя этот подход привёл к значительному снижению смертности от инсульта и острого коронарного синдрома, ограничения доказательной медицины в последнее время стали очевидны. Например, особенности критериев включения в те или иные протоколы оставляют за бортом целые популяции и субпопуляции, к которым применение полученных данных оказывается нелегитимным. По этой причине приобретает индивидуальное значение концепт «пер-сонализации» медицины, который определяется как подбор диагностической и терапевтической стратегии на основании последовательной оценки особенностей пациента, включающих клинические и биохимические данные, а также данные биомаркеров и генетики.

В документе ESC отмечается, что целый ряд систем оценки уже используется в кардиологии как индивидуализированная помощь: шкалы риска SCORE, GRACE, TIMI, MAGGIC, CHA2DS2Vasc. Индивидуализации способствуют параметры сегмента ST, интервалов PR, QT на электрокардиограмме, уровни NT-proBNP, тро-понинов, D-димера, данные эхокардиографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и других методов [3].

Но, как указывается в документе ESC со ссылкой на Lenfant (2013), всё больше ограничений имеет такого рода стратификация, и всё больше видна разница клинических исходов у разных больных при применении подобных стандартов стратификации. В качестве примера приводится необходимость особого подхода к женщинам с болью в грудной клетке, особенности ведения больных старческого возраста, различия в действии препаратов, в частности, антикоагулянтов. По-прежнему сохраняется высокая летальность при мерцательной аритмии, несмотря на стратифицированный подход. Всё это требует нового пути, каковым становится персонализованная медицина.

Завершающей ремаркой в документе ESC становится указание на «пациент-центрированную» сердечно-сосудистую медицину в эпоху персонализа-ции. Авторы указывают, что, безусловно, новые подходы основаны и будут основываться на научных методах, на биологии и патофизиологии, однако принципиально важно учитывать пациента в его социальном контексте. В сердце персонализованной медицины — сам пациент, включая его психологиче-

ские, культуральные особенности. Применительно к сердечно-сосудистой медицине за пределами чистой биологии оказываются такие факторы диагностики и лечения, как гендерные особенности (в отличие от половых), влияние индивидуализации помощи при сердечной недостаточности, информированность и непосредственный человеческий контакт с врачом. Включение больного, заключают авторы документа ESC, в структуру персонализованной помощи принципиально важно. Если обратиться к Глобальным целям ВОЗ, нельзя не признать, что снижение потребления алкоголя, табака и соли, увеличение физической активности, уменьшение массы тела — это глубоко личностные аспекты, связанные с самим человеком в его социальном и культурном поле. Сама ВОЗ актуализировала другое направление глобальной работы — сохранение психического здоровья («Mental Health») во всех популяциях [4]. Заниматься проблемами неинфекционной патологии необходимо в контексте психического здоровья с точки зрения пациент-центрированности [5].

За семь-восемь лет до представленных выше документов, ВОЗ опубликовала текст о «Здравоохранении, ориентированном на людей» («People-Centered Health Care»), по результатам Международного симпозиума о переориентации систем здравоохранения в XXI веке, проходившего в Токио 25 ноября 2007г. Так называемые «Технические документы» («Technical Papers») позволяют понять, что подразумевается под People-Centered Health Care. Это, в первую очередь, использование ресурсов, которые могут предоставить сами больные, их семьи и сообщества [6]. Они могут способствовать улучшению медицинской помощи, понимая причины и факторы влияния на здоровье, обращая внимание на минимальные диагностические признаки, выбирая наиболее приемлемый путь лечения острых состояний, отслеживая эффекты лечения и симптомы, имея в виду и сообщая о проблемах безопасности, овладевая приёмами работы с хроническими болезнями, обретая и обучаясь здоровому образу жизни, критикуя и давая обратную связь системе здравоохранения. Распространение таких установок позволит сделать медицинскую помощь доступной для всех, эффективной и паци-ент-центрированной.

Что такое пациент-центрированная медицинская помощь («Patient-Centered Care», PCC)? Это понятие появилось в 1993г как результат исследования, проводившегося Институтом Пиккера (Picker Institute) в сотрудничестве с Гарвардской Школой медицины. Определение РСС можно дать следующее: инновационный подход к планированию, предоставлению и оценке медицинской помощи, который основан на безусловно выгодном партнёрстве между представителями здравоохранения, пациентами и семьями пациентов [7]. В книге, названной «Глазами паци-

ента: понимать и способствовать пациент-центриро-ванной помощи», указано восемь признаков такого подхода: уважение предпочтений и ценностей больного, эмоциональная поддержка, физический комфорт, информирование с обучением и коммуникацией, последовательность и преемственность, координирование оказания помощи, вовлечение семьи и друзей, доступность помощи.

Перечисленные признаки имеют явную междисциплинарную природу, главным образом, психосоциальную, наряду с привычной биомедицинской помощью. Почти каждый пункт, будучи интуитивно понятным, скрывает широчайшие, требующие осознания и изучения аспекты. Вопросы появляются, как только взгляд с позиции общечеловеческой, с позиции «здравого смысла» смещается в научную плоскость. Доказательность, обоснованность, применимость необходимы, чтобы реально и, главное, осознанно применять положения РСС в практике. Очевидно, к примеру, что представление об «уважении предпочтений и ценностей» больного требует понимания путей, которые могли бы быть внедрены в практику в любом лечебном учреждении, вне зависимости от представлений и предпочтений врачей и организаторов медицинской помощи. Понятие «эмоциональной поддержки» ставит ещё больше вопросов, поскольку требует определённых психологических навыков от врачей и медперсонала. Понятие «информированности с обучением» ставит вопрос о возможности реального полного информирования пациента, который, не будучи врачом, вряд ли может во всей полноте проникнуть в тонкости собственного состояния и вариантов оказания помощи. Это понятие требует учёта культурных аспектов наряду с психологическими; оно требует от врача навыков понимания пациента и умения извлекать из контакта с ним те аспекты, которые будут наиболее экономичны и полезны. Представление о пациент-центри-рованной медицине, в итоге, ставит новые, совершенно особые задачи для врачей, ежедневно контактирующих с больными.

Насколько это необходимо? Нет ли в таком взгляде идеализма и чрезмерного увлечения романтикой межчеловеческих отношений? Современная наука показывает, что нет. Шаг к пациент-центрированной помощи на всех уровнях от биологического до культурного становится шагом к качественно новой медицине.

Доказательную базу эффективности пациент-цен-трированного подхода можно разделить на два типа. Первый — исследования, в которых изучалось применение тех или иных «приёмов» учёта больного как личности и в социально-культурном окружении (назовём их «структурные»). Второй тип — междисциплинарные исследования, связывающие психологические процессы с соматическими, а психосома-

тику с социокультурными явлениями (назовём их «сущностные»). Исследования второго типа могут объяснить саму суть того, почему, например, длительное персистирование тревоги и переживания безнадёжности через механизмы воспаления способствует развитию и осложнению атеросклероза. Представляется, что именно исследования второго типа в будущем окажутся базисом доказательной по форме и пациент-центрированной по сути медицинской помощи. На сегодняшний день, однако, гораздо больше практической применимости имеют изыскания первого типа.

К ним относится статья Constand, et al., в которой они сообщают результаты исследования литературы, опубликованной с 1990г, в результате которого смогли выделить 25 различных моделей пациент-центриро-ванного оказания медицинской помощи [8]. Они подчёркивают, что какой-то одной модели не было обнаружено. Общими для всех подходов были эффективная коммуникация, партнёрство и делегирование контроля («health promotion» — процесс расширения контроля пациентом своего здоровья). «Коммуникация» включала в себя информирование, сочувствие, эмпатию и уважение пожеланий; «партнёрство» подразумевало чуткость к запросам, построение отношений; «делегирование контроля» относилось к сотрудничеству, эффективному использованию ресурсов, вниманию к конкретной ситуации. Эти аспекты ставят высокую планку для врачей и организаторов здравоохранения, так как требуют не только биомедицинского знания, но более широкого знания, а, главное, навыков подобного взаимодействия.

Критически важным является понятие коммуникации между врачом и больным. В своей статье Bordevic, et al. обращаются к понятию «человекоцен-трированного медицинского интервью» (person-centered medical interview). Медицинское интервью или врачебный опрос, кроме информации о клинических признаках текущего состояния, может дать информацию о больном как личности, о заботах, переживаниях, непонимании, страхах в связи с болезнью, а также включить в процесс оказания помощи культурный контекст наряду с соображениями о доступности медицинской помощи и финансовых возможностях. Врачебный опрос — комплексный процесс, позволяющий поставить диагноз и создать отношения больного с врачом («союз» врача и пациента), которые будут влиять и на приверженность к лечению, и на саму эффективность лечения, вторичную и первичную профилактику [9].

Появление и развитие пациент-центрированной и человекоцентрированной медицины (ЧЦМ) относится к области психиатрии [10]. Именно там изначально поставлен вопрос о важности учёта психического больного в его социальном и личностном контексте [11, 12].

В кардиологии исследования пациент-центриро-ванного подхода идут довольно активно. В основном, это структурные исследования, оценивающие эффективность тех или иных приёмов. В качестве примера можно отметить следующие сообщения. Chiauzzi, et al. изучали мониторинг физической активности у больных с хроническими заболеваниями при помощи специальных устройств. Они заключают, что такой мониторинг позволяет вовлекать больных в персонализованную медицинскую помощь, давая возможность врачам проникать в каждодневную жизнь и, тем самым, влияя на неё, что важно при работе с хронической патологией [13]. О крупном рандомизированном исследовании сообщают Coventry, et al. Они проводили комплексное лечение пациентов с депрессией, сочетающейся с диабетом или сердечно-сосудистой патологией. Всего было включено 387 пациентов. Кроме соматической терапии, проводилось психологическое консультирование с задачами активации образа жизни, переосмысления. Проводилось до восьми сессий со специалистами в области психологии благополучия (wellbeing). В качестве конечных точек использовались: шкала депрессии SCL-D13, шкала качества жизни ВОЗ и другие. Авторы отмечают, что краткосрочная психологическая помощь не позволила добиться существенных результатов по качеству жизни; тем не менее, в группе вмешательства были достоверно достигнуты снижение степени депрессии и улучшение возможности к самостоятельному контролю и лечению своего состояния [14].

О «пациент-центрированном» назначении стати-нов сообщают Scroder, et al. Их задачей было изучить влияние врачей на приверженность к приёму препаратов после инфаркта миокарда у пожилых больных. Показано, что более высокая степень приверженности была характерна для практики врачей, пользующихся «пациент-центрированным», а именно, привязанным к характеристикам самих пациентов, способом ведения [15].

Группа исследователей под руководством Ekman I занимается проблемами сердечно-сосудистой практики в контексте человекоцентрированности. Ими проведено рандомизированное контролируемое исследование больных с острым коронарным синдромом (Fors, et al.). К экспериментальной группе больных применялся командный подход со специально обученными медицинскими сёстрами, преемственностью и индивидуализацией помощи. Наблюдение длилось 6 месяцев. Улучшение было достоверно более выражено в группе ЧЦМ (отношение шансов 2,7) за счёт повышения самоэффективности (self-efficacy). В отношении летальности и повторных госпитализаций различий не было [16]. Понятие кардио-самоэффективности исследуется этими же авторами в контексте человекоцентриро-

ванного оказания помощи. Ими была валидизиро-вана шкала этого параметра применительно к больным после острого коронарного события по трём компонентам: контроль симптомов, контроль болезни и поддержание функционирования [17]. Авторами проведён нарративный анализ переживаний пациентов с впервые возникшим острым коронарным синдромом [18]. Кроме того, подход ЧЦМ показан для больных сердечной недостаточностью. Granger, et al. поставили целью изучить связь отношения к медицинской помощи, включая приверженность к лечению, и переживания симптомов. Исследование проводилось методом интервью и стандартных опросников, проспективно, у 10 пациентов. Авторы делают вывод о том, что следует вырабатывать значащие взаимосвязи между терапевтическими средствами и картиной заболевания. Dudas, et al. изучали показатели «неопределённости» у больных сердечной недостаточностью. Из 248 больных к половине применялся подход ЧЦМ; показатели неопределённости оценивались по шкале CPS (Cardiovascular Population Scale), включающей раздел неоднозначности в отношении тяжести заболевания, сложности лечения и системы медицинской помощи. Показано, что на фоне ЧЦМ уменьшилась степень неопределённости по обоим разделам, в целом, больные были больше готовы управляться со своим заболеванием, увеличилась их бытовая активность. В протоколе PCC-HF (Ekman, et al.) изучалось, как повлияет оказание пациент-центрированной помощи на качество жизни, бытовую активность, длительность госпитализации, частоту повторных госпитализаций. Показано, что в группе исследования, в сравнении с контролем (стандартное ведение больных), была меньше длительность госпитализации и улучшилась активность; два других показателя не отличались между группами [19-22].

Обзор исследований убеждения врачами общей практики своих пациентов в необходимости лечения приводят Labrie & Schulz. Авторы отмечают, что врачу зачастую непросто убедить больного в важности следования рекомендациям, так как у больных есть множество своих представлений и предпочтений, мнений относительно диагноза. Было изучено семьдесят случайно отобранных видеозаписей врачебного интервью с пациентом. Внимание обращалось на длительность визита, стиль принятия решений (по шкале OPTION — степень влиятельности врача), выражение точки зрения, аргументацию. Выявлено, что более эффективными были более длительные визиты, в которых проходило совместное принятие решений, была разносторонняя аргументация. Авторы указывают, что затраты времени могут оказаться неприемлемыми для практикующих врачей, однако дают более эффективную коммуникацию,

улучшая ближайшие и долгосрочные результаты врачебного приёма [23]. В отношении последнего исследования представляется интересным письмо, опубликованное в том же номере журнала, от Salmon [24], в котором он комментирует понятия «аргументации» и «убеждения» в соотнесении с «пациент-центрированным» принятием решений, использованные в тексте Labrie & Schulz. Они кажутся взаимоисключающими. Однако, как было упомянуто выше, при получении согласия больного его невозможно сделать врачом, — всегда остаётся доля информации, отдаваемая на откуп манере, в которой врач взаимодействует с пациентом. Потому понятия аргументации и убеждения переходят в совершенно иную плоскость, если включить их в систему пациент-центри-рованной коммуникации.

Если исследования первого типа (структурные) позволяют понять, какими инструментами создавать на практике пациент-центрированную модель оказания медицинской помощи, то сущностные исследования могут объяснить, почему правильная коммуникация и учёт гуманистического контекста

Литература

1. Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 20132020. World Health Organization, 2013.

2. Paving Way for Personalized Medicine. USA: Food and Drug Administration, 2013.

3. Kirchhof P, Sipido KR, Cowie MR, et al. The continuum of personalized cardiovascular medicine: a position paper of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2014; 35(46): 3250-7.

4. Mental Health Action Plan 2013-2020. World Health Organization, 2013.

5. Patel V, Chatterji S. Integrating mental health in care for noncommunicable diseases: An imperative for person-centered care. Health Affairs, 2015; 34(9): 1498-505.

6. People-Centred Healthcare. Technical Papers. International Symposium on People-Centred Health Care: Reorienting Health Systems in the 21st Century The Tokyo International Forum; 25 November 2007; Tokyo: WHO; 2008.

7. Gerteis M. Through the patient’s eyes: understanding and promoting patient-centered care. Picker Institute; 1993.

8. Constand MK, MacDermid JC, Dal Bello-Haas V, et al. Scoping review of patient-centered care approaches in healthcare. BMC Health Serv Res, 2014; 14: 271.

9. Bordevic V, Bras M, Brajkovic L. Person-centered medical interview. Croatian Medical Journal, 2012;53(4):310-3.

10. Cowen EL. Person-centered approaches to primary prevention in mental health: Situation-focused and competence-enhancement. American Journal of Community Psychology, 1985; 13(1): 31-48.

11. Edvardsson D, Fetherstonhaugh D, Nay R. Promoting a continuation of self and normality: Person-centred care as described by people with dementia, their family members and aged care staff. Journal of Clinical Nursing, 2010; 19(17-18): 2611-8.

12. Edvardsson D, Winblad B, Sandman P. Person-centred care of people with severe Alzheimer’s disease: current status and ways forward. The Lancet Neurology, 2008; 7(4): 362-7.

13. Chiauzzi E, Rodarte C, DasMahapatra P. Patient-centered activity monitoring in the self-management of chronic health conditions. BMC Medicine, 2015; 13(1).

14. Coventry P, Lovell K, Dickens C, et al. Integrated primary care for patients with mental and physical multimorbidity: cluster randomised controlled trial of collaborative care for patients with depression comorbid with diabetes or cardiovascular disease. BMJ, 2015; 350: h638.

15. Schroeder MC, Robinson JG, Chapman CG, et al. Use of statins by medicare beneficiaries post myocardial infarction: Poor physician quality or patient-centered care? Inquiry (United States), 2015; 52(1): 1-5.

так важны для пользы соматического состояния, эффективности борьбы с модифицируемыми факторами риска и предотвращения неинфекционной патологии — для достижения глобальных целей ВОЗ.

Открытым остаётся вопрос, на который в рамках одной статьи ответить невозможно. Вопрос о методах исследования и разработки пациент-центрированной и человекоцентрированной моделей (в рамках данной статьи я не различаю эти варианты). Что необходимо иметь врачу и организаторам здравоохранения, какими навыками обладать, чтобы оказывать помощь с подобной интенцией? На этот вопрос могут ответить междисциплинарные исследования, биопсихосоциальная точка зрения [25, 26]. Нельзя забывать, что русская клиническая школа изначально была ориентирована на то, чтобы лечить больного, но не болезнь. Психологические теории А. Н. Леонтьева, Л. С. Выготского могут дать богатую пищу для формулирования концепта ЧЦМ [27]. Так или иначе, дальнейшая работа необходима; без ответа на эти вопросы вряд ли возможно достойное развитие медицины.

16. Fors A, Ekman I, Taft C, et al. Person-centred care after acute coronary syndrome, from hospital to primary care — A randomised controlled trial. International Journal of Cardiology, 2015; 187(1): 693-9.

17. Fors A, Ulin K, Cliffordson C, et al. The Cardiac Self-Efficacy Scale, a useful tool with potential to evaluate person-centred care. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2015; 14(6): 536-43.

18. Fors A, Dudas K, Ekman I. Life is lived forwards and understood backwards — Experiences of being affected by acute coronary syndrome: A narrative analysis. International Journal of Nursing Studies, 2014; 51(3): 430-7.

19. Granger BB, McBroom K, Bosworth HB, et al. The meanings associated with medicines in heart failure patients. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2013; 12(3): 276-83.

20. Falk H, Ekman I, Anderson R, et al. Older patients’ experiences of heart failure — An integrative literature review. Journal of Nursing Scholarship, 2013; 45(3): 247-55.

21. Dudas K, Olsson LE, Wolf A, et al. Uncertainty in illness among patients with chronic heart failure is less in person-centred care than in usual care. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2013; 12(6): 521-8.

22. Ekman I, Wolf A, Olsson LE, et al. Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. Eur Heart J, 2012; 33(9): 1112-9.

23. Labrie NH, Schulz PJ. Exploring the relationships between participatory decision-making, visit duration, and general practitioners’ provision of argumentation to support their medical advice: results from a content analysis. Patient Educ Couns, 2015; 98(5): 572-7.

24. Salmon P. Argumentation and persuasion in patient-centred communication. Patient Educ Couns, 2015; 98(5): 543-4.

25. Taratukhin, EO. Biopsychosocial approach: a modern demand for interdisciplinarity. Russ J Cardiol, 2015; 125: 80-3. Russian (Таратухин ЕО. Биопсихосоциальный подход: новое требование междисциплинарности. Российский кардиологический журнал, 2015; 9: 80-3).

26. Taratukhin, EO. Patient’s Personality: an Interdisciplinary approach to cardiovascular pathology. Russ J Cardiol, 2014; 113: 22-5. Russian (Таратухин ЕО. Личность больного: междисциплинарный подход в работе с кардиологической патологией. Российский кардиологический журнал, 2014; 9: 22-5).

27. Mezzich JE, Zinchenko YP, Krasnov VN, et al. Person-centered approaches in medicine: clinical tasks, psychological paradigms, and postnonclassic perspective. Psychology in Russia: State of Art, 2013; 5(1): 95.

cyberleninka.ru

«Техники и методы пациент-центрированного ухода»

ЭССЕ. Тема: «Техники и методы пациент-центрированного ухода» В профессии врача как в никакой другой для достижения лечебно-диагностических задач требуется совершенное владение приемами и методами эффективного коммуникативного общения и с пациентами, и с их родственниками, и с коллегами. Навыки эффективного общение необходимы врачу также для разрешения личностных и семейных проблемных ситуаций пациента, способных оказывать влияние на исход заболевания и качество его жизни в целом.  Взаимоотношения «врач – пациент» – важнейшая концептуальная составляющая лечебного процесса. Несмотря на это, в большинстве современных клиник камнем преткновения все чаще становится комплаентность. Исследования, проведенные в медицинских учреждениях Европы и США, показали клинически значимые различия в результатах лечения у врачей, владеющих коммуникативными навыками, и врачей, не придающих значения этому компоненту своей работы. Первые обеспечивали более успешные результаты своей деятельности. Установлено, что врач с эффективными коммуникативными навыками определяет проблему пациента более точно, а пациенты такого врача лучше настроены психологически и более удовлетворены врачебным наблюдением. Немаловажно и то, что и врач, обладающий эффективными коммуникативными навыками, от своей лечебной работы получает большее удовлетворение. Отдавая должное современным успехам и достижениям здравоохранения в области практической хирургии, фармакотерапии, отдавая должное строгому соблюдению предписаний врача, образ жизни пациента до, после и во время лечения часто является решающим элементом успеха или неуспеха лечения в целом. Проблема установления сотрудничества между врачом и больным приобретает все большую актуальность. Коммуникации между врачом и пациентом сегодня являются предметом пристальных исследований. Успешные коммуникации между врачом и человеком, нуждающимся в медицинской помощи, способствуют углублению отношений, повышают доверие к оказываемой помощи. Многие исследователи подчеркивают важность межличностных навыков общения врача и пациента в контексте специализированных коммуникаций. Другим не менее важным аспектом коммуникации между пациентом, его родственниками и медицинским персоналом выступает длительность и непрерывность ухода за пациентом, которая обеспечивается всеми субъектами коммуникативного процесса в ходе лечения. Четыре стиля взаимодействия. Проведя анализ 2881 консультации пациентов, американский ученый А.С. Флоке выделил четыре стиля взаимодействия врача и пациента, способствующих позитивному течению болезненного процесса. 1.Пациент-ориентированный стиль взаимодействия связан с более высоким субъективным восприятием качества медицинской помощи. Концептуальная модель пациент-ориентированного коммуникативного стиля включает в себя несколько доменов. Пациент — ориентированный стиль предполагает успешность взаимодействия врача и пациента, которая обуславливается различными факторами. Ведущая роль среди них принадлежит коммуникативной компетентности врача. Независимо от того, в каком душевном состоянии находится пациент, испытывает он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, врач должен уметь с ним взаимодействовать, адекватно строить отношения, добиваясь решения профессиональных задач. 2.Биопсихосоциальный стиль придает большое значение выстраиванию доверительных и основанных на принципе обратной связи взаимоотношений между врачом и пациентом.  Врач должен уметь устанавливать с больным такой контакт, который способствует эффективному лечению.  3.Биомедицинский стиль (биомедицинская этика) Сегодня очевидна насущная необходимость заставить работать идеологию биомедицинской этики. Для того чтобы познать пути и средства сохранения жизни на Земле и сбережения здоровья людей, должно философски переосмыслить такие моральные алгоритмы естественной жизни и деятельности людей, как смысл жизни, добро, сострадание, долг, свобода выбора, совесть, личная ответственность, честь, достоинство. В этом ключе взаимоотношения «врач – пациент» приобретают особую звучность и значимость. 4.Малоконтактный стиль направлен в основном на контроль физического состояния больного. Самый конфронтационный вопрос, касающийся практикующих врачей, – это их способность эффективно общаться с пациентами. Удовлетворенность клиента лечением в значительной степени зависит от того, было ли общение с врачом положительным, что напрямую зависит от качества взаимодействий. Неэффективное общение является барьером на пути к достижению здоровья, поэтому малоконтактный стиль не соответствует сегодняшним требованиям к формированию отношений «врач – пациент». Результаты исследования показали, что пациент-ориентированный стиль взаимодействия характеризуется самым высоким субъективным восприятием качества медицинской помощи и в проводимом лечении, и медицинской помощи вообще. Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ — Мегаобучалка

«У организма имеется одна основная тенденция и стремление – актуализировать, поддерживать и расширять деятельность организма».

Метод психотерапии, предложенный Карлом Роджерсом в качестве альтернативы психоанализу и бихевиоральной психотерапии.

Первоначально подход Роджерса к терапии назывался недирективным, что отражало интерес ее автора к методам, которые способны изменить поведение.

Карл Роджерс предположил, что человек способен сам изменить свою личность, тогда психотерапевт может быть менее директивным во взаимоотношениях с ним.

Впоследствии данный подход был переименован в «клиент-центрированный», что подчеркнуло его основную идею — понять самовосприятие клиента.

 

Главную роль в своем подходе Роджерс отводил взаимоотношениям между терапевтом и пациентом, как важнейшее условие эффективного лечения.

 

Личностно-центрированному консультированию присущ особый взгляд на сущность человека: люди считаются изначально наделенными положительными качествами.

Сущность человека определяется такими характеристиками, как «позитивность, устремленность вперед, конструктивность, реалистичность и надежность». Каждый человек, начиная с младенческого возраста, является существом сознательным, направляемым изнутри и движущимся к самоактуализации.

 

Роджерс придерживался взгляда, что дети уже с рождения обладают следующими чертами.

• Все, что чувствует ребенок, является его реальностью. Восприятие младенца – это внутренний процесс, который недоступен сознанию окружающих.

• Все младенцы рождаются с тенденцией к самоактуализации, которая удовлетворяет-ся через целенаправленное поведение.

• Взаимодействие ребенка с окружающей средой является организованным целым, и все, что делает ребенок, – взаимосвязано.

• Переживания младенца могут считаться положительными или отрицательными в за-висимости от того, способствуют ли они тенденции актуализации.

• Младенцы поддерживают актуализирующие переживания и избегают переживаний, таковыми не являющихся;

 

Согласно Роджерсу:

— самоактуализация является наиболее распространенным и наиболее действенным двигателем существования и охватывает действия, которые влияют на личность в целом

 

— восприятие человеком действительности считается более важным, чем события сами по себе

 

— концепция «я» для Роджерса это понятие является до такой степени центральным, что его теорию часто упоминают как теорию «я». «Я» – это продукт пережитого опыта человека, и знание особенностей своего «я» помогает человеку дифференцировать себя от других.

Для формирования благополучного «Я» (здоровой личности) человек нуждается в по-ложительном отношении – любви, сердечности, заботе, уважении и одобрении. Но в детстве, так же как и в более поздние периоды жизни, человек часто получает обусловленное одобрение от родителей и от других людей.

 

Ощущение собственной ценности развивается у человека тогда, когда он ведет себя определенным образом, потому что обусловленное одобрение приучает человека чувствовать сбою значимость только тогда, когда он приспосабливается к желаниям других. Таким образом, человек может быть вынужден отказываться от собственного восприятия или искажать его, когда некто, чье мнение является значимым для человека, видит ситуацию по-другому. Индивид, сталкивающийся с такой дилеммой, сознает несовпадение между самовосприятием и опытом. Если человек не поступает так, как хотят от него другие, он не будет принят и оценен по достоинству. Однако если человек следует требованиям других, он оказывается перед пропастью между идеальным «Я» (каким человек стремится стать) и реальным «Я» (каким человек является). Чем дальше идеальное «Я» от реального «Я», тем более отчужденным и неприспособленным становится человек.

 

Роль консультанта является холистической (интегрирующей). Он создает и поддерживает благоприятный климат, в котором клиент свободно себя чувствует, ощущая поддержку в раскрытии разных аспектов своего «Я».

Эта атмосфера строится вокруг отношений клиент–консультант, которые Роджерс описывает как особое личностное качество, проявляющееся в отношениях «Я–Ты». Консультант понимает вербальный и невербальный язык клиента и реагирует на все, что он слышит или наблюдает.

Ни клиент, ни консультант не в состоянии предвидеть, какое направление примут сессии или какие новые цели возникнут в процессе консультирования. Однако консультант доверяет клиенту подготовку повестки дня, над которой тот хотел бы работать.

В личностно-центрированном подходе консультант выступает как эксперт по процессу и как ученик эксперта (клиента).

 

Цели личностно-центрированного консультирования сосредоточиваются на личности клиента, а не на его проблеме: установление гармонии между действительной и воспринимаемой «я-концелцией» клиента.

 

Способы:

— людям нужно помочь научиться справляться с обстоятельствами, помочь клиенту научиться жить полноценной жизнью, стать личностью, которой нет никакой необходимости повседневно применять защитные механизмы. Такой человек начинает больше стремиться к изменению и росту. Он становится более открытым для усвоения опыта, больше доверяет собственному восприятию, глубже вовлекается в самопознание и оценку своего «Я». Кроме того, полноценно функционирующая личность начинает лучше относиться к себе и другим и эффективнее принимает оперативные решения.

 

— клиенту помогают идентифицировать, использовать и интегрировать свои собственные ресурсы и потенциал.

 

— в результате применения личностно-центрированного консультирования клиенты должны стать «более реалистичными в восприятии себя, более уверенными и самостоятельными, положительнее оценивать себя, меньше сдерживаться в проявлении своих чувств, демонстрировать более зрелое, социализированное и адаптивное поведение, меньше подвергаться стрессам и быстрее преодолевать их; больше быть похожими в своих личностных структурах на здоровую, цельную, успешно функционирующую личность».

 

Методы личностно-центрированного консультирования

• Недирективный метод — формирование отношений с клиентами путем создания атмосферы благоприятствования и невмешательства, одобрение и разъяснение.

• Рефлексивный метод — отвечать на чувства клиентов и отражать (рефлектировать) основные эмоции клиентов.

• Эмпирические методы — эмлатии, доброжелательном отношении (признании) и конгруэнтности (искренности).

 

Эмпатия – это способность консультанта сопереживать клиенту и демонстрировать свое понимание. Она представляет собой попытку думать «вместе с клиентом», а не «вместо» или «о» нем.

Доброжелательное отношение, также известное как признание, является глубоким и подлинным проявлением заботы о клиенте как о личности, что означает признание личности как самостоятельной ценности.

Конгруэнтность – состояние гармонии между реально переживаемым «я» и концепцией идеального «я», условие для установления ясности в терапевтических отношениях путем отказа от ролей и внешних атрибутов.

 

Необходимые и достаточные условия для взаимоотношений консультирования.

1. Два человека находятся в психологическом контакте.

2. Один человек, клиент, находится в состоянии неконгруэнтности и является легкоранимым или тревожным.

3. Второй участник, консультант, является конгруэнтным или интегрированным в отношения.

4. Консультант испытывает безусловное доброжелательное отношение к клиенту.

5. Консультант испытывает эмпатическое понимание мировоззрения (внутренней системы координат) клиента и пытается сообщить свое понимание клиенту,

6. Клиент получает, по крайней мере, минимальное сообщение о понимании его кон-сультантом и о безусловно доброжелательном отношении.

 

Методы, которые помогают устанавливать взаимоотношения консультанта и клиента, включают следующие приемы (но не ограничиваются ими): активное и пассивное слушание, точное отражение мыслей и чувств, разъяснение, резюмирование, конфронтацию и рекомендации общего характера.

В целом личностно-центрированное консультирование уделяет минимальное внимание формальным методам и делает максимальный акцент на важности терапевтических взаимоотношений. Классическим примером тому является интервью Роджерса с клиентом, названным Глория; в этом интервью консультант сконцентрировался на принятии клиентом себя, а не на самой проблеме.

 

ЛОГОТЕРАПИ́Я

Один из видов экзистенциальной психотерапии, основанный на поиске и анализе смыслов существования. Разработан Виктором Франклом в середине XX века.

 

Согласно Виктору Франклу, человек – существо свободное, ответственное и духовное. К сфере духовного можно отнести стремление к смыслу, свободу выбора, интенциональность, креативность, способность любить, интуицию и вдохновение, идеи и идеалы, ответственность, совесть, юмор.

 

В логотерапии основной мотивационной силой человека считается стремление к смыслу.

 

Человек в любом состоянии и любой ситуации стремится к смыслу, обоснованности своего существования в соотнесённости с другими людьми и миром.

 

Виктор Франкл представил трёхмерную модель личности, содержащую в горизонтальной плоскости два измерения – физическое и психическое, а в вертикальной плоскости – духовное (= ноэтическое – термин, введённый Франклом, дабы избежать религиозных коннотаций), в которой все три измерения образуют нераздельное целое.

 

Духовное в человеке – это его особенность, то, что отличает его от животных. Динамика духовного измерения противостоит гомеостатическим процессам, создавая постоянное напряжение между уже достигнутым и тем, что ещё необходимо осуществить – напряжение, поддерживающее направленность на воплощение ценностей и осуществления смысла.

 

По Франклу, психическое здоровье возможно, когда существует некое напряжение между человеком с одной стороны и находящимся вовне смыслом, который ему предстоит осуществить, с другой. Быть человеком означает, в сущности, быть открытым чему-то вовне, чему-то отличному от того, что ты есть сам по себе.

 

Согласно логотерапии, движущей силой человеческого поведения является стремление найти и реализовать существующий во внешнем мире смысл жизни.

 

Одним из ключевых сугубо человеческих свойств является воля к смыслу, которую Франкл фактически противопоставил адлерианскому стремлению к превосходству и фрейдовскому принципу удовольствия. Люди нуждаются не в лишённом напряжения состоянии, а в напряжённом стремлении к некоему смыслу, который достоин их. Когда же стремление к смыслу фрустрировано, возникает апатия, скука.

 

Состояние человека, когда у него фрустрировано стремление к смыслу, называется экзистенциальным вакуумом. Экзистенциальный вакуум может вести к ноогенному неврозу (неврозу, который возникает вследствие фрустрации стремления к смыслу), клинической симптоматике.

 

Согласно статистике, при этом возрастает заболеваемость депрессиями, наркоманией, алкоголизмом, а также возрастает агрессия. В отличие от Фрейда, который считал, что агрессию порождают подавленные сексуальные инстинкты, Франкл считал важной причиной агрессии также отсутствие смысла жизни. По его мнению, алкоголики и наркоманы — это люди, не имеющие жизненного смысла или его утратившие, испытывающие экзистенциальный вакуум, внутреннюю пустоту, бессмысленность существования.

 

Смысл не есть что-то чисто субъективное, — человек не придумывает его, а находит в окружающем мире. Франкл называет три пути, идя по которым человек может сделать свою жизнь осмысленной:

 

— созидание;

— получение нового опыта или встреча с кем-то на жизненном пути;

— нахождение смысла в страданиях.

 

Франкл подчёркивает, что третий путь — путь нахождения смысла в страданиях, нужно использовать только если недоступны первые два. Третий путь Франкл открыл для себя, будучи в концлагере во время холокоста, и этот путь помог ему вынести ужасные муки.

 

В своей книге Франкл приводит такой пример нахождения смысла в страданиях:

 

Однажды пожилой врач консультировался со мной из-за своей тяжёлой депрессии. Он не мог преодолеть утрату своей жены, которая умерла за два года до этого, и кого он любил больше всего на свете. Как я мог помочь ему? Что я должен был ему сказать? Я не стал ничего говорить, а вместо этого спросил: «Что бы произошло, доктор, если бы Вы умерли первым, и Ваша жена должна была бы жить без Вас?» Он ответил: «О, для неё это было бы ужасно. Как бы она страдала!» После чего я заметил: «Вы видите, доктор, теперь она не должна страдать. И это Вы, живя, спасаете её от страданий. Но спасая её от страданий, Вам приходится платить за это своими страданиями, живя без неё и оплакивая её». Доктор не сказал ни слова, пожал мне руку и спокойно покинул офис.

— Виктор Франкл, «Man’s Search for Meaning»

 

Методы логотерапии

Логоанализ

 

Используется для изучения жизни и ценностей пациента. Его разработал американец Джеймс Крамбо, один из учеников Виктора Франкла.

Метод позволяет провести детальную инвентаризацию жизни пациента. В логоанализе используются два основных приёма: расширение поля сознания и стимулирование творческого воображения.

 

Парадоксальная интенция

Используется для лечения фобий и обсессивно-компульсивного расстройства.

Пациенту, имеющемуопределённую фобию, предлагается пародоксальная попытка возжелать то, чего он больше всего боится. Это может быть объект, действие или ситуация, в которой пациент очень боится оказаться.

 

Дерефлексия

Назначение метода в том, чтобы преодолеть навязчивую склонность к самонаблюдению, которое становится чрезмерным. Человеку рекомендуется переключить внимание с самого себя на смыслы и ценности, которые он может воплотить в окружающем мире.

 

Сам Франкл так охарактеризовал дерефлексию:

 

Посредством дерефлексии пациент получает возможность игнорировать свой невроз, фокусируя своё внимание на чём-то постороннем. Он направляет своё внимание на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые имеют непосредственное отношение к его личным способностям.

ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ — направление психотерапии, работающее с проблемами и неврозами пациента через процедуры телесного контакта.

На уровне тела, то есть базовых морфологических, биологических свойств нашей природы, все люди едины и подобны друг другу. Телесность нельзя сводить к индивидуальному уровню человеческого существа, скорее это способ выражения принадлежности и отношения человека к миру. Телесность выражает внутреннюю сущность человеческого естества, воплощает способ его бытия в настоящем времени, и контакт с телом необходим человеку для осознания и освоения собственной природы.

Понятия «тело», «телесность» — ключевые в телесной терапии. «Телесность» — это не только собственно тело, но и его временное измерение (прошлое, настоящее, будущее), и пространство вокруг ядра, включая различные феномены сознания: традиции, желания, потребности. Телесность, тот или иной способ восприятия телесности, и составляет базу первичного опыта человека, основу структуры самосознания.

Важно: соматические симптомы психических травм понимаются как телесные проявления переживаний человека. Телесная психотерапия направлена не на их устранение, а на то, чтобы сделать их доступными осознанию. Тогда ставшие невротическими или патологическими чувства и поведение можно соотнести с представлениями, смыслами и ценностями человека.

 

Основы теории телесно-ориентированной психотерапии были заложены В. Райхом. Основополагающим постулатом, обеспечившим последующий вектор развития данного направления психотерапии, стало понятие мускульного, мышечного или характерологического панциря. Мускульные «зажимы» или мускульный панцирь, согласно В. Райху, создаются в качестве защиты против беспокойства, которое возникает у ребенка на основе сексуальных желаний и сопровождается страхом наказания. И, конечно, основной защитой от этого страха является подавление его, что временно обуздывает сексуальные импульсы. Впоследствии такие эго-защиты становятся постоянными и автоматическими, и, в результате, становятся чертами характера, образуется характерный панцирь. Характерный панцирь — это подавляющие защитные силы, организованные в более или менее связанный паттерн в эго, но не являются невротическими симптомами.

 

Таким образом, Райх нашёл физическую аналогию душевных травм и недугов. Он считал, что мышечное напряжение — зажимы в виде панциря — выполняет ту же функцию, что и психологические черты характера. В сущности, мышечное напряжение скрывает определенного рода эмоции, и если снять «зажимы», расслабляя участки хронического напряжения, то эти эмоции высвобождаются. Вслед за этим, если они были в достаточной мере выплеснуты, наступает избавление от психических нарушений. Но также при снятии подавленных эмоциональных проявлений исчезают зажимы.

 

Дальнейшее развитие теории телесно-ориентированной терапии можно найти у ученика и последователя Райха — Александра Лоуэна. Его теория является в данный момент наиболее распространённой и используемой в практике. Также Лоуэну удалось найти теоретические основания своей концепции, которые сводят в систему телесность и душевную организацию.

Он изменил термин оргонной энергии на биоэнергию, что в сущности отражает тот же смысл — жизненная энергия. Поэтому развиваемое им направление и приобрело название — биоэнергетика.

 

Как и Райх, Лоуэн находил в телесных проявлениях характерологические особенности. Но в отличие от своего наставника он отдавал должное аналитической работе. Можно с уверенностью сказать, что снятие мышечного напряжения устраняет симптомы различных психических расстройств или смягчает их. Но в то же время для полного излечения необходима психоаналитическая работа. Они должны идти параллельно, тогда можно гарантировать довольно стойкие результаты в плане работы с причиной.

 

Всесторонние наблюдение и анализ позволили А. Лоуэну сформулировать научное обоснование телесным проявлениям, связанным с определенными чертами характера. В то же время нельзя назвать основополагающим в процессе терапии работу с характерологическими особенностями. Они лишь указывают на то, какая «травма» лежит в основе психологических затруднений пациента. Но учитывать характер важно, поскольку он ведет работу в нужном русле и помогает, во-первых, сфокусировать внимание на причине, а во-вторых, организовать взаимодействие пациента и терапевта.

 

Подавляя опасные либо негативные чувства и переживания тела, человек приходит к внутренним конфликтам, когда эмоции «отсекаются» от движения и восприятия, действия — от мышления и чувств, понимание — от поведения. Таким образом, травмы и разочарования, накапливаясь, влекут за собой разлад между чувствами, разумом и телом, потерю контакта с частями души и тела, с чувственной реальностью мира. Человек утрачивает ощущение внутренней целостности, мир в душе, свежесть восприятия и уже не может по-детски любоваться цветком и ценить простые радости жизни. В итоге с возрастом человек все сильнее чувствует трагичность существования, погружается в страдания либо в «оценочное переживание жизни», что подменяет ему радость подлинно чувственного восприятия и переживания реальности. Человек начинает ощущать, что он не целостен, что он потерял контакт с собой или его не удовлетворяет качество этого контакта. Психологически потеря контакта с собой тождественна потере контакта с телом.

 

К потере контакта с телом приводят:

1. любого рода насилие: физическое, эмоциональное или психологическое;
2. ранние детские болезни, трудные роды, врожденные дефекты, физические травмы, которые ребенок не мог контролировать, несчастные случаи и хирургические вмешательства;
3. плохие ранние объектные отношения, где родительское «отзеркаливание», столь необходимое ребенку для развития здорового ощущения себя, было неадекватным;
4. неадекватные или нарушенные границы в отношениях членов семьи;
5. критика и чувство стыда, которое родители проецируют на ребенка, когда они сами не в ладах со своим телом; эти чувства могут быть вызваны также отвергающим или чрезмерно контролирующим родителем;
6. ситуации, когда родители покидают ребенка или его игнорируют; ощущение, что тело или личностные особенности ребенка не соответствует культурному идеалу или семейному стилю;
7. религиозное обесценивание чувственности, потребностей тела, самой телесности как фундаментальной основы восприятия внешнего мира и внутренних переживаний;
8. травмирующий опыт катастрофы, стихийного бедствия, войны.

 

Развивая способность осознавать свою телесно-чувственную природу, — строя таким образом мост между мыслями, действиями и эмоциями, — телесная терапия запускает процесс их осознания и трансформации, их соединения в единое целое, что позволяет найти внутренние ресурсы для необходимых изменений. Психологическая зрелость личности формируется в процессе освобождения жизни тела, развития осмысленного диалога с собственными чувствами и разумом. Телесно-чувственное осознавание является ключом к поиску жизненных смыслов, к обретению себя, к полноценной самореализации.

В практике телесно-ориентированной психотерапии используются различные методы. Это может быть массаж или различного рода упражнения. Их особенность заключается в том, что любой из них направлен не только на расслабление зажимов, а в большей степени на осознание тела и эмоциональное отреагирование. Именно это и приводит к излечению. Также остается неоспоримым факт необходимости чередования телесной и аналитической работы. Проделанная телесная работа будет иметь ситуативный характер, если не сопровождается осознанием и психологическими изменениями, связанными с ним.

 

***

НАРРАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ (англ. narrative — повествование) — возникший на рубеже 70-80 годов XX века подход в сфере психотерапии и работы с сообществами, использующий метафору нарратива. Непосредственными авторами данного подхода принято считать австралийца Майкла Уайта и новозеландеца Дэвида Эпстона.

Цель нарративной терапии заключается в создании вокруг клиента пространства для развития альтернативных, предпочитаемых историй, которые дадут ему возможность почувствовать себя способным повлиять на ход течения собственной жизни, стать непосредственно автором своей истории и воплотить её, привлекая «своих» людей для повышения чувства заботы и поддержки.

Основные понятия и идеи нарративного подхода

Метафора нарратива, представляющая собой последовательность событий во времени, объединенных темой и сюжетом, является ключевой для понимания жизненных событий и переживаний людей в нарративном подходе. Нарративный практик ставит перед собой цель — создать условия для насыщенного описания предпочитаемой истории человека, обратившегося за консультацией.

 

По мнению нарративных терапевтов, «объективная реальность» является труднопостижимой. Любое знание, которое имеется у человека, по мнению нарративных терапевтов, есть знание с определенной позиции. Что важно, так это то, что необходимо учитывать социальный, культурный и исторический контекст, в котором оно порождается.

 

В логике нарративного подхода принято считать, что жизнь каждого человека полиисторична. В ней разные истории состязаются за право быть в привилегированном положении, какая-то из них доминирует. Если доминирующая история является препятствием для развития, можно говорить о существовании проблемы .

 

Также нарративные терапевты указывают на наличие опыта, не включенного в историю. Из него можно собрать истории, альтернативные доминирующей, и выяснить, какая из них является предпочитаемой. «Исключения» из такой проблемной истории в нарративном подходе называют «уникальными эпизодами».

 

Помимо этого сторонники нарративного подхода полагают, что любое проявление опыта основывается на отличии этого опыта от его иного, от того, что можно назвать «отсутствующим, но подразумеваемым» в этом опыте. Так, человек говорит об отчаянии, потому что он может сравнить «отчаяние» с чем-то известным ему, что отчаянием не является. Например с «радостью» или «уверенностью в завтрашнем дне». Так как не существует правильных историй, которые подходят всем, терапевт не может знать, что такое «правильное» развитие вообще и для данного человека в частности. Один из самых главных принципов гласит: терапевт не занимает экспертную позицию в жизни человека, сам клиент является экспертом.

 

Терапевт (или «практик», как многие из них предпочитают себя называть) не навязывают тому, кто обратился за помощью (слово «клиент» тоже не употребляется») никаких методов, которые сам считает правильными. Задача терапевта состоит в том, чтобы человек выбрал из нескольких альтернативных направлений развития беседы тот, который наиболее нравится самому клиенту. За счет этого происходит укрепление контактов с теми ценностями и принципами, которые являются для него наиболее важными в предпочитаемых историях его жизни. Терапевт, выступая в качестве соавтора, является экспертом не по содержанию опыта человека, с которым ведется работа, а по задаванию вопросов.

 

Позиция терапевта является децентрированной и влиятельной. Это означает, что центральной фигурой всегда будет клиент, его ценности, знания, опыт и умения. За счет своих вопросов консультант создает пространство для выяснения различий. Он отчетливо осознает отношения властной позиции и противостоит злоупотреблению ею. Занимая «неэкспертную» позицию, терапевт делает особый акцент на уважительное любопытство, что задает неиерархичность нарративного сообщества. Это является достаточно необычным подходом. В сообществе нарративных практиков вы не найдете «лестницы», по которой необходимо взбираться, чтобы достичь определенных успехов и твое мнение считалось достойным внимания. Также среди нарративных практиков принята этика заботы о коллегах, а не этика контроля; принято уделять большое внимание тому, чтобы никто из коллег не чувствовал себя игнорируемым. Нарративные практики говорят о том, что даже, когда они работают с человеком индивидуально, это все равно является работа с сообществом, которому он принадлежит.

 

В качестве основных методов нарративного подхода выделяют следующие:

1. Экстернализация проблемы (вынесение проблемы вовне) представляет собой представление проблемы в качестве некого антагониста в рамках нарративной метафоры. При этом внимание обращается на влияние проблемы на человека и влияние человека на проблему. Человек определяет свою позицию по данной проблеме, выясняет почему она такова.

 

1. Деконструкция — поиск оснований для идей и позиций клиента. Данный метод позволяет человеку осознать, что именно он является автором истории, а не кто-либо другой. Изучается контекст возникновения дискурсивных предписаний, отношения власти, в том числе кто влияет на них и то, кому выгодно существование подобных предписаний.

 

1. Восстановление участия (re-membering) — к работе, реально или виртуально, привлекаются другие люди, дающие дополнительную точку зрения на человека и его историю с целью создания сообщества поддержки предпочитаемой истории.

 

1. Работа с внешними свидетелями — человек обратившийся за помощью, рассказывает свою историю не только терапевту, но и другим людям (свидетелям), которых после рассказа спрашивают о том, какой посыл они получили, каким теперь видят образ человека, какими видят его ценности и принципы. Свидетели подробно рассказывают, почему их привлекли те или иные слова, какой их личный опыт откликается, какие знания они приобрели за счет этой истории. Этот приём входит в церемонию признания самоопределения человека.

 

***

ПОЗИТИВНАЯ (БАРХАТНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ — один из широко известных методов современной психотерапии, признанный в 1996 году Европейской ассоциацией психотерапии и в 2008 году Всемирным советом психотерапии. Развиваемая основателем метода Носсратом Пезешкианом с 1968 года в Германии, позитивная психотерапия имеет психодинамические корни и первоначально называлась дифференциальным анализом.

 

Метод позитивной психотерапии относится к транскультурным, психодинамическим психотерапевтическим методам с гуманистической точкой зрения на человека. Он конфликт-центрированный и ориентирован на способности.

 

С точки зрения позитивной психотерапии, одной из самых важных данностей природы человека являются его способности, — как врождённые («базовые способности»), так и сформировавшиеся в процессе развития личности («актуальные способности»).

 

Актуальные способности – это те стороны личности, которые постоянно фигурируют в повседневной жизни в различных ситуациях. Исходя из главного тезиса позитивной психотерапии, здоров не тот, у кого нет проблем, а тот, кто знает, как правильно справиться с возникающими трудностями, и умеет находить максимально возможное количество решений проблемных ситуаций.

megaobuchalka.ru

Психотерапия, центрированная на пациенте — это… Что такое Психотерапия, центрированная на пациенте?

Гуманистический метод терапии, создание которого связывается с именем Карла Роджерса. Роджерс обладал позитивными взглядами на природу человека, полагая. что в ее основе лежит добро, и считал, что терапия не должна задавать цели пациенту. чтобы затем направлять его к их достижснию; скорсе, клиент должен ставить собственные цели при поддсржке психотерапевта. Таким образом, главная задача терапии заключалась в создании нодходящих условий для того, чтобы пациент мог максимально реализовать свои способности и врожденное стремление к самоактуализации. Терапевт воздерживается от указаний и советов. но поддерживает оптимальное сочетание теплоты и внимания к пациенту во время сеансов психотерапии.

Роджерс считал, что терапевт должен обладать следующими качествами:

• Искренностъ: терапевт не прячется за профессиональным фасадом. Его честность и откровенность побуждают пациента свободно выражать свои чувства и нести за них ответственность.

• Безусловное приятие: в отличие от других людей, проявляющих участие и заинтересованность лишь в том случае, если собеседник ведет себя соответствующим образом, терапевт должен выказывать теплоту и понимание, даже если он не одобряет поведение пациента.

• Способность к пониманию и сопереживанию (эмпатии). Умение видеть мир глазами пациента и понимать, почему он видит мир именно так, а не иначе.

Оценка эффективности этого метода терапии:

• Терапия, центрированная на пациенте, делает акцент на чувствах человека, поэтому ее эффективность болыне зависит от позитивной самооценки пациента, чем от перемен в его поведении. Это создает некоторые проблемы, так как пациенты обращаются к психотерапевту именно потому, что по разным причинам утрачивают контроль над своими чувствами.

• В более современных подходах используются косвенные методы оценки, такие как физиологические измерения, а также сообщения от близких родственников пациента. В целом, терапия, центрированная на пациенте, оказывает некоторую помощь людям, утратившим душевное равновссие, но дажс сам Роджерс утверждал, что она не поможет тем. кто страдает более серьезными расстройствами.

Психология. А-Я. Словарь-справочник / Пер. с англ. К. С. Ткаченко. — М.: ФАИР-ПРЕСС. Майк Кордуэлл. 2000.

psychology.academic.ru

Клиент-центрированная терапия — это… Что такое Клиент-центрированная терапия?

Клиент-центрированная терапия

Клиент-центрированная терапия Карла Роджерса имеет мало общего с психоанализом и бихевиоризмом. Она разрабатывалась автором на протяжении нескольких лет, постоянно развиваясь и пополняясь новыми практическими методами. Первоначально подход Роджерса к терапии назывался недирективным, что отражало интерес ее автора к методам, которые способны изменить поведение. Карл Роджерс предположил, что человек способен сам изменить свою личность, тогда психотерапевт может быть менее директивным во взаимоотношениях с ним.

Позже Карл Роджерс акцентировал свое внимание на тех методах, которые позволяют терапевту лучше разобраться с тем, что происходит с пациентом в процессе лечения. Впоследствии данный подход был переименован в «клиент-центрированный», что подчеркнуло его основную идею – понять самовосприятие клиента.

Главную роль в своем подходе Роджерс отводил взаимоотношениям между терапевтом и пациентом, как важнейшее условие эффективного лечения.

Терапевтические условия

Для того, чтобы осуществить конструктивные изменения в личности клиента Карл Роджерс предложил шесть терапевтических условий. Рассмотрим их подробней.

1. Пациент и психотерапевт должны находиться в психологическом контакте. Роджерс постулировал, что не состоится позитивного изменения в личности пациента, если нет взаимоотношений его с психотерапевтом.
2. Пациент находится в состоянии несоответствия, он уязвим и тревожен. Это объясняется Роджерсом как несоответствие между действительным переживанием человека и его Я-концепцией относительно этого переживания.
3. Психотерапевт гармоничен или интегрирован. Это означает, что психотерапевт должен тепло, искренне встретить человека, создать позитивную атмосферу в их взаимоотношениях. Психотерапевт должен быть открытым для всех переживаний человека.
4. Психотерапевт испытывает позитивное внимание к клиенту. Он не дает оценок его переживаниям и чувствам, хвалит за те конструктивные изменения, которые происходят с клиентом. Он относится к нему с теплом и уважением. Сеансы терапии должны проходить в спокойной атмосфере. У клиента же должна создастся уверенность в том, что его понимают и принимают.
5. Психотерапевт испытывает эмпатическое понимание внутренней системы координат клиента и стремится передать это клиенту. Терапевт должен испытывать эмпатию по отношению к клиенту, что свидетельствует о том, что терапевт чувствует внутренний мир переживаний, так, как будто это его переживания и чувства.
6. Должна произойти передача клиенту эмпатийного понимания и безусловного позитивного внимания психотерапевта. Это говорит о том, что клиент также должен относиться к психотерапевту, ведь именно он ответственен за свой личностный рост, а психотерапевт только способствует этому росту.

Исследования

В области терапии, центрированной на клиенте, проводилось множество исследований по различным направлениям. Так, в исследованиях локуса оценки, т.е. воспринимаемого источника ценностей, были сделаны следующие выводы. В процессе этого вида психотерапии у клиентов проявляется тенденция к уменьшению зависимости от ожиданий и ценностей окружающих, а также к увеличению зависимости от имеющегося опыта. Также было доказано, что после такой психотерапии клиент с меньшим волнением воспринимает ситуации эмоционального стресса и фрустрации.

Если говорить о «Я-концепции», то в ходе терапии происходят изменения, главным образом касающиеся «Я-идеального», которое становится более достижимым. Значительно повышается степень самопринятия, понимания самого себя. Отношения с другими людьми приносят большее удовлетворение, чем до терапии. Исследования в этой области также показали, что более успешны действия того консультанта, который проявляет в отношении клиента теплоту и искренний интерес.

Подход Роджерса используется при консультировании и терапии в таких областях как образование, расовые отношения, семейные отношения, политика и менеджмент. Терапия, центрированная на клиенте до сих пор весьма популярна, и останется таковой, без сомнения, еще много лет.

Источники

1. Роджерс К. Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека: Пер. с англ./ Общ. ред. и предисл. Исениной Е.И. – М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994. – 480 с.
2. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. – 3-е изд. – СПб.: Питер, 2006. – 607 с.: ил. – (Серия «Мастера психологии»).

dic.academic.ru

Медицинская система РФ и как в ней уцелеть. Введение и Глава 1

Notice: Undefined property: stdClass::$pageInfo in /home/u78580/sigitova.ru/www/wp-content/plugins/fluid-video-embeds/fluid-video-embeds.php on line 681

Notice: Trying to get property of non-object in /home/u78580/sigitova.ru/www/wp-content/plugins/fluid-video-embeds/fluid-video-embeds.php on line 681

Notice: Undefined property: stdClass::$pageInfo in /home/u78580/sigitova.ru/www/wp-content/plugins/fluid-video-embeds/fluid-video-embeds.php on line 681

Notice: Trying to get property of non-object in /home/u78580/sigitova.ru/www/wp-content/plugins/fluid-video-embeds/fluid-video-embeds.php on line 681

Скачать аудиоподкаст

[wpfilebase tag=file id=13 tpl=filebrowser /]

Скачать аудиоподкаст

[wpfilebase tag=file id=15 tpl=filebrowser /]

Скачать Введение и Главу 1  в PDF

[wpfilebase tag=file id=8 tpl=filebrowser /]

 

Сфера медицинской помощи — очень сложная и запутанная. Вопрос эффективности и надёжности любого лечения, диагностики и профилактики всё ещё так зыбок, что медицинские рекомендации по одному и тому же заболеванию могут меняться каждые 10-15 лет. Кроме того, эта сфера находится под сильным влиянием тоже не очень изученных психических процессов — и со стороны медицинского персонала, и со стороны пациентов. Всё это приводит к определённым данностям, которые, на сегодняшний день, задают тон:

1. даже самое лучшее лечение не будет достаточно хорошим для всех; некоторый процент пациентов всегда будет разочарован, недоволен, разозлён и т.д.
2. у многих врачей и пациентов нереалистичные ожидания друг от друга и от возможностей медицины.
3. хотя рационально мы все понимаем, что болеть неприятно, у многих людей есть различные выгоды от болезней.
4. врачи не всегда компетентны и помогают, а пациенты не всегда благодарны за честные попытки врачей им помочь.
5. врачи никак не могут избежать выгорания, а пациенты – последствий выгорания врачей.
6. и у врачей, и у пациентов есть свои собственные нужды и желания; и ситуация медицинской помощи часто оказывается своего рода плодородной почвой, на которой всё это даёт всходы.

Это относится к любой медицинской системе любой страны, но в России есть и своя специфика. Она обусловлена, с одной стороны, разными историческими событиями и традициями, с другой – политикой государства в отношении здравоохранения, с третьей — русской ментальностью и реалиями сегодняшней жизни. К сожалению, специфика на большой процент негативная. Разбирать этот негатив подробно — дело печальное и неприятное. Не разбирать – ещё печальнее, потому что влияние этого негатива огромно, он реально вредит людям, и непонятно, как с ним вообще сладить. Не очень ясно даже, с какого конца подходить, чтобы понять, что к чему и отчего. Но, попробуем всё же подойти.

Содержание

Глава 1. Почему всё сложилось так, как сложилось

Глава 2. Как себя чувствует человек, который заболел

Глава 3. Дети и родители, пациенты и врачи: что общего?

Глава 4. Немного о том, как, чему и почему учат врачей в РФ

Глава 5. Что лучше – пере- или недо-?

Глава 6. Токсичная среда и те, кто в неё попадает

Мануал по выживанию для врачей

Мануал по выживанию для пациентов

 

Всё, описанное в этом разборе — мои собственные наблюдения и размышления. Иногда с опорой на научные исследования, иногда без. Если вы с чем-то не согласны, это нормально, я не претендую на абсолютную истину и не планирую сообщать ничего революционного. Возможно, некоторые темы будут для читателей относительно новыми, а некоторые – триггерными, то есть, вызывающими сильные эмоции. Тем не менее, надеюсь, что всем удастся сохранить самообладание и комментировать конструктивно. Дискуссия на эти темы очень нужна.

К моему огромному счастью, не всё, что описано дальше – справедливо для каждого из нас. Не всё совпадает в случае про конкретного врача, клинику, коллег и пациентов. По крайней мере, я на это очень надеюсь. Поэтому мой вам совет — принимайте близко к сердцу только то, что, на ваш взгляд, по делу. Впрочем, это правило и вообще для всех текстов подходит.

Поехали?

ГЛАВА 1

ПОЧЕМУ ВСЁ СЛОЖИЛОСЬ ТАК, КАК СЛОЖИЛОСЬ

И тут выхожу я – весь в белом!…

(фраза из всем известного анекдота)

В этой главе я хочу показать, как устроено взаимодействие пациента и врача технически, то есть — чем оно характеризуется и в каком поле происходит. Также расскажу совсем коротко, как всё было раньше, что изменилось и продолжает меняться, а что пока ещё упирается и остаётся, как было.

На современные отношения пациентов и врачей влияют определённые исторически сложившиеся социальные роли и связанные с ними ожидания. Какие эти роли, как они сложились и почему?

Во все времена, в которые уже существовала хоть какая-то медицина и врачеватели – тот, кто лечит и обладает соответствующими знаниями, был для пациента и его семьи так называемой «родительской фигурой». А значит, это работало и для общества в целом, потому что большинство людей болеют хотя бы раз в жизни, что формирует общественные ожидания и обобщённый опыт.

Родительская фигура – это тот, кто наилучшим образом подходит под собирательный образ внутреннего родителя. А внутренний родитель, как паззл, складывается из всех реальных родительских фигур, встречавшихся человеку на жизненном пути, и выполнявших по отношению к нему родительские функции (как именно – будет подробнее рассмотрено дальше, в главе про перенос и контрперенос).

Почему врач – тоже «родительская фигура»? Потому что многое из того, что он делает или призван делать, очень точно попадает в собирательный образ Родителя:

• Врач, подобно родителю, принимает решения, касающиеся жизни и здоровья другого человека, в том числе, не про болезнь (работа, семья, режим дня, питание и пр.).
• Врач, подобно родителю, указывает, что делать (для излечения), наблюдает и контролирует исполнение назначений.
• Врач, подобно родителю, осуществляет необходимые (лечебные и уходовые) манипуляции и заботится о состоянии человека, поддерживает его и старается улучшить.
• Врач, подобно родителю, обладает статусом эксперта не только по отношению к самому человеку и его жизни, но и ко всей остальной семье и их жизни; т.е. его мнение и указания, касающиеся лечения, не оспариваются.

Всё это – контроль, экспертность, забота и принятие решений — функции Родителя по отношению к Ребёнку, соответственно, врач (вынужденно) всегда выполнял и выполняет родительские функции по отношению к любому пациенту.

Хорошо это или плохо? Интересный вопрос. Человек, заболев, и без врача часто чувствует себя ребёнком (об этом я еще буду писать дальше в главе про состояние пациента) — и «хороший родитель» ему часто бывает очень нужен, поскольку уместное количество контроля, указаний и заботы помогает ускорить выздоровление. Когда врач вкладывается в диалог с пациентом, слушает его, сострадает и сочувствует, а также наблюдает и обеспечивает порядок и заботу — это полезно для пациента. Кроме того, так было много столетий, и, наверное, всё это время так было удобно для большинства с обеих сторон, иначе бы этот уклад столько не продержался.

Но «врач-родитель» может влиять на ситуацию болезни и негативно. В целом, это происходит двумя способами:

1. если он плохо выполняет (не выполняет) «хорошие» родительские функции,
2. если он злоупотребляет родительским образом и даваемыми им полномочиями.

Например, когда врач нарушает границы, когда он судит, когда не слышит нужд пациента, его желаний и решений; когда действует так, будто любой пациент – это несмышленый ребёнок, неспособный понять, что для него хорошо, а что нет, и т.д. – тогда он, практически, сводит на нет ту пользу, которую может принести родительская позиция в медицине. Потому что так он вынуждает пациента чувствовать только негативную часть детской позиции, и тратить часть сил на сражение с этим негативом, а не с болезнью.

Исследователи, изучавшие отношения пациента и врача, называют такую «родительскую» манеру «доктор-центрированный подход» (‘doctor-centred’, Byrne & Long 1976). Это, по сути, патернализм, основанный на идее, что врач – главная фигура в ситуации, а пациент так глуп, что едва способен сотрудничать (об этом я ещё буду писать дальше, в главе про врачебную среду). Этот подход очень старый, ему, наверное, несколько столетий, и у него есть специфические черты. Врачи, работающие в этом подходе, чаще фокусируются на физических аспектах болезни и используют расспрос пациента только чтобы получить нужную медицинскую информацию (слышат только «голос медицины»). Их вопросы в основном закрытые, например: «Как давно у вас болит?», «Боль острая или тупая?». Этот подход даёт возможность врачу без помех проинтерпретировать проявления болезни и поставить диагноз, но даёт очень мало пространства для пациента. Врачи, работающие в «доктор-центрированном» подходе, смотрят на пациентов не как на равных себе, а как на «некие ошибки природы, сломанные глупые машины, которые им приходится с презрением латать» (с).

 

В таких случаях врачи часто переоценивают количество информации, которое они дали пациентам. Ещё они искренне верят, что пациенты были удовлетворены скудной коммуникацией с ними (для пациентов довольно трудно выразить своё недовольство тому, кто их лечит, но мало кто это учитывает. См дальше главу про перенос). При этом, исследования (например, Barry et al, 2000) показали, что всего около 10% пациентов озвучивают ВСЕ свои вопросы во время беседы с врачом. Наиболее часто озвучивается то, что прямо касается симптомов, лечения, диагноза. А вот такие вопросы, как беспокойство о будущем, о том, что может пойти не так, о побочных эффектах, о своих потребностях и желаниях, препятствующих лечению, о социальных и психологических контекстах болезни, например, о ведении хозяйства, сада, о сексе и др. – почти всегда остаются невысказанными. Вынужденное неозвучивание всех вопросов, по принципу замкнутого круга, ведёт к дальнейшему недопониманию пациента врачом, а следовательно — к излишним или недостаточным назначениям, к неиспользованию уже сделанных назначений и часто — к выпадению пациента из лечения вообще.

Почему же развивался именно такой подход? Есть ли в нём плюсы? Было ли это чем-то оправдано? Я думаю, что да, плюсы есть, и долгое время они перевешивали минусы. Чем глубже закапываться в историю, тем больше была нужна строгая родительская фигура, несущая ответственность и управляющая. Медицинские знания в первые столетия развития медицины были скудны, противоречивы и неоднозначны. Они плохо распространялись, назначения не соблюдались, профилактика не проводилась и т.д. – желающие могут изучить историю медицины. Вероятно, заставить пациента лечиться можно было, только будучи Строгим Родителем. Поэтому врач, соответственно, и был им — тем, кто приходит в дом, безапелляционно определяет статус пациента (болен/здоров), и указывает всем членам семьи, что делать.

Что изменилось и меняется сейчас? Очень многое.

Несмотря на исторически сложившиеся в обществе установки, традиции и ограничения, родительские фигуры всё меньше и меньше влияют на нашу жизнь — как в социальном контексте, так и в других. Современный социум быстро меняется, вместе с ним меняются базовые ролевые модели, и мы быстро переходим от традиционно-семейных подходов к контрактным и партнёрским. Быстрее, чем, возможно, успеваем понять и переварить.

Набирает очки относительно новый «пациент-центрированный подход» (‘patient-centred’). Его приверженцами всё чаще становятся молодые врачи – не в последнюю очередь потому, что их молодые же пациенты чаще ожидают партнёрства, чем люди более старшего возраста и пожилые. Также, современные пациенты всё чаще стремятся активно участвовать в консультации, задают вопросы, спрашивают объяснений и прояснений.

Врачи, работающие в таком подходе, мало формализуют беседу и мало контролируют ответы пациентов, они приглашают их к равному общению, создавая атмосферу кооперации (им важен «голос пациента»). Их вопросы открытые — «Расскажите мне о боли», «Как вы себя чувствуете?», «Что усугубило болезнь?». Этот подход подразумевает, что врачи проводят больше времени, слушая пациентов и отбирая из их рассказа нужное; поощряют высказывание пациентами своих мыслей и чувств, проясняют и уточняют утверждения пациентов. В целом этот стиль более дружелюбный, множество опций не решается по умолчанию врачами, а подлежит обязательному обсуждению с пациентом, поскольку речь о его жизни и его здоровье, и окончательное право решения – у него.

Ключевые аспекты пациент-центрированного подхода, к которому постепенно движется современная медицина:

• биопсихосоциальная модель болезни (готовность вникать в весь психологический и социальный комплекс, который в жизни пациента связан с болезнью, а не только в конкретные медицинские симптомы и лабораторные показатели)
• пациент как равный, как Человек (конкретный опыт конкретного пациента, а не «болезнь на ножках»)
• разделение решений и ответственности (участие и пациента, и врача)
• терапевтический альянс (создание ситуации, в которой пациент чувствует себя в центре принимаемых решений и вовлечен в них)
• врач как равный, как Человек (сотрудничество с пациентом, а не «энциклопедия на ножках» и «всёдолжный крайний»).

Я надеюсь, что в будущем отношения «пациент и врач» будут всё менее родительско-детскими, и всё менее доктор-центрированными. Они станут более равноправными – не в сфере медицинских знаний, а в сфере прав, обязанностей, вовлечённости и ответственности. Это важно, потому что существующие исследования показывают тревожную картину, которая уже в середине ХХ века вносила свой вклад как минимум в 1/3 случаев лекарственной терапии (по данным Beecher, 1955).

1. Например, около 10% рецептов никогда не доходит до аптек, потому что консультация и назначения не были релевантны реальной проблеме пациента или были неприемлемы для него – что осталось неизвестным врачу. Частично это связано с тем, что многие пациенты изначально не показывают своё истинное состояние и его причину, а используют что-то другое для того, чтобы получить «входной билет» на беседу. Расскажут ли они об истинной причине обращения или нет — зависит от атмосферы во время консультации, и от интуитивно ощущаемых возможностей для беседы. И хотя информация, сообщаемая пациентами, является центральной для решений, связанных с диагнозом и лечением, к сожалению, до сих пор считается странной идеей, что пациент будет говорить свободно и делиться абсолютно всем, что его беспокоит.
2. Ещё одно известное исследование среди пациентов, посещавших врача-невролога по поводу мигреней, показало, что для половины пациентов главным фактором, из-за которого уменьшались их симптомы, была удовлетворённость от консультаций и контакта с врачом. Как особенно важный пункт было отмечено, что информация и рекомендации, данные врачом, были релевантны жалобам и проблемам пациентов. Всё это позволило почувствовать, что их проблемы поняты и есть возможность контролировать своё состояние. (Fitzpatrick et al 1983, Kaplan et al 1989).

ВЫВОДЫ

Корни описанного патерналистского подхода очень мощные и крепкие, и потребуется очень много времени, чтобы вместо них отросли другие. В России – возможно, это займёт ещё больше лет, потому что патернализм встроен не только в медицину, но и в наш государственный строй, и в ментальность. С его помощью очень удобно всё контролировать и распределять, не заботясь о состоянии тех, кто оказался в «детской» позиции – потому что тот же самый патернализм даёт возможность таких оказавшихся вообще проигнорировать. Как это происходит на уровне схемы взаимодействия Родителя и Ребёнка в ситуации «пациент и врач»? Об этом – в следующих двух главах.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Какой из описанных подходов вам, как пациенту (пациентке) был бы удобнее? Почему?
2. Случалось ли вам во время консультации у врача озвучить ВСЁ, что вас на тот момент беспокоило? Почему? Что помешало, что помогло?
3. В чём вы видите свою ответственность, как пациента при партнёрском подходе к лечению?

Ответы можно присылать мне на мейл katya (at) sigitova.ru, или писать в комментариях.

Спасибо за внимание!

Иллюстратор — Екатерина Султанова

sigitova.ru