Психологическая боль: Что такое боль и ее роль в психике индивида и эволюции вида / Хабр

Что такое боль и ее роль в психике индивида и эволюции вида / Хабр

Казалось бы, ответ на этот вопрос должен быть простой, понятный и очевидный, поскольку уж а с чем-чем, а с болью (физической и психологической) сталкивались все люди (ну разве что за исключением исчезающее малого процента людей с особыми нейропаталогиями). А учитывая столь частую встречаемость боли в жизни соответственно и количество публикаций на эту тему должно быть много. И их действительно много, но почти все они о том, что делать с болью, как и из-за чего она появляется, как с ней бороться или как с ней быть, что делать, исправлять, изменять, принимать и так далее. Но как можно что-либо делать с тем явлением, суть которого вообще не понятна или не конкретна? А впрочем, разве человека останавливало когда-либо непонимание? Это же человек, а не робот – непонимание сути чего-либо еще не повод отказаться от действий в отношении этого «чего-либо». И это не так уж что бы плохо, скорее даже хорошо, поскольку выступает способом познания – повертеть/покрутить/приложить/стукнуть/поломать, что бы в итоге понять.

И все же — что такое боль? Захожу на Б17 (тусня психологов) и делаю поиск и ищу определение, описание или понимание боли. Вот что нашел (можете пропустить эту часть – все-равно я напишу ниже свое определение, которого нет в этом списке):

• Боль — это наша энергия, которая под влиянием какого-то события приняла отрицательный заряд, который ранил и кусал нашу душу.
• Психическая боль является реакцией на утрату какой-либо ценности и нарушение границ в поле организм/среда.
• Психическая боль – это эмоциональный эффект остановки или деформации процесса переживания.
• Боль – это неизбежный попутчик освобождения в терапии процесса переживания от власти блокировавших его хронических способов организации контакта, в частности от симптомов.
• Природа эмоциональной и физиологической боли, по сути одинаковая — есть неразумная ситуация взаимодействия с миром и как итог травматизация – физическая или эмоциональная.

• Любая боль (физиологическая или эмоциональная) есть результат нашего непринятия реальной действительности, результат искаженного восприятия мира и людей, не обоснованные ожидания в адрес кого-либо или чего-либо.
• Боль — это сигнал организма о том, что в каком-то участке тела есть неполадки
• Боль – сигнал о том, что не реализована какая – то ваша психологическая потребность.
• Боль – реакция на ситуацию — непринятие чего – либо
• Боль — как сигнал пребывания в воспоминаниях о ситуации боли и соответственно об отсутствии в здесь и сейчас.
• Боль — как сигнал нехватки энергии любви внутри.
• Боль всегда есть следствие, каких – либо внутренних причин.
• Боль – симптом, проявление более глубоких переживаний.
• Боль – это то, что человеку очевидно.
• Боль – сигнал отсутствия гармонии во взаимодействии человека с миром.
• Боль – это один из мощных маркеров правильности движения на пути саморазвития, помощник в принятии верного решения.

Кому-то стало очевидно, что такое боль? Мне нет, хотя некоторые определения довольно таки близки к моему пониманию боли, к которому я пришел в результате осмысления двух похожих ситуаций в моей жизни (проблемы с восьмерками и их удаление) одна их которых сопровождалась болезненными переживаниями, а другая – нет. Но об этом чуть позже, а пока перейду к «официальному» определению боли. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». И это все? Неприятное переживание? Не густо.

Вернусь теперь к своим переживаниям боли и размышлениям о ней. В первый раз проблемы с восьмеркой были для меня болезненны – кроме «неприятных сенсорных и эмоциональных переживаний» — была еще и боль! Которой, по какой-то причине, не было во второй раз, а вот неприятные переживания – были. И были именно как в определении боли – я ощущал повреждения ткани (тела, организма), описывал в терминах такого повреждения, и переживания эти были неприятны – все как в определении. НО БОЛИ – НЕ БЫЛО! Очень странно, подумал я, — ситуации аналогичны, повреждения ткани – аналогичны, описания переживаний – аналогичны, а боль – в одном случае есть, а в другом – нету. Естественно, что это натолкнуло меня на мысли о том, что боль – это нечто другое. Нечто, что может дополнять, а может и не дополнять «неприятные переживания». Что же отличало лично для меня эти два случая? Понимание происходящего процесса (изменений в организме/теле/тканях), готовность принимать происходящие изменения и их принятие. Все. Дальше можно было бы и не писать, но не стану отказывать себе в удовольствии порассуждать и поумничать 🙂

Какой самый простой пример переживаний боли физической? Например поранили палец – вряд ли найдется такой человек, среди читающих эти строки, которому никогда не делали уколы или не брали кровь на анализ. И, наверное, многие если и не знают, то догадываются, что чем тоньше игла и чем расслабленнее место укола – тем меньше боли при уколе. Комар, когда проникает в ткани, – так вообще почти никто не замечает боли. О чем это говорит? Можно сказать так: чем выше сопротивление повреждениям ткани – тем больше боли. Тоньше иголка – меньше сопротивления, меньше боли. Напряженные мышцы/ткани в месте укола – больше сопротивления – больше боли. А теперь то же самое, только более обобщенно: сопротивление происходящим изменениям в теле вызывает боль.

Человек (его сознание) под общим наркозом сопротивляется изменениям в его теле? Нет. И боли не чувствует. А под местным? Тут есть два варианта – человек может не знать о том, что происходит (нервные импульсы никак не доходят до головного мозга ни через зрительный канал, ни через периферическую НС) – и тогда боли нет. Или второй вариант – человек знает, что происходит (видит или чувствует иным образом), но и тут может быть два варианта – есть принятие происходящего или его нет. В одном случае, когда есть принятие происходящего – нет сопротивления, а в другом случае – когда нет принятия – человек обычно начинает сопротивляться (физически или морально). И скажите пожалуйста, в каком случае человек будет «ощущать» боль (физическую или душевную), даже когда ему местно обезболили все по самые помидоры?

Ну или более экстремальный случай – перелом, а в качестве наглядной демонстрации – утрированный пример из «Гарри Поттера», где ему случайно «убрали» сломанную кость. Кости и суставы (да и прочие ткани) естественно сопротивляются давлению (возникающим изменениям), что сопровождается болевыми ощущениями. И чем выше давление и, соответствующее ему сопротивление, тем выше уровень боли. Но вот сила воздействия превысила силу сопротивления и кость сломалась – она уже не сопротивляется и, по идее, болеть не должна. Но тут появляется сопротивления близлежайших тканей – «как же так», — скажут они, — «тут всегда было неподвижно, тут всегда на кость можно было опереться и надеяться на ее твердость и несгибаемость, а сейчас этого нет и нас такая ситуация никак не устраивает, айда всем сопротивляться – устроим воспалительно-трудовую стачку!». Т.е., «умно говоря» — нарушение функционала костного аппарата ведет к изменению требований к близлежащим мышечным волокнам, соединительным (и прочим) тканям, что, естественно, вызывает их сопротивление – нефиг тут локально, понимаешь, гомеостаз нарушать. И ежели киношным волшебным образом сломанную кость вовремя (до протестной стачки близлежащих соседей) убрать – тогда и сопротивляться будет некому и незачем и боли, соответственно, не будет – что и продемонстрировали в обозначенном кино более чем явно. Хотя неприятные ощущения, заметьте – остались. Конечно, этот пример весьма утрирован – рука человека много более сложная система чем «мышца – одна штука, кость – одна штука», и в реальности функционирует множество факторов, в том числе взаимно противодействующие, и если реально кость убрать — все-равно найдутся такие ткани, которые будут сопротивляться и этому изменению и боль, соответственно, все-равно будет.

Ну с телом то, надеюсь, все более-менее понятно, а как с душой быть? Да точно так же – сопротивление к изменению представлений о себе (кто есть я, мои ценности, люди/вещи с которыми я себя отождествляю или отождествляю свою способность к выживанию) или о мире – ведет к чувству боли. Утрата близкого человека, угроза или нанесенный ущерб действующей системе ценностей человека – все это, при естественном течении событий, ведет к принятию этих изменений и соответствующему им изменению представлений о себе или о мире, изменению своей души. Если человек сопротивляется этим изменениям, не желает (не способен) их принимать – здравствуй боль. Или, к примеру, отщепленные или вытесненные чувства/переживания – неспособность их принять/реинтегрировать вызывает сопротивление естественному ходу процессов, и снова – здравствуй боль. В банальном случае – сопротивление к принятию каких-то мыслей, идей принципов, своих сиюминутных переживаний – здравствуй головная (или иным образом соматизированная) боль. Ну и конечно для разных людей все это будут разные мысли – для кого-то мысль/переживание «муж козел» вызывает боль из-за невозможности принятия подобной мысли, а для кого-то другого это может быть «мама/папа/жена/ребенок/сосед/начальник/президент» и так далее до бесконечности – отщепляемых и вытесняемых переживаний мульйон сто штук, если не больше.

В результате таких размышлений я и пришел к следующему понимании боли: «Боль – ощущения соответствующие сопротивлению к изменениям (в теле или в душе/психике)» или дополненное комплементарным определение: «нежелание/неспособность/неготовность к принятию происходящих изменений, сопротивление к этим изменениям соответствуют ощущению боли». И конечно же это не отменяет, а дополняет все остальные «неприятные переживания связанные с (мнимыми или реальными) изменениями/повреждениями тканей». И даже более того – добавляет много «ярких/темных/сильных красок» к таким себе тусклым «просто неприятным переживаниям», многократно усиливая их влияние и последующие аффекты.

А теперь предлагаю посмотреть на это определение боли, вознесясь до философских высот макро-эволюционного уровня, где (имхо) основной функцией мозга можно считать адаптацию носителя мозга к всевозможным изменениям среды обитания. Тут получается, что боль вынуждает, мобилизует, заставляет принять произошедшие изменения внешней среды (и соответствующие им внутренние изменения организма). И пока такого принятия изменений нет (и не выполняется, соответственно, основная адаптационная задача, возложенная на мозг) – организм чувствует боль. Выходит что боль – необходимая и неотъемлемая часть для эволюционного развития организма и комплементарно соответствует адаптационным способностям организма – чем выше способность к адаптации – тем реже больно, чем быстрее адаптация – тем меньше боль по длительности. Получается, что лишив организм страдания от боли – начнет деградировать его способность к адаптации. Ну, в общем, как-то так.

Психологическая боль

Каждый в своей жизни сталкивается с сильными переживаниями, которые кажутся невыносимыми, и мы всячески хотим от них избавиться, заморозиться, вытеснить, но не чувствовать…. Эта боль нам часто говорит о нас самих…. С болью мы сталкиваемся в своей жизни тогда, когда вступаем в близкие отношения, когда доверяем, когда строим ожидания… Встречаться с этим переживанием крайне неприятно, порой невыносимо. Люди стараются избегать риска в отношениях, в ожиданиях, в планах, чтобы не сталкиваться с этим переживанием психологической боли. Суть  психологической боли проста: несогласие с происходящим, вызванное привязкой к определённым ментальным шаблонам. Как следствие – попытка силой удержать стабильность этих шаблонов – что приводит к мощнейшему перенапряжению мозга. Если рисовать картинку, то попытка удержать привычные психошаблоны на фоне изменений реальности – это всё равно, как попытка удержать проносящийся мимо поезд, хватаясь за него крюком. Как всё происходит… Человек живёт образами. Он создаёт некий набор образов с неким набором взаимосвязей между ними. Например, “Она меня любит – и мы будем вместе вечно!”,.. или “Мои друзья никогда меня не предадут!”,.. или “Я молод и здоров – и это норма на всю жизнь!”, и т.д. Мы хотим продлить удачливые и хорошие дни навсегда и абсолютно не готовы к тому, что жизнь постоянно меняется. И вдруг реальность меняется – и эти связи приходят в движение. А человек не готов к этому – он живёт в инерции своего отождествления с привычными образами-установками, он прирос к ним. Итог прост: при попытке удержать изменяющуюся реальность своей силой, человек ощущает всё возрастающее “психическое” (а на самом деле, энергетическое) напряжение – вплоть до такого, которое может свести его с ума или убить. Иными словами, суть психологической боли – это удержание ускользающего комфорта. А парадокс заключается в том, что единственным способом, который решает эту проблему (если уж всё дошло до уровня проблемы) – это отпускание ускользающего комфорта. А это возможно лишь, переживая  боль с другим человеком, принять, что этот миг уже не повториться никогда и это наша жизненная данность. На примере этого мы ещё раз можем легко увидеть вред инерции: ведь попытка удержать то, что уходит – это стремление жить по инерции, не осознанно. И это приводит к неизбежному страданию. Однако это не значит, что как только что-то в вашей жизни приходит в движение, его тут же надо бросать и забывать. Нет, просто нужно быть готовым к тому, что жинь хаотична и непредсказуема сама по себе и гораздо многограннее и больше, чем мы ее себе представляем. Наилучшая формула поведения в этой ситуации – это делать все возможное, чтобы выстраивать ситуацию как комфортную и стабильную – и, одновременно, ни в один миг не пытаться её присвоить и удерживать. Говоря языком даосов – надо удерживать не удерживая. В жизни часто мы слышим такую фразу: «я сделал все, что мог в этой ситуации». Главное вовремя сдаться жизненному потоку, а не пытаться его остановить.

5 английских букв:

Психическая боль, надежда и безнадежность //Психологическая газета

Доклад «Психическая боль, надежда и безнадежность в практике психотерапевта» состоялся в рамках Всероссийского конгресса с международным участием «Женское психическое здоровье: междисциплинарный статус», Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. Симпозиум «Женщина в психотерапии: страдающая и/или помогающая. Экзистенциально-феноменологические аспекты».

Третьяк Леонид Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, член Координационного Совета РПА:

«…Мой доклад посвящен особенностям психотерапевтической работы с душевным страданием. Как вы знаете, отличие феноменологических направлений психотерапии состоит в том, что они фокусируются не на особенностях, которые связаны с нозологией конкретной, а в первую очередь — на субъективном переживании и опыт переживания страдания является основной мишенью психотерапии в феноменологических направлениях. Одна из концепций, на которых мы сегодня остановимся — концепция психической боли, душевной боли, которая стала в последнее время развиваться, в первую очередь, в связи с темой субъективных страданий у суицидальных пациентов в качестве мотива их действий. Также в связи с темой страданий личности с пограничным расстройством. Вы, конечно же, знакомы с основными принципами феноменологического подхода; основной его идеей является наличие так называемой феноменологической установки, то есть, ориентации на субъективные переживания страдания, субъективные механизмы страдания, и переживания во взаимодействии терапевта с клиентом… Феноменологическая модель — философская, она базируется на уникальных переживаниях человека в той жизненной ситуации, в которой он находится.

Что приводит клиента в психотерапию? Я сознательно избегаю слова «пациент», потому что, на мой взгляд, психотерапия как вид деятельности шире немного, чем лечение психических расстройств методами психотерапии. И в последние годы очень широкий запрос на социальную психотерапию — психотерапию людей с отсутствием расстройств, потому что психотерапия как деятельность ведет к лучшему самопониманию, лучшей способности к межличностной адаптации и носит междисциплинарный характер… Суть работы врача-психотерапевта — работа с симптоматийным переживанием и поведением. То, о чем я буду говорить — это субъективное страдание, которое является абсолютным критерием к выбору клиентом психотерапии в качестве основного метода воздействия. Субъективное страдание определяется еще и степенью выраженности этого страдания: насколько человек сам осознает наличие своей проблемы, переживает ее на уровне душевном и насколько он способен переносить психическую боль…»

Презентация доклада в формате pdf

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ: ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛИ

 

Опираясь на опыт работы нашей «горячей линии» для онкологических больных, можем предположить, что для многих пациентов интересна тема психотерапии боли.

К сожалению, онкологическое заболевание на поздних стадиях достаточно часто предполагает болевые ощущения, как хронический болевой синдром, так и кратковременные приступы боли различной интенсивности. Если вы испытываете боль и хотите попробовать применить какие-то психологические методы для облегчения своего состояния, мы готовы предложить вам несколько методов.

Прежде чем вы попробуете применить эти методы, следует сказать несколько важных вступительных слов.

Во-первых, боль – это предупреждающий сигнал организма о нарушениях его работы. Поэтому если Вы почувствовали боль впервые и не знаете о ее причинах, если она вдруг началась в нетипичном месте, то это и прочие необычные явления требуют немедленного вмешательства врача. Во-вторых, техники снятия боли не являются «панацеей» и ни в коем случае не заменяют фармакологические методы снятия боли, они могут использоваться во взаимодействии с ними. Также методы психотерапии боли требуют наличия хорошо развитого воображения, умения владеть собой и расслабляться.

Как правило, объективно присутствующая боль может усиливаться в связи с несколькими факторами, которые зависят от ее восприятия и психического фона, в котором пребывает человек в момент боли. Проще говоря, есть такие факторы, которые зависят только от нас, и мы можем влиять на них самостоятельно. К этим факторам относятся:

• когнитивные оценки боли, то есть как Вы ее воспринимаете, как относитесь к происходящему. Если вы воспринимаете боль как ужасное, непредвиденное, безнадежное чувство, при котором Вы находитесь в состоянии одиночества, беспомощности и изоляции, то боль может субъективно ощущаться как более сильная. С другой стороны, если человек воспринимает ее как один из симптомов болезни, знает ее причины, способы совладания с болью, верит в то, что наступит облегчение и что он найдет поддержку у родных и близких, то боль будет восприниматься более объективно;
• уровень тревожности личности, то есть если Вас тревожит это ощущение, Вы паникуете, нервничаете сверх меры, убеждены в том, что с болью невозможно справиться, чувствуете беспомощность, это может вызывать излишнее напряжение мышц, ряд физиологических реакций, которые могут провоцировать усиление боли.

Психотерапия боли, прежде всего, включает дыхательные техники, упражнения на снятие тревоги, релаксацию (устранение мышечного напряжения), методы визуализации, медитативные техники.

Предлагаем вашему вниманию несколько из них:

Абдоминальное дыхание

Очень простой и эффективный метод. Сядьте удобно и сложите руки на коленях. Сделайте 10 дыхательных циклов (а лучше 2 подхода по 10 циклов с перерывом) следующим образом:

Медленно вдыхайте через нос до тех пор, пока живот не «раздуется» максимально.

Задержите дыхание на несколько секунд.

Медленно выдыхайте через рот или нос, пока не выдохните из легких весь воздух.

Повторите цикл.

Визуализация

Можно применить технику визуализации. Она заключается в том, что Вы подробно представляете себе место, в котором хотели бы находиться (например, на пляже или в лесу), и на некоторое время мысленно переноситесь туда. Попробуйте дать свободу своему воображению, постараться расслабиться и сосредоточиться на своих ощущениях, возникающих образах. Большое значение имеют также звуки, запахи, тактильные ощущения. Если Вы на пляже, надо почувствовать под собой землю или песок. Какой он? Сухой или мокрый, золотистый или белый, теплый или горячий? Почувствуйте теплый или прохладный бриз, его силу, запах морской соли, водорослей, цветов, шум моря и т.д. Ваше дыхание подстраивается под него. Обратите внимание, во что вы одеты, какое время суток сейчас, что вы видите, какого цвета вода и пена от волн, какова температура воды и воздуха, какого цвета и формы окружающая растительность, какова она на ощупь и т.д.

Во время этого упражнения нужно лечь или сесть поудобнее, можно включить музыку или запись звуков природы (шум волн, дождь, пение птиц, ночь в джунглях), а также воспользоваться ароматической лампой с маслом или понюхать любимый аромат. Эти мероприятия должны содействовать расслаблению мышц и отвлечению от болевых ощущений. Можно вспомнить что-то приятное, что происходило с Вами раньше и предельно четко вспомнить детали и ощущения этого момента.

Второй способ этой серии заключается в визуализации переживания боли, болезни.

1. Обратите свой внутренний взгляд на место, в котором сосредоточены неприятные ощущения, или на ваши негативные эмоциональные реакции.
2. Теперь представьте себе: если бы это выглядело как образ, то каков этот образ?
3. Когда вы видите образ боли, просто оставайтесь с ним и с ощущением некоторое время. Не нужно ничего делать специально. Просто смотрите. Просто осознавайте. Возможно, вы сможете это назвать для себя. Например: «Сейчас я чувствую боль, и моя боль выглядит как яркое огненное пламя».
4. Позвольте проявиться этим ощущениям или переживаниям явно. Наблюдайте. Вам ничего не нужно делать специально, не нужно производить особых действий. Смысл в том, чтобы расслабиться и наблюдать.
5. Теперь задайтесь вопросом: какое средство поможет мне с этим справиться? И представьте себе этот образ. Например, если симптом выглядит как огонь, вы используете образ воды. И потушите огонь.
6. Делайте это не торопясь и наблюдая за тем, как меняется ваша внутренняя картинка.
7. Постепенно возвращайтесь к себе, обратите внимание на то, что изменилось в вас. Дайте себе еще некоторое время для релаксации и размышления.

Метод визуализации Саймонтонов (Карл и Стефани Саймонтон, «Психотерапия рака»):

Создайте образ целительных сил организма (так же четко и подробно, как в первом упражнении на визуализацию).

Представьте себе, что ваши лейкоциты (или какой-то иной символ целительных сил вашего организма) отправляются на разведку, чтобы выяснить, в чем причина испытываемой боли. Постарайтесь увидеть этих «разведчиков» как можно отчетливее. Пошлите их к тому месту, где вы ощущаете боль.

Если лейкоциты (или какой-то другой выбранный вами образ) обнаруживают раковые клетки, представьте себе, как лейкоциты нападают на них и уничтожают, оставляя после себя чистую и здоровую ткань, совершенно свободную от боли.

Если эти лейкоциты (или ваш собственный мысленный образ) находят не рак, а напряженные болезненные мышцы или связки, то представьте себе, что эти мышцы или связки расслабляются. Постарайтесь почувствовать расслабление в этой области, мысленно вообразите, как они расслабляются, подобно натянутой и отпущенной резинке.

Обратите внимание, что по мере того как Вы удерживаете в воображении образ расслабляющихся мышц и связок, боль постепенно уменьшается и может даже полностью отступить.

Водные процедуры (вода не горячая, не холодная), массаж и другие общепринятые способы релаксации тоже могут помочь в деле преодоления боли, но перед их применением необходимо посоветоваться с врачом.

В целом, можно сказать, что, когда вы испытываете боль, следует сосредотачивать внимание на чем-то другом, кроме боли и вызванных ею отрицательных эмоций. Можно использовать аутотренинг, произносить фразы наподобие: «Я могу справиться с этой болью». Можно отвлекаться и на внешние факторы – слушать музыку, смотреть телевизор, разговаривать, слушать, как кто-то читает, смотреть на что-то увлекательное. Также Вы можете научиться контролировать отрицательные мысли и заменять их положительными мыслями и образами.

Возможно, что все вышеперечисленное получится не сразу, но нужно тренироваться, и, надеюсь, это принесет Вам облегчение.

Здоровья Вам.

Психолог-консультант Голинецкая Вера,
Проект «Ясное утро»

Психологическая терапия (проводимая дистанционно) для лечения хронических и рецидивирующих болей у детей и подростков

Актуальность

Долгосрочные боли в периоде детства являются распространенным явлением. Дети и подростки (<18 лет) с длительной болью часто говорят о сильной (интенсивной) боли, которая отрицательно влияет на их жизнь. Боль может влиять на их физические функции, может ограничивать их способность ходить в школу и может вызывать у них чувство тревоги или депрессии. Наиболее распространенными видами хронической боли у детей и подростков являются головные боли, периодические боли в животе, костно-мышечные боли и боли в спине. Обычно терапевт, физически вместе с пациентом или семьей (метод, часто называемый — лицом к лицу), предоставляет психологические методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия (например, навыки преодоления стресса, стимуляция активности) или поведенческая терапия (например, упражнения на расслабление). Мы знаем, что виды лечения, осуществляемые при непосредственном взаимодействии (лицом к лицу), могут уменьшить интенсивность боли и улучшить физические функции у детей. Технологии (например, Интернет, компьютерные программы и приложения для смартфонов) теперь позволяют проводить терапию без необходимости непосредственного взаимодействия с терапевтом. Виды лечения, проводимые дистанционно, могут облегчить доступ к лечению, поскольку устраняют необходимость в поездках. Они также могут быть дешевле.

Мы стремились понять, могут ли психологические методы лечения, проводимые дистанционно с использованием технологий, помочь детям и подросткам с длительной болью — уменьшить боль, улучшить физические функции и уменьшить симптомы депрессии и тревоги, по сравнению с детьми, которые ожидают лечения (контрольный лист ожидания) или получают лечение другими способами (активный контроль, например, получение обучения по долгосрочной боли).

Характеристика исследований

Для этого обновления обзора мы провели поиск до мая 2018 года. Мы нашли 10 исследований, включающих 697 детей и подростков; четыре из этих исследований (326 участников) были новыми для этого обновления. В четырех исследованиях лечили детей с головной болью, в одном — детей с ювенильным идиопатическим артритом, в одном — детей с серповидно-клеточной анемией, в одном — детей с синдромом раздраженного кишечника, а в трех исследованиях были смешанные выборки детей, у некоторых из которых была головная боль, а у других — другие виды хронической боли. Во всех исследованиях проводили когнитивно-поведенческую терапию. Средний возраст детей, получающих вмешательства, составил 13 лет. Мы рассмотрели шесть исходов: боль, физическое функционирование, депрессия, тревога, побочные эффекты и удовлетворенность лечением.

Основные результаты

Мы разделили болезненные состояния на две группы и рассмотрели их отдельно. В первую группу вошли дети с головной болью. Вторая группа включала детей с другими болезненными состояниями (например, частыми болями в животе, костно-мышечными болями), известными как «хроническая боль смешанного типа». Психологическая терапия, проводимая дистанционно (в основном через Интернет), была полезна для уменьшения боли у детей и подростков с головной болью, когда их оценивали сразу после лечения. Однако мы не обнаружили полезного эффекта у этих детей при последующем наблюдении. Мы не обнаружили полезного эффекта терапии в уменьшении интенсивности боли у детей с другими типами боли. Кроме того, мы не обнаружили положительного влияния дистанционно проводимой терапии на физическое функционирование, депрессию или тревогу после проведенного лечения при головной боли и состояниях хронической боли смешанного типа. Однако по состояниям хронической боли смешанного типа было недостаточно данных, чтобы сделать выводы по этим исходам, особенно при последующем наблюдении. Удовлетворенность лечением была описана в испытаниях и была в целом положительной. В шести испытаниях описали побочные эффекты, которые не были связаны с получением психологической терапии.

В настоящее время существует очень мало исследований по оценке этого лечения. Интерпретировать эти результаты следует с осторожностью, поскольку они основаны на небольшом числе исследований с небольшим числом детей. Дальнейшие исследования в этой области, вероятно, изменят наши выводы и могут показать, что это полезное лечение для уменьшения боли и улучшения функционирования у детей с длительной болью.

Качество доказательств

Мы оценивали качество доказательств из исследований по четырем уровням: очень низкое, низкое, умеренное или высокое. Очень низкое качество доказательств означает, что существует высокая степень неопределенности в отношении результатов. Высокое качество доказательств означает, что мы очень уверены в результатах. Мы оценили качество доказательств как очень низкое из-за различий между исследованиями и оценками для одних и тех же исходов, а также различий, выявленных в статистических тестах. Однако, это расширяющаяся область исследований, и необходимо больше испытаний с большим числом участников, использующих когнитивно-поведенческую терапию и другие психологические методы лечения, чтобы определить, полезны ли дистанционные методы лечения для молодых людей с длительной болью.

почему подростки вредят сами себе

17.03.2021

© depositphotos.com

Неспособность справиться с переживаниями, агрессией или стрессом, неумение выразить эмоции или найти решение проблемы заставляет некоторых людей причинять себе вред. 

Согласно Международной классификации болезней, селфхарм – это не только физическое причинение боли, но и злоупотребление алкоголем, наркотиками и лекарствами. Самоповреждения часто встречаются среди подростков. Это связано с нестабильной психикой в период становления личности. По данным, опубликованным в медицинском журнале The Lancet, к селфхарму больше всего склонны девушки в возрасте от 16 до 24 лет. 

Почему подростки начинают причинять себе вред и как помочь ребёнку в такой ситуации, сотрудникам АНО «ЦИСМ» рассказала клинический психолог Станислава Рется.

– Что можно считать самоповреждением?

– Селфхарм – это поведение, связанное с причинением человеком вреда самому себе без цели совершения самоубийства. Человек намеренно наносит себе порезы, ожоги, расцарапывает кожу, бьёт себя, кусает. Тяжесть самоповреждений и степень их последствий могут различаться.

Основные критерии самоповреждающего поведения:

– действие совершается намеренно, с целью причинить себе боль или физические повреждения;

– селфхарм не является суицидальной попыткой, но иногда он может быть «репетицией» или знаком для окружающих, что человек столкнулся с проблемой.

– Почему подростки начинают вредить себе? В чём основная причина?

– Селфхарм часто связывают с демонстративным поведением, привлечением к себе внимания, поэтому часто относятся к этой проблеме пренебрежительно. Многие считают, что, если человек просто требует внимания, это автоматически делает проблему незначимой, а его состояние – не требующим помощи. Но всё наоборот. Если ради внимания человек готов причинять себе боль, то это говорит о том, что он находится в критическом состоянии.

Подростковый период очень сложен. Ребёнок меняется во всех сферах: и физически, и психологически. Подросток – это человек, оказавшийся между двух миров. Ему некомфортно в детских ограничениях, он уже ощущает себя ближе ко взрослым, чем к детям. Но при этом ему ещё недоступны самостоятельность и независимость взрослого человека. Мир в этот период начинает казаться набором неразрешимых ситуаций. В это время гораздо более значимыми, чем раньше, становятся взаимоотношения со сверстниками. Подросток учится быть собой, отстраняется от родителей, осознаёт себя в новых социальных ролях.

И в это время что-то может пойти не так. Общение с коллективом может не складываться, дружба обернуться предательством, любовь оказаться невзаимной. И практически каждый опыт является для подростка первым в его жизни. Он ещё не знает, как это пережить. У взрослого человека уже есть отработанные способы (разной степени эффективности), как справляться с потерями, разочарованиями, горем, проблемами, конфликтами. Подросток только начинает их узнавать и осваивать. Среди этих способов может оказаться селфхарм.

– Иногда селфхарм становится зависимостью, почему так происходит?

– Привлекательность селфхарма заключается в том, что это отчасти физическое, «реальное» отражение внутренних страданий. Когда нам плохо, грустно, одиноко – внешне это может быть незаметно. А следы порезов или ожогов – это некий способ «официально подтвердить» душевную боль.

В обществе существует негласная установка: «настоящие» страдания – это те, которые можно фактически подтвердить. Сломанная нога – это травма внешняя, очевидная. Боль от неразделённой любви – это рана внутренняя, которую мы не можем физически предъявить. Поэтому душевная боль зачастую обесценивается, так как её реальность нечем доказать.

Для подростков селфхарм становится «валидатором» боли. В этом заключается его психологическая привлекательность. Он будто позволяет сказать: «Смотрите, мне действительно плохо». Здесь же срабатывают биологические механизмы. Когда нам физически больно, наш организм, чтобы снизить чувствительность, вырабатывает эндорфины – гормоны «счастья». Их побочный эффект – ощущение, что после боли нам эмоционально становится лучше и легче. Именно поэтому некоторые подростки, находящиеся во власти продолжительных страданий, «подсаживаются» на это кратковременное чувство облегчения. То есть самоповреждение становится зависимостью для человека в хронически депрессивном состоянии.

– Если родители заметили, что ребёнок занимается самоповреждением, как они должны правильно реагировать?

– Некоторые родители на самоповреждающее поведение ребёнка могут реагировать с пренебрежением. Это стратегия, которая помогает справиться с собственной тревогой, вернуть ощущение безопасности и убедить себя, что всё в порядке. Для родителей неблагополучное состояние ребёнка, как правило, бывает источником чувства вины. Поэтому проще убедить себя в том, что подросток капризничает и требует внимания.

Встречается мнение, что селфхарм – это способ манипуляции окружающими, чтобы получить желаемое. Поэтому не стоит относиться к нему серьёзно и беспокоиться. Родители начинают действовать в духе «Нельзя подкреплять нежелательное поведение» и «Если не реагировать на такое поведение, то подросток поймёт, что оно бесполезно и перестанет». Сама по себе идея верная. Однако проблема в том, что пренебрежение подростковым селфхармом или его игнорирование – это не отсутствие реакции. Это вполне определённая реакция. Подросток, нанося самоповреждения, проверяет, как к этому отнесутся окружающие, увидят ли они, что ему плохо и он нуждается в помощи. И если взрослые на это никак не реагируют, они могут ещё сильнее погрузить его в депрессивное состояние.

В первую очередь родителям стоит отнестись к происходящему серьёзно. Не нужно пугаться и сразу заставлять ребёнка обращаться к психологу. Необходимо аккуратно обратить внимание на раны и ссадины, рассказать о своих мыслях, чувствах, переживаниях по этому поводу. Спросить, чем взрослые могут помочь или предложить ту помощь, на которую они способны. Главное – показать подростку, что его чувства принимают и уважают, что рядом есть люди, готовые его поддержать в любой момент.

– Что нужно сделать родителям, чтобы помочь ребёнку остановиться?

– Сложно выработать пошаговый алгоритм, учитывая разнообразие причин самоповреждающего поведения.

Общие рекомендации такие:

– Признание родителями серьёзности, реальности переживаний подростка. Какими бы смешными, нелепыми и наивными они ни казались, для подростка это мучительная реальность. Если пренебречь, можно сделать только хуже.

– Проявление внимания, заботы, сочувствия и готовности быть рядом, помочь вне зависимости от обстоятельств. Задача родителей – дать подростку уверенность в том, что он не один, что его любят и о нём заботятся, несмотря ни на что.

– Не навязывать ту помощь, которую взрослые считают правильной. Лучше спросить у самого ребёнка, чем ему можно помочь. Предложить варианты, принять отказ и дать понять, что он имеет право в любой момент передумать.

– Не обвинять подростка в своих переживаниях. Родители имеют право испытывать любые чувства, столкнувшись с селфхармом. Это может быть страх, вина, отчаяние, злость. Это нормально, и обо всём взрослые могут сказать. Но важно, в какой форме они это сделают. Обвинение в духе: «Из-за твоих выходок я сама не своя!», «Довести меня хочешь», «Посмотри, до чего ты меня довёл» только усилит негативные переживания подростка. Высказывания о своих чувствах должны быть мягкими, искренними и содержащими в себе принятие состояния ребёнка.

Главные вопросы жизни. Почему люди бывают так жестоки друг к другу?

• Саймон Маккарти-Джонс
• доцент клинической психологии и нейропсихологии

1 ноября 2020

Автор фото, Getty Images

Причинение боли тому, кто не способен ответить тем же, может выглядеть недопустимой жестокостью, но такое случается значительно чаще, чем можно предположить.

Отчего некоторые люди жестоко поступают в отношении тех, кто не представляет для них никакой опасности — порой даже в отношении собственных детей? Откуда берется такое поведение и какой цели служит? — Рут, 45 лет, Лондон.

Ей отвечает Саймон Маккарти-Джонс, доцент клинической психологии и нейропсихологии в дублинском Тринити-колледже (Ирландия).

«Какую химеру представляет собою человек, какой центр противоречий, какое чудовище! Судья всех вещей — и в то же время земной червь; свидетель истины — и в то же время клоака неведения и заблуждений; гордость вселенной — и в то же время ее последний отброс», — написал в 1658 году выдающийся французский философ и математик Блез Паскаль.

Со времен Паскаля мало что изменилось. Мы любим, мы ненавидим, мы помогаем, мы вредим. Мы протягиваем руку и мы втыкаем в спину нож. Мы понимаем, когда кто-то в ответ огрызается, пытаясь защитить себя. Но когда кто-то обижает совершенно безобидного, мы задаем вопрос: «Как он мог?!»

Люди обычно делают то, что приносит им удовольствие или помогает избежать страдания. Причинение боли другому человеку заставляет большинство из нас ощущать его боль. И нам не нравится это ощущение.

Из этого можно сделать предположение, что есть две причины, по которым люди заставляют страдать беззащитных: они либо не чувствуют боль других, либо чувствуют, но это приносит им наслаждение.

Есть и еще одна причина: даже в самом безвредном человеке другой может видеть скрытую угрозу для себя. Тот, кто не представляет опасности для вашего тела или кошелька, может угрожать вашему социальному статусу. Это помогает объяснить кажущиеся необъяснимыми действия тех, кто причиняет вред помогающим им — например, финансово.

В нынешнем либеральном обществе принято считать, что заставляя страдать других, мы причиняем им вред. Однако некоторые философы отвергают эту идею. (Например, Фридрих Ницше в книге «Злая мудрость» писал: «Жестокость бесчувственного человека есть антипод сострадания; жестокость чувствительного — более высокая потенция сострадания».)

Но можем ли мы в XXI веке понять и принять жестокость «ради сострадания»?

Садисты и психопаты

Тот, кто получает удовольствие от унижения другого и причинения боли другому, — садист. Садисты ощущают боль другого человека больше других и наслаждаются этим — по крайней мере, до тех пор, пока эта боль длится. После чего могут чувствовать себя скверно.

В общественном сознании садизм ассоциируется с убийцами и палачами, теми, кто пытает. Однако есть куда менее экстремальный, но гораздо более распространенный вид садизма — бытовой садизм.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Большинство из нас откажется от сознательного причинения боли другому человеку — прежде всего потому, что раня других, мы частично разделяем их боль

Бытовые садисты испытывают удовольствие от причинения страдания другим или от наблюдения за тем, как те страдают. Обычно им нравятся жестокие фильмы, они в восторге от драк, им интересны пытки. Таких людей мало — но не настолько, чтобы их не замечать. Около 6% опрошенных студентов признались, что получают удовольствие от причинения боли другим.

Бытовой садизм может принимать формы интернет-троллинга или травли одноклассника. Бытовых садистов тянет играть в компьютерные игры, полные насилия. А в ролевых компьютерных онлайн-играх такие люди обычно бывают «гриферами» — вредителями, пакостниками, которые портят другим игровой процесс без всякой пользы для себя.

В отличие от садистов психопаты причиняют страдания другим не потому, что получают от этого удовольствие (хотя могут и получать), а потому, что чего-то хотят. Если причинение боли другому поможет достигнуть цели, то, значит, так тому и быть.

Психопаты так поступают, потому что с меньшей вероятностью чувствуют жалость, угрызения совести или страх. Они могут понимать, что при этом чувствуют другие, но это их не трогает.

И это очень опасный набор качеств. В течение тысячелетий человечество приручало себя. В результате многим из нас трудно причинить боль другому человеку. Тех, кто пытает или убивает, воспоминания об этом преследуют всю жизнь. И тем не менее психопатия — это мощный прогностический параметр для будущих случаев неспровоцированного насилия.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Некоторые ученые считают, что обладание чертами садиста помогает людям добиться влияния, прорваться к власти

Нам следует понимать, когда мы сталкиваемся с психопатом. Вывод об этом можно сделать, наблюдая за выражением лица человека или коротко пообщавшись с ним.

К несчастью, психопаты знают это и очень стараются замаскироваться, произвести на вас первое хорошее впечатление.

Благо, у большинства людей нет психопатических черт характера. Только 0.5% можно признать психопатами. При этом среди заключенных таковых около 8% среди мужчин и 2% среди женщин.

Но не все психопаты опасны. Антисоциальные психопаты могут стремиться к острым ощущениям от наркотиков или опасных видов деятельности. Просоциальные психопаты могут действовать в интересах общества, получая удовольствие от погони за новыми идеями.

Как изобретения, инновации изменяют наше общество, так и просоциальные психопаты могут изменять мир для всех нас. Как в лучшую, так и в худшую сторону.

Откуда берутся такие черты характера?

На самом деле никто не знает, почему некоторые люди — садисты. Некоторые полагают, что садизм выработался как реакция на необходимость убивать животных во время охоты. Другие считают, что он помогает людям добиться влияния, прорваться к власти. Нейрология полагает, что садизм мог быть тактикой выживания в тяжелые времена.

Когда определенной пищи не хватает, уровень нейромедиатора серотонина, «гормона счастья», в нашем организме падает. Это делает нас более склонными желать нанести вред другим, потому что это начинает приносить больше удовольствия.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Существуют более «мягкие» формы садизма, доставляющие людям дешевое удовольствие от наблюдения за кем-то в уязвимом положении

Психопатия тоже может быть приспособленчеством. В ряде исследований более высокий уровень психопатии связывается с большей фертильностью (хотя обнаруживалось и противоположное). Причина этого может быть в том, что психопаты обладают репродуктивным преимуществом именно в агрессивной среде.

И действительно, психопатия расцветает пышным цветом в нестабильном мире жесткой конкуренции. Способности психопатов делают их умелыми манипуляторами. Импульсивность и отсутствие страха помогают им рисковать и достигать краткосрочных целей.

То, что психопатия жива и процветает в современном мире, можно объяснить и ее связью с творчеством.

Эрик Вайнштейн, математик и экономист, применяющий теоретические достижения математической физики к традиционной экономике, утверждает, что вообще люди с тяжелым характером — двигатель прогресса.

Впрочем, когда окружающая обстановка благоприятствует творческому мышлению, преимущества психопатов уже не столь очевидны.

Садизм и психопатия обычно тесно связаны с другими чертами характера — нарциссизмом и макиавеллизмом. Эти аспекты человеческой личности имеют общий знаменатель — так называемый D-фактор, фактор «темной триады».

Наследственный компонент в этих чертах может быть как умеренным, так и сильным. Некоторые люди могут такими родиться. Или родители, у которых высок уровень D-фактора, могут передать своим детям эти черты характера, грубо ведя себя в семье.

Понятно, что наблюдение за тем, как другие ведут себя, может научить нас вести себя так же. Так что у каждого из нас своя роль в борьбе против жестокости.

Страх и обесчеловечивание

Часто говорят, что быть жестокими позволяет обесчеловечивание других людей, лишение их человеческих качеств. Потенциальные жертвы называются собаками, тараканами, вшами, чтобы потом было легче ущемлять их, причинять им боль.

В этом есть определенный смысл. Исследования показывают, что когда кто-то нарушает общественные нормы, наш мозг изображает его лицо как менее человеческое. Из-за этого нам легче наказывать тех, кто нарушает нормы поведения.

Конечно, приятно думать, что если мы видим кого-то как человека, то мы не причиним ему зла. Но это опасное заблуждение.

Психолог Пол Блум считает, что самые жестокие наши поступки имеют основанием не обесчеловечивание других. Люди могут причинять боль другим именно потому, что видят в них человеческие существа, которые не хотят терпеть боль и унижение.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Во время Холокоста нацисты убили в концентрационных лагерях миллионы

Например, нацисты обесчеловечивали евреев, называя их паразитами и причисляя к низшей, неполноценной расе. Однако евреев унижали, пытали и убивали именно потому, что видели в них живых людей, которых можно заставить страдать.

Умаление благодетеля

Иногда люди причиняют зло даже тем, кто им помогает, в том числе финансово, хотя на первый взгляд такие действия не имеют никакого смысла. Зачем вредить тому, кто делает тебе добро?

Этот феномен известен как «умаление благодетеля» и встречается он повсюду в мире.

«Умаление благодетеля» существует потому, что мы склонны противостоять доминированию, в каком бы виде оно ни проявлялось — в виде помощи «с барского плеча» или в виде категоричной всезнайки на трибуне ООН.

Лучшее — враг хорошего, гласит крылатое выражение, приписываемое Вольтеру. Кроме того, у умаления благодетеля есть одна скрытая позитивная сторона. После того, как мы свергаем благодетеля с его пьедестала, мы с большей вероятностью прислушиваемся к тому, что он говорил.

Например, в одном из исследований было обнаружено, что когда людям позволяют говорить, что им не нравятся вегетарианцы, впоследствии они, как ни странно, начинают меньше поддерживать мясоедение.

Расстрел, распятие или просто жестокая критика благовестника могут в итоге помочь его словам найти новых слушателей и сторонников.

Жестокость ради добра

В фильме «Одержимость» (Whiplash, «Из-под палки» — Ред.) руководитель джазового коллектива жестоко обращается со своим учеником-барабанщиком, чтобы подвигнуть того на достижение высокого уровня мастерства игры на ударных. Через психологический стресс он пытается раскрыть талант, дать шанс достичь настоящего величия.

Такая тактика может вызвать у нас отвращение. Однако немецкий философ Фридрих Ницше считал, что мы испытываем к такой жестокости незаслуженно большое отвращение.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

История человечества омрачена насилием и жестокостью в отношении тех, кто несет благую весть

С точки зрения Ницше, учитель жесток с учеником ради его же, ученика, блага. Люди могут быть жестоки и по отношению к себе самим, чтобы стать такими, какими им хочется стать.

Ницше считал, что переживание жестокости может помочь выработать мужество, силу духа, стойкость и способность к творчеству.

Готовы ли мы к тому, чтобы вырабатывать хорошие качества у себя и у других с помощью страдания?

Вероятно, нет. Нам уже известны потенциально ужасные последствия переживания опыта жестокости со стороны других, в том числе — для физического и душевного здоровья, и мы все больше признаем преимущества отношения к себе самому с сочувствием.

И сама идея того, что мы обязаны страдать, чтобы развиваться, вызывает все больше вопросов. Позитивные события в жизни — влюбленность, рождение детей, достижение заветной цели — вполне могут вести к развитию личности.

Обучение через жестокость провоцирует злоупотребление властью и эгоистичный садизм.

Альтернативу предлагает буддизм — в виде гневного проявления сострадания. Настоящее сострадание, считают буддисты, может принимать конфронтационные формы, которые выглядят как гнев, но на самом деле им не являются (например, сострадание гневных божеств). И тогда мы вступаем в конфронтацию с другими, действуя во имя любви, защищая их от их же жадности, ненависти и страха.

Жизнь бывает жестокой, правда бывает жестокой. Но мы можем сделать выбор: не быть жестокими самим.

Существует ли такая вещь, как психологическая боль? и почему это важно

Cult Med Psychiatry. 2010; 34 (4): 658–667.

Дэвид Биро

Научный центр здоровья SUNY в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203, США

Научный центр SUNY Health в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203 USA

Ответ автора.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Медицина рассматривает боль как сигнал о физическом повреждении тела, несмотря на доказательства, противоречащие этой связи, и несмотря на исключение огромного числа пациентов, которые испытывают психологическую боль. Расширяя нашу концепцию боли и делая ее более инклюзивной, мы не только лучше приспособимся к фундаментальной науке о боли, но и признаем то, что уже ценится непрофессионалами — боль из разных источников, физических и психологических, имеет общий фундамент. войлочная структура.

Ключевые слова: Физическая боль, Психологическая боль, Эмоциональная боль, Ноцицептор, Центр аффективной боли, Горе, Депрессия

Всякая боль — одна болезнь с множеством имен.

— Антифан, ок. 400 г. до н.э.

Введение

«Говорят, отхождение камня в почках — это самая страшная боль, которую вы могли когда-либо испытывать. Они ошибаются. Конечно, это было плохо. Я помню, как хныкал, как ребенок, в приемном покое. Но это была шутка по сравнению с этой болью, которая никогда не проходит.Он просто продолжается и пожирает меня изнутри. Я все еще чувствую это сейчас, как никогда, 10 лет спустя ». Дэн Венто рассказывает о том, как его дочь перенесла рецидив необычной формы рака, называемой остеосаркомой. Дженнифер было девять лет, она была младшей из трех его дочерей. Дэн и его жена Мэри думали, что они пережили шторм. Первый курс химиотерапии, похоже, подействовал. Но год спустя левое колено Дженнифер снова начало опухать и болеть, затем бедро, затем спина. Рак не только вернулся, но и охватил все тело Дженнифер, и это произошло так быстро, что даже врачи были застигнуты врасплох.

Естественно, Ventos перепробовали все, даже пересадку костного мозга. Но рак остановить не удалось. Метастатические опухоли проникли в кости Дженнифер, заблокировали ее дыхательные пути и разрушили ее зрение. В одночасье их маленькая девочка стала неузнаваемой из-за рака и агрессивного лечения — опухшая, бугристая масса с трубками и капельницами, подключенными к пискам. Хуже всего было то, что они ничем не могли помочь. Они стояли рядом, чувствуя, как будто рак прорезал и их кости.

Менее чем через 2 месяца после рецидива Дженнифер умерла. Сначала это было почти облегчением; Венто терпеть не могли смотреть, как их дочь страдает в другой день. Но когда они увидели Дженнифер в маленьком гробу, когда они увидели опущенный в землю гроб, когда они увидели землю, покрывающую гроб — с того дня их боль не прекратилась.

«Я старался быть сильным ради своей жены и детей», — объяснил Дэн Венто. «Если бы они увидели, что я рушусь, как бы они смогли продолжить?» Но, несмотря на крепкий фасад, Vento рушился.«Я все время чувствовал слабость и головокружение, как будто я мог потерять сознание, и мне нужно было за что-то ухватиться — стул, стену, что угодно — чтобы не упасть».

Vento всегда был крутым. Хотя физически он не выглядел внушительным — он был невысоким и коренастым — он был самодельным человеком из Бронкса, который владел успешной сетью продуктовых магазинов и всегда получал все, что хотел, на работе и дома. Однако, когда Дженнифер умерла, он, похоже, больше не хотел многого, и ему становилось все труднее концентрироваться.Его жизнь начала рушиться. Была только боль.

Разные взгляды

Что испытал Дэн Венто — когда он смотрел, как страдает его дочь, когда он ее хоронил, и теперь, 10 лет спустя, все еще опутанный горем, — боль? Он определенно так думает и использует это слово точно так же, как когда он провел мучительную ночь в отделении неотложной помощи с камнями в почках. То же самое и со многими другими людьми, перенесшими подобную травму, а также с теми, кто страдает «болью» от психических заболеваний, таких как депрессия и шизофрения.

Однако большинство профессионалов не согласны.Ученые, изучающие боль, и врачи, занимающиеся лечением боли, считают этот опыт чисто физическим явлением в том смысле, что он может быть вызван только травмой тела. Боль возникает, когда рецепторы нервных клеток в коже и внутренних органах обнаруживают потенциально опасные раздражители, например, булавку или высокие температуры (Melzack and Wall 1983, стр. 81–108). Ноцицепторы (от латинского nocere , травмировать) затем сигнализируют мозгу, который оценивает угрозу и координирует серию защитных реакций.Отрываем руку от пламени; отдыхаем сломанной ногой. Эта высокоэффективная биологическая система предупреждения, которая предотвращает дальнейшие повреждения и способствует исцелению, — это то, без чего мы не можем жить очень хорошо. Подумайте только о пациентах, которые не могут чувствовать боль, о людях с генетическими дефектами и о тех, кто страдает заболеваниями, влияющими на передачу нервной системы, такими как диабет и проказа; Преимущества жизни без боли легко перевешиваются отрицательными последствиями прогрессирующего телесного повреждения и преждевременной смерти (см. Brand and Yancey, 1997).

Дэн Венто не пострадал. Нет и пациентов, которые испытывают психическую боль, сопровождающую острую депрессию. Также нет больных раком (и их родителей), которые испытывают всепоглощающий страх, тревогу и изоляцию, которые сопровождают физические симптомы их болезней. Их ноцицепторы, по крайней мере, в отношении этих конкретных чувств, хранят молчание, не посылая сигнал бедствия в мозг. Следовательно, их чувства на самом деле не боль, а нечто совершенно иное, что профессионалы предпочитают называть страданием или мукой (Cassell 1991, стр.30–46). И поэтому в медицинских классификационных схемах боли нельзя найти упоминания о горе или депрессии.

Даже психиатры опасаются говорить о боли у своих пациентов, приберегая ее только для тех редких и странных случаев психогенной боли или соматоформного болевого расстройства, то есть боли, подобной физической, локализованной в части тела, которая не была травмирована. , современный эквивалент того, что Фрейд назвал истерией или реакцией конверсии (DSM 3, rev .; American Psychiatric Association 1987).Суть в том, что психологическая боль, которую испытывает Дэн Венто и миллионы пациентов с острой депрессией, — это оксюморон или, в лучшем случае, метафора. Его просто не существует. ¹

Субъективный аргумент

Как может быть такая пропасть между неспециалистом и экспертом, особенно в отношении такой общей части жизни? И если эксперты правы, то как могут обычные люди, такие как Дэн Венто, а также наши профессионалы в области языков — например, знаменитые писатели, такие как Уильям Стайрон и Джоан Дидион, которые так красноречиво писали о боли в депрессии ( Darkness Visible ) и горе ( Год магического мышления ) — что-то так неправильно поняли?

Если, конечно, нет.Если только не непрофессионал, а эксперт в замешательстве. Возможно, инстинктивная склонность человека рассматривать боль в более широком смысле, как категорию, включающую как физические, так и психологические разновидности, может быть более просвещенной, чем более узкая концепция эксперта. Возможно, есть веские причины говорить о боли в обстановке горя, депрессии, шизофрении, развода или нефизических страданий, сопровождающих болезнь.

Давайте исследуем доказательства. Во-первых, существует множество субъективных свидетельств того, что люди чувствуют и думают, а затем передают другим с помощью языка.Когда мы спрашиваем людей об определенных неприятных эмоциональных переживаниях и прислушиваемся к их словам, мы обнаруживаем, что они не только используют общее слово «боль» для обозначения этих переживаний, но и описывают их так же, как и физическую боль. Известно, что любую боль трудно выразить. Существуют проблемы с концептуализацией опыта, потому что он недоступен для восприятия (мы не можем видеть или касаться боли) и потому, что, в отличие от других внутренних состояний, он не всегда связан с внешними объектами, которые мы можем видеть или касаться (например, человек, который заставляет нас злой или собака, которая пугает нас) (Scarry 1985, стр.161–162; Биро 2010, с. 11–47). В результате человек вынужден думать о боли косвенно, через метафору: мы представляем более познаваемый объект, связанный с болью, а затем говорим о переживании в терминах этого объекта.

Самая распространенная метафора, используемая для описания физической боли, — это оружие (Scarry 1985, стр. 15–19). Мы говорим, что боль стреляет или колет. Длинные списки похожих прилагательных можно найти в Опроснике Макгилла по боли, созданном в 1970-х годах, чтобы помочь пациентам сообщить о своих чувствах врачам.Боль может быть описана как колющая, сверлящая, жгучая, растирающая, пульсирующая, жалящая, сдавливающая и т. Д. Каждый из дескрипторов подразумевает наличие оружия или похожего на оружие предмета, который может повредить тело — сверло, которое пробуривает , огонь, который сжигает . И поскольку большинство пациентов никогда не получали ножевых ранений или ранений или не получали ножевых ранений или выстрелов в момент боли, они используют эти термины в переносном смысле, чтобы объективировать то, что в противном случае было бы трудно определить и изобразить; теперь они могли видеть боль и описывать свои ощущения, говоря о ножах и ружьях, а также о повреждениях, которые они могут нанести телу.

Люди с психологической болью используют одни и те же метафоры для описания своего опыта. Дэн Венто, который так долго заставлял молчать из-за невыносимой боли утраты, в конце концов откроется психиатру. Он объяснил, что это было похоже на бомбу, которая взорвалась внутри него, уничтожив все в его теле. В других случаях он чувствовал, что повреждение происходит медленнее и методично, как будто рой паразитов разъедает его органы. Но в любом случае результат был для Венто таким же: его выкачивали изнутри — «выпотрошен» — как он употреблял — до тех пор, пока не осталась только большая зияющая рана.

Когда ее муж умер, и она была захвачена горем, Джоан Дидион увидела гигантские волны. В своих мемуарах она пишет, что чувствовала себя так, словно ее били «деструктивные волны, пароксизмы, внезапные опасения, которые ослабляют колени, ослепляют глаза и стирают повседневность жизни» (Didion 2005, стр. 27–28). Для Кей Редфилд Джеймисон, психиатра, страдающего маниакальной депрессией, оружие представляет собой гигантскую центрифугу, содержащую пробирки с ее кровью. Он вращается вокруг ее разума все быстрее и быстрее, выходя из-под контроля, пока не взорвется, разбрызгивая кровь повсюду (Jamison 1996, стр.80).

Слушая язык боли всех видов, мы обнаруживаем общую структуру ощущения, которую эффективно улавливает метафора оружия (Biro 2010, стр. 79–96). Боль вызвана горем и депрессией, камнями в почках и травмой позвоночника, но боль читается как история из трех частей:

В боли мы чувствуем, что должен быть какой-то предмет, похожий на оружие (бомба, рой паразитов, гигантская волна, центрифуга) что движется к нам и угрожает нам; что, когда он ударит, он повредит, возможно, даже уничтожит нас; и что мы должны уйти от этого или защитить себя любой ценой.Даже когда к нам ничего не приближается, когда нет травм, когда мы остаемся неподвижными, мы чувствуем движение, травму и желание бежать.

Что бы ни случилось, что заставляет нас чувствовать эти вещи — потерю любимого человека или физическое уничтожение рака — мы испытываем боль.

Новое объективное свидетельство

Субъективное свидетельство существования эмоциональной боли убедительно, особенно потому, что не существует объективного способа проверить и охарактеризовать чужую боль.Хотя мы можем прикрепить человека к устройству функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), наблюдать за кровотоком к болевым центрам в головном мозге, а затем сделать вывод о его наличии, единственным окончательным тестом является слово человека: я чувствую боль или нет. .

На самом деле большинство экспертов неохотно признают неизбежно субъективную природу боли. В дополнении к общепринятому определению боли — «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей» — Международная ассоциация по изучению боли (IASP 2007) признает, что люди действительно сообщают о боли по чисто психологическим причинам и что, поскольку такие сообщения нельзя отличить от случаев, когда существует физическая причина, их следует принимать за чистую монету: «Если люди расценивают свой опыт как боль и сообщают о ней так же, как и о боли, вызванной повреждением тканей , это следует принять как боль.

Но, несмотря на уступку, IASP не оставляет места для боли, которую испытывали Дэн Венто, Джоан Дидион или Кей Редфилд Джеймисон в их обширных классификационных схемах болевых расстройств. В то время как комплексная региональная боль, которая затрагивает примерно 6–26 человек из 100 000 (de Mos et al., 2007), появляется в списке, гораздо более распространенная боль, возникающая при горе или депрессии, отсутствует.

Однако для врачей и ученых, которые лишь на словах признают субъективный аргумент, в настоящее время появляется все больше объективных свидетельств в пользу расширения нашего представления о боли.С момента появления теории контроля ворот в 1960-х годах связь между повреждением тканей и болью постепенно ослабла. Теперь мы лучше понимаем, почему могут быть серьезные травмы и отсутствие боли (раненые солдаты в бою) и, наоборот, отсутствие травм и сильной боли (мигрень, фибромиалгия). Это происходит, как объяснили известные ученые в области боли Рональд Мелзак и Патрик Уолл, потому что существуют психологические факторы — культура и прошлый опыт, наши эмоциональные и когнитивные состояния, контекст боли, — которые могут усилить или ослабить ноцицепторный сигнал до того, как он зарегистрируется. высшие мозговые центры (Melzack and Wall 1983, стр.15–33). Более того, многие случаи хронической боли возникают вообще без прямой стимуляции ноцицепторов. Нейропатическая боль возникает, когда дисфункциональная нервная система спонтанно срабатывает или неправильно интерпретирует обычные сенсорные стимулы как вредные (Woolf and Mannion 1998). Например, в tic dolouroux движение пера по лицу может вызвать спазмы сильной боли.

Вторая цепь доказательств исходит из нашего растущего понимания того, как мозг обрабатывает боль.Оказывается, боль — это невероятно сложная система восприятия с множеством подсистем. Наиболее важным для этого обсуждения является то, что в мозгу есть отдельные области, которые обрабатывают ощущение боли (ее качество, местоположение, интенсивность) и наши чувства по поводу этого ощущения (рассказ о его отвращении) (Price 2000). Кроме того, сенсорный центр (в соматосенсорной коре) и аффективный центр (в передней поясной извилине и островковой части коры) не только пространственно разнесены, но и диссоциированы: то есть человек может ощущать боль, но не чувствовать боль (Grahek 2007, стр.29–50). Мы можем наблюдать это у пациентов, перенесших незначительную операцию с применением лекарств, которые делают их равнодушными к порезам скальпелем. Еще более драматичным является редкая группа пациентов, чьи центры аффективной боли (или связи с этими центрами) были разрушены. В случае асимволии боли пациенты все еще могут ощущать укол иглой (потому что сигнал ноцицептора регистрируется в соматосенсорной коре), но будут смеяться над его незначительностью (потому что сигнал не обрабатывается передней поясной корой).

Эти примеры разрыва связи между ощущением и чувством боли говорят нам о том, что, несмотря на сложность боли, которая включает ощущения и поведение, чувство, познание и память, важнейшим компонентом является чувство. Если у нас нет ощущений, которые были у Дэна Венто, когда камень в почке проходил через его мочеточник, — что с ним происходит что-то плохое, что что-то повреждает его тело, и что он должен сделать все возможное, чтобы избежать дальнейшего повреждения. — тогда боль теряет свою биологическую ценность.Поскольку они смеются над болью, а не убегают от нее, асимволия боли пациента, вероятно, будут чувствовать себя не лучше, чем пациенты с врожденной или приобретенной нечувствительностью к боли. На самом деле, я бы сказал, что если мы не чувствуем боли, в использовании этого термина вообще нет смысла. Больные проказой, солдаты на поле боя, пациенты с седативными препаратами, перенесшие операцию, пациента с асимболией боли пациента — они могут испытывать неприятные ощущения, но они не чувствуют боли и не принимают защитных мер. Все зависит от ощущения боли.

Если повреждение ткани не является необходимым для ощущения боли и если в мозгу есть особый аффективный центр, отвечающий за такое чувство, почему этот центр не может быть активирован другими способами, кроме ноцицепторного пути? Почему не возможно, чтобы вредные психологические стимулы — стимулы, которые угрожают эмоциональному благополучию человека, например, потеря ребенка, боль депрессии или страдания онкологических больных, — попадают в переднюю поясную извилину? заставляет нас чувствовать то же самое, что и при физической боли?

Именно это и открывают ученые.Наоми Эйзенбергер и ее коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе недавно разработали умную модель психологической боли, которую можно объективно изучить (Eisenberger et al. 2003). Нормальные испытуемые играли в видеоигру с подбрасыванием мяча, в то время как их мозг контролировался с помощью фМРТ. Когда испытуемых исключали из виртуальной игры, они испытывали дистресс, который коррелировал с усилением притока крови к передней поясной и островковой коркам, точно так же, как если бы их укололи иглой.Чем сильнее создавался социальный стресс, тем активнее становились центры аффективной боли. Исследования, проведенные на опечаленных и скорбящих людях, дали аналогичные результаты (Gundel et al. 2003).

Похоже, что интуиция обывателя о боли подтверждается наукой; психологическая боль, кажется, проходит по тем же нервным путям, что и физическая. А почему бы и нет? Как физические стимулы, которые могут повредить наше тело, вызывают определенные чувства и реакции, так и психологические стимулы, которые могут повредить нашу психику, такие как потеря ребенка или внутренние симптомы депрессии, должны вызывать определенные чувства.Точно так же, как нам нужно дать отдых телу, чтобы защитить себя от дальнейшего вреда, мы должны защищать и разум. Эта более полная и всеобъемлющая система предупреждения, безусловно, имеет смысл с биологической точки зрения.

Почему слова имеют значение

Имеет ли значение, называем мы чувства Дэна Венто болью или страданием? Это просто семантическая проблема, разногласия между двумя группами пользователей языка, которые, в конце концов, не имеют каких-либо неблагоприятных последствий?

Да, это имеет значение, и да, это имеет неблагоприятные последствия.Это важно, потому что разногласия отражают гораздо более серьезную проблему: жесткое мышление научного сообщества, которое видит мир определенным образом и не допускает отклонений даже от несогласных в своих собственных рядах. Наука фокусирует свое внимание исключительно на объективном мире, на том, что можно изучить, количественно оценить и объяснить. Поскольку это кажется устойчивым к такому исследованию, субъективная сфера традиционно была закрыта, что может быть оценено только в гораздо более свободных терминах гуманитарными науками и «более мягкими» науками (например.г., психология).

Этот образ мышления определяет ценности, а не только ценности ученых. Из-за их положения в интеллектуальной иерархии возникает эффект просачивания, который распространяется на практическую медицину и культуру в целом. В случае боли существует только один вид, реальный или физический, который можно объективно проверить, наблюдая за активностью ноцицептора или обнаруживая поражения на компьютерной томографии. Другие переживания, которые могут быть похожи на боль, но не могут быть связаны с повреждением тканей, — это боль , а не .Гораздо более субъективные и менее прозрачные материальные, поэтому они являются производными, менее важными и лучше обозначаются чем-то другим (страданием или тревогой).

Хотя психологическая боль может быть неприятной, факт остается фактом: она находится «в нашей голове», а не в нашем теле. По мере того как мы продолжаем развивать логику объективистской (и дуалистической) парадигмы, которая теперь полностью пропитала наше культурное сознание, те, кто страдает без какого-либо физического подтверждения, неизбежно начинают казаться подозрительными.Они либо сумасшедшие (психически больные), либо лживые (потому что настоящей боли нет), либо слабые (таким людям все больно). Им нужны не болеутоляющие и обезболивающие, а психиатры и священники.

Не обращая внимания на то, что вся боль находится «в голове» — даже боль Дэна Венто от камней в почках, которую он локализовал с правой стороны таза, — правда в том, что психологическая боль часто бывает более сильной и опасной, чем «боль в почках». настоящая вещь.» Для Дэна Венто его бой с камнями в почках, одним из самых болезненных из всех заболеваний, был ничем по сравнению с болью горя.Точно так же Люси Грили рассказывает нам в своих мемуарах « Автобиография лица » (1995), что она бы предпочла столкнуться с болью рака и его лечением, чем с гораздо более сильной болью ощущения уродства и одиночества (стр. 7, 170, 186). На самом деле, многие такие пациенты приветствуют физическую боль, даже если ее принимают в суд, чувствуя, что она в некоторой степени облегчает их эмоциональную боль. И когда без облегчения боль становится невыносимой, некоторые решают положить ей конец, покончив с жизнью. Уровень самоубийств значительно выше в обстановке горя и депрессии, чем в обстановке физической боли (Schneidman 1998).

Помимо отнесения психически больных к статусу второго сорта, преобладающее объективистское мышление также наносит ущерб другой большой группе людей. Страдающие хроническими болевыми состояниями, такими как мигрень, боль в пояснице и фибромиалгия, оказываются где-то в подвешенном состоянии между настоящей болью и производной, психической болью. С одной стороны, их боль кажется физической (потому что она локализована в какой-то части тела), но, с другой стороны, у нее больше общего с психологическим дистрессом (потому что травмы не обнаруживаются).Долгое время медицина не знала, что делать с этими пациентами, и поэтому они переходили от врача к врачу, не находя облегчения. Хотя их жизнь улучшилась с появлением специалистов по боли и клиник по лечению боли, пациентов с хронической болью все еще часто мучает коварная логика объективистской точки зрения (см. Heshusius 2009, стр. 1–19). Некоторые, фактически, прибегают к членовредительству, чтобы оправдать свою боль перед лицом продолжающегося скептицизма со стороны членов семьи и врачей: « Теперь вы видите », — скажут они, указывая на свои порезанные руки, « Боль не в моей голове это настоящий (см. Padfield 2003, стр.41–43).

Я говорю о серьезности психологической боли и о неопределенном состоянии хронических болевых состояний, потому что, как и работа все большего числа ученых, это идет вразрез с преобладающим мировоззрением. Возможно, тогда нам следует изменить это мышление и расширить кругозор. Вместо того, чтобы отдавать предпочтение одному типу боли над другим, давайте подойдем к ним в более инклюзивном, демократическом духе, в котором все боли созданы равными. Или еще лучше, давайте рассмотрим боль как происходящую в континууме или спектре, который простирается от одного идеала (боль, связанная исключительно с физическим повреждением) к другому (боль, связанная исключительно с психологическим повреждением).

Спектр боли определенно соответствует нашему опыту более точно, чем традиционная парадигма. Это согласуется с нашим убеждением, что чувство боли может возникать как в результате травмы тела, так и разума. Это также приспосабливается к нашему опыту значительного совпадения этих двух разновидностей, что никогда не бывает чистой физической или чисто психологической боли, а всегда бывает комбинация. У людей, страдающих от горя и психических заболеваний, часто возникают соматические жалобы: Дэн Венто внутренне чувствовал потерю дочери; Погружение Уильяма Стайрона в депрессию сопровождалось проблемами со сном и дыханием (Styron 1992, стр.18, 42–43). В то же время пациенты, испытывающие физическую боль, неизбежно страдают эмоционально; Больные раком обычно чувствуют себя напуганными, беспомощными и одинокими (Cherney et al. 1994).

Более того, преимущества принятия более широкой перспективы выходят за рамки проверки и оценки нашего жизненного опыта. Есть практические выводы. Для науки это означало бы большую поддержку преобразовательной работы таких исследователей, как Джозеф Леду и Антонио Дамасио, в области субъективных чувств и эмоций (LeDoux 1996; Damasio 1999).В конце концов, эти переживания столь же материальны, как биение сердца и молекулы ДНК, хотя в настоящий момент мы точно не знаем, как перевести нейронную активность (язык мозга) в психические состояния (язык разума). То же самое и с психологической болью. Теперь, когда мы знаем, что у него общие неврологические субстраты с физической болью, ученые, без сомнения, будут стремиться расширить работу Эйзенбергера, обнаружив «ноцицепторные пути» психологической травмы: как чувства горя или депрессии обнаруживаются и передаются в переднюю часть поясной коры? и как можно было изменить сигналы? Этот новый образ мышления может также привести к пониманию патологических состояний боли.Продолжительное горе Дэна Венто — то, что психиатры классифицируют как сложное горе — имеет много общего с некоторыми состояниями хронической боли. В обоих случаях травма уже давно прошла, но реверберирующий болевой контур, больше не служащий какой-либо биологической цели, продолжается. Здесь работают аналогичные механизмы, и можно ли ими манипулировать, чтобы помочь Венто выбраться из его саморазрушительной колеи?

Произойдут также изменения в клинической сфере, улучшающие методы лечения боли врачами. Некоторым пациентам может потребоваться больше внимания к телу; другие — по уму; большинство — обоим.Здесь тоже есть место для новаторского мышления. Возьмем, к примеру, эффект плацебо в клинических испытаниях, в которых было показано, что поддельные таблетки уменьшают боль в 15–30% случаев. Большинство исследователей рассматривают это явление как загрязняющее вещество, которое необходимо устранить, чтобы оценить эффективность «настоящего» лекарства. Но почему бы не сменить фреймы, как призывал Бенедетти (2009), и не сосредоточиться так же старательно на реальности психологических факторов, которые одинаково эффективны, а в некоторых случаях даже более эффективны (стр.6, 30)? Почему бы не попытаться использовать и усилить эти факторы, чтобы помочь пациентам? Такой же новый образ мышления привел ДеВалла и др. (2010) вводить обезболивающее (парацетамол) людям, страдающим психологическими травмами, и неудивительно, что это, похоже, сработало.

Один из величайших мыслителей двадцатого века Людвиг Витгенштейн показал, что внимание к обычному языку может способствовать развитию философии. Возможно, то же самое можно сказать и о науке. Он также показал, что догматическая привязанность к определенной картине может привести к концептуальной болезни (Wittgenstein 1958, Sect.115). Если мы сможем полностью порвать с нашим нездоровым (и неточным) дуалистическим наследием и действительно увидеть, что разум и тело неразрывно связаны, то мы должны согласиться с Дэном Венто, Джоан Дидион и многими другими страдающими, что психологическая боль существует и не менее важна, и достойна нашего внимания как физическая боль. Это две стороны одной медали, и о них следует говорить и обращаться как с ними.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Footnotes

¹ Здесь я не утверждаю, что психический дистресс менее реален, чем физическая боль, и что соматические жалобы могут сопровождать психическое заболевание — фактически, 50% пациентов с депрессией сообщают о симптомах физической боли (Katona et al. 2005), но этот психический дистресс может сам по себе быть болезненным в значимом смысле, что он может быть феноменологически сродни физической боли и, следовательно, должен быть отнесен к той же рубрике.

Ссылки

• Американская психиатрическая ассоциация.Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 3 изм. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1987. [Google Scholar]
• Бенеддетти Ф. Эффекты плацебо: понимание механизмов, влияющих на здоровье и болезнь. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2009. [Google Scholar]
• Биро Д. Язык боли: поиск слов, сострадание и облегчение. Нью-Йорк: У. В. Нортон; 2010. [Google Scholar]
• Брэнд П., Янси Ю. Дар боли. Гранд-Рапидс, Мичиган: Зондерван; 1997 г.[Google Scholar]
• Касселл Э.Дж. Природа страдания и цели медицины. Нью-Йорк: Оксфорд; 1991. [Google Scholar]
• Черный Н.И., Койл Н., Фоли К.П. Страдание у больных раком на поздних стадиях: определение и таксономия. Журнал паллиативной медицины. 1994; 10: 51–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Дамасио А. Чувство происходящего. Нью-Йорк: Харкорт; 1999. [Google Scholar]
• de Mos M., de Bruijn A.J., Huygen F.J., et al. Случай сложного регионального болевого синдрома: популяционное исследование.Боль. 2007; 129: 12–20. DOI: 10.1016 / j.pain.2006.09.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• ДеУолл, Северная Каролина, Макдональд, Г., Вебстер, Г.Д. и др. 2010 Ацетаминофин уменьшает социальную боль. Психологическая наука 21 (7): 931–937. [PubMed]
• Дидион Дж. Год магического мышления. Нью-Йорк: Кнопф; 2005. [Google Scholar]
• Эйзенбергер Н.И., Либерман М.Д., Уильямс К.Д. Вредит ли отказ? Исследование социальной изоляции с помощью фМРТ. Наука. 2003. 302: 209–292. DOI: 10.1126 / наука.1089134. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Грахек Н. Чувство боли и пребывание в боли. Кембридж, Массачусетс: MIT Press; 2007. [Google Scholar]
• Грили Л. Автобиография лица. Нью-Йорк: HarperPerennial; 1995. [Google Scholar]
• Gundel H., O’Connor M.F., Littrell L., et al. Функциональная нейроанатомия горя: исследование фМРТ. Американский журнал психиатрии. 2003; 160: 1946–1953. DOI: 10.1176 / appi.ajp.160.11.1946. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Heshusius L.Внутри хронической боли: интимный и критический счет. Итака, штат Нью-Йорк: издательство Корнельского университета; 2009. [Google Scholar]
• Международная ассоциация по изучению боли 2007 Терминология боли. Доступно на: www.iasp-pain.org.
• Джеймисон К.Р. Беспокойный ум: воспоминания о настроениях и безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1996. [Google Scholar]
• Katona C., Peveler R., Dowrick C., et al. Симптомы боли при депрессии: определение и клиническое значение. Клиническая медицина. 2005. 5: 390–395.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Леду Л. Эмоциональный мозг. Нью-Йорк: Саймон и Шустер; 1996. [Google Scholar]
• Мелзак Р., Уолл П. Вызов боли. Нью-Йорк: базовый; 1983. [Google Scholar]
• Падфилд Д. Восприятие боли. Стокпорт, Великобритания: Деви Льюис; 2003. [Google Scholar]
• Price D.D. Психологические и нейронные механизмы аффективного измерения боли. Наука. 2000; 288: 1969–1972. DOI: 10.1126 / science.288.5472.1769.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Скарри Э. Тело в боли: создание и разрушение мира. Нью-Йорк: Оксфорд; 1985. [Google Scholar]
• Schneidman E.S. Перспективы суицидологии: дальнейшие размышления о самоубийстве и психахе. Самоубийство и опасное для жизни поведение. 1998. 28: 245–250. [PubMed] [Google Scholar]
• Стайрон В. Видимая тьма: Воспоминания о безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1992. [Google Scholar]
• Витгенштейн Л. Философские исследования.Оксфорд, Великобритания: Блэквелл; 1958. [Google Scholar]
• Вульф С.Дж., Мэннион Р.Дж. Невропатическая боль: этиология, симптомы, механизмы и лечение. Ланцет. 1998; 353: 1959–1964. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01307-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Существует ли такая вещь, как психологическая боль? и почему это важно

Cult Med Psychiatry. 2010; 34 (4): 658–667.

Дэвид Биро

Научный центр здоровья SUNY в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203, США

Научный центр SUNY Health в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203 USA

Ответ автора.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Медицина рассматривает боль как сигнал о физическом повреждении тела, несмотря на доказательства, противоречащие этой связи, и несмотря на исключение огромного числа пациентов, которые испытывают психологическую боль.Расширяя нашу концепцию боли и делая ее более инклюзивной, мы не только лучше приспособимся к фундаментальной науке о боли, но и признаем то, что уже ценится непрофессионалами — боль из разных источников, физических и психологических, имеет общий фундамент. войлочная структура.

Ключевые слова: Физическая боль, Психологическая боль, Эмоциональная боль, Ноцицептор, Центр аффективной боли, Горе, Депрессия

Всякая боль — одна болезнь с множеством имен.

— Антифан, ок. 400 г. до н.э.

Введение

«Говорят, отхождение камня в почках — это самая страшная боль, которую вы могли когда-либо испытывать. Они ошибаются. Конечно, это было плохо. Я помню, как хныкал, как ребенок, в приемном покое. Но это была шутка по сравнению с этой болью, которая никогда не проходит. Он просто продолжается и пожирает меня изнутри. Я все еще чувствую это сейчас, как никогда, 10 лет спустя ». Дэн Венто рассказывает о том, как его дочь перенесла рецидив необычной формы рака, называемой остеосаркомой.Дженнифер было девять лет, она была младшей из трех его дочерей. Дэн и его жена Мэри думали, что они пережили шторм. Первый курс химиотерапии, похоже, подействовал. Но год спустя левое колено Дженнифер снова начало опухать и болеть, затем бедро, затем спина. Рак не только вернулся, но и охватил все тело Дженнифер, и это произошло так быстро, что даже врачи были застигнуты врасплох.

Естественно, Ventos перепробовали все, даже пересадку костного мозга. Но рак остановить не удалось.Метастатические опухоли проникли в кости Дженнифер, заблокировали ее дыхательные пути и разрушили ее зрение. В одночасье их маленькая девочка стала неузнаваемой из-за рака и агрессивного лечения — опухшая, бугристая масса с трубками и капельницами, подключенными к пискам. Хуже всего было то, что они ничем не могли помочь. Они стояли рядом, чувствуя, как будто рак прорезал и их кости.

Менее чем через 2 месяца после рецидива Дженнифер умерла. Сначала это было почти облегчением; Венто терпеть не могли смотреть, как их дочь страдает в другой день.Но когда они увидели Дженнифер в маленьком гробу, когда они увидели опущенный в землю гроб, когда они увидели землю, покрывающую гроб — с того дня их боль не прекратилась.

«Я старался быть сильным ради своей жены и детей», — объяснил Дэн Венто. «Если бы они увидели, что я рушусь, как бы они смогли продолжить?» Но, несмотря на крепкий фасад, Vento рушился. «Я все время чувствовал слабость и головокружение, как будто я мог потерять сознание, и мне нужно было за что-то ухватиться — стул, стену, что угодно — чтобы не упасть.”

Vento всегда был крутым. Хотя физически он не выглядел внушительным — он был невысоким и коренастым — он был самодельным человеком из Бронкса, который владел успешной сетью продуктовых магазинов и всегда получал все, что хотел, на работе и дома. Однако, когда Дженнифер умерла, он, похоже, больше не хотел многого, и ему становилось все труднее концентрироваться. Его жизнь начала рушиться. Была только боль.

Разные взгляды

Что испытал Дэн Венто — когда он смотрел, как страдает его дочь, когда он ее хоронил, и теперь, 10 лет спустя, все еще опутанный горем, — боль? Он определенно так думает и использует это слово точно так же, как когда он провел мучительную ночь в отделении неотложной помощи с камнями в почках.То же самое и со многими другими людьми, перенесшими подобную травму, а также с теми, кто страдает «болью» от психических заболеваний, таких как депрессия и шизофрения.

Однако большинство профессионалов не согласны. Ученые, изучающие боль, и врачи, занимающиеся лечением боли, считают этот опыт чисто физическим явлением в том смысле, что он может быть вызван только травмой тела. Боль возникает, когда рецепторы нервных клеток в коже и внутренних органах обнаруживают потенциально опасные раздражители, например, булавку или высокие температуры (Melzack and Wall 1983, стр.81–108). Ноцицепторы (от латинского nocere , травмировать) затем сигнализируют мозгу, который оценивает угрозу и координирует серию защитных реакций. Отрываем руку от пламени; отдыхаем сломанной ногой. Эта высокоэффективная биологическая система предупреждения, которая предотвращает дальнейшие повреждения и способствует исцелению, — это то, без чего мы не можем жить очень хорошо. Подумайте только о пациентах, которые не могут чувствовать боль, о людях с генетическими дефектами и о тех, кто страдает заболеваниями, влияющими на передачу нервной системы, такими как диабет и проказа; Преимущества жизни без боли легко перевешиваются отрицательными последствиями прогрессирующего телесного повреждения и преждевременной смерти (см. Brand and Yancey, 1997).

Дэн Венто не пострадал. Нет и пациентов, которые испытывают психическую боль, сопровождающую острую депрессию. Также нет больных раком (и их родителей), которые испытывают всепоглощающий страх, тревогу и изоляцию, которые сопровождают физические симптомы их болезней. Их ноцицепторы, по крайней мере, в отношении этих конкретных чувств, хранят молчание, не посылая сигнал бедствия в мозг. Следовательно, их чувства на самом деле не боль, а нечто совершенно иное, что профессионалы предпочитают называть страданием или мукой (Cassell 1991, стр.30–46). И поэтому в медицинских классификационных схемах боли нельзя найти упоминания о горе или депрессии.

Даже психиатры опасаются говорить о боли у своих пациентов, приберегая ее только для тех редких и странных случаев психогенной боли или соматоформного болевого расстройства, то есть боли, подобной физической, локализованной в части тела, которая не была травмирована. , современный эквивалент того, что Фрейд назвал истерией или реакцией конверсии (DSM 3, rev .; American Psychiatric Association 1987).Суть в том, что психологическая боль, которую испытывает Дэн Венто и миллионы пациентов с острой депрессией, — это оксюморон или, в лучшем случае, метафора. Его просто не существует. ¹

Субъективный аргумент

Как может быть такая пропасть между неспециалистом и экспертом, особенно в отношении такой общей части жизни? И если эксперты правы, то как могут обычные люди, такие как Дэн Венто, а также наши профессионалы в области языков — например, знаменитые писатели, такие как Уильям Стайрон и Джоан Дидион, которые так красноречиво писали о боли в депрессии ( Darkness Visible ) и горе ( Год магического мышления ) — что-то так неправильно поняли?

Если, конечно, нет.Если только не непрофессионал, а эксперт в замешательстве. Возможно, инстинктивная склонность человека рассматривать боль в более широком смысле, как категорию, включающую как физические, так и психологические разновидности, может быть более просвещенной, чем более узкая концепция эксперта. Возможно, есть веские причины говорить о боли в обстановке горя, депрессии, шизофрении, развода или нефизических страданий, сопровождающих болезнь.

Давайте исследуем доказательства. Во-первых, существует множество субъективных свидетельств того, что люди чувствуют и думают, а затем передают другим с помощью языка.Когда мы спрашиваем людей об определенных неприятных эмоциональных переживаниях и прислушиваемся к их словам, мы обнаруживаем, что они не только используют общее слово «боль» для обозначения этих переживаний, но и описывают их так же, как и физическую боль. Известно, что любую боль трудно выразить. Существуют проблемы с концептуализацией опыта, потому что он недоступен для восприятия (мы не можем видеть или касаться боли) и потому, что, в отличие от других внутренних состояний, он не всегда связан с внешними объектами, которые мы можем видеть или касаться (например, человек, который заставляет нас злой или собака, которая пугает нас) (Scarry 1985, стр.161–162; Биро 2010, с. 11–47). В результате человек вынужден думать о боли косвенно, через метафору: мы представляем более познаваемый объект, связанный с болью, а затем говорим о переживании в терминах этого объекта.

Самая распространенная метафора, используемая для описания физической боли, — это оружие (Scarry 1985, стр. 15–19). Мы говорим, что боль стреляет или колет. Длинные списки похожих прилагательных можно найти в Опроснике Макгилла по боли, созданном в 1970-х годах, чтобы помочь пациентам сообщить о своих чувствах врачам.Боль может быть описана как колющая, сверлящая, жгучая, растирающая, пульсирующая, жалящая, сдавливающая и т. Д. Каждый из дескрипторов подразумевает наличие оружия или похожего на оружие предмета, который может повредить тело — сверло, которое пробуривает , огонь, который сжигает . И поскольку большинство пациентов никогда не получали ножевых ранений или ранений или не получали ножевых ранений или выстрелов в момент боли, они используют эти термины в переносном смысле, чтобы объективировать то, что в противном случае было бы трудно определить и изобразить; теперь они могли видеть боль и описывать свои ощущения, говоря о ножах и ружьях, а также о повреждениях, которые они могут нанести телу.

Люди с психологической болью используют одни и те же метафоры для описания своего опыта. Дэн Венто, который так долго заставлял молчать из-за невыносимой боли утраты, в конце концов откроется психиатру. Он объяснил, что это было похоже на бомбу, которая взорвалась внутри него, уничтожив все в его теле. В других случаях он чувствовал, что повреждение происходит медленнее и методично, как будто рой паразитов разъедает его органы. Но в любом случае результат был для Венто таким же: его выкачивали изнутри — «выпотрошен» — как он употреблял — до тех пор, пока не осталась только большая зияющая рана.

Когда ее муж умер, и она была захвачена горем, Джоан Дидион увидела гигантские волны. В своих мемуарах она пишет, что чувствовала себя так, словно ее били «деструктивные волны, пароксизмы, внезапные опасения, которые ослабляют колени, ослепляют глаза и стирают повседневность жизни» (Didion 2005, стр. 27–28). Для Кей Редфилд Джеймисон, психиатра, страдающего маниакальной депрессией, оружие представляет собой гигантскую центрифугу, содержащую пробирки с ее кровью. Он вращается вокруг ее разума все быстрее и быстрее, выходя из-под контроля, пока не взорвется, разбрызгивая кровь повсюду (Jamison 1996, стр.80).

Слушая язык боли всех видов, мы обнаруживаем общую структуру ощущения, которую эффективно улавливает метафора оружия (Biro 2010, стр. 79–96). Боль вызвана горем и депрессией, камнями в почках и травмой позвоночника, но боль читается как история из трех частей:

В боли мы чувствуем, что должен быть какой-то предмет, похожий на оружие (бомба, рой паразитов, гигантская волна, центрифуга) что движется к нам и угрожает нам; что, когда он ударит, он повредит, возможно, даже уничтожит нас; и что мы должны уйти от этого или защитить себя любой ценой.Даже когда к нам ничего не приближается, когда нет травм, когда мы остаемся неподвижными, мы чувствуем движение, травму и желание бежать.

Что бы ни случилось, что заставляет нас чувствовать эти вещи — потерю любимого человека или физическое уничтожение рака — мы испытываем боль.

Новое объективное свидетельство

Субъективное свидетельство существования эмоциональной боли убедительно, особенно потому, что не существует объективного способа проверить и охарактеризовать чужую боль.Хотя мы можем прикрепить человека к устройству функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), наблюдать за кровотоком к болевым центрам в головном мозге, а затем сделать вывод о его наличии, единственным окончательным тестом является слово человека: я чувствую боль или нет. .

На самом деле большинство экспертов неохотно признают неизбежно субъективную природу боли. В дополнении к общепринятому определению боли — «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей» — Международная ассоциация по изучению боли (IASP 2007) признает, что люди действительно сообщают о боли по чисто психологическим причинам и что, поскольку такие сообщения нельзя отличить от случаев, когда существует физическая причина, их следует принимать за чистую монету: «Если люди расценивают свой опыт как боль и сообщают о ней так же, как и о боли, вызванной повреждением тканей , это следует принять как боль.

Но, несмотря на уступку, IASP не оставляет места для боли, которую испытывали Дэн Венто, Джоан Дидион или Кей Редфилд Джеймисон в их обширных классификационных схемах болевых расстройств. В то время как комплексная региональная боль, которая затрагивает примерно 6–26 человек из 100 000 (de Mos et al., 2007), появляется в списке, гораздо более распространенная боль, возникающая при горе или депрессии, отсутствует.

Однако для врачей и ученых, которые лишь на словах признают субъективный аргумент, в настоящее время появляется все больше объективных свидетельств в пользу расширения нашего представления о боли.С момента появления теории контроля ворот в 1960-х годах связь между повреждением тканей и болью постепенно ослабла. Теперь мы лучше понимаем, почему могут быть серьезные травмы и отсутствие боли (раненые солдаты в бою) и, наоборот, отсутствие травм и сильной боли (мигрень, фибромиалгия). Это происходит, как объяснили известные ученые в области боли Рональд Мелзак и Патрик Уолл, потому что существуют психологические факторы — культура и прошлый опыт, наши эмоциональные и когнитивные состояния, контекст боли, — которые могут усилить или ослабить ноцицепторный сигнал до того, как он зарегистрируется. высшие мозговые центры (Melzack and Wall 1983, стр.15–33). Более того, многие случаи хронической боли возникают вообще без прямой стимуляции ноцицепторов. Нейропатическая боль возникает, когда дисфункциональная нервная система спонтанно срабатывает или неправильно интерпретирует обычные сенсорные стимулы как вредные (Woolf and Mannion 1998). Например, в tic dolouroux движение пера по лицу может вызвать спазмы сильной боли.

Вторая цепь доказательств исходит из нашего растущего понимания того, как мозг обрабатывает боль.Оказывается, боль — это невероятно сложная система восприятия с множеством подсистем. Наиболее важным для этого обсуждения является то, что в мозгу есть отдельные области, которые обрабатывают ощущение боли (ее качество, местоположение, интенсивность) и наши чувства по поводу этого ощущения (рассказ о его отвращении) (Price 2000). Кроме того, сенсорный центр (в соматосенсорной коре) и аффективный центр (в передней поясной извилине и островковой части коры) не только пространственно разнесены, но и диссоциированы: то есть человек может ощущать боль, но не чувствовать боль (Grahek 2007, стр.29–50). Мы можем наблюдать это у пациентов, перенесших незначительную операцию с применением лекарств, которые делают их равнодушными к порезам скальпелем. Еще более драматичным является редкая группа пациентов, чьи центры аффективной боли (или связи с этими центрами) были разрушены. В случае асимволии боли пациенты все еще могут ощущать укол иглой (потому что сигнал ноцицептора регистрируется в соматосенсорной коре), но будут смеяться над его незначительностью (потому что сигнал не обрабатывается передней поясной корой).

Эти примеры разрыва связи между ощущением и чувством боли говорят нам о том, что, несмотря на сложность боли, которая включает ощущения и поведение, чувство, познание и память, важнейшим компонентом является чувство. Если у нас нет ощущений, которые были у Дэна Венто, когда камень в почке проходил через его мочеточник, — что с ним происходит что-то плохое, что что-то повреждает его тело, и что он должен сделать все возможное, чтобы избежать дальнейшего повреждения. — тогда боль теряет свою биологическую ценность.Поскольку они смеются над болью, а не убегают от нее, асимволия боли пациента, вероятно, будут чувствовать себя не лучше, чем пациенты с врожденной или приобретенной нечувствительностью к боли. На самом деле, я бы сказал, что если мы не чувствуем боли, в использовании этого термина вообще нет смысла. Больные проказой, солдаты на поле боя, пациенты с седативными препаратами, перенесшие операцию, пациента с асимболией боли пациента — они могут испытывать неприятные ощущения, но они не чувствуют боли и не принимают защитных мер. Все зависит от ощущения боли.

Если повреждение ткани не является необходимым для ощущения боли и если в мозгу есть особый аффективный центр, отвечающий за такое чувство, почему этот центр не может быть активирован другими способами, кроме ноцицепторного пути? Почему не возможно, чтобы вредные психологические стимулы — стимулы, которые угрожают эмоциональному благополучию человека, например, потеря ребенка, боль депрессии или страдания онкологических больных, — попадают в переднюю поясную извилину? заставляет нас чувствовать то же самое, что и при физической боли?

Именно это и открывают ученые.Наоми Эйзенбергер и ее коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе недавно разработали умную модель психологической боли, которую можно объективно изучить (Eisenberger et al. 2003). Нормальные испытуемые играли в видеоигру с подбрасыванием мяча, в то время как их мозг контролировался с помощью фМРТ. Когда испытуемых исключали из виртуальной игры, они испытывали дистресс, который коррелировал с усилением притока крови к передней поясной и островковой коркам, точно так же, как если бы их укололи иглой.Чем сильнее создавался социальный стресс, тем активнее становились центры аффективной боли. Исследования, проведенные на опечаленных и скорбящих людях, дали аналогичные результаты (Gundel et al. 2003).

Похоже, что интуиция обывателя о боли подтверждается наукой; психологическая боль, кажется, проходит по тем же нервным путям, что и физическая. А почему бы и нет? Как физические стимулы, которые могут повредить наше тело, вызывают определенные чувства и реакции, так и психологические стимулы, которые могут повредить нашу психику, такие как потеря ребенка или внутренние симптомы депрессии, должны вызывать определенные чувства.Точно так же, как нам нужно дать отдых телу, чтобы защитить себя от дальнейшего вреда, мы должны защищать и разум. Эта более полная и всеобъемлющая система предупреждения, безусловно, имеет смысл с биологической точки зрения.

Почему слова имеют значение

Имеет ли значение, называем мы чувства Дэна Венто болью или страданием? Это просто семантическая проблема, разногласия между двумя группами пользователей языка, которые, в конце концов, не имеют каких-либо неблагоприятных последствий?

Да, это имеет значение, и да, это имеет неблагоприятные последствия.Это важно, потому что разногласия отражают гораздо более серьезную проблему: жесткое мышление научного сообщества, которое видит мир определенным образом и не допускает отклонений даже от несогласных в своих собственных рядах. Наука фокусирует свое внимание исключительно на объективном мире, на том, что можно изучить, количественно оценить и объяснить. Поскольку это кажется устойчивым к такому исследованию, субъективная сфера традиционно была закрыта, что может быть оценено только в гораздо более свободных терминах гуманитарными науками и «более мягкими» науками (например.г., психология).

Этот образ мышления определяет ценности, а не только ценности ученых. Из-за их положения в интеллектуальной иерархии возникает эффект просачивания, который распространяется на практическую медицину и культуру в целом. В случае боли существует только один вид, реальный или физический, который можно объективно проверить, наблюдая за активностью ноцицептора или обнаруживая поражения на компьютерной томографии. Другие переживания, которые могут быть похожи на боль, но не могут быть связаны с повреждением тканей, — это боль , а не .Гораздо более субъективные и менее прозрачные материальные, поэтому они являются производными, менее важными и лучше обозначаются чем-то другим (страданием или тревогой).

Хотя психологическая боль может быть неприятной, факт остается фактом: она находится «в нашей голове», а не в нашем теле. По мере того как мы продолжаем развивать логику объективистской (и дуалистической) парадигмы, которая теперь полностью пропитала наше культурное сознание, те, кто страдает без какого-либо физического подтверждения, неизбежно начинают казаться подозрительными.Они либо сумасшедшие (психически больные), либо лживые (потому что настоящей боли нет), либо слабые (таким людям все больно). Им нужны не болеутоляющие и обезболивающие, а психиатры и священники.

Не обращая внимания на то, что вся боль находится «в голове» — даже боль Дэна Венто от камней в почках, которую он локализовал с правой стороны таза, — правда в том, что психологическая боль часто бывает более сильной и опасной, чем «боль в почках». настоящая вещь.» Для Дэна Венто его бой с камнями в почках, одним из самых болезненных из всех заболеваний, был ничем по сравнению с болью горя.Точно так же Люси Грили рассказывает нам в своих мемуарах « Автобиография лица » (1995), что она бы предпочла столкнуться с болью рака и его лечением, чем с гораздо более сильной болью ощущения уродства и одиночества (стр. 7, 170, 186). На самом деле, многие такие пациенты приветствуют физическую боль, даже если ее принимают в суд, чувствуя, что она в некоторой степени облегчает их эмоциональную боль. И когда без облегчения боль становится невыносимой, некоторые решают положить ей конец, покончив с жизнью. Уровень самоубийств значительно выше в обстановке горя и депрессии, чем в обстановке физической боли (Schneidman 1998).

Помимо отнесения психически больных к статусу второго сорта, преобладающее объективистское мышление также наносит ущерб другой большой группе людей. Страдающие хроническими болевыми состояниями, такими как мигрень, боль в пояснице и фибромиалгия, оказываются где-то в подвешенном состоянии между настоящей болью и производной, психической болью. С одной стороны, их боль кажется физической (потому что она локализована в какой-то части тела), но, с другой стороны, у нее больше общего с психологическим дистрессом (потому что травмы не обнаруживаются).Долгое время медицина не знала, что делать с этими пациентами, и поэтому они переходили от врача к врачу, не находя облегчения. Хотя их жизнь улучшилась с появлением специалистов по боли и клиник по лечению боли, пациентов с хронической болью все еще часто мучает коварная логика объективистской точки зрения (см. Heshusius 2009, стр. 1–19). Некоторые, фактически, прибегают к членовредительству, чтобы оправдать свою боль перед лицом продолжающегося скептицизма со стороны членов семьи и врачей: « Теперь вы видите », — скажут они, указывая на свои порезанные руки, « Боль не в моей голове это настоящий (см. Padfield 2003, стр.41–43).

Я говорю о серьезности психологической боли и о неопределенном состоянии хронических болевых состояний, потому что, как и работа все большего числа ученых, это идет вразрез с преобладающим мировоззрением. Возможно, тогда нам следует изменить это мышление и расширить кругозор. Вместо того, чтобы отдавать предпочтение одному типу боли над другим, давайте подойдем к ним в более инклюзивном, демократическом духе, в котором все боли созданы равными. Или еще лучше, давайте рассмотрим боль как происходящую в континууме или спектре, который простирается от одного идеала (боль, связанная исключительно с физическим повреждением) к другому (боль, связанная исключительно с психологическим повреждением).

Спектр боли определенно соответствует нашему опыту более точно, чем традиционная парадигма. Это согласуется с нашим убеждением, что чувство боли может возникать как в результате травмы тела, так и разума. Это также приспосабливается к нашему опыту значительного совпадения этих двух разновидностей, что никогда не бывает чистой физической или чисто психологической боли, а всегда бывает комбинация. У людей, страдающих от горя и психических заболеваний, часто возникают соматические жалобы: Дэн Венто внутренне чувствовал потерю дочери; Погружение Уильяма Стайрона в депрессию сопровождалось проблемами со сном и дыханием (Styron 1992, стр.18, 42–43). В то же время пациенты, испытывающие физическую боль, неизбежно страдают эмоционально; Больные раком обычно чувствуют себя напуганными, беспомощными и одинокими (Cherney et al. 1994).

Более того, преимущества принятия более широкой перспективы выходят за рамки проверки и оценки нашего жизненного опыта. Есть практические выводы. Для науки это означало бы большую поддержку преобразовательной работы таких исследователей, как Джозеф Леду и Антонио Дамасио, в области субъективных чувств и эмоций (LeDoux 1996; Damasio 1999).В конце концов, эти переживания столь же материальны, как биение сердца и молекулы ДНК, хотя в настоящий момент мы точно не знаем, как перевести нейронную активность (язык мозга) в психические состояния (язык разума). То же самое и с психологической болью. Теперь, когда мы знаем, что у него общие неврологические субстраты с физической болью, ученые, без сомнения, будут стремиться расширить работу Эйзенбергера, обнаружив «ноцицепторные пути» психологической травмы: как чувства горя или депрессии обнаруживаются и передаются в переднюю часть поясной коры? и как можно было изменить сигналы? Этот новый образ мышления может также привести к пониманию патологических состояний боли.Продолжительное горе Дэна Венто — то, что психиатры классифицируют как сложное горе — имеет много общего с некоторыми состояниями хронической боли. В обоих случаях травма уже давно прошла, но реверберирующий болевой контур, больше не служащий какой-либо биологической цели, продолжается. Здесь работают аналогичные механизмы, и можно ли ими манипулировать, чтобы помочь Венто выбраться из его саморазрушительной колеи?

Произойдут также изменения в клинической сфере, улучшающие методы лечения боли врачами. Некоторым пациентам может потребоваться больше внимания к телу; другие — по уму; большинство — обоим.Здесь тоже есть место для новаторского мышления. Возьмем, к примеру, эффект плацебо в клинических испытаниях, в которых было показано, что поддельные таблетки уменьшают боль в 15–30% случаев. Большинство исследователей рассматривают это явление как загрязняющее вещество, которое необходимо устранить, чтобы оценить эффективность «настоящего» лекарства. Но почему бы не сменить фреймы, как призывал Бенедетти (2009), и не сосредоточиться так же старательно на реальности психологических факторов, которые одинаково эффективны, а в некоторых случаях даже более эффективны (стр.6, 30)? Почему бы не попытаться использовать и усилить эти факторы, чтобы помочь пациентам? Такой же новый образ мышления привел ДеВалла и др. (2010) вводить обезболивающее (парацетамол) людям, страдающим психологическими травмами, и неудивительно, что это, похоже, сработало.

Один из величайших мыслителей двадцатого века Людвиг Витгенштейн показал, что внимание к обычному языку может способствовать развитию философии. Возможно, то же самое можно сказать и о науке. Он также показал, что догматическая привязанность к определенной картине может привести к концептуальной болезни (Wittgenstein 1958, Sect.115). Если мы сможем полностью порвать с нашим нездоровым (и неточным) дуалистическим наследием и действительно увидеть, что разум и тело неразрывно связаны, то мы должны согласиться с Дэном Венто, Джоан Дидион и многими другими страдающими, что психологическая боль существует и не менее важна, и достойна нашего внимания как физическая боль. Это две стороны одной медали, и о них следует говорить и обращаться как с ними.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Footnotes

¹ Здесь я не утверждаю, что психический дистресс менее реален, чем физическая боль, и что соматические жалобы могут сопровождать психическое заболевание — фактически, 50% пациентов с депрессией сообщают о симптомах физической боли (Katona et al. 2005), но этот психический дистресс может сам по себе быть болезненным в значимом смысле, что он может быть феноменологически сродни физической боли и, следовательно, должен быть отнесен к той же рубрике.

Ссылки

• Американская психиатрическая ассоциация.Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 3 изм. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1987. [Google Scholar]
• Бенеддетти Ф. Эффекты плацебо: понимание механизмов, влияющих на здоровье и болезнь. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2009. [Google Scholar]
• Биро Д. Язык боли: поиск слов, сострадание и облегчение. Нью-Йорк: У. В. Нортон; 2010. [Google Scholar]
• Брэнд П., Янси Ю. Дар боли. Гранд-Рапидс, Мичиган: Зондерван; 1997 г.[Google Scholar]
• Касселл Э.Дж. Природа страдания и цели медицины. Нью-Йорк: Оксфорд; 1991. [Google Scholar]
• Черный Н.И., Койл Н., Фоли К.П. Страдание у больных раком на поздних стадиях: определение и таксономия. Журнал паллиативной медицины. 1994; 10: 51–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Дамасио А. Чувство происходящего. Нью-Йорк: Харкорт; 1999. [Google Scholar]
• de Mos M., de Bruijn A.J., Huygen F.J., et al. Случай сложного регионального болевого синдрома: популяционное исследование.Боль. 2007; 129: 12–20. DOI: 10.1016 / j.pain.2006.09.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• ДеУолл, Северная Каролина, Макдональд, Г., Вебстер, Г.Д. и др. 2010 Ацетаминофин уменьшает социальную боль. Психологическая наука 21 (7): 931–937. [PubMed]
• Дидион Дж. Год магического мышления. Нью-Йорк: Кнопф; 2005. [Google Scholar]
• Эйзенбергер Н.И., Либерман М.Д., Уильямс К.Д. Вредит ли отказ? Исследование социальной изоляции с помощью фМРТ. Наука. 2003. 302: 209–292. DOI: 10.1126 / наука.1089134. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Грахек Н. Чувство боли и пребывание в боли. Кембридж, Массачусетс: MIT Press; 2007. [Google Scholar]
• Грили Л. Автобиография лица. Нью-Йорк: HarperPerennial; 1995. [Google Scholar]
• Gundel H., O’Connor M.F., Littrell L., et al. Функциональная нейроанатомия горя: исследование фМРТ. Американский журнал психиатрии. 2003; 160: 1946–1953. DOI: 10.1176 / appi.ajp.160.11.1946. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Heshusius L.Внутри хронической боли: интимный и критический счет. Итака, штат Нью-Йорк: издательство Корнельского университета; 2009. [Google Scholar]
• Международная ассоциация по изучению боли 2007 Терминология боли. Доступно на: www.iasp-pain.org.
• Джеймисон К.Р. Беспокойный ум: воспоминания о настроениях и безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1996. [Google Scholar]
• Katona C., Peveler R., Dowrick C., et al. Симптомы боли при депрессии: определение и клиническое значение. Клиническая медицина. 2005. 5: 390–395.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Леду Л. Эмоциональный мозг. Нью-Йорк: Саймон и Шустер; 1996. [Google Scholar]
• Мелзак Р., Уолл П. Вызов боли. Нью-Йорк: базовый; 1983. [Google Scholar]
• Падфилд Д. Восприятие боли. Стокпорт, Великобритания: Деви Льюис; 2003. [Google Scholar]
• Price D.D. Психологические и нейронные механизмы аффективного измерения боли. Наука. 2000; 288: 1969–1972. DOI: 10.1126 / science.288.5472.1769.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Скарри Э. Тело в боли: создание и разрушение мира. Нью-Йорк: Оксфорд; 1985. [Google Scholar]
• Schneidman E.S. Перспективы суицидологии: дальнейшие размышления о самоубийстве и психахе. Самоубийство и опасное для жизни поведение. 1998. 28: 245–250. [PubMed] [Google Scholar]
• Стайрон В. Видимая тьма: Воспоминания о безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1992. [Google Scholar]
• Витгенштейн Л. Философские исследования.Оксфорд, Великобритания: Блэквелл; 1958. [Google Scholar]
• Вульф С.Дж., Мэннион Р.Дж. Невропатическая боль: этиология, симптомы, механизмы и лечение. Ланцет. 1998; 353: 1959–1964. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01307-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Существует ли такая вещь, как психологическая боль? и почему это важно

Cult Med Psychiatry. 2010; 34 (4): 658–667.

Дэвид Биро

Научный центр здоровья SUNY в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203, США

Научный центр SUNY Health в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203 USA

Ответ автора.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Медицина рассматривает боль как сигнал о физическом повреждении тела, несмотря на доказательства, противоречащие этой связи, и несмотря на исключение огромного числа пациентов, которые испытывают психологическую боль.Расширяя нашу концепцию боли и делая ее более инклюзивной, мы не только лучше приспособимся к фундаментальной науке о боли, но и признаем то, что уже ценится непрофессионалами — боль из разных источников, физических и психологических, имеет общий фундамент. войлочная структура.

Ключевые слова: Физическая боль, Психологическая боль, Эмоциональная боль, Ноцицептор, Центр аффективной боли, Горе, Депрессия

Всякая боль — одна болезнь с множеством имен.

— Антифан, ок. 400 г. до н.э.

Введение

«Говорят, отхождение камня в почках — это самая страшная боль, которую вы могли когда-либо испытывать. Они ошибаются. Конечно, это было плохо. Я помню, как хныкал, как ребенок, в приемном покое. Но это была шутка по сравнению с этой болью, которая никогда не проходит. Он просто продолжается и пожирает меня изнутри. Я все еще чувствую это сейчас, как никогда, 10 лет спустя ». Дэн Венто рассказывает о том, как его дочь перенесла рецидив необычной формы рака, называемой остеосаркомой.Дженнифер было девять лет, она была младшей из трех его дочерей. Дэн и его жена Мэри думали, что они пережили шторм. Первый курс химиотерапии, похоже, подействовал. Но год спустя левое колено Дженнифер снова начало опухать и болеть, затем бедро, затем спина. Рак не только вернулся, но и охватил все тело Дженнифер, и это произошло так быстро, что даже врачи были застигнуты врасплох.

Естественно, Ventos перепробовали все, даже пересадку костного мозга. Но рак остановить не удалось.Метастатические опухоли проникли в кости Дженнифер, заблокировали ее дыхательные пути и разрушили ее зрение. В одночасье их маленькая девочка стала неузнаваемой из-за рака и агрессивного лечения — опухшая, бугристая масса с трубками и капельницами, подключенными к пискам. Хуже всего было то, что они ничем не могли помочь. Они стояли рядом, чувствуя, как будто рак прорезал и их кости.

Менее чем через 2 месяца после рецидива Дженнифер умерла. Сначала это было почти облегчением; Венто терпеть не могли смотреть, как их дочь страдает в другой день.Но когда они увидели Дженнифер в маленьком гробу, когда они увидели опущенный в землю гроб, когда они увидели землю, покрывающую гроб — с того дня их боль не прекратилась.

«Я старался быть сильным ради своей жены и детей», — объяснил Дэн Венто. «Если бы они увидели, что я рушусь, как бы они смогли продолжить?» Но, несмотря на крепкий фасад, Vento рушился. «Я все время чувствовал слабость и головокружение, как будто я мог потерять сознание, и мне нужно было за что-то ухватиться — стул, стену, что угодно — чтобы не упасть.”

Vento всегда был крутым. Хотя физически он не выглядел внушительным — он был невысоким и коренастым — он был самодельным человеком из Бронкса, который владел успешной сетью продуктовых магазинов и всегда получал все, что хотел, на работе и дома. Однако, когда Дженнифер умерла, он, похоже, больше не хотел многого, и ему становилось все труднее концентрироваться. Его жизнь начала рушиться. Была только боль.

Разные взгляды

Что испытал Дэн Венто — когда он смотрел, как страдает его дочь, когда он ее хоронил, и теперь, 10 лет спустя, все еще опутанный горем, — боль? Он определенно так думает и использует это слово точно так же, как когда он провел мучительную ночь в отделении неотложной помощи с камнями в почках.То же самое и со многими другими людьми, перенесшими подобную травму, а также с теми, кто страдает «болью» от психических заболеваний, таких как депрессия и шизофрения.

Однако большинство профессионалов не согласны. Ученые, изучающие боль, и врачи, занимающиеся лечением боли, считают этот опыт чисто физическим явлением в том смысле, что он может быть вызван только травмой тела. Боль возникает, когда рецепторы нервных клеток в коже и внутренних органах обнаруживают потенциально опасные раздражители, например, булавку или высокие температуры (Melzack and Wall 1983, стр.81–108). Ноцицепторы (от латинского nocere , травмировать) затем сигнализируют мозгу, который оценивает угрозу и координирует серию защитных реакций. Отрываем руку от пламени; отдыхаем сломанной ногой. Эта высокоэффективная биологическая система предупреждения, которая предотвращает дальнейшие повреждения и способствует исцелению, — это то, без чего мы не можем жить очень хорошо. Подумайте только о пациентах, которые не могут чувствовать боль, о людях с генетическими дефектами и о тех, кто страдает заболеваниями, влияющими на передачу нервной системы, такими как диабет и проказа; Преимущества жизни без боли легко перевешиваются отрицательными последствиями прогрессирующего телесного повреждения и преждевременной смерти (см. Brand and Yancey, 1997).

Дэн Венто не пострадал. Нет и пациентов, которые испытывают психическую боль, сопровождающую острую депрессию. Также нет больных раком (и их родителей), которые испытывают всепоглощающий страх, тревогу и изоляцию, которые сопровождают физические симптомы их болезней. Их ноцицепторы, по крайней мере, в отношении этих конкретных чувств, хранят молчание, не посылая сигнал бедствия в мозг. Следовательно, их чувства на самом деле не боль, а нечто совершенно иное, что профессионалы предпочитают называть страданием или мукой (Cassell 1991, стр.30–46). И поэтому в медицинских классификационных схемах боли нельзя найти упоминания о горе или депрессии.

Даже психиатры опасаются говорить о боли у своих пациентов, приберегая ее только для тех редких и странных случаев психогенной боли или соматоформного болевого расстройства, то есть боли, подобной физической, локализованной в части тела, которая не была травмирована. , современный эквивалент того, что Фрейд назвал истерией или реакцией конверсии (DSM 3, rev .; American Psychiatric Association 1987).Суть в том, что психологическая боль, которую испытывает Дэн Венто и миллионы пациентов с острой депрессией, — это оксюморон или, в лучшем случае, метафора. Его просто не существует. ¹

Субъективный аргумент

Как может быть такая пропасть между неспециалистом и экспертом, особенно в отношении такой общей части жизни? И если эксперты правы, то как могут обычные люди, такие как Дэн Венто, а также наши профессионалы в области языков — например, знаменитые писатели, такие как Уильям Стайрон и Джоан Дидион, которые так красноречиво писали о боли в депрессии ( Darkness Visible ) и горе ( Год магического мышления ) — что-то так неправильно поняли?

Если, конечно, нет.Если только не непрофессионал, а эксперт в замешательстве. Возможно, инстинктивная склонность человека рассматривать боль в более широком смысле, как категорию, включающую как физические, так и психологические разновидности, может быть более просвещенной, чем более узкая концепция эксперта. Возможно, есть веские причины говорить о боли в обстановке горя, депрессии, шизофрении, развода или нефизических страданий, сопровождающих болезнь.

Давайте исследуем доказательства. Во-первых, существует множество субъективных свидетельств того, что люди чувствуют и думают, а затем передают другим с помощью языка.Когда мы спрашиваем людей об определенных неприятных эмоциональных переживаниях и прислушиваемся к их словам, мы обнаруживаем, что они не только используют общее слово «боль» для обозначения этих переживаний, но и описывают их так же, как и физическую боль. Известно, что любую боль трудно выразить. Существуют проблемы с концептуализацией опыта, потому что он недоступен для восприятия (мы не можем видеть или касаться боли) и потому, что, в отличие от других внутренних состояний, он не всегда связан с внешними объектами, которые мы можем видеть или касаться (например, человек, который заставляет нас злой или собака, которая пугает нас) (Scarry 1985, стр.161–162; Биро 2010, с. 11–47). В результате человек вынужден думать о боли косвенно, через метафору: мы представляем более познаваемый объект, связанный с болью, а затем говорим о переживании в терминах этого объекта.

Самая распространенная метафора, используемая для описания физической боли, — это оружие (Scarry 1985, стр. 15–19). Мы говорим, что боль стреляет или колет. Длинные списки похожих прилагательных можно найти в Опроснике Макгилла по боли, созданном в 1970-х годах, чтобы помочь пациентам сообщить о своих чувствах врачам.Боль может быть описана как колющая, сверлящая, жгучая, растирающая, пульсирующая, жалящая, сдавливающая и т. Д. Каждый из дескрипторов подразумевает наличие оружия или похожего на оружие предмета, который может повредить тело — сверло, которое пробуривает , огонь, который сжигает . И поскольку большинство пациентов никогда не получали ножевых ранений или ранений или не получали ножевых ранений или выстрелов в момент боли, они используют эти термины в переносном смысле, чтобы объективировать то, что в противном случае было бы трудно определить и изобразить; теперь они могли видеть боль и описывать свои ощущения, говоря о ножах и ружьях, а также о повреждениях, которые они могут нанести телу.

Люди с психологической болью используют одни и те же метафоры для описания своего опыта. Дэн Венто, который так долго заставлял молчать из-за невыносимой боли утраты, в конце концов откроется психиатру. Он объяснил, что это было похоже на бомбу, которая взорвалась внутри него, уничтожив все в его теле. В других случаях он чувствовал, что повреждение происходит медленнее и методично, как будто рой паразитов разъедает его органы. Но в любом случае результат был для Венто таким же: его выкачивали изнутри — «выпотрошен» — как он употреблял — до тех пор, пока не осталась только большая зияющая рана.

Когда ее муж умер, и она была захвачена горем, Джоан Дидион увидела гигантские волны. В своих мемуарах она пишет, что чувствовала себя так, словно ее били «деструктивные волны, пароксизмы, внезапные опасения, которые ослабляют колени, ослепляют глаза и стирают повседневность жизни» (Didion 2005, стр. 27–28). Для Кей Редфилд Джеймисон, психиатра, страдающего маниакальной депрессией, оружие представляет собой гигантскую центрифугу, содержащую пробирки с ее кровью. Он вращается вокруг ее разума все быстрее и быстрее, выходя из-под контроля, пока не взорвется, разбрызгивая кровь повсюду (Jamison 1996, стр.80).

Слушая язык боли всех видов, мы обнаруживаем общую структуру ощущения, которую эффективно улавливает метафора оружия (Biro 2010, стр. 79–96). Боль вызвана горем и депрессией, камнями в почках и травмой позвоночника, но боль читается как история из трех частей:

В боли мы чувствуем, что должен быть какой-то предмет, похожий на оружие (бомба, рой паразитов, гигантская волна, центрифуга) что движется к нам и угрожает нам; что, когда он ударит, он повредит, возможно, даже уничтожит нас; и что мы должны уйти от этого или защитить себя любой ценой.Даже когда к нам ничего не приближается, когда нет травм, когда мы остаемся неподвижными, мы чувствуем движение, травму и желание бежать.

Что бы ни случилось, что заставляет нас чувствовать эти вещи — потерю любимого человека или физическое уничтожение рака — мы испытываем боль.

Новое объективное свидетельство

Субъективное свидетельство существования эмоциональной боли убедительно, особенно потому, что не существует объективного способа проверить и охарактеризовать чужую боль.Хотя мы можем прикрепить человека к устройству функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), наблюдать за кровотоком к болевым центрам в головном мозге, а затем сделать вывод о его наличии, единственным окончательным тестом является слово человека: я чувствую боль или нет. .

На самом деле большинство экспертов неохотно признают неизбежно субъективную природу боли. В дополнении к общепринятому определению боли — «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей» — Международная ассоциация по изучению боли (IASP 2007) признает, что люди действительно сообщают о боли по чисто психологическим причинам и что, поскольку такие сообщения нельзя отличить от случаев, когда существует физическая причина, их следует принимать за чистую монету: «Если люди расценивают свой опыт как боль и сообщают о ней так же, как и о боли, вызванной повреждением тканей , это следует принять как боль.

Но, несмотря на уступку, IASP не оставляет места для боли, которую испытывали Дэн Венто, Джоан Дидион или Кей Редфилд Джеймисон в их обширных классификационных схемах болевых расстройств. В то время как комплексная региональная боль, которая затрагивает примерно 6–26 человек из 100 000 (de Mos et al., 2007), появляется в списке, гораздо более распространенная боль, возникающая при горе или депрессии, отсутствует.

Однако для врачей и ученых, которые лишь на словах признают субъективный аргумент, в настоящее время появляется все больше объективных свидетельств в пользу расширения нашего представления о боли.С момента появления теории контроля ворот в 1960-х годах связь между повреждением тканей и болью постепенно ослабла. Теперь мы лучше понимаем, почему могут быть серьезные травмы и отсутствие боли (раненые солдаты в бою) и, наоборот, отсутствие травм и сильной боли (мигрень, фибромиалгия). Это происходит, как объяснили известные ученые в области боли Рональд Мелзак и Патрик Уолл, потому что существуют психологические факторы — культура и прошлый опыт, наши эмоциональные и когнитивные состояния, контекст боли, — которые могут усилить или ослабить ноцицепторный сигнал до того, как он зарегистрируется. высшие мозговые центры (Melzack and Wall 1983, стр.15–33). Более того, многие случаи хронической боли возникают вообще без прямой стимуляции ноцицепторов. Нейропатическая боль возникает, когда дисфункциональная нервная система спонтанно срабатывает или неправильно интерпретирует обычные сенсорные стимулы как вредные (Woolf and Mannion 1998). Например, в tic dolouroux движение пера по лицу может вызвать спазмы сильной боли.

Вторая цепь доказательств исходит из нашего растущего понимания того, как мозг обрабатывает боль.Оказывается, боль — это невероятно сложная система восприятия с множеством подсистем. Наиболее важным для этого обсуждения является то, что в мозгу есть отдельные области, которые обрабатывают ощущение боли (ее качество, местоположение, интенсивность) и наши чувства по поводу этого ощущения (рассказ о его отвращении) (Price 2000). Кроме того, сенсорный центр (в соматосенсорной коре) и аффективный центр (в передней поясной извилине и островковой части коры) не только пространственно разнесены, но и диссоциированы: то есть человек может ощущать боль, но не чувствовать боль (Grahek 2007, стр.29–50). Мы можем наблюдать это у пациентов, перенесших незначительную операцию с применением лекарств, которые делают их равнодушными к порезам скальпелем. Еще более драматичным является редкая группа пациентов, чьи центры аффективной боли (или связи с этими центрами) были разрушены. В случае асимволии боли пациенты все еще могут ощущать укол иглой (потому что сигнал ноцицептора регистрируется в соматосенсорной коре), но будут смеяться над его незначительностью (потому что сигнал не обрабатывается передней поясной корой).

Эти примеры разрыва связи между ощущением и чувством боли говорят нам о том, что, несмотря на сложность боли, которая включает ощущения и поведение, чувство, познание и память, важнейшим компонентом является чувство. Если у нас нет ощущений, которые были у Дэна Венто, когда камень в почке проходил через его мочеточник, — что с ним происходит что-то плохое, что что-то повреждает его тело, и что он должен сделать все возможное, чтобы избежать дальнейшего повреждения. — тогда боль теряет свою биологическую ценность.Поскольку они смеются над болью, а не убегают от нее, асимволия боли пациента, вероятно, будут чувствовать себя не лучше, чем пациенты с врожденной или приобретенной нечувствительностью к боли. На самом деле, я бы сказал, что если мы не чувствуем боли, в использовании этого термина вообще нет смысла. Больные проказой, солдаты на поле боя, пациенты с седативными препаратами, перенесшие операцию, пациента с асимболией боли пациента — они могут испытывать неприятные ощущения, но они не чувствуют боли и не принимают защитных мер. Все зависит от ощущения боли.

Если повреждение ткани не является необходимым для ощущения боли и если в мозгу есть особый аффективный центр, отвечающий за такое чувство, почему этот центр не может быть активирован другими способами, кроме ноцицепторного пути? Почему не возможно, чтобы вредные психологические стимулы — стимулы, которые угрожают эмоциональному благополучию человека, например, потеря ребенка, боль депрессии или страдания онкологических больных, — попадают в переднюю поясную извилину? заставляет нас чувствовать то же самое, что и при физической боли?

Именно это и открывают ученые.Наоми Эйзенбергер и ее коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе недавно разработали умную модель психологической боли, которую можно объективно изучить (Eisenberger et al. 2003). Нормальные испытуемые играли в видеоигру с подбрасыванием мяча, в то время как их мозг контролировался с помощью фМРТ. Когда испытуемых исключали из виртуальной игры, они испытывали дистресс, который коррелировал с усилением притока крови к передней поясной и островковой коркам, точно так же, как если бы их укололи иглой.Чем сильнее создавался социальный стресс, тем активнее становились центры аффективной боли. Исследования, проведенные на опечаленных и скорбящих людях, дали аналогичные результаты (Gundel et al. 2003).

Похоже, что интуиция обывателя о боли подтверждается наукой; психологическая боль, кажется, проходит по тем же нервным путям, что и физическая. А почему бы и нет? Как физические стимулы, которые могут повредить наше тело, вызывают определенные чувства и реакции, так и психологические стимулы, которые могут повредить нашу психику, такие как потеря ребенка или внутренние симптомы депрессии, должны вызывать определенные чувства.Точно так же, как нам нужно дать отдых телу, чтобы защитить себя от дальнейшего вреда, мы должны защищать и разум. Эта более полная и всеобъемлющая система предупреждения, безусловно, имеет смысл с биологической точки зрения.

Почему слова имеют значение

Имеет ли значение, называем мы чувства Дэна Венто болью или страданием? Это просто семантическая проблема, разногласия между двумя группами пользователей языка, которые, в конце концов, не имеют каких-либо неблагоприятных последствий?

Да, это имеет значение, и да, это имеет неблагоприятные последствия.Это важно, потому что разногласия отражают гораздо более серьезную проблему: жесткое мышление научного сообщества, которое видит мир определенным образом и не допускает отклонений даже от несогласных в своих собственных рядах. Наука фокусирует свое внимание исключительно на объективном мире, на том, что можно изучить, количественно оценить и объяснить. Поскольку это кажется устойчивым к такому исследованию, субъективная сфера традиционно была закрыта, что может быть оценено только в гораздо более свободных терминах гуманитарными науками и «более мягкими» науками (например.г., психология).

Этот образ мышления определяет ценности, а не только ценности ученых. Из-за их положения в интеллектуальной иерархии возникает эффект просачивания, который распространяется на практическую медицину и культуру в целом. В случае боли существует только один вид, реальный или физический, который можно объективно проверить, наблюдая за активностью ноцицептора или обнаруживая поражения на компьютерной томографии. Другие переживания, которые могут быть похожи на боль, но не могут быть связаны с повреждением тканей, — это боль , а не .Гораздо более субъективные и менее прозрачные материальные, поэтому они являются производными, менее важными и лучше обозначаются чем-то другим (страданием или тревогой).

Хотя психологическая боль может быть неприятной, факт остается фактом: она находится «в нашей голове», а не в нашем теле. По мере того как мы продолжаем развивать логику объективистской (и дуалистической) парадигмы, которая теперь полностью пропитала наше культурное сознание, те, кто страдает без какого-либо физического подтверждения, неизбежно начинают казаться подозрительными.Они либо сумасшедшие (психически больные), либо лживые (потому что настоящей боли нет), либо слабые (таким людям все больно). Им нужны не болеутоляющие и обезболивающие, а психиатры и священники.

Не обращая внимания на то, что вся боль находится «в голове» — даже боль Дэна Венто от камней в почках, которую он локализовал с правой стороны таза, — правда в том, что психологическая боль часто бывает более сильной и опасной, чем «боль в почках». настоящая вещь.» Для Дэна Венто его бой с камнями в почках, одним из самых болезненных из всех заболеваний, был ничем по сравнению с болью горя.Точно так же Люси Грили рассказывает нам в своих мемуарах « Автобиография лица » (1995), что она бы предпочла столкнуться с болью рака и его лечением, чем с гораздо более сильной болью ощущения уродства и одиночества (стр. 7, 170, 186). На самом деле, многие такие пациенты приветствуют физическую боль, даже если ее принимают в суд, чувствуя, что она в некоторой степени облегчает их эмоциональную боль. И когда без облегчения боль становится невыносимой, некоторые решают положить ей конец, покончив с жизнью. Уровень самоубийств значительно выше в обстановке горя и депрессии, чем в обстановке физической боли (Schneidman 1998).

Помимо отнесения психически больных к статусу второго сорта, преобладающее объективистское мышление также наносит ущерб другой большой группе людей. Страдающие хроническими болевыми состояниями, такими как мигрень, боль в пояснице и фибромиалгия, оказываются где-то в подвешенном состоянии между настоящей болью и производной, психической болью. С одной стороны, их боль кажется физической (потому что она локализована в какой-то части тела), но, с другой стороны, у нее больше общего с психологическим дистрессом (потому что травмы не обнаруживаются).Долгое время медицина не знала, что делать с этими пациентами, и поэтому они переходили от врача к врачу, не находя облегчения. Хотя их жизнь улучшилась с появлением специалистов по боли и клиник по лечению боли, пациентов с хронической болью все еще часто мучает коварная логика объективистской точки зрения (см. Heshusius 2009, стр. 1–19). Некоторые, фактически, прибегают к членовредительству, чтобы оправдать свою боль перед лицом продолжающегося скептицизма со стороны членов семьи и врачей: « Теперь вы видите », — скажут они, указывая на свои порезанные руки, « Боль не в моей голове это настоящий (см. Padfield 2003, стр.41–43).

Я говорю о серьезности психологической боли и о неопределенном состоянии хронических болевых состояний, потому что, как и работа все большего числа ученых, это идет вразрез с преобладающим мировоззрением. Возможно, тогда нам следует изменить это мышление и расширить кругозор. Вместо того, чтобы отдавать предпочтение одному типу боли над другим, давайте подойдем к ним в более инклюзивном, демократическом духе, в котором все боли созданы равными. Или еще лучше, давайте рассмотрим боль как происходящую в континууме или спектре, который простирается от одного идеала (боль, связанная исключительно с физическим повреждением) к другому (боль, связанная исключительно с психологическим повреждением).

Спектр боли определенно соответствует нашему опыту более точно, чем традиционная парадигма. Это согласуется с нашим убеждением, что чувство боли может возникать как в результате травмы тела, так и разума. Это также приспосабливается к нашему опыту значительного совпадения этих двух разновидностей, что никогда не бывает чистой физической или чисто психологической боли, а всегда бывает комбинация. У людей, страдающих от горя и психических заболеваний, часто возникают соматические жалобы: Дэн Венто внутренне чувствовал потерю дочери; Погружение Уильяма Стайрона в депрессию сопровождалось проблемами со сном и дыханием (Styron 1992, стр.18, 42–43). В то же время пациенты, испытывающие физическую боль, неизбежно страдают эмоционально; Больные раком обычно чувствуют себя напуганными, беспомощными и одинокими (Cherney et al. 1994).

Более того, преимущества принятия более широкой перспективы выходят за рамки проверки и оценки нашего жизненного опыта. Есть практические выводы. Для науки это означало бы большую поддержку преобразовательной работы таких исследователей, как Джозеф Леду и Антонио Дамасио, в области субъективных чувств и эмоций (LeDoux 1996; Damasio 1999).В конце концов, эти переживания столь же материальны, как биение сердца и молекулы ДНК, хотя в настоящий момент мы точно не знаем, как перевести нейронную активность (язык мозга) в психические состояния (язык разума). То же самое и с психологической болью. Теперь, когда мы знаем, что у него общие неврологические субстраты с физической болью, ученые, без сомнения, будут стремиться расширить работу Эйзенбергера, обнаружив «ноцицепторные пути» психологической травмы: как чувства горя или депрессии обнаруживаются и передаются в переднюю часть поясной коры? и как можно было изменить сигналы? Этот новый образ мышления может также привести к пониманию патологических состояний боли.Продолжительное горе Дэна Венто — то, что психиатры классифицируют как сложное горе — имеет много общего с некоторыми состояниями хронической боли. В обоих случаях травма уже давно прошла, но реверберирующий болевой контур, больше не служащий какой-либо биологической цели, продолжается. Здесь работают аналогичные механизмы, и можно ли ими манипулировать, чтобы помочь Венто выбраться из его саморазрушительной колеи?

Произойдут также изменения в клинической сфере, улучшающие методы лечения боли врачами. Некоторым пациентам может потребоваться больше внимания к телу; другие — по уму; большинство — обоим.Здесь тоже есть место для новаторского мышления. Возьмем, к примеру, эффект плацебо в клинических испытаниях, в которых было показано, что поддельные таблетки уменьшают боль в 15–30% случаев. Большинство исследователей рассматривают это явление как загрязняющее вещество, которое необходимо устранить, чтобы оценить эффективность «настоящего» лекарства. Но почему бы не сменить фреймы, как призывал Бенедетти (2009), и не сосредоточиться так же старательно на реальности психологических факторов, которые одинаково эффективны, а в некоторых случаях даже более эффективны (стр.6, 30)? Почему бы не попытаться использовать и усилить эти факторы, чтобы помочь пациентам? Такой же новый образ мышления привел ДеВалла и др. (2010) вводить обезболивающее (парацетамол) людям, страдающим психологическими травмами, и неудивительно, что это, похоже, сработало.

Один из величайших мыслителей двадцатого века Людвиг Витгенштейн показал, что внимание к обычному языку может способствовать развитию философии. Возможно, то же самое можно сказать и о науке. Он также показал, что догматическая привязанность к определенной картине может привести к концептуальной болезни (Wittgenstein 1958, Sect.115). Если мы сможем полностью порвать с нашим нездоровым (и неточным) дуалистическим наследием и действительно увидеть, что разум и тело неразрывно связаны, то мы должны согласиться с Дэном Венто, Джоан Дидион и многими другими страдающими, что психологическая боль существует и не менее важна, и достойна нашего внимания как физическая боль. Это две стороны одной медали, и о них следует говорить и обращаться как с ними.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Footnotes

¹ Здесь я не утверждаю, что психический дистресс менее реален, чем физическая боль, и что соматические жалобы могут сопровождать психическое заболевание — фактически, 50% пациентов с депрессией сообщают о симптомах физической боли (Katona et al. 2005), но этот психический дистресс может сам по себе быть болезненным в значимом смысле, что он может быть феноменологически сродни физической боли и, следовательно, должен быть отнесен к той же рубрике.

Ссылки

• Американская психиатрическая ассоциация.Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 3 изм. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1987. [Google Scholar]
• Бенеддетти Ф. Эффекты плацебо: понимание механизмов, влияющих на здоровье и болезнь. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2009. [Google Scholar]
• Биро Д. Язык боли: поиск слов, сострадание и облегчение. Нью-Йорк: У. В. Нортон; 2010. [Google Scholar]
• Брэнд П., Янси Ю. Дар боли. Гранд-Рапидс, Мичиган: Зондерван; 1997 г.[Google Scholar]
• Касселл Э.Дж. Природа страдания и цели медицины. Нью-Йорк: Оксфорд; 1991. [Google Scholar]
• Черный Н.И., Койл Н., Фоли К.П. Страдание у больных раком на поздних стадиях: определение и таксономия. Журнал паллиативной медицины. 1994; 10: 51–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Дамасио А. Чувство происходящего. Нью-Йорк: Харкорт; 1999. [Google Scholar]
• de Mos M., de Bruijn A.J., Huygen F.J., et al. Случай сложного регионального болевого синдрома: популяционное исследование.Боль. 2007; 129: 12–20. DOI: 10.1016 / j.pain.2006.09.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• ДеУолл, Северная Каролина, Макдональд, Г., Вебстер, Г.Д. и др. 2010 Ацетаминофин уменьшает социальную боль. Психологическая наука 21 (7): 931–937. [PubMed]
• Дидион Дж. Год магического мышления. Нью-Йорк: Кнопф; 2005. [Google Scholar]
• Эйзенбергер Н.И., Либерман М.Д., Уильямс К.Д. Вредит ли отказ? Исследование социальной изоляции с помощью фМРТ. Наука. 2003. 302: 209–292. DOI: 10.1126 / наука.1089134. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Грахек Н. Чувство боли и пребывание в боли. Кембридж, Массачусетс: MIT Press; 2007. [Google Scholar]
• Грили Л. Автобиография лица. Нью-Йорк: HarperPerennial; 1995. [Google Scholar]
• Gundel H., O’Connor M.F., Littrell L., et al. Функциональная нейроанатомия горя: исследование фМРТ. Американский журнал психиатрии. 2003; 160: 1946–1953. DOI: 10.1176 / appi.ajp.160.11.1946. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Heshusius L.Внутри хронической боли: интимный и критический счет. Итака, штат Нью-Йорк: издательство Корнельского университета; 2009. [Google Scholar]
• Международная ассоциация по изучению боли 2007 Терминология боли. Доступно на: www.iasp-pain.org.
• Джеймисон К.Р. Беспокойный ум: воспоминания о настроениях и безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1996. [Google Scholar]
• Katona C., Peveler R., Dowrick C., et al. Симптомы боли при депрессии: определение и клиническое значение. Клиническая медицина. 2005. 5: 390–395.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Леду Л. Эмоциональный мозг. Нью-Йорк: Саймон и Шустер; 1996. [Google Scholar]
• Мелзак Р., Уолл П. Вызов боли. Нью-Йорк: базовый; 1983. [Google Scholar]
• Падфилд Д. Восприятие боли. Стокпорт, Великобритания: Деви Льюис; 2003. [Google Scholar]
• Price D.D. Психологические и нейронные механизмы аффективного измерения боли. Наука. 2000; 288: 1969–1972. DOI: 10.1126 / science.288.5472.1769.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Скарри Э. Тело в боли: создание и разрушение мира. Нью-Йорк: Оксфорд; 1985. [Google Scholar]
• Schneidman E.S. Перспективы суицидологии: дальнейшие размышления о самоубийстве и психахе. Самоубийство и опасное для жизни поведение. 1998. 28: 245–250. [PubMed] [Google Scholar]
• Стайрон В. Видимая тьма: Воспоминания о безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1992. [Google Scholar]
• Витгенштейн Л. Философские исследования.Оксфорд, Великобритания: Блэквелл; 1958. [Google Scholar]
• Вульф С.Дж., Мэннион Р.Дж. Невропатическая боль: этиология, симптомы, механизмы и лечение. Ланцет. 1998; 353: 1959–1964. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01307-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Существует ли такая вещь, как психологическая боль? и почему это важно

Cult Med Psychiatry. 2010; 34 (4): 658–667.

Дэвид Биро

Научный центр здоровья SUNY в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203, США

Научный центр SUNY Health в Бруклине, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203 USA

Ответ автора.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Медицина рассматривает боль как сигнал о физическом повреждении тела, несмотря на доказательства, противоречащие этой связи, и несмотря на исключение огромного числа пациентов, которые испытывают психологическую боль.Расширяя нашу концепцию боли и делая ее более инклюзивной, мы не только лучше приспособимся к фундаментальной науке о боли, но и признаем то, что уже ценится непрофессионалами — боль из разных источников, физических и психологических, имеет общий фундамент. войлочная структура.

Ключевые слова: Физическая боль, Психологическая боль, Эмоциональная боль, Ноцицептор, Центр аффективной боли, Горе, Депрессия

Всякая боль — одна болезнь с множеством имен.

— Антифан, ок. 400 г. до н.э.

Введение

«Говорят, отхождение камня в почках — это самая страшная боль, которую вы могли когда-либо испытывать. Они ошибаются. Конечно, это было плохо. Я помню, как хныкал, как ребенок, в приемном покое. Но это была шутка по сравнению с этой болью, которая никогда не проходит. Он просто продолжается и пожирает меня изнутри. Я все еще чувствую это сейчас, как никогда, 10 лет спустя ». Дэн Венто рассказывает о том, как его дочь перенесла рецидив необычной формы рака, называемой остеосаркомой.Дженнифер было девять лет, она была младшей из трех его дочерей. Дэн и его жена Мэри думали, что они пережили шторм. Первый курс химиотерапии, похоже, подействовал. Но год спустя левое колено Дженнифер снова начало опухать и болеть, затем бедро, затем спина. Рак не только вернулся, но и охватил все тело Дженнифер, и это произошло так быстро, что даже врачи были застигнуты врасплох.

Естественно, Ventos перепробовали все, даже пересадку костного мозга. Но рак остановить не удалось.Метастатические опухоли проникли в кости Дженнифер, заблокировали ее дыхательные пути и разрушили ее зрение. В одночасье их маленькая девочка стала неузнаваемой из-за рака и агрессивного лечения — опухшая, бугристая масса с трубками и капельницами, подключенными к пискам. Хуже всего было то, что они ничем не могли помочь. Они стояли рядом, чувствуя, как будто рак прорезал и их кости.

Менее чем через 2 месяца после рецидива Дженнифер умерла. Сначала это было почти облегчением; Венто терпеть не могли смотреть, как их дочь страдает в другой день.Но когда они увидели Дженнифер в маленьком гробу, когда они увидели опущенный в землю гроб, когда они увидели землю, покрывающую гроб — с того дня их боль не прекратилась.

«Я старался быть сильным ради своей жены и детей», — объяснил Дэн Венто. «Если бы они увидели, что я рушусь, как бы они смогли продолжить?» Но, несмотря на крепкий фасад, Vento рушился. «Я все время чувствовал слабость и головокружение, как будто я мог потерять сознание, и мне нужно было за что-то ухватиться — стул, стену, что угодно — чтобы не упасть.”

Vento всегда был крутым. Хотя физически он не выглядел внушительным — он был невысоким и коренастым — он был самодельным человеком из Бронкса, который владел успешной сетью продуктовых магазинов и всегда получал все, что хотел, на работе и дома. Однако, когда Дженнифер умерла, он, похоже, больше не хотел многого, и ему становилось все труднее концентрироваться. Его жизнь начала рушиться. Была только боль.

Разные взгляды

Что испытал Дэн Венто — когда он смотрел, как страдает его дочь, когда он ее хоронил, и теперь, 10 лет спустя, все еще опутанный горем, — боль? Он определенно так думает и использует это слово точно так же, как когда он провел мучительную ночь в отделении неотложной помощи с камнями в почках.То же самое и со многими другими людьми, перенесшими подобную травму, а также с теми, кто страдает «болью» от психических заболеваний, таких как депрессия и шизофрения.

Однако большинство профессионалов не согласны. Ученые, изучающие боль, и врачи, занимающиеся лечением боли, считают этот опыт чисто физическим явлением в том смысле, что он может быть вызван только травмой тела. Боль возникает, когда рецепторы нервных клеток в коже и внутренних органах обнаруживают потенциально опасные раздражители, например, булавку или высокие температуры (Melzack and Wall 1983, стр.81–108). Ноцицепторы (от латинского nocere , травмировать) затем сигнализируют мозгу, который оценивает угрозу и координирует серию защитных реакций. Отрываем руку от пламени; отдыхаем сломанной ногой. Эта высокоэффективная биологическая система предупреждения, которая предотвращает дальнейшие повреждения и способствует исцелению, — это то, без чего мы не можем жить очень хорошо. Подумайте только о пациентах, которые не могут чувствовать боль, о людях с генетическими дефектами и о тех, кто страдает заболеваниями, влияющими на передачу нервной системы, такими как диабет и проказа; Преимущества жизни без боли легко перевешиваются отрицательными последствиями прогрессирующего телесного повреждения и преждевременной смерти (см. Brand and Yancey, 1997).

Дэн Венто не пострадал. Нет и пациентов, которые испытывают психическую боль, сопровождающую острую депрессию. Также нет больных раком (и их родителей), которые испытывают всепоглощающий страх, тревогу и изоляцию, которые сопровождают физические симптомы их болезней. Их ноцицепторы, по крайней мере, в отношении этих конкретных чувств, хранят молчание, не посылая сигнал бедствия в мозг. Следовательно, их чувства на самом деле не боль, а нечто совершенно иное, что профессионалы предпочитают называть страданием или мукой (Cassell 1991, стр.30–46). И поэтому в медицинских классификационных схемах боли нельзя найти упоминания о горе или депрессии.

Даже психиатры опасаются говорить о боли у своих пациентов, приберегая ее только для тех редких и странных случаев психогенной боли или соматоформного болевого расстройства, то есть боли, подобной физической, локализованной в части тела, которая не была травмирована. , современный эквивалент того, что Фрейд назвал истерией или реакцией конверсии (DSM 3, rev .; American Psychiatric Association 1987).Суть в том, что психологическая боль, которую испытывает Дэн Венто и миллионы пациентов с острой депрессией, — это оксюморон или, в лучшем случае, метафора. Его просто не существует. ¹

Субъективный аргумент

Как может быть такая пропасть между неспециалистом и экспертом, особенно в отношении такой общей части жизни? И если эксперты правы, то как могут обычные люди, такие как Дэн Венто, а также наши профессионалы в области языков — например, знаменитые писатели, такие как Уильям Стайрон и Джоан Дидион, которые так красноречиво писали о боли в депрессии ( Darkness Visible ) и горе ( Год магического мышления ) — что-то так неправильно поняли?

Если, конечно, нет.Если только не непрофессионал, а эксперт в замешательстве. Возможно, инстинктивная склонность человека рассматривать боль в более широком смысле, как категорию, включающую как физические, так и психологические разновидности, может быть более просвещенной, чем более узкая концепция эксперта. Возможно, есть веские причины говорить о боли в обстановке горя, депрессии, шизофрении, развода или нефизических страданий, сопровождающих болезнь.

Давайте исследуем доказательства. Во-первых, существует множество субъективных свидетельств того, что люди чувствуют и думают, а затем передают другим с помощью языка.Когда мы спрашиваем людей об определенных неприятных эмоциональных переживаниях и прислушиваемся к их словам, мы обнаруживаем, что они не только используют общее слово «боль» для обозначения этих переживаний, но и описывают их так же, как и физическую боль. Известно, что любую боль трудно выразить. Существуют проблемы с концептуализацией опыта, потому что он недоступен для восприятия (мы не можем видеть или касаться боли) и потому, что, в отличие от других внутренних состояний, он не всегда связан с внешними объектами, которые мы можем видеть или касаться (например, человек, который заставляет нас злой или собака, которая пугает нас) (Scarry 1985, стр.161–162; Биро 2010, с. 11–47). В результате человек вынужден думать о боли косвенно, через метафору: мы представляем более познаваемый объект, связанный с болью, а затем говорим о переживании в терминах этого объекта.

Самая распространенная метафора, используемая для описания физической боли, — это оружие (Scarry 1985, стр. 15–19). Мы говорим, что боль стреляет или колет. Длинные списки похожих прилагательных можно найти в Опроснике Макгилла по боли, созданном в 1970-х годах, чтобы помочь пациентам сообщить о своих чувствах врачам.Боль может быть описана как колющая, сверлящая, жгучая, растирающая, пульсирующая, жалящая, сдавливающая и т. Д. Каждый из дескрипторов подразумевает наличие оружия или похожего на оружие предмета, который может повредить тело — сверло, которое пробуривает , огонь, который сжигает . И поскольку большинство пациентов никогда не получали ножевых ранений или ранений или не получали ножевых ранений или выстрелов в момент боли, они используют эти термины в переносном смысле, чтобы объективировать то, что в противном случае было бы трудно определить и изобразить; теперь они могли видеть боль и описывать свои ощущения, говоря о ножах и ружьях, а также о повреждениях, которые они могут нанести телу.

Люди с психологической болью используют одни и те же метафоры для описания своего опыта. Дэн Венто, который так долго заставлял молчать из-за невыносимой боли утраты, в конце концов откроется психиатру. Он объяснил, что это было похоже на бомбу, которая взорвалась внутри него, уничтожив все в его теле. В других случаях он чувствовал, что повреждение происходит медленнее и методично, как будто рой паразитов разъедает его органы. Но в любом случае результат был для Венто таким же: его выкачивали изнутри — «выпотрошен» — как он употреблял — до тех пор, пока не осталась только большая зияющая рана.

Когда ее муж умер, и она была захвачена горем, Джоан Дидион увидела гигантские волны. В своих мемуарах она пишет, что чувствовала себя так, словно ее били «деструктивные волны, пароксизмы, внезапные опасения, которые ослабляют колени, ослепляют глаза и стирают повседневность жизни» (Didion 2005, стр. 27–28). Для Кей Редфилд Джеймисон, психиатра, страдающего маниакальной депрессией, оружие представляет собой гигантскую центрифугу, содержащую пробирки с ее кровью. Он вращается вокруг ее разума все быстрее и быстрее, выходя из-под контроля, пока не взорвется, разбрызгивая кровь повсюду (Jamison 1996, стр.80).

Слушая язык боли всех видов, мы обнаруживаем общую структуру ощущения, которую эффективно улавливает метафора оружия (Biro 2010, стр. 79–96). Боль вызвана горем и депрессией, камнями в почках и травмой позвоночника, но боль читается как история из трех частей:

В боли мы чувствуем, что должен быть какой-то предмет, похожий на оружие (бомба, рой паразитов, гигантская волна, центрифуга) что движется к нам и угрожает нам; что, когда он ударит, он повредит, возможно, даже уничтожит нас; и что мы должны уйти от этого или защитить себя любой ценой.Даже когда к нам ничего не приближается, когда нет травм, когда мы остаемся неподвижными, мы чувствуем движение, травму и желание бежать.

Что бы ни случилось, что заставляет нас чувствовать эти вещи — потерю любимого человека или физическое уничтожение рака — мы испытываем боль.

Новое объективное свидетельство

Субъективное свидетельство существования эмоциональной боли убедительно, особенно потому, что не существует объективного способа проверить и охарактеризовать чужую боль.Хотя мы можем прикрепить человека к устройству функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), наблюдать за кровотоком к болевым центрам в головном мозге, а затем сделать вывод о его наличии, единственным окончательным тестом является слово человека: я чувствую боль или нет. .

На самом деле большинство экспертов неохотно признают неизбежно субъективную природу боли. В дополнении к общепринятому определению боли — «Неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей» — Международная ассоциация по изучению боли (IASP 2007) признает, что люди действительно сообщают о боли по чисто психологическим причинам и что, поскольку такие сообщения нельзя отличить от случаев, когда существует физическая причина, их следует принимать за чистую монету: «Если люди расценивают свой опыт как боль и сообщают о ней так же, как и о боли, вызванной повреждением тканей , это следует принять как боль.

Но, несмотря на уступку, IASP не оставляет места для боли, которую испытывали Дэн Венто, Джоан Дидион или Кей Редфилд Джеймисон в их обширных классификационных схемах болевых расстройств. В то время как комплексная региональная боль, которая затрагивает примерно 6–26 человек из 100 000 (de Mos et al., 2007), появляется в списке, гораздо более распространенная боль, возникающая при горе или депрессии, отсутствует.

Однако для врачей и ученых, которые лишь на словах признают субъективный аргумент, в настоящее время появляется все больше объективных свидетельств в пользу расширения нашего представления о боли.С момента появления теории контроля ворот в 1960-х годах связь между повреждением тканей и болью постепенно ослабла. Теперь мы лучше понимаем, почему могут быть серьезные травмы и отсутствие боли (раненые солдаты в бою) и, наоборот, отсутствие травм и сильной боли (мигрень, фибромиалгия). Это происходит, как объяснили известные ученые в области боли Рональд Мелзак и Патрик Уолл, потому что существуют психологические факторы — культура и прошлый опыт, наши эмоциональные и когнитивные состояния, контекст боли, — которые могут усилить или ослабить ноцицепторный сигнал до того, как он зарегистрируется. высшие мозговые центры (Melzack and Wall 1983, стр.15–33). Более того, многие случаи хронической боли возникают вообще без прямой стимуляции ноцицепторов. Нейропатическая боль возникает, когда дисфункциональная нервная система спонтанно срабатывает или неправильно интерпретирует обычные сенсорные стимулы как вредные (Woolf and Mannion 1998). Например, в tic dolouroux движение пера по лицу может вызвать спазмы сильной боли.

Вторая цепь доказательств исходит из нашего растущего понимания того, как мозг обрабатывает боль.Оказывается, боль — это невероятно сложная система восприятия с множеством подсистем. Наиболее важным для этого обсуждения является то, что в мозгу есть отдельные области, которые обрабатывают ощущение боли (ее качество, местоположение, интенсивность) и наши чувства по поводу этого ощущения (рассказ о его отвращении) (Price 2000). Кроме того, сенсорный центр (в соматосенсорной коре) и аффективный центр (в передней поясной извилине и островковой части коры) не только пространственно разнесены, но и диссоциированы: то есть человек может ощущать боль, но не чувствовать боль (Grahek 2007, стр.29–50). Мы можем наблюдать это у пациентов, перенесших незначительную операцию с применением лекарств, которые делают их равнодушными к порезам скальпелем. Еще более драматичным является редкая группа пациентов, чьи центры аффективной боли (или связи с этими центрами) были разрушены. В случае асимволии боли пациенты все еще могут ощущать укол иглой (потому что сигнал ноцицептора регистрируется в соматосенсорной коре), но будут смеяться над его незначительностью (потому что сигнал не обрабатывается передней поясной корой).

Эти примеры разрыва связи между ощущением и чувством боли говорят нам о том, что, несмотря на сложность боли, которая включает ощущения и поведение, чувство, познание и память, важнейшим компонентом является чувство. Если у нас нет ощущений, которые были у Дэна Венто, когда камень в почке проходил через его мочеточник, — что с ним происходит что-то плохое, что что-то повреждает его тело, и что он должен сделать все возможное, чтобы избежать дальнейшего повреждения. — тогда боль теряет свою биологическую ценность.Поскольку они смеются над болью, а не убегают от нее, асимволия боли пациента, вероятно, будут чувствовать себя не лучше, чем пациенты с врожденной или приобретенной нечувствительностью к боли. На самом деле, я бы сказал, что если мы не чувствуем боли, в использовании этого термина вообще нет смысла. Больные проказой, солдаты на поле боя, пациенты с седативными препаратами, перенесшие операцию, пациента с асимболией боли пациента — они могут испытывать неприятные ощущения, но они не чувствуют боли и не принимают защитных мер. Все зависит от ощущения боли.

Если повреждение ткани не является необходимым для ощущения боли и если в мозгу есть особый аффективный центр, отвечающий за такое чувство, почему этот центр не может быть активирован другими способами, кроме ноцицепторного пути? Почему не возможно, чтобы вредные психологические стимулы — стимулы, которые угрожают эмоциональному благополучию человека, например, потеря ребенка, боль депрессии или страдания онкологических больных, — попадают в переднюю поясную извилину? заставляет нас чувствовать то же самое, что и при физической боли?

Именно это и открывают ученые.Наоми Эйзенбергер и ее коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе недавно разработали умную модель психологической боли, которую можно объективно изучить (Eisenberger et al. 2003). Нормальные испытуемые играли в видеоигру с подбрасыванием мяча, в то время как их мозг контролировался с помощью фМРТ. Когда испытуемых исключали из виртуальной игры, они испытывали дистресс, который коррелировал с усилением притока крови к передней поясной и островковой коркам, точно так же, как если бы их укололи иглой.Чем сильнее создавался социальный стресс, тем активнее становились центры аффективной боли. Исследования, проведенные на опечаленных и скорбящих людях, дали аналогичные результаты (Gundel et al. 2003).

Похоже, что интуиция обывателя о боли подтверждается наукой; психологическая боль, кажется, проходит по тем же нервным путям, что и физическая. А почему бы и нет? Как физические стимулы, которые могут повредить наше тело, вызывают определенные чувства и реакции, так и психологические стимулы, которые могут повредить нашу психику, такие как потеря ребенка или внутренние симптомы депрессии, должны вызывать определенные чувства.Точно так же, как нам нужно дать отдых телу, чтобы защитить себя от дальнейшего вреда, мы должны защищать и разум. Эта более полная и всеобъемлющая система предупреждения, безусловно, имеет смысл с биологической точки зрения.

Почему слова имеют значение

Имеет ли значение, называем мы чувства Дэна Венто болью или страданием? Это просто семантическая проблема, разногласия между двумя группами пользователей языка, которые, в конце концов, не имеют каких-либо неблагоприятных последствий?

Да, это имеет значение, и да, это имеет неблагоприятные последствия.Это важно, потому что разногласия отражают гораздо более серьезную проблему: жесткое мышление научного сообщества, которое видит мир определенным образом и не допускает отклонений даже от несогласных в своих собственных рядах. Наука фокусирует свое внимание исключительно на объективном мире, на том, что можно изучить, количественно оценить и объяснить. Поскольку это кажется устойчивым к такому исследованию, субъективная сфера традиционно была закрыта, что может быть оценено только в гораздо более свободных терминах гуманитарными науками и «более мягкими» науками (например.г., психология).

Этот образ мышления определяет ценности, а не только ценности ученых. Из-за их положения в интеллектуальной иерархии возникает эффект просачивания, который распространяется на практическую медицину и культуру в целом. В случае боли существует только один вид, реальный или физический, который можно объективно проверить, наблюдая за активностью ноцицептора или обнаруживая поражения на компьютерной томографии. Другие переживания, которые могут быть похожи на боль, но не могут быть связаны с повреждением тканей, — это боль , а не .Гораздо более субъективные и менее прозрачные материальные, поэтому они являются производными, менее важными и лучше обозначаются чем-то другим (страданием или тревогой).

Хотя психологическая боль может быть неприятной, факт остается фактом: она находится «в нашей голове», а не в нашем теле. По мере того как мы продолжаем развивать логику объективистской (и дуалистической) парадигмы, которая теперь полностью пропитала наше культурное сознание, те, кто страдает без какого-либо физического подтверждения, неизбежно начинают казаться подозрительными.Они либо сумасшедшие (психически больные), либо лживые (потому что настоящей боли нет), либо слабые (таким людям все больно). Им нужны не болеутоляющие и обезболивающие, а психиатры и священники.

Не обращая внимания на то, что вся боль находится «в голове» — даже боль Дэна Венто от камней в почках, которую он локализовал с правой стороны таза, — правда в том, что психологическая боль часто бывает более сильной и опасной, чем «боль в почках». настоящая вещь.» Для Дэна Венто его бой с камнями в почках, одним из самых болезненных из всех заболеваний, был ничем по сравнению с болью горя.Точно так же Люси Грили рассказывает нам в своих мемуарах « Автобиография лица » (1995), что она бы предпочла столкнуться с болью рака и его лечением, чем с гораздо более сильной болью ощущения уродства и одиночества (стр. 7, 170, 186). На самом деле, многие такие пациенты приветствуют физическую боль, даже если ее принимают в суд, чувствуя, что она в некоторой степени облегчает их эмоциональную боль. И когда без облегчения боль становится невыносимой, некоторые решают положить ей конец, покончив с жизнью. Уровень самоубийств значительно выше в обстановке горя и депрессии, чем в обстановке физической боли (Schneidman 1998).

Помимо отнесения психически больных к статусу второго сорта, преобладающее объективистское мышление также наносит ущерб другой большой группе людей. Страдающие хроническими болевыми состояниями, такими как мигрень, боль в пояснице и фибромиалгия, оказываются где-то в подвешенном состоянии между настоящей болью и производной, психической болью. С одной стороны, их боль кажется физической (потому что она локализована в какой-то части тела), но, с другой стороны, у нее больше общего с психологическим дистрессом (потому что травмы не обнаруживаются).Долгое время медицина не знала, что делать с этими пациентами, и поэтому они переходили от врача к врачу, не находя облегчения. Хотя их жизнь улучшилась с появлением специалистов по боли и клиник по лечению боли, пациентов с хронической болью все еще часто мучает коварная логика объективистской точки зрения (см. Heshusius 2009, стр. 1–19). Некоторые, фактически, прибегают к членовредительству, чтобы оправдать свою боль перед лицом продолжающегося скептицизма со стороны членов семьи и врачей: « Теперь вы видите », — скажут они, указывая на свои порезанные руки, « Боль не в моей голове это настоящий (см. Padfield 2003, стр.41–43).

Я говорю о серьезности психологической боли и о неопределенном состоянии хронических болевых состояний, потому что, как и работа все большего числа ученых, это идет вразрез с преобладающим мировоззрением. Возможно, тогда нам следует изменить это мышление и расширить кругозор. Вместо того, чтобы отдавать предпочтение одному типу боли над другим, давайте подойдем к ним в более инклюзивном, демократическом духе, в котором все боли созданы равными. Или еще лучше, давайте рассмотрим боль как происходящую в континууме или спектре, который простирается от одного идеала (боль, связанная исключительно с физическим повреждением) к другому (боль, связанная исключительно с психологическим повреждением).

Спектр боли определенно соответствует нашему опыту более точно, чем традиционная парадигма. Это согласуется с нашим убеждением, что чувство боли может возникать как в результате травмы тела, так и разума. Это также приспосабливается к нашему опыту значительного совпадения этих двух разновидностей, что никогда не бывает чистой физической или чисто психологической боли, а всегда бывает комбинация. У людей, страдающих от горя и психических заболеваний, часто возникают соматические жалобы: Дэн Венто внутренне чувствовал потерю дочери; Погружение Уильяма Стайрона в депрессию сопровождалось проблемами со сном и дыханием (Styron 1992, стр.18, 42–43). В то же время пациенты, испытывающие физическую боль, неизбежно страдают эмоционально; Больные раком обычно чувствуют себя напуганными, беспомощными и одинокими (Cherney et al. 1994).

Более того, преимущества принятия более широкой перспективы выходят за рамки проверки и оценки нашего жизненного опыта. Есть практические выводы. Для науки это означало бы большую поддержку преобразовательной работы таких исследователей, как Джозеф Леду и Антонио Дамасио, в области субъективных чувств и эмоций (LeDoux 1996; Damasio 1999).В конце концов, эти переживания столь же материальны, как биение сердца и молекулы ДНК, хотя в настоящий момент мы точно не знаем, как перевести нейронную активность (язык мозга) в психические состояния (язык разума). То же самое и с психологической болью. Теперь, когда мы знаем, что у него общие неврологические субстраты с физической болью, ученые, без сомнения, будут стремиться расширить работу Эйзенбергера, обнаружив «ноцицепторные пути» психологической травмы: как чувства горя или депрессии обнаруживаются и передаются в переднюю часть поясной коры? и как можно было изменить сигналы? Этот новый образ мышления может также привести к пониманию патологических состояний боли.Продолжительное горе Дэна Венто — то, что психиатры классифицируют как сложное горе — имеет много общего с некоторыми состояниями хронической боли. В обоих случаях травма уже давно прошла, но реверберирующий болевой контур, больше не служащий какой-либо биологической цели, продолжается. Здесь работают аналогичные механизмы, и можно ли ими манипулировать, чтобы помочь Венто выбраться из его саморазрушительной колеи?

Произойдут также изменения в клинической сфере, улучшающие методы лечения боли врачами. Некоторым пациентам может потребоваться больше внимания к телу; другие — по уму; большинство — обоим.Здесь тоже есть место для новаторского мышления. Возьмем, к примеру, эффект плацебо в клинических испытаниях, в которых было показано, что поддельные таблетки уменьшают боль в 15–30% случаев. Большинство исследователей рассматривают это явление как загрязняющее вещество, которое необходимо устранить, чтобы оценить эффективность «настоящего» лекарства. Но почему бы не сменить фреймы, как призывал Бенедетти (2009), и не сосредоточиться так же старательно на реальности психологических факторов, которые одинаково эффективны, а в некоторых случаях даже более эффективны (стр.6, 30)? Почему бы не попытаться использовать и усилить эти факторы, чтобы помочь пациентам? Такой же новый образ мышления привел ДеВалла и др. (2010) вводить обезболивающее (парацетамол) людям, страдающим психологическими травмами, и неудивительно, что это, похоже, сработало.

Один из величайших мыслителей двадцатого века Людвиг Витгенштейн показал, что внимание к обычному языку может способствовать развитию философии. Возможно, то же самое можно сказать и о науке. Он также показал, что догматическая привязанность к определенной картине может привести к концептуальной болезни (Wittgenstein 1958, Sect.115). Если мы сможем полностью порвать с нашим нездоровым (и неточным) дуалистическим наследием и действительно увидеть, что разум и тело неразрывно связаны, то мы должны согласиться с Дэном Венто, Джоан Дидион и многими другими страдающими, что психологическая боль существует и не менее важна, и достойна нашего внимания как физическая боль. Это две стороны одной медали, и о них следует говорить и обращаться как с ними.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Footnotes

¹ Здесь я не утверждаю, что психический дистресс менее реален, чем физическая боль, и что соматические жалобы могут сопровождать психическое заболевание — фактически, 50% пациентов с депрессией сообщают о симптомах физической боли (Katona et al. 2005), но этот психический дистресс может сам по себе быть болезненным в значимом смысле, что он может быть феноменологически сродни физической боли и, следовательно, должен быть отнесен к той же рубрике.

Ссылки

• Американская психиатрическая ассоциация.Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 3 изм. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1987. [Google Scholar]
• Бенеддетти Ф. Эффекты плацебо: понимание механизмов, влияющих на здоровье и болезнь. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2009. [Google Scholar]
• Биро Д. Язык боли: поиск слов, сострадание и облегчение. Нью-Йорк: У. В. Нортон; 2010. [Google Scholar]
• Брэнд П., Янси Ю. Дар боли. Гранд-Рапидс, Мичиган: Зондерван; 1997 г.[Google Scholar]
• Касселл Э.Дж. Природа страдания и цели медицины. Нью-Йорк: Оксфорд; 1991. [Google Scholar]
• Черный Н.И., Койл Н., Фоли К.П. Страдание у больных раком на поздних стадиях: определение и таксономия. Журнал паллиативной медицины. 1994; 10: 51–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Дамасио А. Чувство происходящего. Нью-Йорк: Харкорт; 1999. [Google Scholar]
• de Mos M., de Bruijn A.J., Huygen F.J., et al. Случай сложного регионального болевого синдрома: популяционное исследование.Боль. 2007; 129: 12–20. DOI: 10.1016 / j.pain.2006.09.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• ДеУолл, Северная Каролина, Макдональд, Г., Вебстер, Г.Д. и др. 2010 Ацетаминофин уменьшает социальную боль. Психологическая наука 21 (7): 931–937. [PubMed]
• Дидион Дж. Год магического мышления. Нью-Йорк: Кнопф; 2005. [Google Scholar]
• Эйзенбергер Н.И., Либерман М.Д., Уильямс К.Д. Вредит ли отказ? Исследование социальной изоляции с помощью фМРТ. Наука. 2003. 302: 209–292. DOI: 10.1126 / наука.1089134. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Грахек Н. Чувство боли и пребывание в боли. Кембридж, Массачусетс: MIT Press; 2007. [Google Scholar]
• Грили Л. Автобиография лица. Нью-Йорк: HarperPerennial; 1995. [Google Scholar]
• Gundel H., O’Connor M.F., Littrell L., et al. Функциональная нейроанатомия горя: исследование фМРТ. Американский журнал психиатрии. 2003; 160: 1946–1953. DOI: 10.1176 / appi.ajp.160.11.1946. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Heshusius L.Внутри хронической боли: интимный и критический счет. Итака, штат Нью-Йорк: издательство Корнельского университета; 2009. [Google Scholar]
• Международная ассоциация по изучению боли 2007 Терминология боли. Доступно на: www.iasp-pain.org.
• Джеймисон К.Р. Беспокойный ум: воспоминания о настроениях и безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1996. [Google Scholar]
• Katona C., Peveler R., Dowrick C., et al. Симптомы боли при депрессии: определение и клиническое значение. Клиническая медицина. 2005. 5: 390–395.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Леду Л. Эмоциональный мозг. Нью-Йорк: Саймон и Шустер; 1996. [Google Scholar]
• Мелзак Р., Уолл П. Вызов боли. Нью-Йорк: базовый; 1983. [Google Scholar]
• Падфилд Д. Восприятие боли. Стокпорт, Великобритания: Деви Льюис; 2003. [Google Scholar]
• Price D.D. Психологические и нейронные механизмы аффективного измерения боли. Наука. 2000; 288: 1969–1972. DOI: 10.1126 / science.288.5472.1769.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Скарри Э. Тело в боли: создание и разрушение мира. Нью-Йорк: Оксфорд; 1985. [Google Scholar]
• Schneidman E.S. Перспективы суицидологии: дальнейшие размышления о самоубийстве и психахе. Самоубийство и опасное для жизни поведение. 1998. 28: 245–250. [PubMed] [Google Scholar]
• Стайрон В. Видимая тьма: Воспоминания о безумии. Нью-Йорк: Винтаж; 1992. [Google Scholar]
• Витгенштейн Л. Философские исследования.Оксфорд, Великобритания: Блэквелл; 1958. [Google Scholar]
• Вульф С.Дж., Мэннион Р.Дж. Невропатическая боль: этиология, симптомы, механизмы и лечение. Ланцет. 1998; 353: 1959–1964. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01307-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Психологическая боль — обзор

Обзор детских пыток

Пытки определяются как умышленное причинение физической или психологической боли в заключении или под контролем государственного агента, или со стороны негосударственного агента, действующего как организованная группа (например, повстанческая группа), включая организованное насилие, которое государство либо не желает, либо не может контролировать (UN-HCHR, 2004).Пытки используются для подавления инакомыслия и демонстрации власти. Это особенно верно в отношении сексуальных пыток. Цель сексуальных пыток — унизить жертву и запугать других.

Статья 37 (а) Конвенции о правах ребенка (КПР) предусматривает, что «ни один ребенок не должен подвергаться пыткам или другим жестоким, бесчеловечным или унижающим достоинство видам обращения или наказания». В статье 19.1 признается обязанность государств «принимать все соответствующие законодательные, административные, социальные и образовательные меры для защиты ребенка от всех форм физического или психического насилия, травм или жестокого обращения, пренебрежения или небрежного обращения, жестокого обращения или эксплуатации, включая сексуальное насилие, находясь на попечении родителя (ей), законного опекуна (ей) или любого другого лица, которое заботится о ребенке »(O’Donnell and Liwski, 2010).

По данным различных гуманитарных организаций, пытки детей по-прежнему широко распространены во всем мире, включая африканские страны (Ангола, Бурунди, Демократическая Республика Конго, Эритрея, Эфиопия, Южная Африка, Судан и Свазиленд), страны Южной Америки (Бразилия, Колумбия, Эквадор, Гондурас, Мексика и Парагвай), страны Ближнего Востока и арабские страны (Иран, Ирак, Израиль / оккупированные территории (ЮНИСЕФ, 2013), Ливан и Саудовская Аравия), страны Азии (Китай, Монголия, Непал и Шри-Ланка) , страны бывшего восточного блока (Грузия, Молдова, Сербия) и многие другие.

Сексуальное насилие особенно часто встречается в этнических конфликтах. В Афганистане, Руанде и на Балканах девочки пострадали от дополнительных травм, связанных с сексуальным насилием и изнасилованием, что может быть самым навязчивым воспоминанием, которое эти девочки переносят во взрослую жизнь.

Самая большая группа замученных детей — это беженцы. Есть большое количество детей-беженцев без сопровождения взрослых, в основном из Латинской Америки, Африки и Ближнего Востока; среди них дети-солдаты и дети, пострадавшие от вооруженных конфликтов и уличного насилия, живущие в крайней нищете, брошенные и детский труд (Quiroga, 2009; Lee and So, 2006).Многие дети-беженцы страдают от ужасающего насилия и подвергаются пыткам в рамках коллективных наказаний для целых общин или для получения информации от родителей.

Некоторые дети во всем мире подвергаются физическому, психологическому, эмоциональному насилию и пыткам и страдают от неизмеримой боли. В некоторых странах дети подвергаются пыткам в качестве наказания для своих родителей, тогда как в других дети с такой же вероятностью, как и взрослые, могут быть схвачены, заключены в тюрьму и подвергнуты пыткам (O’Donnell and Liwski, 2010).

Пытки детей, то есть «каждого человека моложе восемнадцати лет», согласно Конвенции о правах ребенка, имеют место как в мирное время, так и во время политического насилия и войны. Большинство жертв пыток фактически становятся жертвами в мирное время. К группам повышенного риска относятся дети из малообеспеченных семей, живущие на улице, дети, лишенные родительской опеки, дети, нарушающие закон, и дети, находящиеся под стражей. Во время политического насилия и войны к детям из группы повышенного риска относятся те, кто задержан во время политического насилия и войны с терроризмом, дети-солдаты, дети, перемещенные внутри страны в лагерях беженцев, и дети, подвергшиеся пыткам со стороны миротворческих сил (Quiroga, 2009).Виновные в пытках детей являются членами тех же сил, которые применяют пытки к взрослым, обычно это полиция, гражданская полиция, охранники, подготовленные полицией, тюремные охранники и военные (O’Donnell and Liwski, 2010).

В раннем и среднем детстве пытки часто заключаются в принуждении детей стать свидетелями убийств (как в случае геноцида в Руанде) или насильственного задержания, пыток или изнасилования родителей, членов семьи или опекунов. Такая практика может представлять собой военное преступление или преступление против человечности, если совершается как систематическое нападение на гражданское население во время войны (Quiroga, 2009).

Подростки от 11 до 18 лет сами могут быть жертвами пыток во время содержания под стражей за мелкие преступления, участие в политической жизни, религиозное участие или сексуальную ориентацию. Пытки также могут иметь место во время содержания под стражей за этнические преследования или во время войны.

Пытки в исправительных учреждениях распространены и часто описываются в ситуациях, когда дети содержатся в местах содержания под стражей. В недавнем отчете ЮНИСЕФ говорится, что в отношении палестинских детей, задержанных израильской военной полицией, допрос сочетает в себе запугивание, угрозы и физическое насилие с явной целью заставить ребенка признаться.Во время допроса детей приковывают, в некоторых случаях к стулу, на котором они сидят. Иногда это продолжается в течение продолжительных периодов времени, что приводит к боли в руках, спине и ногах. Детям угрожали смертью, физическим насилием, одиночным заключением и сексуальным насилием против них самих или членов семьи (ЮНИСЕФ, 2013).

Пытки также могут быть замечены в детских учреждениях, в основном в отношении детей с ограниченными возможностями в государственных учреждениях. Хотя эти учреждения несут ответственность за защиту и наставление детей, находящихся под их опекой, иногда эти дети подвергаются насилию и пыткам (Quiroga, 2009).Что касается жестокого обращения с детьми, инвалидность (умственная отсталость, эмоциональное расстройство, нарушение зрения или слуха, неспособность к обучению, физическая инвалидность, поведенческие проблемы или другая медицинская проблема) является фактором, который может увеличить риск пыток детей (Marc, 2004).

Но пытки могут также представлять собой насилие в обществе, насилие и пытки в отношении детей, живущих на улице, где они сталкиваются со всеми видами опасностей во время своей повседневной деятельности, насилие в отношении беспомощных и уже ослабленных потребителей наркотиков или сексуального насилия. меньшинства (рисунок 2).

Рис. 2. Знаки пыток легковоспламеняющейся жидкостью и электрическим утюгом.

Мне больно, так почему мой врач предлагает психолога?

Боль делает нас людьми. Это точно настроенный эволюцией колокол, который часто звенит в моменты, необходимые для нашего выживания. Из-за боли мы можем получать предупреждения, которые запускают рефлексы, чтобы избежать потенциальной опасности.

Но что происходит, когда колокол продолжает звонить? Как мы реагируем на сигнал, когда он мешает другим элементам, которые делают нас людьми?

Боль, длящаяся более шести месяцев, считается хронической и не проходит.При хронической боли постоянный сигнал звонка вызывает нервную систему и увеличивает ее реакцию на входящие сообщения. Это может быть довольно неприятным и тревожным. Кроме того, чувство разочарования или печали, когда боль не проходит, может усугубить боль.

Какая связь между эмоциями и моим восприятием боли?

Боль, депрессия и тревога проходят сходными путями вдоль нервной системы и имеют одни и те же биологические механизмы.Одна из областей мозга, которая принимает болевые сигналы, в частности, лимбическая область, имеет многие из тех же мессенджеров, что и сигналы настроения. Из исследований с использованием нейровизуализации мы знаем, что у людей с хронической болью изменяются части мозга, контролирующие эмоции и сенсорные особенности боли.

Связь между болью и эмоциями также можно увидеть при приеме некоторых классов лекарств. Например, некоторые лекарства, используемые для лечения боли, могут вызывать побочные эффекты, такие как эйфория, а лекарства, первоначально разработанные для психиатрических состояний, могут быть эффективными средствами лечения определенных типов боли.

Медицинское сообщество пришло к пониманию прямой взаимосвязи между улучшением эмоционального благополучия и переживанием боли (и наоборот). Хроническая боль увеличивает риск депрессии и беспокойства, депрессия и тревога и однозначно предсказывают развитие хронической боли. Эта связь наблюдается при таких состояниях, как фибромиалгия и синдром раздраженного кишечника, когда стратегии поведенческого и психологического лечения показали преимущество в уменьшении симптомов.

К чему мне может помочь психолог?

• Боль, приводящая к катастрофе: Это когда вы усиливаете негативные последствия боли и сосредотачиваетесь на чувстве беспомощности, размышляя о наличии боли в вашей жизни. Негативные мысли и представления о боли часто приводят к ухудшению эмоционального и социального функционирования и снижению реакции на лечение боли.
• Страх боли: Беспокойство или беспокойство по поводу травмы ведет к избегающему или защитному поведению.Ожидание усиления боли может ограничить вашу физическую активность или участие в общественных мероприятиях. Поведение, избегающее боли, может привести к ухудшению физического состояния и дальнейшему снижению качества жизни.
• Принятие боли: Это сложная, но очень эффективная техника, направленная на развитие принимающего отношения к боли. Это включает в себя все возможное, чтобы непредвзято признать наличие боли и свести к минимуму бесполезные мысли и поступки, которые не облегчат боль.
• Травма : Связь между предшествующей травмой и хронической болью становится все более понятной. Психологические методы лечения могут помочь справиться с постоянными реакциями на физический и эмоциональный стресс, связанными с травматическими переживаниями.

Какие методы лечения помогают при хронической боли?

Существует несколько вариантов психотерапевтического лечения , которые обычно используются, чтобы помочь людям справиться с хронической болью. Было показано, что практика медитации и максимальная активность являются эффективными методами, которые можно выполнять самостоятельно.Специалисты в области психического здоровья, которые специализируются на работе с людьми, страдающими от боли, могут посоветовать вам дополнительные методы лечения, основанные на фактических данных:

• Когнитивно-поведенческая терапия (CBT ) : разговорная терапия, которая помогает изменить ваши мысли и поведение, связанные с болью, и улучшить стратегии выживания. Вы можете изучить методы КПТ с психологом или в составе терапевтической группы, которая также может предоставить вам поддержку.
• Снижение стресса на основе осознанности (MBSR): форма посредничества, при которой вы учитесь без суждений осознавать свои мысли и чувства и принимать боль и другие дискомфортные ощущения как ни положительные, ни отрицательные.
• Гипноз от боли ( гипно-анальгезия) : набор техник, предназначенных для изменения ваших мыслей, чувств и поведения с помощью подсознательных внушений, направленных на изменение вашего переживания боли. Гипноанальгезия отличается от когнитивно-поведенческой терапии, которая представляет собой сознательное распознавание ваших эмоций, связанных с болью, и более самостоятельный, ориентированный на действия подход.
• Биологическая обратная связь: методика, при которой отслеживаются такие функции вашего тела, как частота сердечных сокращений, мышечное напряжение и температура кожи, чтобы вы знали о ваших непроизвольных реакциях на стресс.Во время сеансов биологической обратной связи вы узнаете множество способов контролировать свои физические реакции на стресс и тревогу.

Где вы можете найти помощь, чтобы справиться с эмоциональными аспектами боли?

Всегда рекомендуется, чтобы у вас был лечащий врач, координирующий ваше лечение, и ваш врач может предоставить вам направление к специалисту по боли или психологу. В ходе этого процесса стоит выяснить, какие психиатрические услуги покрывает ваша медицинская страховка.

Дополнительные ресурсы для поиска специалистов в вашем регионе:

Американская ассоциация хронической боли

www.theacpa.org/

Американское общество боли

www.americanpainsociety.org

Уйдет ли моя боль

когда-нибудь ?

Этот вопрос наверняка волнует каждого человека, если ему больно. Сложность ответа на этот вопрос связана с разнообразием и типами хронических болевых синдромов, а также с индивидуальной вариабельностью.Было доказано, что люди, справляющиеся с хронической болью, имеют большое значение для того, чтобы пробовать различные подходы, такие как когнитивные и поведенческие методы, оставаться активным, практиковать медитацию и работать с вашим врачом, чтобы найти эффективные медицинские и процедурные вмешательства. Чем больше таких вмешательств вы попробуете, тем больше у вас будет шансов найти что-то, что окажет положительное влияние.

Невозможно недооценить трудности, связанные с преодолением хронической боли. Негативные эмоции, возникающие из-за этого, могут быть самовоспроизводящимися, поскольку чувство боли может привести к депрессии, а сама депрессия может привести к ухудшению боли.Чтобы справиться с этим циклом, цель состоит в том, чтобы предпринять все возможные шаги, чтобы продолжать вести полноценную жизнь, включая получение эмоциональной и социальной поддержки.

Наше понимание боли продолжает развиваться, и вместе с ним могут появиться улучшенные индивидуальные методы лечения и лучшее понимание влияния хронической боли на тело. и разум.

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей.На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Комментарии для этой публикации закрыты.

Измерение психологической боли для улучшения клинических исследований и лечения

Чтобы запросить копию Шкалы психической боли, заполните эту форму, и доктор Льюис свяжется с вами.

В: Что такое психологическая боль?

KL: Психологическая боль (иногда называемая психической болью или психикой) — это переживание отрицательных эмоций, которые кажутся невыносимыми и бесконечными.Некоторые теоретики преуменьшают различия между психологической болью и физической болью, рассматривая и то, и другое как переживания глубокого дискомфорта, влияющие как на тело, так и на разум. Другие говорят о психологической боли в очень конкретных терминах, связанных с психическими заболеваниями, такими как депрессия, тревога и суицидальность. Я склонен думать о психологической боли как о переживании негативных чувств, проявившихся на пределе, и которые кажутся неизбежными и бесконечными в данный момент.

Вопрос: Расскажите нам о шкале психической боли и усилиях по исследованию ее полезности.

KL: Шкала психической боли была разработана с целью узнать больше о субъективном опыте пациентов с длительной историей эмоциональной боли и дистресса.

Первоначально шкала из 20 пунктов, шкала психической боли была впервые использована в исследовании доктора Джейн Тиллман «Состояния разума перед попыткой самоубийства со смертельным исходом» для изучения взаимосвязи между психологической болью и историей попыток самоубийства; Как оказалось, взаимосвязь была довольно сильной: баллы, предсказывающие статус попытки самоубийства в анамнезе, превышали другие известные переменные факторов риска.

Несмотря на то, что связь между психологической болью и историей попыток самоубийства была ясна в этом исследовании, сама шкала еще не подвергалась тщательной психометрической проверке. Наше последнее исследование «Оценка психологической боли в клинических и неклинических образцах: предварительное исследование с использованием шкалы психической боли», опубликованное в феврале 2020 года, направлено на то, чтобы сделать именно это, изучив свойства шкалы у 131 взрослого человека. пациенты-психиатры и 953 студента бакалавриата (в партнерстве с нашими коллегами Крисом Хопвудом, доктором философии из Калифорнийского университета в Дэвисе и Эваном Гудом, магистр медицины, из Мичиганского государственного университета).Мы хотели определить надежность и валидность инструмента и оценить его структуру внутренних факторов, а также получить дополнительную поддержку полезности шкалы для оценки самоубийств и психологических нарушений.

В: Почему важна шкала психической боли?

KL: Проще говоря, шкала была разработана для более эффективной оценки и понимания болезненных эмоциональных переживаний людей, борющихся с повышенным риском суицида. Уже существует несколько методов оценки различных форм психологической боли, но не всегда ясно, как они вписываются в более широкие теоретические и клинические модели самоубийства.Наша мера уникальна, потому что она основана на теоретической модели самоубийства, разработанной Джоном Мальтсбергером, который постулировал, что суицидальные состояния ума начинаются с подавляющего чувства отрицательных эмоций («аффективный поток»), которые затем вызывают чувство потери контроля. и неспособность регулировать эмоции. Вместе эти переживания мешают человеку рассмотреть возможные пути выхода из суицидного кризиса. Модель Мальтсбергера описывает процесс нарастания психологической боли — высокая интенсивность невыносимых отрицательных эмоций и потеря контроля над поведением — а шкала психической боли предназначена для того, чтобы зафиксировать этот процесс и предложить более клинически обоснованный взгляд на психологическую боль, которая может информировать исследования и улучшать клиническую помощь.

В: Как шкала психической боли может помочь улучшить уход за пациентами?

KL: Субъективные переживания психологической боли не всегда являются тем, о чем клиницисты спрашивают при оценке пациентов из группы риска. Клиницисты обучены спрашивать о различных факторах риска, таких как доступ к смертоносным средствам, есть ли у них какое-либо намерение действовать в ответ на суицидальные импульсы, и их уровень доступа к сетям поддержки, все из которых важны; но они отделены от субъективных эмоциональных переживаний человека, склонного к суициду.

Отчасти благодаря эксперту по суицидологии д-ру Дэвиду Джобсу и его CAMS Framework ™ по оценке и лечению суицидального риска возникло движение, чтобы более непосредственно узнать о субъективном эмоциональном переживании пациентов, в частности о психологической боли. Когда клиницисты спрашивают суицидального человека об их переживании психологической боли, часто бывает облегчением иметь возможность поговорить об этом, и это может начать разговор, который в конечном итоге поддерживает создание альянсов и чувство доверия.

Наша Шкала психической боли — это относительно краткая мера, которая предлагает клиницистам способ оценки различных аспектов эмоциональной боли, основанных на клинической теории и, которые, как теперь показывают эти эмпирические исследования, связаны с суицидальностью. Шкала дает клиницистам представление о том, насколько пациенты ощущают себя погруженными в психологическую боль в данный момент времени. Шкала дает возможность начать разговор о суицидальности и эмоциональной боли, что может помочь пациенту почувствовать себя услышанным и понятым.

Что будет дальше со шкалой психической боли?

KL: В настоящее время мы используем эту меру для оценки психической боли в двух новых исследованиях, одно из которых было поддержано стипендиатом психоаналитических исследований Валлерстайна и Американским фондом предотвращения самоубийств (AFSP), а другое финансировалось Национальным институтом психического здоровья (NIMH). ). Оба исследования оценивают факторы, влияющие на краткосрочный предполагаемый риск суицида. Мы надеемся определить, предсказывают ли индивидуальные реакции на шкалу психической боли вероятность того, что у них разовьются суицидальные мысли в течение недели или двух последующих, что в конечном итоге позволит нам понять, как врач может использовать эту меру для оценки краткосрочного предполагаемого риска самоубийства. у пациентов.Мы также надеемся сотрудничать с внешними центрами клинического лечения для изучения шкалы психической боли в более разнообразных группах пациентов с целью понять, будут ли наши текущие результаты у пациентов и студентов Остен Риггс распространяться на другие группы пациентов.

Чтобы запросить копию Шкалы психической боли, заполните эту форму, и доктор Льюис свяжется с вами.

.