Психическая травма это: Психологическая травма — это не то, о чем вы привыкли думать. Что это на самом деле

Важно помнить, что травмированная психика очень хрупкая, а, значит, решить психоэмоциональные проблемы может только специалист. Если разбираться с травмой самостоятельно, повышается риск ретравматизации в результате постоянного напоминания об обстоятельствах травмы.

Причины, предпосылки и факторы риска

Принято считать, что психологическая травма всегда случается внезапно. Она возникает в момент, когда человек совсем не подготовлен к шокирующему событию. Однако это не совсем так – казалось бы, родственники пациента, страдающего онкологическим заболеванием, знали о далеко зашедшем патологическом процессе, знали о стадии заболевания и о том, что врачи сделали все, что могли. Тем не менее, после ухода их близкого из жизни, у них может развиться реакция тяжелой утраты, схожая с той, которая будет и у человека, потерявшего своих родных внезапно, например, в автокатастрофе.

Выделяют условия, которые приводят к психологической травме с большой долей вероятности:

• Травмирующее событие случилось неожиданно, ничто не указывало на такое развитие событий.
• Не было никакой возможности предотвратить травмирующее событие. Или такая возможность была, но пациент ей не воспользовался.
• Событие было отмечено жестокостью или несправедливостью.
• Есть предпосылки из детства: такое же травмирующее событие произошло много лет назад и не было проработано со специалистом.
• У человека были неоднозначные отношения с пострадавшим (например, частые ссоры или чувство вины).

Психологической травмой может стать что угодно – утрата, эпизод насилия, несчастный случай, заболевание, сильная опасность для жизни и здоровья. Травматичный эпизод может произойти как с самим пациентом, так и с его родственниками или друзьями или на его глазах.

Вызвать психологическую травму может и длительное негативное воздействие на психику – например, жизнь в семье с частыми эпизодами насилия, соседство с преступниками или неадекватными людьми, длительная болезнь. Для «чувствительных», сенситивных людей с лабильной психикой даже, казалось бы, рядовое событие может в ряде случаев повлечь за собой травматизацию, которая в таких случаях называется «расстройством адаптации», но, тем не менее, требует помощи специалиста. Такими причинами могут стать переезд в новый город, смена работы с увеличением нагрузки и ростом требований и конкуренции, даже такое радостное событие, как появление в семье ребенка (даже любимого и долгожданного!) может послужить «пусковым механизмом» для развития расстройства адаптации.

Чаще всего к психологическим травмам приводят следующие события:

• Бытовые травмы, спортивные травмы.
• Перенесенные хирургические операции, особенно если вмешательство произошло в детстве.
• Смерть близкого человека.
• Техногенные и антропогенные катастрофы. Автоаварии, авиакатастрофы.
• Расставание в отношениях, которые много значили.
• Унизительный опыт, сильное разочарование в себе или окружающих.

Нужно понимать, что не у всех людей вышеперечисленные ситуации приведут к психологической травме. Есть некоторые факторы риска, которые повышают уязвимость перед эмоциональными потрясениями. У некоторых людей к травме может привести на первый взгляд малозначимое событие, а кто-то легко переносит даже длительное пребывание в травматичной обстановке.

Повышенный риск отмечают у людей, которые находятся в состоянии постоянного стресса. Также в зоне риска люди с детскими травмами, все те, кто страдал от эпизодов депрессии или тревожного расстройства. У таких людей легко спровоцировать психологическую травму и еще легче – повторную травматизацию. У части пациентов, которым ставят диагноз «психотравмы», и в прошлом отмечалась некая предрасположенность к избыточному реагированию – врожденная «уязвимость к стрессу», иначе называемая специалистами «эмоциональной лабильностью».

Симптомы и признаки

Разные люди по-разному реагируют на эмоциональное давление. Поэтому единственно верных и правильных реакций на стресс не существует. Клиническая картина сильно отличается в зависимости от обстоятельств травмы и личностных особенностей пациента.

Важно понимать, что единственно верной реакции не существует, все неприятные эмоции, возникающие после травмы – это нормально, это индивидуальный ответ организма на стресс.

Выделяют такие симптомы в эмоциональной сфере:

• Потеря веры в себя или в справедливость окружающего мира.
• Шок и отвержение.
• Попытки отгородиться от окружающих.
• Ярость, злость, раздражение.
• Немотивированные скачки настроения.
• Чувство вины, стыда, попытка принять вину на себя.
• Растерянность.
• Снижение когнитивных функций, невнимательность, нарушенная концентрация.
• Немотивированные страх и тревога.

Также у психологической травмы есть физические проявления:

• Бессонница, нарушение сна. Частые кошмары. Возможна повышенная сонливость.
• Учащенное сердцебиение, дискомфорт в области сердца.
• Боли различной интенсивности и локализации, не связанные с имеющимися соматическими заболеваниями.
• Хроническая усталость, утомляемость даже от легких дел.
• Постоянное напряжение в мышцах.
• Тремор, неаккуратность, нарушение координации.

Все эти симптомы продолжаются от нескольких дней до нескольких месяцев. Они постепенно утихают вместе с проработкой травмы. Особенность эмоциональной травмы в том, что даже когда кажется, что все прошло, неприятные воспоминания могут всплывать и вызывать ретравматизацию.

Пациентам и их близких важно понимать, что горе – это естественная реакция на психологическую травму. Нужно разрешить себе испытывать неприятные чувства и перестать винить себя. То же нужно сделать близким, поддержка окружающих очень важна при лечении.

Поводы для обращения к врачу

Восстановление может потребовать некоторое время. Количество времени – индивидуально и зависит только от личностных особенностей самого пациента. Есть случаи, в которых без помощи специалиста не справиться. К ним относятся:

• Неприятные ощущения не проходят в течение нескольких месяцев, отрицательные эмоции не утихают со временем.
• Эмоциональное подавленное состояние влияет на работу и отношения в семье.
• Возникает страх близости, из-за чего рушатся отношения с окружающими.
• Наблюдаются физические симптомы.
• Наблюдается реакция избегания: пациент сознательно или бессознательно сторонится дел и ситуаций, которые напоминают о событиях травмы.
• Пациент использует алкоголь, курение или наркотики, чтобы избавиться от гнетущих эмоций.

В процессе лечения специалист предлагает снова столкнуться с событиями травмы и окончательно их проработать. Лечение занимает некоторое время. К сожалению, избавиться от неприятных ощущений самому «усилием воли» нельзя. Помогут только время и работа со специалистом. Терапия проходит в несколько этапов:

• Проработка травматичных воспоминаний, чувств, эмоций.
• Проработка физических симптомов, обучение контролю над физической реакцией на стресс.
• Обучение эмоциональному контролю.
• В ряде случаев необходимым является подключение психофармакотерапии. При этом назначаются мягкие, «щадящие» препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на повседневное функционирование и не снижают работоспособность, к которым не формируется «привыкание» и не развивается «синдрома зависимости». Наши специалисты подробно обсудят с пациентом все возможные нежелательные эффекты, которые могут возникнуть и учтут индивидуальные особенности и предпочтения пациента.

Ключевой момент успешной терапии – это время и прохождение полного курса рекомендованного лечения. В клинике ЦЭЛТ работают лучшие психотерапевты, которые помогут преодолеть любые психологические проблемы. Внимание и неравнодушие к каждому пациенту стали залогом выздоровления для сотен счастливых посетителей клиники.

Психическая травма — Психологос

Фильм «Аббатство Даунтон»

Это не нарушение взаимоотношений, это нарушение психики. A это психическая травма.
скачать видео

Психическая травма — местное повреждения психики от ударов жизни.

Проявления: мышление спутанное, в памяти пробелы, внимание плавает, речь со странностями, нарушается адекватность, ориентировка в ситуации и адаптация к происходящему, нередко возникают длительные и устойчивые страхи. В отличии от обычной психиатрии, эти проявления возникают сразу после травмирующего события (переживания катастрофы, неожиданной потери близких людей или других важнейших жизненных ценностей).

Разрушительная сила психической травмы зависит от индивидуальной значимости травмирующего события для человека, степени его психологической защищенности (силы духа) и устойчивости к ударам судьбы.

Важно: психическая и психологическая травма — это не одно и то же. Травма психическая — это повреждения (кем-то или чем-то) психики, приводящие к заметному нарушению ее нормального функционирования. При психологической травме нарушений функций психики — нет, у человека остаются возможности быть адекватным и успешно адаптироваться к среде.

Говорить о том, есть психическая травма или нет, можно только в случае наличия критериев. Пока такие критерии неизвестны либо слишком размыты. Физическую травму признают травмой, когда есть местные повреждения тела, приводящие к заметному нарушению нормального функционирования организма или его частей. Чаще всего это связано с временным или постоянным ограничением или потерей трудоспособности.

Аналогично, психическая травма — это местные повреждения (кем-то или чем-то) психики, приводящие к заметному нарушению ее нормального функционирования. Чаще всего это связано с временным или постоянным ограничением или потерей трудоспособности, хотя в силу наших культурных традиций редко кто в связи с этим обращается к специалисту.

Ведут ли физические наказания к возникновению психической травмы?

Нет, не ведут. Сами по себе удары во время физических наказаний — не причина каких-либо психических травм. Физическое наказание может нанести психическую травму за счет моральных ударов, за счет ударов по больным точкам в душе ребенка. Смотри Физическое наказание и психические травмы

Что делать в случае психической травмы?

• Если речь идет о возникновении страхов, то смотри Работа со страхом
• Если внимание плавает, речь со странностями, иногда помогает ДПДГ

как их объясняет и излечивает доказательная психотерапия. Ликбез «Ножа» — Нож

Я работаю психологом. Это значит, что ко мне приходят люди, которым плохо, и рассказывают о своей жизни, об отношениях и работе, о родителях и детях, о чувствах и симптомах. Для многих людей психолог становится первым, а иногда, к сожалению, единственным человеком в жизни, который слушает без осуждения, признает значимость их переживаний и историй, возвращает возможность выбора, а не просто велит взять себя в руки и перестать заморачиваться по пустякам. И это особенно важно в контексте статьи о психической травме.

Мы так часто употребляем теперь слово «травма», что сами уже не всегда понимаем, что оно значит.

Это могут быть конкретные единичные события, например неожиданная смерть близкого человека, автомобильные аварии, стихийные бедствия и техногенные катастрофы, военные действия, угрожающие жизни болезни, физическое и сексуальное насилие. Иногда разовые шоковые травмы называют еще Травмой с большой буквы. При стечении некоторых обстоятельств у людей после таких событий может развиться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Давайте сразу договоримся, что диагноз ставит врач, а не мы сами. Поэтому, читая эту статью, вы можете что-то для себя отмечать как важное, но только психиатр может написать вам в медицинской карте «ПТСР», так что всегда лучше сходить к врачу, если есть повод.

Чтобы психиатр поставил такой диагноз, симптомы должны соответствовать критериям Международной классификации болезней (сейчас используется 10-е издание МКБ, но ведется активная работа над 11-м пересмотром) или Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), которое с 2013 года используется в США и разработано Американской психиатрической ассоциацией.

Первый и самый главный критерий, без которого нельзя говорить о ПТСР, — это столкновение со смертью или угрожающей жизни ситуацией, когда мы сами подверглись смертельной опасности, стали свидетелями гибели или смертельной опасности других людей или узнали о несчастном случае или насилии по отношению к близким. Поэтому, строго говоря, развод, увольнение или переезд в другую страну не могут быть поводами для постановки диагноза ПТСР, хотя последствия для психики могут быть не менее разрушительными, чем после аварии или нападения.

В симптоматике ПТСР приятного мало: после травмы нас могут атаковать навязчивые образы и картинки происшествия — такие реалистичные, будто всё происходит заново прямо сейчас. А иногда происходит «отключение всех систем»: механизмами диссоциации наша психика пытается склеить себя, будто стену дома скотчем, — лишь бы держалось. В крайних случаях это приобретает черты деперсонализации или дереализации, когда мир кажется ненастоящим, а всё вокруг происходит как будто не с нами.

Флешбэки, ночные кошмары, внезапно вторгающиеся воспоминания заставляют избегать всего, что напоминает о пережитой боли. Мало того, что говорить и думать о случившемся невыносимо, так еще и приходится обходить стороной людей, места, предметы, избегать запахов и вкусов, с которыми связан хотя бы намек на ассоциацию с деталями того страшного события.

Сейчас миллионы людей испытывают на себе влияние эпидемии коронавируса. Это ситуация, связанная для одних с реальной угрозой жизни, для других — с опасениями за здоровье близких, для третьих — с финансовыми и организационными трудностями, ощущением постоянной угрозы и неопределенности, разрушением социальных связей.

Врачи переживают моральные травмы после смерти пациентов, а родные погибших подолгу находятся в плену горя и посттравматического стресса. Для многих пандемия стала ситуацией, расколовшей жизнь на до и после, а ее последствия заметны по сей день. Так что если коронавирус нанес вам психологический удар, самое время задуматься о том, чтобы обратиться за помощью.

А теперь представим себе, что из невыносимо страшных событий и безвыходных несправедливых ситуаций состояло всё детство, когда количество прожитых лет исчислялось сначала однозначными числами, а потом и двузначными. День ото дня, год от года. К сожалению, очень часто травмирующим оказывается именно ранний опыт жизни, когда на протяжении многих лет ребенок подвергается жестокому обращению, оскорблениям, игнорированию, систематическому насилию со стороны родителей, опекунов, родственников, соседей, тренеров или учителей.

Такие травмы с маленькой буквы иногда складываются в картину расстройства, связанного с травмой развития (Developmental Trauma Disorder), а в готовящемся сейчас к изданию МКБ-11 для описания и объяснения таких симптомов предложен диагноз комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (К-ПТСР). Если на такой «фундамент» из нарушений развития накладывается разовая экстремальная ситуация уже во взрослом возрасте, то риск острого ПТСР значительно повышается.

Как пишет в книге «Терапия комплексного посттравматического расстройства» доктор Ариэль Шварц, последствия травм развития разворачиваются на всех уровнях: на когнитивном, эмоциональном и физическом. Пока человек не получит психологической, а иногда и медикаментозной помощи, то с ним или с ней по жизни будут шагать такие «веселые» друзья, как искаженные представления о себе и мире, эмоциональные перегрузки и аффективные нарушения, такие как депрессия или тревожные расстройства, суицидальные мысли, необъяснимые физические симптомы, сверхбдительность и постоянная настороженность, дефицит социальных навыков, трудности с концентрацией внимания, импульсивность и разные формы саморазрушительного поведения. Картина К-ПТСР может отличаться от человека к человеку, поэтому крайне важно пройти дифференциальную диагностику у проверенного специалиста.

К сожалению, исследования этого состояния начались относительно недавно, о чем очень подробно пишет в бестселлере «Тело помнит всё» Бессел ван дер Колк, один из самых известных в мире специалистов по работе с травмой. Симптомы могут быть запутанными и тянуться из детства и подросткового возраста, они проявляются в разных сферах жизни и сильно меняют поведение человека. Поэтому люди с К-ПТСР могут годами обследоваться у разных врачей и получать лечение от схожих или сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, биполярное аффективное расстройство, пограничное расстройство личности, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства пищевого поведения, соматизированные расстройства, разные формы зависимостей и злоупотребление психоактивными веществами — алкоголем и наркотиками. Но до работы с истоком всех проблем — с длительной и сокрушающей болью в самых первых и самых близких отношениях в жизни — добираются далеко не все.

«Как превратить новорожденного ребенка со всем его потенциалом и бесконечными способностями в тридцатилетнего бездомного пьяницу?» — задается вопросом Бессел ван дер Колк. На этот вопрос в полной мере ответило ни с чем не сравнимое по масштабам исследование неблагоприятного детского опыта (НДО). Его провел терапевт Винсент Фелитти при поддержке центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США и клиники Kaiser Permanente с 1995-го по 1997 год.

Команда исследователей разработала опросник, состоявший сначала из восьми, а во второй части исследования уже из десяти пунктов.

Каждый положительный ответ — это один балл, так что можно получить от 0 до 10 баллов. Чем выше итоговая сумма — тем более масштабными будут последствия перенесенных травм для жизни и здоровья человека. Например, была выявлена прямая взаимосвязь между количеством баллов НДО и риском депрессии, тревожных расстройств, суицида, злоупотребления веществами, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, психотических нарушений и галлюцинаций, ранней беременности и многого другого.

Более того, женщины, пережившие или видевшие насилие в детстве, гораздо чаще становятся жертвами насилия во взрослом возрасте, а мальчики из таких семей с большей вероятностью сами начинают жестоко обращаться со своими партнерами и партнершами во взрослом возрасте.

И вот что самое ужасное: нам так больно и стыдно обо всем этом говорить — и тем, кто это пережил, и тем, кто никогда с этим не сталкивался, — что мы склонны просто делать вид, что этого не было. К сожалению, даже психологи в своей работе не всегда затрагивают темы насилия, нездоровой обстановки в семье, травли и пренебрежения. А клиенты умалчивают, пока не спросишь, потому что редко кто по своей воле решится выкладывать о себе такое малознакомому человеку.

Как только я узнала о масштабах бедствия и его последствиях для психического и физического здоровья, я стала давать большинству клиентов опросник НДО в самом начале нашей работы, чтобы дальнейшая работа была травма-информированной. Даже если клиент решит не идти так далеко в психотерапии, мы всё равно должны понимать, с чем имеем дело, иначе будем тщательно избегать слона в комнате, а такой подход еще никому не шел на пользу.

Говорила мне мама: «Не ходи работать психологом, а то будешь всё воспринимать слишком близко к сердцу». Мамы — они такие, всё знают наперед. Как же тут не принимать близко к сердцу, когда я слышу по нескольку раз в день истории о жестокости, пренебрежении, насилии, непонимании, ненависти к себе, неудачах, расставаниях, травле, смертях и болезнях… Я знаю, что мое представление о человечестве сильно искажено обилием таких историй, но иногда начинает казаться, что в мире столько жестокости, что всем психологам, врачам, педагогам и духовным деятелям мира никогда с ней не справиться.

Я всегда настороже в отношении своего профессионального выгорания, потому что иногда вера в собственные силы гаснет под напором человеческого страдания. Специалисты помогающих профессий находят для себя разные противоядия выгоранию. Для меня, например, это личная терапия, супервизия с более опытными мастерами, интервизионные группы с коллегами, йога, велосипед, уединение, творчество, общение с ребенком.

Я об этом пишу не только, чтобы похвастаться, но и чтобы поделиться опытом.

В английском языке есть слово resilience, которое означает сразу три умения:

• выдерживать большие нагрузки, прежде чем кончатся силы;
• оставаться работоспособным и эмоционально стабильным даже под воздействием сильного стресса;
• быстро восстанавливаться после испытаний на прочность.

Хорошая новость в том, что этой стойкости (ее иногда называют в академических кругах резильентностью) можно и нужно учиться. Это не врожденная черта, которая либо есть, либо ее нет. И именно она способствует восстановлению и исцелению даже после столкновения с неблагоприятным детским опытом.

Можно сравнить формирование жизнестойкости с обучением игре на музыкальном инструменте: если вы один раз в жизни потратите час на гаммы, то вряд ли научитесь играть симфонию Баха. Но если будете посвящать хотя бы 15 минут в день практике, то спустя какое-то время пальцы сами научатся создавать эту красоту. Так и с психическим здоровьем: маленькие, но регулярные шаги способны творить чудеса.

Тем не менее травмы развития — это межличностные травмы: человек нанес вред человеку. И их невозможно исцелить в одиночку. Именно поэтому модные приложения для поднятия самооценки и онлайн-марафоны медитации не помогут улучшить качество жизни в долгосрочной перспективе. Ариэль Шварц убеждена, что при работе с травмой не обойтись без надежных (но при этом профессиональных) отношений с психотерапевтом: «В целом наиболее важно выбрать кого-то, кого вы считаете безопасным, заслуживающим доверия, сострадательным и понимающим».

Выбор конкретного терапевта — тема для целой книги, поэтому пока сосредоточимся лишь на разнообразии подходов, которые доказанно помогают людям работать со своими травмами и улучшать качество жизни.

Читайте также

9 правил выбора психолога

Где найти срочную бесплатную психологическую поддержку и как подобрать хорошего психолога онлайн

Бессел ван дер Колк отмечает, что главное последствие травмы — лишение чувства контроля над собой, возможности выбирать оптимальные для себя решения, управлять своей жизнью: «Главная задача процесса выздоровления состоит в том, чтобы вновь овладеть собственным телом и разумом — своим „Я“. То есть человек должен не стесняться своих знаний и чувств, при этом не позволяя им овладеть собой, и не испытывать злости, стыда и апатии».

Какой бы подход психотерапии вы ни выбрали для работы со следами неблагоприятного детского опыта, вам в любом случае предстоит научиться регулировать уровень своего нервного возбуждения, концентрироваться и встречаться лицом к лицу с образами, мыслями, звуками, запахами и другими отголосками травматических воспоминаний. В результате работы с травмой у вас появится возможность вести полноценный образ жизни и выстраивать здоровые отношения с окружающими.

На сегодняшний день разработано множество психотерапевтических подходов, которые подходят для работы с травмой. В каждом из них свои акценты и термины, поэтому при выборе направления имеет смысл почитать о нем подробнее.

• Когнитивно-поведенческая психотерапия — одна из наиболее тщательно исследованных школ, доказавшая эффективность при работе с ПТСР. В процессе работы психолог помогает выявить искаженные убеждения о себе, других людях и мире, заменить их более функциональными и реалистичными. Один из важнейших элементов КПТ — это экспозиция (от слова exposure — «воздействие», «подвергание», «погружение»), то есть по сути обращение к травмирующим воспоминаниям и факторам окружения, которых прежде приходилось избегать из-за болезненных ассоциаций.
• Диалектико-поведенческая терапия — одно из ответвлений КПТ, которое предназначено для работы с пограничным расстройством личности. Исследования показали, что тот же подход эффективен и при работе с К-ПТСР. Обычно пациенты не только проходят индивидуальную психотерапию, но и участвуют в групповых занятиях по освоению навыков эмоциональной регуляции, осознанности, межличностной эффективности. Имеет смысл выбирать ДПТ особенно в тех случаях, когда высок суицидальный риск.
• Десенсибилизация и переработка движением глаз — пожалуй, один из ведущих подходов в работе с шоковой и комплексной травмой. Например, Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (NICE) указывает ДПДГ (EMDR) как один из рекомендуемых подходов при лечении ПТСР в своих официальных руководствах, наряду с КПТ. Отличительная черта этого направления — переработка травматических воспоминаний при помощи поочередной стимуляции левого и правого полушария мозга движением глаз (отсюда и название), звуковых сигналов или прикосновений.
• В терапии внутренних семейных систем, или терапии эго-состояний, Ричарда Шварца предлагается работа с отдельными «частями» личности, на которые раскалывается наш внутренний мир при столкновении с травмами. Как правило, их можно разделить на три группы: «изгнанники», хранящие в себе пережитую боль и потому неугодные и вытесненные из сознания; «менеджеры», пытающиеся контролировать происходящее, иногда весьма жестокими и самокритичными методами; и «пожарные», которые всеми силами стараются избавиться от «изгнанников», когда те напоминают своим присутствием о пережитых событиях. Цель такой терапии — объединение этих частей и поиск своей Самости, которая регулировала бы всех остальных и выбирала бы более гармоничное существование.
• Терапия принятия и ответственности, еще одна дочерняя ветвь КПТ, не всегда попадает в списки подходов, ориентированных именно на травму, но многие специалисты отлично совмещают ее с инструментами из других школ. Большой плюс ТПО в том, что она учит психологической гибкости — готовности испытывать даже очень трудные и болезненные переживания и при этом делать то, что необходимо, ради наполнения жизни смыслом и ценностями. Навык принятия бывает особенно важным для людей, переживших травму, потому что прошлое изменить всё равно не удастся, но важно уметь замечать свои нынешние чувства, мысли и ощущения в теле, чтобы не давать им управлять собой. Именно это помогает выстраивать такую жизнь, которой хотелось бы жить.
• Телесно-ориентированные подходы в работе с травмой также показывают эффективность, так как последствия шоковой или комплексной травмы часто отражаются на работе всего организма — особенно вегетативной нервной системы. Телесной осознанности и исцелению травм посвящены такие направления, как соматическое переживание Питера Левина и сенсомоторная психотерапия Пэт Огден. Специалист, практикующий эти подходы, предлагает клиентам дыхательные и двигательные упражнения, практики развития чувствительности и восстановления связей между телом и умом, которые были разрушены в результате травмы.
• Наконец, отличным сопровождением психотерапии (а может, и неотъемлемой частью исцеления) могут стать занятия йогой, вокалом, танцами, театром. Это могут быть любые занятия, где присутствует общность с людьми, где мы учимся выстраивать новые отношения со своим телом и дыханием, осваиваем новые методы самовыражения и даем выход тому, что так долго сидело внутри под замком из стыда, страха и ненависти. Исследований эффективности йоги и йогатерапии становится всё больше, тогда как вокал, танцы и театр только-только начинают привлекать внимание специалистов в сфере здравоохранения.

Большинство специалистов по работе с травмой, какой бы подход они ни практиковали, придерживаются модели лечения, состоящей из трех этапов. Общая логика процесса обычно такая:

1. Фаза стабилизации: клиенты учатся чувствовать себя в безопасности. Мы обучаем организм заново тому, что значит успокаиваться, находить опору, обращать внимание на признаки отсутствия угроз. Здесь бывают полезны навыки осознанности, заземления, эмоциональной саморегуляции, доверия, доброжелательности к себе. Умения первого этапа пригодятся при работе с травмой, чтобы не допустить ретравматизации — повторного причинения вреда психике при возвращении к травматическому опыту.

2. Фаза работы с травматическими воспоминаниями будет выглядеть по-разному в зависимости от подхода. Например, в КПТ это может быть пролонгированная экспозиция воспоминаний (более долгие и подробные рассказы о случившемся), а в ДПДГ — переработка движением глаз. Задача этой фазы в том, чтобы понять собственное прошлое и его последствия, встроить эти воспоминания в стройный и последовательный рассказ о себе и лишить травматические воспоминания власти над собой и своим поведением.

3. Фаза интеграции заключается в том, чтобы обобщить новое понимание себя, уделить внимание нынешним проблемам: депрессивным симптомам, разрушительному поведению, избеганию, горю — и найти альтернативные способы жить и общаться. Ключевую роль на завершающем этапе играет построение прочной системы социальной поддержки: укрепление отношений с друзьями и близкими, поиск сообществ и единомышленников.

Этот путь не всегда линейный: мы почти на каждой сессии возвращаемся к первой фазе, чтобы заново ощутить свою устойчивость и готовность, а задачи третьей фазы держим в уме с самого начала. Но главное, о чем стоит помнить клиентам, проходящим этот путь, — возможность выбора.

Только вы решаете, как быстро или как медленно двигаться, о чем рассказывать и когда останавливаться. Конечно, терапевт будет предлагать путь, который связан с некоторым дискомфортом — ведь так естественно чувствовать неприязнь к самым страшным страницам своего прошлого! Но психотерапия ни в коем случае не должна превращаться в насилие над собой и испытание на выносливость. Только бережность, неспешность и уважение к своим возможностям позволят отнестись к собственному опыту по-новому и исцелить травмы.

• Ариэль Шварц «Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства: практическое руководство»;
• Бессел ван дер Колк «Тело помнит всё: какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть»;
• Дональд Калшед «Травма и душа: духовно-психологический подход к человеческому развитию и его прерыванию»;
• Адам Грант, Шерил Сэндберг «План Б. Как пережить несчастье, собраться с силами и снова ощутить радость жизни».

как распознать и что делать родителям (а что категорически нельзя)

Здравствуйте. Меня зовут Алена Прихидько, я семейный психолог. Живу в США, в штате Флорида. И сегодня я расскажу вам о том, что такое детская травма и почему неправильно у нас толкуют это понятие вообще, и почему то, что травмой часто называют и чего родители боятся, на самом деле травмой может и не являться.

Сейчас я слышу часто от мам, особенно от тех, кто занимается детьми в русле теории привязанности: «Ах, я не могу не уложить ребенка спать вечером сама. Если я этого не сделаю, то я могу нарушить привязанность» и так далее. И мамы часто боятся, что они любым своим чихом могут детей своих травмировать. Вот я хочу всех мам сейчас успокоить, сказать, что травмировать ребенка на самом деле не так легко, как нам кажется. Одним каким-то окриком ребенка вы, скорее всего, не травмируете и даже, может быть, шлепком вы его не травмируете. Поэтому я хочу рассказать сегодня о том, что такое травма, и когда она возникает.

У детской травмы есть четыре ключевых признака. Это онемение, такое оцепенение, гипервозбуждение, сжатие и диссоциация. Я вот поясню, что это такое, чтобы было понятно, когда с ребенком что-то происходит, что потенциально может вызвать травму, чтобы вы обращали внимание на то, есть это или нет, и могли понять, травмирован он или нет, и что дальше с этим делать.

Когда ребенок травмирован, он, как правило, невербально, то есть на уровне тела, очень меняется. Предположим, ребенок очень сильно оказался испуган — на него бросилась собака. Вдруг ни с того, ни с сего, вы шли с ребенком по улице, гуляли — и откуда ни возьмись большая собака бросилась на вашего ребенка. И вы видите, что ребенок замер, то есть он оцепенел, он замер. Вы видите, что он смотрит непонятно куда, он как будто в прострации, после этого он может начать вести себя гипервозбужденно, как-то хаотично. И при этом бывает так, что у него может возникнуть вот эта диссоциация, это когда он говорит вам потом: «Я как будто видел себя со стороны».

Самая главная реакция, которая потенциально ведет к травме, — это оцепенение, замирание. И эта реакция — замирание — на самом деле, мы ее унаследовали от животных. Потому что животные в ситуации опасности, в ситуации угрозы могу что делать — они могут убегать, какая-нибудь косуля убегает, какое-нибудь другое животное, не косуля, может нападать на того, кто потенциальную угрозу представляет, также животные могут замирать. И часто они замирают, притворяются мертвыми, чтобы потом, когда хищник отвлекся, убежать куда-то.

Так вот человек от животных отличается тем, что он часто замирает в травмирующей ситуации, но потом никак не размораживается. И вот как говорит Питер Левин, исследователь травмы, эта замороженная энергия как бы застывает где-то и потом, не будучи размороженной, дает последствия негативные. В виде чего, какие могут быть последствия у травмы? Это может быть тревожное расстройство, это может быть в крайних случаях посттравматическое стрессовое расстройство, которое проявляется не сразу, а со временем, потому что ребенок не был разморожен. Со взрослыми тоже самое на самом деле происходит.

Поэтому вот эта вот замороженность — мы видим ее как оцепенение, онемение, шок, открытый рот, ребенок может побледнеть. То есть вы видите, что у него что-то с кожными покровами происходит, он бледный. И он смотрит, как мы говорим, в никуда. Американцы используют слово «glaze», глагол «to glaze», то есть он в прострации находится. И вот если он остается в таком состоянии достаточно долгое время, это значит, что вам нужно ему уделить внимание специальное, пристальное, свое родительское. Потому что родители на самом деле могут детям помочь.           

Если ребенок начинает плакать или дрожать — это хорошо, это значит, что вот эта вот энергия, которая была заморожена, она размораживается и выходит. Ей нужно выйти. И какая ошибка, которую родители совершают часто? Они детей начинают обнимать и сжимать, когда дети начинают дрожать от страха. Вот этого делать не нужно. Я так говорю: дайте ребенку подрожать. Потому что если ребенок дрожит, он сбрасывает вот эту энергию, которая заморожена была, вот эту вот энергию страха, шока, оцепенения, ужаса. Если он плачет, это тоже хорошо, это тоже помогает ему вот эту энергию сбросить.

Если ребенок так и остался замороженным, никуда ничего не сбросил, вы это будете замечать по тому, как он будет себя вести. По каким признакам это можно заметить? Вот, например, у детей повторяются в играх одни и те же сюжеты. Допустим, ребенок попал в аварию, и он очень сильно испугался, это прям неожиданно было. И он после этого оцепенел: бледный, рот открыт, не движется. Потом вдруг начинает бегать дома куда-то, ведет себя как-то не очень привычно, не очень адекватно. А потом начинает играть в аварию. И при этом вы видите, что в этой игре, которую называют по-английски reenactment trauma, он репродуцирует событие, которое его травмировало. Она очень интересная на самом деле. И вот вы смотрите, вы понимаете, что ребенок, он удовольствия никакого не получает от этой игры. Вот он берет машинки: бах-бах, стукает их одна о другую. И никакого удовольствия, никакой радости, ничего не происходит. То есть он повторяет, повторяет этот сюжет. Он возвращается все время мыслями туда. То есть что происходит? Он как будто там застревает. Вот он там оказался заморожен, и он там застрял, и когда он будет думать о том, что произошло, он будет переживать это снова, снова и снова.

Что в этом смысле очень-очень важно? Важно знать, какие потенциальные ситуации могут ребенка вот так вот травмировать, вызвать у него вот эти вот переживания. Это, конечно, зависит от возраста. Потому что младенцы, если вы очень громко накричите, прямо сильно, то его это может травмировать, потому что у него вообще нет никаких ресурсов для того, чтобы как-то от этого защитится. Чем младше ребенок, тем больше вы являетесь его ресурсом, вы как родитель. Для младенца, который вылез из маминого живота, где было очень тепло, уютно и комфортно, для него все, что происходит, крайне неприятно. Для него единственное, что приятно на ранних этапах его существования, — это мама, тепло, грудь, тело. У него нет никаких способов себя защитить от этого мира окружающего, который очень гремит, хотя в животе тоже шумно. В общем, не очень-то ему хорошо, и поэтому для него любые вот такие сильные воздействия могут стать травмирующими. Поэтому рядом с детьми не надо очень громко кричать, не надо громко как-то хлопать, не надо ругаться громко, интенсивно. Он может быть травмирован от сильных перепадов температур, то есть, например, в комнате было очень-очень тепло — и вдруг стало морозно, то это для младенца не очень хорошо.

Когда дети взрослеют, они становятся старше, у них появляются какие-то ресурсы для того, чтобы справиться с трудными ситуациями. Они понимают, что они могут пойти, что-то сказать или поплакать, мама пожалеет. Но все равно остаются ситуации, которые могут детей травмировать.

Что это такое? Во-первых, это физические разные падения. Казалось бы, если ребенок упал у вас с кровати или с лестницы, первое, о чем мы думаем всегда — это нет ли у него сотрясения мозга. Что очень, очень правильно, об этом всегда нужно думать в первую очередь и наблюдать за физическими реакциями. При этом реакции, которые связаны с сотрясением мозга, они могут также говорить о том, что у него психологическая травма была. Поэтому не надо давать ребенку сразу засыпать, нужно за ним наблюдать. Вот вы смотрите на эти вот признаки того, есть ли у него ужас, оцепенен ли он в страхе, нет ли у него какого-то гипервозбуждения, что он начинает бегать, прыгать, что-то вот говорить очень быстро, то есть вы видите какую-то неадекватность. Значит, физические ситуации: очень сильные падения, ушибы, он может навернуться сильно с велосипеда и быть шокирован и испуган. Это тоже потенциально может быть ситуацией, которая ребенка травмирует.

Это ситуации, связанные с потерей, с утратой. Например, развод родителей. И часто родители себя не очень правильно ведут при разводе, мы об этом поговорим отдельно. Это смерть, например, близкого человека, это смерть домашнего животного, это тоже может быть большой болью для ребенка, если он привязан к животному к своему домашнему. И мы знаем благодаря нашим психотерапевтам, Анна Яковлевна Варга говорит о том, какую роль большую животное играет в семейной системе, поэтому они могут быть как родственники для ребенка, он может их очеловечивать.

Значит, это ситуации, связанные с посещением врача. У меня были такие клиенты, их много причем было, которые были очень травмированы тем, как им, например, аденоиды вырезали в детстве. Особенно люди моего возраста, которые живут в России, помнят, как это делалось: никаких тебе наркозов, как говорят сейчас детям «пойдем, мы дадим тебе шоколадную трубу», имея в виду наркоз, никаких шоколадных труб, тебя привязывают к креслу и давай пилить эти аденоиды, реки крови. Ну, естественно, это не может бесследно проходить, если при этом еще маму к ребенку не пускают. И поэтому очень важно, когда вы в первый раз ведете ребенка делать прививки или сдавать кровь, к этой ситуации бережно отнестись, знать, к кому вы его ведете, заранее стараться с врачами договориться, чтобы все было как надо, чтобы у него не осталась травмирующая память об этом первом походе, понятно, что он тяжелый. В общем, эти ситуации врачебные.

Физические падения, физические травмы, ситуации утраты, ситуации, связанные с походом к врачам. Сексуальное насилие, о котором сейчас достаточно много говорят, но это травмирующая ситуация, в которой, конечно, если вы об этом узнаете, лучше идти к специалисту. Если с физическими травмами, врачами родители сами могут ребенку помочь, то с сексуальным насилием, конечно, лучше идти к специалисту. Отдельная серьезная тема. Эмоциональное насилие — это ситуация, когда ребенка унижают, оскорбляют — тоже может стать для него травмирующей.

И вот эти вот все типы ситуаций потенциально могут травмировать ребенка, но совсем необязательно он травмируется. Потому что это зависит от ряда характеристик его собственных: его темперамента, его ресурсов, доступности взрослого, который может ему помочь. И вот взрослый играет здесь ключевую роль, взрослый, который ребенку может помочь, может поддержать его, может быть рядом. Он играет ключевую роль именно потому, что у ребенка нет ресурсов для того, чтобы справиться самому, и взрослый выступает таким вот внешним ресурсом для ребенка.

Как говорит Питер Левин, задача взрослого — надеть ребенку пластырь. Потому что у ребенка есть свои собственные врожденные способности исцеляться. И задача взрослого — послужить вот таким вот пластырем, помочь вот этим внутренним ресурсам, способностям ребенка набрать сил и, соответственно, исцелится вот от этой вот травмы.

Когда мамы боятся, что они травмировали ребенка каким-то своим неосторожным словом или тем, что не дали ему какую-то вкусную конфету, а ребенок устроил скандал, бояться этого, конечно, не нужно. Потому что, если ребенок у вас не имеет вот этих вот признаков, которые я перечислила, скорее всего, с ним все в порядке. Мы говорим о психологической травме, когда ребенок в шоке, когда он сталкивается с каким-то событием, которое не может перенести, справиться с которым у него не хватает сил без посторонней помощи, вот тогда мы говорим о психологической травме.

И на сегодняшний день, конечно, это понятие очень затерто, его используют все сплошь и рядом кому не лень. Делать этого не нужно, не надо обесценивать важные психологические понятия детских травм.

Значит, когда мы с вами сталкиваемся с такой вот ситуацией, когда ребенок травмирован, наша первая задача, как это ни странно прозвучит — это не ребенок, а мы сами. Наша первая задача заключается в том, чтобы успокоиться самим, и вы знаете прекрасно вот эту фразу банальную, но не теряющую актуальности своей: сначала обеспечьте кислородной маской себя, а потом — ребенка. Эта универсалия из самолетов, которую мы можем применить вот ко всем этим ситуациям, когда вот наши дети страдают. Это очень-очень важно.

Почему это важно? Потому что есть такой механизм, он называется эмоциональное заражение. Эмоциональное заражение — это процесс передачи эмоций, который происходит автоматически, то есть мы с трудом можем его контролировать. Вот я, например, улыбнусь вам, и есть вероятность, что вы улыбнетесь мне в ответ. И этот механизм эмоционального заражения связан с нашей невербаликой, в первую очередь, с лицом, в первую очередь, с нашей мимикой. Поэтому, когда ребенок уже сам испуган, ему страшно, он дрожит, он видит лицо такое же испуганное своего родителя, он еще больше будет пугаться, он еще больше будет бояться, он будет от родителей заражаться вот этой вот родительской эмоцией страха.

Поэтому если с вашим ребенком произошло что-то, что его, как вам кажется, очень сильно напугало, шокировало, вам в первую очередь нужно подумать: так, что с моим лицом, оно что выражает, оно выражает страх, испуг, оно спокойно? Можно даже на секунду отвернуться просто в сторону, успокоить свое лицо. Вот мне, например, очень помогает представить себе, что я беру какую-то теплую ткань или просто руками себя трогаю, потому что я знаю, что у меня лицо цепенеет в моменты, когда мне страшно. Успокоиться и повернуться уже со спокойным лицом, то есть настроить себя на спокойствие, на стабильность, на уверенность, потому что это то, что вы должны транслировать своим детям. Это очень важно. Вот прежде, чем бежать к ним, и спрашивать: «Как ты себя чувствуешь, что произошло?». Вот это вообще делать не надо на самом деле. То есть можно спросить, что произошло, хотя это не самое важное, что нужно ребенку в тот момент, когда он в шоке. Что произошло — вы выясните потом. Вам важно к нему подойти спокойным и стабильным.

Я помню, как-то гуляла с ребенком в лесу и увидела, как девочка упала и очень сильно разбила себе коленку, была вся в крови, и я увидела ее маму, которая стояла в панике и плакала, и им обеим было очень плохо. Неизвестно кому хуже, но маме было так же плохо, как девочке, что понятно, потому что это наш ребенок. Мы переживаем, мы испытываем эмпатию, мы чувствуем то, что чувствует наш ребенок. И вот наша задача здесь, испытав ту эмпатию, поняв, что ему плохо, вернуться в стабильное свое состояние спокойное. Потому что мы ему нужны как ресурс, мы ему не нужны с этот момент как паникующее существо большого размера, большего, чем он. Ему нужно от нас успокоение, защита.

Очень важно лицо, в первую очередь, дальше — все остальное ваше тело. Что вам помогает успокоиться, вот это нужно использовать. У всех людей разные способы эмоциональной регуляции, успокоения. Кому-то, например, помогает представить себе, что рядом с ними стоит кто-то, кто очень их успокаивает, допустим, какой-то ваш партнер или, может быть, родитель. Кто угодно, какой-то человек, как будто он рядом с вами, он вас держит за руку или как-то гладит. И вы тогда выдыхаете. То есть нам важно выйти из тоннеля в этот момент, из тоннеля страха за своего ребенка, чтобы ему помочь, потому что мы же хотим ему помочь, мы же не хотим, чтобы он оставался замороженным на веки вечные. Вот это вот первая задача. И вот когда вы успокоились, вы идете к ребенку спокойным, и все ваше состояние должно транслировать уверенность в том, что вызнаете, что делать, даже если вы не знаете, вы знаете, что делать, и все в итоге будет хорошо. То есть вы рядом и все будет в порядке. Вот это вот ребенок должен чувствовать и слышать от вас.

Второй шаг: вам нужно обратить внимание на ребенка и оценить, есть у него эти признаки травмы, о которых я говорила, как-то их промониторить. Если они есть, то следующий момент, момент, который важно вам учесть — это обратить внимание на то, что происходит с его телом. Почему это очень важно? Потому что травма у нас происходит на уровне стволовых отделов нашего мозга, то есть у нас мозг условно можно разделить по одной из популярных сейчас теорий на триединый мозг. У нас есть стволовые отделы, которые называют мозгом рептилий, у нас есть лимбическая система, связанная с эмоциями, ее называют мозгом млекопитающих, у нас есть неокортекс, то есть это вот то, что есть у человека, чего нет у животных. И вот травма, она происходит на уровне мозга рептилий, на уровне мозга ящерицы. А этот кусок мозга говорит с нами на языке ощущений, он слов не понимает. Поэтому мы помогаем ребенку, обращая внимание на его ощущения. Это самое главное.

Как мы обращаем внимание ребенка на его ощущения? В идеале, если есть возможность, надо с ребеночком рядом сесть или лечь, при этом вы необязательно должны это делать прям сразу, а можно, чтобы прошло какое-то время, может быть даже на следующий день. Но нам нужно вот эту энергию, если она заморожена была, разморозить. И вы спрашиваете его, как он себя чувствует в теле своем. Он может сам начать вам рассказывать: «Мама, у меня болит живот» — вот это вот очень хорошо. И тогда вы спрашиваете его: «А где болит, покажи». Если он может показать, он показывает. А какого эта боль цвета? Какой она формы? А на что она похожа? Вы задаете такие вопросы, чтобы ребенок прочувствовал свое ощущение максимально, насколько это возможно. И вы увидите по мере того, как он будет вам отвечать, это от 5 минут до 20 минут может длиться, как у него будет меняться цвет лица, он может начать зевать, он может начать смеяться, улыбаться.

Он начнет, что важно для ребенка, который был травмирован, устанавливать с вами контакт глаз. Потому что сначала, помните, я говорила про прострацию, то есть он смотрит куда-то, а он начнет периодически смотреть на вас, то есть он будет, может быть, отворачиваться, потом опять смотреть на вас. Это признак того, что у него исцеление запустилось, процесс пошел.

Какую ошибку родители совершают? Когда ребенок травмирован, они его начинают спрашивать, что он чувствует. Вот очень важный момент. Травма связана со стволовым отделом мозга, мозг рептилий, его язык — ощущения. Он не может вам ничего сказать. Когда человек в шоке, у него нет слов. И вы знаете сами. Например, представьте, что кто-то умер, или вспомните, когда умирал близкий вам человек, вы в шоке. Вас кто-нибудь что-нибудь спросит — я не знаю, что сказать, у меня нет слов. Мы так говорим.

Вот у ребенка нет слов, когда он шокирован и когда он травмирован потенциально. Поэтому не надо его спрашивать о том, что он чувствует. Вы про это потом поговорите. Надо поговорить сначала про ощущения, про тело, чтобы он это отмониторил, помочь ему, чтобы он сбросил эту энергию. Потом уже можно будет порисовать, поговорить про эмоции. Но сначала нужно обратить внимание на ощущения, поговорить с ним на языке отделов мозга, которые похожи метафорически на крокодила и змею.     

И что еще важно — не спешить. Очень важно делать это спокойно. Потому что представьте себе ящерицу: она сидит, сидит, сидит, потом она побежала, а так она сидит, сидит, она медленная. То есть говорить об этом надо медленно, спокойно. И дети любят на самом деле вот это описывать. Они любят фантазировать, любят придумывать. И поговорят с вами, но обязательно нужно уделить им вот это время.

Еще один важный момент, особенно если ребенок упал, он как-то физически травмирован — прогонять всех родственников и вообще любопытствующих людей, которые набегают: «Ах, ой, что случилось? Ой, Ванечка упал, ой, бедный, ой, что такое». Вот это все вообще не нужно. Совсем. Просто им говорить: «Родственники, спасибо, потом приходите». И с ребенком побыть вдвоем, нежно, не унимать дрожь. Что вы можете сделать физически? Вы можете его как-то так гладить по плечу или по спине похлопать. Но не надо его сжимать ни в коем случае. Не пугайтесь, если он будет дрожать или плакать. Дайте ему, чтобы эта энергия вышла наружу.

Фото: DepositPhotos

Эмоциональная и психологическая травма — HelpGuide.org

ptsd & trauma

Когда случаются плохие вещи, может потребоваться время, чтобы преодолеть боль и снова почувствовать себя в безопасности. Но с помощью этих стратегий самопомощи и поддержки вы можете ускорить выздоровление.

Что такое эмоциональная и психологическая травма?

Эмоциональная и психологическая травма является результатом чрезвычайно стрессовых событий, которые разрушают ваше чувство безопасности, заставляя вас чувствовать себя беспомощным в опасном мире.Психологическая травма может заставить вас бороться с неприятными эмоциями, воспоминаниями и тревогой, которые не исчезнут. Это также может привести к оцепенению, отключению и неспособности доверять другим людям.

Травматический опыт часто связан с угрозой жизни или безопасности, но любая ситуация, в которой вы чувствуете себя подавленным и изолированным, может привести к травме, даже если она не связана с физическим ущербом. Не объективные обстоятельства определяют, является ли событие травмирующим, а ваше субъективное эмоциональное переживание события.Чем больше вы напуганы и беспомощны, тем больше вероятность того, что вы получите травму.

Эмоциональная и психологическая травма может быть вызвана:

• Одноразовыми событиями, такими как несчастный случай, травма или насильственное нападение, особенно если оно было неожиданным или произошло в детстве.
• Постоянный, безжалостный стресс, например, проживание в криминальном районе, борьба с опасным для жизни заболеванием или повторяющиеся травмирующие события, такие как издевательства, домашнее насилие или отсутствие заботы в детстве.
• Причины, на которые обычно не обращают внимания, такие как операция (особенно в первые 3 года жизни), внезапная смерть близкого человека, разрыв значимых отношений или унизительный или глубоко разочаровывающий опыт, особенно если кто-то был намеренно жесток .

Преодоление травм в результате стихийного бедствия или антропогенной катастрофы может вызвать уникальные трудности, даже если вы не принимали непосредственного участия в этом событии. На самом деле, хотя маловероятно, что кто-либо из нас когда-либо станет непосредственной жертвой теракта, авиакатастрофы или массового убийства, например, мы все регулярно засыпаем ужасными изображениями в социальных сетях и новостных источниках тех людей, которые Был.Многократный просмотр этих изображений может перегрузить вашу нервную систему и вызвать травматический стресс. Какой бы ни была причина вашей травмы, произошло ли это много лет назад или вчера, вы можете внести поправки в исцеление и продолжить свою жизнь.

Детская травма и риск будущей травмы

Хотя травмирующие события могут случиться с кем угодно, вы с большей вероятностью будете травмированы событием, если вы уже находитесь под тяжелой стрессовой нагрузкой, недавно перенесли серию потерь, или ранее были травмированы, особенно если ранняя травма произошла в детстве.Детская травма может возникнуть в результате чего-либо, что нарушает чувство безопасности ребенка, в том числе:

• Нестабильная или небезопасная среда
• Разлучение с родителем
• Серьезное заболевание
• Интрузивные медицинские процедуры

Получение травмы в детстве может привести к сильный и продолжительный эффект. Когда детская травма не разрешена, чувство страха и беспомощности переносится во взрослую жизнь, создавая почву для дальнейшей травмы. Однако, даже если ваша травма произошла много лет назад, вы можете предпринять шаги, чтобы преодолеть боль, научиться доверять другим и снова общаться с ними, а также восстановить чувство эмоционального равновесия.

Симптомы психологической травмы

Все мы реагируем на травму по-разному, испытывая широкий спектр физических и эмоциональных реакций. Не существует «правильного» или «неправильного» способа думать, чувствовать или реагировать, поэтому не судите о своей собственной реакции или реакции других людей. Ваши ответы являются НОРМАЛЬНОЙ реакцией на АНОМАЛЬНЫЕ события.

Эмоциональные и психологические симптомы:

• Шок, отрицание или неверие
• Замешательство, трудности с концентрацией внимания
• Гнев, раздражительность, перепады настроения
• Тревога и страх
• Вина, стыд, самообвинение
• Отстранение от других
• Чувство грусти или безнадежности
• Чувство отключенности или онемения

Физические симптомы:

• Бессонница или кошмары
• Усталость
• Легко испугаться
• Проблемы с концентрацией внимания
• учащенное сердцебиение
• Резкость и возбуждение
• Боли и боли
• Напряжение мышц

Исцеление от травмы

Симптомы травмы обычно длятся от нескольких дней до нескольких месяцев и постепенно исчезают по мере обработки тревожного события.Но даже когда вы чувствуете себя лучше, вас время от времени могут беспокоить болезненные воспоминания или эмоции, особенно в ответ на триггеры, такие как годовщина события или что-то, что напоминает вам о травме.

Если симптомы психологической травмы не уменьшаются — или если они становятся еще хуже — и вы обнаруживаете, что не можете отказаться от события в течение длительного периода времени, возможно, вы испытываете Post -Травматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Хотя эмоциональная травма является нормальной реакцией на тревожное событие, она становится посттравматическим стрессовым расстройством, когда ваша нервная система «застревает», а вы остаетесь в состоянии психологического шока, не в состоянии понять, что произошло, или обработать свои эмоции.

Вне зависимости от того, повлечет ли травматическое событие смерть, вы, как оставшийся в живых, должны справиться с потерей, по крайней мере временно, вашего чувства безопасности. Естественная реакция на эту утрату — горе. Как и людям, потерявшим любимого человека, вам нужно пройти через процесс скорби. Следующие советы помогут вам справиться с чувством горя, исцелиться от травмы и жить дальше.

Совет по восстановлению после травмы 1. Начните двигаться

Травма нарушает естественное равновесие вашего тела, замораживая вас в состоянии гипервозбуждения и страха.Помимо сжигания адреналина и высвобождения эндорфинов, упражнения и движение могут действительно помочь восстановить вашу нервную систему.

Старайтесь тренироваться в течение 30 минут или более в большинстве дней. Или, если проще, три 10-минутных рывка упражнений в день так же хороши.

Ритмичные упражнения, задействующие ваши руки и ноги, например ходьба, бег, плавание, баскетбол или даже танцы, работают лучше всего.

Добавьте элемент внимательности. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на своих мыслях или отвлекаться во время упражнений, действительно сосредоточьтесь на своем теле и его ощущениях при движении.Обратите внимание, например, на ощущение того, как ваши ноги касаются земли, или на ритм вашего дыхания, или на ощущение ветра на вашей коже. Скалолазание, бокс, силовые тренировки или боевые искусства могут облегчить эту задачу — в конце концов, вам нужно сосредоточиться на движениях своего тела во время этих занятий, чтобы избежать травм.

Совет 2: не изолируйтесь

После травмы вы можете захотеть отдалиться от других, но изоляция только усугубляет ситуацию. Общение с другими людьми лицом к лицу поможет вам исцелиться, поэтому старайтесь поддерживать отношения и не проводите слишком много времени в одиночестве.

Не нужно говорить о травме. Общение с другими людьми не означает разговоров о травме. На самом деле, для некоторых людей это может только усугубить ситуацию. Комфорт приходит, когда вы чувствуете себя вовлеченным и принятым другими.

Обратитесь за поддержкой. Хотя вам не нужно говорить о самой травме, важно, чтобы у вас был кто-то, кто поделится своими чувствами лицом к лицу, кто-то, кто будет внимательно слушать, не осуждая вас. Обратитесь к надежному члену семьи, другу, консультанту или священнослужителю.

Участвуйте в общественной деятельности, , даже если вам этого не хочется. Выполняйте «нормальные» действия с другими людьми, действия, которые не имеют ничего общего с травмирующим опытом.

Восстановите связь со старыми друзьями. Если вы отказались от отношений, которые когда-то были важны для вас, постарайтесь восстановить их.

Присоединяйтесь к группе поддержки выживших после травм. Общение с другими людьми, которые сталкиваются с теми же проблемами, может помочь уменьшить ваше чувство изоляции, а услышать, как другие справляются, может вдохновить вас на собственное выздоровление.

Волонтер. Помимо помощи другим, волонтерство может быть отличным способом бросить вызов чувству беспомощности, которое часто сопровождает травмы. Напомните себе о своих сильных сторонах и восстановите чувство силы, помогая другим.

Заведи новых друзей. Если вы живете один или вдали от семьи и друзей, важно найти новых друзей. Запишитесь в класс или вступите в клуб, чтобы познакомиться с людьми со схожими интересами, присоединиться к ассоциации выпускников или обратиться к соседям или коллегам по работе.

Если трудно установить связь с другими людьми…

Многие люди, пережившие травму, чувствуют себя оторванными, замкнутыми и им трудно общаться с другими людьми. Если это относится к вам, есть несколько действий, которые вы можете предпринять перед следующей встречей с другом:

Выполните упражнение или переместите . Прыгайте вверх и вниз, махайте руками и ногами или просто махайте руками. Ваша голова станет яснее, и вам будет легче общаться.

Вокальная тонировка . Как бы странно это ни звучало, тонирование голоса — отличный способ открыть для себя социальную активность.Сядьте прямо и просто издайте звуки «мммм». Изменяйте высоту тона и громкость, пока не почувствуете приятную вибрацию на лице.

Совет 3. Саморегулируйте свою нервную систему

Независимо от того, насколько возбужденным, тревожным или неконтролируемым вы себя чувствуете, важно знать, что вы можете изменить свою систему возбуждения и успокоиться. Это не только поможет облегчить беспокойство, связанное с травмой, но также вызовет большее чувство контроля.

Осознанное дыхание. Если вы чувствуете себя дезориентированным, сбитым с толку или расстроенным, практика осознанного дыхания — быстрый способ успокоиться.Просто сделайте 60 вдохов, сосредотачивая свое внимание на каждом выдохе.

Сенсорный ввод. Быстро ли успокаивает вас определенный вид, запах или вкус? Или, может быть, погладить животное или послушать музыку быстро успокоит? Все реагируют на сенсорные сигналы по-разному, поэтому поэкспериментируйте с различными техниками быстрого снятия стресса, чтобы найти то, что лучше всего подходит для вас.

Остаться на месте . Чтобы чувствовать себя в настоящем и чувствовать себя более заземленным, сядьте на стул.Почувствуйте, как ваши ноги стоят на земле, а ваша спина — на стуле. Оглянитесь вокруг и выберите шесть предметов, в которых есть красный или синий цвет. Обратите внимание, как ваше дыхание становится глубже и спокойнее.

Позвольте себе почувствовать то, что вы чувствуете, когда вы это чувствуете. Признайте свои чувства по поводу травмы по мере их возникновения и примите их. Набор инструментов эмоционального интеллекта HelpGuide может помочь.

Совет 4. Заботьтесь о своем здоровье

Это правда: здоровое тело может повысить вашу способность справляться со стрессом, вызванным травмой.

Высыпайтесь. После травмы беспокойство или страх могут нарушить ваш режим сна. Но недостаток качественного сна может усугубить симптомы травмы и затруднить поддержание эмоционального баланса. Ложитесь спать и вставайте в одно и то же время каждый день и старайтесь спать от 7 до 9 часов каждую ночь.

Избегайте алкоголя и наркотиков . Их использование может усугубить симптомы травмы и усилить чувство депрессии, беспокойства и изоляции.

Соблюдайте сбалансированную диету. Употребление сбалансированной пищи небольшими порциями в течение дня поможет вам сохранить энергию и минимизировать перепады настроения. Избегайте сладких и жареных продуктов и ешьте много жиров омега-3, таких как лосось, грецкие орехи, соевые бобы и семена льна, чтобы поднять себе настроение.

Снижение стресса. Попробуйте техники расслабления, такие как медитация, йога или упражнения на глубокое дыхание. Выделите время для занятий, которые приносят вам радость, например, для ваших любимых хобби.

Когда обращаться за профессиональной терапией при травме

Восстановление после травмы требует времени, и каждый выздоравливает в своем собственном темпе.Но если прошли месяцы, а симптомы не утихают, вам может потребоваться профессиональная помощь специалиста по травмам.

Обратитесь за помощью в случае травмы, если вы:

• Проблемы с функционированием дома или на работе
• Страдаете от сильного страха, беспокойства или депрессии
• Не можете установить близкие, удовлетворительные отношения
• Испытываете ужасающие воспоминания, кошмары или воспоминания
• Избегать все больше и больше всего, что напоминает вам о травме
• Эмоционально оцепенел и отключен от других
• Употребление алкоголя или наркотиков, чтобы почувствовать себя лучше

Работа с травмой может быть пугающей, болезненной и потенциально повторно травматической, поэтому эту лечебную работу лучше всего проводить с помощью опытного специалиста-травматолога.Поиск подходящего терапевта может занять некоторое время. Очень важно, чтобы выбранный вами терапевт имел опыт лечения травм. Но не менее важно качество отношений с терапевтом. Выберите специалиста-травматолога, с которым вам комфортно. Если вы не чувствуете себя в безопасности, вас не уважают или вас не понимают, найдите другого терапевта.

Спросите себя:

• Было ли вам комфортно обсуждать свои проблемы с терапевтом?
• Чувствовали ли вы, что терапевт понял, о чем вы говорите?
• Были ли серьезно восприняты ваши опасения, или они были сведены к минимуму или отклонены?
• Относились ли к вам с сочувствием и уважением?
• Верите ли вы, что могли бы доверять терапевту?

Лечение травмы

Чтобы исцелиться от психологической и эмоциональной травмы, вам необходимо избавиться от неприятных чувств и воспоминаний, которых вы долго избегали, разрядить накопившуюся энергию «бей или беги», научиться регулировать сильные эмоции и восстановить способность доверять другим людям.Специалист по травмам может использовать различные терапевтические подходы к вашему лечению.

Соматическое переживание фокусируется на телесных ощущениях, а не на мыслях и воспоминаниях о травмирующем событии. Сосредоточившись на том, что происходит в вашем теле, вы можете высвободить сдерживаемую энергию, связанную с травмой, посредством тряски, плача и других форм физического расслабления.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает вам обработать и оценить свои мысли и чувства по поводу травмы.

EMDR (Десенсибилизация движением глаз и повторная обработка) включает элементы когнитивно-поведенческой терапии с движениями глаз или другими формами ритмической стимуляции влево-вправо, которые могут «разморозить» травматические воспоминания.

Помощь близкому человеку справиться с травмой

Когда любимый человек пережил травму, ваша поддержка может сыграть решающую роль в его выздоровлении.

Проявите терпение и понимание. Исцеление от травмы требует времени. Наблюдайте за темпами выздоровления и помните, что реакция на травму у всех разная.Не сравнивайте реакцию любимого человека со своим собственным или чьим-либо другим.

Предложите практическую поддержку , чтобы помочь любимому человеку вернуться к привычному распорядку дня. Это может означать, например, помощь в сборе продуктов или работе по дому, или просто возможность поговорить или послушать.

Не заставляйте близкого человека говорить, но будьте доступны, если он хочет поговорить. Некоторым выжившим после травм трудно рассказать о том, что произошло. Не заставляйте близкого человека открываться, но дайте ему знать, что вы здесь, чтобы выслушать, если он хочет поговорить, или готовы просто пообщаться, если он этого не сделает.

Помогите любимому человеку пообщаться и расслабиться. Поощряйте их заниматься физическими упражнениями, искать друзей, заниматься хобби и другими занятиями, которые приносят им удовольствие. Займитесь фитнесом вместе или назначьте регулярное свидание с друзьями.

Не принимайте симптомы травмы на свой счет. Ваш любимый человек может стать злым, раздражительным, замкнутым или эмоционально отстраненным. Помните, что это результат травмы и может не иметь ничего общего с вами или вашими отношениями.

Чтобы помочь ребенку оправиться от травмы, важно общаться открыто. Дайте им понять, что бояться или расстраиваться — это нормально. Ваш ребенок также может искать у вас подсказки о том, как ему следует реагировать на травму, поэтому позвольте ему увидеть, как вы справляетесь со своими симптомами положительным образом.

Как дети реагируют на эмоциональные и психологические травмы

Некоторые общие реакции на травмы и способы помочь вашему ребенку справиться с ними:

• Регрессия. Многим детям необходимо вернуться на более раннюю стадию, на которой они чувствовали себя в большей безопасности.Младшие дети могут намочить постель или захотеть бутылочку; старшие дети могут бояться одиночества. Если ваш ребенок реагирует таким образом, важно проявлять понимание, терпение и утешение.
• Думая, что это их вина. Дети младше 8 лет склонны думать, что если что-то пойдет не так, это должно быть их вина. Убедитесь, что ваш ребенок понимает, что причиной этого события не был он или она.
• Нарушения сна. Некоторым детям трудно засыпать; другие часто просыпаются или видят тревожные сны.Дайте ребенку в постель мягкую игрушку, мягкое одеяло или фонарик. Попробуйте провести вместе больше времени вечером, заняться тихими делами или почитать. Потерпи. Может пройти некоторое время, прежде чем ваш ребенок снова сможет спать всю ночь.
• Чувство беспомощности. Активное участие в кампании по предотвращению повторения события, написание благодарственных писем людям, которые помогли, и забота о других могут принести чувство надежды и контроля каждому члену семьи.

Источник: Институт Сидрана

Авторы: Лоуренс Робинсон, Мелинда Смит, магистр медицины, и Жанна Сигал, доктор философии.

Понимание воздействия травмы — помощь с информированием о травмах в службах психического здоровья

Помощь с информацией о травмах (TIC) включает в себя широкое понимание реакций на травматический стресс и общих реакций на травму. Поставщикам медицинских услуг необходимо понимать, как травма может повлиять на представление лечения, участие и результаты услуг по охране психического здоровья.В этой главе исследуется типичный опыт, с которым выжившие могут столкнуться сразу после или спустя долгое время после травматического опыта.

Травма, включая разовые, множественные или длительные повторяющиеся события, влияет на всех по-разному. Некоторые люди могут четко отображать критерии, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), но гораздо больше людей будут демонстрировать стойкие реакции или краткие субклинические симптомы или последствия, выходящие за рамки диагностических критериев. Воздействие травмы может быть незаметным, коварным или откровенно разрушительным.То, как событие влияет на человека, зависит от многих факторов, включая характеристики человека, тип и характеристики события (событий), процессы развития, значение травмы и социокультурные факторы.

Эта глава начинается с обзора общих реакций, подчеркивая, что реакции на травматический стресс — это нормальные реакции на ненормальные обстоятельства. В нем освещаются общие краткосрочные и долгосрочные реакции на травмирующий опыт людей, которые могут обращаться за услугами по охране психического здоровья.В этой главе обсуждаются психологические симптомы, не представленные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам , пятое издание (DSM-5; Американская психиатрическая ассоциация [APA], 2013a), и реакции, связанные с травмой, которые либо не достигают порога психических расстройств. или отражать стойкость. В нем также рассматриваются общие расстройства, связанные с травматическим стрессом. В этой главе исследуется роль культуры в определении психических заболеваний, особенно посттравматического стрессового расстройства, и в конце рассматриваются сопутствующие психические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Структура TIC в службах психического здоровья — влияние травмы

Последовательность травматических реакций

Непосредственные реакции выживших после травмы довольно сложны и зависят от их собственного опыта, доступности естественной поддержки и целителей, их навыки совладания и жизненные навыки и навыки ближайших родственников, а также реакция более широкого сообщества, в котором они живут. Хотя реакции различаются по степени тяжести, даже самые острые реакции являются естественными реакциями на управление травмой — они не являются признаком психопатологии.Стили совладания варьируются от ориентированных на действия до рефлексивных и от эмоционально выразительных до сдержанных. С клинической точки зрения стиль реакции менее важен, чем степень, в которой усилия по преодолению препятствий позволяют человеку продолжать необходимую деятельность, регулировать эмоции, поддерживать самооценку, а также поддерживать межличностные контакты и получать от них удовольствие. Действительно, прошлой ошибкой в ​​психологии травматического стресса, особенно в отношении групповых или массовых травм, было предположение, что все выжившие должны выражать эмоции, связанные с травмой, и говорить о травме; более поздние исследования показывают, что выжившие, которые решили не переживать травму, психологически так же здоровы, как и те, кто это делает.Самые последние подходы к психологическому анализу подчеркивают важность уважения к индивидуальному стилю совладания и не ценить один тип над другим.

Укороченное будущее: Травма может повлиять на представления о будущем через потерю надежды, ограниченные ожидания в отношении жизни, страх, что жизнь закончится внезапно или раньше, или ожидание того, что нормальные жизненные события не произойдут (например, доступ к образованию , способность иметь серьезные и целеустремленные отношения, хорошие возможности для работы).

Первоначальные реакции на травму могут включать истощение, замешательство, грусть, беспокойство, возбуждение, онемение, диссоциацию, замешательство, физическое возбуждение и притупление аффекта. Большинство реакций нормальны, поскольку они затрагивают большинство выживших, и являются социально приемлемыми, психологически эффективными и самоограниченными. Признаки более серьезных реакций включают непрерывный дистресс без периодов относительного спокойствия или покоя, тяжелые симптомы диссоциации и интенсивные навязчивые воспоминания, которые продолжаются, несмотря на возвращение в безопасное состояние.Отсроченная реакция на травму может включать стойкую усталость, нарушения сна, кошмары, страх повторения, беспокойство, сосредоточенное на воспоминаниях, депрессию и избегание эмоций, ощущений или действий, которые связаны с травмой, даже отдаленно. описывает некоторые общие реакции.

Общие переживания и реакции на травму

Часто сообщается и / или наблюдается ряд реакций после травмы. Большинство выживших проявляют немедленные реакции, но они обычно проходят без серьезных долгосрочных последствий.Это связано с тем, что большинство переживших травму очень устойчивы и разрабатывают соответствующие стратегии выживания, включая использование социальной поддержки, чтобы справиться с последствиями и последствиями травмы. Большинство из них со временем выздоравливают, проявляют минимальный стресс и эффективно функционируют в основных жизненных сферах и на этапах развития. Даже в этом случае клиенты с незначительными нарушениями могут иметь субклинические симптомы или симптомы, не соответствующие диагностическим критериям острого стрессового расстройства (РАС) или посттравматического стрессового расстройства. Лишь небольшой процент людей с травмой в анамнезе демонстрирует нарушения и симптомы, соответствующие критериям стрессовых расстройств, связанных с травмой, включая расстройства настроения и тревожные расстройства.

Следующие разделы посвящены некоторым общим реакциям в различных областях (эмоциональных, физических, когнитивных, поведенческих, социальных и связанных с развитием), связанных с единичными, множественными и длительными травматическими событиями. Эти реакции часто являются нормальной реакцией на травму, но все же могут вызывать беспокойство. Такие реакции не являются признаками психического заболевания и не указывают на психическое расстройство. Расстройства, связанные с травматическим стрессом, включают определенную совокупность симптомов и критериев.

Эмоциональное

Эмоциональные реакции на травму могут сильно различаться и в значительной степени зависят от социокультурной истории человека. Помимо первоначальных эмоциональных реакций во время события, наиболее вероятными являются гнев, страх, печаль и стыд. Однако люди могут столкнуться с трудностями в определении любого из этих чувств по разным причинам. Им может не хватать опыта или предшествующего опыта эмоционального выражения в своей семье или сообществе. Они могут связывать сильные чувства с прошлой травмой, полагая, что выражение эмоций слишком опасно или приведет к потере контроля (например,g., чувство «потерять это» или сойти с ума). Третьи могут отрицать, что у них есть какие-либо чувства, связанные с их травмирующими переживаниями, и определять свои реакции как онемение или отсутствие эмоций.

Эмоциональная дисрегуляция

Некоторым пережившим травму трудно регулировать эмоции, такие как гнев, тревога, печаль и стыд — это особенно актуально, когда травма произошла в молодом возрасте (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, & Mandel, 1993) . У людей, которые старше и хорошо функционировали до травмы, такое эмоциональное расстройство обычно недолговечно и представляет собой немедленную реакцию на травму, а не постоянный паттерн.Самолечение, а именно злоупотребление психоактивными веществами, является одним из методов, которые травмированные люди используют в попытке восстановить эмоциональный контроль, хотя в конечном итоге оно вызывает еще большее эмоциональное расстройство (например, вызванные психоактивными веществами изменения аффекта во время и после употребления). Другие усилия по регулированию эмоций могут включать в себя участие в поведении с высоким риском или самоповреждении, беспорядочном питании, компульсивном поведении, таком как азартные игры или переутомление, а также подавление или отрицание эмоций; однако не все виды поведения, связанные с саморегуляцией, считаются негативными.Фактически, некоторые люди находят творческие, здоровые и трудолюбивые способы управления сильным аффектом, вызванным травмой, например, посредством возобновления приверженности физической активности или путем создания организации для поддержки переживших конкретную травму.

Травматический стресс имеет тенденцию вызывать две эмоциональные крайности: ощущение слишком сильных (подавленных) или слишком слабых (онемение) эмоций. Лечение может помочь клиенту найти оптимальный уровень эмоций и помочь ему или ей надлежащим образом переживать и регулировать сложные эмоции.Цель лечения — помочь клиентам научиться регулировать свои эмоции без употребления психоактивных веществ или другого небезопасного поведения. Скорее всего, это потребует изучения новых навыков совладания и того, как терпеть тревожные эмоции; некоторым клиентам могут быть полезны практики осознанности, когнитивная реструктуризация и подходы к десенсибилизации, специфичные для травм, такие как экспозиционная терапия и десенсибилизация и повторная обработка движением глаз (EMDR; дополнительную информацию о методах лечения, специфичных для травм, см. в главе 6 части 1).

Онемение

Онемение — это биологический процесс, при котором эмоции отделяются от мыслей, поведения и воспоминаний. В следующей иллюстрации случая оцепенение Садханы подтверждается ее ограниченным спектром эмоций, связанных с межличностными взаимодействиями, и ее неспособностью связать какие-либо эмоции с ее историей жестокого обращения. Также она верит в скорое будущее. Перспективное лонгитюдное исследование (Мальта, Левитт, Мартин, Дэвис и Клойтр, 2009), отслеживавшее развитие посттравматического стрессового расстройства у работников, работающих в условиях стихийных бедствий, подчеркнуло важность понимания и оценки оцепенения как реакции на травматический стресс.Поскольку симптомы онемения скрывают то, что происходит внутри эмоционально, у членов семьи, консультантов и других специалистов по поведенческому здоровью может быть тенденция оценивать уровни симптомов травматического стресса и последствия травмы как менее серьезные, чем они есть на самом деле.

Пример случая: Садханна

Садханна — 22-летняя женщина, которой предписано амбулаторное лечение психических заболеваний и наркозависимости в качестве альтернативы тюремному заключению. Она была арестована и обвинена в нападении после спора и драки с другой женщиной на улице.На приеме Садханна сообщила о 7-летней истории злоупотребления алкоголем и одном депрессивном эпизоде ​​в 18 лет. Она была удивлена ​​тем, что подралась, но призналась, что пила во время инцидента. Она также сообщила о жестоком физическом насилии со стороны бойфренда ее матери в возрасте от 4 до 15 лет. Особого внимания приемному работнику была прозаичная манера Садханны изобразить историю жестокого обращения. Во время интервью она четко указала, что не хочет посещать групповую терапию и слышать, как другие люди говорят о своих чувствах, говоря: «Я давно научилась не носить эмоции на рукаве.

Садханна сообщила, что бросила 10-й класс, сказав, что ей никогда не нравилась школа. Она не ожидала многого от жизни. В первые недели лечения Садханна сообщала, что чувствовала себя изолированной от других членов группы, и ставила под сомнение цель группы. Когда ее спросили о ее собственном анамнезе, она отрицала, что у нее были какие-либо трудности, и не понимала, почему ей назначили лечение. Она также отрицала, что испытывала чувства по поводу жестокого обращения и не верила, что это повлияло на ее жизнь сейчас. Члены группы часто отмечали, что она не проявляла особого сочувствия и сохраняла безразличный настрой, даже когда групповые обсуждения были эмоционально заряженными.

Физический

В диагностических критериях посттравматического стрессового расстройства значительный упор делается на психологические симптомы, но у некоторых людей, переживших травматический стресс, могут первоначально проявляться физические симптомы. Таким образом, первичная медико-санитарная помощь может быть первой и единственной дверью, через которую эти люди обращаются за помощью при симптомах, связанных с травмой. Более того, существует значительная связь между травмой, включая неблагоприятные переживания в детстве (ПНД), и хроническими заболеваниями. Общие физические расстройства и симптомы включают соматические жалобы; нарушения сна; желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, неврологические, скелетно-мышечные, респираторные и дерматологические расстройства; урологические проблемы; и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Соматизация

Соматизация указывает на сосредоточение внимания на физических симптомах или дисфункциях для выражения эмоционального дистресса. Соматические симптомы чаще возникают у людей, у которых есть реакции на травматический стресс, включая посттравматическое стрессовое расстройство. Люди определенного этнического и культурного происхождения могут изначально или исключительно вызывать эмоциональные расстройства в виде физических недугов или проблем. Многие люди, страдающие соматизацией, скорее всего, не осознают связь между своими эмоциями и физическими симптомами, которые они испытывают.Иногда клиенты могут оставаться стойкими к исследованию эмоционального содержания и оставаться сосредоточенными на телесных жалобах как на средстве избегания. Некоторые клиенты могут настаивать на том, что их основные проблемы связаны с физическим здоровьем, даже если медицинские осмотры и тесты не подтверждают наличие недомоганий. В этих ситуациях соматизация может быть признаком психического заболевания. Тем не менее, в разных культурах эмоциональные расстройства подходят к физической сфере или рассматривают эмоциональные и физические симптомы и благополучие как одно целое. Важно не предполагать, что клиенты с физическими жалобами используют соматизацию как средство выражения эмоциональной боли; у них могут быть определенные состояния или расстройства, требующие медицинской помощи.Прежде всего, консультантам нужно направить на медицинское обследование.

• Обучайте своих клиентов:

  —

  Кадр, заново переживающий событие (я), гипервозбуждение, нарушения сна и другие физические симптомы как физиологические реакции на экстремальный стресс.

  —

  Сообщите, что лечение и другие оздоровительные мероприятия могут улучшить как психологические, так и физиологические симптомы (например,г., терапия, медитация, упражнения, йога). Возможно, вам придется направить определенных клиентов к психиатру, который проведет их обследование и, при необходимости, назначит психотропные препараты для лечения тяжелых симптомов.

  —

  Обсудите симптомы травматического стресса и их физиологические компоненты.

  —

  Объясните связь между симптомами травматического стресса и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, если возможно.

  —

  Нормализация симптомов травмы.Например, объясните клиентам, что их симптомы не являются признаком слабости, недостатка характера, повреждений или сумасшествия.

• Поддержите своих клиентов и дайте понять, что они не одиноки, они не виноваты и восстановление возможно и ожидается.

Биология травмы

Биология травм — это область растущих исследований, которая обещает получить более сложные и объяснительные открытия. Хотя подробное изложение биологических аспектов травмы выходит за рамки данной публикации, в настоящее время известно, что воздействие травмы приводит к каскаду биологических изменений и стрессовых реакций.Эти биологические изменения тесно связаны с посттравматическим стрессовым расстройством, другими психическими заболеваниями и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. К ним относятся:

• Изменения в функционировании лимбической системы.

• Активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси изменяется в зависимости от уровня кортизола.

• Нейротрансмиттерное нарушение регуляции возбуждения и эндогенных опиоидных систем.

В качестве наглядного примера можно привести ранние АПФ, такие как жестокое обращение, пренебрежение и другие травмы, влияют на развитие мозга и повышают уязвимость человека перед лицом межличностного насилия во взрослом возрасте, а также к развитию хронических заболеваний и других физических заболеваний, психических заболеваний, психических заболеваний связанные расстройства и нарушения в других сферах жизни (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2012 г.).

Гипервозбуждение и нарушения сна

Распространенным симптомом, возникающим в результате травматических переживаний, является гипервозбуждение (также называемое сверхнормативной бдительностью). Гипервозбуждение — это способ организма оставаться подготовленным. Он характеризуется нарушением сна, мышечным напряжением и более низким порогом реакции испуга и может сохраняться спустя годы после травмы. Это также один из основных диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства.

Повышенное возбуждение — следствие биологических изменений, вызванных травмой.Хотя он служит средством самозащиты после травмы, он может нанести вред. Повышенное возбуждение может повлиять на способность человека тратить необходимое время на оценку и адекватную реакцию на определенные действия, такие как громкие звуки или резкие движения. Иногда гипервозбуждение может вызывать чрезмерную реакцию на ситуации, воспринимаемые как опасные, хотя на самом деле обстоятельства безопасны.

Пример случая: Кими

Кими — 35-летняя индейская женщина, которая была групповым изнасилованием в возрасте 16 лет по дороге домой из пригородной средней школы.Она рассказывает, как в тот день изменилась вся ее жизнь. «Я никогда не чувствовал себя в безопасности в одиночестве после изнасилования. Раньше я любил гулять везде. После этого я не мог терпеть страха, который возникал, когда я гулял по соседству. Не имело значения, был я один или с друзьями — каждый звук, который я слышал, приводил меня в состояние страха. Я чувствовал, что то же самое должно произойти снова. Со временем становится лучше, но мне часто кажется, что я сижу на ветке дерева и жду, когда она сломается.Мне трудно расслабляться. Я легко могу испугаться, если лист перевернется на моем пути или если мои дети будут кричать, играя во дворе. Лучше всего я могу описать, как я переживаю жизнь, — это сравнить ее с просмотром страшного, тревожного фильма — с тревогой ожидая, что что-то произойдет, ладони потеют, сердце колотится на краю стула ».

Наряду с гипервозбуждением у людей, переживших травму, очень часто встречаются нарушения сна. Они могут проявляться в виде раннего пробуждения, беспокойного сна, проблем с засыпанием и кошмаров.Нарушения сна наиболее устойчивы среди людей, перенесших стресс, связанный с травмой; нарушения иногда остаются невосприимчивыми к вмешательству еще долгое время после успешного лечения других симптомов травматического стресса. Помимо лекарств доступны многочисленные стратегии, в том числе правильная гигиена сна, когнитивные репетиции кошмаров, стратегии релаксации и питание.

Когнитивные

Травматические переживания могут влиять на когнитивные способности и изменять их. С самого начала травма бросает вызов справедливому миру или основным жизненным предположениям, которые помогают людям ориентироваться в повседневной жизни (Janoff-Bulman, 1992).Например, было бы трудно выйти из дома утром, если бы вы считали, что мир небезопасен, что все люди опасны или что жизнь не обещает никаких перспектив. Вера в то, что усилия и намерения могут защитить себя от плохих вещей, снижает вероятность того, что человек осознает свою уязвимость. Однако травмирующие события — особенно если они неожиданные — могут бросить вызов таким убеждениям.

Познание и травма

Следующие ниже примеры отражают некоторые типы когнитивных изменений или изменений мыслительного процесса, которые могут произойти в ответ на травматический стресс.

Когнитивные ошибки: Неправильное толкование текущей ситуации как опасной, потому что она напоминает, даже отдаленно, предыдущую травму (например, клиент слишком остро реагирует на перевернутое каноэ в 8 дюймах воды, как будто она и ее товарищ по гребле утонут из-за к ее предыдущему опыту почти утопления в разливе 5 годами ранее).

Чрезмерная или неуместная вина: Попытка познавательно осмыслить и получить контроль над травмирующим опытом, взяв на себя ответственность или осознав свою вину, потому что другие, которые пережили такую ​​же травму, не выжили.

Идеализация: Демонстрация неточных рационализаций, идеализаций или оправданий поведения преступника, особенно если преступник является или был опекуном. Другие подобные реакции отражают идеализацию; травматическая связь — это эмоциональная привязанность, которая развивается (отчасти для обеспечения выживания) между преступниками, которые участвуют в межличностной травме, и их жертвами, а Стокгольмский синдром включает сострадание и лояльность по отношению к захватчикам заложников (de Fabrique, Van Hasselt, Vecchi, & Romano, 2007) .

Галлюцинации или бред, вызванные травмой: Переживание галлюцинаций и бредов, которые, хотя и имеют биологическое происхождение, содержат познания, соответствующие содержанию травмы (например, женщина считает, что человек, ступивший в ее автобус, — это ее отец, который неоднократно подвергал ее сексуальному насилию в детстве, потому что носил туфли, похожие на те, которые когда-то носил ее отец).

Навязчивые мысли и воспоминания: Переживание, без предупреждения или желания, мыслей и воспоминаний, связанных с травмой.Эти навязчивые мысли и воспоминания могут легко вызвать сильные эмоциональные и поведенческие реакции, как если бы травма повторялась в настоящем. Навязчивые мысли и воспоминания могут возникать быстро, что называется наводнением, и могут быть разрушительными в момент их возникновения. Если человек сталкивается с триггером, у него на какое-то время может усилиться навязчивые мысли и воспоминания. Например, люди, которые непреднамеренно получают повторную травму из-за программы или клинической практики, могут иметь всплеск навязчивых мыслей о прошлой травме, что затрудняет различение того, что происходит сейчас, по сравнению с тем, что произошло тогда.Всякий раз, когда консультирование фокусируется на травме, клиент, скорее всего, испытает навязчивые мысли и воспоминания. Важно разработать стратегии выживания до, в максимально возможной степени, и во время предоставления лечения с учетом травм и специфических травм.

Допустим, вы всегда считали время вождения «своим временем», а машину — безопасным местом для этого времени. Затем кто-то ударил вас сзади у въезда на шоссе. Почти сразу авария влияет на то, как вы воспринимаете мир, и с этого момента, в течение нескольких месяцев после аварии, вы чувствуете себя небезопасно в любой машине.Вы начинаете проявлять повышенную бдительность по отношению к другим водителям и чувствуете, что другие машины выезжают на вашу полосу движения или не могут остановиться на безопасном расстоянии позади вас. На какое-то время ваше восприятие безопасности размывается, что часто приводит к компенсирующему поведению (например, чрезмерному взгляду в зеркало заднего вида, чтобы увидеть, останавливаются ли машины позади вас), пока это убеждение не будет восстановлено или переработано. Некоторые люди никогда не возвращаются к своим прежним системам убеждений после травмы и не находят способа их переработать, что приводит к мировоззрению, что жизнь небезопасна.Тем не менее, многие другие люди могут вернуться к основным убеждениям, которые поддерживают их представление о безопасности.

Многие факторы влияют на когнитивные модели до, во время и после травмы. Согласно модели когнитивной триады Бека и его коллег (1979), травма может изменить три основных когнитивных паттерна: мысли о себе, мире (других / окружении) и будущем. Чтобы уточнить, травма может привести к тому, что люди будут считать себя некомпетентными или поврежденными, видеть других и мир небезопасными и непредсказуемыми, а будущее — безнадежным — полагая, что личные страдания будут продолжаться или что в обозримом будущем будут иметь место негативные последствия. (видеть ).Впоследствии этот набор познаний может сильно повлиять на веру клиентов в их способность эффективно использовать внутренние ресурсы и внешнюю поддержку. С когнитивно-поведенческой точки зрения, эти познания имеют двунаправленную взаимосвязь, поддерживая или способствуя развитию депрессивных и тревожных симптомов после травмы. Однако когнитивные паттерны также могут помочь защитить от изнуряющих психологических симптомов. Многие факторы влияют на когнитивные модели до, во время и после травмы.

Чувствовать себя по-другому

Неотъемлемой частью переживания травмы является ощущение отличия от других, независимо от того, была ли травма индивидуальным или групповым опытом. Травматические переживания обычно кажутся сюрреалистичными и бросают вызов необходимости и ценности повседневной деятельности. Выжившие часто полагают, что другие не полностью поймут их переживания, и они могут подумать, что обмен своими чувствами, мыслями и реакциями, связанными с травмой, не оправдает ожиданий.Какой бы ужасной ни была травма, опыт травмы обычно глубок.

Тип травмы может повлиять на то, как человек чувствует себя по-другому или считает, что он отличается от других. Травмы, вызывающие чувство стыда, часто приводят к тому, что выжившие чувствуют себя более отчужденными от других, считая себя «испорченным товаром». Когда люди считают, что их опыт уникален и непонятен, они с большей вероятностью будут искать поддержки, если они вообще ищут поддержки, только у тех, кто пережил подобную травму.

Триггеры и ретроспективы

Триггеры

Триггеры — это стимул, который вызывает воспоминания о травме или определенной части травматического опыта. Представьте, что вы ненадолго застряли в машине после аварии. Затем, несколько лет спустя, вы не смогли открыть замок после посещения кабинки туалета; Возможно, вы начали ощущать прилив паники, напоминающий аварию, даже несмотря на то, что были другие способы спастись из стойла. Некоторые триггеры можно легко идентифицировать и предвидеть, но многие из них незаметны и незаметны, часто удивляя человека или застая его врасплох.В процессе лечения важно помочь клиентам выявить потенциальные триггеры, установить связь между сильными эмоциональными реакциями и триггерами и разработать стратегии выживания, чтобы справиться с теми моментами, когда триггер срабатывает. Триггер — это любое сенсорное напоминание о травмирующем событии: шум, запах, температура, другие физические ощущения или визуальная сцена. Триггеры могут быть обобщены на любую характеристику, независимо от того, насколько отдаленной, которая напоминает или представляет предыдущую травму, например, повторное посещение места, где произошла травма, пребывание в одиночестве, когда ваши дети достигают того же возраста, что и вы, когда вы пережили травму, видение та же порода собак, которая вас укусила или слышала громкие голоса.Триггеры часто связаны со временем дня, сезоном, праздником или годовщиной события.

Воспоминания

Воспоминания — это повторное переживание предыдущего травмирующего опыта, как если бы оно действительно происходило в тот момент. Сюда входят реакции, которые часто напоминают реакции клиента во время травмы. Воспоминания о воспоминаниях очень краткие и обычно длятся всего несколько секунд, но эмоциональные последствия сохраняются на часы или дольше. Воспоминания обычно инициируются триггером, но не обязательно.Иногда они возникают неожиданно. В других случаях определенные физические состояния повышают уязвимость человека к повторному переживанию травмы (например, усталость, высокий уровень стресса). Воспоминания могут быть похожи на короткую сцену из фильма, которая вторгается в сознание клиента. Например, в жаркий солнечный день может быть достаточно услышать встречный огонь из машины, чтобы ветеран отреагировал так, как будто он вернулся в военный патруль. Другие способы, которыми люди повторно переживают травму, помимо воспоминаний, — это кошмары и навязчивые мысли о травме.

Если клиент запускается во время сеанса или во время какого-либо аспекта лечения, помогите ему сосредоточиться на том, что происходит здесь и сейчас; то есть использовать методы заземления. Поставщики услуг по охране психического здоровья должны быть готовы помочь клиенту восстановиться, чтобы они могли отличить то, что происходит сейчас, от того, что происходило в прошлом (дополнительные методы заземления см. В Covington, 2008 и Najavits, 2002b, 2007b).Предложите рассказать об опыте триггеров и воспоминаний, а затем нормализовать эти события как обычные реакции на травматический стресс. После этого некоторым клиентам необходимо обсудить переживания и понять, почему произошли ретроспективные кадры или триггеры. Клиенту часто помогает установить связь между триггером и травмирующим событием (ями). Это может быть превентивная стратегия, с помощью которой клиент может предвидеть, что данная ситуация подвергает его или ее более высокому риску повторной травмы и требует использования стратегий выживания, включая поиск поддержки.

Источник: Академия травматологии Зеленого Креста, 2010.

Диссоциация, деперсонализация и дереализация

Диссоциация — это психический процесс, который разрывает связи между мыслями, воспоминаниями, чувствами, действиями и / или чувством идентичности человека. Большинство из нас испытали диссоциацию — потеряли способность вспоминать или отслеживать конкретное действие (например, приходя на работу, но не помня последние минуты поездки). Диссоциация происходит потому, что человек занимается автоматической деятельностью и не обращает внимания на свое ближайшее окружение.Диссоциация также может возникать во время сильного стресса или травмы в качестве защитного элемента, когда человек подвергается искажению времени, пространства или идентичности. Это частый симптом реакций на травматический стресс.

Диссоциация помогает дистанцировать переживания от человека. Люди, которые пережили тяжелую травму или травму развития, возможно, научились отделять себя от стресса, чтобы выжить. Иногда диссоциация может быть очень распространенной и симптоматической для психического расстройства, такого как диссоциативное расстройство личности (DID; ранее известное как расстройство множественной личности).Согласно DSM-5, «диссоциативные расстройства характеризуются нарушением и / или прерыванием нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, представления тела, моторного контроля и поведения» (APA, 2013a, p. 291). Диагностика диссоциативного расстройства тесно связана с историями тяжелых детских травм или повсеместных, вызванных человеком, преднамеренных травм, например, пережитых пережившими концлагеря или жертвами продолжающегося политического заключения, пыток или длительной изоляции.При подозрении на диагноз диссоциативного расстройства следует проконсультироваться со специалистом в области психического здоровья, желательно со значительной подготовкой в ​​работе с диссоциативными расстройствами и травмами.

Возможные признаки диссоциации

• Фиксированные или «остекленевшие» глаза

• Внезапное ослабление аффекта

• Длительные периоды молчания

• Монотонный голос

• Стереотипные движения нет

  соответствует текущему контексту или ситуации

• Чрезмерная интеллектуализация

(Briere, 1996a)

Характеристики DID могут быть общепринятыми переживаниями в других культурах, а не рассматриваться как симптом травматического опыта.Например, в незападных культурах ощущение альтернативных существ внутри себя может интерпретироваться как обитаемое духами или предками (Kirmayer, 1996). Другой опыт, связанный с диссоциацией, включает деперсонализацию — психологическое «покидание своего тела», как если бы вы наблюдали за собой на расстоянии в качестве наблюдателя или через дереализацию, ведущую к чувству, что происходящее незнакомо или нереально.

Если у клиентов проявляются признаки диссоциации, поставщики услуг по охране психического здоровья могут использовать методы заземления, чтобы помочь им уменьшить эту стратегию защиты.Одним из основных долгосрочных последствий диссоциации является сложность, которую она вызывает в связи сильных эмоциональных или физических реакций с событием. Часто люди могут думать, что они сходят с ума, потому что они не осознают характер своих реакций. Обучая клиентов устойчивым качествам диссоциации, одновременно подчеркивая, что это мешает им справиться с травмой или подтвердить ее, люди могут начать понимать роль диссоциации. В целом, при работе с пережившими травму важно, чтобы уровень интенсивности не был настолько большим, чтобы вызвать диссоциативную реакцию и не дать человеку участвовать в процессе.

Поведенческие

Реакции на травматический стресс сильно различаются; часто люди прибегают к такому поведению, чтобы управлять последствиями, интенсивностью эмоций или неприятными аспектами травмирующего опыта. Некоторые люди снижают напряжение или стресс с помощью избегания, самолечения (например, злоупотребление алкоголем), компульсивного (например, переедания), импульсивного (например, поведения с высоким риском) и / или самоповреждающего поведения. Другие могут попытаться получить контроль над своими переживаниями, проявляя агрессию или подсознательно воспроизводя аспекты травмы.

Поведенческие реакции также являются следствием травматического опыта или извлечены из него. Например, некоторые люди действуют так, как будто они не могут контролировать свое текущее окружение, и, таким образом, не могут действовать или принимать решения спустя долгое время после травмы (приобретенная беспомощность). Другие элементы травмы ассоциируются с текущей деятельностью, например, реакцией на интимный момент в значимых отношениях как на опасные или небезопасные годы после изнасилования на свидании. В следующих разделах обсуждаются поведенческие последствия травм и реакций на травматический стресс.

Воссоздание

Отличительный симптом травмы — это переживание травмы различными способами. Повторное переживание может происходить через реконструкцию (буквально «повторить»), с помощью которой пережившие травму повторно переживают и воссоздают прошлую травму в своей настоящей жизни. Это очень заметно у детей, которые играют, имитируя то, что произошло во время травмы, например, делая вид, что они врезались в игрушечный самолетик после того, как увидели по телевидению кадры террористических атак на Всемирный торговый центр 11 сентября 2001 года.Попытки понять реконструкцию очень сложны, так как реконструкция происходит по разным причинам. Иногда люди воспроизводят прошлые травмы, чтобы справиться с ними. Примеры реконструкций включают в себя различные формы поведения: самоповреждающее поведение, гиперсексуальность, прогулки в одиночестве в небезопасных местах или другие виды поведения с высоким риском, безрассудное вождение или участие в повторяющихся деструктивных отношениях (например, неоднократное вступление в романтические отношения с людьми, которые проявляют насилие. или насильственный), и это лишь некоторые из них.

Самоповреждение и саморазрушительное поведение

Самоповреждение — это любой тип преднамеренного самоповреждения, независимо от тяжести травмы или от намерения самоубийства. Часто членовредительство — это попытка справиться с эмоциональным или физическим стрессом, который кажется подавляющим, или справиться с глубоким чувством диссоциации или оказаться в ловушке, беспомощности и «поврежденности» (Herman, 1997; Santa Mina & Gallop, 1998). Самоповреждение связано с сексуальным насилием в прошлом в детстве и другими формами травм, а также со злоупотреблением психоактивными веществами.Таким образом, решение проблемы членовредительства требует внимания к причинам членовредительства со стороны клиента. Скорее всего, клиенту нужна помощь в распознавании и преодолении эмоционального или физического стресса в разумных количествах и способами.

Устойчивые ответы на травму

Многие люди находят здоровые способы справиться с травмой, отреагировать на нее и излечиться от нее. Часто люди автоматически переоценивают свои ценности и переопределяют то, что важно после травмы. К таким устойчивым ответам относятся:

• Усиление связи с семьей и обществом.

• Новое определение или усиление чувства цели и смысла.

• Повышенная приверженность личной миссии.

• Пересмотренные приоритеты.

• Увеличение благотворительности и волонтерства.

Пример случая: Марко

Марко, 30-летний мужчина, обратился за лечением в местный центр психического здоровья после двухлетнего приступа тревожных симптомов. Он был активным членом своей церкви в течение 12 лет, но, хотя он обратился за помощью к своему пастору около года назад, он сообщает, что с тех пор не контактировал ни со своим пастором, ни со своей церковью.Примерно 3 года назад его жена покончила с собой. Он описывает ее как свою половинку, и ему было трудно понять ее действия и то, как он мог их предотвратить.

При первоначальном приеме он упомянул, что он был первым человеком, который нашел свою жену после самоубийства, и сообщил о чувствах предательства, обиды, гнева и опустошения после ее смерти. Он утверждал, что все его бросают или умирают. Он также рассказал о своих проблемах со сном, о повторяющихся сновидениях о жене и о том, что избегает отношений.На своем первом сеансе с консультантом он сначала отказался от консультанта до того, как консультант получил возможность начать анализировать и говорить о событиях и дискомфорте, которые привели его к лечению.

В этом сценарии Марко, вероятно, воспроизводит свое чувство покинутости, пытаясь отвергнуть других, прежде чем он испытает новое отвержение или отказ. В этой ситуации консультанту нужно будет распознать реконструкцию, изучить поведение и изучить, как реконструкция проявляется в других ситуациях жизни Марко.

Среди видов самоповреждения, описанных в литературе, можно назвать порезы, обжигание кожи теплом (например, сигарет) или едкими жидкостями, нанесение ударов кулаком, достаточно сильным, чтобы нанести себе синяк, удары головой, выдергивание волос, самоотравление, попадание посторонних предметов в отверстия в теле, чрезмерное кусание ногтей, чрезмерное царапание, перелом костей, грызение плоти, нарушение заживления ран, связывание частей тела для остановки дыхания или кровотока, проглатывание острых предметов и самоубийство. Порезы и ожоги — одни из самых распространенных форм членовредительства.

Самоповреждения чаще всего возникают у людей, которые пережили повторные и / или ранние травмы (например, сексуальное насилие в детстве), а не у тех, кто пережил единственную взрослую травму (например, бедствие в масштабах общины или серьезная автомобильная авария). авария). Между расстройствами пищевого поведения, членовредительства и злоупотреблением психоактивными веществами существует тесная связь (Claes & Vandereycken, 2007; обсуждение см. В Harned, Najavits, & Weiss, 2006). Самокалечение также связано (и является частью диагностических критериев) с рядом расстройств личности, включая пограничные и истерические, а также ДРИ, депрессию и некоторые формы шизофрении; эти расстройства могут сочетаться с реакциями на травматический стресс и расстройствами.

Важно отличать членовредительство, которое является суицидальным, от членовредительства, которое не является суицидальным, и тщательно оценивать обе эти очень серьезные опасности и управлять ими. Большинство людей, которые совершают самоповреждения, делают это не с намерением убить себя (Noll, Horowitz, Bonanno, Trickett, & Putnam, 2003) — хотя самоповреждение может быть опасным для жизни и может перерасти в суицид, если не лечить. . Самоповреждение может быть способом привлечь внимание или манипулировать другими, но чаще всего это не так.Саморазрушительное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами, ограничительное или переедание, безрассудное вождение автомобиля или импульсивное поведение с высоким риском, отличается от поведения с самоповреждением, но также наблюдается у клиентов с историей травм. Саморазрушительное поведение отличается от поведения с причинением себе вреда тем, что такое поведение может не оказывать немедленного негативного воздействия на человека; они отличаются от суицидального поведения тем, что не имеют намерения вызвать смерть в краткосрочной перспективе.

• Проверять клиента на предмет членовредительства и риска суицида при первоначальной оценке и на протяжении всего лечения.

• Изучите точку зрения клиента на членовредительство и то, как это «помогает».

• Поймите, что членовредительство часто является стратегией выживания, позволяющей управлять интенсивностью эмоционального и / или физического стресса.

• Обучайте клиента навыкам совладания с собой, которые улучшают его или ее управление эмоциями без членовредительства.

• Помогите клиенту получить уровень обслуживания, необходимый для управления реальным риском самоубийства или серьезного самоповреждения. Это может включать госпитализацию, более интенсивное программирование (например,g., интенсивная амбулаторная, частичная госпитализация, стационарное лечение) или более частые лечебные сеансы. Цель состоит в том, чтобы как можно быстрее стабилизировать клиента, а затем, если возможно, начать фокусировать лечение на разработке стратегий выживания, чтобы справиться с самоповреждающими и другими вредными импульсами.

• Проконсультируйтесь с другими членами команды, руководителями и, при необходимости, экспертами по правовым вопросам, чтобы определить, соответствуют ли ваши усилия и концептуальное представление клиента, причиняющего себе вред, руководящим принципам передовой практики.См., Например, Протокол улучшения лечения (TIP) 42, Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами (Центр лечения наркозависимости [CSAT], 2005c). Тщательно и часто документируйте такие консультации и решения, принятые по их результатам.

• Помогите клиенту определить, как употребление психоактивных веществ влияет на членовредительство. В некоторых случаях это может усилить поведение (например, алкоголь растормаживает клиента, который в этом случае с большей вероятностью нанесет себе вред). В других случаях это может ухудшить поведение (например,g., героин вызывает расслабление и, таким образом, может уменьшить влечение к самоповреждению). В любом случае продолжайте помогать клиенту понять, насколько необходимо воздержание от психоактивных веществ, чтобы он или она могли научиться более адаптивному копированию.

• Совместно с клиентом разработайте план по созданию чувства безопасности. Травмы влияют на людей по-разному; следовательно, безопасность или безопасная среда могут означать нечто совершенно иное для каждого человека. Позвольте клиенту определить, что для него значит безопасность.

Консультанты также могут помочь клиенту подготовить карточку безопасности, которую клиент может всегда иметь при себе. Карта может включать контактную информацию консультанта, круглосуточный номер телефона для экстренной помощи, контактную информацию для людей, оказывающих поддержку, с которыми можно связаться в случае необходимости, и, при необходимости, номера телефонов служб экстренной медицинской помощи. Консультант может обсудить с клиентом типы признаков или кризисных ситуаций, которые могут потребовать использования цифр на карточке.Кроме того, консультант может время от времени проверять у клиента актуальность информации на карте.

TIP 50, Устранение суицидных мыслей и поведения при лечении наркозависимости (CSAT, 2009a), содержит примеры соглашений о безопасности специально для суицидных клиентов и более подробно описывает их использование. Нет достоверных доказательств того, что соглашение о безопасности эффективно предотвращает попытку самоубийства или смерть. Соглашения о безопасности для клиентов с суицидальными мыслями и поведением следует использовать только в качестве дополнительной поддержки, сопровождающей профессиональный скрининг, оценку и лечение людей с суицидальными мыслями и поведением.Имейте в виду, что планы или соглашения по обеспечению безопасности могут восприниматься пережившим травму как средство управления поведением, которое впоследствии воспроизводит или запускает предыдущий травматический опыт.

Все профессионалы — а в некоторых государствах — любой человек — могут нести этические и юридические обязательства перед теми клиентами, которые представляют непосредственную опасность для себя или других. Клиницисты должны знать соответствующие законы штата, в которых они практикуют, а также соответствующие федеральные и профессиональные постановления.

Однако, как и в случае с самоповреждающим поведением, саморазрушительное поведение необходимо распознавать и устранять, и оно может сохраняться — или ухудшаться — без вмешательства.

Потребление психоактивных веществ

Использование психоактивных веществ часто начинается или увеличивается после травмы. Клиенты, находящиеся на раннем этапе выздоровления, особенно те, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство или у которых оно реактивируется, повышается риск рецидива, если они переживают травму. В первые 2 месяца после 11 сентября 2001 г. более четверти жителей Нью-Йорка, которые курили сигареты, употребляли алкоголь или употребляли марихуану (около 265 000 человек), увеличили свое потребление. Увеличение продолжалось через 6 месяцев после атак (Vlahov, Galea, Ahern, Resnick, & Kilpatrick, 2004).В исследовании, проведенном Управлением служб наркозависимости и психического здоровья (SAMHSA, Управление прикладных исследований, 2002 г.), использовались данные Национального обследования употребления наркотиков и здоровья для сравнения первых трех кварталов 2001 г. с последним кварталом и сообщалось об увеличении уровня распространенности. за употребление алкоголя людьми 18 лет и старше в столичном районе Нью-Йорка в четвертом квартале.

Интервью с жителями Нью-Йорка, которые в настоящее время или в прошлом употребляли кокаин или героин, показали, что у многих, кто был чистым в течение 6 месяцев или меньше, после 11 сентября 2001 года случился рецидив.Другие, которые потеряли свой доход и больше не могли поддерживать свою привычку, стали участниками метадоновых программ (Weiss et al., 2002). После взрыва в Оклахома-Сити в 1995 году жители Оклахомы сообщили о том, что вдвое увеличили нормальный уровень употребления алкоголя, стали выкуривать больше сигарет и чаще начали курить через месяцы и даже годы после взрыва (Smith, Christiansen, Vincent, & Hann, 1999).

Самолечение

Теория самолечения Ханциана (1985) предполагает, что наркотики, вызывающие злоупотребление, выбираются по их специфическим эффектам.Однако до сих пор не появилось окончательной модели использования определенных веществ в отношении симптомов посттравматического стресса или травмы. Использование веществ может варьироваться в зависимости от множества факторов, в том числе от того, какие симптомы травмы наиболее заметны для человека, и от его доступа к определенным веществам. Неразрешенные травмы иногда скрываются за эмоциями, которые клиенты не могут себе позволить. Употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими у переживших травму может быть способом самолечения и, таким образом, избегания или вытеснения сложных эмоций, связанных с травматическим опытом.Когда вещества прекращаются, выживший может использовать другое поведение для самоуспокоения, самолечения или избегания эмоций. Скорее всего, после воздержания могут появиться эмоции в виде тревоги и депрессии.

Избегание

Избегание часто совпадает с тревогой и развитием тревожных симптомов. Люди начинают избегать людей, мест или ситуаций, чтобы облегчить неприятные эмоции, воспоминания или обстоятельства. Вначале избегание работает, но со временем тревога усиливается, а восприятие ситуации невыносимой или опасной также усиливается, что приводит к усилению потребности в избегании.Избегание может быть адаптивным, но это также поведенческий паттерн, который усиливает воспринимаемую опасность без проверки ее достоверности, и обычно приводит к большим проблемам в основных жизненных сферах (например, избегание эмоционально ориентированных разговоров в интимных отношениях). Для многих людей, страдающих реакциями на травматический стресс, избегание является обычным делом. Человек может проехать на 5 миль дольше, чтобы избежать дороги, на которой он или она попал в аварию. Другой человек может избегать мест массового скопления людей из страха перед нападением или чтобы обойти сильные эмоциональные воспоминания о более раннем нападении, которое имело место в многолюдном месте.Избегание может принимать разные формы. Когда люди не могут переносить сильные аффекты, связанные с травматическими воспоминаниями, они избегают, проецируют, отрицают или искажают связанные с травмой эмоциональные и когнитивные переживания. Ключевой ингредиент в восстановлении после травмы — это научиться управлять триггерами, воспоминаниями и эмоциями без избегания — по сути, снижение чувствительности к травматическим воспоминаниям и связанным с ними симптомам.

Социальные / межличностные

Ключевым элементом на ранней стадии TIC является создание, подтверждение или восстановление системы поддержки, включая культурно приемлемые мероприятия, как можно скорее.Социальная поддержка и отношения могут быть факторами защиты от травматического стресса. Однако травма обычно значительно влияет на отношения, независимо от того, носит ли травма межличностный характер или имеет какой-то другой тип. Отношения требуют эмоционального обмена, а это означает, что другие люди, которые имеют близкие отношения или дружбу с человеком, пережившим травму (травмы), также часто страдают — либо в результате вторичной травмы, либо в результате непосредственного переживания реакции пережившего травму на стресс.Во время стихийных бедствий социальная и общественная поддержка может быть резко подорвана, и ее будет трудно восстановить после того, как первоначальные усилия по оказанию помощи при стихийных бедствиях прекратились.

Выжившие могут легко полагаться на членов семьи, друзей или другую социальную поддержку — или они могут избегать поддержки, либо потому, что они верят, что никто не будет понимающим или заслуживающим доверия, либо потому, что они воспринимают свои собственные потребности как бремя для других. Выжившие, у которых наблюдаются сильные эмоциональные или физические реакции, в том числе вспышки во время кошмаров, могут отодвинуться дальше, опасаясь того, что не смогут предсказать свои собственные реакции или защитить свою безопасность и безопасность других.Часто пережившие травму стыдятся своих стрессовых реакций, что еще больше ограничивает их способность адекватно использовать свои системы поддержки и ресурсы.

Многие пережившие жестокое обращение в детстве и межличностное насилие испытали сильное чувство предательства. Они часто сталкивались с травмами от рук доверенных лиц, осуществляющих уход, и членов семьи или в результате серьезных отношений. Эта история предательства может помешать формированию или опоре на поддерживающие отношения в процессе выздоровления, такие как поддержка со стороны сверстников и консультирование.Хотя этот страх доверять другим является защитным, он может привести к трудностям в установлении связи с другими и к большей бдительности при наблюдении за поведением других, включая поставщиков услуг в области психического здоровья. Исключительно трудно преодолеть чувство, что кто-то собирается причинить вам боль, воспользоваться вами или, как минимум, разочаровать вас. Раннее предательство может повлиять на способность человека развивать привязанности, но формирование поддерживающих отношений является важным противоядием в восстановлении после травматического стресса.

Развитие

Каждая возрастная группа по-своему уязвима перед стрессами стихийных бедствий, причем наибольшему риску подвергаются дети и пожилые люди. Маленькие дети могут демонстрировать общий страх, кошмары, повышенное возбуждение и замешательство, а также физические симптомы (например, боли в животе, головные боли). Дети школьного возраста могут проявлять такие симптомы, как агрессивное поведение и гнев, регресс к поведению, наблюдаемому в более раннем возрасте, повторяющиеся травмирующие игры, потеря способности концентрироваться и худшая успеваемость в школе.Подростки могут демонстрировать депрессию и социальную изоляцию, бунт, повышенную рискованную деятельность, такую ​​как сексуальное разыгрывание, желание мести и ориентированные на действия реакции на травму, а также нарушения сна и питания (Hamblen, 2001). Взрослые могут проявлять проблемы со сном, повышенное возбуждение, повышенную бдительность, изоляцию или абстинентный синдром, а также повышенное употребление алкоголя или наркотиков. Пожилые люди могут проявлять повышенную абстинентность и изоляцию, нежелание покидать дом, обострение хронических заболеваний, спутанность сознания, депрессию и страх (DeWolfe & Nordboe, 2000b).

Нейробиологическое развитие: последствия травмы в раннем детстве

Результаты психобиологии развития предполагают, что последствия жестокого обращения в раннем возрасте оказывают стойкое негативное влияние на развитие мозга (De Bellis, 2002; Liu, Diorio, Day, Francis, & Meaney, 2000; Teicher , 2002). Исследования показывают, что первая стадия в каскаде событий, вызванных ранней травмой и / или жестоким обращением, включает нарушение химических веществ, которые действуют как нейротрансмиттеры (например,g., кортизол, норадреналин, дофамин), вызывая эскалацию стрессовой реакции (Heim, Mletzko, Purselle, Musselman, & Nemeroff, 2008; Heim, Newport, Mletzko, Miller, & Nemeroff, 2008; Teicher, 2002). Эти химические реакции могут затем негативно повлиять на критический рост нервных клеток в определенные чувствительные периоды детского развития и даже привести к гибели клеток.

Неблагоприятное развитие мозга также может быть результатом повышенного уровня кортизола и катехоламинов, способствуя нарушению созревания в других областях мозга, таких как префронтальная кора (Meaney, Brake, & Gratton, 2002).Heim, Mletzko et al. (2008) обнаружили, что нейропептид окситоцин, важный для социальной принадлежности и поддержки, привязанности, доверия и управления стрессом и тревогой, был заметно снижен в спинномозговой жидкости женщин, которые подвергались жестокому обращению в детстве, особенно тех, кто пережил эмоциональный стресс. злоупотреблять. Чем больше детских травм пережил человек и чем дольше они продолжаются, тем ниже, вероятно, будет текущий уровень окситоцина у этого человека и тем выше будет его рейтинг текущего беспокойства.

С использованием данных исследования неблагоприятного детского опыта, анализа Anda, Felitti, Brown et al. (2006) подтвердили, что риск негативных исходов в аффективной, соматической областях, злоупотреблении психоактивными веществами, памяти, сексе и агрессии увеличивался по мере увеличения баллов по восьми АПФ. Исследователи пришли к выводу, что связь результатов исследования с этими результатами может служить теоретической параллелью для эффектов совокупного воздействия стресса на развивающийся мозг и для результирующих нарушений, наблюдаемых во многих структурах и функциях мозга.

Национальная сеть детского травматического стресса (http://www.nctsn.org) предлагает информацию о жестоком обращении в детстве, стрессе и физиологических реакциях травмированных детей. Материалы доступны для консультантов, педагогов, родителей и опекунов. Есть специальные разделы о потребностях детей в семьях военнослужащих и о влиянии стихийных бедствий на психическое здоровье детей.

Подпороговые симптомы травмы

Многие пережившие травму испытывают симптомы, которые, хотя и не соответствуют диагностическим критериям РАС или посттравматического стрессового расстройства, тем не менее ограничивают их способность нормально функционировать (например,g., регулировать эмоциональное состояние, поддерживать устойчивые и приносящие удовлетворение социальные и семейные отношения, компетентно выполнять работу, поддерживать устойчивый образец воздержания при выздоровлении). Эти симптомы могут быть временными и возникать только в определенном контексте; прерывистый, появляющийся в течение нескольких недель или месяцев, а затем отступающий; или часть обычного образа жизни человека (но не до уровня диагностических критериев DSM-5). Часто такие паттерны называют «подпороговыми» симптомами травмы. Как и посттравматическое стрессовое расстройство, симптомы могут быть ошибочно диагностированы как депрессия, тревога или другое психическое заболевание.Точно так же клиенты, пережившие травму, могут связать некоторые из своих симптомов со своей травмой и поставить себе диагноз посттравматического стрессового расстройства, даже если они не соответствуют всем критериям этого расстройства.

Реакция на боевой стресс

Феномен, присущий только войне, и который должны хорошо понимать консультанты, — это реакция на боевой стресс (CSR). КСО — это острая тревожная реакция, возникающая во время или вскоре после участия в военных конфликтах и ​​войнах, а также других операций в зоне боевых действий, известной как театр военных действий.CSR не является формальным диагнозом и не включен в DSM-5 (APA, 2013a). Это похоже на острую стрессовую реакцию, за исключением того, что провоцирующее событие или события влияют на военнослужащих (и гражданских лиц, подвергшихся воздействию событий) в ситуации вооруженного конфликта. Термины «реакция на боевой стресс» и «посттравматическое стрессовое повреждение» являются относительно новыми, и цель использования этих новых терминов — привлечь внимание к уникальному опыту стресса, связанного с боевыми действиями, а также уменьшить чувство стыда, которое может быть связано с обращение за услугами по охране психического здоровья при посттравматическом стрессовом расстройстве (дополнительную информацию о ветеранах и реакциях на стресс см. в запланированном TIP, Проблемы поведенческого здоровья, связанные с реинтеграцией, для ветеранов и семей военнослужащих ; SAMHSA, запланировано f).

Пример дела: Фрэнк

Фрэнк, 36-летний мужчина, был жестоко избит в драке возле бара. У него были множественные травмы, в том числе переломы, сотрясение мозга и ножевое ранение в нижней части живота. Он был госпитализирован на 3,5 недели и не смог вернуться к работе, в результате чего потерял работу оператором складского погрузчика. В течение нескольких лет, сталкиваясь с ситуациями, в которых он чувствовал себя беспомощным и подавленным, Фрэнк реагировал яростным гневом, который другим казался совершенно несоразмерным ситуации.Он не пил почти 3 года, но приступы гнева продолжаются и случаются от трех до пяти раз в год. Они заставляют Фрэнка чувствовать себя еще более изолированным от других и отчужденным от тех, кто его любит. Он сообщает, что не может смотреть некоторые телешоу, в которых изображен буйный гнев; он должен прекратить смотреть, когда происходят такие сцены. Иногда он мечтает отомстить людям, напавшим на него.

Психиатрическое и неврологическое обследование не выявило причины приступов гнева Фрэнка.Помимо этих симптомов, Фрэнк добился больших успехов в воздержании от алкоголя. Он регулярно посещает группу поддержки, у него появились друзья, которые также воздерживаются, и он примирился со своей родной семьей. Его брак более стабилен, хотя эпизоды гнева ограничивают готовность его жены полностью посвятить себя отношениям. Рассказывая о травматическом событии на консультации, Фрэнк признает, что он думал, что умрет в результате драки, особенно когда он понял, что получил ножевое ранение.Когда он описал свой опыт, он начал очень беспокоиться, и консультант заметил, что гнев начал проявляться.

После первоначальной оценки Фрэнк был направлен в амбулаторную программу, которая предусматривала специальные травматологические вмешательства для устранения его подпороговых симптомов травмы. Благодаря сочетанию когнитивно-поведенческого консультирования, EMDR и методов управления гневом, он заметил постепенное уменьшение симптомов, когда он вспомнил о нападении. Он начал больше контролировать свой гнев, когда всплыли воспоминания о травме.Сегодня, когда Фрэнк чувствует себя в ловушке, беспомощным или подавленным, у него есть ресурсы, чтобы справиться с ситуацией, и он не позволяет своему гневу мешать его браку или другим отношениям.

Хотя стресс мобилизует физические и психологические ресурсы человека для более эффективного ведения боя, реакции на стресс могут сохраняться еще долгое время после того, как реальная опасность миновала. Как и в случае с другими травмами, характер события (событий), реакция окружающих, психологический анамнез и ресурсы выжившего влияют на вероятность и серьезность КСО.Для ветеранов боевых действий это означает количество, интенсивность и продолжительность факторов угрозы; социальная поддержка сверстников в ветеранском отряде; эмоциональная и когнитивная устойчивость военнослужащих; и качество военного руководства. КСО может варьироваться от управляемой и легкой до изнурительной и тяжелой. Общие, менее серьезные симптомы CSR включают напряжение, повышенную бдительность, проблемы со сном, гнев и трудности с концентрацией внимания. Если не лечить, CSR может привести к посттравматическому стрессу.

Распространенными причинами CSR являются такие события, как прямая атака повстанческим огнем из стрелкового оружия или поражение военного конвоя самодельным взрывным устройством, но боевые стрессоры включают в себя широкий спектр травмирующих событий, таких как наблюдение за серьезными травмами, наблюдение за смертью других. , а также принятие оперативных решений в неоднозначных условиях (например,g., необходимо определить, есть ли в транспортном средстве, приближающемся к военному контрольно-пропускному пункту, боевики с взрывчаткой или семья, направляющаяся в другой район). Такие обстоятельства могут привести к боевому стрессу. Военнослужащие также служат на небоевых должностях (например, в медицинских и административных должностях), и персонал, выполняющий эти вспомогательные роли, может подвергаться боевым ситуациям из-за близости или наблюдения за их результатами.

Доступно несколько источников информации, которые помогут консультантам углубить свое понимание боевого стресса и адаптации после работы.Фридман (2006) объясняет, как длительная боеспособность, которая адаптируется в зоне боевых действий, превращается в повышенную бдительность и чрезмерную защиту дома. Он подчеркивает, что «взаимозависимость, доверие и привязанность» (стр. 587), которые так неизбежно являются частью боевой единицы, отличаются от отношений с членами семьи и коллегами на гражданском рабочем месте. Это затрудняет переход к гражданской жизни. Wheels Down: адаптация к жизни после развертывания (Moore & Kennedy, 2011) дает практические советы военнослужащим, включая неактивных или действующих военнослужащих и ветеранов, по переходу из театра в дом.

Ниже приведены лишь некоторые из множества ресурсов и отчетов, посвященных психологическим и стрессовым вопросам, связанным с боевыми действиями:

• Невидимые раны войны: психологические и когнитивные травмы, их последствия и услуги по восстановлению (Tanielian & Jaycox, 2008)
• On Killing (Grossman, 1995), углубленный анализ психологической динамики боя
• Haunted by Combat (Paulson & Krippner, 2007), который содержит отдельные главы о войсках резерва и национальной гвардии. и женщины-ветераны

Специфические психологические расстройства, связанные с травмой

Часть определения травмы состоит в том, что человек реагирует сильным страхом, беспомощностью или ужасом.Помимо этого, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе травма включает в себя ряд реакций от нормальных (например, неспособность сосредоточиться, грусть, проблемы со сном) до требующих диагноза психического расстройства, связанного с травмой. Большинство людей, переживших травму, не имеют длительных последствий для инвалидности; их навыки совладания и поддержки со стороны окружающих достаточны, чтобы помочь им преодолеть трудности, и их способность функционировать в повседневной жизни с течением времени остается неизменной.Для других же симптомы травмы более серьезны и длятся дольше. Наиболее частыми диагнозами, связанными с травмой, являются ПТСР и РАС, но травма также связана с началом других психических расстройств, особенно расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, расстройств настроения, различных тревожных расстройств и расстройств личности. Травма также обычно усугубляет симптомы ранее существовавших расстройств, а для людей, предрасположенных к психическому расстройству, травма может ускорить его начало. Психические расстройства могут возникать практически одновременно с травмой или проявляться спустя некоторое время.

Острое стрессовое расстройство

РАС представляет собой нормальную реакцию на стресс. Симптомы развиваются в течение 4 недель после травмы и могут вызывать серьезные страдания. У большинства людей с острыми стрессовыми реакциями никогда не разовьются дальнейшие нарушения или посттравматическое стрессовое расстройство. Острое стрессовое расстройство тесно связано с переживанием одной конкретной травмы, а не с опытом длительного воздействия хронического травматического стресса. Диагностические критерии представлены в Приложении 1.3-3.

Приложение 1.3-3

DSM-5 Диагностические критерии для РАС. Подверженность фактической смерти или угрозе смерти, серьезной травме или сексуальному насилию одним (или несколькими) из следующих способов: Непосредственное переживание травмирующего события (событий).

Первичная картина человека с острой стрессовой реакцией часто бывает у человека, который кажется подавленным травмирующим опытом. Необходимость рассказать о своем опыте может привести к тому, что клиент будет казаться эгоистичным и безразличным к потребностям других. Ему или ей может потребоваться описать в повторяющихся деталях, что произошло, или он может казаться одержимым попытками понять, что произошло, в попытке осмыслить этот опыт.Клиент часто проявляет повышенную бдительность и избегает обстоятельств, напоминающих о травме. Например, кто-то, кто попал в серьезную автомобильную аварию в плотном потоке транспорта, может забеспокоиться и после этого в течение определенного времени избегать езды в машине или вождения в пробке. Частичная амнезия из-за травмы часто сопровождает РАС, и человек может постоянно расспрашивать других, чтобы уточнить детали. Люди с симптомами РАС иногда ищут заверений у других в том, что событие произошло так, как они помнят, что они не «сходят с ума» или «теряют его» и что они не могли предотвратить это событие.Следующая иллюстрация случая демонстрирует ограниченный по времени характер РАС.

Различия между РАС и ПТСР

При формировании диагностического слепка важно учитывать различия между РАС и ПТСР. Основное различие — это количество времени, в течение которого симптомы присутствовали. РАС проходит от 2 дней до 4 недель после события, тогда как посттравматическое стрессовое расстройство продолжается после 4-недельного периода. Диагноз РАС может измениться на диагноз посттравматического стрессового расстройства, если состояние отмечается в течение первых 4 недель после события, но симптомы сохраняются в течение последних 4 недель.

РАС также отличается от посттравматического стрессового расстройства тем, что для диагностики РАС требуются 9 из 14 симптомов из пяти категорий, включая вторжение, негативное настроение, диссоциацию, избегание и возбуждение. Эти симптомы могут появиться во время травмы или в следующем месяце. Исследования показывают, что диссоциация во время травмы является хорошим предиктором последующего посттравматического стрессового расстройства, поэтому включение диссоциативных симптомов повышает вероятность того, что у тех, у кого разовьется РАС, позже будет диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство (Bryant & Harvey, 2000).Кроме того, РАС — это преходящее расстройство, то есть оно присутствует в жизни человека в течение относительно короткого времени, а затем проходит. Напротив, посттравматическое стрессовое расстройство обычно становится основной чертой жизни человека. В течение длительного периода посттравматическое стрессовое расстройство может оказывать глубокое влияние на представления клиентов о безопасности, их чувство надежды на будущее, их отношения с другими людьми, их физическое здоровье, появление психических симптомов и их модели употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.

Есть общие симптомы между посттравматическим стрессовым расстройством и аутизмом, а нелеченый аутизм может быть фактором предрасположенности к посттравматическому стрессу, но неизвестно, будет ли у большинства людей с аутизмом вероятность развития посттравматического стрессового расстройства.Есть предположение, что, как и в случае с посттравматическим стрессовым расстройством, РАС чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Bryant & Harvey, 2003). Однако многие люди с посттравматическим стрессовым расстройством не имеют диагноза или не помнят в анамнезе симптомы острого стресса до обращения за лечением или получения диагноза посттравматического стресса.

Пример случая: Шейла

Два месяца назад Шейла, 55-летняя замужняя женщина, пережила торнадо в своем родном городе. В прошлом году она решила давнюю проблему употребления марихуаны с помощью программы лечения и воздерживалась около 6 месяцев.Шейла гордилась своим воздержанием; это было то, что она хотела продолжить. Она считала это признаком личной зрелости; это улучшило ее отношения с мужем, и их бизнес процветал в результате ее воздержания.

Во время торнадо сотрудник сообщил, что Шейла очень взволновалась и схватила своего помощника, чтобы затащить его под большой стол для укрытия. Шейла неоднократно кричала своему помощнику, что они умрут. После шторма Шейла не могла вспомнить некоторые детали своего поведения во время мероприятия.Кроме того, Шейла сказала, что после шторма она почувствовала онемение, как будто она выплыла из своего тела и могла наблюдать за собой со стороны. Она заявила, что ничто не казалось реальным, и все это было похоже на сон.

После торнадо Шейла около 2 недель испытывала эмоциональное онемение и отстраненность даже от близких ей людей. Симптомы постепенно уменьшались по интенсивности, но все же разрушали ее жизнь. Шейла сообщила, что у нее были несвязанные или несвязанные образы и сны о буре, которые не имели для нее реального смысла.Она не хотела возвращаться в здание, где находилась во время шторма, несмотря на то, что в течение 15 лет вела бизнес в этом месте. Кроме того, она снова начала курить марихуану, потому что это помогало ей уснуть. Она была очень раздражительной и имела нехарактерные вспышки гнева на мужа, детей и других членов семьи.

В результате ее более раннего контакта с программой лечения Шейла вернулась к этой программе и занялась психологическим обучением, поддерживающим консультированием, сосредоточенным на ее острой стрессовой реакции.Она восстановила воздержание от марихуаны и вскоре вернулась к нормальному уровню жизнедеятельности. Ее симптомы постепенно уменьшались в течение 3 недель. С помощью своего консультанта она пришла к пониманию связи между травмой и ее рецидивом, снова обрела поддержку со стороны супруга и снова почувствовала, что контролирует свою жизнь.

Эффективные вмешательства при РАС могут значительно снизить вероятность последующего развития посттравматического стрессового расстройства. Эффективное лечение РАС может также снизить частоту других сопутствующих проблем, таких как депрессия, тревога, диссоциативные расстройства и компульсивное поведение (Bryant & Harvey, 2000).Вмешательство при РАС также помогает человеку развить навыки совладания, которые могут эффективно предотвратить повторение РАС после более поздних травм.

Хотя наука о прогнозировании РАС и посттравматического стрессового расстройства будет продолжать развиваться, оба расстройства связаны с повышенным употреблением психоактивных веществ и психическими расстройствами и повышенным риском рецидива; поэтому эффективный скрининг на РАС и посттравматическое стрессовое расстройство важен для всех клиентов с этими расстройствами. Люди, находящиеся на раннем этапе выздоровления — не имеющие хорошо отработанных навыков преодоления трудностей, лишенные поддержки со стороны окружающей среды и уже работающие с высоким уровнем тревожности, — особенно восприимчивы к РАС.События, которые обычно не приводят к потере трудоспособности, могут вызывать симптомы сильной беспомощности и страха, онемения и обезличивания, выводящей из строя тревоги и неспособности справляться с обычными жизненными событиями. Консультанты должны уметь распознавать РАС и лечить их, а не приписывать симптомы отсутствию у клиента мотивации к изменениям, «сухому пьянству» (для тех, кто выздоравливает от злоупотребления психоактивными веществами) или манипуляциям.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Связанное с травмой расстройство, которому уделяется наибольшее внимание, — это посттравматическое стрессовое расстройство; это наиболее часто диагностируемое расстройство, связанное с травмой, и его симптомы со временем могут быть изнурительными.Тем не менее, важно помнить, что симптомы ПТСР представлены рядом других психических заболеваний, включая большое депрессивное расстройство (БДР), тревожные расстройства и психотические расстройства (Foa et al., 2006). DSM-5 (APA, 2013a) определяет четыре группы симптомов посттравматического стрессового расстройства: наличие симптомов вторжения, постоянное избегание стимулов, негативные изменения в познании и настроении, а также заметные изменения в возбуждении и реактивности. Люди должны были подвергаться действительной или угрожающей смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию, а симптомы должны вызывать значительное расстройство и ухудшение состояния в течение более 4 недель (Приложение 1.3-4).

Приложение 1.3-4

Диагностические критерии DSM-5 для посттравматического стрессового расстройства. Примечание: Следующие критерии применяются к взрослым, подросткам и детям старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше см. Раздел DSM-5 «Посттравматическое стрессовое расстройство у детей 6 лет» (подробнее …)

Пример случая: Майкл

Майкл — 62-летний ветеран Вьетнама. Он разведенный отец двоих детей и четверо внуков. Оба его родителя были зависимы от алкоголя.Он описывает свое детство как изолированное. Его отец подвергал его физическому и психологическому насилию (например, его били розгом, пока у него не остались рубцы на ногах, спине и ягодицах). К 10 годам родители сочли его неисправимым и отправили в исправительную школу на 6 месяцев. К 15 годам он употреблял марихуану, галлюциногены и алкоголь и часто прогуливал школу.

В 19 лет Майкла призвали в армию и отправили во Вьетнам, где он стал свидетелем гибели шести американских военнослужащих.В одном из инцидентов был застрелен солдат, рядом с которым он находился в бункере. Майкл чувствовал себя беспомощным, разговаривая с этим солдатом, который все еще был в сознании. Во Вьетнаме Майкл увеличил употребление алкоголя и марихуаны. По возвращении в Соединенные Штаты Майкл продолжал пить и употреблять марихуану. Он повторно поступил в армию для еще одного срока службы.

Его жизнь стабилизировалась к 30 годам, поскольку у него была стабильная работа, поддерживающие друзья и относительно стабильная семейная жизнь. Однако он развелся, когда ему было под тридцать.Вскоре после этого он женился во второй раз, но и этот брак закончился разводом. Он был хронически тревожным и подавленным, страдал бессонницей и частыми кошмарами. Он периодически употреблял алкоголь. Он жаловался на чувство опустошенности, имел суицидальные мысли и часто заявлял, что в его жизни нет цели.

В 1980-х Майкл в течение нескольких лет лечился от дистимии. Он дважды был госпитализирован и получил 1 год амбулаторной психотерапии. В середине 1990-х он вернулся к амбулаторному лечению с похожими симптомами, и ему поставили диагноз посттравматическое стрессовое расстройство и дистимия.Он больше не употреблял марихуану и редко пил. Он сообщил, что ему больше не нравится, как алкоголь или другие вещества заставляют его чувствовать себя — он теряет контроль над своими эмоциями, когда употребляет их. Майкл сообщил о симптомах гипервозбуждения, вторжения (навязчивые воспоминания, кошмары и тревожные мысли о Вьетнаме) и избегания (изоляция себя от других и чувство «оцепенения»). Он сообщил, что эти симптомы, по-видимому, связаны с жестоким обращением с ним в детстве и его опытом во Вьетнаме. Во время лечения он выразил облегчение, что теперь он понял связь между его симптомами и его историей.

Определенные характеристики делают людей более восприимчивыми к посттравматическому стрессу, включая их уникальные личные уязвимости во время травмирующего воздействия, поддержку (или отсутствие поддержки), полученную от других во время травмы и в начале симптомов, связанных с травмой. и то, как окружающие люди оценивают природу травмирующего события (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000).

Люди с посттравматическим стрессовым расстройством часто имеют разные клинические профили и истории болезни.Они могут испытывать симптомы, которые активируются триггерами окружающей среды, а затем на какое-то время исчезают. Некоторым людям с посттравматическим стрессовым расстройством, проявляющим в основном психиатрические симптомы (особенно депрессию и тревогу), ставят неправильный диагноз и не лечат их основное заболевание. Для многих людей переживание травмы и диагноз неясны из-за сопутствующих симптомов расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Важной особенностью посттравматического стрессового расстройства является то, что расстройство становится ориентиром в жизни человека. Насколько хорошо человек может работать, с кем он или она общается, характер близких и интимных отношений, способность веселиться и восстанавливать силы, а также то, как человек решает проблемы в жизни, — все это зависит от травмы клиента и его или ее борьба за выздоровление.

Посттравматическое стрессовое расстройство: время появления симптомов

Хотя симптомы посттравматического стрессового расстройства обычно начинаются в течение 3 месяцев после травмы во взрослом возрасте, у некоторых людей до появления симптомов может пройти несколько месяцев или даже лет. У некоторых людей после травмы могут быть минимальные симптомы, но позже в жизни наступает кризис. Симптомы травмы могут появиться внезапно, даже без сознательного воспоминания о первоначальной травме или без явной провокации. У переживших насилие в детстве может быть отсроченная реакция, вызванная чем-то, что происходит с ними во взрослом возрасте.Например, просмотр фильма о жестоком обращении с детьми может вызвать симптомы, связанные с травмой. Другие триггеры включают возвращение к месту травмы, напоминание о ней каким-либо другим способом или упоминание годовщины события. Точно так же ветераны боевых действий и выжившие после стихийных бедствий в сообществе могут хорошо справляться вскоре после травмы, а симптомы проявляются позже, когда их жизненные ситуации, кажется, стабилизируются. Некоторые клиенты, выздоравливающие от злоупотребления психоактивными веществами, начинают испытывать симптомы травмы только после того, как в течение некоторого времени сохраняют воздержание.По мере того, как люди уменьшают поведение, снижающее напряжение или занимающееся самолечением, могут возникать воспоминания о травмах и симптомы.

Клиенты, которые переживают отсроченную реакцию на травму, могут получить выгоду, если вы поможете им:

• Создать среду, позволяющую признать травматическое событие (я).

• Обсудите их первоначальное воспоминание или первое подозрение, что у них была травматическая реакция.

• Получите образование в области отсроченной реакции на травмы.

• Проведите связь между травмой и ее симптомами.

• Создайте безопасную среду.

• Изучите их системы поддержки и при необходимости укрепите их.

• Поймите, что триггеры могут предшествовать реакциям на травматический стресс, включая отсроченную реакцию на травму.

• Определите их триггеры.

• Разработайте стратегии выживания для навигации и управления симптомами.

Культура и посттравматический стресс

Хотя исследования в разных культурах ограничены, посттравматическое стрессовое расстройство наблюдалось у выживших индейцев Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Ближнего Востока и коренных американцев (Osterman & de Jong, 2007; Wilson & Tang, 2007). Однако, как указывают Стэмм и Фридман (2000), простое наблюдение за посттравматическим стрессовым расстройством не означает, что это «лучший концептуальный инструмент для характеристики посттравматического дистресса среди незападных людей» (стр. 73). Фактически, многие связанные с травмой симптомы из других культур не соответствуют критериям DSM-5.К ним относятся соматические и психологические симптомы и представления о происхождении и природе травмирующих событий. Более того, религиозные и духовные убеждения могут повлиять на то, как выживший переживает травмирующее событие и сообщает ли он о переживании. Например, в обществах, где преобладает отношение к карме и прославлению ветеранов войны, ветеранам войны сложнее заявить о том, что они эмоционально подавлены или находятся в затруднительном положении. Было бы воспринято как неуместное и, возможно, деморализующее сосредоточение внимания на эмоциональном стрессе, который он или она все еще испытывает.(Обзор культурной компетентности в лечении травм см. В Brown, 2008.)

Методы измерения посттравматического стрессового расстройства также зависят от культуры. В рамках проекта, начатого в 1972 году, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Национальные институты здравоохранения (NIH) приступили к совместному исследованию, чтобы проверить межкультурную применимость систем классификации для различных диагнозов. ВОЗ и NIH определили, по-видимому, универсальные факторы психологических расстройств и разработали специальные инструменты для их измерения.Эти инструменты, составное международное диагностическое интервью и графики клинической оценки в нейропсихиатрии, включают определенные критерии из DSM (четвертое издание, редакция текста; APA, 2000a), а также критерии из Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-я редакция (МКБ-10; Приложение 1.3-5).

Приложение 1.3-5

Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10. Пациент должен был подвергнуться стрессовому событию или ситуации (кратковременному или продолжительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могли бы вызвать всеобъемлющий дистресс почти у любого.(подробнее …)

Сложная травма и сложный травматический стресс

Когда люди переживают множественные травмы, длительные и повторяющиеся травмы в детстве или повторяющиеся травмы в контексте значимых межличностных отношений, их реакции на травму имеют уникальные характеристики (Герман, 1992). Это уникальное сочетание реакций, называемое комплексным травматическим стрессом, не распознается диагностически в DSM-5, но теоретические дискуссии и исследования начали подчеркивать сходство и различия в симптомах посттравматического стресса и сложного травматического стресса (Courtois & Ford, 2009). .Часто симптомы, вызванные сложной травмой, не полностью соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства и превышают тяжесть посттравматического стрессового расстройства. В целом, литература отражает, что критерии посттравматического стрессового расстройства или подпороговые симптомы не полностью объясняют стойкие и более ухудшающие клинические проявления сложной травмы. Несмотря на то, что текущие исследования в области травматологии плодотворны, они все еще находятся на ранних стадиях разработки. Идея о том, что может быть больше диагностических вариаций или подтипов, скоро появится, и это, вероятно, проложит путь для большего количества вмешательств по подбору клиентов, чтобы лучше обслуживать тех людей, которые неоднократно подвергались множественным травмам в раннем детстве и / или межличностным травмам.

Другие связанные с травмами и сопутствующие расстройства

Симптомы посттравматического стрессового расстройства и других психических расстройств в значительной степени совпадают; эти расстройства часто сосуществуют и включают расстройства настроения, беспокойства, употребления психоактивных веществ и личностные расстройства. Таким образом, выжившие после травмы часто недооценивают или ставят неправильный диагноз. Если они не были идентифицированы как пережившие травму, их психологический дистресс часто не связан с предыдущей травмой и / или им ставится диагноз расстройства, незначительно совпадающего с их симптомами и психологическими последствиями травмы.В следующих разделах представлен краткий обзор некоторых психических расстройств, которые могут возникнуть в результате (или усугубиться) травматическим стрессом. Посттравматическое стрессовое расстройство — не единственный диагноз, связанный с травмой, и не единственное психологическое ее последствие; травма может широко влиять на психическое и физическое здоровье клиентов, у которых уже есть расстройства поведения.

Термин « сопутствующее расстройство » относится к случаям, когда у человека есть одно или несколько психических расстройств, а также одно или несколько расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая злоупотребление психоактивными веществами).Сопутствующие расстройства распространены среди людей, которые в анамнезе травмированы и обращаются за помощью.

Диагноз должны ставить только люди, специально обученные и имеющие лицензию на оценку психического здоровья; травма может привести к осложненным случаям, и могут присутствовать многие симптомы, независимо от того, соответствуют ли они полным диагностическим критериям конкретного заболевания. Только обученный эксперт может точно различать различные симптомы и наличие сопутствующих расстройств.Однако специалисты по поведенческому здоровью без специальной подготовки по оценке могут по-прежнему играть важную роль в скрининге на возможные психические расстройства с использованием установленных инструментов скрининга (CSAT, 2005c; см. Также главу 4 этого СОВЕТА). В агентствах и клиниках крайне важно проводить такие обследования систематически — для каждого клиента, — поскольку посттравматическое стрессовое расстройство и другие сопутствующие расстройства обычно не диагностируются или диагностируются неправильно.

Люди с психическими расстройствами

БДР — это наиболее часто встречающееся сопутствующее расстройство у людей, перенесших травму и которым поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства.Между стрессовыми событиями и депрессией существует четко установленная причинно-следственная связь, и предшествующий анамнез БДР позволяет прогнозировать посттравматическое стрессовое расстройство после перенесенной серьезной травмы (Foa et al., 2006).

Многие выжившие с тяжелыми психическими расстройствами довольно хорошо функционируют после травм, в том числе стихийных бедствий, до тех пор, пока не прерываются основные услуги. Другим может потребоваться дополнительная поддержка психического здоровья. Для получения дополнительной информации см. «Реагирование на потребности людей с серьезными и стойкими психическими заболеваниями во время серьезного бедствия» (Центр психиатрических услуг, 1996).

Сочетание также связано с более серьезными нарушениями и более серьезными симптомами обоих расстройств, и у человека менее вероятно наступление ремиссии симптомов в течение 6 месяцев.

Генерализованная тревожность, обсессивно-компульсивные и другие тревожные расстройства также связаны с посттравматическим стрессовым расстройством. Посттравматическое стрессовое расстройство может усугубить симптомы тревожного расстройства, но также вероятно, что уже существующие тревожные симптомы и тревожные расстройства повышают уязвимость к посттравматическому стрессу. Существовавшая ранее тревога подталкивает выживших к еще большему гипервозбуждению и стрессу.Другие расстройства, такие как расстройства личности и соматические расстройства, также связаны с травмой, но история травмы часто упускается из виду как важный фактор или необходимая цель лечения.

Связь между посттравматическим стрессовым расстройством и другими расстройствами сложна. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, изучающие множественные потенциальные пути развития посттравматического стрессового расстройства и других расстройств, а также то, как различные последовательности влияют на клиническую картину. СОВЕТ 42, Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами (CSAT, 2005c), ценен для понимания взаимосвязи употребления психоактивных веществ с другими психическими расстройствами.

Люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ

Существует четкая взаимосвязь между травмой (включая индивидуальную, групповую или массовую травму) и употреблением психоактивных веществ, а также наличием посттравматического стресса (и других связанных с травмами расстройств) и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Для некоторых употребление алкоголя и наркотиков может быть попыткой справиться с травматическим стрессом и специфическими симптомами посттравматического стресса. Точно так же люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, подвергаются более высокому риску развития посттравматического стрессового расстройства, чем люди, которые не злоупотребляют психоактивными веществами.Консультанты, работающие с пережившими травму или клиентами, страдающими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, должны быть особенно осведомлены о возможности возникновения другого расстройства.

Сопутствующее посттравматическое стрессовое расстройство и другие психические расстройства

• Лица с посттравматическим стрессовым расстройством часто имеют по крайней мере один дополнительный диагноз психического расстройства.

• Наличие других расстройств обычно усугубляет и удлиняет течение посттравматического стрессового расстройства и затрудняет клиническую оценку, диагностику и лечение.

• Наиболее распространенные сопутствующие расстройства, помимо расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включают расстройства настроения, различные тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и расстройства личности.

• Воздействие ранней, тяжелой и хронической травмы связано с более сложными симптомами, включая дефицит контроля над импульсами, большие трудности в эмоциональной регуляции и установлении стабильных отношений, а также сбои в сознании, памяти, идентичности и / или восприятии окружающей среды. (Dom, De, Hulstijn, & Sabbe, 2007; Waldrop, Back, Verduin, & Brady, 2007).

• Определенные диагностические группы и группы риска (например, люди с нарушениями развития, бездомные или находящиеся в заключении) более восприимчивы к травмам и развитию посттравматического стрессового расстройства в случае воздействия, но с меньшей вероятностью получат надлежащую диагностику и лечение.

• Учитывая частоту травматических событий у клиентов, обращающихся за лечением от наркозависимости, консультанты должны обследовать всех клиентов на предмет возможных расстройств, связанных с травмами.

Временные рамки: посттравматическое стрессовое расстройство и начало расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ

Информация о том, произошло ли злоупотребление психоактивными веществами или посттравматическое стрессовое расстройство, позволяет узнать, существует ли причинно-следственная связь, но для этого требуется тщательная оценка клиентов и доступ к полным данным о посттравматическом стрессовом расстройстве; употребление психоактивных веществ, злоупотребление и зависимость; и наступление каждого.Многие текущие исследования сосредоточены исключительно на возрасте начала употребления психоактивных веществ (а не злоупотребления), поэтому определение причинно-следственных связей может быть затруднено. Считается, что взаимосвязь между посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, является двунаправленной и циклической: употребление психоактивных веществ увеличивает риск травмы, а подверженность травме увеличивает потребление психоактивных веществ для управления симптомами, связанными с травмой. Три других причинно-следственных пути, описанные в основополагающей работе Чилкоута и Бреслау (1998), дополнительно объясняют взаимосвязь между посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ:

1. Гипотеза «самолечения» предполагает, что клиенты с посттравматическим стрессовым расстройством используют психоактивные вещества для управления симптомами посттравматического стрессового расстройства (например,g., навязчивые воспоминания, физическое возбуждение). Такие вещества, как алкоголь, кокаин, барбитураты, опиоиды и амфетамины, часто используются в попытках облегчить или притупить эмоциональную боль или забыть о случившемся.

2. Гипотеза «высокого риска» утверждает, что употребление наркотиков и алкоголя ставит людей, употребляющих психоактивные вещества, в ситуации высокого риска, которые увеличивают их шансы подвергнуться воздействию событий, ведущих к посттравматическому стрессу.

3. Гипотеза «восприимчивости» предполагает, что люди, употребляющие психоактивные вещества, более подвержены развитию посттравматического стрессового расстройства после травмы, чем люди, которые этого не делают.Повышенная уязвимость может быть результатом неспособности разработать эффективные стратегии управления стрессом, изменений химического состава мозга или повреждения нейрофизиологических систем из-за чрезмерного употребления психоактивных веществ.

Посттравматическое стрессовое расстройство и лечение наркозависимости

Посттравматическое стрессовое расстройство может ограничивать прогресс в выздоровлении от злоупотребления психоактивными веществами, увеличивать вероятность рецидива и усложнять способность клиента добиваться успеха в различных сферах жизни. Каждое расстройство может маскировать или скрывать симптомы другого, и оба заболевания необходимо обследовать и лечить, если человек хочет полностью выздороветь.В условиях лечения наркозависимости существует риск неверной интерпретации симптомов, связанных с травмой. Например, симптомы избегания у человека с посттравматическим стрессовым расстройством могут быть неверно истолкованы как отсутствие мотивации или нежелание участвовать в лечении наркозависимости; Усилия консультанта по обращению с поведением, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, на раннем этапе выздоровления также могут спровоцировать преувеличенную реакцию у пережившего травму, который пережил глубокий травматический опыт попадания в ловушку и контроль. На Таблице 1.3-6 перечислены важные факты о посттравматическом стрессе и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, для консультантов.

Приложение 1.3-6

Посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: важные факты лечения. ПТСР — одно из наиболее частых сопутствующих психических расстройств, обнаруживаемых у клиентов, получающих лечение от наркозависимости (CSAT, 2005c). Люди, проходящие лечение от посттравматического стрессового расстройства, склонны злоупотреблять широким спектром веществ, (подробнее …)

Пример случая: Мария

Мария — 31-летняя женщина, у которой диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость. С 8 до 12 лет она подвергалась сексуальному насилию со стороны дяди. Мария никогда никому не рассказывала о насилии, опасаясь, что ей не поверят.Ее дядя остается близким к семье, и Мария все еще видится с ним по определенным праздникам. Когда она пришла на лечение, она описала свои эмоции и мысли как неконтролируемые. Мария часто переживает навязчивые воспоминания о жестоком обращении, которые временами могут быть яркими и безжалостными. Она не может предсказать, когда придут мысли; попытки отвлечься от них не всегда работают. Она часто пьет в ответ на эти мысли или его присутствие, поскольку обнаружила, что алкоголь может притупить ее уровень дистресса.Мария также с трудом засыпает, и ее часто просыпают кошмары. Обычно она не помнит сны, но просыпается с испугом и настороженностью и не может снова заснуть.

Мария старается избегать семейных собраний, но часто чувствует давление. Всякий раз, когда она видит своего дядю, она испытывает сильную панику и гнев, но говорит, что обычно может «сдержать это», если избегает его. Однако позже она описывает, что ее охватили эти чувства, и она не может успокоиться. Она также описывает физическое недомогание и шаткость.В это время она часто изолируется, остается в своей квартире и постоянно пьет в течение нескольких дней. Мария также сообщает о переживаниях, связанных с ее отношениями со своим парнем. В начале их отношений она находила его успокаивающим и наслаждалась его любовью, но в последнее время она начала чувствовать тревогу и беспокойство вокруг него. Мария старается избегать с ним секса, но иногда уступает, опасаясь потерять отношения. Ей легче заниматься с ним сексом, когда она пьяна, но она часто испытывает сильные чувства страха и отвращения, напоминающие ее жестокое обращение.Мария чувствует себя виноватой и смущена этими чувствами.

Сон, посттравматическое стрессовое расстройство и употребление психоактивных веществ

У многих людей возникают проблемы с засыпанием и / или засыпанием после травмирующего события; следовательно, некоторые выпивают или два напитка, чтобы помочь им заснуть. К сожалению, любые изначально полезные эффекты, скорее всего, не только быстро исчезнут, но и вызовут негативный эффект отскока. Когда кто-то употребляет какое-либо вещество перед сном, «сон становится легче и его легче нарушать», а сон с быстрым движением глаз (REM) «увеличивается с соответствующим учащением сновидений и кошмаров» по ​​мере того, как эффекты стираются (Auerbach, 2003). , п.1185).

Люди с алкогольной зависимостью сообщают о нескольких типах нарушений сна с течением времени, и клиенты нередко сообщают, что они не могут заснуть, не выпив предварительно. Как REM, так и медленный сон уменьшаются у клиентов с алкогольной зависимостью, что также связано с увеличением количества времени, которое требуется до сна, уменьшением общего времени сна, увеличением количества кошмаров и снижением эффективности сна. Сон во время отмены «часто сопровождается тяжелой бессонницей и фрагментацией сна… потерей спокойного сна и ощущением дневной усталости.Кошмары и яркие сны не редкость »(Auerbach, 2003, стр. 1185–1186).

Сложные изменения в биологии сна, которые происходят у клиентов с посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, часто усугубляют проблемы выздоровления. Сон может не нормализоваться в течение месяцев или даже лет после воздержания, и постоянные нарушения сна связаны с вероятностью рецидива. Особое клиническое значение имеет порочный круг, который также может начаться во время «промахов»; рецидив первоначально улучшает сон, но продолжение употребления алкоголя приводит к нарушению сна.Этот цикл первоначального уменьшения неприятного симптома, который в конечном итоге только усугубляет процесс в целом, может иметь место как для клиентов с посттравматическим стрессовым расстройством, так и для клиентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Существуют эффективные когнитивно-поведенческие методы лечения и не вызывающие привыкания фармакологические вмешательства при нарушениях сна.

Понимание воздействия травмы — помощь с информированием о травмах в службах психического здоровья

Помощь с информацией о травмах (TIC) включает в себя широкое понимание реакций на травматический стресс и общих реакций на травму.Поставщикам медицинских услуг необходимо понимать, как травма может повлиять на представление лечения, участие и результаты услуг по охране психического здоровья. В этой главе исследуется типичный опыт, с которым выжившие могут столкнуться сразу после или спустя долгое время после травматического опыта.

Травма, включая разовые, множественные или длительные повторяющиеся события, влияет на всех по-разному. Некоторые люди могут четко отображать критерии, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), но гораздо больше людей будут демонстрировать стойкие реакции или краткие субклинические симптомы или последствия, выходящие за рамки диагностических критериев.Воздействие травмы может быть незаметным, коварным или откровенно разрушительным. То, как событие влияет на человека, зависит от многих факторов, включая характеристики человека, тип и характеристики события (событий), процессы развития, значение травмы и социокультурные факторы.

Эта глава начинается с обзора общих реакций, подчеркивая, что реакции на травматический стресс — это нормальные реакции на ненормальные обстоятельства. В нем освещаются общие краткосрочные и долгосрочные реакции на травмирующий опыт людей, которые могут обращаться за услугами по охране психического здоровья.В этой главе обсуждаются психологические симптомы, не представленные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам , пятое издание (DSM-5; Американская психиатрическая ассоциация [APA], 2013a), и реакции, связанные с травмой, которые либо не достигают порога психических расстройств. или отражать стойкость. В нем также рассматриваются общие расстройства, связанные с травматическим стрессом. В этой главе исследуется роль культуры в определении психических заболеваний, особенно посттравматического стрессового расстройства, и в конце рассматриваются сопутствующие психические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Структура TIC в службах психического здоровья — влияние травмы

Последовательность травматических реакций

Непосредственные реакции выживших после травмы довольно сложны и зависят от их собственного опыта, доступности естественной поддержки и целителей, их навыки совладания и жизненные навыки и навыки ближайших родственников, а также реакция более широкого сообщества, в котором они живут. Хотя реакции различаются по степени тяжести, даже самые острые реакции являются естественными реакциями на управление травмой — они не являются признаком психопатологии.Стили совладания варьируются от ориентированных на действия до рефлексивных и от эмоционально выразительных до сдержанных. С клинической точки зрения стиль реакции менее важен, чем степень, в которой усилия по преодолению препятствий позволяют человеку продолжать необходимую деятельность, регулировать эмоции, поддерживать самооценку, а также поддерживать межличностные контакты и получать от них удовольствие. Действительно, прошлой ошибкой в ​​психологии травматического стресса, особенно в отношении групповых или массовых травм, было предположение, что все выжившие должны выражать эмоции, связанные с травмой, и говорить о травме; более поздние исследования показывают, что выжившие, которые решили не переживать травму, психологически так же здоровы, как и те, кто это делает.Самые последние подходы к психологическому анализу подчеркивают важность уважения к индивидуальному стилю совладания и не ценить один тип над другим.

Укороченное будущее: Травма может повлиять на представления о будущем через потерю надежды, ограниченные ожидания в отношении жизни, страх, что жизнь закончится внезапно или раньше, или ожидание того, что нормальные жизненные события не произойдут (например, доступ к образованию , способность иметь серьезные и целеустремленные отношения, хорошие возможности для работы).

Первоначальные реакции на травму могут включать истощение, замешательство, грусть, беспокойство, возбуждение, онемение, диссоциацию, замешательство, физическое возбуждение и притупление аффекта. Большинство реакций нормальны, поскольку они затрагивают большинство выживших, и являются социально приемлемыми, психологически эффективными и самоограниченными. Признаки более серьезных реакций включают непрерывный дистресс без периодов относительного спокойствия или покоя, тяжелые симптомы диссоциации и интенсивные навязчивые воспоминания, которые продолжаются, несмотря на возвращение в безопасное состояние.Отсроченная реакция на травму может включать стойкую усталость, нарушения сна, кошмары, страх повторения, беспокойство, сосредоточенное на воспоминаниях, депрессию и избегание эмоций, ощущений или действий, которые связаны с травмой, даже отдаленно. описывает некоторые общие реакции.

Общие переживания и реакции на травму

Часто сообщается и / или наблюдается ряд реакций после травмы. Большинство выживших проявляют немедленные реакции, но они обычно проходят без серьезных долгосрочных последствий.Это связано с тем, что большинство переживших травму очень устойчивы и разрабатывают соответствующие стратегии выживания, включая использование социальной поддержки, чтобы справиться с последствиями и последствиями травмы. Большинство из них со временем выздоравливают, проявляют минимальный стресс и эффективно функционируют в основных жизненных сферах и на этапах развития. Даже в этом случае клиенты с незначительными нарушениями могут иметь субклинические симптомы или симптомы, не соответствующие диагностическим критериям острого стрессового расстройства (РАС) или посттравматического стрессового расстройства. Лишь небольшой процент людей с травмой в анамнезе демонстрирует нарушения и симптомы, соответствующие критериям стрессовых расстройств, связанных с травмой, включая расстройства настроения и тревожные расстройства.

Следующие разделы посвящены некоторым общим реакциям в различных областях (эмоциональных, физических, когнитивных, поведенческих, социальных и связанных с развитием), связанных с единичными, множественными и длительными травматическими событиями. Эти реакции часто являются нормальной реакцией на травму, но все же могут вызывать беспокойство. Такие реакции не являются признаками психического заболевания и не указывают на психическое расстройство. Расстройства, связанные с травматическим стрессом, включают определенную совокупность симптомов и критериев.

Эмоциональное

Эмоциональные реакции на травму могут сильно различаться и в значительной степени зависят от социокультурной истории человека. Помимо первоначальных эмоциональных реакций во время события, наиболее вероятными являются гнев, страх, печаль и стыд. Однако люди могут столкнуться с трудностями в определении любого из этих чувств по разным причинам. Им может не хватать опыта или предшествующего опыта эмоционального выражения в своей семье или сообществе. Они могут связывать сильные чувства с прошлой травмой, полагая, что выражение эмоций слишком опасно или приведет к потере контроля (например,g., чувство «потерять это» или сойти с ума). Третьи могут отрицать, что у них есть какие-либо чувства, связанные с их травмирующими переживаниями, и определять свои реакции как онемение или отсутствие эмоций.

Эмоциональная дисрегуляция

Некоторым пережившим травму трудно регулировать эмоции, такие как гнев, тревога, печаль и стыд — это особенно актуально, когда травма произошла в молодом возрасте (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, & Mandel, 1993) . У людей, которые старше и хорошо функционировали до травмы, такое эмоциональное расстройство обычно недолговечно и представляет собой немедленную реакцию на травму, а не постоянный паттерн.Самолечение, а именно злоупотребление психоактивными веществами, является одним из методов, которые травмированные люди используют в попытке восстановить эмоциональный контроль, хотя в конечном итоге оно вызывает еще большее эмоциональное расстройство (например, вызванные психоактивными веществами изменения аффекта во время и после употребления). Другие усилия по регулированию эмоций могут включать в себя участие в поведении с высоким риском или самоповреждении, беспорядочном питании, компульсивном поведении, таком как азартные игры или переутомление, а также подавление или отрицание эмоций; однако не все виды поведения, связанные с саморегуляцией, считаются негативными.Фактически, некоторые люди находят творческие, здоровые и трудолюбивые способы управления сильным аффектом, вызванным травмой, например, посредством возобновления приверженности физической активности или путем создания организации для поддержки переживших конкретную травму.

Травматический стресс имеет тенденцию вызывать две эмоциональные крайности: ощущение слишком сильных (подавленных) или слишком слабых (онемение) эмоций. Лечение может помочь клиенту найти оптимальный уровень эмоций и помочь ему или ей надлежащим образом переживать и регулировать сложные эмоции.Цель лечения — помочь клиентам научиться регулировать свои эмоции без употребления психоактивных веществ или другого небезопасного поведения. Скорее всего, это потребует изучения новых навыков совладания и того, как терпеть тревожные эмоции; некоторым клиентам могут быть полезны практики осознанности, когнитивная реструктуризация и подходы к десенсибилизации, специфичные для травм, такие как экспозиционная терапия и десенсибилизация и повторная обработка движением глаз (EMDR; дополнительную информацию о методах лечения, специфичных для травм, см. в главе 6 части 1).

Онемение

Онемение — это биологический процесс, при котором эмоции отделяются от мыслей, поведения и воспоминаний. В следующей иллюстрации случая оцепенение Садханы подтверждается ее ограниченным спектром эмоций, связанных с межличностными взаимодействиями, и ее неспособностью связать какие-либо эмоции с ее историей жестокого обращения. Также она верит в скорое будущее. Перспективное лонгитюдное исследование (Мальта, Левитт, Мартин, Дэвис и Клойтр, 2009), отслеживавшее развитие посттравматического стрессового расстройства у работников, работающих в условиях стихийных бедствий, подчеркнуло важность понимания и оценки оцепенения как реакции на травматический стресс.Поскольку симптомы онемения скрывают то, что происходит внутри эмоционально, у членов семьи, консультантов и других специалистов по поведенческому здоровью может быть тенденция оценивать уровни симптомов травматического стресса и последствия травмы как менее серьезные, чем они есть на самом деле.

Пример случая: Садханна

Садханна — 22-летняя женщина, которой предписано амбулаторное лечение психических заболеваний и наркозависимости в качестве альтернативы тюремному заключению. Она была арестована и обвинена в нападении после спора и драки с другой женщиной на улице.На приеме Садханна сообщила о 7-летней истории злоупотребления алкоголем и одном депрессивном эпизоде ​​в 18 лет. Она была удивлена ​​тем, что подралась, но призналась, что пила во время инцидента. Она также сообщила о жестоком физическом насилии со стороны бойфренда ее матери в возрасте от 4 до 15 лет. Особого внимания приемному работнику была прозаичная манера Садханны изобразить историю жестокого обращения. Во время интервью она четко указала, что не хочет посещать групповую терапию и слышать, как другие люди говорят о своих чувствах, говоря: «Я давно научилась не носить эмоции на рукаве.

Садханна сообщила, что бросила 10-й класс, сказав, что ей никогда не нравилась школа. Она не ожидала многого от жизни. В первые недели лечения Садханна сообщала, что чувствовала себя изолированной от других членов группы, и ставила под сомнение цель группы. Когда ее спросили о ее собственном анамнезе, она отрицала, что у нее были какие-либо трудности, и не понимала, почему ей назначили лечение. Она также отрицала, что испытывала чувства по поводу жестокого обращения и не верила, что это повлияло на ее жизнь сейчас. Члены группы часто отмечали, что она не проявляла особого сочувствия и сохраняла безразличный настрой, даже когда групповые обсуждения были эмоционально заряженными.

Физический

В диагностических критериях посттравматического стрессового расстройства значительный упор делается на психологические симптомы, но у некоторых людей, переживших травматический стресс, могут первоначально проявляться физические симптомы. Таким образом, первичная медико-санитарная помощь может быть первой и единственной дверью, через которую эти люди обращаются за помощью при симптомах, связанных с травмой. Более того, существует значительная связь между травмой, включая неблагоприятные переживания в детстве (ПНД), и хроническими заболеваниями. Общие физические расстройства и симптомы включают соматические жалобы; нарушения сна; желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, неврологические, скелетно-мышечные, респираторные и дерматологические расстройства; урологические проблемы; и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Соматизация

Соматизация указывает на сосредоточение внимания на физических симптомах или дисфункциях для выражения эмоционального дистресса. Соматические симптомы чаще возникают у людей, у которых есть реакции на травматический стресс, включая посттравматическое стрессовое расстройство. Люди определенного этнического и культурного происхождения могут изначально или исключительно вызывать эмоциональные расстройства в виде физических недугов или проблем. Многие люди, страдающие соматизацией, скорее всего, не осознают связь между своими эмоциями и физическими симптомами, которые они испытывают.Иногда клиенты могут оставаться стойкими к исследованию эмоционального содержания и оставаться сосредоточенными на телесных жалобах как на средстве избегания. Некоторые клиенты могут настаивать на том, что их основные проблемы связаны с физическим здоровьем, даже если медицинские осмотры и тесты не подтверждают наличие недомоганий. В этих ситуациях соматизация может быть признаком психического заболевания. Тем не менее, в разных культурах эмоциональные расстройства подходят к физической сфере или рассматривают эмоциональные и физические симптомы и благополучие как одно целое. Важно не предполагать, что клиенты с физическими жалобами используют соматизацию как средство выражения эмоциональной боли; у них могут быть определенные состояния или расстройства, требующие медицинской помощи.Прежде всего, консультантам нужно направить на медицинское обследование.

• Обучайте своих клиентов:

  —

  Кадр, заново переживающий событие (я), гипервозбуждение, нарушения сна и другие физические симптомы как физиологические реакции на экстремальный стресс.

  —

  Сообщите, что лечение и другие оздоровительные мероприятия могут улучшить как психологические, так и физиологические симптомы (например,г., терапия, медитация, упражнения, йога). Возможно, вам придется направить определенных клиентов к психиатру, который проведет их обследование и, при необходимости, назначит психотропные препараты для лечения тяжелых симптомов.

  —

  Обсудите симптомы травматического стресса и их физиологические компоненты.

  —

  Объясните связь между симптомами травматического стресса и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, если возможно.

  —

  Нормализация симптомов травмы.Например, объясните клиентам, что их симптомы не являются признаком слабости, недостатка характера, повреждений или сумасшествия.

• Поддержите своих клиентов и дайте понять, что они не одиноки, они не виноваты и восстановление возможно и ожидается.

Биология травмы

Биология травм — это область растущих исследований, которая обещает получить более сложные и объяснительные открытия. Хотя подробное изложение биологических аспектов травмы выходит за рамки данной публикации, в настоящее время известно, что воздействие травмы приводит к каскаду биологических изменений и стрессовых реакций.Эти биологические изменения тесно связаны с посттравматическим стрессовым расстройством, другими психическими заболеваниями и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. К ним относятся:

• Изменения в функционировании лимбической системы.

• Активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси изменяется в зависимости от уровня кортизола.

• Нейротрансмиттерное нарушение регуляции возбуждения и эндогенных опиоидных систем.

В качестве наглядного примера можно привести ранние АПФ, такие как жестокое обращение, пренебрежение и другие травмы, влияют на развитие мозга и повышают уязвимость человека перед лицом межличностного насилия во взрослом возрасте, а также к развитию хронических заболеваний и других физических заболеваний, психических заболеваний, психических заболеваний связанные расстройства и нарушения в других сферах жизни (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2012 г.).

Гипервозбуждение и нарушения сна

Распространенным симптомом, возникающим в результате травматических переживаний, является гипервозбуждение (также называемое сверхнормативной бдительностью). Гипервозбуждение — это способ организма оставаться подготовленным. Он характеризуется нарушением сна, мышечным напряжением и более низким порогом реакции испуга и может сохраняться спустя годы после травмы. Это также один из основных диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства.

Повышенное возбуждение — следствие биологических изменений, вызванных травмой.Хотя он служит средством самозащиты после травмы, он может нанести вред. Повышенное возбуждение может повлиять на способность человека тратить необходимое время на оценку и адекватную реакцию на определенные действия, такие как громкие звуки или резкие движения. Иногда гипервозбуждение может вызывать чрезмерную реакцию на ситуации, воспринимаемые как опасные, хотя на самом деле обстоятельства безопасны.

Пример случая: Кими

Кими — 35-летняя индейская женщина, которая была групповым изнасилованием в возрасте 16 лет по дороге домой из пригородной средней школы.Она рассказывает, как в тот день изменилась вся ее жизнь. «Я никогда не чувствовал себя в безопасности в одиночестве после изнасилования. Раньше я любил гулять везде. После этого я не мог терпеть страха, который возникал, когда я гулял по соседству. Не имело значения, был я один или с друзьями — каждый звук, который я слышал, приводил меня в состояние страха. Я чувствовал, что то же самое должно произойти снова. Со временем становится лучше, но мне часто кажется, что я сижу на ветке дерева и жду, когда она сломается.Мне трудно расслабляться. Я легко могу испугаться, если лист перевернется на моем пути или если мои дети будут кричать, играя во дворе. Лучше всего я могу описать, как я переживаю жизнь, — это сравнить ее с просмотром страшного, тревожного фильма — с тревогой ожидая, что что-то произойдет, ладони потеют, сердце колотится на краю стула ».

Наряду с гипервозбуждением у людей, переживших травму, очень часто встречаются нарушения сна. Они могут проявляться в виде раннего пробуждения, беспокойного сна, проблем с засыпанием и кошмаров.Нарушения сна наиболее устойчивы среди людей, перенесших стресс, связанный с травмой; нарушения иногда остаются невосприимчивыми к вмешательству еще долгое время после успешного лечения других симптомов травматического стресса. Помимо лекарств доступны многочисленные стратегии, в том числе правильная гигиена сна, когнитивные репетиции кошмаров, стратегии релаксации и питание.

Когнитивные

Травматические переживания могут влиять на когнитивные способности и изменять их. С самого начала травма бросает вызов справедливому миру или основным жизненным предположениям, которые помогают людям ориентироваться в повседневной жизни (Janoff-Bulman, 1992).Например, было бы трудно выйти из дома утром, если бы вы считали, что мир небезопасен, что все люди опасны или что жизнь не обещает никаких перспектив. Вера в то, что усилия и намерения могут защитить себя от плохих вещей, снижает вероятность того, что человек осознает свою уязвимость. Однако травмирующие события — особенно если они неожиданные — могут бросить вызов таким убеждениям.

Познание и травма

Следующие ниже примеры отражают некоторые типы когнитивных изменений или изменений мыслительного процесса, которые могут произойти в ответ на травматический стресс.

Когнитивные ошибки: Неправильное толкование текущей ситуации как опасной, потому что она напоминает, даже отдаленно, предыдущую травму (например, клиент слишком остро реагирует на перевернутое каноэ в 8 дюймах воды, как будто она и ее товарищ по гребле утонут из-за к ее предыдущему опыту почти утопления в разливе 5 годами ранее).

Чрезмерная или неуместная вина: Попытка познавательно осмыслить и получить контроль над травмирующим опытом, взяв на себя ответственность или осознав свою вину, потому что другие, которые пережили такую ​​же травму, не выжили.

Идеализация: Демонстрация неточных рационализаций, идеализаций или оправданий поведения преступника, особенно если преступник является или был опекуном. Другие подобные реакции отражают идеализацию; травматическая связь — это эмоциональная привязанность, которая развивается (отчасти для обеспечения выживания) между преступниками, которые участвуют в межличностной травме, и их жертвами, а Стокгольмский синдром включает сострадание и лояльность по отношению к захватчикам заложников (de Fabrique, Van Hasselt, Vecchi, & Romano, 2007) .

Галлюцинации или бред, вызванные травмой: Переживание галлюцинаций и бредов, которые, хотя и имеют биологическое происхождение, содержат познания, соответствующие содержанию травмы (например, женщина считает, что человек, ступивший в ее автобус, — это ее отец, который неоднократно подвергал ее сексуальному насилию в детстве, потому что носил туфли, похожие на те, которые когда-то носил ее отец).

Навязчивые мысли и воспоминания: Переживание, без предупреждения или желания, мыслей и воспоминаний, связанных с травмой.Эти навязчивые мысли и воспоминания могут легко вызвать сильные эмоциональные и поведенческие реакции, как если бы травма повторялась в настоящем. Навязчивые мысли и воспоминания могут возникать быстро, что называется наводнением, и могут быть разрушительными в момент их возникновения. Если человек сталкивается с триггером, у него на какое-то время может усилиться навязчивые мысли и воспоминания. Например, люди, которые непреднамеренно получают повторную травму из-за программы или клинической практики, могут иметь всплеск навязчивых мыслей о прошлой травме, что затрудняет различение того, что происходит сейчас, по сравнению с тем, что произошло тогда.Всякий раз, когда консультирование фокусируется на травме, клиент, скорее всего, испытает навязчивые мысли и воспоминания. Важно разработать стратегии выживания до, в максимально возможной степени, и во время предоставления лечения с учетом травм и специфических травм.

Допустим, вы всегда считали время вождения «своим временем», а машину — безопасным местом для этого времени. Затем кто-то ударил вас сзади у въезда на шоссе. Почти сразу авария влияет на то, как вы воспринимаете мир, и с этого момента, в течение нескольких месяцев после аварии, вы чувствуете себя небезопасно в любой машине.Вы начинаете проявлять повышенную бдительность по отношению к другим водителям и чувствуете, что другие машины выезжают на вашу полосу движения или не могут остановиться на безопасном расстоянии позади вас. На какое-то время ваше восприятие безопасности размывается, что часто приводит к компенсирующему поведению (например, чрезмерному взгляду в зеркало заднего вида, чтобы увидеть, останавливаются ли машины позади вас), пока это убеждение не будет восстановлено или переработано. Некоторые люди никогда не возвращаются к своим прежним системам убеждений после травмы и не находят способа их переработать, что приводит к мировоззрению, что жизнь небезопасна.Тем не менее, многие другие люди могут вернуться к основным убеждениям, которые поддерживают их представление о безопасности.

Многие факторы влияют на когнитивные модели до, во время и после травмы. Согласно модели когнитивной триады Бека и его коллег (1979), травма может изменить три основных когнитивных паттерна: мысли о себе, мире (других / окружении) и будущем. Чтобы уточнить, травма может привести к тому, что люди будут считать себя некомпетентными или поврежденными, видеть других и мир небезопасными и непредсказуемыми, а будущее — безнадежным — полагая, что личные страдания будут продолжаться или что в обозримом будущем будут иметь место негативные последствия. (видеть ).Впоследствии этот набор познаний может сильно повлиять на веру клиентов в их способность эффективно использовать внутренние ресурсы и внешнюю поддержку. С когнитивно-поведенческой точки зрения, эти познания имеют двунаправленную взаимосвязь, поддерживая или способствуя развитию депрессивных и тревожных симптомов после травмы. Однако когнитивные паттерны также могут помочь защитить от изнуряющих психологических симптомов. Многие факторы влияют на когнитивные модели до, во время и после травмы.

Чувствовать себя по-другому

Неотъемлемой частью переживания травмы является ощущение отличия от других, независимо от того, была ли травма индивидуальным или групповым опытом. Травматические переживания обычно кажутся сюрреалистичными и бросают вызов необходимости и ценности повседневной деятельности. Выжившие часто полагают, что другие не полностью поймут их переживания, и они могут подумать, что обмен своими чувствами, мыслями и реакциями, связанными с травмой, не оправдает ожиданий.Какой бы ужасной ни была травма, опыт травмы обычно глубок.

Тип травмы может повлиять на то, как человек чувствует себя по-другому или считает, что он отличается от других. Травмы, вызывающие чувство стыда, часто приводят к тому, что выжившие чувствуют себя более отчужденными от других, считая себя «испорченным товаром». Когда люди считают, что их опыт уникален и непонятен, они с большей вероятностью будут искать поддержки, если они вообще ищут поддержки, только у тех, кто пережил подобную травму.

Триггеры и ретроспективы

Триггеры

Триггеры — это стимул, который вызывает воспоминания о травме или определенной части травматического опыта. Представьте, что вы ненадолго застряли в машине после аварии. Затем, несколько лет спустя, вы не смогли открыть замок после посещения кабинки туалета; Возможно, вы начали ощущать прилив паники, напоминающий аварию, даже несмотря на то, что были другие способы спастись из стойла. Некоторые триггеры можно легко идентифицировать и предвидеть, но многие из них незаметны и незаметны, часто удивляя человека или застая его врасплох.В процессе лечения важно помочь клиентам выявить потенциальные триггеры, установить связь между сильными эмоциональными реакциями и триггерами и разработать стратегии выживания, чтобы справиться с теми моментами, когда триггер срабатывает. Триггер — это любое сенсорное напоминание о травмирующем событии: шум, запах, температура, другие физические ощущения или визуальная сцена. Триггеры могут быть обобщены на любую характеристику, независимо от того, насколько отдаленной, которая напоминает или представляет предыдущую травму, например, повторное посещение места, где произошла травма, пребывание в одиночестве, когда ваши дети достигают того же возраста, что и вы, когда вы пережили травму, видение та же порода собак, которая вас укусила или слышала громкие голоса.Триггеры часто связаны со временем дня, сезоном, праздником или годовщиной события.

Воспоминания

Воспоминания — это повторное переживание предыдущего травмирующего опыта, как если бы оно действительно происходило в тот момент. Сюда входят реакции, которые часто напоминают реакции клиента во время травмы. Воспоминания о воспоминаниях очень краткие и обычно длятся всего несколько секунд, но эмоциональные последствия сохраняются на часы или дольше. Воспоминания обычно инициируются триггером, но не обязательно.Иногда они возникают неожиданно. В других случаях определенные физические состояния повышают уязвимость человека к повторному переживанию травмы (например, усталость, высокий уровень стресса). Воспоминания могут быть похожи на короткую сцену из фильма, которая вторгается в сознание клиента. Например, в жаркий солнечный день может быть достаточно услышать встречный огонь из машины, чтобы ветеран отреагировал так, как будто он вернулся в военный патруль. Другие способы, которыми люди повторно переживают травму, помимо воспоминаний, — это кошмары и навязчивые мысли о травме.

Если клиент запускается во время сеанса или во время какого-либо аспекта лечения, помогите ему сосредоточиться на том, что происходит здесь и сейчас; то есть использовать методы заземления. Поставщики услуг по охране психического здоровья должны быть готовы помочь клиенту восстановиться, чтобы они могли отличить то, что происходит сейчас, от того, что происходило в прошлом (дополнительные методы заземления см. В Covington, 2008 и Najavits, 2002b, 2007b).Предложите рассказать об опыте триггеров и воспоминаний, а затем нормализовать эти события как обычные реакции на травматический стресс. После этого некоторым клиентам необходимо обсудить переживания и понять, почему произошли ретроспективные кадры или триггеры. Клиенту часто помогает установить связь между триггером и травмирующим событием (ями). Это может быть превентивная стратегия, с помощью которой клиент может предвидеть, что данная ситуация подвергает его или ее более высокому риску повторной травмы и требует использования стратегий выживания, включая поиск поддержки.

Источник: Академия травматологии Зеленого Креста, 2010.

Диссоциация, деперсонализация и дереализация

Диссоциация — это психический процесс, который разрывает связи между мыслями, воспоминаниями, чувствами, действиями и / или чувством идентичности человека. Большинство из нас испытали диссоциацию — потеряли способность вспоминать или отслеживать конкретное действие (например, приходя на работу, но не помня последние минуты поездки). Диссоциация происходит потому, что человек занимается автоматической деятельностью и не обращает внимания на свое ближайшее окружение.Диссоциация также может возникать во время сильного стресса или травмы в качестве защитного элемента, когда человек подвергается искажению времени, пространства или идентичности. Это частый симптом реакций на травматический стресс.

Диссоциация помогает дистанцировать переживания от человека. Люди, которые пережили тяжелую травму или травму развития, возможно, научились отделять себя от стресса, чтобы выжить. Иногда диссоциация может быть очень распространенной и симптоматической для психического расстройства, такого как диссоциативное расстройство личности (DID; ранее известное как расстройство множественной личности).Согласно DSM-5, «диссоциативные расстройства характеризуются нарушением и / или прерыванием нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, представления тела, моторного контроля и поведения» (APA, 2013a, p. 291). Диагностика диссоциативного расстройства тесно связана с историями тяжелых детских травм или повсеместных, вызванных человеком, преднамеренных травм, например, пережитых пережившими концлагеря или жертвами продолжающегося политического заключения, пыток или длительной изоляции.При подозрении на диагноз диссоциативного расстройства следует проконсультироваться со специалистом в области психического здоровья, желательно со значительной подготовкой в ​​работе с диссоциативными расстройствами и травмами.

Возможные признаки диссоциации

• Фиксированные или «остекленевшие» глаза

• Внезапное ослабление аффекта

• Длительные периоды молчания

• Монотонный голос

• Стереотипные движения нет

  соответствует текущему контексту или ситуации

• Чрезмерная интеллектуализация

(Briere, 1996a)

Характеристики DID могут быть общепринятыми переживаниями в других культурах, а не рассматриваться как симптом травматического опыта.Например, в незападных культурах ощущение альтернативных существ внутри себя может интерпретироваться как обитаемое духами или предками (Kirmayer, 1996). Другой опыт, связанный с диссоциацией, включает деперсонализацию — психологическое «покидание своего тела», как если бы вы наблюдали за собой на расстоянии в качестве наблюдателя или через дереализацию, ведущую к чувству, что происходящее незнакомо или нереально.

Если у клиентов проявляются признаки диссоциации, поставщики услуг по охране психического здоровья могут использовать методы заземления, чтобы помочь им уменьшить эту стратегию защиты.Одним из основных долгосрочных последствий диссоциации является сложность, которую она вызывает в связи сильных эмоциональных или физических реакций с событием. Часто люди могут думать, что они сходят с ума, потому что они не осознают характер своих реакций. Обучая клиентов устойчивым качествам диссоциации, одновременно подчеркивая, что это мешает им справиться с травмой или подтвердить ее, люди могут начать понимать роль диссоциации. В целом, при работе с пережившими травму важно, чтобы уровень интенсивности не был настолько большим, чтобы вызвать диссоциативную реакцию и не дать человеку участвовать в процессе.

Поведенческие

Реакции на травматический стресс сильно различаются; часто люди прибегают к такому поведению, чтобы управлять последствиями, интенсивностью эмоций или неприятными аспектами травмирующего опыта. Некоторые люди снижают напряжение или стресс с помощью избегания, самолечения (например, злоупотребление алкоголем), компульсивного (например, переедания), импульсивного (например, поведения с высоким риском) и / или самоповреждающего поведения. Другие могут попытаться получить контроль над своими переживаниями, проявляя агрессию или подсознательно воспроизводя аспекты травмы.

Поведенческие реакции также являются следствием травматического опыта или извлечены из него. Например, некоторые люди действуют так, как будто они не могут контролировать свое текущее окружение, и, таким образом, не могут действовать или принимать решения спустя долгое время после травмы (приобретенная беспомощность). Другие элементы травмы ассоциируются с текущей деятельностью, например, реакцией на интимный момент в значимых отношениях как на опасные или небезопасные годы после изнасилования на свидании. В следующих разделах обсуждаются поведенческие последствия травм и реакций на травматический стресс.

Воссоздание

Отличительный симптом травмы — это переживание травмы различными способами. Повторное переживание может происходить через реконструкцию (буквально «повторить»), с помощью которой пережившие травму повторно переживают и воссоздают прошлую травму в своей настоящей жизни. Это очень заметно у детей, которые играют, имитируя то, что произошло во время травмы, например, делая вид, что они врезались в игрушечный самолетик после того, как увидели по телевидению кадры террористических атак на Всемирный торговый центр 11 сентября 2001 года.Попытки понять реконструкцию очень сложны, так как реконструкция происходит по разным причинам. Иногда люди воспроизводят прошлые травмы, чтобы справиться с ними. Примеры реконструкций включают в себя различные формы поведения: самоповреждающее поведение, гиперсексуальность, прогулки в одиночестве в небезопасных местах или другие виды поведения с высоким риском, безрассудное вождение или участие в повторяющихся деструктивных отношениях (например, неоднократное вступление в романтические отношения с людьми, которые проявляют насилие. или насильственный), и это лишь некоторые из них.

Самоповреждение и саморазрушительное поведение

Самоповреждение — это любой тип преднамеренного самоповреждения, независимо от тяжести травмы или от намерения самоубийства. Часто членовредительство — это попытка справиться с эмоциональным или физическим стрессом, который кажется подавляющим, или справиться с глубоким чувством диссоциации или оказаться в ловушке, беспомощности и «поврежденности» (Herman, 1997; Santa Mina & Gallop, 1998). Самоповреждение связано с сексуальным насилием в прошлом в детстве и другими формами травм, а также со злоупотреблением психоактивными веществами.Таким образом, решение проблемы членовредительства требует внимания к причинам членовредительства со стороны клиента. Скорее всего, клиенту нужна помощь в распознавании и преодолении эмоционального или физического стресса в разумных количествах и способами.

Устойчивые ответы на травму

Многие люди находят здоровые способы справиться с травмой, отреагировать на нее и излечиться от нее. Часто люди автоматически переоценивают свои ценности и переопределяют то, что важно после травмы. К таким устойчивым ответам относятся:

• Усиление связи с семьей и обществом.

• Новое определение или усиление чувства цели и смысла.

• Повышенная приверженность личной миссии.

• Пересмотренные приоритеты.

• Увеличение благотворительности и волонтерства.

Пример случая: Марко

Марко, 30-летний мужчина, обратился за лечением в местный центр психического здоровья после двухлетнего приступа тревожных симптомов. Он был активным членом своей церкви в течение 12 лет, но, хотя он обратился за помощью к своему пастору около года назад, он сообщает, что с тех пор не контактировал ни со своим пастором, ни со своей церковью.Примерно 3 года назад его жена покончила с собой. Он описывает ее как свою половинку, и ему было трудно понять ее действия и то, как он мог их предотвратить.

При первоначальном приеме он упомянул, что он был первым человеком, который нашел свою жену после самоубийства, и сообщил о чувствах предательства, обиды, гнева и опустошения после ее смерти. Он утверждал, что все его бросают или умирают. Он также рассказал о своих проблемах со сном, о повторяющихся сновидениях о жене и о том, что избегает отношений.На своем первом сеансе с консультантом он сначала отказался от консультанта до того, как консультант получил возможность начать анализировать и говорить о событиях и дискомфорте, которые привели его к лечению.

В этом сценарии Марко, вероятно, воспроизводит свое чувство покинутости, пытаясь отвергнуть других, прежде чем он испытает новое отвержение или отказ. В этой ситуации консультанту нужно будет распознать реконструкцию, изучить поведение и изучить, как реконструкция проявляется в других ситуациях жизни Марко.

Среди видов самоповреждения, описанных в литературе, можно назвать порезы, обжигание кожи теплом (например, сигарет) или едкими жидкостями, нанесение ударов кулаком, достаточно сильным, чтобы нанести себе синяк, удары головой, выдергивание волос, самоотравление, попадание посторонних предметов в отверстия в теле, чрезмерное кусание ногтей, чрезмерное царапание, перелом костей, грызение плоти, нарушение заживления ран, связывание частей тела для остановки дыхания или кровотока, проглатывание острых предметов и самоубийство. Порезы и ожоги — одни из самых распространенных форм членовредительства.

Самоповреждения чаще всего возникают у людей, которые пережили повторные и / или ранние травмы (например, сексуальное насилие в детстве), а не у тех, кто пережил единственную взрослую травму (например, бедствие в масштабах общины или серьезная автомобильная авария). авария). Между расстройствами пищевого поведения, членовредительства и злоупотреблением психоактивными веществами существует тесная связь (Claes & Vandereycken, 2007; обсуждение см. В Harned, Najavits, & Weiss, 2006). Самокалечение также связано (и является частью диагностических критериев) с рядом расстройств личности, включая пограничные и истерические, а также ДРИ, депрессию и некоторые формы шизофрении; эти расстройства могут сочетаться с реакциями на травматический стресс и расстройствами.

Важно отличать членовредительство, которое является суицидальным, от членовредительства, которое не является суицидальным, и тщательно оценивать обе эти очень серьезные опасности и управлять ими. Большинство людей, которые совершают самоповреждения, делают это не с намерением убить себя (Noll, Horowitz, Bonanno, Trickett, & Putnam, 2003) — хотя самоповреждение может быть опасным для жизни и может перерасти в суицид, если не лечить. . Самоповреждение может быть способом привлечь внимание или манипулировать другими, но чаще всего это не так.Саморазрушительное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами, ограничительное или переедание, безрассудное вождение автомобиля или импульсивное поведение с высоким риском, отличается от поведения с самоповреждением, но также наблюдается у клиентов с историей травм. Саморазрушительное поведение отличается от поведения с причинением себе вреда тем, что такое поведение может не оказывать немедленного негативного воздействия на человека; они отличаются от суицидального поведения тем, что не имеют намерения вызвать смерть в краткосрочной перспективе.

• Проверять клиента на предмет членовредительства и риска суицида при первоначальной оценке и на протяжении всего лечения.

• Изучите точку зрения клиента на членовредительство и то, как это «помогает».

• Поймите, что членовредительство часто является стратегией выживания, позволяющей управлять интенсивностью эмоционального и / или физического стресса.

• Обучайте клиента навыкам совладания с собой, которые улучшают его или ее управление эмоциями без членовредительства.

• Помогите клиенту получить уровень обслуживания, необходимый для управления реальным риском самоубийства или серьезного самоповреждения. Это может включать госпитализацию, более интенсивное программирование (например,g., интенсивная амбулаторная, частичная госпитализация, стационарное лечение) или более частые лечебные сеансы. Цель состоит в том, чтобы как можно быстрее стабилизировать клиента, а затем, если возможно, начать фокусировать лечение на разработке стратегий выживания, чтобы справиться с самоповреждающими и другими вредными импульсами.

• Проконсультируйтесь с другими членами команды, руководителями и, при необходимости, экспертами по правовым вопросам, чтобы определить, соответствуют ли ваши усилия и концептуальное представление клиента, причиняющего себе вред, руководящим принципам передовой практики.См., Например, Протокол улучшения лечения (TIP) 42, Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами (Центр лечения наркозависимости [CSAT], 2005c). Тщательно и часто документируйте такие консультации и решения, принятые по их результатам.

• Помогите клиенту определить, как употребление психоактивных веществ влияет на членовредительство. В некоторых случаях это может усилить поведение (например, алкоголь растормаживает клиента, который в этом случае с большей вероятностью нанесет себе вред). В других случаях это может ухудшить поведение (например,g., героин вызывает расслабление и, таким образом, может уменьшить влечение к самоповреждению). В любом случае продолжайте помогать клиенту понять, насколько необходимо воздержание от психоактивных веществ, чтобы он или она могли научиться более адаптивному копированию.

• Совместно с клиентом разработайте план по созданию чувства безопасности. Травмы влияют на людей по-разному; следовательно, безопасность или безопасная среда могут означать нечто совершенно иное для каждого человека. Позвольте клиенту определить, что для него значит безопасность.

Консультанты также могут помочь клиенту подготовить карточку безопасности, которую клиент может всегда иметь при себе. Карта может включать контактную информацию консультанта, круглосуточный номер телефона для экстренной помощи, контактную информацию для людей, оказывающих поддержку, с которыми можно связаться в случае необходимости, и, при необходимости, номера телефонов служб экстренной медицинской помощи. Консультант может обсудить с клиентом типы признаков или кризисных ситуаций, которые могут потребовать использования цифр на карточке.Кроме того, консультант может время от времени проверять у клиента актуальность информации на карте.

TIP 50, Устранение суицидных мыслей и поведения при лечении наркозависимости (CSAT, 2009a), содержит примеры соглашений о безопасности специально для суицидных клиентов и более подробно описывает их использование. Нет достоверных доказательств того, что соглашение о безопасности эффективно предотвращает попытку самоубийства или смерть. Соглашения о безопасности для клиентов с суицидальными мыслями и поведением следует использовать только в качестве дополнительной поддержки, сопровождающей профессиональный скрининг, оценку и лечение людей с суицидальными мыслями и поведением.Имейте в виду, что планы или соглашения по обеспечению безопасности могут восприниматься пережившим травму как средство управления поведением, которое впоследствии воспроизводит или запускает предыдущий травматический опыт.

Все профессионалы — а в некоторых государствах — любой человек — могут нести этические и юридические обязательства перед теми клиентами, которые представляют непосредственную опасность для себя или других. Клиницисты должны знать соответствующие законы штата, в которых они практикуют, а также соответствующие федеральные и профессиональные постановления.

Однако, как и в случае с самоповреждающим поведением, саморазрушительное поведение необходимо распознавать и устранять, и оно может сохраняться — или ухудшаться — без вмешательства.

Потребление психоактивных веществ

Использование психоактивных веществ часто начинается или увеличивается после травмы. Клиенты, находящиеся на раннем этапе выздоровления, особенно те, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство или у которых оно реактивируется, повышается риск рецидива, если они переживают травму. В первые 2 месяца после 11 сентября 2001 г. более четверти жителей Нью-Йорка, которые курили сигареты, употребляли алкоголь или употребляли марихуану (около 265 000 человек), увеличили свое потребление. Увеличение продолжалось через 6 месяцев после атак (Vlahov, Galea, Ahern, Resnick, & Kilpatrick, 2004).В исследовании, проведенном Управлением служб наркозависимости и психического здоровья (SAMHSA, Управление прикладных исследований, 2002 г.), использовались данные Национального обследования употребления наркотиков и здоровья для сравнения первых трех кварталов 2001 г. с последним кварталом и сообщалось об увеличении уровня распространенности. за употребление алкоголя людьми 18 лет и старше в столичном районе Нью-Йорка в четвертом квартале.

Интервью с жителями Нью-Йорка, которые в настоящее время или в прошлом употребляли кокаин или героин, показали, что у многих, кто был чистым в течение 6 месяцев или меньше, после 11 сентября 2001 года случился рецидив.Другие, которые потеряли свой доход и больше не могли поддерживать свою привычку, стали участниками метадоновых программ (Weiss et al., 2002). После взрыва в Оклахома-Сити в 1995 году жители Оклахомы сообщили о том, что вдвое увеличили нормальный уровень употребления алкоголя, стали выкуривать больше сигарет и чаще начали курить через месяцы и даже годы после взрыва (Smith, Christiansen, Vincent, & Hann, 1999).

Самолечение

Теория самолечения Ханциана (1985) предполагает, что наркотики, вызывающие злоупотребление, выбираются по их специфическим эффектам.Однако до сих пор не появилось окончательной модели использования определенных веществ в отношении симптомов посттравматического стресса или травмы. Использование веществ может варьироваться в зависимости от множества факторов, в том числе от того, какие симптомы травмы наиболее заметны для человека, и от его доступа к определенным веществам. Неразрешенные травмы иногда скрываются за эмоциями, которые клиенты не могут себе позволить. Употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими у переживших травму может быть способом самолечения и, таким образом, избегания или вытеснения сложных эмоций, связанных с травматическим опытом.Когда вещества прекращаются, выживший может использовать другое поведение для самоуспокоения, самолечения или избегания эмоций. Скорее всего, после воздержания могут появиться эмоции в виде тревоги и депрессии.

Избегание

Избегание часто совпадает с тревогой и развитием тревожных симптомов. Люди начинают избегать людей, мест или ситуаций, чтобы облегчить неприятные эмоции, воспоминания или обстоятельства. Вначале избегание работает, но со временем тревога усиливается, а восприятие ситуации невыносимой или опасной также усиливается, что приводит к усилению потребности в избегании.Избегание может быть адаптивным, но это также поведенческий паттерн, который усиливает воспринимаемую опасность без проверки ее достоверности, и обычно приводит к большим проблемам в основных жизненных сферах (например, избегание эмоционально ориентированных разговоров в интимных отношениях). Для многих людей, страдающих реакциями на травматический стресс, избегание является обычным делом. Человек может проехать на 5 миль дольше, чтобы избежать дороги, на которой он или она попал в аварию. Другой человек может избегать мест массового скопления людей из страха перед нападением или чтобы обойти сильные эмоциональные воспоминания о более раннем нападении, которое имело место в многолюдном месте.Избегание может принимать разные формы. Когда люди не могут переносить сильные аффекты, связанные с травматическими воспоминаниями, они избегают, проецируют, отрицают или искажают связанные с травмой эмоциональные и когнитивные переживания. Ключевой ингредиент в восстановлении после травмы — это научиться управлять триггерами, воспоминаниями и эмоциями без избегания — по сути, снижение чувствительности к травматическим воспоминаниям и связанным с ними симптомам.

Социальные / межличностные

Ключевым элементом на ранней стадии TIC является создание, подтверждение или восстановление системы поддержки, включая культурно приемлемые мероприятия, как можно скорее.Социальная поддержка и отношения могут быть факторами защиты от травматического стресса. Однако травма обычно значительно влияет на отношения, независимо от того, носит ли травма межличностный характер или имеет какой-то другой тип. Отношения требуют эмоционального обмена, а это означает, что другие люди, которые имеют близкие отношения или дружбу с человеком, пережившим травму (травмы), также часто страдают — либо в результате вторичной травмы, либо в результате непосредственного переживания реакции пережившего травму на стресс.Во время стихийных бедствий социальная и общественная поддержка может быть резко подорвана, и ее будет трудно восстановить после того, как первоначальные усилия по оказанию помощи при стихийных бедствиях прекратились.

Выжившие могут легко полагаться на членов семьи, друзей или другую социальную поддержку — или они могут избегать поддержки, либо потому, что они верят, что никто не будет понимающим или заслуживающим доверия, либо потому, что они воспринимают свои собственные потребности как бремя для других. Выжившие, у которых наблюдаются сильные эмоциональные или физические реакции, в том числе вспышки во время кошмаров, могут отодвинуться дальше, опасаясь того, что не смогут предсказать свои собственные реакции или защитить свою безопасность и безопасность других.Часто пережившие травму стыдятся своих стрессовых реакций, что еще больше ограничивает их способность адекватно использовать свои системы поддержки и ресурсы.

Многие пережившие жестокое обращение в детстве и межличностное насилие испытали сильное чувство предательства. Они часто сталкивались с травмами от рук доверенных лиц, осуществляющих уход, и членов семьи или в результате серьезных отношений. Эта история предательства может помешать формированию или опоре на поддерживающие отношения в процессе выздоровления, такие как поддержка со стороны сверстников и консультирование.Хотя этот страх доверять другим является защитным, он может привести к трудностям в установлении связи с другими и к большей бдительности при наблюдении за поведением других, включая поставщиков услуг в области психического здоровья. Исключительно трудно преодолеть чувство, что кто-то собирается причинить вам боль, воспользоваться вами или, как минимум, разочаровать вас. Раннее предательство может повлиять на способность человека развивать привязанности, но формирование поддерживающих отношений является важным противоядием в восстановлении после травматического стресса.

Развитие

Каждая возрастная группа по-своему уязвима перед стрессами стихийных бедствий, причем наибольшему риску подвергаются дети и пожилые люди. Маленькие дети могут демонстрировать общий страх, кошмары, повышенное возбуждение и замешательство, а также физические симптомы (например, боли в животе, головные боли). Дети школьного возраста могут проявлять такие симптомы, как агрессивное поведение и гнев, регресс к поведению, наблюдаемому в более раннем возрасте, повторяющиеся травмирующие игры, потеря способности концентрироваться и худшая успеваемость в школе.Подростки могут демонстрировать депрессию и социальную изоляцию, бунт, повышенную рискованную деятельность, такую ​​как сексуальное разыгрывание, желание мести и ориентированные на действия реакции на травму, а также нарушения сна и питания (Hamblen, 2001). Взрослые могут проявлять проблемы со сном, повышенное возбуждение, повышенную бдительность, изоляцию или абстинентный синдром, а также повышенное употребление алкоголя или наркотиков. Пожилые люди могут проявлять повышенную абстинентность и изоляцию, нежелание покидать дом, обострение хронических заболеваний, спутанность сознания, депрессию и страх (DeWolfe & Nordboe, 2000b).

Нейробиологическое развитие: последствия травмы в раннем детстве

Результаты психобиологии развития предполагают, что последствия жестокого обращения в раннем возрасте оказывают стойкое негативное влияние на развитие мозга (De Bellis, 2002; Liu, Diorio, Day, Francis, & Meaney, 2000; Teicher , 2002). Исследования показывают, что первая стадия в каскаде событий, вызванных ранней травмой и / или жестоким обращением, включает нарушение химических веществ, которые действуют как нейротрансмиттеры (например,g., кортизол, норадреналин, дофамин), вызывая эскалацию стрессовой реакции (Heim, Mletzko, Purselle, Musselman, & Nemeroff, 2008; Heim, Newport, Mletzko, Miller, & Nemeroff, 2008; Teicher, 2002). Эти химические реакции могут затем негативно повлиять на критический рост нервных клеток в определенные чувствительные периоды детского развития и даже привести к гибели клеток.

Неблагоприятное развитие мозга также может быть результатом повышенного уровня кортизола и катехоламинов, способствуя нарушению созревания в других областях мозга, таких как префронтальная кора (Meaney, Brake, & Gratton, 2002).Heim, Mletzko et al. (2008) обнаружили, что нейропептид окситоцин, важный для социальной принадлежности и поддержки, привязанности, доверия и управления стрессом и тревогой, был заметно снижен в спинномозговой жидкости женщин, которые подвергались жестокому обращению в детстве, особенно тех, кто пережил эмоциональный стресс. злоупотреблять. Чем больше детских травм пережил человек и чем дольше они продолжаются, тем ниже, вероятно, будет текущий уровень окситоцина у этого человека и тем выше будет его рейтинг текущего беспокойства.

С использованием данных исследования неблагоприятного детского опыта, анализа Anda, Felitti, Brown et al. (2006) подтвердили, что риск негативных исходов в аффективной, соматической областях, злоупотреблении психоактивными веществами, памяти, сексе и агрессии увеличивался по мере увеличения баллов по восьми АПФ. Исследователи пришли к выводу, что связь результатов исследования с этими результатами может служить теоретической параллелью для эффектов совокупного воздействия стресса на развивающийся мозг и для результирующих нарушений, наблюдаемых во многих структурах и функциях мозга.

Национальная сеть детского травматического стресса (http://www.nctsn.org) предлагает информацию о жестоком обращении в детстве, стрессе и физиологических реакциях травмированных детей. Материалы доступны для консультантов, педагогов, родителей и опекунов. Есть специальные разделы о потребностях детей в семьях военнослужащих и о влиянии стихийных бедствий на психическое здоровье детей.

Подпороговые симптомы травмы

Многие пережившие травму испытывают симптомы, которые, хотя и не соответствуют диагностическим критериям РАС или посттравматического стрессового расстройства, тем не менее ограничивают их способность нормально функционировать (например,g., регулировать эмоциональное состояние, поддерживать устойчивые и приносящие удовлетворение социальные и семейные отношения, компетентно выполнять работу, поддерживать устойчивый образец воздержания при выздоровлении). Эти симптомы могут быть временными и возникать только в определенном контексте; прерывистый, появляющийся в течение нескольких недель или месяцев, а затем отступающий; или часть обычного образа жизни человека (но не до уровня диагностических критериев DSM-5). Часто такие паттерны называют «подпороговыми» симптомами травмы. Как и посттравматическое стрессовое расстройство, симптомы могут быть ошибочно диагностированы как депрессия, тревога или другое психическое заболевание.Точно так же клиенты, пережившие травму, могут связать некоторые из своих симптомов со своей травмой и поставить себе диагноз посттравматического стрессового расстройства, даже если они не соответствуют всем критериям этого расстройства.

Реакция на боевой стресс

Феномен, присущий только войне, и который должны хорошо понимать консультанты, — это реакция на боевой стресс (CSR). КСО — это острая тревожная реакция, возникающая во время или вскоре после участия в военных конфликтах и ​​войнах, а также других операций в зоне боевых действий, известной как театр военных действий.CSR не является формальным диагнозом и не включен в DSM-5 (APA, 2013a). Это похоже на острую стрессовую реакцию, за исключением того, что провоцирующее событие или события влияют на военнослужащих (и гражданских лиц, подвергшихся воздействию событий) в ситуации вооруженного конфликта. Термины «реакция на боевой стресс» и «посттравматическое стрессовое повреждение» являются относительно новыми, и цель использования этих новых терминов — привлечь внимание к уникальному опыту стресса, связанного с боевыми действиями, а также уменьшить чувство стыда, которое может быть связано с обращение за услугами по охране психического здоровья при посттравматическом стрессовом расстройстве (дополнительную информацию о ветеранах и реакциях на стресс см. в запланированном TIP, Проблемы поведенческого здоровья, связанные с реинтеграцией, для ветеранов и семей военнослужащих ; SAMHSA, запланировано f).

Пример дела: Фрэнк

Фрэнк, 36-летний мужчина, был жестоко избит в драке возле бара. У него были множественные травмы, в том числе переломы, сотрясение мозга и ножевое ранение в нижней части живота. Он был госпитализирован на 3,5 недели и не смог вернуться к работе, в результате чего потерял работу оператором складского погрузчика. В течение нескольких лет, сталкиваясь с ситуациями, в которых он чувствовал себя беспомощным и подавленным, Фрэнк реагировал яростным гневом, который другим казался совершенно несоразмерным ситуации.Он не пил почти 3 года, но приступы гнева продолжаются и случаются от трех до пяти раз в год. Они заставляют Фрэнка чувствовать себя еще более изолированным от других и отчужденным от тех, кто его любит. Он сообщает, что не может смотреть некоторые телешоу, в которых изображен буйный гнев; он должен прекратить смотреть, когда происходят такие сцены. Иногда он мечтает отомстить людям, напавшим на него.

Психиатрическое и неврологическое обследование не выявило причины приступов гнева Фрэнка.Помимо этих симптомов, Фрэнк добился больших успехов в воздержании от алкоголя. Он регулярно посещает группу поддержки, у него появились друзья, которые также воздерживаются, и он примирился со своей родной семьей. Его брак более стабилен, хотя эпизоды гнева ограничивают готовность его жены полностью посвятить себя отношениям. Рассказывая о травматическом событии на консультации, Фрэнк признает, что он думал, что умрет в результате драки, особенно когда он понял, что получил ножевое ранение.Когда он описал свой опыт, он начал очень беспокоиться, и консультант заметил, что гнев начал проявляться.

После первоначальной оценки Фрэнк был направлен в амбулаторную программу, которая предусматривала специальные травматологические вмешательства для устранения его подпороговых симптомов травмы. Благодаря сочетанию когнитивно-поведенческого консультирования, EMDR и методов управления гневом, он заметил постепенное уменьшение симптомов, когда он вспомнил о нападении. Он начал больше контролировать свой гнев, когда всплыли воспоминания о травме.Сегодня, когда Фрэнк чувствует себя в ловушке, беспомощным или подавленным, у него есть ресурсы, чтобы справиться с ситуацией, и он не позволяет своему гневу мешать его браку или другим отношениям.

Хотя стресс мобилизует физические и психологические ресурсы человека для более эффективного ведения боя, реакции на стресс могут сохраняться еще долгое время после того, как реальная опасность миновала. Как и в случае с другими травмами, характер события (событий), реакция окружающих, психологический анамнез и ресурсы выжившего влияют на вероятность и серьезность КСО.Для ветеранов боевых действий это означает количество, интенсивность и продолжительность факторов угрозы; социальная поддержка сверстников в ветеранском отряде; эмоциональная и когнитивная устойчивость военнослужащих; и качество военного руководства. КСО может варьироваться от управляемой и легкой до изнурительной и тяжелой. Общие, менее серьезные симптомы CSR включают напряжение, повышенную бдительность, проблемы со сном, гнев и трудности с концентрацией внимания. Если не лечить, CSR может привести к посттравматическому стрессу.

Распространенными причинами CSR являются такие события, как прямая атака повстанческим огнем из стрелкового оружия или поражение военного конвоя самодельным взрывным устройством, но боевые стрессоры включают в себя широкий спектр травмирующих событий, таких как наблюдение за серьезными травмами, наблюдение за смертью других. , а также принятие оперативных решений в неоднозначных условиях (например,g., необходимо определить, есть ли в транспортном средстве, приближающемся к военному контрольно-пропускному пункту, боевики с взрывчаткой или семья, направляющаяся в другой район). Такие обстоятельства могут привести к боевому стрессу. Военнослужащие также служат на небоевых должностях (например, в медицинских и административных должностях), и персонал, выполняющий эти вспомогательные роли, может подвергаться боевым ситуациям из-за близости или наблюдения за их результатами.

Доступно несколько источников информации, которые помогут консультантам углубить свое понимание боевого стресса и адаптации после работы.Фридман (2006) объясняет, как длительная боеспособность, которая адаптируется в зоне боевых действий, превращается в повышенную бдительность и чрезмерную защиту дома. Он подчеркивает, что «взаимозависимость, доверие и привязанность» (стр. 587), которые так неизбежно являются частью боевой единицы, отличаются от отношений с членами семьи и коллегами на гражданском рабочем месте. Это затрудняет переход к гражданской жизни. Wheels Down: адаптация к жизни после развертывания (Moore & Kennedy, 2011) дает практические советы военнослужащим, включая неактивных или действующих военнослужащих и ветеранов, по переходу из театра в дом.

Ниже приведены лишь некоторые из множества ресурсов и отчетов, посвященных психологическим и стрессовым вопросам, связанным с боевыми действиями:

• Невидимые раны войны: психологические и когнитивные травмы, их последствия и услуги по восстановлению (Tanielian & Jaycox, 2008)
• On Killing (Grossman, 1995), углубленный анализ психологической динамики боя
• Haunted by Combat (Paulson & Krippner, 2007), который содержит отдельные главы о войсках резерва и национальной гвардии. и женщины-ветераны

Специфические психологические расстройства, связанные с травмой

Часть определения травмы состоит в том, что человек реагирует сильным страхом, беспомощностью или ужасом.Помимо этого, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе травма включает в себя ряд реакций от нормальных (например, неспособность сосредоточиться, грусть, проблемы со сном) до требующих диагноза психического расстройства, связанного с травмой. Большинство людей, переживших травму, не имеют длительных последствий для инвалидности; их навыки совладания и поддержки со стороны окружающих достаточны, чтобы помочь им преодолеть трудности, и их способность функционировать в повседневной жизни с течением времени остается неизменной.Для других же симптомы травмы более серьезны и длятся дольше. Наиболее частыми диагнозами, связанными с травмой, являются ПТСР и РАС, но травма также связана с началом других психических расстройств, особенно расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, расстройств настроения, различных тревожных расстройств и расстройств личности. Травма также обычно усугубляет симптомы ранее существовавших расстройств, а для людей, предрасположенных к психическому расстройству, травма может ускорить его начало. Психические расстройства могут возникать практически одновременно с травмой или проявляться спустя некоторое время.

Острое стрессовое расстройство

РАС представляет собой нормальную реакцию на стресс. Симптомы развиваются в течение 4 недель после травмы и могут вызывать серьезные страдания. У большинства людей с острыми стрессовыми реакциями никогда не разовьются дальнейшие нарушения или посттравматическое стрессовое расстройство. Острое стрессовое расстройство тесно связано с переживанием одной конкретной травмы, а не с опытом длительного воздействия хронического травматического стресса. Диагностические критерии представлены в Приложении 1.3-3.

Приложение 1.3-3

DSM-5 Диагностические критерии для РАС. Подверженность фактической смерти или угрозе смерти, серьезной травме или сексуальному насилию одним (или несколькими) из следующих способов: Непосредственное переживание травмирующего события (событий).

Первичная картина человека с острой стрессовой реакцией часто бывает у человека, который кажется подавленным травмирующим опытом. Необходимость рассказать о своем опыте может привести к тому, что клиент будет казаться эгоистичным и безразличным к потребностям других. Ему или ей может потребоваться описать в повторяющихся деталях, что произошло, или он может казаться одержимым попытками понять, что произошло, в попытке осмыслить этот опыт.Клиент часто проявляет повышенную бдительность и избегает обстоятельств, напоминающих о травме. Например, кто-то, кто попал в серьезную автомобильную аварию в плотном потоке транспорта, может забеспокоиться и после этого в течение определенного времени избегать езды в машине или вождения в пробке. Частичная амнезия из-за травмы часто сопровождает РАС, и человек может постоянно расспрашивать других, чтобы уточнить детали. Люди с симптомами РАС иногда ищут заверений у других в том, что событие произошло так, как они помнят, что они не «сходят с ума» или «теряют его» и что они не могли предотвратить это событие.Следующая иллюстрация случая демонстрирует ограниченный по времени характер РАС.

Различия между РАС и ПТСР

При формировании диагностического слепка важно учитывать различия между РАС и ПТСР. Основное различие — это количество времени, в течение которого симптомы присутствовали. РАС проходит от 2 дней до 4 недель после события, тогда как посттравматическое стрессовое расстройство продолжается после 4-недельного периода. Диагноз РАС может измениться на диагноз посттравматического стрессового расстройства, если состояние отмечается в течение первых 4 недель после события, но симптомы сохраняются в течение последних 4 недель.

РАС также отличается от посттравматического стрессового расстройства тем, что для диагностики РАС требуются 9 из 14 симптомов из пяти категорий, включая вторжение, негативное настроение, диссоциацию, избегание и возбуждение. Эти симптомы могут появиться во время травмы или в следующем месяце. Исследования показывают, что диссоциация во время травмы является хорошим предиктором последующего посттравматического стрессового расстройства, поэтому включение диссоциативных симптомов повышает вероятность того, что у тех, у кого разовьется РАС, позже будет диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство (Bryant & Harvey, 2000).Кроме того, РАС — это преходящее расстройство, то есть оно присутствует в жизни человека в течение относительно короткого времени, а затем проходит. Напротив, посттравматическое стрессовое расстройство обычно становится основной чертой жизни человека. В течение длительного периода посттравматическое стрессовое расстройство может оказывать глубокое влияние на представления клиентов о безопасности, их чувство надежды на будущее, их отношения с другими людьми, их физическое здоровье, появление психических симптомов и их модели употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.

Есть общие симптомы между посттравматическим стрессовым расстройством и аутизмом, а нелеченый аутизм может быть фактором предрасположенности к посттравматическому стрессу, но неизвестно, будет ли у большинства людей с аутизмом вероятность развития посттравматического стрессового расстройства.Есть предположение, что, как и в случае с посттравматическим стрессовым расстройством, РАС чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Bryant & Harvey, 2003). Однако многие люди с посттравматическим стрессовым расстройством не имеют диагноза или не помнят в анамнезе симптомы острого стресса до обращения за лечением или получения диагноза посттравматического стресса.

Пример случая: Шейла

Два месяца назад Шейла, 55-летняя замужняя женщина, пережила торнадо в своем родном городе. В прошлом году она решила давнюю проблему употребления марихуаны с помощью программы лечения и воздерживалась около 6 месяцев.Шейла гордилась своим воздержанием; это было то, что она хотела продолжить. Она считала это признаком личной зрелости; это улучшило ее отношения с мужем, и их бизнес процветал в результате ее воздержания.

Во время торнадо сотрудник сообщил, что Шейла очень взволновалась и схватила своего помощника, чтобы затащить его под большой стол для укрытия. Шейла неоднократно кричала своему помощнику, что они умрут. После шторма Шейла не могла вспомнить некоторые детали своего поведения во время мероприятия.Кроме того, Шейла сказала, что после шторма она почувствовала онемение, как будто она выплыла из своего тела и могла наблюдать за собой со стороны. Она заявила, что ничто не казалось реальным, и все это было похоже на сон.

После торнадо Шейла около 2 недель испытывала эмоциональное онемение и отстраненность даже от близких ей людей. Симптомы постепенно уменьшались по интенсивности, но все же разрушали ее жизнь. Шейла сообщила, что у нее были несвязанные или несвязанные образы и сны о буре, которые не имели для нее реального смысла.Она не хотела возвращаться в здание, где находилась во время шторма, несмотря на то, что в течение 15 лет вела бизнес в этом месте. Кроме того, она снова начала курить марихуану, потому что это помогало ей уснуть. Она была очень раздражительной и имела нехарактерные вспышки гнева на мужа, детей и других членов семьи.

В результате ее более раннего контакта с программой лечения Шейла вернулась к этой программе и занялась психологическим обучением, поддерживающим консультированием, сосредоточенным на ее острой стрессовой реакции.Она восстановила воздержание от марихуаны и вскоре вернулась к нормальному уровню жизнедеятельности. Ее симптомы постепенно уменьшались в течение 3 недель. С помощью своего консультанта она пришла к пониманию связи между травмой и ее рецидивом, снова обрела поддержку со стороны супруга и снова почувствовала, что контролирует свою жизнь.

Эффективные вмешательства при РАС могут значительно снизить вероятность последующего развития посттравматического стрессового расстройства. Эффективное лечение РАС может также снизить частоту других сопутствующих проблем, таких как депрессия, тревога, диссоциативные расстройства и компульсивное поведение (Bryant & Harvey, 2000).Вмешательство при РАС также помогает человеку развить навыки совладания, которые могут эффективно предотвратить повторение РАС после более поздних травм.

Хотя наука о прогнозировании РАС и посттравматического стрессового расстройства будет продолжать развиваться, оба расстройства связаны с повышенным употреблением психоактивных веществ и психическими расстройствами и повышенным риском рецидива; поэтому эффективный скрининг на РАС и посттравматическое стрессовое расстройство важен для всех клиентов с этими расстройствами. Люди, находящиеся на раннем этапе выздоровления — не имеющие хорошо отработанных навыков преодоления трудностей, лишенные поддержки со стороны окружающей среды и уже работающие с высоким уровнем тревожности, — особенно восприимчивы к РАС.События, которые обычно не приводят к потере трудоспособности, могут вызывать симптомы сильной беспомощности и страха, онемения и обезличивания, выводящей из строя тревоги и неспособности справляться с обычными жизненными событиями. Консультанты должны уметь распознавать РАС и лечить их, а не приписывать симптомы отсутствию у клиента мотивации к изменениям, «сухому пьянству» (для тех, кто выздоравливает от злоупотребления психоактивными веществами) или манипуляциям.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Связанное с травмой расстройство, которому уделяется наибольшее внимание, — это посттравматическое стрессовое расстройство; это наиболее часто диагностируемое расстройство, связанное с травмой, и его симптомы со временем могут быть изнурительными.Тем не менее, важно помнить, что симптомы ПТСР представлены рядом других психических заболеваний, включая большое депрессивное расстройство (БДР), тревожные расстройства и психотические расстройства (Foa et al., 2006). DSM-5 (APA, 2013a) определяет четыре группы симптомов посттравматического стрессового расстройства: наличие симптомов вторжения, постоянное избегание стимулов, негативные изменения в познании и настроении, а также заметные изменения в возбуждении и реактивности. Люди должны были подвергаться действительной или угрожающей смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию, а симптомы должны вызывать значительное расстройство и ухудшение состояния в течение более 4 недель (Приложение 1.3-4).

Приложение 1.3-4

Диагностические критерии DSM-5 для посттравматического стрессового расстройства. Примечание: Следующие критерии применяются к взрослым, подросткам и детям старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше см. Раздел DSM-5 «Посттравматическое стрессовое расстройство у детей 6 лет» (подробнее …)

Пример случая: Майкл

Майкл — 62-летний ветеран Вьетнама. Он разведенный отец двоих детей и четверо внуков. Оба его родителя были зависимы от алкоголя.Он описывает свое детство как изолированное. Его отец подвергал его физическому и психологическому насилию (например, его били розгом, пока у него не остались рубцы на ногах, спине и ягодицах). К 10 годам родители сочли его неисправимым и отправили в исправительную школу на 6 месяцев. К 15 годам он употреблял марихуану, галлюциногены и алкоголь и часто прогуливал школу.

В 19 лет Майкла призвали в армию и отправили во Вьетнам, где он стал свидетелем гибели шести американских военнослужащих.В одном из инцидентов был застрелен солдат, рядом с которым он находился в бункере. Майкл чувствовал себя беспомощным, разговаривая с этим солдатом, который все еще был в сознании. Во Вьетнаме Майкл увеличил употребление алкоголя и марихуаны. По возвращении в Соединенные Штаты Майкл продолжал пить и употреблять марихуану. Он повторно поступил в армию для еще одного срока службы.

Его жизнь стабилизировалась к 30 годам, поскольку у него была стабильная работа, поддерживающие друзья и относительно стабильная семейная жизнь. Однако он развелся, когда ему было под тридцать.Вскоре после этого он женился во второй раз, но и этот брак закончился разводом. Он был хронически тревожным и подавленным, страдал бессонницей и частыми кошмарами. Он периодически употреблял алкоголь. Он жаловался на чувство опустошенности, имел суицидальные мысли и часто заявлял, что в его жизни нет цели.

В 1980-х Майкл в течение нескольких лет лечился от дистимии. Он дважды был госпитализирован и получил 1 год амбулаторной психотерапии. В середине 1990-х он вернулся к амбулаторному лечению с похожими симптомами, и ему поставили диагноз посттравматическое стрессовое расстройство и дистимия.Он больше не употреблял марихуану и редко пил. Он сообщил, что ему больше не нравится, как алкоголь или другие вещества заставляют его чувствовать себя — он теряет контроль над своими эмоциями, когда употребляет их. Майкл сообщил о симптомах гипервозбуждения, вторжения (навязчивые воспоминания, кошмары и тревожные мысли о Вьетнаме) и избегания (изоляция себя от других и чувство «оцепенения»). Он сообщил, что эти симптомы, по-видимому, связаны с жестоким обращением с ним в детстве и его опытом во Вьетнаме. Во время лечения он выразил облегчение, что теперь он понял связь между его симптомами и его историей.

Определенные характеристики делают людей более восприимчивыми к посттравматическому стрессу, включая их уникальные личные уязвимости во время травмирующего воздействия, поддержку (или отсутствие поддержки), полученную от других во время травмы и в начале симптомов, связанных с травмой. и то, как окружающие люди оценивают природу травмирующего события (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000).

Люди с посттравматическим стрессовым расстройством часто имеют разные клинические профили и истории болезни.Они могут испытывать симптомы, которые активируются триггерами окружающей среды, а затем на какое-то время исчезают. Некоторым людям с посттравматическим стрессовым расстройством, проявляющим в основном психиатрические симптомы (особенно депрессию и тревогу), ставят неправильный диагноз и не лечат их основное заболевание. Для многих людей переживание травмы и диагноз неясны из-за сопутствующих симптомов расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Важной особенностью посттравматического стрессового расстройства является то, что расстройство становится ориентиром в жизни человека. Насколько хорошо человек может работать, с кем он или она общается, характер близких и интимных отношений, способность веселиться и восстанавливать силы, а также то, как человек решает проблемы в жизни, — все это зависит от травмы клиента и его или ее борьба за выздоровление.

Посттравматическое стрессовое расстройство: время появления симптомов

Хотя симптомы посттравматического стрессового расстройства обычно начинаются в течение 3 месяцев после травмы во взрослом возрасте, у некоторых людей до появления симптомов может пройти несколько месяцев или даже лет. У некоторых людей после травмы могут быть минимальные симптомы, но позже в жизни наступает кризис. Симптомы травмы могут появиться внезапно, даже без сознательного воспоминания о первоначальной травме или без явной провокации. У переживших насилие в детстве может быть отсроченная реакция, вызванная чем-то, что происходит с ними во взрослом возрасте.Например, просмотр фильма о жестоком обращении с детьми может вызвать симптомы, связанные с травмой. Другие триггеры включают возвращение к месту травмы, напоминание о ней каким-либо другим способом или упоминание годовщины события. Точно так же ветераны боевых действий и выжившие после стихийных бедствий в сообществе могут хорошо справляться вскоре после травмы, а симптомы проявляются позже, когда их жизненные ситуации, кажется, стабилизируются. Некоторые клиенты, выздоравливающие от злоупотребления психоактивными веществами, начинают испытывать симптомы травмы только после того, как в течение некоторого времени сохраняют воздержание.По мере того, как люди уменьшают поведение, снижающее напряжение или занимающееся самолечением, могут возникать воспоминания о травмах и симптомы.

Клиенты, которые переживают отсроченную реакцию на травму, могут получить выгоду, если вы поможете им:

• Создать среду, позволяющую признать травматическое событие (я).

• Обсудите их первоначальное воспоминание или первое подозрение, что у них была травматическая реакция.

• Получите образование в области отсроченной реакции на травмы.

• Проведите связь между травмой и ее симптомами.

• Создайте безопасную среду.

• Изучите их системы поддержки и при необходимости укрепите их.

• Поймите, что триггеры могут предшествовать реакциям на травматический стресс, включая отсроченную реакцию на травму.

• Определите их триггеры.

• Разработайте стратегии выживания для навигации и управления симптомами.

Культура и посттравматический стресс

Хотя исследования в разных культурах ограничены, посттравматическое стрессовое расстройство наблюдалось у выживших индейцев Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Ближнего Востока и коренных американцев (Osterman & de Jong, 2007; Wilson & Tang, 2007). Однако, как указывают Стэмм и Фридман (2000), простое наблюдение за посттравматическим стрессовым расстройством не означает, что это «лучший концептуальный инструмент для характеристики посттравматического дистресса среди незападных людей» (стр. 73). Фактически, многие связанные с травмой симптомы из других культур не соответствуют критериям DSM-5.К ним относятся соматические и психологические симптомы и представления о происхождении и природе травмирующих событий. Более того, религиозные и духовные убеждения могут повлиять на то, как выживший переживает травмирующее событие и сообщает ли он о переживании. Например, в обществах, где преобладает отношение к карме и прославлению ветеранов войны, ветеранам войны сложнее заявить о том, что они эмоционально подавлены или находятся в затруднительном положении. Было бы воспринято как неуместное и, возможно, деморализующее сосредоточение внимания на эмоциональном стрессе, который он или она все еще испытывает.(Обзор культурной компетентности в лечении травм см. В Brown, 2008.)

Методы измерения посттравматического стрессового расстройства также зависят от культуры. В рамках проекта, начатого в 1972 году, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Национальные институты здравоохранения (NIH) приступили к совместному исследованию, чтобы проверить межкультурную применимость систем классификации для различных диагнозов. ВОЗ и NIH определили, по-видимому, универсальные факторы психологических расстройств и разработали специальные инструменты для их измерения.Эти инструменты, составное международное диагностическое интервью и графики клинической оценки в нейропсихиатрии, включают определенные критерии из DSM (четвертое издание, редакция текста; APA, 2000a), а также критерии из Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-я редакция (МКБ-10; Приложение 1.3-5).

Приложение 1.3-5

Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10. Пациент должен был подвергнуться стрессовому событию или ситуации (кратковременному или продолжительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могли бы вызвать всеобъемлющий дистресс почти у любого.(подробнее …)

Сложная травма и сложный травматический стресс

Когда люди переживают множественные травмы, длительные и повторяющиеся травмы в детстве или повторяющиеся травмы в контексте значимых межличностных отношений, их реакции на травму имеют уникальные характеристики (Герман, 1992). Это уникальное сочетание реакций, называемое комплексным травматическим стрессом, не распознается диагностически в DSM-5, но теоретические дискуссии и исследования начали подчеркивать сходство и различия в симптомах посттравматического стресса и сложного травматического стресса (Courtois & Ford, 2009). .Часто симптомы, вызванные сложной травмой, не полностью соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства и превышают тяжесть посттравматического стрессового расстройства. В целом, литература отражает, что критерии посттравматического стрессового расстройства или подпороговые симптомы не полностью объясняют стойкие и более ухудшающие клинические проявления сложной травмы. Несмотря на то, что текущие исследования в области травматологии плодотворны, они все еще находятся на ранних стадиях разработки. Идея о том, что может быть больше диагностических вариаций или подтипов, скоро появится, и это, вероятно, проложит путь для большего количества вмешательств по подбору клиентов, чтобы лучше обслуживать тех людей, которые неоднократно подвергались множественным травмам в раннем детстве и / или межличностным травмам.

Другие связанные с травмами и сопутствующие расстройства

Симптомы посттравматического стрессового расстройства и других психических расстройств в значительной степени совпадают; эти расстройства часто сосуществуют и включают расстройства настроения, беспокойства, употребления психоактивных веществ и личностные расстройства. Таким образом, выжившие после травмы часто недооценивают или ставят неправильный диагноз. Если они не были идентифицированы как пережившие травму, их психологический дистресс часто не связан с предыдущей травмой и / или им ставится диагноз расстройства, незначительно совпадающего с их симптомами и психологическими последствиями травмы.В следующих разделах представлен краткий обзор некоторых психических расстройств, которые могут возникнуть в результате (или усугубиться) травматическим стрессом. Посттравматическое стрессовое расстройство — не единственный диагноз, связанный с травмой, и не единственное психологическое ее последствие; травма может широко влиять на психическое и физическое здоровье клиентов, у которых уже есть расстройства поведения.

Термин « сопутствующее расстройство » относится к случаям, когда у человека есть одно или несколько психических расстройств, а также одно или несколько расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая злоупотребление психоактивными веществами).Сопутствующие расстройства распространены среди людей, которые в анамнезе травмированы и обращаются за помощью.

Диагноз должны ставить только люди, специально обученные и имеющие лицензию на оценку психического здоровья; травма может привести к осложненным случаям, и могут присутствовать многие симптомы, независимо от того, соответствуют ли они полным диагностическим критериям конкретного заболевания. Только обученный эксперт может точно различать различные симптомы и наличие сопутствующих расстройств.Однако специалисты по поведенческому здоровью без специальной подготовки по оценке могут по-прежнему играть важную роль в скрининге на возможные психические расстройства с использованием установленных инструментов скрининга (CSAT, 2005c; см. Также главу 4 этого СОВЕТА). В агентствах и клиниках крайне важно проводить такие обследования систематически — для каждого клиента, — поскольку посттравматическое стрессовое расстройство и другие сопутствующие расстройства обычно не диагностируются или диагностируются неправильно.

Люди с психическими расстройствами

БДР — это наиболее часто встречающееся сопутствующее расстройство у людей, перенесших травму и которым поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства.Между стрессовыми событиями и депрессией существует четко установленная причинно-следственная связь, и предшествующий анамнез БДР позволяет прогнозировать посттравматическое стрессовое расстройство после перенесенной серьезной травмы (Foa et al., 2006).

Многие выжившие с тяжелыми психическими расстройствами довольно хорошо функционируют после травм, в том числе стихийных бедствий, до тех пор, пока не прерываются основные услуги. Другим может потребоваться дополнительная поддержка психического здоровья. Для получения дополнительной информации см. «Реагирование на потребности людей с серьезными и стойкими психическими заболеваниями во время серьезного бедствия» (Центр психиатрических услуг, 1996).

Сочетание также связано с более серьезными нарушениями и более серьезными симптомами обоих расстройств, и у человека менее вероятно наступление ремиссии симптомов в течение 6 месяцев.

Генерализованная тревожность, обсессивно-компульсивные и другие тревожные расстройства также связаны с посттравматическим стрессовым расстройством. Посттравматическое стрессовое расстройство может усугубить симптомы тревожного расстройства, но также вероятно, что уже существующие тревожные симптомы и тревожные расстройства повышают уязвимость к посттравматическому стрессу. Существовавшая ранее тревога подталкивает выживших к еще большему гипервозбуждению и стрессу.Другие расстройства, такие как расстройства личности и соматические расстройства, также связаны с травмой, но история травмы часто упускается из виду как важный фактор или необходимая цель лечения.

Связь между посттравматическим стрессовым расстройством и другими расстройствами сложна. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, изучающие множественные потенциальные пути развития посттравматического стрессового расстройства и других расстройств, а также то, как различные последовательности влияют на клиническую картину. СОВЕТ 42, Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами (CSAT, 2005c), ценен для понимания взаимосвязи употребления психоактивных веществ с другими психическими расстройствами.

Люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ

Существует четкая взаимосвязь между травмой (включая индивидуальную, групповую или массовую травму) и употреблением психоактивных веществ, а также наличием посттравматического стресса (и других связанных с травмами расстройств) и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Для некоторых употребление алкоголя и наркотиков может быть попыткой справиться с травматическим стрессом и специфическими симптомами посттравматического стресса. Точно так же люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, подвергаются более высокому риску развития посттравматического стрессового расстройства, чем люди, которые не злоупотребляют психоактивными веществами.Консультанты, работающие с пережившими травму или клиентами, страдающими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, должны быть особенно осведомлены о возможности возникновения другого расстройства.

Сопутствующее посттравматическое стрессовое расстройство и другие психические расстройства

• Лица с посттравматическим стрессовым расстройством часто имеют по крайней мере один дополнительный диагноз психического расстройства.

• Наличие других расстройств обычно усугубляет и удлиняет течение посттравматического стрессового расстройства и затрудняет клиническую оценку, диагностику и лечение.

• Наиболее распространенные сопутствующие расстройства, помимо расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включают расстройства настроения, различные тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и расстройства личности.

• Воздействие ранней, тяжелой и хронической травмы связано с более сложными симптомами, включая дефицит контроля над импульсами, большие трудности в эмоциональной регуляции и установлении стабильных отношений, а также сбои в сознании, памяти, идентичности и / или восприятии окружающей среды. (Dom, De, Hulstijn, & Sabbe, 2007; Waldrop, Back, Verduin, & Brady, 2007).

• Определенные диагностические группы и группы риска (например, люди с нарушениями развития, бездомные или находящиеся в заключении) более восприимчивы к травмам и развитию посттравматического стрессового расстройства в случае воздействия, но с меньшей вероятностью получат надлежащую диагностику и лечение.

• Учитывая частоту травматических событий у клиентов, обращающихся за лечением от наркозависимости, консультанты должны обследовать всех клиентов на предмет возможных расстройств, связанных с травмами.

Временные рамки: посттравматическое стрессовое расстройство и начало расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ

Информация о том, произошло ли злоупотребление психоактивными веществами или посттравматическое стрессовое расстройство, позволяет узнать, существует ли причинно-следственная связь, но для этого требуется тщательная оценка клиентов и доступ к полным данным о посттравматическом стрессовом расстройстве; употребление психоактивных веществ, злоупотребление и зависимость; и наступление каждого.Многие текущие исследования сосредоточены исключительно на возрасте начала употребления психоактивных веществ (а не злоупотребления), поэтому определение причинно-следственных связей может быть затруднено. Считается, что взаимосвязь между посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, является двунаправленной и циклической: употребление психоактивных веществ увеличивает риск травмы, а подверженность травме увеличивает потребление психоактивных веществ для управления симптомами, связанными с травмой. Три других причинно-следственных пути, описанные в основополагающей работе Чилкоута и Бреслау (1998), дополнительно объясняют взаимосвязь между посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ:

1. Гипотеза «самолечения» предполагает, что клиенты с посттравматическим стрессовым расстройством используют психоактивные вещества для управления симптомами посттравматического стрессового расстройства (например,g., навязчивые воспоминания, физическое возбуждение). Такие вещества, как алкоголь, кокаин, барбитураты, опиоиды и амфетамины, часто используются в попытках облегчить или притупить эмоциональную боль или забыть о случившемся.

2. Гипотеза «высокого риска» утверждает, что употребление наркотиков и алкоголя ставит людей, употребляющих психоактивные вещества, в ситуации высокого риска, которые увеличивают их шансы подвергнуться воздействию событий, ведущих к посттравматическому стрессу.

3. Гипотеза «восприимчивости» предполагает, что люди, употребляющие психоактивные вещества, более подвержены развитию посттравматического стрессового расстройства после травмы, чем люди, которые этого не делают.Повышенная уязвимость может быть результатом неспособности разработать эффективные стратегии управления стрессом, изменений химического состава мозга или повреждения нейрофизиологических систем из-за чрезмерного употребления психоактивных веществ.

Посттравматическое стрессовое расстройство и лечение наркозависимости

Посттравматическое стрессовое расстройство может ограничивать прогресс в выздоровлении от злоупотребления психоактивными веществами, увеличивать вероятность рецидива и усложнять способность клиента добиваться успеха в различных сферах жизни. Каждое расстройство может маскировать или скрывать симптомы другого, и оба заболевания необходимо обследовать и лечить, если человек хочет полностью выздороветь.В условиях лечения наркозависимости существует риск неверной интерпретации симптомов, связанных с травмой. Например, симптомы избегания у человека с посттравматическим стрессовым расстройством могут быть неверно истолкованы как отсутствие мотивации или нежелание участвовать в лечении наркозависимости; Усилия консультанта по обращению с поведением, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, на раннем этапе выздоровления также могут спровоцировать преувеличенную реакцию у пережившего травму, который пережил глубокий травматический опыт попадания в ловушку и контроль. На Таблице 1.3-6 перечислены важные факты о посттравматическом стрессе и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, для консультантов.

Приложение 1.3-6

Посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: важные факты лечения. ПТСР — одно из наиболее частых сопутствующих психических расстройств, обнаруживаемых у клиентов, получающих лечение от наркозависимости (CSAT, 2005c). Люди, проходящие лечение от посттравматического стрессового расстройства, склонны злоупотреблять широким спектром веществ, (подробнее …)

Пример случая: Мария

Мария — 31-летняя женщина, у которой диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость. С 8 до 12 лет она подвергалась сексуальному насилию со стороны дяди. Мария никогда никому не рассказывала о насилии, опасаясь, что ей не поверят.Ее дядя остается близким к семье, и Мария все еще видится с ним по определенным праздникам. Когда она пришла на лечение, она описала свои эмоции и мысли как неконтролируемые. Мария часто переживает навязчивые воспоминания о жестоком обращении, которые временами могут быть яркими и безжалостными. Она не может предсказать, когда придут мысли; попытки отвлечься от них не всегда работают. Она часто пьет в ответ на эти мысли или его присутствие, поскольку обнаружила, что алкоголь может притупить ее уровень дистресса.Мария также с трудом засыпает, и ее часто просыпают кошмары. Обычно она не помнит сны, но просыпается с испугом и настороженностью и не может снова заснуть.

Мария старается избегать семейных собраний, но часто чувствует давление. Всякий раз, когда она видит своего дядю, она испытывает сильную панику и гнев, но говорит, что обычно может «сдержать это», если избегает его. Однако позже она описывает, что ее охватили эти чувства, и она не может успокоиться. Она также описывает физическое недомогание и шаткость.В это время она часто изолируется, остается в своей квартире и постоянно пьет в течение нескольких дней. Мария также сообщает о переживаниях, связанных с ее отношениями со своим парнем. В начале их отношений она находила его успокаивающим и наслаждалась его любовью, но в последнее время она начала чувствовать тревогу и беспокойство вокруг него. Мария старается избегать с ним секса, но иногда уступает, опасаясь потерять отношения. Ей легче заниматься с ним сексом, когда она пьяна, но она часто испытывает сильные чувства страха и отвращения, напоминающие ее жестокое обращение.Мария чувствует себя виноватой и смущена этими чувствами.

Сон, посттравматическое стрессовое расстройство и употребление психоактивных веществ

У многих людей возникают проблемы с засыпанием и / или засыпанием после травмирующего события; следовательно, некоторые выпивают или два напитка, чтобы помочь им заснуть. К сожалению, любые изначально полезные эффекты, скорее всего, не только быстро исчезнут, но и вызовут негативный эффект отскока. Когда кто-то употребляет какое-либо вещество перед сном, «сон становится легче и его легче нарушать», а сон с быстрым движением глаз (REM) «увеличивается с соответствующим учащением сновидений и кошмаров» по ​​мере того, как эффекты стираются (Auerbach, 2003). , п.1185).

Люди с алкогольной зависимостью сообщают о нескольких типах нарушений сна с течением времени, и клиенты нередко сообщают, что они не могут заснуть, не выпив предварительно. Как REM, так и медленный сон уменьшаются у клиентов с алкогольной зависимостью, что также связано с увеличением количества времени, которое требуется до сна, уменьшением общего времени сна, увеличением количества кошмаров и снижением эффективности сна. Сон во время отмены «часто сопровождается тяжелой бессонницей и фрагментацией сна… потерей спокойного сна и ощущением дневной усталости.Кошмары и яркие сны не редкость »(Auerbach, 2003, стр. 1185–1186).

Сложные изменения в биологии сна, которые происходят у клиентов с посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, часто усугубляют проблемы выздоровления. Сон может не нормализоваться в течение месяцев или даже лет после воздержания, и постоянные нарушения сна связаны с вероятностью рецидива. Особое клиническое значение имеет порочный круг, который также может начаться во время «промахов»; рецидив первоначально улучшает сон, но продолжение употребления алкоголя приводит к нарушению сна.Этот цикл первоначального уменьшения неприятного симптома, который в конечном итоге только усугубляет процесс в целом, может иметь место как для клиентов с посттравматическим стрессовым расстройством, так и для клиентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Существуют эффективные когнитивно-поведенческие методы лечения и не вызывающие привыкания фармакологические вмешательства при нарушениях сна.

Понимание воздействия травмы — помощь с информированием о травмах в службах психического здоровья

Помощь с информацией о травмах (TIC) включает в себя широкое понимание реакций на травматический стресс и общих реакций на травму.Поставщикам медицинских услуг необходимо понимать, как травма может повлиять на представление лечения, участие и результаты услуг по охране психического здоровья. В этой главе исследуется типичный опыт, с которым выжившие могут столкнуться сразу после или спустя долгое время после травматического опыта.

Травма, включая разовые, множественные или длительные повторяющиеся события, влияет на всех по-разному. Некоторые люди могут четко отображать критерии, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), но гораздо больше людей будут демонстрировать стойкие реакции или краткие субклинические симптомы или последствия, выходящие за рамки диагностических критериев.Воздействие травмы может быть незаметным, коварным или откровенно разрушительным. То, как событие влияет на человека, зависит от многих факторов, включая характеристики человека, тип и характеристики события (событий), процессы развития, значение травмы и социокультурные факторы.

Эта глава начинается с обзора общих реакций, подчеркивая, что реакции на травматический стресс — это нормальные реакции на ненормальные обстоятельства. В нем освещаются общие краткосрочные и долгосрочные реакции на травмирующий опыт людей, которые могут обращаться за услугами по охране психического здоровья.В этой главе обсуждаются психологические симптомы, не представленные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам , пятое издание (DSM-5; Американская психиатрическая ассоциация [APA], 2013a), и реакции, связанные с травмой, которые либо не достигают порога психических расстройств. или отражать стойкость. В нем также рассматриваются общие расстройства, связанные с травматическим стрессом. В этой главе исследуется роль культуры в определении психических заболеваний, особенно посттравматического стрессового расстройства, и в конце рассматриваются сопутствующие психические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Структура TIC в службах психического здоровья — влияние травмы

Последовательность травматических реакций

Непосредственные реакции выживших после травмы довольно сложны и зависят от их собственного опыта, доступности естественной поддержки и целителей, их навыки совладания и жизненные навыки и навыки ближайших родственников, а также реакция более широкого сообщества, в котором они живут. Хотя реакции различаются по степени тяжести, даже самые острые реакции являются естественными реакциями на управление травмой — они не являются признаком психопатологии.Стили совладания варьируются от ориентированных на действия до рефлексивных и от эмоционально выразительных до сдержанных. С клинической точки зрения стиль реакции менее важен, чем степень, в которой усилия по преодолению препятствий позволяют человеку продолжать необходимую деятельность, регулировать эмоции, поддерживать самооценку, а также поддерживать межличностные контакты и получать от них удовольствие. Действительно, прошлой ошибкой в ​​психологии травматического стресса, особенно в отношении групповых или массовых травм, было предположение, что все выжившие должны выражать эмоции, связанные с травмой, и говорить о травме; более поздние исследования показывают, что выжившие, которые решили не переживать травму, психологически так же здоровы, как и те, кто это делает.Самые последние подходы к психологическому анализу подчеркивают важность уважения к индивидуальному стилю совладания и не ценить один тип над другим.

Укороченное будущее: Травма может повлиять на представления о будущем через потерю надежды, ограниченные ожидания в отношении жизни, страх, что жизнь закончится внезапно или раньше, или ожидание того, что нормальные жизненные события не произойдут (например, доступ к образованию , способность иметь серьезные и целеустремленные отношения, хорошие возможности для работы).

Первоначальные реакции на травму могут включать истощение, замешательство, грусть, беспокойство, возбуждение, онемение, диссоциацию, замешательство, физическое возбуждение и притупление аффекта. Большинство реакций нормальны, поскольку они затрагивают большинство выживших, и являются социально приемлемыми, психологически эффективными и самоограниченными. Признаки более серьезных реакций включают непрерывный дистресс без периодов относительного спокойствия или покоя, тяжелые симптомы диссоциации и интенсивные навязчивые воспоминания, которые продолжаются, несмотря на возвращение в безопасное состояние.Отсроченная реакция на травму может включать стойкую усталость, нарушения сна, кошмары, страх повторения, беспокойство, сосредоточенное на воспоминаниях, депрессию и избегание эмоций, ощущений или действий, которые связаны с травмой, даже отдаленно. описывает некоторые общие реакции.

Общие переживания и реакции на травму

Часто сообщается и / или наблюдается ряд реакций после травмы. Большинство выживших проявляют немедленные реакции, но они обычно проходят без серьезных долгосрочных последствий.Это связано с тем, что большинство переживших травму очень устойчивы и разрабатывают соответствующие стратегии выживания, включая использование социальной поддержки, чтобы справиться с последствиями и последствиями травмы. Большинство из них со временем выздоравливают, проявляют минимальный стресс и эффективно функционируют в основных жизненных сферах и на этапах развития. Даже в этом случае клиенты с незначительными нарушениями могут иметь субклинические симптомы или симптомы, не соответствующие диагностическим критериям острого стрессового расстройства (РАС) или посттравматического стрессового расстройства. Лишь небольшой процент людей с травмой в анамнезе демонстрирует нарушения и симптомы, соответствующие критериям стрессовых расстройств, связанных с травмой, включая расстройства настроения и тревожные расстройства.

Следующие разделы посвящены некоторым общим реакциям в различных областях (эмоциональных, физических, когнитивных, поведенческих, социальных и связанных с развитием), связанных с единичными, множественными и длительными травматическими событиями. Эти реакции часто являются нормальной реакцией на травму, но все же могут вызывать беспокойство. Такие реакции не являются признаками психического заболевания и не указывают на психическое расстройство. Расстройства, связанные с травматическим стрессом, включают определенную совокупность симптомов и критериев.

Эмоциональное

Эмоциональные реакции на травму могут сильно различаться и в значительной степени зависят от социокультурной истории человека. Помимо первоначальных эмоциональных реакций во время события, наиболее вероятными являются гнев, страх, печаль и стыд. Однако люди могут столкнуться с трудностями в определении любого из этих чувств по разным причинам. Им может не хватать опыта или предшествующего опыта эмоционального выражения в своей семье или сообществе. Они могут связывать сильные чувства с прошлой травмой, полагая, что выражение эмоций слишком опасно или приведет к потере контроля (например,g., чувство «потерять это» или сойти с ума). Третьи могут отрицать, что у них есть какие-либо чувства, связанные с их травмирующими переживаниями, и определять свои реакции как онемение или отсутствие эмоций.

Эмоциональная дисрегуляция

Некоторым пережившим травму трудно регулировать эмоции, такие как гнев, тревога, печаль и стыд — это особенно актуально, когда травма произошла в молодом возрасте (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, & Mandel, 1993) . У людей, которые старше и хорошо функционировали до травмы, такое эмоциональное расстройство обычно недолговечно и представляет собой немедленную реакцию на травму, а не постоянный паттерн.Самолечение, а именно злоупотребление психоактивными веществами, является одним из методов, которые травмированные люди используют в попытке восстановить эмоциональный контроль, хотя в конечном итоге оно вызывает еще большее эмоциональное расстройство (например, вызванные психоактивными веществами изменения аффекта во время и после употребления). Другие усилия по регулированию эмоций могут включать в себя участие в поведении с высоким риском или самоповреждении, беспорядочном питании, компульсивном поведении, таком как азартные игры или переутомление, а также подавление или отрицание эмоций; однако не все виды поведения, связанные с саморегуляцией, считаются негативными.Фактически, некоторые люди находят творческие, здоровые и трудолюбивые способы управления сильным аффектом, вызванным травмой, например, посредством возобновления приверженности физической активности или путем создания организации для поддержки переживших конкретную травму.

Травматический стресс имеет тенденцию вызывать две эмоциональные крайности: ощущение слишком сильных (подавленных) или слишком слабых (онемение) эмоций. Лечение может помочь клиенту найти оптимальный уровень эмоций и помочь ему или ей надлежащим образом переживать и регулировать сложные эмоции.Цель лечения — помочь клиентам научиться регулировать свои эмоции без употребления психоактивных веществ или другого небезопасного поведения. Скорее всего, это потребует изучения новых навыков совладания и того, как терпеть тревожные эмоции; некоторым клиентам могут быть полезны практики осознанности, когнитивная реструктуризация и подходы к десенсибилизации, специфичные для травм, такие как экспозиционная терапия и десенсибилизация и повторная обработка движением глаз (EMDR; дополнительную информацию о методах лечения, специфичных для травм, см. в главе 6 части 1).

Онемение

Онемение — это биологический процесс, при котором эмоции отделяются от мыслей, поведения и воспоминаний. В следующей иллюстрации случая оцепенение Садханы подтверждается ее ограниченным спектром эмоций, связанных с межличностными взаимодействиями, и ее неспособностью связать какие-либо эмоции с ее историей жестокого обращения. Также она верит в скорое будущее. Перспективное лонгитюдное исследование (Мальта, Левитт, Мартин, Дэвис и Клойтр, 2009), отслеживавшее развитие посттравматического стрессового расстройства у работников, работающих в условиях стихийных бедствий, подчеркнуло важность понимания и оценки оцепенения как реакции на травматический стресс.Поскольку симптомы онемения скрывают то, что происходит внутри эмоционально, у членов семьи, консультантов и других специалистов по поведенческому здоровью может быть тенденция оценивать уровни симптомов травматического стресса и последствия травмы как менее серьезные, чем они есть на самом деле.

Пример случая: Садханна

Садханна — 22-летняя женщина, которой предписано амбулаторное лечение психических заболеваний и наркозависимости в качестве альтернативы тюремному заключению. Она была арестована и обвинена в нападении после спора и драки с другой женщиной на улице.На приеме Садханна сообщила о 7-летней истории злоупотребления алкоголем и одном депрессивном эпизоде ​​в 18 лет. Она была удивлена ​​тем, что подралась, но призналась, что пила во время инцидента. Она также сообщила о жестоком физическом насилии со стороны бойфренда ее матери в возрасте от 4 до 15 лет. Особого внимания приемному работнику была прозаичная манера Садханны изобразить историю жестокого обращения. Во время интервью она четко указала, что не хочет посещать групповую терапию и слышать, как другие люди говорят о своих чувствах, говоря: «Я давно научилась не носить эмоции на рукаве.

Садханна сообщила, что бросила 10-й класс, сказав, что ей никогда не нравилась школа. Она не ожидала многого от жизни. В первые недели лечения Садханна сообщала, что чувствовала себя изолированной от других членов группы, и ставила под сомнение цель группы. Когда ее спросили о ее собственном анамнезе, она отрицала, что у нее были какие-либо трудности, и не понимала, почему ей назначили лечение. Она также отрицала, что испытывала чувства по поводу жестокого обращения и не верила, что это повлияло на ее жизнь сейчас. Члены группы часто отмечали, что она не проявляла особого сочувствия и сохраняла безразличный настрой, даже когда групповые обсуждения были эмоционально заряженными.

Физический

В диагностических критериях посттравматического стрессового расстройства значительный упор делается на психологические симптомы, но у некоторых людей, переживших травматический стресс, могут первоначально проявляться физические симптомы. Таким образом, первичная медико-санитарная помощь может быть первой и единственной дверью, через которую эти люди обращаются за помощью при симптомах, связанных с травмой. Более того, существует значительная связь между травмой, включая неблагоприятные переживания в детстве (ПНД), и хроническими заболеваниями. Общие физические расстройства и симптомы включают соматические жалобы; нарушения сна; желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, неврологические, скелетно-мышечные, респираторные и дерматологические расстройства; урологические проблемы; и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Соматизация

Соматизация указывает на сосредоточение внимания на физических симптомах или дисфункциях для выражения эмоционального дистресса. Соматические симптомы чаще возникают у людей, у которых есть реакции на травматический стресс, включая посттравматическое стрессовое расстройство. Люди определенного этнического и культурного происхождения могут изначально или исключительно вызывать эмоциональные расстройства в виде физических недугов или проблем. Многие люди, страдающие соматизацией, скорее всего, не осознают связь между своими эмоциями и физическими симптомами, которые они испытывают.Иногда клиенты могут оставаться стойкими к исследованию эмоционального содержания и оставаться сосредоточенными на телесных жалобах как на средстве избегания. Некоторые клиенты могут настаивать на том, что их основные проблемы связаны с физическим здоровьем, даже если медицинские осмотры и тесты не подтверждают наличие недомоганий. В этих ситуациях соматизация может быть признаком психического заболевания. Тем не менее, в разных культурах эмоциональные расстройства подходят к физической сфере или рассматривают эмоциональные и физические симптомы и благополучие как одно целое. Важно не предполагать, что клиенты с физическими жалобами используют соматизацию как средство выражения эмоциональной боли; у них могут быть определенные состояния или расстройства, требующие медицинской помощи.Прежде всего, консультантам нужно направить на медицинское обследование.

• Обучайте своих клиентов:

  —

  Кадр, заново переживающий событие (я), гипервозбуждение, нарушения сна и другие физические симптомы как физиологические реакции на экстремальный стресс.

  —

  Сообщите, что лечение и другие оздоровительные мероприятия могут улучшить как психологические, так и физиологические симптомы (например,г., терапия, медитация, упражнения, йога). Возможно, вам придется направить определенных клиентов к психиатру, который проведет их обследование и, при необходимости, назначит психотропные препараты для лечения тяжелых симптомов.

  —

  Обсудите симптомы травматического стресса и их физиологические компоненты.

  —

  Объясните связь между симптомами травматического стресса и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, если возможно.

  —

  Нормализация симптомов травмы.Например, объясните клиентам, что их симптомы не являются признаком слабости, недостатка характера, повреждений или сумасшествия.

• Поддержите своих клиентов и дайте понять, что они не одиноки, они не виноваты и восстановление возможно и ожидается.

Биология травмы

Биология травм — это область растущих исследований, которая обещает получить более сложные и объяснительные открытия. Хотя подробное изложение биологических аспектов травмы выходит за рамки данной публикации, в настоящее время известно, что воздействие травмы приводит к каскаду биологических изменений и стрессовых реакций.Эти биологические изменения тесно связаны с посттравматическим стрессовым расстройством, другими психическими заболеваниями и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. К ним относятся:

• Изменения в функционировании лимбической системы.

• Активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси изменяется в зависимости от уровня кортизола.

• Нейротрансмиттерное нарушение регуляции возбуждения и эндогенных опиоидных систем.

В качестве наглядного примера можно привести ранние АПФ, такие как жестокое обращение, пренебрежение и другие травмы, влияют на развитие мозга и повышают уязвимость человека перед лицом межличностного насилия во взрослом возрасте, а также к развитию хронических заболеваний и других физических заболеваний, психических заболеваний, психических заболеваний связанные расстройства и нарушения в других сферах жизни (Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2012 г.).

Гипервозбуждение и нарушения сна

Распространенным симптомом, возникающим в результате травматических переживаний, является гипервозбуждение (также называемое сверхнормативной бдительностью). Гипервозбуждение — это способ организма оставаться подготовленным. Он характеризуется нарушением сна, мышечным напряжением и более низким порогом реакции испуга и может сохраняться спустя годы после травмы. Это также один из основных диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства.

Повышенное возбуждение — следствие биологических изменений, вызванных травмой.Хотя он служит средством самозащиты после травмы, он может нанести вред. Повышенное возбуждение может повлиять на способность человека тратить необходимое время на оценку и адекватную реакцию на определенные действия, такие как громкие звуки или резкие движения. Иногда гипервозбуждение может вызывать чрезмерную реакцию на ситуации, воспринимаемые как опасные, хотя на самом деле обстоятельства безопасны.

Пример случая: Кими

Кими — 35-летняя индейская женщина, которая была групповым изнасилованием в возрасте 16 лет по дороге домой из пригородной средней школы.Она рассказывает, как в тот день изменилась вся ее жизнь. «Я никогда не чувствовал себя в безопасности в одиночестве после изнасилования. Раньше я любил гулять везде. После этого я не мог терпеть страха, который возникал, когда я гулял по соседству. Не имело значения, был я один или с друзьями — каждый звук, который я слышал, приводил меня в состояние страха. Я чувствовал, что то же самое должно произойти снова. Со временем становится лучше, но мне часто кажется, что я сижу на ветке дерева и жду, когда она сломается.Мне трудно расслабляться. Я легко могу испугаться, если лист перевернется на моем пути или если мои дети будут кричать, играя во дворе. Лучше всего я могу описать, как я переживаю жизнь, — это сравнить ее с просмотром страшного, тревожного фильма — с тревогой ожидая, что что-то произойдет, ладони потеют, сердце колотится на краю стула ».

Наряду с гипервозбуждением у людей, переживших травму, очень часто встречаются нарушения сна. Они могут проявляться в виде раннего пробуждения, беспокойного сна, проблем с засыпанием и кошмаров.Нарушения сна наиболее устойчивы среди людей, перенесших стресс, связанный с травмой; нарушения иногда остаются невосприимчивыми к вмешательству еще долгое время после успешного лечения других симптомов травматического стресса. Помимо лекарств доступны многочисленные стратегии, в том числе правильная гигиена сна, когнитивные репетиции кошмаров, стратегии релаксации и питание.

Когнитивные

Травматические переживания могут влиять на когнитивные способности и изменять их. С самого начала травма бросает вызов справедливому миру или основным жизненным предположениям, которые помогают людям ориентироваться в повседневной жизни (Janoff-Bulman, 1992).Например, было бы трудно выйти из дома утром, если бы вы считали, что мир небезопасен, что все люди опасны или что жизнь не обещает никаких перспектив. Вера в то, что усилия и намерения могут защитить себя от плохих вещей, снижает вероятность того, что человек осознает свою уязвимость. Однако травмирующие события — особенно если они неожиданные — могут бросить вызов таким убеждениям.

Познание и травма

Следующие ниже примеры отражают некоторые типы когнитивных изменений или изменений мыслительного процесса, которые могут произойти в ответ на травматический стресс.

Когнитивные ошибки: Неправильное толкование текущей ситуации как опасной, потому что она напоминает, даже отдаленно, предыдущую травму (например, клиент слишком остро реагирует на перевернутое каноэ в 8 дюймах воды, как будто она и ее товарищ по гребле утонут из-за к ее предыдущему опыту почти утопления в разливе 5 годами ранее).

Чрезмерная или неуместная вина: Попытка познавательно осмыслить и получить контроль над травмирующим опытом, взяв на себя ответственность или осознав свою вину, потому что другие, которые пережили такую ​​же травму, не выжили.

Идеализация: Демонстрация неточных рационализаций, идеализаций или оправданий поведения преступника, особенно если преступник является или был опекуном. Другие подобные реакции отражают идеализацию; травматическая связь — это эмоциональная привязанность, которая развивается (отчасти для обеспечения выживания) между преступниками, которые участвуют в межличностной травме, и их жертвами, а Стокгольмский синдром включает сострадание и лояльность по отношению к захватчикам заложников (de Fabrique, Van Hasselt, Vecchi, & Romano, 2007) .

Галлюцинации или бред, вызванные травмой: Переживание галлюцинаций и бредов, которые, хотя и имеют биологическое происхождение, содержат познания, соответствующие содержанию травмы (например, женщина считает, что человек, ступивший в ее автобус, — это ее отец, который неоднократно подвергал ее сексуальному насилию в детстве, потому что носил туфли, похожие на те, которые когда-то носил ее отец).

Навязчивые мысли и воспоминания: Переживание, без предупреждения или желания, мыслей и воспоминаний, связанных с травмой.Эти навязчивые мысли и воспоминания могут легко вызвать сильные эмоциональные и поведенческие реакции, как если бы травма повторялась в настоящем. Навязчивые мысли и воспоминания могут возникать быстро, что называется наводнением, и могут быть разрушительными в момент их возникновения. Если человек сталкивается с триггером, у него на какое-то время может усилиться навязчивые мысли и воспоминания. Например, люди, которые непреднамеренно получают повторную травму из-за программы или клинической практики, могут иметь всплеск навязчивых мыслей о прошлой травме, что затрудняет различение того, что происходит сейчас, по сравнению с тем, что произошло тогда.Всякий раз, когда консультирование фокусируется на травме, клиент, скорее всего, испытает навязчивые мысли и воспоминания. Важно разработать стратегии выживания до, в максимально возможной степени, и во время предоставления лечения с учетом травм и специфических травм.

Допустим, вы всегда считали время вождения «своим временем», а машину — безопасным местом для этого времени. Затем кто-то ударил вас сзади у въезда на шоссе. Почти сразу авария влияет на то, как вы воспринимаете мир, и с этого момента, в течение нескольких месяцев после аварии, вы чувствуете себя небезопасно в любой машине.Вы начинаете проявлять повышенную бдительность по отношению к другим водителям и чувствуете, что другие машины выезжают на вашу полосу движения или не могут остановиться на безопасном расстоянии позади вас. На какое-то время ваше восприятие безопасности размывается, что часто приводит к компенсирующему поведению (например, чрезмерному взгляду в зеркало заднего вида, чтобы увидеть, останавливаются ли машины позади вас), пока это убеждение не будет восстановлено или переработано. Некоторые люди никогда не возвращаются к своим прежним системам убеждений после травмы и не находят способа их переработать, что приводит к мировоззрению, что жизнь небезопасна.Тем не менее, многие другие люди могут вернуться к основным убеждениям, которые поддерживают их представление о безопасности.

Многие факторы влияют на когнитивные модели до, во время и после травмы. Согласно модели когнитивной триады Бека и его коллег (1979), травма может изменить три основных когнитивных паттерна: мысли о себе, мире (других / окружении) и будущем. Чтобы уточнить, травма может привести к тому, что люди будут считать себя некомпетентными или поврежденными, видеть других и мир небезопасными и непредсказуемыми, а будущее — безнадежным — полагая, что личные страдания будут продолжаться или что в обозримом будущем будут иметь место негативные последствия. (видеть ).Впоследствии этот набор познаний может сильно повлиять на веру клиентов в их способность эффективно использовать внутренние ресурсы и внешнюю поддержку. С когнитивно-поведенческой точки зрения, эти познания имеют двунаправленную взаимосвязь, поддерживая или способствуя развитию депрессивных и тревожных симптомов после травмы. Однако когнитивные паттерны также могут помочь защитить от изнуряющих психологических симптомов. Многие факторы влияют на когнитивные модели до, во время и после травмы.

Чувствовать себя по-другому

Неотъемлемой частью переживания травмы является ощущение отличия от других, независимо от того, была ли травма индивидуальным или групповым опытом. Травматические переживания обычно кажутся сюрреалистичными и бросают вызов необходимости и ценности повседневной деятельности. Выжившие часто полагают, что другие не полностью поймут их переживания, и они могут подумать, что обмен своими чувствами, мыслями и реакциями, связанными с травмой, не оправдает ожиданий.Какой бы ужасной ни была травма, опыт травмы обычно глубок.

Тип травмы может повлиять на то, как человек чувствует себя по-другому или считает, что он отличается от других. Травмы, вызывающие чувство стыда, часто приводят к тому, что выжившие чувствуют себя более отчужденными от других, считая себя «испорченным товаром». Когда люди считают, что их опыт уникален и непонятен, они с большей вероятностью будут искать поддержки, если они вообще ищут поддержки, только у тех, кто пережил подобную травму.

Триггеры и ретроспективы

Триггеры

Триггеры — это стимул, который вызывает воспоминания о травме или определенной части травматического опыта. Представьте, что вы ненадолго застряли в машине после аварии. Затем, несколько лет спустя, вы не смогли открыть замок после посещения кабинки туалета; Возможно, вы начали ощущать прилив паники, напоминающий аварию, даже несмотря на то, что были другие способы спастись из стойла. Некоторые триггеры можно легко идентифицировать и предвидеть, но многие из них незаметны и незаметны, часто удивляя человека или застая его врасплох.В процессе лечения важно помочь клиентам выявить потенциальные триггеры, установить связь между сильными эмоциональными реакциями и триггерами и разработать стратегии выживания, чтобы справиться с теми моментами, когда триггер срабатывает. Триггер — это любое сенсорное напоминание о травмирующем событии: шум, запах, температура, другие физические ощущения или визуальная сцена. Триггеры могут быть обобщены на любую характеристику, независимо от того, насколько отдаленной, которая напоминает или представляет предыдущую травму, например, повторное посещение места, где произошла травма, пребывание в одиночестве, когда ваши дети достигают того же возраста, что и вы, когда вы пережили травму, видение та же порода собак, которая вас укусила или слышала громкие голоса.Триггеры часто связаны со временем дня, сезоном, праздником или годовщиной события.

Воспоминания

Воспоминания — это повторное переживание предыдущего травмирующего опыта, как если бы оно действительно происходило в тот момент. Сюда входят реакции, которые часто напоминают реакции клиента во время травмы. Воспоминания о воспоминаниях очень краткие и обычно длятся всего несколько секунд, но эмоциональные последствия сохраняются на часы или дольше. Воспоминания обычно инициируются триггером, но не обязательно.Иногда они возникают неожиданно. В других случаях определенные физические состояния повышают уязвимость человека к повторному переживанию травмы (например, усталость, высокий уровень стресса). Воспоминания могут быть похожи на короткую сцену из фильма, которая вторгается в сознание клиента. Например, в жаркий солнечный день может быть достаточно услышать встречный огонь из машины, чтобы ветеран отреагировал так, как будто он вернулся в военный патруль. Другие способы, которыми люди повторно переживают травму, помимо воспоминаний, — это кошмары и навязчивые мысли о травме.

Если клиент запускается во время сеанса или во время какого-либо аспекта лечения, помогите ему сосредоточиться на том, что происходит здесь и сейчас; то есть использовать методы заземления. Поставщики услуг по охране психического здоровья должны быть готовы помочь клиенту восстановиться, чтобы они могли отличить то, что происходит сейчас, от того, что происходило в прошлом (дополнительные методы заземления см. В Covington, 2008 и Najavits, 2002b, 2007b).Предложите рассказать об опыте триггеров и воспоминаний, а затем нормализовать эти события как обычные реакции на травматический стресс. После этого некоторым клиентам необходимо обсудить переживания и понять, почему произошли ретроспективные кадры или триггеры. Клиенту часто помогает установить связь между триггером и травмирующим событием (ями). Это может быть превентивная стратегия, с помощью которой клиент может предвидеть, что данная ситуация подвергает его или ее более высокому риску повторной травмы и требует использования стратегий выживания, включая поиск поддержки.

Источник: Академия травматологии Зеленого Креста, 2010.

Диссоциация, деперсонализация и дереализация

Диссоциация — это психический процесс, который разрывает связи между мыслями, воспоминаниями, чувствами, действиями и / или чувством идентичности человека. Большинство из нас испытали диссоциацию — потеряли способность вспоминать или отслеживать конкретное действие (например, приходя на работу, но не помня последние минуты поездки). Диссоциация происходит потому, что человек занимается автоматической деятельностью и не обращает внимания на свое ближайшее окружение.Диссоциация также может возникать во время сильного стресса или травмы в качестве защитного элемента, когда человек подвергается искажению времени, пространства или идентичности. Это частый симптом реакций на травматический стресс.

Диссоциация помогает дистанцировать переживания от человека. Люди, которые пережили тяжелую травму или травму развития, возможно, научились отделять себя от стресса, чтобы выжить. Иногда диссоциация может быть очень распространенной и симптоматической для психического расстройства, такого как диссоциативное расстройство личности (DID; ранее известное как расстройство множественной личности).Согласно DSM-5, «диссоциативные расстройства характеризуются нарушением и / или прерыванием нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, представления тела, моторного контроля и поведения» (APA, 2013a, p. 291). Диагностика диссоциативного расстройства тесно связана с историями тяжелых детских травм или повсеместных, вызванных человеком, преднамеренных травм, например, пережитых пережившими концлагеря или жертвами продолжающегося политического заключения, пыток или длительной изоляции.При подозрении на диагноз диссоциативного расстройства следует проконсультироваться со специалистом в области психического здоровья, желательно со значительной подготовкой в ​​работе с диссоциативными расстройствами и травмами.

Возможные признаки диссоциации

• Фиксированные или «остекленевшие» глаза

• Внезапное ослабление аффекта

• Длительные периоды молчания

• Монотонный голос

• Стереотипные движения нет

  соответствует текущему контексту или ситуации

• Чрезмерная интеллектуализация

(Briere, 1996a)

Характеристики DID могут быть общепринятыми переживаниями в других культурах, а не рассматриваться как симптом травматического опыта.Например, в незападных культурах ощущение альтернативных существ внутри себя может интерпретироваться как обитаемое духами или предками (Kirmayer, 1996). Другой опыт, связанный с диссоциацией, включает деперсонализацию — психологическое «покидание своего тела», как если бы вы наблюдали за собой на расстоянии в качестве наблюдателя или через дереализацию, ведущую к чувству, что происходящее незнакомо или нереально.

Если у клиентов проявляются признаки диссоциации, поставщики услуг по охране психического здоровья могут использовать методы заземления, чтобы помочь им уменьшить эту стратегию защиты.Одним из основных долгосрочных последствий диссоциации является сложность, которую она вызывает в связи сильных эмоциональных или физических реакций с событием. Часто люди могут думать, что они сходят с ума, потому что они не осознают характер своих реакций. Обучая клиентов устойчивым качествам диссоциации, одновременно подчеркивая, что это мешает им справиться с травмой или подтвердить ее, люди могут начать понимать роль диссоциации. В целом, при работе с пережившими травму важно, чтобы уровень интенсивности не был настолько большим, чтобы вызвать диссоциативную реакцию и не дать человеку участвовать в процессе.

Поведенческие

Реакции на травматический стресс сильно различаются; часто люди прибегают к такому поведению, чтобы управлять последствиями, интенсивностью эмоций или неприятными аспектами травмирующего опыта. Некоторые люди снижают напряжение или стресс с помощью избегания, самолечения (например, злоупотребление алкоголем), компульсивного (например, переедания), импульсивного (например, поведения с высоким риском) и / или самоповреждающего поведения. Другие могут попытаться получить контроль над своими переживаниями, проявляя агрессию или подсознательно воспроизводя аспекты травмы.

Поведенческие реакции также являются следствием травматического опыта или извлечены из него. Например, некоторые люди действуют так, как будто они не могут контролировать свое текущее окружение, и, таким образом, не могут действовать или принимать решения спустя долгое время после травмы (приобретенная беспомощность). Другие элементы травмы ассоциируются с текущей деятельностью, например, реакцией на интимный момент в значимых отношениях как на опасные или небезопасные годы после изнасилования на свидании. В следующих разделах обсуждаются поведенческие последствия травм и реакций на травматический стресс.

Воссоздание

Отличительный симптом травмы — это переживание травмы различными способами. Повторное переживание может происходить через реконструкцию (буквально «повторить»), с помощью которой пережившие травму повторно переживают и воссоздают прошлую травму в своей настоящей жизни. Это очень заметно у детей, которые играют, имитируя то, что произошло во время травмы, например, делая вид, что они врезались в игрушечный самолетик после того, как увидели по телевидению кадры террористических атак на Всемирный торговый центр 11 сентября 2001 года.Попытки понять реконструкцию очень сложны, так как реконструкция происходит по разным причинам. Иногда люди воспроизводят прошлые травмы, чтобы справиться с ними. Примеры реконструкций включают в себя различные формы поведения: самоповреждающее поведение, гиперсексуальность, прогулки в одиночестве в небезопасных местах или другие виды поведения с высоким риском, безрассудное вождение или участие в повторяющихся деструктивных отношениях (например, неоднократное вступление в романтические отношения с людьми, которые проявляют насилие. или насильственный), и это лишь некоторые из них.

Самоповреждение и саморазрушительное поведение

Самоповреждение — это любой тип преднамеренного самоповреждения, независимо от тяжести травмы или от намерения самоубийства. Часто членовредительство — это попытка справиться с эмоциональным или физическим стрессом, который кажется подавляющим, или справиться с глубоким чувством диссоциации или оказаться в ловушке, беспомощности и «поврежденности» (Herman, 1997; Santa Mina & Gallop, 1998). Самоповреждение связано с сексуальным насилием в прошлом в детстве и другими формами травм, а также со злоупотреблением психоактивными веществами.Таким образом, решение проблемы членовредительства требует внимания к причинам членовредительства со стороны клиента. Скорее всего, клиенту нужна помощь в распознавании и преодолении эмоционального или физического стресса в разумных количествах и способами.

Устойчивые ответы на травму

Многие люди находят здоровые способы справиться с травмой, отреагировать на нее и излечиться от нее. Часто люди автоматически переоценивают свои ценности и переопределяют то, что важно после травмы. К таким устойчивым ответам относятся:

• Усиление связи с семьей и обществом.

• Новое определение или усиление чувства цели и смысла.

• Повышенная приверженность личной миссии.

• Пересмотренные приоритеты.

• Увеличение благотворительности и волонтерства.

Пример случая: Марко

Марко, 30-летний мужчина, обратился за лечением в местный центр психического здоровья после двухлетнего приступа тревожных симптомов. Он был активным членом своей церкви в течение 12 лет, но, хотя он обратился за помощью к своему пастору около года назад, он сообщает, что с тех пор не контактировал ни со своим пастором, ни со своей церковью.Примерно 3 года назад его жена покончила с собой. Он описывает ее как свою половинку, и ему было трудно понять ее действия и то, как он мог их предотвратить.

При первоначальном приеме он упомянул, что он был первым человеком, который нашел свою жену после самоубийства, и сообщил о чувствах предательства, обиды, гнева и опустошения после ее смерти. Он утверждал, что все его бросают или умирают. Он также рассказал о своих проблемах со сном, о повторяющихся сновидениях о жене и о том, что избегает отношений.На своем первом сеансе с консультантом он сначала отказался от консультанта до того, как консультант получил возможность начать анализировать и говорить о событиях и дискомфорте, которые привели его к лечению.

В этом сценарии Марко, вероятно, воспроизводит свое чувство покинутости, пытаясь отвергнуть других, прежде чем он испытает новое отвержение или отказ. В этой ситуации консультанту нужно будет распознать реконструкцию, изучить поведение и изучить, как реконструкция проявляется в других ситуациях жизни Марко.

Среди видов самоповреждения, описанных в литературе, можно назвать порезы, обжигание кожи теплом (например, сигарет) или едкими жидкостями, нанесение ударов кулаком, достаточно сильным, чтобы нанести себе синяк, удары головой, выдергивание волос, самоотравление, попадание посторонних предметов в отверстия в теле, чрезмерное кусание ногтей, чрезмерное царапание, перелом костей, грызение плоти, нарушение заживления ран, связывание частей тела для остановки дыхания или кровотока, проглатывание острых предметов и самоубийство. Порезы и ожоги — одни из самых распространенных форм членовредительства.

Самоповреждения чаще всего возникают у людей, которые пережили повторные и / или ранние травмы (например, сексуальное насилие в детстве), а не у тех, кто пережил единственную взрослую травму (например, бедствие в масштабах общины или серьезная автомобильная авария). авария). Между расстройствами пищевого поведения, членовредительства и злоупотреблением психоактивными веществами существует тесная связь (Claes & Vandereycken, 2007; обсуждение см. В Harned, Najavits, & Weiss, 2006). Самокалечение также связано (и является частью диагностических критериев) с рядом расстройств личности, включая пограничные и истерические, а также ДРИ, депрессию и некоторые формы шизофрении; эти расстройства могут сочетаться с реакциями на травматический стресс и расстройствами.

Важно отличать членовредительство, которое является суицидальным, от членовредительства, которое не является суицидальным, и тщательно оценивать обе эти очень серьезные опасности и управлять ими. Большинство людей, которые совершают самоповреждения, делают это не с намерением убить себя (Noll, Horowitz, Bonanno, Trickett, & Putnam, 2003) — хотя самоповреждение может быть опасным для жизни и может перерасти в суицид, если не лечить. . Самоповреждение может быть способом привлечь внимание или манипулировать другими, но чаще всего это не так.Саморазрушительное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами, ограничительное или переедание, безрассудное вождение автомобиля или импульсивное поведение с высоким риском, отличается от поведения с самоповреждением, но также наблюдается у клиентов с историей травм. Саморазрушительное поведение отличается от поведения с причинением себе вреда тем, что такое поведение может не оказывать немедленного негативного воздействия на человека; они отличаются от суицидального поведения тем, что не имеют намерения вызвать смерть в краткосрочной перспективе.

• Проверять клиента на предмет членовредительства и риска суицида при первоначальной оценке и на протяжении всего лечения.

• Изучите точку зрения клиента на членовредительство и то, как это «помогает».

• Поймите, что членовредительство часто является стратегией выживания, позволяющей управлять интенсивностью эмоционального и / или физического стресса.

• Обучайте клиента навыкам совладания с собой, которые улучшают его или ее управление эмоциями без членовредительства.

• Помогите клиенту получить уровень обслуживания, необходимый для управления реальным риском самоубийства или серьезного самоповреждения. Это может включать госпитализацию, более интенсивное программирование (например,g., интенсивная амбулаторная, частичная госпитализация, стационарное лечение) или более частые лечебные сеансы. Цель состоит в том, чтобы как можно быстрее стабилизировать клиента, а затем, если возможно, начать фокусировать лечение на разработке стратегий выживания, чтобы справиться с самоповреждающими и другими вредными импульсами.

• Проконсультируйтесь с другими членами команды, руководителями и, при необходимости, экспертами по правовым вопросам, чтобы определить, соответствуют ли ваши усилия и концептуальное представление клиента, причиняющего себе вред, руководящим принципам передовой практики.См., Например, Протокол улучшения лечения (TIP) 42, Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами (Центр лечения наркозависимости [CSAT], 2005c). Тщательно и часто документируйте такие консультации и решения, принятые по их результатам.

• Помогите клиенту определить, как употребление психоактивных веществ влияет на членовредительство. В некоторых случаях это может усилить поведение (например, алкоголь растормаживает клиента, который в этом случае с большей вероятностью нанесет себе вред). В других случаях это может ухудшить поведение (например,g., героин вызывает расслабление и, таким образом, может уменьшить влечение к самоповреждению). В любом случае продолжайте помогать клиенту понять, насколько необходимо воздержание от психоактивных веществ, чтобы он или она могли научиться более адаптивному копированию.

• Совместно с клиентом разработайте план по созданию чувства безопасности. Травмы влияют на людей по-разному; следовательно, безопасность или безопасная среда могут означать нечто совершенно иное для каждого человека. Позвольте клиенту определить, что для него значит безопасность.

Консультанты также могут помочь клиенту подготовить карточку безопасности, которую клиент может всегда иметь при себе. Карта может включать контактную информацию консультанта, круглосуточный номер телефона для экстренной помощи, контактную информацию для людей, оказывающих поддержку, с которыми можно связаться в случае необходимости, и, при необходимости, номера телефонов служб экстренной медицинской помощи. Консультант может обсудить с клиентом типы признаков или кризисных ситуаций, которые могут потребовать использования цифр на карточке.Кроме того, консультант может время от времени проверять у клиента актуальность информации на карте.

TIP 50, Устранение суицидных мыслей и поведения при лечении наркозависимости (CSAT, 2009a), содержит примеры соглашений о безопасности специально для суицидных клиентов и более подробно описывает их использование. Нет достоверных доказательств того, что соглашение о безопасности эффективно предотвращает попытку самоубийства или смерть. Соглашения о безопасности для клиентов с суицидальными мыслями и поведением следует использовать только в качестве дополнительной поддержки, сопровождающей профессиональный скрининг, оценку и лечение людей с суицидальными мыслями и поведением.Имейте в виду, что планы или соглашения по обеспечению безопасности могут восприниматься пережившим травму как средство управления поведением, которое впоследствии воспроизводит или запускает предыдущий травматический опыт.

Все профессионалы — а в некоторых государствах — любой человек — могут нести этические и юридические обязательства перед теми клиентами, которые представляют непосредственную опасность для себя или других. Клиницисты должны знать соответствующие законы штата, в которых они практикуют, а также соответствующие федеральные и профессиональные постановления.

Однако, как и в случае с самоповреждающим поведением, саморазрушительное поведение необходимо распознавать и устранять, и оно может сохраняться — или ухудшаться — без вмешательства.

Потребление психоактивных веществ

Использование психоактивных веществ часто начинается или увеличивается после травмы. Клиенты, находящиеся на раннем этапе выздоровления, особенно те, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство или у которых оно реактивируется, повышается риск рецидива, если они переживают травму. В первые 2 месяца после 11 сентября 2001 г. более четверти жителей Нью-Йорка, которые курили сигареты, употребляли алкоголь или употребляли марихуану (около 265 000 человек), увеличили свое потребление. Увеличение продолжалось через 6 месяцев после атак (Vlahov, Galea, Ahern, Resnick, & Kilpatrick, 2004).В исследовании, проведенном Управлением служб наркозависимости и психического здоровья (SAMHSA, Управление прикладных исследований, 2002 г.), использовались данные Национального обследования употребления наркотиков и здоровья для сравнения первых трех кварталов 2001 г. с последним кварталом и сообщалось об увеличении уровня распространенности. за употребление алкоголя людьми 18 лет и старше в столичном районе Нью-Йорка в четвертом квартале.

Интервью с жителями Нью-Йорка, которые в настоящее время или в прошлом употребляли кокаин или героин, показали, что у многих, кто был чистым в течение 6 месяцев или меньше, после 11 сентября 2001 года случился рецидив.Другие, которые потеряли свой доход и больше не могли поддерживать свою привычку, стали участниками метадоновых программ (Weiss et al., 2002). После взрыва в Оклахома-Сити в 1995 году жители Оклахомы сообщили о том, что вдвое увеличили нормальный уровень употребления алкоголя, стали выкуривать больше сигарет и чаще начали курить через месяцы и даже годы после взрыва (Smith, Christiansen, Vincent, & Hann, 1999).

Самолечение

Теория самолечения Ханциана (1985) предполагает, что наркотики, вызывающие злоупотребление, выбираются по их специфическим эффектам.Однако до сих пор не появилось окончательной модели использования определенных веществ в отношении симптомов посттравматического стресса или травмы. Использование веществ может варьироваться в зависимости от множества факторов, в том числе от того, какие симптомы травмы наиболее заметны для человека, и от его доступа к определенным веществам. Неразрешенные травмы иногда скрываются за эмоциями, которые клиенты не могут себе позволить. Употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими у переживших травму может быть способом самолечения и, таким образом, избегания или вытеснения сложных эмоций, связанных с травматическим опытом.Когда вещества прекращаются, выживший может использовать другое поведение для самоуспокоения, самолечения или избегания эмоций. Скорее всего, после воздержания могут появиться эмоции в виде тревоги и депрессии.

Избегание

Избегание часто совпадает с тревогой и развитием тревожных симптомов. Люди начинают избегать людей, мест или ситуаций, чтобы облегчить неприятные эмоции, воспоминания или обстоятельства. Вначале избегание работает, но со временем тревога усиливается, а восприятие ситуации невыносимой или опасной также усиливается, что приводит к усилению потребности в избегании.Избегание может быть адаптивным, но это также поведенческий паттерн, который усиливает воспринимаемую опасность без проверки ее достоверности, и обычно приводит к большим проблемам в основных жизненных сферах (например, избегание эмоционально ориентированных разговоров в интимных отношениях). Для многих людей, страдающих реакциями на травматический стресс, избегание является обычным делом. Человек может проехать на 5 миль дольше, чтобы избежать дороги, на которой он или она попал в аварию. Другой человек может избегать мест массового скопления людей из страха перед нападением или чтобы обойти сильные эмоциональные воспоминания о более раннем нападении, которое имело место в многолюдном месте.Избегание может принимать разные формы. Когда люди не могут переносить сильные аффекты, связанные с травматическими воспоминаниями, они избегают, проецируют, отрицают или искажают связанные с травмой эмоциональные и когнитивные переживания. Ключевой ингредиент в восстановлении после травмы — это научиться управлять триггерами, воспоминаниями и эмоциями без избегания — по сути, снижение чувствительности к травматическим воспоминаниям и связанным с ними симптомам.

Социальные / межличностные

Ключевым элементом на ранней стадии TIC является создание, подтверждение или восстановление системы поддержки, включая культурно приемлемые мероприятия, как можно скорее.Социальная поддержка и отношения могут быть факторами защиты от травматического стресса. Однако травма обычно значительно влияет на отношения, независимо от того, носит ли травма межличностный характер или имеет какой-то другой тип. Отношения требуют эмоционального обмена, а это означает, что другие люди, которые имеют близкие отношения или дружбу с человеком, пережившим травму (травмы), также часто страдают — либо в результате вторичной травмы, либо в результате непосредственного переживания реакции пережившего травму на стресс.Во время стихийных бедствий социальная и общественная поддержка может быть резко подорвана, и ее будет трудно восстановить после того, как первоначальные усилия по оказанию помощи при стихийных бедствиях прекратились.

Выжившие могут легко полагаться на членов семьи, друзей или другую социальную поддержку — или они могут избегать поддержки, либо потому, что они верят, что никто не будет понимающим или заслуживающим доверия, либо потому, что они воспринимают свои собственные потребности как бремя для других. Выжившие, у которых наблюдаются сильные эмоциональные или физические реакции, в том числе вспышки во время кошмаров, могут отодвинуться дальше, опасаясь того, что не смогут предсказать свои собственные реакции или защитить свою безопасность и безопасность других.Часто пережившие травму стыдятся своих стрессовых реакций, что еще больше ограничивает их способность адекватно использовать свои системы поддержки и ресурсы.

Многие пережившие жестокое обращение в детстве и межличностное насилие испытали сильное чувство предательства. Они часто сталкивались с травмами от рук доверенных лиц, осуществляющих уход, и членов семьи или в результате серьезных отношений. Эта история предательства может помешать формированию или опоре на поддерживающие отношения в процессе выздоровления, такие как поддержка со стороны сверстников и консультирование.Хотя этот страх доверять другим является защитным, он может привести к трудностям в установлении связи с другими и к большей бдительности при наблюдении за поведением других, включая поставщиков услуг в области психического здоровья. Исключительно трудно преодолеть чувство, что кто-то собирается причинить вам боль, воспользоваться вами или, как минимум, разочаровать вас. Раннее предательство может повлиять на способность человека развивать привязанности, но формирование поддерживающих отношений является важным противоядием в восстановлении после травматического стресса.

Развитие

Каждая возрастная группа по-своему уязвима перед стрессами стихийных бедствий, причем наибольшему риску подвергаются дети и пожилые люди. Маленькие дети могут демонстрировать общий страх, кошмары, повышенное возбуждение и замешательство, а также физические симптомы (например, боли в животе, головные боли). Дети школьного возраста могут проявлять такие симптомы, как агрессивное поведение и гнев, регресс к поведению, наблюдаемому в более раннем возрасте, повторяющиеся травмирующие игры, потеря способности концентрироваться и худшая успеваемость в школе.Подростки могут демонстрировать депрессию и социальную изоляцию, бунт, повышенную рискованную деятельность, такую ​​как сексуальное разыгрывание, желание мести и ориентированные на действия реакции на травму, а также нарушения сна и питания (Hamblen, 2001). Взрослые могут проявлять проблемы со сном, повышенное возбуждение, повышенную бдительность, изоляцию или абстинентный синдром, а также повышенное употребление алкоголя или наркотиков. Пожилые люди могут проявлять повышенную абстинентность и изоляцию, нежелание покидать дом, обострение хронических заболеваний, спутанность сознания, депрессию и страх (DeWolfe & Nordboe, 2000b).

Нейробиологическое развитие: последствия травмы в раннем детстве

Результаты психобиологии развития предполагают, что последствия жестокого обращения в раннем возрасте оказывают стойкое негативное влияние на развитие мозга (De Bellis, 2002; Liu, Diorio, Day, Francis, & Meaney, 2000; Teicher , 2002). Исследования показывают, что первая стадия в каскаде событий, вызванных ранней травмой и / или жестоким обращением, включает нарушение химических веществ, которые действуют как нейротрансмиттеры (например,g., кортизол, норадреналин, дофамин), вызывая эскалацию стрессовой реакции (Heim, Mletzko, Purselle, Musselman, & Nemeroff, 2008; Heim, Newport, Mletzko, Miller, & Nemeroff, 2008; Teicher, 2002). Эти химические реакции могут затем негативно повлиять на критический рост нервных клеток в определенные чувствительные периоды детского развития и даже привести к гибели клеток.

Неблагоприятное развитие мозга также может быть результатом повышенного уровня кортизола и катехоламинов, способствуя нарушению созревания в других областях мозга, таких как префронтальная кора (Meaney, Brake, & Gratton, 2002).Heim, Mletzko et al. (2008) обнаружили, что нейропептид окситоцин, важный для социальной принадлежности и поддержки, привязанности, доверия и управления стрессом и тревогой, был заметно снижен в спинномозговой жидкости женщин, которые подвергались жестокому обращению в детстве, особенно тех, кто пережил эмоциональный стресс. злоупотреблять. Чем больше детских травм пережил человек и чем дольше они продолжаются, тем ниже, вероятно, будет текущий уровень окситоцина у этого человека и тем выше будет его рейтинг текущего беспокойства.

С использованием данных исследования неблагоприятного детского опыта, анализа Anda, Felitti, Brown et al. (2006) подтвердили, что риск негативных исходов в аффективной, соматической областях, злоупотреблении психоактивными веществами, памяти, сексе и агрессии увеличивался по мере увеличения баллов по восьми АПФ. Исследователи пришли к выводу, что связь результатов исследования с этими результатами может служить теоретической параллелью для эффектов совокупного воздействия стресса на развивающийся мозг и для результирующих нарушений, наблюдаемых во многих структурах и функциях мозга.

Национальная сеть детского травматического стресса (http://www.nctsn.org) предлагает информацию о жестоком обращении в детстве, стрессе и физиологических реакциях травмированных детей. Материалы доступны для консультантов, педагогов, родителей и опекунов. Есть специальные разделы о потребностях детей в семьях военнослужащих и о влиянии стихийных бедствий на психическое здоровье детей.

Подпороговые симптомы травмы

Многие пережившие травму испытывают симптомы, которые, хотя и не соответствуют диагностическим критериям РАС или посттравматического стрессового расстройства, тем не менее ограничивают их способность нормально функционировать (например,g., регулировать эмоциональное состояние, поддерживать устойчивые и приносящие удовлетворение социальные и семейные отношения, компетентно выполнять работу, поддерживать устойчивый образец воздержания при выздоровлении). Эти симптомы могут быть временными и возникать только в определенном контексте; прерывистый, появляющийся в течение нескольких недель или месяцев, а затем отступающий; или часть обычного образа жизни человека (но не до уровня диагностических критериев DSM-5). Часто такие паттерны называют «подпороговыми» симптомами травмы. Как и посттравматическое стрессовое расстройство, симптомы могут быть ошибочно диагностированы как депрессия, тревога или другое психическое заболевание.Точно так же клиенты, пережившие травму, могут связать некоторые из своих симптомов со своей травмой и поставить себе диагноз посттравматического стрессового расстройства, даже если они не соответствуют всем критериям этого расстройства.

Реакция на боевой стресс

Феномен, присущий только войне, и который должны хорошо понимать консультанты, — это реакция на боевой стресс (CSR). КСО — это острая тревожная реакция, возникающая во время или вскоре после участия в военных конфликтах и ​​войнах, а также других операций в зоне боевых действий, известной как театр военных действий.CSR не является формальным диагнозом и не включен в DSM-5 (APA, 2013a). Это похоже на острую стрессовую реакцию, за исключением того, что провоцирующее событие или события влияют на военнослужащих (и гражданских лиц, подвергшихся воздействию событий) в ситуации вооруженного конфликта. Термины «реакция на боевой стресс» и «посттравматическое стрессовое повреждение» являются относительно новыми, и цель использования этих новых терминов — привлечь внимание к уникальному опыту стресса, связанного с боевыми действиями, а также уменьшить чувство стыда, которое может быть связано с обращение за услугами по охране психического здоровья при посттравматическом стрессовом расстройстве (дополнительную информацию о ветеранах и реакциях на стресс см. в запланированном TIP, Проблемы поведенческого здоровья, связанные с реинтеграцией, для ветеранов и семей военнослужащих ; SAMHSA, запланировано f).

Пример дела: Фрэнк

Фрэнк, 36-летний мужчина, был жестоко избит в драке возле бара. У него были множественные травмы, в том числе переломы, сотрясение мозга и ножевое ранение в нижней части живота. Он был госпитализирован на 3,5 недели и не смог вернуться к работе, в результате чего потерял работу оператором складского погрузчика. В течение нескольких лет, сталкиваясь с ситуациями, в которых он чувствовал себя беспомощным и подавленным, Фрэнк реагировал яростным гневом, который другим казался совершенно несоразмерным ситуации.Он не пил почти 3 года, но приступы гнева продолжаются и случаются от трех до пяти раз в год. Они заставляют Фрэнка чувствовать себя еще более изолированным от других и отчужденным от тех, кто его любит. Он сообщает, что не может смотреть некоторые телешоу, в которых изображен буйный гнев; он должен прекратить смотреть, когда происходят такие сцены. Иногда он мечтает отомстить людям, напавшим на него.

Психиатрическое и неврологическое обследование не выявило причины приступов гнева Фрэнка.Помимо этих симптомов, Фрэнк добился больших успехов в воздержании от алкоголя. Он регулярно посещает группу поддержки, у него появились друзья, которые также воздерживаются, и он примирился со своей родной семьей. Его брак более стабилен, хотя эпизоды гнева ограничивают готовность его жены полностью посвятить себя отношениям. Рассказывая о травматическом событии на консультации, Фрэнк признает, что он думал, что умрет в результате драки, особенно когда он понял, что получил ножевое ранение.Когда он описал свой опыт, он начал очень беспокоиться, и консультант заметил, что гнев начал проявляться.

После первоначальной оценки Фрэнк был направлен в амбулаторную программу, которая предусматривала специальные травматологические вмешательства для устранения его подпороговых симптомов травмы. Благодаря сочетанию когнитивно-поведенческого консультирования, EMDR и методов управления гневом, он заметил постепенное уменьшение симптомов, когда он вспомнил о нападении. Он начал больше контролировать свой гнев, когда всплыли воспоминания о травме.Сегодня, когда Фрэнк чувствует себя в ловушке, беспомощным или подавленным, у него есть ресурсы, чтобы справиться с ситуацией, и он не позволяет своему гневу мешать его браку или другим отношениям.

Хотя стресс мобилизует физические и психологические ресурсы человека для более эффективного ведения боя, реакции на стресс могут сохраняться еще долгое время после того, как реальная опасность миновала. Как и в случае с другими травмами, характер события (событий), реакция окружающих, психологический анамнез и ресурсы выжившего влияют на вероятность и серьезность КСО.Для ветеранов боевых действий это означает количество, интенсивность и продолжительность факторов угрозы; социальная поддержка сверстников в ветеранском отряде; эмоциональная и когнитивная устойчивость военнослужащих; и качество военного руководства. КСО может варьироваться от управляемой и легкой до изнурительной и тяжелой. Общие, менее серьезные симптомы CSR включают напряжение, повышенную бдительность, проблемы со сном, гнев и трудности с концентрацией внимания. Если не лечить, CSR может привести к посттравматическому стрессу.

Распространенными причинами CSR являются такие события, как прямая атака повстанческим огнем из стрелкового оружия или поражение военного конвоя самодельным взрывным устройством, но боевые стрессоры включают в себя широкий спектр травмирующих событий, таких как наблюдение за серьезными травмами, наблюдение за смертью других. , а также принятие оперативных решений в неоднозначных условиях (например,g., необходимо определить, есть ли в транспортном средстве, приближающемся к военному контрольно-пропускному пункту, боевики с взрывчаткой или семья, направляющаяся в другой район). Такие обстоятельства могут привести к боевому стрессу. Военнослужащие также служат на небоевых должностях (например, в медицинских и административных должностях), и персонал, выполняющий эти вспомогательные роли, может подвергаться боевым ситуациям из-за близости или наблюдения за их результатами.

Доступно несколько источников информации, которые помогут консультантам углубить свое понимание боевого стресса и адаптации после работы.Фридман (2006) объясняет, как длительная боеспособность, которая адаптируется в зоне боевых действий, превращается в повышенную бдительность и чрезмерную защиту дома. Он подчеркивает, что «взаимозависимость, доверие и привязанность» (стр. 587), которые так неизбежно являются частью боевой единицы, отличаются от отношений с членами семьи и коллегами на гражданском рабочем месте. Это затрудняет переход к гражданской жизни. Wheels Down: адаптация к жизни после развертывания (Moore & Kennedy, 2011) дает практические советы военнослужащим, включая неактивных или действующих военнослужащих и ветеранов, по переходу из театра в дом.

Ниже приведены лишь некоторые из множества ресурсов и отчетов, посвященных психологическим и стрессовым вопросам, связанным с боевыми действиями:

• Невидимые раны войны: психологические и когнитивные травмы, их последствия и услуги по восстановлению (Tanielian & Jaycox, 2008)
• On Killing (Grossman, 1995), углубленный анализ психологической динамики боя
• Haunted by Combat (Paulson & Krippner, 2007), который содержит отдельные главы о войсках резерва и национальной гвардии. и женщины-ветераны

Специфические психологические расстройства, связанные с травмой

Часть определения травмы состоит в том, что человек реагирует сильным страхом, беспомощностью или ужасом.Помимо этого, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе травма включает в себя ряд реакций от нормальных (например, неспособность сосредоточиться, грусть, проблемы со сном) до требующих диагноза психического расстройства, связанного с травмой. Большинство людей, переживших травму, не имеют длительных последствий для инвалидности; их навыки совладания и поддержки со стороны окружающих достаточны, чтобы помочь им преодолеть трудности, и их способность функционировать в повседневной жизни с течением времени остается неизменной.Для других же симптомы травмы более серьезны и длятся дольше. Наиболее частыми диагнозами, связанными с травмой, являются ПТСР и РАС, но травма также связана с началом других психических расстройств, особенно расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, расстройств настроения, различных тревожных расстройств и расстройств личности. Травма также обычно усугубляет симптомы ранее существовавших расстройств, а для людей, предрасположенных к психическому расстройству, травма может ускорить его начало. Психические расстройства могут возникать практически одновременно с травмой или проявляться спустя некоторое время.

Острое стрессовое расстройство

РАС представляет собой нормальную реакцию на стресс. Симптомы развиваются в течение 4 недель после травмы и могут вызывать серьезные страдания. У большинства людей с острыми стрессовыми реакциями никогда не разовьются дальнейшие нарушения или посттравматическое стрессовое расстройство. Острое стрессовое расстройство тесно связано с переживанием одной конкретной травмы, а не с опытом длительного воздействия хронического травматического стресса. Диагностические критерии представлены в Приложении 1.3-3.

Приложение 1.3-3

DSM-5 Диагностические критерии для РАС. Подверженность фактической смерти или угрозе смерти, серьезной травме или сексуальному насилию одним (или несколькими) из следующих способов: Непосредственное переживание травмирующего события (событий).

Первичная картина человека с острой стрессовой реакцией часто бывает у человека, который кажется подавленным травмирующим опытом. Необходимость рассказать о своем опыте может привести к тому, что клиент будет казаться эгоистичным и безразличным к потребностям других. Ему или ей может потребоваться описать в повторяющихся деталях, что произошло, или он может казаться одержимым попытками понять, что произошло, в попытке осмыслить этот опыт.Клиент часто проявляет повышенную бдительность и избегает обстоятельств, напоминающих о травме. Например, кто-то, кто попал в серьезную автомобильную аварию в плотном потоке транспорта, может забеспокоиться и после этого в течение определенного времени избегать езды в машине или вождения в пробке. Частичная амнезия из-за травмы часто сопровождает РАС, и человек может постоянно расспрашивать других, чтобы уточнить детали. Люди с симптомами РАС иногда ищут заверений у других в том, что событие произошло так, как они помнят, что они не «сходят с ума» или «теряют его» и что они не могли предотвратить это событие.Следующая иллюстрация случая демонстрирует ограниченный по времени характер РАС.

Различия между РАС и ПТСР

При формировании диагностического слепка важно учитывать различия между РАС и ПТСР. Основное различие — это количество времени, в течение которого симптомы присутствовали. РАС проходит от 2 дней до 4 недель после события, тогда как посттравматическое стрессовое расстройство продолжается после 4-недельного периода. Диагноз РАС может измениться на диагноз посттравматического стрессового расстройства, если состояние отмечается в течение первых 4 недель после события, но симптомы сохраняются в течение последних 4 недель.

РАС также отличается от посттравматического стрессового расстройства тем, что для диагностики РАС требуются 9 из 14 симптомов из пяти категорий, включая вторжение, негативное настроение, диссоциацию, избегание и возбуждение. Эти симптомы могут появиться во время травмы или в следующем месяце. Исследования показывают, что диссоциация во время травмы является хорошим предиктором последующего посттравматического стрессового расстройства, поэтому включение диссоциативных симптомов повышает вероятность того, что у тех, у кого разовьется РАС, позже будет диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство (Bryant & Harvey, 2000).Кроме того, РАС — это преходящее расстройство, то есть оно присутствует в жизни человека в течение относительно короткого времени, а затем проходит. Напротив, посттравматическое стрессовое расстройство обычно становится основной чертой жизни человека. В течение длительного периода посттравматическое стрессовое расстройство может оказывать глубокое влияние на представления клиентов о безопасности, их чувство надежды на будущее, их отношения с другими людьми, их физическое здоровье, появление психических симптомов и их модели употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.

Есть общие симптомы между посттравматическим стрессовым расстройством и аутизмом, а нелеченый аутизм может быть фактором предрасположенности к посттравматическому стрессу, но неизвестно, будет ли у большинства людей с аутизмом вероятность развития посттравматического стрессового расстройства.Есть предположение, что, как и в случае с посттравматическим стрессовым расстройством, РАС чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Bryant & Harvey, 2003). Однако многие люди с посттравматическим стрессовым расстройством не имеют диагноза или не помнят в анамнезе симптомы острого стресса до обращения за лечением или получения диагноза посттравматического стресса.

Пример случая: Шейла

Два месяца назад Шейла, 55-летняя замужняя женщина, пережила торнадо в своем родном городе. В прошлом году она решила давнюю проблему употребления марихуаны с помощью программы лечения и воздерживалась около 6 месяцев.Шейла гордилась своим воздержанием; это было то, что она хотела продолжить. Она считала это признаком личной зрелости; это улучшило ее отношения с мужем, и их бизнес процветал в результате ее воздержания.

Во время торнадо сотрудник сообщил, что Шейла очень взволновалась и схватила своего помощника, чтобы затащить его под большой стол для укрытия. Шейла неоднократно кричала своему помощнику, что они умрут. После шторма Шейла не могла вспомнить некоторые детали своего поведения во время мероприятия.Кроме того, Шейла сказала, что после шторма она почувствовала онемение, как будто она выплыла из своего тела и могла наблюдать за собой со стороны. Она заявила, что ничто не казалось реальным, и все это было похоже на сон.

После торнадо Шейла около 2 недель испытывала эмоциональное онемение и отстраненность даже от близких ей людей. Симптомы постепенно уменьшались по интенсивности, но все же разрушали ее жизнь. Шейла сообщила, что у нее были несвязанные или несвязанные образы и сны о буре, которые не имели для нее реального смысла.Она не хотела возвращаться в здание, где находилась во время шторма, несмотря на то, что в течение 15 лет вела бизнес в этом месте. Кроме того, она снова начала курить марихуану, потому что это помогало ей уснуть. Она была очень раздражительной и имела нехарактерные вспышки гнева на мужа, детей и других членов семьи.

В результате ее более раннего контакта с программой лечения Шейла вернулась к этой программе и занялась психологическим обучением, поддерживающим консультированием, сосредоточенным на ее острой стрессовой реакции.Она восстановила воздержание от марихуаны и вскоре вернулась к нормальному уровню жизнедеятельности. Ее симптомы постепенно уменьшались в течение 3 недель. С помощью своего консультанта она пришла к пониманию связи между травмой и ее рецидивом, снова обрела поддержку со стороны супруга и снова почувствовала, что контролирует свою жизнь.

Эффективные вмешательства при РАС могут значительно снизить вероятность последующего развития посттравматического стрессового расстройства. Эффективное лечение РАС может также снизить частоту других сопутствующих проблем, таких как депрессия, тревога, диссоциативные расстройства и компульсивное поведение (Bryant & Harvey, 2000).Вмешательство при РАС также помогает человеку развить навыки совладания, которые могут эффективно предотвратить повторение РАС после более поздних травм.

Хотя наука о прогнозировании РАС и посттравматического стрессового расстройства будет продолжать развиваться, оба расстройства связаны с повышенным употреблением психоактивных веществ и психическими расстройствами и повышенным риском рецидива; поэтому эффективный скрининг на РАС и посттравматическое стрессовое расстройство важен для всех клиентов с этими расстройствами. Люди, находящиеся на раннем этапе выздоровления — не имеющие хорошо отработанных навыков преодоления трудностей, лишенные поддержки со стороны окружающей среды и уже работающие с высоким уровнем тревожности, — особенно восприимчивы к РАС.События, которые обычно не приводят к потере трудоспособности, могут вызывать симптомы сильной беспомощности и страха, онемения и обезличивания, выводящей из строя тревоги и неспособности справляться с обычными жизненными событиями. Консультанты должны уметь распознавать РАС и лечить их, а не приписывать симптомы отсутствию у клиента мотивации к изменениям, «сухому пьянству» (для тех, кто выздоравливает от злоупотребления психоактивными веществами) или манипуляциям.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Связанное с травмой расстройство, которому уделяется наибольшее внимание, — это посттравматическое стрессовое расстройство; это наиболее часто диагностируемое расстройство, связанное с травмой, и его симптомы со временем могут быть изнурительными.Тем не менее, важно помнить, что симптомы ПТСР представлены рядом других психических заболеваний, включая большое депрессивное расстройство (БДР), тревожные расстройства и психотические расстройства (Foa et al., 2006). DSM-5 (APA, 2013a) определяет четыре группы симптомов посттравматического стрессового расстройства: наличие симптомов вторжения, постоянное избегание стимулов, негативные изменения в познании и настроении, а также заметные изменения в возбуждении и реактивности. Люди должны были подвергаться действительной или угрожающей смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию, а симптомы должны вызывать значительное расстройство и ухудшение состояния в течение более 4 недель (Приложение 1.3-4).

Приложение 1.3-4

Диагностические критерии DSM-5 для посттравматического стрессового расстройства. Примечание: Следующие критерии применяются к взрослым, подросткам и детям старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше см. Раздел DSM-5 «Посттравматическое стрессовое расстройство у детей 6 лет» (подробнее …)

Пример случая: Майкл

Майкл — 62-летний ветеран Вьетнама. Он разведенный отец двоих детей и четверо внуков. Оба его родителя были зависимы от алкоголя.Он описывает свое детство как изолированное. Его отец подвергал его физическому и психологическому насилию (например, его били розгом, пока у него не остались рубцы на ногах, спине и ягодицах). К 10 годам родители сочли его неисправимым и отправили в исправительную школу на 6 месяцев. К 15 годам он употреблял марихуану, галлюциногены и алкоголь и часто прогуливал школу.

В 19 лет Майкла призвали в армию и отправили во Вьетнам, где он стал свидетелем гибели шести американских военнослужащих.В одном из инцидентов был застрелен солдат, рядом с которым он находился в бункере. Майкл чувствовал себя беспомощным, разговаривая с этим солдатом, который все еще был в сознании. Во Вьетнаме Майкл увеличил употребление алкоголя и марихуаны. По возвращении в Соединенные Штаты Майкл продолжал пить и употреблять марихуану. Он повторно поступил в армию для еще одного срока службы.

Его жизнь стабилизировалась к 30 годам, поскольку у него была стабильная работа, поддерживающие друзья и относительно стабильная семейная жизнь. Однако он развелся, когда ему было под тридцать.Вскоре после этого он женился во второй раз, но и этот брак закончился разводом. Он был хронически тревожным и подавленным, страдал бессонницей и частыми кошмарами. Он периодически употреблял алкоголь. Он жаловался на чувство опустошенности, имел суицидальные мысли и часто заявлял, что в его жизни нет цели.

В 1980-х Майкл в течение нескольких лет лечился от дистимии. Он дважды был госпитализирован и получил 1 год амбулаторной психотерапии. В середине 1990-х он вернулся к амбулаторному лечению с похожими симптомами, и ему поставили диагноз посттравматическое стрессовое расстройство и дистимия.Он больше не употреблял марихуану и редко пил. Он сообщил, что ему больше не нравится, как алкоголь или другие вещества заставляют его чувствовать себя — он теряет контроль над своими эмоциями, когда употребляет их. Майкл сообщил о симптомах гипервозбуждения, вторжения (навязчивые воспоминания, кошмары и тревожные мысли о Вьетнаме) и избегания (изоляция себя от других и чувство «оцепенения»). Он сообщил, что эти симптомы, по-видимому, связаны с жестоким обращением с ним в детстве и его опытом во Вьетнаме. Во время лечения он выразил облегчение, что теперь он понял связь между его симптомами и его историей.

Определенные характеристики делают людей более восприимчивыми к посттравматическому стрессу, включая их уникальные личные уязвимости во время травмирующего воздействия, поддержку (или отсутствие поддержки), полученную от других во время травмы и в начале симптомов, связанных с травмой. и то, как окружающие люди оценивают природу травмирующего события (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000).

Люди с посттравматическим стрессовым расстройством часто имеют разные клинические профили и истории болезни.Они могут испытывать симптомы, которые активируются триггерами окружающей среды, а затем на какое-то время исчезают. Некоторым людям с посттравматическим стрессовым расстройством, проявляющим в основном психиатрические симптомы (особенно депрессию и тревогу), ставят неправильный диагноз и не лечат их основное заболевание. Для многих людей переживание травмы и диагноз неясны из-за сопутствующих симптомов расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Важной особенностью посттравматического стрессового расстройства является то, что расстройство становится ориентиром в жизни человека. Насколько хорошо человек может работать, с кем он или она общается, характер близких и интимных отношений, способность веселиться и восстанавливать силы, а также то, как человек решает проблемы в жизни, — все это зависит от травмы клиента и его или ее борьба за выздоровление.

Посттравматическое стрессовое расстройство: время появления симптомов

Хотя симптомы посттравматического стрессового расстройства обычно начинаются в течение 3 месяцев после травмы во взрослом возрасте, у некоторых людей до появления симптомов может пройти несколько месяцев или даже лет. У некоторых людей после травмы могут быть минимальные симптомы, но позже в жизни наступает кризис. Симптомы травмы могут появиться внезапно, даже без сознательного воспоминания о первоначальной травме или без явной провокации. У переживших насилие в детстве может быть отсроченная реакция, вызванная чем-то, что происходит с ними во взрослом возрасте.Например, просмотр фильма о жестоком обращении с детьми может вызвать симптомы, связанные с травмой. Другие триггеры включают возвращение к месту травмы, напоминание о ней каким-либо другим способом или упоминание годовщины события. Точно так же ветераны боевых действий и выжившие после стихийных бедствий в сообществе могут хорошо справляться вскоре после травмы, а симптомы проявляются позже, когда их жизненные ситуации, кажется, стабилизируются. Некоторые клиенты, выздоравливающие от злоупотребления психоактивными веществами, начинают испытывать симптомы травмы только после того, как в течение некоторого времени сохраняют воздержание.По мере того, как люди уменьшают поведение, снижающее напряжение или занимающееся самолечением, могут возникать воспоминания о травмах и симптомы.

Клиенты, которые переживают отсроченную реакцию на травму, могут получить выгоду, если вы поможете им:

• Создать среду, позволяющую признать травматическое событие (я).

• Обсудите их первоначальное воспоминание или первое подозрение, что у них была травматическая реакция.

• Получите образование в области отсроченной реакции на травмы.

• Проведите связь между травмой и ее симптомами.

• Создайте безопасную среду.

• Изучите их системы поддержки и при необходимости укрепите их.

• Поймите, что триггеры могут предшествовать реакциям на травматический стресс, включая отсроченную реакцию на травму.

• Определите их триггеры.

• Разработайте стратегии выживания для навигации и управления симптомами.

Культура и посттравматический стресс

Хотя исследования в разных культурах ограничены, посттравматическое стрессовое расстройство наблюдалось у выживших индейцев Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Ближнего Востока и коренных американцев (Osterman & de Jong, 2007; Wilson & Tang, 2007). Однако, как указывают Стэмм и Фридман (2000), простое наблюдение за посттравматическим стрессовым расстройством не означает, что это «лучший концептуальный инструмент для характеристики посттравматического дистресса среди незападных людей» (стр. 73). Фактически, многие связанные с травмой симптомы из других культур не соответствуют критериям DSM-5.К ним относятся соматические и психологические симптомы и представления о происхождении и природе травмирующих событий. Более того, религиозные и духовные убеждения могут повлиять на то, как выживший переживает травмирующее событие и сообщает ли он о переживании. Например, в обществах, где преобладает отношение к карме и прославлению ветеранов войны, ветеранам войны сложнее заявить о том, что они эмоционально подавлены или находятся в затруднительном положении. Было бы воспринято как неуместное и, возможно, деморализующее сосредоточение внимания на эмоциональном стрессе, который он или она все еще испытывает.(Обзор культурной компетентности в лечении травм см. В Brown, 2008.)

Методы измерения посттравматического стрессового расстройства также зависят от культуры. В рамках проекта, начатого в 1972 году, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Национальные институты здравоохранения (NIH) приступили к совместному исследованию, чтобы проверить межкультурную применимость систем классификации для различных диагнозов. ВОЗ и NIH определили, по-видимому, универсальные факторы психологических расстройств и разработали специальные инструменты для их измерения.Эти инструменты, составное международное диагностическое интервью и графики клинической оценки в нейропсихиатрии, включают определенные критерии из DSM (четвертое издание, редакция текста; APA, 2000a), а также критерии из Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-я редакция (МКБ-10; Приложение 1.3-5).

Приложение 1.3-5

Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10. Пациент должен был подвергнуться стрессовому событию или ситуации (кратковременному или продолжительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могли бы вызвать всеобъемлющий дистресс почти у любого.(подробнее …)

Сложная травма и сложный травматический стресс

Когда люди переживают множественные травмы, длительные и повторяющиеся травмы в детстве или повторяющиеся травмы в контексте значимых межличностных отношений, их реакции на травму имеют уникальные характеристики (Герман, 1992). Это уникальное сочетание реакций, называемое комплексным травматическим стрессом, не распознается диагностически в DSM-5, но теоретические дискуссии и исследования начали подчеркивать сходство и различия в симптомах посттравматического стресса и сложного травматического стресса (Courtois & Ford, 2009). .Часто симптомы, вызванные сложной травмой, не полностью соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства и превышают тяжесть посттравматического стрессового расстройства. В целом, литература отражает, что критерии посттравматического стрессового расстройства или подпороговые симптомы не полностью объясняют стойкие и более ухудшающие клинические проявления сложной травмы. Несмотря на то, что текущие исследования в области травматологии плодотворны, они все еще находятся на ранних стадиях разработки. Идея о том, что может быть больше диагностических вариаций или подтипов, скоро появится, и это, вероятно, проложит путь для большего количества вмешательств по подбору клиентов, чтобы лучше обслуживать тех людей, которые неоднократно подвергались множественным травмам в раннем детстве и / или межличностным травмам.

Другие связанные с травмами и сопутствующие расстройства

Симптомы посттравматического стрессового расстройства и других психических расстройств в значительной степени совпадают; эти расстройства часто сосуществуют и включают расстройства настроения, беспокойства, употребления психоактивных веществ и личностные расстройства. Таким образом, выжившие после травмы часто недооценивают или ставят неправильный диагноз. Если они не были идентифицированы как пережившие травму, их психологический дистресс часто не связан с предыдущей травмой и / или им ставится диагноз расстройства, незначительно совпадающего с их симптомами и психологическими последствиями травмы.В следующих разделах представлен краткий обзор некоторых психических расстройств, которые могут возникнуть в результате (или усугубиться) травматическим стрессом. Посттравматическое стрессовое расстройство — не единственный диагноз, связанный с травмой, и не единственное психологическое ее последствие; травма может широко влиять на психическое и физическое здоровье клиентов, у которых уже есть расстройства поведения.

Термин « сопутствующее расстройство » относится к случаям, когда у человека есть одно или несколько психических расстройств, а также одно или несколько расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая злоупотребление психоактивными веществами).Сопутствующие расстройства распространены среди людей, которые в анамнезе травмированы и обращаются за помощью.

Диагноз должны ставить только люди, специально обученные и имеющие лицензию на оценку психического здоровья; травма может привести к осложненным случаям, и могут присутствовать многие симптомы, независимо от того, соответствуют ли они полным диагностическим критериям конкретного заболевания. Только обученный эксперт может точно различать различные симптомы и наличие сопутствующих расстройств.Однако специалисты по поведенческому здоровью без специальной подготовки по оценке могут по-прежнему играть важную роль в скрининге на возможные психические расстройства с использованием установленных инструментов скрининга (CSAT, 2005c; см. Также главу 4 этого СОВЕТА). В агентствах и клиниках крайне важно проводить такие обследования систематически — для каждого клиента, — поскольку посттравматическое стрессовое расстройство и другие сопутствующие расстройства обычно не диагностируются или диагностируются неправильно.

Люди с психическими расстройствами

БДР — это наиболее часто встречающееся сопутствующее расстройство у людей, перенесших травму и которым поставлен диагноз посттравматического стрессового расстройства.Между стрессовыми событиями и депрессией существует четко установленная причинно-следственная связь, и предшествующий анамнез БДР позволяет прогнозировать посттравматическое стрессовое расстройство после перенесенной серьезной травмы (Foa et al., 2006).

Многие выжившие с тяжелыми психическими расстройствами довольно хорошо функционируют после травм, в том числе стихийных бедствий, до тех пор, пока не прерываются основные услуги. Другим может потребоваться дополнительная поддержка психического здоровья. Для получения дополнительной информации см. «Реагирование на потребности людей с серьезными и стойкими психическими заболеваниями во время серьезного бедствия» (Центр психиатрических услуг, 1996).

Сочетание также связано с более серьезными нарушениями и более серьезными симптомами обоих расстройств, и у человека менее вероятно наступление ремиссии симптомов в течение 6 месяцев.

Генерализованная тревожность, обсессивно-компульсивные и другие тревожные расстройства также связаны с посттравматическим стрессовым расстройством. Посттравматическое стрессовое расстройство может усугубить симптомы тревожного расстройства, но также вероятно, что уже существующие тревожные симптомы и тревожные расстройства повышают уязвимость к посттравматическому стрессу. Существовавшая ранее тревога подталкивает выживших к еще большему гипервозбуждению и стрессу.Другие расстройства, такие как расстройства личности и соматические расстройства, также связаны с травмой, но история травмы часто упускается из виду как важный фактор или необходимая цель лечения.

Связь между посттравматическим стрессовым расстройством и другими расстройствами сложна. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, изучающие множественные потенциальные пути развития посттравматического стрессового расстройства и других расстройств, а также то, как различные последовательности влияют на клиническую картину. СОВЕТ 42, Лечение наркозависимости для лиц с сопутствующими расстройствами (CSAT, 2005c), ценен для понимания взаимосвязи употребления психоактивных веществ с другими психическими расстройствами.

Люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ

Существует четкая взаимосвязь между травмой (включая индивидуальную, групповую или массовую травму) и употреблением психоактивных веществ, а также наличием посттравматического стресса (и других связанных с травмами расстройств) и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Для некоторых употребление алкоголя и наркотиков может быть попыткой справиться с травматическим стрессом и специфическими симптомами посттравматического стресса. Точно так же люди с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, подвергаются более высокому риску развития посттравматического стрессового расстройства, чем люди, которые не злоупотребляют психоактивными веществами.Консультанты, работающие с пережившими травму или клиентами, страдающими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, должны быть особенно осведомлены о возможности возникновения другого расстройства.

Сопутствующее посттравматическое стрессовое расстройство и другие психические расстройства

• Лица с посттравматическим стрессовым расстройством часто имеют по крайней мере один дополнительный диагноз психического расстройства.

• Наличие других расстройств обычно усугубляет и удлиняет течение посттравматического стрессового расстройства и затрудняет клиническую оценку, диагностику и лечение.

• Наиболее распространенные сопутствующие расстройства, помимо расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включают расстройства настроения, различные тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и расстройства личности.

• Воздействие ранней, тяжелой и хронической травмы связано с более сложными симптомами, включая дефицит контроля над импульсами, большие трудности в эмоциональной регуляции и установлении стабильных отношений, а также сбои в сознании, памяти, идентичности и / или восприятии окружающей среды. (Dom, De, Hulstijn, & Sabbe, 2007; Waldrop, Back, Verduin, & Brady, 2007).

• Определенные диагностические группы и группы риска (например, люди с нарушениями развития, бездомные или находящиеся в заключении) более восприимчивы к травмам и развитию посттравматического стрессового расстройства в случае воздействия, но с меньшей вероятностью получат надлежащую диагностику и лечение.

• Учитывая частоту травматических событий у клиентов, обращающихся за лечением от наркозависимости, консультанты должны обследовать всех клиентов на предмет возможных расстройств, связанных с травмами.

Временные рамки: посттравматическое стрессовое расстройство и начало расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ

Информация о том, произошло ли злоупотребление психоактивными веществами или посттравматическое стрессовое расстройство, позволяет узнать, существует ли причинно-следственная связь, но для этого требуется тщательная оценка клиентов и доступ к полным данным о посттравматическом стрессовом расстройстве; употребление психоактивных веществ, злоупотребление и зависимость; и наступление каждого.Многие текущие исследования сосредоточены исключительно на возрасте начала употребления психоактивных веществ (а не злоупотребления), поэтому определение причинно-следственных связей может быть затруднено. Считается, что взаимосвязь между посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, является двунаправленной и циклической: употребление психоактивных веществ увеличивает риск травмы, а подверженность травме увеличивает потребление психоактивных веществ для управления симптомами, связанными с травмой. Три других причинно-следственных пути, описанные в основополагающей работе Чилкоута и Бреслау (1998), дополнительно объясняют взаимосвязь между посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ:

1. Гипотеза «самолечения» предполагает, что клиенты с посттравматическим стрессовым расстройством используют психоактивные вещества для управления симптомами посттравматического стрессового расстройства (например,g., навязчивые воспоминания, физическое возбуждение). Такие вещества, как алкоголь, кокаин, барбитураты, опиоиды и амфетамины, часто используются в попытках облегчить или притупить эмоциональную боль или забыть о случившемся.

2. Гипотеза «высокого риска» утверждает, что употребление наркотиков и алкоголя ставит людей, употребляющих психоактивные вещества, в ситуации высокого риска, которые увеличивают их шансы подвергнуться воздействию событий, ведущих к посттравматическому стрессу.

3. Гипотеза «восприимчивости» предполагает, что люди, употребляющие психоактивные вещества, более подвержены развитию посттравматического стрессового расстройства после травмы, чем люди, которые этого не делают.Повышенная уязвимость может быть результатом неспособности разработать эффективные стратегии управления стрессом, изменений химического состава мозга или повреждения нейрофизиологических систем из-за чрезмерного употребления психоактивных веществ.

Посттравматическое стрессовое расстройство и лечение наркозависимости

Посттравматическое стрессовое расстройство может ограничивать прогресс в выздоровлении от злоупотребления психоактивными веществами, увеличивать вероятность рецидива и усложнять способность клиента добиваться успеха в различных сферах жизни. Каждое расстройство может маскировать или скрывать симптомы другого, и оба заболевания необходимо обследовать и лечить, если человек хочет полностью выздороветь.В условиях лечения наркозависимости существует риск неверной интерпретации симптомов, связанных с травмой. Например, симптомы избегания у человека с посттравматическим стрессовым расстройством могут быть неверно истолкованы как отсутствие мотивации или нежелание участвовать в лечении наркозависимости; Усилия консультанта по обращению с поведением, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, на раннем этапе выздоровления также могут спровоцировать преувеличенную реакцию у пережившего травму, который пережил глубокий травматический опыт попадания в ловушку и контроль. На Таблице 1.3-6 перечислены важные факты о посттравматическом стрессе и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, для консультантов.

Приложение 1.3-6

Посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: важные факты лечения. ПТСР — одно из наиболее частых сопутствующих психических расстройств, обнаруживаемых у клиентов, получающих лечение от наркозависимости (CSAT, 2005c). Люди, проходящие лечение от посттравматического стрессового расстройства, склонны злоупотреблять широким спектром веществ, (подробнее …)

Пример случая: Мария

Мария — 31-летняя женщина, у которой диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство и алкогольная зависимость. С 8 до 12 лет она подвергалась сексуальному насилию со стороны дяди. Мария никогда никому не рассказывала о насилии, опасаясь, что ей не поверят.Ее дядя остается близким к семье, и Мария все еще видится с ним по определенным праздникам. Когда она пришла на лечение, она описала свои эмоции и мысли как неконтролируемые. Мария часто переживает навязчивые воспоминания о жестоком обращении, которые временами могут быть яркими и безжалостными. Она не может предсказать, когда придут мысли; попытки отвлечься от них не всегда работают. Она часто пьет в ответ на эти мысли или его присутствие, поскольку обнаружила, что алкоголь может притупить ее уровень дистресса.Мария также с трудом засыпает, и ее часто просыпают кошмары. Обычно она не помнит сны, но просыпается с испугом и настороженностью и не может снова заснуть.

Мария старается избегать семейных собраний, но часто чувствует давление. Всякий раз, когда она видит своего дядю, она испытывает сильную панику и гнев, но говорит, что обычно может «сдержать это», если избегает его. Однако позже она описывает, что ее охватили эти чувства, и она не может успокоиться. Она также описывает физическое недомогание и шаткость.В это время она часто изолируется, остается в своей квартире и постоянно пьет в течение нескольких дней. Мария также сообщает о переживаниях, связанных с ее отношениями со своим парнем. В начале их отношений она находила его успокаивающим и наслаждалась его любовью, но в последнее время она начала чувствовать тревогу и беспокойство вокруг него. Мария старается избегать с ним секса, но иногда уступает, опасаясь потерять отношения. Ей легче заниматься с ним сексом, когда она пьяна, но она часто испытывает сильные чувства страха и отвращения, напоминающие ее жестокое обращение.Мария чувствует себя виноватой и смущена этими чувствами.

Сон, посттравматическое стрессовое расстройство и употребление психоактивных веществ

У многих людей возникают проблемы с засыпанием и / или засыпанием после травмирующего события; следовательно, некоторые выпивают или два напитка, чтобы помочь им заснуть. К сожалению, любые изначально полезные эффекты, скорее всего, не только быстро исчезнут, но и вызовут негативный эффект отскока. Когда кто-то употребляет какое-либо вещество перед сном, «сон становится легче и его легче нарушать», а сон с быстрым движением глаз (REM) «увеличивается с соответствующим учащением сновидений и кошмаров» по ​​мере того, как эффекты стираются (Auerbach, 2003). , п.1185).

Люди с алкогольной зависимостью сообщают о нескольких типах нарушений сна с течением времени, и клиенты нередко сообщают, что они не могут заснуть, не выпив предварительно. Как REM, так и медленный сон уменьшаются у клиентов с алкогольной зависимостью, что также связано с увеличением количества времени, которое требуется до сна, уменьшением общего времени сна, увеличением количества кошмаров и снижением эффективности сна. Сон во время отмены «часто сопровождается тяжелой бессонницей и фрагментацией сна… потерей спокойного сна и ощущением дневной усталости.Кошмары и яркие сны не редкость »(Auerbach, 2003, стр. 1185–1186).

Сложные изменения в биологии сна, которые происходят у клиентов с посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, часто усугубляют проблемы выздоровления. Сон может не нормализоваться в течение месяцев или даже лет после воздержания, и постоянные нарушения сна связаны с вероятностью рецидива. Особое клиническое значение имеет порочный круг, который также может начаться во время «промахов»; рецидив первоначально улучшает сон, но продолжение употребления алкоголя приводит к нарушению сна.Этот цикл первоначального уменьшения неприятного симптома, который в конечном итоге только усугубляет процесс в целом, может иметь место как для клиентов с посттравматическим стрессовым расстройством, так и для клиентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Существуют эффективные когнитивно-поведенческие методы лечения и не вызывающие привыкания фармакологические вмешательства при нарушениях сна.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — симптомы и причины

Обзор

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это состояние психического здоровья, которое вызвано ужасным событием — пережитым или засвидетельствованным.Симптомы могут включать воспоминания, кошмары и сильную тревогу, а также неконтролируемые мысли о событии.

Большинство людей, переживших травмирующие события, могут испытывать временные трудности с приспособлением и совладанием, но со временем и хорошим самопомощью они обычно поправляются. Если симптомы ухудшаются, продолжаются месяцами или даже годами и мешают вашей повседневной деятельности, у вас может быть посттравматический стресс.

Эффективное лечение после развития симптомов посттравматического стрессового расстройства может иметь решающее значение для уменьшения симптомов и улучшения функций.

Продукты и услуги

Симптомы

Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут проявиться в течение одного месяца после травматического события, но иногда симптомы могут проявляться только через несколько лет после события. Эти симптомы вызывают серьезные проблемы в социальных или рабочих ситуациях, а также в отношениях. Они также могут помешать вашей способности выполнять обычные повседневные задачи.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства обычно делятся на четыре типа: навязчивые воспоминания, избегание, негативные изменения в мышлении и настроении, а также изменения в физических и эмоциональных реакциях. Симптомы могут меняться со временем или варьироваться от человека к человеку.

Навязчивые воспоминания

Симптомы навязчивых воспоминаний могут включать:

• Повторяющиеся нежелательные тревожные воспоминания о травмирующем событии
• Оживление травмирующего события, как если бы оно происходило снова (воспоминания)
• Расстраивающие сны или кошмары о травмирующем событии
• Сильный эмоциональный стресс или физическая реакция на что-то, что напоминает вам о травмирующем событии

Избегание

Симптомы избегания могут включать:

• Попытка не думать или говорить о травмирующем событии
• Избегать мест, занятий или людей, которые напоминают вам о травмирующем событии

Негативные изменения мышления и настроения

Симптомы негативных изменений мышления и настроения могут включать:

• Негативные мысли о себе, других людях или мире
• Безнадежность относительно будущего
• Проблемы с памятью, в том числе невнимание важных аспектов травмирующего события
• Проблемы с поддержанием близких отношений
• Чувство оторванности от семьи и друзей
• Отсутствие интереса к занятиям, которые вам когда-то нравились
• Сложность получения положительных эмоций
• Чувство эмоционального оцепенения

Изменения физических и эмоциональных реакций

Симптомы изменения физических и эмоциональных реакций (также называемые симптомами возбуждения) могут включать:

• Быть легко напуганным или напуганным
• Всегда быть начеку
• Саморазрушительное поведение, такое как чрезмерное употребление алкоголя или слишком быстрое вождение
• Проблемы со сном
• Проблемы с концентрацией
• Раздражительность, вспышки гнева или агрессивное поведение
• Непреодолимая вина или стыд

Для детей в возрасте 6 лет и младше признаки и симптомы могут также включать:

• Воспроизведение травмирующего события или аспектов травмирующего события посредством игры
• Пугающие сны, которые могут включать или не включать аспекты травмирующего события

Выраженность симптомов

Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут со временем меняться по интенсивности.У вас может быть больше симптомов посттравматического стресса, когда вы находитесь в состоянии стресса в целом или когда вы сталкиваетесь с напоминаниями о том, через что вы прошли. Например, вы можете услышать встречный огонь машины и пережить боевой опыт. Или вы можете посмотреть репортаж о сексуальном насилии и почувствовать себя подавленным воспоминаниями о собственном насилии.

Когда обращаться к врачу

Если у вас есть тревожные мысли и чувства по поводу травмирующего события в течение более месяца, если они серьезны или если вы чувствуете, что у вас проблемы с восстановлением контроля над своей жизнью, поговорите со своим врачом или специалистом в области психического здоровья.Получение лечения как можно скорее может помочь предотвратить ухудшение симптомов посттравматического стрессового расстройства.

Если у вас есть суицидальные мысли

Если у вас или вашего знакомого есть суицидальные мысли, немедленно обратитесь за помощью через один или несколько из следующих ресурсов:

• Обратитесь к близкому другу или любимому человеку.
• Свяжитесь со служителем, духовным лидером или кем-нибудь из вашей религиозной общины.
• Позвоните по номеру горячей линии для самоубийств — в США позвоните в Национальную линию по предотвращению самоубийств по телефону 1-800-273-TALK (1-800-273-8255), чтобы связаться с квалифицированным консультантом.Используйте тот же номер и нажмите 1, чтобы добраться до Линии кризиса для ветеранов.
• Запишитесь на прием к врачу или психиатру.

Когда обращаться за неотложной помощью

Если вы думаете, что можете пораниться или совершить самоубийство, немедленно позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи.

Если вы знаете кого-то, кто находится в опасности попытки самоубийства или предпринимал попытку самоубийства, убедитесь, что кто-то остается с этим человеком, чтобы уберечь его или ее.Немедленно позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи. Или, если вы можете сделать это безопасно, доставьте человека в ближайшее отделение неотложной помощи.

Причины

Посттравматическое стрессовое расстройство может развиться, когда вы переживаете, видите или узнаете о событии, связанном с фактической смертью или угрозой смерти, серьезной травмой или сексуальным насилием.

Врачи не понимают, почему некоторые люди заболевают посттравматическим стрессовым расстройством. Как и большинство проблем с психическим здоровьем, посттравматическое стрессовое расстройство, вероятно, вызвано сложной комбинацией:

• Стрессовые переживания, включая количество и тяжесть травм, которые вы пережили в своей жизни
• Унаследованные риски для психического здоровья, например тревожность и депрессия в семейном анамнезе
• Унаследованные черты вашей личности — часто называемые вашим темпераментом
• Способ, которым ваш мозг регулирует химические вещества и гормоны, выделяемые вашим организмом в ответ на стресс

Факторы риска

Посттравматическое стрессовое расстройство может быть у людей любого возраста.Однако некоторые факторы могут повысить вероятность развития посттравматического стрессового расстройства после травмирующего события, например:

• Переживает сильную или длительную травму
• Перенесшие другие травмы в более раннем возрасте, например жестокое обращение в детстве
• Работа, повышающая риск травмирующих событий, например, военнослужащие и службы экстренного реагирования
• Наличие других проблем с психическим здоровьем, таких как тревога или депрессия
• Проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами, например чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков
• Отсутствие хорошей системы поддержки семьи и друзей
• Наличие кровных родственников с проблемами психического здоровья, включая тревогу или депрессию

Виды травматических событий

Наиболее частые события, приводящие к развитию посттравматического стрессового расстройства, включают:

• Боевое воздействие
• Физическое насилие в детстве
• Сексуальное насилие
• Физическое нападение
• Угроза оружием
• Несчастный случай

Многие другие травмирующие события также могут привести к посттравматическому стрессу, такие как пожар, стихийное бедствие, ограбление, грабеж, авиакатастрофа, пытки, похищение, опасный для жизни медицинский диагноз, террористическая атака и другие экстремальные или опасные для жизни события.

Осложнения

Посттравматическое стрессовое расстройство может нарушить всю вашу жизнь — вашу работу, отношения, здоровье и удовольствие от повседневных дел.

Посттравматическое стрессовое расстройство может также увеличить риск других проблем психического здоровья, например:

• Депрессия и тревога
• Проблемы, связанные с употреблением наркотиков или алкоголя
• Расстройства пищевого поведения
• Суицидальные мысли и действия

Профилактика

Пережив травматическое событие, у многих людей сначала появляются симптомы посттравматического стресса, например, они не могут перестать думать о том, что произошло.Страх, тревога, гнев, депрессия, чувство вины — все это обычные реакции на травму. Однако у большинства людей, подвергшихся травме, не развивается длительное посттравматическое стрессовое расстройство.

Своевременное получение помощи и поддержки может предотвратить ухудшение обычных стрессовых реакций и их перерастание в посттравматическое стрессовое расстройство. Это может означать обращение к семье и друзьям, которые выслушают и утешат вас. Это может означать поиск специалиста по психическому здоровью для краткого курса терапии. Некоторым людям также может быть полезно обратиться к своей религиозной общине.

Поддержка со стороны других также может помочь предотвратить обращение к нездоровым методам выживания, таким как злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Травмы и насилие | SAMHSA

Травмы и насилие — широко распространенные, вредные и дорогостоящие проблемы для общественного здравоохранения. SAMHSA описывает индивидуальную травму как результат «события, серии событий или набора обстоятельств, которые воспринимаются человеком как физически или эмоционально вредные или опасные для жизни и которые оказывают длительное неблагоприятное воздействие на его функционирование и психическое, физическое, социальное, социальное и психическое здоровье. эмоциональное или духовное благополучие.«

Травма не имеет границ по возрасту, полу, социально-экономическому статусу, расе, этнической принадлежности или сексуальной ориентации. Травма — обычное явление для взрослых и детей в американских сообществах, и особенно часто она встречается в жизни людей с психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. По этой причине необходимость обращения с травмами все чаще рассматривается как важная часть эффективной психиатрической помощи и неотъемлемая часть процесса выздоровления и выздоровления.

Последствия травмирующих событий ложатся тяжелым бременем на отдельных людей, семьи и сообщества.Хотя многие люди, которые пережили травмирующее событие, продолжат свою жизнь без длительных негативных последствий, у других будут трудности и реакции на травматический стресс. То, как кто-то реагирует на травмирующий опыт, — это личное дело каждого. Если существует сильная система поддержки, мало или совсем нет предшествующих травм, и если у человека есть много устойчивых качеств, это может не повлиять на его или ее психическое здоровье.

Исследования показали, что травматические переживания связаны как с поведенческим здоровьем, так и с хроническими состояниями физического здоровья, особенно с теми травмирующими событиями, которые происходят в детстве.Употребление психоактивных веществ (например, курение, чрезмерное употребление алкоголя и наркотиков), состояния психического здоровья (например, депрессия, беспокойство или посттравматическое стрессовое расстройство) и другие виды рискованного поведения (например, самоповреждение и рискованные половые контакты) были связаны с травматическими последствиями. опыты. Поскольку эти проблемы со здоровьем могут создавать проблемы во взаимоотношениях, карьере и других аспектах жизни, важно понимать природу и последствия травмы и исследовать способы исцеления.

Альтернативы изоляции и ограничения

Изоляция и сдержанность когда-то воспринимались как терапевтические методы лечения людей с психическими расстройствами и / или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.Сегодня эти методы рассматриваются как травмирующие методы и должны использоваться только в качестве крайней меры, когда менее ограничительные меры не дали результата и безопасность подвергается серьезному риску.

Изоляция определяется как принудительное одиночное заключение человека. Сдерживание относится к любому методу, физическому или механическому устройству, материалу или оборудованию, которые обездвиживают или ограничивают способность человека свободно двигать руками, ногами, телом или головой. Наркотики или лекарства также могут использоваться для ограничения поведения или свободы передвижения.

Исследования показали, что уединение и сдерживание могут привести к психологическому ущербу, физическим травмам и смерти как людей, подвергшихся воздействию, так и персонала, применяющего эти методы. Было обнаружено, что уровень травм персонала в психиатрических учреждениях, которые используют изоляцию и сдержанность, выше, чем травмы, полученные работниками в отраслях с повышенным риском. Ограничения могут быть вредными и часто повторно травмировать людей, особенно тех, кто пережил травмы. Помимо физического риска травм и смерти, было обнаружено, что люди, которые испытывают изоляцию и ограничения, остаются под опекой дольше и с большей вероятностью будут повторно госпитализированы.

SAMHSA стремится к сокращению и, в конечном итоге, к прекращению использования практики изоляции и ограничения в организациях и системах, обслуживающих людей с психическими расстройствами и / или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Цель SAMHSA — создать среду лечения без принуждения и насилия, основанную на философии выздоровления, устойчивости и благополучия. Благодаря успешным усилиям эта практика была устранена в психиатрических больницах, судебно-психиатрических учреждениях, терапевтических школах, лечебных интернатах, тюрьмах и учреждениях уголовного правосудия.

Ссылки по теме

эмоциональных и психологических травм: что это такое и как лечить?

Наши воспоминания вызывают определенные эмоции. Одни воспоминания положительные, другие — отрицательные. Вспоминая их, мы либо чувствуем себя хорошо, либо плохо. Если мы сосредоточимся на них, они могут заставить нас улыбнуться или заставить плакать. Однако некоторые воспоминания влияют на нас более серьезно, без нашей преднамеренной фокусировки. Тяжелые воспоминания, от которых трудно избавиться, могут вызвать эмоциональную и психологическую травму.Плохой опыт, негативные эмоции или глубокая боль от незабываемого момента, который надолго задерживается, иногда могут повлиять на нас необратимым образом. Вот тут и появляется травма. Травма определяется как глубоко огорчающий или тревожный опыт. Эти травмирующие переживания в нашей жизни неизменны, и они могут повлиять на нас или продолжать влиять на нас в будущем. Хотя мы не можем отменить прошлое, мы можем исцелить от них и знать, что исцеление все еще возможно.

Что такое эмоциональная и психологическая травма?

Эмоциональная и психологическая травма — это результат чрезвычайно пугающих или тревожных событий, которые разрушают ваше чувство безопасности или заставляют вас чувствовать себя беспомощным и могут впоследствии привести к проблемам в функционировании или нормальном совладании.В этих случаях эти воспоминания постоянно воспроизводятся, и травмированному человеку будет сложно их контролировать. Побочные эффекты могут включать беспокойство, онемение, отключение и серьезные проблемы с доверием к другим людям. Травмирующие события не всегда являются личным физическим опытом. Любой опыт, который заставляет вас испытывать сильные отрицательные эмоции, может быть травмирующим, например, когда вы наблюдаете, наблюдаете или слышите что-то. Решение о том, травмирует что-то или нет, не основывается на субъективной эмоциональной реакции каждого человека на это событие.Глубина травмы связана с интенсивностью негативных эмоций, связанных с переживанием. Другими словами, один и тот же опыт может по-разному влиять на разных людей. Для вас это может быть травматично, но не для других. Некоторые причины эмоциональных и психологических травм:

• Неожиданные события, такие как несчастный случай, травма или насильственное нападение
• Стихийные бедствия
• Домашнее насилие, эмоциональное или физическое насилие, издевательства или пренебрежение в детстве
• Постоянные угрозы, такие как проживание в криминальном районе или борьба с опасным для жизни заболеванием

Причины, на которые обычно не обращают внимания, включают:

• Хирургия — особенно в первые три года жизни
• Внезапная смерть любимого человека
• Разорванные отношения, в которые человек глубоко вложил свои эмоции
• Унизительные или серьезно разочаровывающие события, особенно с участием кого-то преднамеренно жестокого обращения

Для возникновения травмы необязательно первичное участие в событии.Например, маловероятно, что кто-либо из нас когда-либо станет непосредственной жертвой теракта или авиакатастрофы. Тем не менее, постоянное появление ужасных изображений таких жертв в социальных сетях и новостных каналах может вызвать травматический стресс и перегрузить нервную систему. Но хорошая новость в том, что вы можете внести лечебные изменения и продолжить жизнь, независимо от того, случилась ли травма много лет назад или вчера; и вне зависимости от причины.

Детская травма

Неуверенность на протяжении всей жизни часто является результатом детской травмы и обычно связана с:

• Насилие: сексуальное, физическое или эмоциональное
• Насилие в семье
• Интрузивные медицинские процедуры
• Домашняя дисфункция, нестабильная или небезопасная среда
• Разлучение с родителем
• Тяжелая болезнь
• Пренебрежение

Детские переживания и взаимодействия существенно влияют на архитектуру развития мозга.Ранний опыт влияет на то, как мы смотрим на себя и свое окружение, на то, как мы учимся или справляемся с жизненными проблемами, а также на отношения, которые мы формируем во взрослом возрасте. Положительный детский опыт способствует здоровой и продуктивной взрослой жизни. Напротив, негативный опыт может привести к ухудшению психического и физического здоровья во взрослом возрасте. Подробнее о последствиях детской травмы читайте здесь. Профессиональные консультации специалиста по поведенческому здоровью могут помочь вам найти инструменты для преодоления проблем с доверием и снова установить значимые связи с другими, а также восстановить чувство эмоционального равновесия.

Симптомы эмоциональной травмы

Наблюдая и анализируя реакции на травму, важно помнить, что это НОРМАЛЬНЫЕ реакции на АНОМАЛЬНЫЕ события. Не существует «правильного» или «неправильного» способа чувствовать или реагировать на эти ситуации. Все мы думаем по-разному и имеем разные точки зрения, физические и эмоциональные реакции. Эмоциональные и психологические симптомы:

• Шок, отрицание или неверие
• Замешательство, трудности с концентрацией внимания
• Гнев, раздражительность, перепады настроения
• Беспокойство и страх
• Вина, стыд, самообвинение
• Изъятие у других
• Чувство грусти или безнадежности
• Чувство отключенности или онемения

Физические симптомы:

• Бессонница или кошмары
• Усталость
• Легко напугать
• Проблемы с концентрацией внимания
• учащенное сердцебиение
• Резкость и волнение
• Боли и боли
• Напряжение мышц

Способы исцеления от эмоциональной травмы

Исцеление от психологической и эмоциональной травмы — это индивидуальный опыт.То, что работает для одного человека, может не работать для другого. Ниже приведены варианты, которые могут помочь вам двигаться к исцелению, но путь, безусловно, не для всех одинаков. Если вы чувствуете себя потерянным или ошеломленным опытом, профессиональные рекомендации специалиста по поведенческому здоровью могут помочь вам сориентироваться.

Движение и упражнения

Поскольку травма нарушает естественное равновесие вашего тела, упражнения и движения могут помочь восстановить вашу нервную систему. Физические упражнения в течение получаса и более помогают улучшить физическое и эмоциональное состояние.Это не обязательно должно быть все сразу. Не менее хороши несколько 10-минутных тренировок в течение дня. Лучше всего подходят ритмические упражнения, в которых задействованы как руки, так и ноги. Добавьте элемент осознанности, сосредоточившись на движениях своего тела при выполнении таких упражнений, как скалолазание, бокс, силовые тренировки, боевые искусства или йога. Это отличный способ отвлечься от негативных мыслей. Сосредоточьтесь на своем теле, на том, как оно ощущается при движении, обратите внимание на ритм своего дыхания, почувствуйте землю на ногах или ветер на своей коже.Пристальное осознание этих ощущений подкрепляет вас в данный момент и позволяет получить большее чувство удовлетворения, создавая внимательность, умиротворение и спокойствие при выполнении продуктивных задач.

Общайтесь с другими

Установление связи также является частью исцеления, поэтому возьмите это приглашение на обед или присоединитесь к группам по интересам, чтобы дать вам новые и другие мысли, на которых можно сосредоточиться. Здоровое «время для себя» — это нормально, но слишком много — тоже вредно. Если вам неудобно разговаривать с друзьями или семьей, попробуйте обратиться за помощью к специалисту по охране психического здоровья.Это безопасная среда, в которой вы можете без осуждения делиться своими чувствами. Консультанты могут помочь вам понять ваши мысли, а также посоветовать, как улучшить свое мировоззрение. Участвуйте в общественной деятельности. Постарайтесь продолжать заниматься «нормальной» деятельностью, чтобы отвлечь свои мысли от травмирующих воспоминаний и переживаний. Восстановите отношения со старыми друзьями и прошлыми важными отношениями или заведите новых друзей. Общение может помочь вам почувствовать себя лучше. Подумайте о том, чтобы вступить в клуб или записаться на занятия, чтобы познакомиться с людьми, которые разделяют с вами схожие интересы.

Обратиться в службу поддержки

Если вам удастся найти утешение у специалиста по психическому здоровью, духовного наставника или члена семьи, которому вы доверяете, это поможет вам почувствовать себя лучше. Не всегда необходимо подробно рассказывать о своей травме, но всем нам нужен кто-то, кто будет внимательно слушать, не осуждая нас. Присоединяйтесь к группе поддержки для выживших после травм. Общение с другими людьми, которые понимают, потому что они прошли через то же самое, может вдохновить вас, помочь вам почувствовать, что вы не одиноки, и помочь в вашем выздоровлении.

Волонтер

Польза от помощи другим — отличный способ вернуть себе чувство власти. Осознание того, что вы каким-то образом облегчаете жизнь другим людям, даст вам чувство удовлетворения, уменьшит чувство беспомощности и напомнит вам о своих сильных сторонах.