Стандарты выполнения манипуляций сестринских: Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода

Содержание

Сестринское дело в педиатрии

Примерная программа «Сестринское дело в педиатрии» содержит перечень практических манипуляций, которыми должны овладеть студенты за время изучения дисциплины для организации эффективного сестринского ухода.
Доктрина среднего медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации, разработанная в соответствии с Законом «Об образовании» и Национальной доктриной образования, значительно переориентировала приоритеты, определила повышенные цели подготовки и воспитания медицинских работников среднего звена.
В настоящее время сестринский процесс рассматривается как равнозначный врачебному элемент лечебно-диагностической деятельности. Выдвигаются новые, достаточно высокие требования не только к теоретической, но и к практической подготовке медсестры как самостоятельного специалиста.
Материалы, представленные в данном разделе сайта по сестринскому делу в педиатрии для медицинских училищ и колледжей придерживаются требованиям Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования и примерной программы «Сестринское дело в педиатрии» для специальности 060109 «Сестринское дело», рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

С целью четкого выполнения профилактических, диагностических и лечебных манипуляций по назначению врача студенты в процессе обучения должны придерживаться определенного алгоритма выполнения манипуляций, единого при отработке практических навыков на всех клинических дисциплинах, начиная с основ сестринского дела. Студенты должны знать:
— цели;
— показания;
— противопоказания:
— оснащение;
— технику безопасности:
— возможные проблемы при проведении практических манипуляций, и только лишь после этого приступать к непосредственному проведению манипуляции в следующей последовательности:
— подготовка к манипуляции;
— выполнение манипуляции:
— завершение манипуляции.
Студенты должны уметь обосновать каждый этап выполняемой манипуляции. В данном разделе представлены сестринские процессы в педиатрии и алгоритмы манипуляций наиболее часто встречающихся в работе медсестры в ЛПУ, обслуживающих детское население.
При составлении статей по сестринскому делу в педиатрии была использована различная современная литература (например: «Основы сестринского дела» под ред. А. М. Спринца, С. В. Науменко и т.д.)

Гармония теории и практики. Бинарное практическое занятие по темам «Сестринский процесс при ревматизме», «Набор лекарственных средств из ампул и флаконов»

Оказание современных видов медицинской помощи требует внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений новых технологий сестринского дела, основой которых является сестринский процесс. Сестринский процесс формирует непосредственное общение, картину будущей сестринской работы, где один из методов профессиональной деятельности – владение манипуляционной техникой. Данное практическое занятие обобщает теоретические знания по предмету, способствует формированию и закреплению практических навыков по уходу за пациентами с ревматическим поражением сердца.

Учебники1. Давлицарова К.Е., Миронова С.Н. Манипуляционная техника: учебное пособие. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2005. – 480 с.2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни: учебник. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002. – 435 с.3. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебное пособие. – М. : Родник, 2001. – 296 с.4. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». Учебное пособие. – М. : Родник, 2001. – 352 с.5. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: учебник. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 320 с.6. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела: практикум. – Изд. 6-е, перераб. и доп. – Ростов-на-Дону : Феникс, 2007. – 603 с.I. Актуальность темы: выбранная тема – неотъемлемая часть модульного обучения по дисциплинам «Основы сестринского дела» и «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медико-социальной помощи населению».Оказание современных видов медицинской помощи требует внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений новых технологий сестринского дела, основой которых является сестринский процесс. Сестринский процесс формирует непосредственное общение, картину будущей сестринской работы, где один из методов профессиональной деятельности – владение манипуляционной техникой. Данное практическое занятие обобщает теоретические знания по предмету, способствует формированию и закреплению практических навыков по уходу за пациентами с ревматическим поражением сердца.II. Методическое обоснование1. Показать соблюдение преемственности в обучении студентов медицинского колледжа сестринскому процессу на втором курсе, когда формируются знания и умения по теории сестринского дела, навыки выполнения манипуляций, и на третьем курсе, где полученные знания, умения, навыки реализуются при изучении заболеваний.2. Показать студентам II курса, что сестринский процесс – это не теоретическая догма, а живой процесс взаимодействия медицинской сестры и пациента, направленный на удовлетворение потребностей и проблем пациента, улучшение качества сестринской помощи, позволяющий самой медицинской сестре получить удовлетворение от своей деятельности.3. Применить на практических занятиях рейтинговую систему оценок, которая позволяет отметить не голые знания по теме, а всесторонне оценить студента, учитывая его дисциплинированность, аккуратность, ответственность, психологические особенности при работе с пациентом, в общении с коллегами. Система набора баллов также позволяет активизировать познавательную деятельность студентов.4. Проведение совместного занятия возможно, т. к. требования и стандарты выполнения манипуляций едины на всех цикловых методических комиссиях медицинского колледжа.5. Взаимодействие II и III курсов при выполнении манипуляций обоснованно, так как студенты II курса только что получили знания по манипуляционной технике, но не имеют практического опыта, тогда как студенты III курса эти знания получили достаточно давно и имеют практический опыт. Таким образом, их исходные позиции для проведения данного занятия уравновешены.Место проведения: кабинет доклинической практики.Форма проведения: практическое занятие.Время: 120 минут.Оснащение занятияНаглядные пособияА. Таблица «Ревматизм: причины, патогенез, клиника».Б. Раздаточный материалСхема №4 «Обследование больных с заболеваниями органов кровообращения» (учебник Маколкина В.И., стр. 209).Методические пособия «Методика обследования терапевтического больного», «Стандарты манипуляций по уходу за пациентом».Ситуационные задачи по теме занятия.Тесты для контроля знаний студентов.В. Предметы ухода, медицинский инвентарь и инструментарий:- фонендоскопы, тонометры;- секундомеры;- функциональная кровать, набор постельного белья, полотенца;- набор стеклянных банок, пробирок для различных исследований;- муляжи для в/м и в/в инъекций;- штатив для капельниц, системы для в/в капельных вливаний, жгут, стерильный материал;- шарики, салфетки, лейкопластырь, ножницы;- набор шприцов и игл, спирт 70%, кувез для инъекций, стерильный материал, флаконы с антибиотиками.Г. Технические средства обучения (ТСО): мультимедийный проектор, ноутбук.Цели1. Контроль знаний по теории сестринского процесса, по выполнению манипуляций (расчет и разведение антибиотиков, в/м инъекции) – II и III курсы; по реализации сестринского процесса при заболевании «Ревматизм» – II курс.2. Воспитательная: воспитание ответственности за пациентов и профессионально-нравственное воспитание. Погружение в атмосферу интеллектуальной деятельности, близкой профессии. Имитационное моделирование реальных процессов в практике медицинской сестры. Формирование психологического климата общения с больными и коллегами.3. Развивающая: способствовать развитию у студентов способности логически анализировать ситуацию, умения вести диалог, аргументировать и отстаивать свою точку зрения, развивать у студентов умение публично выступать.Студенты должны знатьII курс: теорию сестринского процесса.III курс: сестринские вмешательства при возникших проблемах пациента с заболеванием ревматизм и теорию сестринского процесса.Студенты должны уметь: правильно рассчитать и развести антибиотик, выполнить в/м инъекцию.Межпредметные связи1) «Основы сестринского дела»: сестринский процесс, его этапы; манипуляционная техника, правила подготовки к различным исследованиям, уход за больными с сердечно-сосудистой патологией.2) «Медицинская этика и деонтология», «Психология общения»: этические аспекты работы медицинской сестры, правила общения с пациентами.3) «Анатомия и физиология» – АФО органов кровообращения, строение сердца, границы сердца, круги кровообращения.4) «Микробиология» – роль патогенной и условно-патогенной микрофлоры.5) «Фармакология» – препараты для лечения ревматизма, правила антибактериальной терапии.Контроль знаний и умений студентовНа данном занятии используется рейтинговая система оценки знаний. В течение занятия все действия студентов оцениваются по двух- и пятибалльной системе, им выдаются жетоны соответствующего цвета (красный – 5 баллов, синий – 4 балла, зеленый – 3 балла, желтый – 2 балла, белый – 1 балл). В конце занятия подсчитывается количество баллов у каждого учащегося и ставится оценка согласно таблице рейтингового контроля знаний.Формы контроля: фронтальный опрос, решение ситуационной задачи, демонстрация умений выполнять манипуляции, проверка домашнего задания.Хронологическая карта занятия1. Организационный момент (внешний вид, проверка отсутствующих, наличие дневников) – 2 мин.2. Обоснование темы, сообщение плана занятия, постановка целей – 5 мин.3. Разминка по терминологии сестринского процесса в форме фронтального опроса для обеих бригад – 10 мин.4. Практическая часть для III курса – выполнение I, II, III этапов сестринского процесса согласно предложенной клинической задаче – 20 мин.5. Выполнение IV этапа сестринского процесса – совместное выполнение манипуляций: расчет и разведение антибиотиков, внутримышечные инъекции – 60 мин.6. Выполнение V этапа сестринского процесса – «оценка» – 5 мин.7. Подведение итогов: предоставление слова гостям – 15 мин.8. Организация окончания занятия – 3 мин.Ход занятияI. Организационный момент.II. Сообщение темы, плана, постановка целей.1. Вступительное слово предоставляется преподавателям.2. Разминка для обеих бригад по теории сестринского процесса. Каждому студенту по очереди предлагается взять билет с одним коротким и ясным вопросом и сразу же дать ответ.Этот этап оценивается по двухбалльной системе: 2 балла за правильный ответ и 1 балл за ответ с небольшой неточностью в формулировке.3. Задание для студентов III курса: выполнение I, II и III этапов сестринского процесса согласно предложенной клинической задаче на тему занятия «Сестринский процесс при ревматизме». Двое студентов выбираются экспертами, их функция – оценить работу коллег. Остальные студенты самостоятельно ставят перед собой цели для решения клинической задачи.Для подготовки бригаде дается 5 минут.4. Анализ выполнения домашнего задания. Обеим бригадам было дано задание – дома написать эссе на тему «Мое видение сестринского процесса, его важность, значимость, перспективы его внедрения в практическое здравоохранение». Преподаватели проводят анализ, студенты зачитывают лучшие работы вслух.5. Студенты III курса демонстрируют свою работу по решению ситуационной задачи. Результат оценивается по пятибалльной системе экспертами и преподавателями.6. Выполнение IV этапа сестринского процесса – практические манипуляции.К манипуляционным столам приглашаются пять студентов III курса. Их задача: выполнить разведение антибиотика (пенициллин 500 000 ЕД) и сделать в/м инъекцию на муляже. Для оценки их действий приглашаются пять студентов II курса.В то время как десять человек заняты на манипуляции, оставшиеся десять человек отвечают письменно на тест по теме «Правило расчета и разведения а/б, техника выполнения в/м инъекций. Осложнения».По данному сценарию проходят все студенты, меняясь местами.Оцениваются по пятибалльной системе:1) Разведение антибиотиков – раствор пенициллина 1000000 ЕД.2) Технология выполнения внутримышечной инъекции.3) Тестовый контроль по теме занятия.7. Выполнение V этапа сестринского процесса – оценка сестринского вмешательства. Выполняет студентка III курса и получает баллы по пятибалльной системе.8. Подведение итогов. Каждый студент подсчитывает количество набранных баллов – цветных жетонов. Затем, руководствуясь таблицей рейтинговой системы оценки, студенты получают отметки за занятие.Преподаватели благодарят всех студентов за работу.​Алена ДЕВЯТКИНА, Наталия ДЗЮБАК, преподаватели Кольского медицинского колледжа, город Апатиты Мурманской области

Технологии выполнения простых медицинских услуг. Десмургия, иммобилизация, бандажи, ортопедические пособия – РТС-тендер

1) Придать пациенту удобное положение.

2) Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру иммобилизации. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

3) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

4) Надеть перчатки.

5) Освободить место травмы от одежды.

6) Осмотреть место травмы для определения характера повреждения.

7) Подготовить необходимое число шин нужной длины и ширины. Обернуть их ватой, фиксировать бинтом (марлей) или надеть специальный чехол.

II Выполнение процедуры

2.1 Иммобилизация конечности при переломе костей кисти и пальцев

1) Подготовить лестничную шину длиной от концов пальцев поврежденной конечности до локтевого сустава.

2) Наложить шину на поврежденную конечность с ладонной стороны.

3) Придать кисти физиологическое положение, вложить в ладонь плотный ватный валик.

4) Фиксировать шину к конечности бинтом, оставив пальцы открытыми.

5) Иммобилизировать поврежденную конечность с помощью косынки.

2.2 Иммобилизация конечности при переломе костей предплечья

1) Подготовленную проволочную шину длиной около 80 см смоделировать по контуру здоровой руки (от пястно-фаланговых суставов до середины плеча).

2) Осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе под прямым углом, предплечье привести в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разогнуть, вложить в ладонь плотный ватный валик.

3) Уложить поврежденную конечность на подготовленную шину.

4) Зафиксировать шину бинтом.

5) Иммобилизировать поврежденную конечность с помощью косынки.

2.3 Иммобилизация конечности при переломе плечевой кости

1) Подготовить лестничную шину нужной длины (от концов пальцев поврежденной конечности до плечевого сустава противоположной стороны), моделировать по неповрежденной конечности.

2) В подмышечную впадину подкладывают ватно-марлевый валик (диаметр 8-10 см), который фиксируют лентой бинта, проведенной через грудь и завязанной на здоровом надплечье. Поврежденную конечность согнуть в локтевом суставе под прямым углом.

3) Уложить на внутреннюю поверхность шины кисть в среднем положении между супинацией и пронацией, вложить под согнутые пальцы кисти ватно-марлевый валик.

4) Направить шину по задненаружной поверхности поврежденной конечности через плечо на спину до плечевого сустава противоположной стороны.

5) Связать концы шины бинтом через неповрежденное надплечье и подплечную область.

6) Фиксировать шину к конечности спиральными ходами бинта до локтевого сгиба или средней трети плеча.

Для лучшей фиксации конечности положить повязку Дезо.

2.4 Иммобилизация конечности при переломе ключицы, лопатки, головки шейки плеча

2.4.1 Иммобилизация с использованием косыночной повязки

1) Взять косынку с двумя длинными концами и одним коротким. Середину косынки подвести под предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°.

2) Один конец косынки расположить между предплечьем и туловищем и провести через здоровое плечо, другой, находящийся спереди от предплечья, — через поврежденное плечо. Оба конца завязать сзади на шее. Вершину косынки (третий ее конец) загнуть в области локтевого сустава кпереди и закрепить булавкой.

2.4.2 Иммобилизация путем бинтования

1) Поврежденную руку слегка отвести в сторону, подложить в подмышечную область ватно-марлевый валик, чтобы поднять плечевой сустав и отодвинуть его от грудной клетки, плечо прижать к туловищу и наложить повязку.

2) Согнуть поврежденную руку под прямым углом и плотно прижать к груди.

3) В таком положении прибинтовать поврежденную руку к туловищу круговыми витками бинта от здоровой стороны грудной клетки по направлению к поврежденной.

2.4.3 Иммобилизация кольцами Дельбе

1) Смоделировать диаметр стандартных колец по здоровому плечу или изготовить кольца из марли и ваты — валик из ваты завернуть в марлю квадратной формы 60х60 см «с угла на угол», наружные углы марли, свободные от ваты, завязать узлом в виде кольца.

2) Кольца надеть на плечи с обеих сторон — как лямки рюкзака, в положении максимального сведения лопаток.

3) Плечи отвести назад, а кольца связать за спиной при помощи бинта.

2.5 Иммобилизация конечности при переломе ребер и грудины

2.5.1 Иммобилизация бинтованием

Пострадавшему выполнить нетугое бинтование грудной клетки или стянуть грудь полотенцем. Тугое бинтование широкими бинтами и бинтование проводят на глубоком выдохе. Можно наложить спиральную повязку на грудную клетку, на выдохе обернуть вокруг грудной клетки ткань (сложенную простынь, марлю, полотенце), зашить край нитками или фиксировать булавками. Убедиться в отсутствии открытого пневмоторакса. Если он обнаружен, наложить герметизирующую асептическую повязку перед бинтованием грудной клетки.

2.5.2 Иммобилизация с применением лейкопластыря

Наложить на место перелома черепицеобразную повязку из лейкопластыря. Широкие полоски лейкопластыря наложить от края грудины до позвоночника так, чтобы последующая полоска перекрывала предыдущую на половину. Повязка должна захватывать область двух-трех ребер выше и ниже места перелома.

2.6 Иммобилизация конечности при переломе лодыжек и костей стопы

1) Подготовить две лестничные шины нужной длины (первую, длиной около 80 см, шириной 11 см, располагают от верхней трети голени по ее задней поверхности под стопу до конца пальцев. Вторую, длиной около 120 см, шириной 8 см, моделируют в виде дуги от верхней трети голени наружной стороны под стопу до верхней трети голени внутренней стороны).

2) Наложить шины на поврежденную конечность, фиксировать марлевым бинтом.

2.7 Иммобилизация конечности при переломе костей голени

1) Подготовить три лестничные шины нужной длины (первую, длиной около 120 см, шириной 11 см, располагают от ягодичной складки поврежденной конечности по задней поверхности бедра, голени, под стопу до концов пальцев; вторую, длиной около 80 см, шириной 8 см, от верхней трети наружной поверхности бедра до наружного края стопы и загибают под стопу; третью шину, такой же длины и ширины как вторая, моделируют также, как вторую, и располагают на внутренней поверхности поврежденной конечности).

2) Уложить поврежденную конечность на первую шину, подложить ватные валики в подколенную ямку и над пяткой.

3) Приложить две оставшиеся шины к наружной и внутренней поверхностям поврежденной конечности, наложить шины от верхней трети бедра до стопы с фиксацией коленного и голеностопного суставов.

4) Фиксировать шины на конечности спиральными турами бинта.

2.8 Иммобилизация конечности при переломе бедра

2.8.1 Иммобилизация проволочными шинами Крамера

1) Подготовить три лестничные шины нужной длины (первую моделируют от нижнего угла лопатки поврежденной стороны по задней поверхности бедра, голени, по стопе до конца пальцев. Вторую — от подмышечной ямки по наружной поверхности туловища, бедра, голени до наружного края стопы, и загибают под стопу. Третью располагают от паховой области по внутренней поверхности поврежденной конечности под стопу).

2) Приподнять пострадавшую конечность и уложить ее на первую шину. Подложить в подколенную ямку и над пяткой ватный валик. Приложить две оставшиеся шины.

3) Фиксировать шины марлевым бинтом.

2.8.2 Иммобилизация с использованием шины Дитерихса при переломах костей

1) Смоделировать шину по здоровой конечности:

— короткую планку шины смоделировать по внутренней стороне конечности, ее длина должна быть измерена от паховой складки и быть на 10-15 см длиннее конечности;

— длинную планку шины смоделировать по наружной стороне конечности и туловища, ее длина должна быть измерена от подмышечной впадины и быть на 10-15 см длиннее конечности.

2) Конечность слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах, стопа по отношению к голени должна быть расположена под углом 90°.

3) В подмышечную впадину и в область промежности укладывают ватно-марлевые валики.

4) Фиксировать подошвенную часть шины (крепление для шнура наружу) к стопе восьмиобразной повязкой.

5) Короткую (внутреннюю) планку, ее нижнюю часть, завести во внутреннюю скобу «подошвы» (шина должна отстоять от «подошвы» на 10 см), валик шины должен прилегать к бедру и упираться в промежность.

6) Подвижную часть на торце внутренней планки с отверстием установить под углом 90°, в отверстие просунуть веревку от «подошвы».

7) Длинную (наружную) планку шины, ее нижнюю часть, завести в наружную скобу подошвы (шина должна отстоять от подошвы на 10 см), а ее шип — в паз торцевой планки, установленной под углом 90°.

8) Вложить под костные выступы (лодыжек, коленного сустава, большого вертела и крыла подвздошной кости) прокладку из ваты для предупреждения сдавления и развития некроза.

9) Наружную шину уложить вдоль конечности и туловища до подмышечной впадины, зафиксировать ремнем через плечо противоположной стороны и через талию, другим ремнем к туловищу.

10) Внутреннюю шину зафиксировать ремнем к бедру.

11) Шину в области голени зафиксировать бинтами.

12) С помощью палочки, закручивая веревку, выполнить натяжение конечности. Палочку зафиксировать.

2.9 Иммобилизация при переломе костей таза

1) Переложить пострадавшего на деревянный щит, твердые носилки, на спину при помощи трех помощников (минимум вдвоем), поднимая одновременно все части тела.

2) Под колени пострадавшего подложить валик, изготовленный из одеяла, подушки или одежды так, чтобы конечности были полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах (поза «лягушки»).

3) Бедра развести в стороны на 20-30 см и зафиксировать их ремнем, наложив ремень восьмиобразно в области нижней трети бедер.

2.10 Иммобилизация при переломе позвоночника

1) Переложить пострадавшего на деревянный щит при помощи трех помощников (минимум вдвоем), поднимая одновременно все части тела.

2) Под позвоночник в область перелома подложить плоский валик (только под поясничный отдел позвоночника и под колени, для разгрузки позвоночного столба).

3) При переломе шейного отдела позвоночника необходимо надеть на шею пострадавшего ватно-марлевый или пневматический воротник и закрепить его специальными застежками.

III Окончание процедуры:

1) Сообщить пострадавшему о результатах иммобилизации и дальнейших действиях (если он находится в сознании).

2) Перенести пострадавшего в автомобиль для транспортирования в лечебное учреждение.

3) Снять перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции.

4) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

5) Уточнить у пациента его самочувствие (если он находится в сознании).

6) Записать о факте иммобилизации в сопроводительный лист, принятый в службе скорой медицинской помощи

Руководство по практике и выполнению манипуляций под наркозом

Chiropr Man Therap. 2014; 22: 7.

, 1 , 2, 3 и 4

Роберт Гордон

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Монро, Северная Каролина, США

Эдвард Cremata

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Fremont, CA, USA

Cheryl Hawk

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Миссури, США

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Monroe, NC, USA

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Фремонт, Калифорния, США

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Chesterfield, MO, USA

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 21 ноября 2013 г .; Принято 1 февраля 2014 г.

Авторские права © 2014 Gordon et al .; лицензиат BioMed Central Ltd. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для практики хиропрактики или мануальных терапевтических манипуляций под анестезией, и доказательная база для этой практики состоит в основном из доказательств более низкого уровня. Целью этого проекта было разработать научно обоснованные и основанные на консенсусе руководящие принципы по манипуляциям на позвоночнике под анестезией, чтобы восполнить пробелы в литературе в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Процесс консенсуса экспертов проводился с августа по октябрь 2013 г. с использованием метода Delphi. Экспертам сначала была предоставлена ​​справочная литература, состоящая из трех обзорных статей о манипуляциях под анестезией. Раунды Delphi проводились с использованием широко используемой и хорошо зарекомендовавшей себя методологии консенсуса RAND-UCLA для оценки соответствия исходных заявлений. Консенсус считался достигнутым, если 80% из 15 участников оценили заявление как соответствующее.Консенсус был достигнут по всем 43 утверждениям в двух раундах Delphi.

Результаты

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г. Был достигнут консенсус по рекомендациям, относящимся ко всем аспектам манипуляций под наркозом, включая отбор пациентов; диагностика и установление медицинской необходимости; лечение и последующие процедуры; оценка реакции на лечение; техники безопасности; соответствующие соображения компенсации; и условия, анестезия и стандарты ухода.

Выводы

Был достигнут высокий уровень согласия при разработке научно обоснованных рекомендаций по практике хиропрактики / мануальных терапевтических манипуляций под анестезией.

Ключевые слова: Манипуляции под анестезией, Хиропрактика, Спинальные манипуляции, Боль, связанная с позвоночником

Введение

Спинальные манипуляции под наркозом (MUA) — это процедура, которая первоначально применялась хирургами-ортопедами и врачами-остеопатами для лечения боли в позвоночнике с конца 1930-х гг. [1,2].С 1960-х годов врачи хиропрактики (DC) стали проводить большинство процедур MUA на позвоночнике [3]. Процедуры снятия фиброза — это термин, который включает MUA и, возможно, лучше описывает комплексный характер процедур, используемых DC при выполнении MUA, поскольку речь идет не только о манипуляции со спиной [4].

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для хиропрактики MUA. Рекомендации 1993 г. по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики считают MUA «двусмысленным», и эти рекомендации не обновлялись с 1993 г. [5].В 2012 году Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом (AAMUAP), многопрофильная группа экспертов MUA, разработала набор руководящих принципов для практики и образовательных параметров для MUA. Члены организации предприняли дальнейшие усилия по разработке набора научно обоснованных и основанных на консенсусе руководящих принципов, разработанных группой многопрофильных экспертов, включая практиков MUA, а также экспертов, которые не были практиками MUA. Результаты этого консенсусного процесса представлены в этой статье.

Хотя некоторые авторитетные источники назвали MUA «разумным методом лечения некоторых пациентов с болью в спине» [2], доказательства его эффективности ограничены, и есть несколько контролируемых исследований. Однако существующие исследования, большинство из которых представляют собой серии случаев, показали положительные результаты [2,3,6]. При отсутствии доказательств более высокого уровня или когда опубликованная литература не предоставляет адекватных подробностей о параметрах управления, может быть полезным формальный консенсус экспертов [7,8].

Показания для MUA

Проблемой при предоставлении MUA является отсутствие стандартизированных протоколов для отбора пациентов [6]. Выбор пациента, которому MUA принесет наибольшую пользу, имеет важное значение для успеха процедуры, однако критерии отбора тщательно не исследовались [6]. Как правило, MUA позвоночника используется для пациентов, страдающих хронической неспецифической механической болью в позвоночнике, которые были минимально восприимчивы (не достигли ожидаемого уровня результата) к предыдущей консервативной терапии; это считается неэффективностью консервативной терапии [3,9,10].Этиология их боли может быть выпуклостью / грыжей диска, хроническим рецидивирующим растяжением / растяжением, неудачной операцией на спине или миофасциальными болевыми синдромами. Многие практикующие врачи считают эту процедуру полезной для пациентов, у которых наблюдается мышечный спазм, сопровождающийся болью и потерей конечного диапазона движений суставов. Эти типы пациентов обычно хорошо реагируют на манипуляции / физиотерапию / упражнения, но их облегчение может быть только временным.

Признаками выбора пациента для MUA являются: 1) наличие межсегментарных и / или глобальных непокорных ограничений движения, которые, как считается, поддерживаются фиброзом, и 2) безуспешная попытка более консервативных мер, которые включали в себя манипуляции с позвоночником в офисе [ 4].

Описание процедур MUA и последующего ухода

Еще одной проблемой является отсутствие стандартизации процедур MUA и последующего ухода [6]. Хорошо известно, что MUA требует междисциплинарной команды, которая включает анестезиолога, медсестру операционной (OR) и врача-терапевта или другого квалифицированного врача мануальной терапии [4]. Также общепринято считать, что фазами MUA являются: 1) седативный эффект; 2) манипулятивные процедуры; 3) дополнительные процедуры растяжения / вытяжения; 4) последующее наблюдение в клинике без седативных препаратов [4].

Sedation

Используется контролируемая анестезиологическая помощь (MAC), чаще всего диприван (пропофол) и Versed [11].

Манипулятивные и дополнительные процедуры

Пациент проходит через пассивный диапазон движений позвоночника, бедра, плеча и экстрапинальных конечностей, определяемый лечащим врачом. Специфическая манипуляция с позвоночником выполняется, когда достигается эластичный барьер сопротивления и сегментарный конечный диапазон движения. Растяжение параспинальной и окружающей поддерживающей мускулатуры выполняется для обеспечения шейной, грудной, поясничной, пояснично-тазовой и дополнительной гибкости позвоночника в сочетании с попыткой восстановить правильное кинетическое движение.Затем пациента пробуждают от анестезии, которая обычно происходит через несколько минут после прекращения приема Дипривана (пропофола). Затем они отправляются в режим восстановления и наблюдаются до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Затем пациента выписывают для отдыха до начала терапии после MUA позже в тот же день (или в кратчайшие сроки после MUA).

Последующее наблюдение без седативных средств

Терапия после MUA является неотъемлемой частью процедуры MUA и проводится в тот же день, если это возможно.Пост-MUA-терапия состоит из разогрева пораженных участков, пассивного растяжения, как было выполнено в процедуре MUA, с последующей интерференционной стимуляцией и криотерапией. Затем пациента отправляют домой для отдыха. В большинстве случаев эту процедуру повторяют поочередно, возвращая пациента в учреждение на следующий день и на следующий день (дни). Среднее количество дней, в течение которых процедура MUA достигает желаемого результата, составляет от 2 до 4 дней [12,13]. Идея состоит в том, что ежедневное постепенное увеличение количества движений приводит к желаемому увеличению диапазона движений и уменьшает боль намного лучше, чем тратить большое количество времени в течение одного дня на достижение того же результата.Этот протокол для терапии после MUA повторяется через 7-10 дней после последнего MUA с последующей предварительной реабилитацией, а затем формальной реабилитацией в течение 3-6 недель. Дополнительное уменьшение болезненности и легкого отека с увеличением диапазона движений было отмечено, когда небольшие портативные мультимодальные интерференционные / NMES / HVPC или TENS устройства применяются в операционной сразу после MUA и когда пациенты отправляются домой с эти отделения как часть пост-MUA-терапии [12,13]. Программа реабилитации продолжается в течение 3-6 недель после процедуры MUA, чтобы дать пациенту время для восстановления до состояния до травмы.Заметное улучшение (80-97%) было общим правилом, когда правильно отобранные пациенты прошли эту процедуру [14,15].

Доказательства эффектов лечения MUA

Поиск в литературе PubMed с использованием термина «манипуляции под анестезией» обнаружил 2 систематических обзора (2002 [2] и 2008 [3]) и один описательный обзор [6] и никаких статей, которые не были рассмотрены в обзорах [2,3,6]. Вторичные источники (обзоры) [2,3,6] были первичными ссылками, использованными для оценки доказательств, связанных с MUA, с акцентом на самый последний обзор (2013 г.) [6].Хотя он не претендовал на звание систематического обзора, он все же оценил силу существующих доказательств по этой теме [6]. Доказательства оценивались с использованием схемы, описанной в журнале Journal of Bone & Joint Surgery, 2003 г., [16], который обычно используется в опорно-двигательной медицине [17]. Определения уровней доказательности в этой схеме приведены в таблице.

Таблица 1

Определение уровней доказательности результатов лечения *

9014 9014 Качество 9014
Уровень I Уровень II Уровень III Уровень IV Уровень V
высококачественное РКИ
Перспективная когорта
CC
Серия клинических случаев
Заключение эксперта
SR высококачественных РКИ

Отчеты о случаях 1
SR вышеупомянутых типов исследований SR вышеупомянутых типов исследований

Уровень IIA доказательств эффективности лечения , IV и V.Доказательства уровня II включали три проспективных когортных исследования и [18–20] три обзора (описательный обзор, 2013 г.) [6] и (систематические обзоры 2008 [3] и 2002 г.) [2]. Оставшаяся опубликованная литература по MUA состояла из исследований уровня IV (серии случаев) и исследований уровня V (отчеты о случаях и мнения экспертов) [6]. В целом положительные эффекты были отмечены для MUA у надлежащим образом отобранных пациентов; однако отсутствие контрольных групп не позволяет дать окончательную оценку [2].

Доказательства безопасности MUA

Ни в одном из опубликованных исследований лечения MUA мануальными терапевтами не было отмечено серьезных побочных эффектов [3,4].

Целью этого проекта была разработка научно обоснованных и основанных на консенсусе руководств по MUA позвоночника с целью восполнить пробелы в литературе, в частности, в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Подготовка для панели Delphi

Все три опубликованных обзора [2,3,6] были предоставлены панели Delphi в начале проекта в качестве справочных документов. Основной комитет, двое из которых являются опытными практиками MUA, которые активно участвовали в разработке руководств для MUA, и один, имеющий опыт проведения консенсусных проектов по разработке руководств, разработал 43 исходных заявления на основе предыдущих руководств MUA и справочных документов.

Консенсусная комиссия Delphi

Проект был признан освобожденным от налогообложения (P / N 2013-017) Институциональным советом по надзору за жизнью западного колледжа хиропрактики до проведения процесса Delphi. Процесс консенсуса экспертов был проведен с использованием метода Дельфи. Поскольку комиссия Delphi состоит из экспертов, мы выбрали людей на основе их накопленного опыта в области лечения позвоночника. Мы определили как людей, практикующих MUA, так и тех, кто оказывает помощь при позвоночнике без MUA, чтобы избежать предвзятости в отношении практики MUA.Мы также включили неспециалистов, знакомых с лечением позвоночника, таких как специалисты по страхованию и адвокаты. В список из 24 участников дискуссии, которые будут приглашены, вошли поставщики медицинских услуг, которые публиковались на MUA, были практикующими MUA, были опытными DC, которые не практиковали MUA, но делали упор на хронической боли в позвоночнике и были знакомы с разработкой рекомендаций, а также несколько неспециалистов в области здравоохранения. опыт работы, например, со специалистами по страхованию и адвокатами. Были включены врачи (MD) (анестезиологи и другие специалисты), врачи-остеопаты и хиропрактики, а также дипломированные медсестры (RN).В общей сложности приняли участие 16 участников дискуссии, из которых 10 (63%) были DC. В состав панели входили 1 врач-анестезиолог, 2 врача других медицинских специальностей, 2 медсестры, работающие в командах MUA, 6 DC, практикующие MUA, 4 DC, которые не практикуют MUA, и 1 поверенный. Все DC были практикующими врачами, и 5 были преподавателями 5 различных колледжей хиропрактики. В состав комиссии входили 13 (81%) мужчин и 3 (19%) женщины со средним профессиональным стажем 23 года (медиана 25 лет). Представленные государства: Калифорния (5), Флорида (4), Техас (2) и по одному от штата Джорджия, Северная Каролина, Нью-Йорк и РН; один участник дискуссии проживает в Малайзии.Большинство DC были широкими с точки зрения практического подхода, что означает, что они использовали ряд процедур в дополнение к манипуляциям [21].

Процесс Delphi

Процесс Delphi выполнялся по электронной почте. Каждому набору начальных утверждений для оценки был присвоен идентификационный номер. Только координатор проекта может связать идентификатор с именами участников дискуссии для распространения и последующих действий. Процесс Delphi проводился вслепую, так что ни члены комиссии, ни основной комитет не знали личности оценщиков или тех, кто сделал какие-либо индивидуальные комментарии, во время выработки консенсуса.Мы использовали широко используемую и хорошо зарекомендовавшую себя методологию процесса консенсуса RAND-UCLA при оценке исходных утверждений [22]. Мы использовали порядковую шкалу оценок от 1 (крайне неприемлемо) до 9 (весьма подходяще). Мы объяснили, что под «целесообразностью» (как указано RAND / UCLA) [22] мы имеем в виду, что «ожидаемая польза для здоровья пациента превышает ожидаемые негативные последствия с достаточно большим пределом, чтобы это стоило того, без учета затрат». [22].

При подсчете баллов 1–3 означает «несоответствие»; 4-6 «затруднились ответить»; и 7-9 «соответствующие».Эксперты, оценивающие утверждение как «несоответствующее», должны были указать конкретную причину и, если возможно, предоставить ссылку из рецензируемой литературы в поддержку этого утверждения. Участникам дискуссии было предоставлено неограниченное пространство для комментариев, и координатор проекта внес все комментарии в файл Word, идентифицированный по идентификационному номеру, рейтингу и номеру исходного заявления. Координатор проекта ввел числовые рейтинги в базу данных SPSS v. 21.0, и один из исследователей (CH) проанализировал результаты, вычислив средний рейтинг и процент согласия для каждого утверждения.Мы считали, что консенсус присутствует, когда оба медианных рейтинга были 7 или выше и не менее 80% участников дали оценку 7 или выше. Раунды должны были повторяться до достижения консенсуса.

Основной комитет рассмотрел все комментарии и изменил заявления, по которым не было достигнуто консенсуса, на основе комментариев участников дискуссии. Затем координатор проекта разослал пересмотренные заявления вместе с обезличенными комментариями всей комиссии для следующего раунда.

Процесс Delphi и сводка участников дискуссии

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г.Пятнадцать участников из 16 участвовали в каждом из двух раундов Delphi, хотя один из 16 участников участвовал только в 1 раунде, а другой член группы участвовал только во 2 раунде. Консенсус по всем был достигнут по 38 из 43 утверждений после одного раунда, и консенсус по оставшимся 5 заявлениям после второго раунда.

Результаты: согласованные руководящие принципы

Следующий раздел содержит основанные на консенсусе руководящие принципы. Он предоставляет утверждения, которые являются результатом процесса консенсуса, который, следовательно, является полным руководством по практике и выполнению манипуляций под анестезией.

Заявление об отказе от ответственности общего руководства

Это руководство предназначено для практикующих специалистов, медицинских учреждений и других заинтересованных сторон. Решения о применении определенного курса действий должны приниматься обученными практикующими врачами на основе имеющихся ресурсов и конкретных обстоятельств конкретного пациента. Это руководство не может применяться к какому-либо конкретному пациенту, и любое решение, требующее необходимого тестирования, кандидатуры пациента или последующих процедур, должно приниматься отдельным врачом и определяться потребностями пациента.Безопасность и эффективность должны определять решение врача при рассмотрении протоколов манипуляции под наркозом. Это руководство не предназначено для целей проверки использования. Американская ассоциация врачей по манипуляциям под наркозом отрицает ответственность за любые травмы или повреждения, возникшие в результате действий, предпринятых практикующими врачами после рассмотрения этого руководства.

Протоколы и стандарты

Отбор пациентов:
клиническая кандидатура для MUA

Следующие факторы позволяют пациенту стать клинической кандидатурой для MUA.

• Пациент прошел адекватное испытание соответствующей помощи, обычно включающей манипуляции на позвоночнике мануальным терапевтом и часто с медицинским совместным лечением, и продолжает испытывать непреодолимую боль, вмешательство в повседневную деятельность и / или биомеханическую дисфункцию.

• Перед тем, как рекомендовать MUA, были предприняты достаточные меры. Достаточным периодом времени обычно считается минимум 4-8 недель, но могут применяться исключения в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.Большинство пациентов, отобранных для процедур MUA, прошли более длительные курсы лечения, но пациентов с более тяжелыми симптомами и слабой реакцией на консервативное лечение или ее отсутствием лучше рассматривать раньше, чем позже, чтобы избежать ненужных дополнительных затрат и увеличения страданий.

• Процедуры физической медицины использовались в клинических условиях в течение 6-8 недель до рекомендации MUA.

• Уровень воспроизводимой пациентом боли мешает повседневной деятельности или вызывает инвалидность (то есть неспособность полноценно участвовать в работе и других видах деятельности).

• Диагностируемые состояния должны попадать в признанные категории состояний, отвечающих MUA. Следующие нарушения классифицируются как приемлемые состояния для использования MUA:

1) Пациенты, для которых предпочтительным лечением является манипуляция позвоночника или других суставов; однако болевой порог пациента снижает эффективность консервативных манипуляций.

2) Пациенты, для которых предпочтительным методом лечения являются манипуляции с позвоночником или другими суставами; однако из-за степени механизма повреждения консервативные манипуляции были минимально эффективными в течение как минимум 4-8 недель лечения, и для достижения прогресса пациента требуется большая степень подвижности пораженного сустава (суставов).

3) Пациенты, для которых врач выбирает лечение позвоночника или других суставов; однако из-за хронического характера проблемы и / или наличия спаек фиброзной ткани, манипуляции в кабинете были неполными, и плато в улучшении состояния пациента неудовлетворительное.

4) Когда пациенту предполагается хирургическое вмешательство, MUA является альтернативным и / или временным лечением и может использоваться в качестве терапевтического и / или диагностического инструмента при общем рассмотрении состояния пациента.

5) Когда, по мнению лечащего врача и пациента, а также с учетом причины связанной с пациентом боли, нарушений и / или инвалидности, для пациента не существует лучших вариантов лечения.

Диагноз

Установление медицинской необходимости

Каждое излеченное заболевание должно быть диагностировано и подтверждено клинической документацией, чтобы установить медицинскую необходимость. Документация о прогрессе пациента и реакции пациента на лечение объединяются для подтверждения рабочего диагноза.Те диагнозы, которые наиболее чувствительны к MUA, включают, помимо прочего, следующее:

• Склеротогенная боль в медиальной ветви дорсальных ветвей.

• Шейные, грудные, поясничные, крестцово-подвздошные и крестцово-копчиковые подвывихи (нейромеханические дисфункции) с или без результирующих синдромов миофасциальной боли.

• Синдромы межпозвонкового диска без фрагментов, секвестрации или каких-либо противопоказаний к манипулятивным процедурам в офисе, с радикулопатией или без нее.

• Шейно-плечевой болевой синдром.

• Хронические рецидивирующие цервикогенные головные боли после исключения патологической этиологии (например, органических синдромов головного мозга или других сосудистых или неврологических синдромов).

• Неудачные операции на спине с образованием спаек у пациента, который не ответил должным образом на клинические терапевтические испытания манипуляций, тракции и методов мягких тканей (включая, помимо прочего, миофасциальное высвобождение).

• Адгезивный капсулит и / или контрактуры мягких тканей относительно суставного движения аппендикулярного скелета, e.грамм. плечо и колено.

• Синдромы функциональной биомеханической дисфункции (включая, помимо прочего, растяжение / растяжение с фиксацией и комплекс подвывиха позвоночника). По клиническим показаниям рекомендуется функциональная рентгенография и, в частности, рентгенограммы бокового сгибания и веса тела, чтобы обнаружить и охарактеризовать ограничения межсегментарных движений в позвоночнике.

Частота и последующие процедуры

Определение необходимости и частоты проведения MUA

При определении необходимости и частоты манипуляций под наркозом следует учитывать следующее:

• Реакция пациента и прогресс в отношении предыдущего консервативного лечения.

• Учет повседневной активности и инвалидности.

• Психологическое принятие пациентом процедуры MUA и психосоматическая реакция на преодоление хронической боли и дискомфорта.

• Предотвращение дополнительного серьезного износа.

• Предупреждение возможного хирургического вмешательства.

• Хроничность.

• Продолжительность текущего лечения и прогресс пациента.

• Возраст пациента.

• Количество предыдущих травм той же области.

• Уровень боли с учетом стандартных параметров протокола минимум 4–8 недель и принятия решения о том, может ли отклонение от рекомендаций подходить для индивидуальных потребностей пациента.

• Переносимость пациентом предыдущих лечебных процедур и их успехов или неудач.

• Уровень сокращения мышц (за пределами шинирования).

• Ответ на предыдущие MUA на основе объективной клинической документации и протоколов для определения прогресса пациента.

• Фиброзная адгезия в результате неудачной операции на спине или предыдущей травмы.

• Готовность и готовность пациента участвовать в соответствующем последующем наблюдении после процедуры для оптимизации результатов.

Протоколы для определения частоты процедуры MUA

Рекомендуется план лечения из трех последовательных дней лечения на том основании, что последовательные процедуры позволяют более мягкий, но эффективный план лечения с лучшим контролем биомеханической силы, что приводит к повышению безопасности, и более целенаправленные и эффективные последующие процедуры после наблюдения за эффектами ранее введенных.

Дальность движений всегда следует измерять после соответствующего периода разминки для единообразия и в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации в отношении нарушений здоровья.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется для более молодых пациентов; когда обрабатываемый участок ранее не был травмирован; и когда проверяемые глобальные и межсегментарные ограничения движения относительно мягкие.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется, когда консервативная помощь оказывалась в течение достаточного времени (обычно минимум 4-6 недель), а повседневная жизнедеятельность или работа пациента прерываются таким образом, чтобы потребовать более длительного лечения. агрессивный подход.

• Если пациент лечится от неукротимой боли с помощью одной процедуры MUA и отвечает с 80% симптоматическим и функциональным разрешением, необходимо учитывать необходимость будущих MUA, и это частично зависит от объективных параметров, определенных во время и после процедур MUA.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда состояние пациента является хроническим и когда было оказано консервативное лечение, как описано в этом руководстве.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда травма является рецидивирующей по своей природе, а фиксация фиброзной ткани и сустава не позволяет одной MUA быть оптимально эффективной.

Параметры для определения прогресса MUA

Параметры для определения прогресса MUA могут включать, но не ограничиваются:

• Субъективные изменения

• Индекс боли пациента, визуальная аналоговая шкала, лица боли.

• Способность пациента выполнять активный диапазон движений.

• Изменение пациентом повседневной активности.

• Изменение работы пациента.

• Объективные изменения

• Изменение измеряемой мышечной массы, функции и силы.

• Изменение сократимости мышц.

• Изменения в исследованиях ЭМГ и / или нервной проводимости.

• Изменение контролируемого измеряемого пассивного диапазона движения.

• Изменения в диагностических исследованиях (рентген, КТ, МРТ), включая функциональную рентгенографию.

Общий пост MUA-терапия

Терапия после первого MUA

• Повторите растяжку MUA.

• Физиотерапевтические методы, указанные в показаниях пациента.

• Пациент должен отдыхать дома с ходьбой и упражнениями на диапазон движений, поощряемыми к терпимости пациента.

Терапия после последующих MUA

• То же, что и в первый день.

• Никаких дополнительных действий не требуется.

• Может добавлять протоколы проприоцептивной нейрофасилитации. Их можно использовать во время растяжки, если это допустимо.

Терапия по последнему протоколу MUA

• Тот же протокол, что и выше, с проприоцептивной нейрофасилитацией.

• В это время пациенту могут быть предоставлены дополнительные домашние инструкции по включению диапазона движений и укрепляющих упражнений в зависимости от состояния и терпимости пациента.

Последующая терапия после MUA — одна неделя после последней MUA

Частота лечения в течение первой недели должна составлять 3-4 дня в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Эти последующие процедуры должны включать все процедуры по устранению фиброза и манипуляции, выполняемые во время процедуры MUA, чтобы предотвратить повторное сращение.

Последующая терапия после MUA — 2-я и 3-я недели после последнего MUA.

• Продолжайте полные протоколы, чтобы включать процедуры высвобождения фиброза, проприоцептивную нейрофасилитацию и манипулятивные процедуры, необходимые для поддержания улучшений глобальных и межсегментарных движений, полученных во время процедуры MUA.

• Начинайте домашние реабилитационные упражнения 2–3 раза в неделю.

Последующая терапия после MUA — недели 7-8 после последнего MUA

• Продолжайте полный протокол (процедуры по высвобождению фиброза, проприоцептивная нейрофасилитация и манипулятивные процедуры).

• Пациент лечился 1-2 раза в неделю в течение 4-5 недель в зависимости от потребностей пациента.

• Активные прогрессивные силовые / стабилизирующие упражнения с сопротивлением, контролируемые / неконтролируемые 2–3 раза в неделю; Оптимальные реабилитационные процедуры должны включать внимание к аэробике, гибкости, силе и координации.

Безопасность

Врачи и лечащие врачи должны иметь соответствующую сертификацию. Безопасность как пациента, так и врача являются важными факторами, которые необходимо учитывать.

Безопасность пациента

MUA выполняется с использованием техник анестезии, определенных анестезиологом как подходящих для пациента. MUA проводится с пациентом в седативном состоянии, что определено лечащим анестезиологом как безопасное и эффективное. Хиропрактики не принимают никаких решений относительно медицинского лечения, а также не направляют и не используют какие-либо лекарства, требуемые анестезиологом во время его или ее лечения.

Основной врач и лечащий врач перемещают пациента в определенные диапазоны движений для выполнения процедуры. В этом качестве пациент зависит от основного врача и лечащего врача, чтобы защитить их от телесных повреждений. Поскольку пациент лишь минимально реагирует на болезненные раздражители и не имеет возможности реагировать на немедленную проприоцептивную реакцию, как основной врач, так и лечащий врач являются ключом к безопасной и успешной процедуре.

Сопровождающий врач несет ответственность за устойчивость пациента, его перемещение, наблюдение за пациентом и выполнение частей процедуры, если врачу-терапевту потребуется помощь или он окажется не в состоянии выполнить процедуру.Поскольку во время процедуры есть несколько случаев, когда основной врач вынужден перемещать пациента, стабилизация и работа с пациентом были бы небезопасными без помощи другого врача, компетентного и знающего MUA.

Безопасность врача

Манипуляции под наркозом — терапевтическая процедура, требующая больших физических усилий. Поскольку пациент находится в седативном состоянии, врач несет дополнительную ответственность за то, чтобы конечности и туловище пациента не упали с обрабатываемой поверхности.Врач также должен иметь возможность перемещать пациента без помощи пациента.

Сопровождающий врач является неотъемлемой частью этой процедуры и отвечает за оказание помощи лечащему врачу в перемещении пациента через предписанные диапазоны движений. Сопровождающий врач присутствует, чтобы убедиться, что все движения выполняются без травм для пациента или основного врача, выполняющего процедуру. В результате дополнительного потенциального риска для пациента, находящегося в седативном состоянии, существует высокий риск травмы для врача и пациента, если только один врач попробует применить сложные методы, необходимые для процедуры MUA.Включение второго лечащего врача, который является сертифицированным практиком MUA, является самым безопасным способом выполнения этой процедуры. Может быть небезопасно выполнять MUA без компетентного и знающего врача MUA в качестве второго лечащего врача, и что-либо иное, кроме разрешения другому сертифицированному MUA врачу действовать в качестве второго лечащего врача, создает потенциальные риски. Использование сертифицированного практикующего врача MUA в качестве второго лечащего врача позволяет поддерживать оптимальные стандарты эффективности и безопасности. Это надлежащий стандарт политики ухода для процедуры MUA, и он должен быть признан таковым любым, кто рекомендует MUA или возмещает MUA.

В шейном отделе позвоночника лечащий врач должен обезопасить плечи пациента и провести контрсиловые процедуры для получения необходимого вытяжения для этой части процедуры. В грудном отделе позвоночника лечащий врач поворачивает пациента, стабилизирует его и применяет надлежащую встречную тягу для маневров MUA. В пояснично-крестцовой области лечащий врач координирует движения с основным врачом, помогает с фактическими процедурами и может выполнять процедуры MUA по мере необходимости.Эффективность процедуры повышается, когда оба врача обучены и осведомлены о соответствующих силах и противодействии, необходимых для выполнения безопасных и эффективных процедур MUA.

Сертифицированный врач MUA имеет соответствующую страховку от злоупотребления служебным положением для выполнения MUA, как и его или ее второй лечащий врач. Поскольку несертифицированные помощники могут не иметь страховку от злоупотреблений служебным положением для MUA, использование вспомогательного персонала для оказания помощи в процедуре MUA может потенциально подвергнуть риску всю команду и предприятие.Следовательно, только сертифицированный практик MUA должен участвовать в процедуре MUA.

Помещения

Все процедуры MUA должны выполняться в учреждениях высочайшего качества и в соответствии с параметрами государственных нормативов. MUA следует проводить только в больницах, центрах амбулаторной хирургии или других специализированных центрах, которые соответствуют стандартам Американского общества анестезиологов и придерживаются признанных стандартов лечения.

Компенсация

Взносы должны быть разумными и соответствовать стандартам и относительным ценностям в каждом штате.Коды CPT, используемые для MUA позвоночника, включают, но не ограничиваются ими, 22505, 20999, 23700, 27275. Рекомендуется получить хиропрактику / медицинскую необходимость и разрешение до назначения пациента. Сборы должны быть разумными и соответствовать стандартной структуре сборов.

Стандарты анестезии для амбулаторных больных MUA

• Анестезия проводится под непосредственным наблюдением сертифицированного анестезиолога или другого остеопата или врача в соответствии с действующим законодательством штата.Хиропрактики, сертифицированные MUA, ограничивают свое участие процедурами в рамках своей практики, которая может варьироваться от штата к штату.

• Предоставляемая анестезия должна соответствовать руководящим принципам и рекомендациям, принятым в его / ее сообществе для проведения анестезии пациентам.

Процедуры анестезии перед MUA

• Пациенты проходят надлежащее обследование хиропрактиками или врачами MUA для оценки кандидатуры перед процедурой. Анестезиологи, как правило, собирают анамнез и проводят физический осмотр перед процедурой и могут отказаться от продолжения и могут отменить процедуру, если они считают, что пациент может подвергаться риску с медицинской точки зрения.

• Все соответствующие формы разрешений, лабораторные результаты, отчеты о визуализации и другие поддерживаемые данные доступны для просмотра в карте пациента. Специальное тестирование должно проводиться только по мере необходимости и с учетом индивидуальных потребностей. Поскольку избавление от фиброза в результате манипулятивных процедур, выполняемых во время MUA, сопряжено с такими же рисками, как и хиропрактические процедуры в офисе, потребность в диагностических тестах обычно определяется с использованием тех же критериев, которые могут быть выполнены во время стационарного лечения с помощью физических методов.Требования к индивидуальным лабораторным испытаниям или специальным испытаниям могут отличаться от штата к штату или от учреждения к учреждению.

Процедуры анестезии Intra-MUA

• Анестезиолог выбирает анестезию в зависимости от состояния здоровья пациента и несет ответственность за все медицинские решения.

• Врач-хиропрактик не заказывает и не назначает никаких лекарств.

• Артериальное давление, сатурация кислорода и ЭКГ регистрируются анестезиологом или по его / ее указаниям на протяжении всей процедуры.

• Дополнительный кислород доступен в случае необходимости.

• Реанимационное оборудование и лекарства должны быть всегда под рукой.

• Аварийный пункт должен быть доступен на месте в соответствии с требованиями государства и аккредитационного агентства.

Анестезиологические процедуры после MUA

• Провайдер анестезии несет ответственность за медицинскую выписку пациента.

• Когда состояние пациента стабилизируется, провайдер анестезии может уехать, если в учреждении присутствует обученный провайдер расширенной кардиологической поддержки (ACLS) и в соответствии с местными правилами и потребностями пациента.

Стандарты сестринского ухода — обязанности по уходу за пациентами

Обязанности по уходу за пациентами Pre-MUA

• Свидетельская подпись согласия на процедуру.

• Проверить и задокументировать соответствие НКО.

• Убедитесь, что для пациента доступен взрослый водитель или сопровождающий.

• Подтвердите и задокументируйте имеющиеся лекарства и аллергии.

• Направляйте и помогайте пациенту надеть соответствующую одежду для процедуры.

• Проводите пациента и медицинскую карту в процедурный кабинет.

Обязанности по уходу за пациентом в рамках программы Intra-MUA

• Направляйте пациента и помогайте ему перейти к процедурному столу.

• Обеспечение безопасности, конфиденциальности и достоинства пациентов.

• Заполните соответствующие медицинские карты.

• Быть доступным для оказания помощи анестезиологу по мере необходимости.

• Быть доступным для оказания помощи поставщикам услуг MUA по мере необходимости.

• Помощь в переводе пациента на реабилитационную койку.

• При необходимости поднимите боковые поручни кровати для безопасности пациента.

Обязанности по уходу за пациентами после MUA

• Транспортировать пациента в палату для восстановления к наркологу.

• Получите отчет от анестезиолога, включая данные о назначенных лекарствах, показатели жизненно важных функций, историю внутривенного введения и любую другую относящуюся к делу информацию.

• Закрепите соответствующее оборудование для мониторинга.

• Регистрируйте показатели жизненно важных функций при поступлении в зону восстановления и каждые 15 минут до стабилизации, а затем каждые 30 минут до выписки.

• Когда пациент находится в сознании и бодрствует, ему могут предложить жидкости для полости рта.

• Когда пациент переносит жидкости, ему может быть предложен легкий перекус.

• Когда пациент хорошо переносит пищу и жидкости и показатели жизненно важных функций остаются стабильными в течение 15 минут, блокировку внутривенно / гепарин можно прекратить.

• После этого пациент может быть отправлен к ответственному взрослому сопровождающему / водителю с письменными инструкциями относительно действий и последующего ухода.

Обсуждение

Подобно многим другим методам лечения заболеваний позвоночника, MUA не имеет однозначного подтверждения эффективности и действенности, которые были бы обеспечены множеством рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов.Если бы были доступны проверенные альтернативы, которые касались этих же условий, перед рассмотрением MUA были бы рекомендованы другие варианты.

Однако существует достаточное количество доказательств более низкого уровня в отношении безопасности и эффективности этой процедуры. Это привело Dagenais et al. в своем систематическом обзоре заявить: «Однако почти все на сегодняшний день исследования этих процедур показали положительные результаты, указывающие на то, что пациенты, которые проходят эти процедуры, имеют разумный прогноз» [3], p.148 .

В отсутствие убедительных доказательств данное руководство было разработано для предоставления рекомендаций по передовой практике MUA для заинтересованных и затронутых сторон; а именно пациенты, врачи и плательщики.

Когда врач или пациент рассматривают MUA, он / она обычно сравнивает уместность этой процедуры со многими другими процедурами с аналогичным уровнем доказательности для поддержки. Kohlbeck и др. В своем систематическом обзоре высказали это соображение для практикующих врачей:

«Спинальные манипуляции с медикаментозной терапией имеют относительно долгую историю клинического применения и описаны в литературе уже более 70 лет.Однако доказательства эффективности этих протоколов остаются в значительной степени анекдотичными и основаны на серии случаев, имитирующих многие другие хирургические и консервативные подходы к лечению синдромов хронической боли опорно-двигательного аппарата. Однако имеется достаточная теоретическая база и положительные результаты из серии случаев, чтобы требовать дальнейших контролируемых испытаний этих методов »[2], p. 288 .

Плательщики также сталкиваются с проблемами при рассмотрении вопроса о возмещении расходов по процедурам MUA.Это также резюмировано Kohlbeck et al. следующим образом:

«Если врач рекомендует или предлагает, а плательщик возмещает хирургическое вмешательство, инъекции, эпидуральную анестезию и определенные физиотерапевтические подходы пациенту, не требуя существенных доказательств эффективности и безопасности, тогда будет трудно отрицать использование медикаментозных манипуляций или невозможность их возмещения… Однако казалось бы неразумным ставить медикаментозные манипуляции на более высокий уровень научной строгости, чем это требуется для других подходов к лечению »[2], с.301 .

Группа Delphi, разработавшая это руководство, состояла из опытных врачей, медсестер и преподавателей, как практикующих MUA, так и практикующих, которые не практикуют MUA, но имеют опыт лечения боли, связанной с позвоночником. Эта группа достигла высокого уровня (80%) консенсуса по рекомендациям, связанным с практикой MUA. Это придает клиническую ценность рекомендациям и, следовательно, должно служить ориентиром для практикующих врачей MUA. Это руководство не предназначено для предписания или предположения, что MUA является единственным методом выбора при поиске облегчения при дисфункции позвоночника и боли.Он предназначен для предоставления практикам основанных на фактических данных и консенсусных параметров, определяющих использование MUA.

Конкурирующие интересы

Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом предоставила гонорары консультантам за роль доктора Хока в проекте. Она выступала в качестве независимого подрядчика проекта, что не связано с ее должностью в Университете Логана. RG и EC не имеют финансовой заинтересованности в какой-либо части процесса и не получали вознаграждения за свое участие в этом проекте.И RG, и EC практикуют манипуляции под наркозом и обучают этому в аспирантуре. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

RG разработал исходные исходные заявления, участвовал в поиске литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и был основным автором статьи. ЕС также разработал исходные заявления, внес свой вклад в поиск литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и участвовал в написании статьи.CH провела обходы Delphi, способствовала поиску литературы и способствовала написанию статьи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Авторы благодарят Мишель Андерсон за координацию проведения процесса Delphi и участников группы Delphi за щедрый вклад в процесс достижения консенсуса: Дональд Алосио, округ Колумбия; Э. Грэм Бейкер младший, доктор медицины; Улисс Бидкарам, округ Колумбия; Ян Браун, доктор медицины; Чарльз Дэвис, округ Колумбия; Сарб Дхеси, округ Колумбия; Роберт Фрэнсис, округ Колумбия; Кэтрин Хойрис, округ Колумбия; Михаил Губка, округ Колумбия; Том Хайд, округ Колумбия; Рита Ивански, RN; Джон Лафалс, округ Колумбия; Рамзес Нашед, доктор медицины; Майкл Рамчаран, округ Колумбия, магистр здравоохранения; Сьюзан Роудс, RN; Ричард Скала, округ Колумбия; Рональд Велликофф, округ Колумбия; Дэвид Вольштейн, доктор медицины.

Ссылки

  • Greenman PE. Манипуляции с пациентом под наркозом. J Am Osteopath Assoc. 1992; 92: 1159–1160. 1167-1170. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S. Медикаментозные манипуляции с позвоночником. Spine J. 2002; 2: 288–302. DOI: 10.1016 / S1529-9430 (02) 00196-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Дагенаис С., Майер Дж., Вули Дж. Р., Халдеман С. Осведомленное о фактах лечение хронической боли в пояснице с помощью манипуляций с помощью лекарств.Spine J. 2008; 8: 142–149. DOI: 10.1016 / j.spinee.2007.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cremata E, Collins S, Clauson W, Solinger AB, Roberts ES. Манипуляции под наркозом: отчет о четырех случаях. J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 526–533. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Haldeman S, Chapman-Smith D, Petersen DJ, редактор. Руководство по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики. Гейтерсбург, Мэриленд: издательство Aspen Publishers; 1993 г.[Google Scholar]
  • Дигиорги Д. Спинальные манипуляции под наркозом: повествовательный обзор литературы и комментарии. Хиропрактик Man Ther. 2013; 21: 14. DOI: 10.1186 / 2045-709X-21-14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Driever MJ. Являются ли научно обоснованная практика и передовая практика одинаковыми? West J Nurs Res. 2002; 24: 591–597. DOI: 10.1177 / 019394502400446342. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Манчиканти Л., Босвелл М.В., Джордано Дж. Интервенционное лечение боли на основе фактических данных: принципы, проблемы, потенциал и применение.Врач боли. 2007. 10: 329–356. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р. Спинальные манипуляции под общей анестезией: хиропрактика в условиях больницы. J Chiropr. 1989; 26: 39–41. [Google Scholar]
  • Киркалди-Уиллис В., Бертон CV. Устранение боли в пояснице. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1992. [Google Scholar]
  • Гордон Р., Роджерс А., Вест Д., Мэтьюз Р., Миллер М. В: MUA: антология прошлого, настоящего и будущего использования. Вайнер Р.С., редактор. Сонора, Калифорния: Американская академия лечения боли; 2001 г.Лечение боли: практическое руководство для врачей, 6-е изд. [Google Scholar]
  • Gordon RC. Оценка экспериментального и исследовательского статуса и клинической обоснованности манипуляций с пациентами под наркозом: современное мнение. J Manipulative Physiol Ther. 2001; 24: 603–611. DOI: 10,1067 / mmt.2001.119859. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р., Беккет Р. В: Достижения в хиропрактике. Том 1. Лоуренс Д.Л., редактор. Сент-Луис: Мосби; 1994. Спинальные манипуляции под наркозом; стр.325–340. [Google Scholar]
  • Гордон Р. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Поддержка MUA: исследования, основанные на фактах, и обзор литературы; С. 113–122. [Google Scholar]
  • Руссо Ф. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Посттерапевтические рекомендации по физиотерапии и реабилитации MUA; стр.211–225. [Google Scholar]
  • Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Введение в журнал уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-А: 1–3. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wright JG. Практическое руководство по определению уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 1128–1130. DOI: 10.2106 / JBJS.F.01380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S, Hurwitz EL, Dagenais S. Дополнительный уход с медикаментозной манипуляцией по сравнению с одной только терапией с помощью спинномозговой манипуляции для пациентов с хронической болью в пояснице.J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 245–252. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Palmieri NF, Smoyak S. Хроническая боль в пояснице: исследование эффектов манипуляции под наркозом. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25: E8 – E17. DOI: 10,1067 / mmt.2002.127072. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Зиль Д., Олсон Д. Р., Росс Х. Э., Роквуд Э. Манипуляции с поясничным отделом позвоночника у пациента под общей анестезией: оценка с помощью электромиографии и клинико-неврологическое обследование ее использования при синдроме компрессии корешка поясничного нерва.J Am Osteopath Assoc. 1971; 70: 433–440. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макдональд В., Дуркин К.Ф., Пфефер М. Как хиропрактики думают и практикуют: обзор хиропрактиков Северной Америки. Semin Integr Med. 2004; 2: 92–98. DOI: 10.1016 / j.sigm.2004.07.002. [CrossRef] [Google Scholar]
  • Fitch K, Bernstein SJ, Aquilar MS, Burnand B, LaCalle JR, Lazaro P, van het Loo M, McDonnell J, Vader J, McDonnell J. Руководство пользователя метода соответствия RAND UCLA. Санта-Моника, Калифорния: RAND Corp; 2003 г.[Google Scholar]

Рекомендации по практике и выполнению манипуляций под наркозом

Chiropr Man Therap. 2014; 22: 7.

, 1 , 2, 3 и 4

Роберт Гордон

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Монро, Северная Каролина, США

Эдвард Cremata

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Fremont, CA, USA

Cheryl Hawk

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Миссури, США

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Monroe, NC, USA

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Фремонт, Калифорния, США

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Chesterfield, MO, USA

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 21 ноября 2013 г .; Принято 1 февраля 2014 г.

Авторские права © 2014 Gordon et al .; лицензиат BioMed Central Ltd. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для практики хиропрактики или мануальных терапевтических манипуляций под анестезией, и доказательная база для этой практики состоит в основном из доказательств более низкого уровня. Целью этого проекта было разработать научно обоснованные и основанные на консенсусе руководящие принципы по манипуляциям на позвоночнике под анестезией, чтобы восполнить пробелы в литературе в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Процесс консенсуса экспертов проводился с августа по октябрь 2013 г. с использованием метода Delphi. Экспертам сначала была предоставлена ​​справочная литература, состоящая из трех обзорных статей о манипуляциях под анестезией. Раунды Delphi проводились с использованием широко используемой и хорошо зарекомендовавшей себя методологии консенсуса RAND-UCLA для оценки соответствия исходных заявлений. Консенсус считался достигнутым, если 80% из 15 участников оценили заявление как соответствующее.Консенсус был достигнут по всем 43 утверждениям в двух раундах Delphi.

Результаты

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г. Был достигнут консенсус по рекомендациям, относящимся ко всем аспектам манипуляций под наркозом, включая отбор пациентов; диагностика и установление медицинской необходимости; лечение и последующие процедуры; оценка реакции на лечение; техники безопасности; соответствующие соображения компенсации; и условия, анестезия и стандарты ухода.

Выводы

Был достигнут высокий уровень согласия при разработке научно обоснованных рекомендаций по практике хиропрактики / мануальных терапевтических манипуляций под анестезией.

Ключевые слова: Манипуляции под анестезией, Хиропрактика, Спинальные манипуляции, Боль, связанная с позвоночником

Введение

Спинальные манипуляции под наркозом (MUA) — это процедура, которая первоначально применялась хирургами-ортопедами и врачами-остеопатами для лечения боли в позвоночнике с конца 1930-х гг. [1,2].С 1960-х годов врачи хиропрактики (DC) стали проводить большинство процедур MUA на позвоночнике [3]. Процедуры снятия фиброза — это термин, который включает MUA и, возможно, лучше описывает комплексный характер процедур, используемых DC при выполнении MUA, поскольку речь идет не только о манипуляции со спиной [4].

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для хиропрактики MUA. Рекомендации 1993 г. по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики считают MUA «двусмысленным», и эти рекомендации не обновлялись с 1993 г. [5].В 2012 году Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом (AAMUAP), многопрофильная группа экспертов MUA, разработала набор руководящих принципов для практики и образовательных параметров для MUA. Члены организации предприняли дальнейшие усилия по разработке набора научно обоснованных и основанных на консенсусе руководящих принципов, разработанных группой многопрофильных экспертов, включая практиков MUA, а также экспертов, которые не были практиками MUA. Результаты этого консенсусного процесса представлены в этой статье.

Хотя некоторые авторитетные источники назвали MUA «разумным методом лечения некоторых пациентов с болью в спине» [2], доказательства его эффективности ограничены, и есть несколько контролируемых исследований. Однако существующие исследования, большинство из которых представляют собой серии случаев, показали положительные результаты [2,3,6]. При отсутствии доказательств более высокого уровня или когда опубликованная литература не предоставляет адекватных подробностей о параметрах управления, может быть полезным формальный консенсус экспертов [7,8].

Показания для MUA

Проблемой при предоставлении MUA является отсутствие стандартизированных протоколов для отбора пациентов [6]. Выбор пациента, которому MUA принесет наибольшую пользу, имеет важное значение для успеха процедуры, однако критерии отбора тщательно не исследовались [6]. Как правило, MUA позвоночника используется для пациентов, страдающих хронической неспецифической механической болью в позвоночнике, которые были минимально восприимчивы (не достигли ожидаемого уровня результата) к предыдущей консервативной терапии; это считается неэффективностью консервативной терапии [3,9,10].Этиология их боли может быть выпуклостью / грыжей диска, хроническим рецидивирующим растяжением / растяжением, неудачной операцией на спине или миофасциальными болевыми синдромами. Многие практикующие врачи считают эту процедуру полезной для пациентов, у которых наблюдается мышечный спазм, сопровождающийся болью и потерей конечного диапазона движений суставов. Эти типы пациентов обычно хорошо реагируют на манипуляции / физиотерапию / упражнения, но их облегчение может быть только временным.

Признаками выбора пациента для MUA являются: 1) наличие межсегментарных и / или глобальных непокорных ограничений движения, которые, как считается, поддерживаются фиброзом, и 2) безуспешная попытка более консервативных мер, которые включали в себя манипуляции с позвоночником в офисе [ 4].

Описание процедур MUA и последующего ухода

Еще одной проблемой является отсутствие стандартизации процедур MUA и последующего ухода [6]. Хорошо известно, что MUA требует междисциплинарной команды, которая включает анестезиолога, медсестру операционной (OR) и врача-терапевта или другого квалифицированного врача мануальной терапии [4]. Также общепринято считать, что фазами MUA являются: 1) седативный эффект; 2) манипулятивные процедуры; 3) дополнительные процедуры растяжения / вытяжения; 4) последующее наблюдение в клинике без седативных препаратов [4].

Sedation

Используется контролируемая анестезиологическая помощь (MAC), чаще всего диприван (пропофол) и Versed [11].

Манипулятивные и дополнительные процедуры

Пациент проходит через пассивный диапазон движений позвоночника, бедра, плеча и экстрапинальных конечностей, определяемый лечащим врачом. Специфическая манипуляция с позвоночником выполняется, когда достигается эластичный барьер сопротивления и сегментарный конечный диапазон движения. Растяжение параспинальной и окружающей поддерживающей мускулатуры выполняется для обеспечения шейной, грудной, поясничной, пояснично-тазовой и дополнительной гибкости позвоночника в сочетании с попыткой восстановить правильное кинетическое движение.Затем пациента пробуждают от анестезии, которая обычно происходит через несколько минут после прекращения приема Дипривана (пропофола). Затем они отправляются в режим восстановления и наблюдаются до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Затем пациента выписывают для отдыха до начала терапии после MUA позже в тот же день (или в кратчайшие сроки после MUA).

Последующее наблюдение без седативных средств

Терапия после MUA является неотъемлемой частью процедуры MUA и проводится в тот же день, если это возможно.Пост-MUA-терапия состоит из разогрева пораженных участков, пассивного растяжения, как было выполнено в процедуре MUA, с последующей интерференционной стимуляцией и криотерапией. Затем пациента отправляют домой для отдыха. В большинстве случаев эту процедуру повторяют поочередно, возвращая пациента в учреждение на следующий день и на следующий день (дни). Среднее количество дней, в течение которых процедура MUA достигает желаемого результата, составляет от 2 до 4 дней [12,13]. Идея состоит в том, что ежедневное постепенное увеличение количества движений приводит к желаемому увеличению диапазона движений и уменьшает боль намного лучше, чем тратить большое количество времени в течение одного дня на достижение того же результата.Этот протокол для терапии после MUA повторяется через 7-10 дней после последнего MUA с последующей предварительной реабилитацией, а затем формальной реабилитацией в течение 3-6 недель. Дополнительное уменьшение болезненности и легкого отека с увеличением диапазона движений было отмечено, когда небольшие портативные мультимодальные интерференционные / NMES / HVPC или TENS устройства применяются в операционной сразу после MUA и когда пациенты отправляются домой с эти отделения как часть пост-MUA-терапии [12,13]. Программа реабилитации продолжается в течение 3-6 недель после процедуры MUA, чтобы дать пациенту время для восстановления до состояния до травмы.Заметное улучшение (80-97%) было общим правилом, когда правильно отобранные пациенты прошли эту процедуру [14,15].

Доказательства эффектов лечения MUA

Поиск в литературе PubMed с использованием термина «манипуляции под анестезией» обнаружил 2 систематических обзора (2002 [2] и 2008 [3]) и один описательный обзор [6] и никаких статей, которые не были рассмотрены в обзорах [2,3,6]. Вторичные источники (обзоры) [2,3,6] были первичными ссылками, использованными для оценки доказательств, связанных с MUA, с акцентом на самый последний обзор (2013 г.) [6].Хотя он не претендовал на звание систематического обзора, он все же оценил силу существующих доказательств по этой теме [6]. Доказательства оценивались с использованием схемы, описанной в журнале Journal of Bone & Joint Surgery, 2003 г., [16], который обычно используется в опорно-двигательной медицине [17]. Определения уровней доказательности в этой схеме приведены в таблице.

Таблица 1

Определение уровней доказательности результатов лечения *

9014 9014 Качество 9014
Уровень I Уровень II Уровень III Уровень IV Уровень V
высококачественное РКИ
Перспективная когорта
CC
Серия клинических случаев
Заключение эксперта
SR высококачественных РКИ

Отчеты о случаях 1
SR вышеупомянутых типов исследований SR вышеупомянутых типов исследований

Уровень IIA доказательств эффективности лечения , IV и V.Доказательства уровня II включали три проспективных когортных исследования и [18–20] три обзора (описательный обзор, 2013 г.) [6] и (систематические обзоры 2008 [3] и 2002 г.) [2]. Оставшаяся опубликованная литература по MUA состояла из исследований уровня IV (серии случаев) и исследований уровня V (отчеты о случаях и мнения экспертов) [6]. В целом положительные эффекты были отмечены для MUA у надлежащим образом отобранных пациентов; однако отсутствие контрольных групп не позволяет дать окончательную оценку [2].

Доказательства безопасности MUA

Ни в одном из опубликованных исследований лечения MUA мануальными терапевтами не было отмечено серьезных побочных эффектов [3,4].

Целью этого проекта была разработка научно обоснованных и основанных на консенсусе руководств по MUA позвоночника с целью восполнить пробелы в литературе, в частности, в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Подготовка для панели Delphi

Все три опубликованных обзора [2,3,6] были предоставлены панели Delphi в начале проекта в качестве справочных документов. Основной комитет, двое из которых являются опытными практиками MUA, которые активно участвовали в разработке руководств для MUA, и один, имеющий опыт проведения консенсусных проектов по разработке руководств, разработал 43 исходных заявления на основе предыдущих руководств MUA и справочных документов.

Консенсусная комиссия Delphi

Проект был признан освобожденным от налогообложения (P / N 2013-017) Институциональным советом по надзору за жизнью западного колледжа хиропрактики до проведения процесса Delphi. Процесс консенсуса экспертов был проведен с использованием метода Дельфи. Поскольку комиссия Delphi состоит из экспертов, мы выбрали людей на основе их накопленного опыта в области лечения позвоночника. Мы определили как людей, практикующих MUA, так и тех, кто оказывает помощь при позвоночнике без MUA, чтобы избежать предвзятости в отношении практики MUA.Мы также включили неспециалистов, знакомых с лечением позвоночника, таких как специалисты по страхованию и адвокаты. В список из 24 участников дискуссии, которые будут приглашены, вошли поставщики медицинских услуг, которые публиковались на MUA, были практикующими MUA, были опытными DC, которые не практиковали MUA, но делали упор на хронической боли в позвоночнике и были знакомы с разработкой рекомендаций, а также несколько неспециалистов в области здравоохранения. опыт работы, например, со специалистами по страхованию и адвокатами. Были включены врачи (MD) (анестезиологи и другие специалисты), врачи-остеопаты и хиропрактики, а также дипломированные медсестры (RN).В общей сложности приняли участие 16 участников дискуссии, из которых 10 (63%) были DC. В состав панели входили 1 врач-анестезиолог, 2 врача других медицинских специальностей, 2 медсестры, работающие в командах MUA, 6 DC, практикующие MUA, 4 DC, которые не практикуют MUA, и 1 поверенный. Все DC были практикующими врачами, и 5 были преподавателями 5 различных колледжей хиропрактики. В состав комиссии входили 13 (81%) мужчин и 3 (19%) женщины со средним профессиональным стажем 23 года (медиана 25 лет). Представленные государства: Калифорния (5), Флорида (4), Техас (2) и по одному от штата Джорджия, Северная Каролина, Нью-Йорк и РН; один участник дискуссии проживает в Малайзии.Большинство DC были широкими с точки зрения практического подхода, что означает, что они использовали ряд процедур в дополнение к манипуляциям [21].

Процесс Delphi

Процесс Delphi выполнялся по электронной почте. Каждому набору начальных утверждений для оценки был присвоен идентификационный номер. Только координатор проекта может связать идентификатор с именами участников дискуссии для распространения и последующих действий. Процесс Delphi проводился вслепую, так что ни члены комиссии, ни основной комитет не знали личности оценщиков или тех, кто сделал какие-либо индивидуальные комментарии, во время выработки консенсуса.Мы использовали широко используемую и хорошо зарекомендовавшую себя методологию процесса консенсуса RAND-UCLA при оценке исходных утверждений [22]. Мы использовали порядковую шкалу оценок от 1 (крайне неприемлемо) до 9 (весьма подходяще). Мы объяснили, что под «целесообразностью» (как указано RAND / UCLA) [22] мы имеем в виду, что «ожидаемая польза для здоровья пациента превышает ожидаемые негативные последствия с достаточно большим пределом, чтобы это стоило того, без учета затрат». [22].

При подсчете баллов 1–3 означает «несоответствие»; 4-6 «затруднились ответить»; и 7-9 «соответствующие».Эксперты, оценивающие утверждение как «несоответствующее», должны были указать конкретную причину и, если возможно, предоставить ссылку из рецензируемой литературы в поддержку этого утверждения. Участникам дискуссии было предоставлено неограниченное пространство для комментариев, и координатор проекта внес все комментарии в файл Word, идентифицированный по идентификационному номеру, рейтингу и номеру исходного заявления. Координатор проекта ввел числовые рейтинги в базу данных SPSS v. 21.0, и один из исследователей (CH) проанализировал результаты, вычислив средний рейтинг и процент согласия для каждого утверждения.Мы считали, что консенсус присутствует, когда оба медианных рейтинга были 7 или выше и не менее 80% участников дали оценку 7 или выше. Раунды должны были повторяться до достижения консенсуса.

Основной комитет рассмотрел все комментарии и изменил заявления, по которым не было достигнуто консенсуса, на основе комментариев участников дискуссии. Затем координатор проекта разослал пересмотренные заявления вместе с обезличенными комментариями всей комиссии для следующего раунда.

Процесс Delphi и сводка участников дискуссии

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г.Пятнадцать участников из 16 участвовали в каждом из двух раундов Delphi, хотя один из 16 участников участвовал только в 1 раунде, а другой член группы участвовал только во 2 раунде. Консенсус по всем был достигнут по 38 из 43 утверждений после одного раунда, и консенсус по оставшимся 5 заявлениям после второго раунда.

Результаты: согласованные руководящие принципы

Следующий раздел содержит основанные на консенсусе руководящие принципы. Он предоставляет утверждения, которые являются результатом процесса консенсуса, который, следовательно, является полным руководством по практике и выполнению манипуляций под анестезией.

Заявление об отказе от ответственности общего руководства

Это руководство предназначено для практикующих специалистов, медицинских учреждений и других заинтересованных сторон. Решения о применении определенного курса действий должны приниматься обученными практикующими врачами на основе имеющихся ресурсов и конкретных обстоятельств конкретного пациента. Это руководство не может применяться к какому-либо конкретному пациенту, и любое решение, требующее необходимого тестирования, кандидатуры пациента или последующих процедур, должно приниматься отдельным врачом и определяться потребностями пациента.Безопасность и эффективность должны определять решение врача при рассмотрении протоколов манипуляции под наркозом. Это руководство не предназначено для целей проверки использования. Американская ассоциация врачей по манипуляциям под наркозом отрицает ответственность за любые травмы или повреждения, возникшие в результате действий, предпринятых практикующими врачами после рассмотрения этого руководства.

Протоколы и стандарты

Отбор пациентов:
клиническая кандидатура для MUA

Следующие факторы позволяют пациенту стать клинической кандидатурой для MUA.

• Пациент прошел адекватное испытание соответствующей помощи, обычно включающей манипуляции на позвоночнике мануальным терапевтом и часто с медицинским совместным лечением, и продолжает испытывать непреодолимую боль, вмешательство в повседневную деятельность и / или биомеханическую дисфункцию.

• Перед тем, как рекомендовать MUA, были предприняты достаточные меры. Достаточным периодом времени обычно считается минимум 4-8 недель, но могут применяться исключения в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.Большинство пациентов, отобранных для процедур MUA, прошли более длительные курсы лечения, но пациентов с более тяжелыми симптомами и слабой реакцией на консервативное лечение или ее отсутствием лучше рассматривать раньше, чем позже, чтобы избежать ненужных дополнительных затрат и увеличения страданий.

• Процедуры физической медицины использовались в клинических условиях в течение 6-8 недель до рекомендации MUA.

• Уровень воспроизводимой пациентом боли мешает повседневной деятельности или вызывает инвалидность (то есть неспособность полноценно участвовать в работе и других видах деятельности).

• Диагностируемые состояния должны попадать в признанные категории состояний, отвечающих MUA. Следующие нарушения классифицируются как приемлемые состояния для использования MUA:

1) Пациенты, для которых предпочтительным лечением является манипуляция позвоночника или других суставов; однако болевой порог пациента снижает эффективность консервативных манипуляций.

2) Пациенты, для которых предпочтительным методом лечения являются манипуляции с позвоночником или другими суставами; однако из-за степени механизма повреждения консервативные манипуляции были минимально эффективными в течение как минимум 4-8 недель лечения, и для достижения прогресса пациента требуется большая степень подвижности пораженного сустава (суставов).

3) Пациенты, для которых врач выбирает лечение позвоночника или других суставов; однако из-за хронического характера проблемы и / или наличия спаек фиброзной ткани, манипуляции в кабинете были неполными, и плато в улучшении состояния пациента неудовлетворительное.

4) Когда пациенту предполагается хирургическое вмешательство, MUA является альтернативным и / или временным лечением и может использоваться в качестве терапевтического и / или диагностического инструмента при общем рассмотрении состояния пациента.

5) Когда, по мнению лечащего врача и пациента, а также с учетом причины связанной с пациентом боли, нарушений и / или инвалидности, для пациента не существует лучших вариантов лечения.

Диагноз

Установление медицинской необходимости

Каждое излеченное заболевание должно быть диагностировано и подтверждено клинической документацией, чтобы установить медицинскую необходимость. Документация о прогрессе пациента и реакции пациента на лечение объединяются для подтверждения рабочего диагноза.Те диагнозы, которые наиболее чувствительны к MUA, включают, помимо прочего, следующее:

• Склеротогенная боль в медиальной ветви дорсальных ветвей.

• Шейные, грудные, поясничные, крестцово-подвздошные и крестцово-копчиковые подвывихи (нейромеханические дисфункции) с или без результирующих синдромов миофасциальной боли.

• Синдромы межпозвонкового диска без фрагментов, секвестрации или каких-либо противопоказаний к манипулятивным процедурам в офисе, с радикулопатией или без нее.

• Шейно-плечевой болевой синдром.

• Хронические рецидивирующие цервикогенные головные боли после исключения патологической этиологии (например, органических синдромов головного мозга или других сосудистых или неврологических синдромов).

• Неудачные операции на спине с образованием спаек у пациента, который не ответил должным образом на клинические терапевтические испытания манипуляций, тракции и методов мягких тканей (включая, помимо прочего, миофасциальное высвобождение).

• Адгезивный капсулит и / или контрактуры мягких тканей относительно суставного движения аппендикулярного скелета, e.грамм. плечо и колено.

• Синдромы функциональной биомеханической дисфункции (включая, помимо прочего, растяжение / растяжение с фиксацией и комплекс подвывиха позвоночника). По клиническим показаниям рекомендуется функциональная рентгенография и, в частности, рентгенограммы бокового сгибания и веса тела, чтобы обнаружить и охарактеризовать ограничения межсегментарных движений в позвоночнике.

Частота и последующие процедуры

Определение необходимости и частоты проведения MUA

При определении необходимости и частоты манипуляций под наркозом следует учитывать следующее:

• Реакция пациента и прогресс в отношении предыдущего консервативного лечения.

• Учет повседневной активности и инвалидности.

• Психологическое принятие пациентом процедуры MUA и психосоматическая реакция на преодоление хронической боли и дискомфорта.

• Предотвращение дополнительного серьезного износа.

• Предупреждение возможного хирургического вмешательства.

• Хроничность.

• Продолжительность текущего лечения и прогресс пациента.

• Возраст пациента.

• Количество предыдущих травм той же области.

• Уровень боли с учетом стандартных параметров протокола минимум 4–8 недель и принятия решения о том, может ли отклонение от рекомендаций подходить для индивидуальных потребностей пациента.

• Переносимость пациентом предыдущих лечебных процедур и их успехов или неудач.

• Уровень сокращения мышц (за пределами шинирования).

• Ответ на предыдущие MUA на основе объективной клинической документации и протоколов для определения прогресса пациента.

• Фиброзная адгезия в результате неудачной операции на спине или предыдущей травмы.

• Готовность и готовность пациента участвовать в соответствующем последующем наблюдении после процедуры для оптимизации результатов.

Протоколы для определения частоты процедуры MUA

Рекомендуется план лечения из трех последовательных дней лечения на том основании, что последовательные процедуры позволяют более мягкий, но эффективный план лечения с лучшим контролем биомеханической силы, что приводит к повышению безопасности, и более целенаправленные и эффективные последующие процедуры после наблюдения за эффектами ранее введенных.

Дальность движений всегда следует измерять после соответствующего периода разминки для единообразия и в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации в отношении нарушений здоровья.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется для более молодых пациентов; когда обрабатываемый участок ранее не был травмирован; и когда проверяемые глобальные и межсегментарные ограничения движения относительно мягкие.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется, когда консервативная помощь оказывалась в течение достаточного времени (обычно минимум 4-6 недель), а повседневная жизнедеятельность или работа пациента прерываются таким образом, чтобы потребовать более длительного лечения. агрессивный подход.

• Если пациент лечится от неукротимой боли с помощью одной процедуры MUA и отвечает с 80% симптоматическим и функциональным разрешением, необходимо учитывать необходимость будущих MUA, и это частично зависит от объективных параметров, определенных во время и после процедур MUA.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда состояние пациента является хроническим и когда было оказано консервативное лечение, как описано в этом руководстве.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда травма является рецидивирующей по своей природе, а фиксация фиброзной ткани и сустава не позволяет одной MUA быть оптимально эффективной.

Параметры для определения прогресса MUA

Параметры для определения прогресса MUA могут включать, но не ограничиваются:

• Субъективные изменения

• Индекс боли пациента, визуальная аналоговая шкала, лица боли.

• Способность пациента выполнять активный диапазон движений.

• Изменение пациентом повседневной активности.

• Изменение работы пациента.

• Объективные изменения

• Изменение измеряемой мышечной массы, функции и силы.

• Изменение сократимости мышц.

• Изменения в исследованиях ЭМГ и / или нервной проводимости.

• Изменение контролируемого измеряемого пассивного диапазона движения.

• Изменения в диагностических исследованиях (рентген, КТ, МРТ), включая функциональную рентгенографию.

Общий пост MUA-терапия

Терапия после первого MUA

• Повторите растяжку MUA.

• Физиотерапевтические методы, указанные в показаниях пациента.

• Пациент должен отдыхать дома с ходьбой и упражнениями на диапазон движений, поощряемыми к терпимости пациента.

Терапия после последующих MUA

• То же, что и в первый день.

• Никаких дополнительных действий не требуется.

• Может добавлять протоколы проприоцептивной нейрофасилитации. Их можно использовать во время растяжки, если это допустимо.

Терапия по последнему протоколу MUA

• Тот же протокол, что и выше, с проприоцептивной нейрофасилитацией.

• В это время пациенту могут быть предоставлены дополнительные домашние инструкции по включению диапазона движений и укрепляющих упражнений в зависимости от состояния и терпимости пациента.

Последующая терапия после MUA — одна неделя после последней MUA

Частота лечения в течение первой недели должна составлять 3-4 дня в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Эти последующие процедуры должны включать все процедуры по устранению фиброза и манипуляции, выполняемые во время процедуры MUA, чтобы предотвратить повторное сращение.

Последующая терапия после MUA — 2-я и 3-я недели после последнего MUA.

• Продолжайте полные протоколы, чтобы включать процедуры высвобождения фиброза, проприоцептивную нейрофасилитацию и манипулятивные процедуры, необходимые для поддержания улучшений глобальных и межсегментарных движений, полученных во время процедуры MUA.

• Начинайте домашние реабилитационные упражнения 2–3 раза в неделю.

Последующая терапия после MUA — недели 7-8 после последнего MUA

• Продолжайте полный протокол (процедуры по высвобождению фиброза, проприоцептивная нейрофасилитация и манипулятивные процедуры).

• Пациент лечился 1-2 раза в неделю в течение 4-5 недель в зависимости от потребностей пациента.

• Активные прогрессивные силовые / стабилизирующие упражнения с сопротивлением, контролируемые / неконтролируемые 2–3 раза в неделю; Оптимальные реабилитационные процедуры должны включать внимание к аэробике, гибкости, силе и координации.

Безопасность

Врачи и лечащие врачи должны иметь соответствующую сертификацию. Безопасность как пациента, так и врача являются важными факторами, которые необходимо учитывать.

Безопасность пациента

MUA выполняется с использованием техник анестезии, определенных анестезиологом как подходящих для пациента. MUA проводится с пациентом в седативном состоянии, что определено лечащим анестезиологом как безопасное и эффективное. Хиропрактики не принимают никаких решений относительно медицинского лечения, а также не направляют и не используют какие-либо лекарства, требуемые анестезиологом во время его или ее лечения.

Основной врач и лечащий врач перемещают пациента в определенные диапазоны движений для выполнения процедуры. В этом качестве пациент зависит от основного врача и лечащего врача, чтобы защитить их от телесных повреждений. Поскольку пациент лишь минимально реагирует на болезненные раздражители и не имеет возможности реагировать на немедленную проприоцептивную реакцию, как основной врач, так и лечащий врач являются ключом к безопасной и успешной процедуре.

Сопровождающий врач несет ответственность за устойчивость пациента, его перемещение, наблюдение за пациентом и выполнение частей процедуры, если врачу-терапевту потребуется помощь или он окажется не в состоянии выполнить процедуру.Поскольку во время процедуры есть несколько случаев, когда основной врач вынужден перемещать пациента, стабилизация и работа с пациентом были бы небезопасными без помощи другого врача, компетентного и знающего MUA.

Безопасность врача

Манипуляции под наркозом — терапевтическая процедура, требующая больших физических усилий. Поскольку пациент находится в седативном состоянии, врач несет дополнительную ответственность за то, чтобы конечности и туловище пациента не упали с обрабатываемой поверхности.Врач также должен иметь возможность перемещать пациента без помощи пациента.

Сопровождающий врач является неотъемлемой частью этой процедуры и отвечает за оказание помощи лечащему врачу в перемещении пациента через предписанные диапазоны движений. Сопровождающий врач присутствует, чтобы убедиться, что все движения выполняются без травм для пациента или основного врача, выполняющего процедуру. В результате дополнительного потенциального риска для пациента, находящегося в седативном состоянии, существует высокий риск травмы для врача и пациента, если только один врач попробует применить сложные методы, необходимые для процедуры MUA.Включение второго лечащего врача, который является сертифицированным практиком MUA, является самым безопасным способом выполнения этой процедуры. Может быть небезопасно выполнять MUA без компетентного и знающего врача MUA в качестве второго лечащего врача, и что-либо иное, кроме разрешения другому сертифицированному MUA врачу действовать в качестве второго лечащего врача, создает потенциальные риски. Использование сертифицированного практикующего врача MUA в качестве второго лечащего врача позволяет поддерживать оптимальные стандарты эффективности и безопасности. Это надлежащий стандарт политики ухода для процедуры MUA, и он должен быть признан таковым любым, кто рекомендует MUA или возмещает MUA.

В шейном отделе позвоночника лечащий врач должен обезопасить плечи пациента и провести контрсиловые процедуры для получения необходимого вытяжения для этой части процедуры. В грудном отделе позвоночника лечащий врач поворачивает пациента, стабилизирует его и применяет надлежащую встречную тягу для маневров MUA. В пояснично-крестцовой области лечащий врач координирует движения с основным врачом, помогает с фактическими процедурами и может выполнять процедуры MUA по мере необходимости.Эффективность процедуры повышается, когда оба врача обучены и осведомлены о соответствующих силах и противодействии, необходимых для выполнения безопасных и эффективных процедур MUA.

Сертифицированный врач MUA имеет соответствующую страховку от злоупотребления служебным положением для выполнения MUA, как и его или ее второй лечащий врач. Поскольку несертифицированные помощники могут не иметь страховку от злоупотреблений служебным положением для MUA, использование вспомогательного персонала для оказания помощи в процедуре MUA может потенциально подвергнуть риску всю команду и предприятие.Следовательно, только сертифицированный практик MUA должен участвовать в процедуре MUA.

Помещения

Все процедуры MUA должны выполняться в учреждениях высочайшего качества и в соответствии с параметрами государственных нормативов. MUA следует проводить только в больницах, центрах амбулаторной хирургии или других специализированных центрах, которые соответствуют стандартам Американского общества анестезиологов и придерживаются признанных стандартов лечения.

Компенсация

Взносы должны быть разумными и соответствовать стандартам и относительным ценностям в каждом штате.Коды CPT, используемые для MUA позвоночника, включают, но не ограничиваются ими, 22505, 20999, 23700, 27275. Рекомендуется получить хиропрактику / медицинскую необходимость и разрешение до назначения пациента. Сборы должны быть разумными и соответствовать стандартной структуре сборов.

Стандарты анестезии для амбулаторных больных MUA

• Анестезия проводится под непосредственным наблюдением сертифицированного анестезиолога или другого остеопата или врача в соответствии с действующим законодательством штата.Хиропрактики, сертифицированные MUA, ограничивают свое участие процедурами в рамках своей практики, которая может варьироваться от штата к штату.

• Предоставляемая анестезия должна соответствовать руководящим принципам и рекомендациям, принятым в его / ее сообществе для проведения анестезии пациентам.

Процедуры анестезии перед MUA

• Пациенты проходят надлежащее обследование хиропрактиками или врачами MUA для оценки кандидатуры перед процедурой. Анестезиологи, как правило, собирают анамнез и проводят физический осмотр перед процедурой и могут отказаться от продолжения и могут отменить процедуру, если они считают, что пациент может подвергаться риску с медицинской точки зрения.

• Все соответствующие формы разрешений, лабораторные результаты, отчеты о визуализации и другие поддерживаемые данные доступны для просмотра в карте пациента. Специальное тестирование должно проводиться только по мере необходимости и с учетом индивидуальных потребностей. Поскольку избавление от фиброза в результате манипулятивных процедур, выполняемых во время MUA, сопряжено с такими же рисками, как и хиропрактические процедуры в офисе, потребность в диагностических тестах обычно определяется с использованием тех же критериев, которые могут быть выполнены во время стационарного лечения с помощью физических методов.Требования к индивидуальным лабораторным испытаниям или специальным испытаниям могут отличаться от штата к штату или от учреждения к учреждению.

Процедуры анестезии Intra-MUA

• Анестезиолог выбирает анестезию в зависимости от состояния здоровья пациента и несет ответственность за все медицинские решения.

• Врач-хиропрактик не заказывает и не назначает никаких лекарств.

• Артериальное давление, сатурация кислорода и ЭКГ регистрируются анестезиологом или по его / ее указаниям на протяжении всей процедуры.

• Дополнительный кислород доступен в случае необходимости.

• Реанимационное оборудование и лекарства должны быть всегда под рукой.

• Аварийный пункт должен быть доступен на месте в соответствии с требованиями государства и аккредитационного агентства.

Анестезиологические процедуры после MUA

• Провайдер анестезии несет ответственность за медицинскую выписку пациента.

• Когда состояние пациента стабилизируется, провайдер анестезии может уехать, если в учреждении присутствует обученный провайдер расширенной кардиологической поддержки (ACLS) и в соответствии с местными правилами и потребностями пациента.

Стандарты сестринского ухода — обязанности по уходу за пациентами

Обязанности по уходу за пациентами Pre-MUA

• Свидетельская подпись согласия на процедуру.

• Проверить и задокументировать соответствие НКО.

• Убедитесь, что для пациента доступен взрослый водитель или сопровождающий.

• Подтвердите и задокументируйте имеющиеся лекарства и аллергии.

• Направляйте и помогайте пациенту надеть соответствующую одежду для процедуры.

• Проводите пациента и медицинскую карту в процедурный кабинет.

Обязанности по уходу за пациентом в рамках программы Intra-MUA

• Направляйте пациента и помогайте ему перейти к процедурному столу.

• Обеспечение безопасности, конфиденциальности и достоинства пациентов.

• Заполните соответствующие медицинские карты.

• Быть доступным для оказания помощи анестезиологу по мере необходимости.

• Быть доступным для оказания помощи поставщикам услуг MUA по мере необходимости.

• Помощь в переводе пациента на реабилитационную койку.

• При необходимости поднимите боковые поручни кровати для безопасности пациента.

Обязанности по уходу за пациентами после MUA

• Транспортировать пациента в палату для восстановления к наркологу.

• Получите отчет от анестезиолога, включая данные о назначенных лекарствах, показатели жизненно важных функций, историю внутривенного введения и любую другую относящуюся к делу информацию.

• Закрепите соответствующее оборудование для мониторинга.

• Регистрируйте показатели жизненно важных функций при поступлении в зону восстановления и каждые 15 минут до стабилизации, а затем каждые 30 минут до выписки.

• Когда пациент находится в сознании и бодрствует, ему могут предложить жидкости для полости рта.

• Когда пациент переносит жидкости, ему может быть предложен легкий перекус.

• Когда пациент хорошо переносит пищу и жидкости и показатели жизненно важных функций остаются стабильными в течение 15 минут, блокировку внутривенно / гепарин можно прекратить.

• После этого пациент может быть отправлен к ответственному взрослому сопровождающему / водителю с письменными инструкциями относительно действий и последующего ухода.

Обсуждение

Подобно многим другим методам лечения заболеваний позвоночника, MUA не имеет однозначного подтверждения эффективности и действенности, которые были бы обеспечены множеством рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов.Если бы были доступны проверенные альтернативы, которые касались этих же условий, перед рассмотрением MUA были бы рекомендованы другие варианты.

Однако существует достаточное количество доказательств более низкого уровня в отношении безопасности и эффективности этой процедуры. Это привело Dagenais et al. в своем систематическом обзоре заявить: «Однако почти все на сегодняшний день исследования этих процедур показали положительные результаты, указывающие на то, что пациенты, которые проходят эти процедуры, имеют разумный прогноз» [3], p.148 .

В отсутствие убедительных доказательств данное руководство было разработано для предоставления рекомендаций по передовой практике MUA для заинтересованных и затронутых сторон; а именно пациенты, врачи и плательщики.

Когда врач или пациент рассматривают MUA, он / она обычно сравнивает уместность этой процедуры со многими другими процедурами с аналогичным уровнем доказательности для поддержки. Kohlbeck и др. В своем систематическом обзоре высказали это соображение для практикующих врачей:

«Спинальные манипуляции с медикаментозной терапией имеют относительно долгую историю клинического применения и описаны в литературе уже более 70 лет.Однако доказательства эффективности этих протоколов остаются в значительной степени анекдотичными и основаны на серии случаев, имитирующих многие другие хирургические и консервативные подходы к лечению синдромов хронической боли опорно-двигательного аппарата. Однако имеется достаточная теоретическая база и положительные результаты из серии случаев, чтобы требовать дальнейших контролируемых испытаний этих методов »[2], p. 288 .

Плательщики также сталкиваются с проблемами при рассмотрении вопроса о возмещении расходов по процедурам MUA.Это также резюмировано Kohlbeck et al. следующим образом:

«Если врач рекомендует или предлагает, а плательщик возмещает хирургическое вмешательство, инъекции, эпидуральную анестезию и определенные физиотерапевтические подходы пациенту, не требуя существенных доказательств эффективности и безопасности, тогда будет трудно отрицать использование медикаментозных манипуляций или невозможность их возмещения… Однако казалось бы неразумным ставить медикаментозные манипуляции на более высокий уровень научной строгости, чем это требуется для других подходов к лечению »[2], с.301 .

Группа Delphi, разработавшая это руководство, состояла из опытных врачей, медсестер и преподавателей, как практикующих MUA, так и практикующих, которые не практикуют MUA, но имеют опыт лечения боли, связанной с позвоночником. Эта группа достигла высокого уровня (80%) консенсуса по рекомендациям, связанным с практикой MUA. Это придает клиническую ценность рекомендациям и, следовательно, должно служить ориентиром для практикующих врачей MUA. Это руководство не предназначено для предписания или предположения, что MUA является единственным методом выбора при поиске облегчения при дисфункции позвоночника и боли.Он предназначен для предоставления практикам основанных на фактических данных и консенсусных параметров, определяющих использование MUA.

Конкурирующие интересы

Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом предоставила гонорары консультантам за роль доктора Хока в проекте. Она выступала в качестве независимого подрядчика проекта, что не связано с ее должностью в Университете Логана. RG и EC не имеют финансовой заинтересованности в какой-либо части процесса и не получали вознаграждения за свое участие в этом проекте.И RG, и EC практикуют манипуляции под наркозом и обучают этому в аспирантуре. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

RG разработал исходные исходные заявления, участвовал в поиске литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и был основным автором статьи. ЕС также разработал исходные заявления, внес свой вклад в поиск литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и участвовал в написании статьи.CH провела обходы Delphi, способствовала поиску литературы и способствовала написанию статьи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Авторы благодарят Мишель Андерсон за координацию проведения процесса Delphi и участников группы Delphi за щедрый вклад в процесс достижения консенсуса: Дональд Алосио, округ Колумбия; Э. Грэм Бейкер младший, доктор медицины; Улисс Бидкарам, округ Колумбия; Ян Браун, доктор медицины; Чарльз Дэвис, округ Колумбия; Сарб Дхеси, округ Колумбия; Роберт Фрэнсис, округ Колумбия; Кэтрин Хойрис, округ Колумбия; Михаил Губка, округ Колумбия; Том Хайд, округ Колумбия; Рита Ивански, RN; Джон Лафалс, округ Колумбия; Рамзес Нашед, доктор медицины; Майкл Рамчаран, округ Колумбия, магистр здравоохранения; Сьюзан Роудс, RN; Ричард Скала, округ Колумбия; Рональд Велликофф, округ Колумбия; Дэвид Вольштейн, доктор медицины.

Ссылки

  • Greenman PE. Манипуляции с пациентом под наркозом. J Am Osteopath Assoc. 1992; 92: 1159–1160. 1167-1170. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S. Медикаментозные манипуляции с позвоночником. Spine J. 2002; 2: 288–302. DOI: 10.1016 / S1529-9430 (02) 00196-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Дагенаис С., Майер Дж., Вули Дж. Р., Халдеман С. Осведомленное о фактах лечение хронической боли в пояснице с помощью манипуляций с помощью лекарств.Spine J. 2008; 8: 142–149. DOI: 10.1016 / j.spinee.2007.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cremata E, Collins S, Clauson W, Solinger AB, Roberts ES. Манипуляции под наркозом: отчет о четырех случаях. J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 526–533. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Haldeman S, Chapman-Smith D, Petersen DJ, редактор. Руководство по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики. Гейтерсбург, Мэриленд: издательство Aspen Publishers; 1993 г.[Google Scholar]
  • Дигиорги Д. Спинальные манипуляции под наркозом: повествовательный обзор литературы и комментарии. Хиропрактик Man Ther. 2013; 21: 14. DOI: 10.1186 / 2045-709X-21-14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Driever MJ. Являются ли научно обоснованная практика и передовая практика одинаковыми? West J Nurs Res. 2002; 24: 591–597. DOI: 10.1177 / 019394502400446342. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Манчиканти Л., Босвелл М.В., Джордано Дж. Интервенционное лечение боли на основе фактических данных: принципы, проблемы, потенциал и применение.Врач боли. 2007. 10: 329–356. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р. Спинальные манипуляции под общей анестезией: хиропрактика в условиях больницы. J Chiropr. 1989; 26: 39–41. [Google Scholar]
  • Киркалди-Уиллис В., Бертон CV. Устранение боли в пояснице. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1992. [Google Scholar]
  • Гордон Р., Роджерс А., Вест Д., Мэтьюз Р., Миллер М. В: MUA: антология прошлого, настоящего и будущего использования. Вайнер Р.С., редактор. Сонора, Калифорния: Американская академия лечения боли; 2001 г.Лечение боли: практическое руководство для врачей, 6-е изд. [Google Scholar]
  • Gordon RC. Оценка экспериментального и исследовательского статуса и клинической обоснованности манипуляций с пациентами под наркозом: современное мнение. J Manipulative Physiol Ther. 2001; 24: 603–611. DOI: 10,1067 / mmt.2001.119859. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р., Беккет Р. В: Достижения в хиропрактике. Том 1. Лоуренс Д.Л., редактор. Сент-Луис: Мосби; 1994. Спинальные манипуляции под наркозом; стр.325–340. [Google Scholar]
  • Гордон Р. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Поддержка MUA: исследования, основанные на фактах, и обзор литературы; С. 113–122. [Google Scholar]
  • Руссо Ф. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Посттерапевтические рекомендации по физиотерапии и реабилитации MUA; стр.211–225. [Google Scholar]
  • Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Введение в журнал уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-А: 1–3. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wright JG. Практическое руководство по определению уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 1128–1130. DOI: 10.2106 / JBJS.F.01380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S, Hurwitz EL, Dagenais S. Дополнительный уход с медикаментозной манипуляцией по сравнению с одной только терапией с помощью спинномозговой манипуляции для пациентов с хронической болью в пояснице.J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 245–252. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Palmieri NF, Smoyak S. Хроническая боль в пояснице: исследование эффектов манипуляции под наркозом. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25: E8 – E17. DOI: 10,1067 / mmt.2002.127072. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Зиль Д., Олсон Д. Р., Росс Х. Э., Роквуд Э. Манипуляции с поясничным отделом позвоночника у пациента под общей анестезией: оценка с помощью электромиографии и клинико-неврологическое обследование ее использования при синдроме компрессии корешка поясничного нерва.J Am Osteopath Assoc. 1971; 70: 433–440. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макдональд В., Дуркин К.Ф., Пфефер М. Как хиропрактики думают и практикуют: обзор хиропрактиков Северной Америки. Semin Integr Med. 2004; 2: 92–98. DOI: 10.1016 / j.sigm.2004.07.002. [CrossRef] [Google Scholar]
  • Fitch K, Bernstein SJ, Aquilar MS, Burnand B, LaCalle JR, Lazaro P, van het Loo M, McDonnell J, Vader J, McDonnell J. Руководство пользователя метода соответствия RAND UCLA. Санта-Моника, Калифорния: RAND Corp; 2003 г.[Google Scholar]

Рекомендации по практике и выполнению манипуляций под наркозом

Chiropr Man Therap. 2014; 22: 7.

, 1 , 2, 3 и 4

Роберт Гордон

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Монро, Северная Каролина, США

Эдвард Cremata

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Fremont, CA, USA

Cheryl Hawk

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Миссури, США

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Monroe, NC, USA

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Фремонт, Калифорния, США

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Chesterfield, MO, USA

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 21 ноября 2013 г .; Принято 1 февраля 2014 г.

Авторские права © 2014 Gordon et al .; лицензиат BioMed Central Ltd. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для практики хиропрактики или мануальных терапевтических манипуляций под анестезией, и доказательная база для этой практики состоит в основном из доказательств более низкого уровня. Целью этого проекта было разработать научно обоснованные и основанные на консенсусе руководящие принципы по манипуляциям на позвоночнике под анестезией, чтобы восполнить пробелы в литературе в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Процесс консенсуса экспертов проводился с августа по октябрь 2013 г. с использованием метода Delphi. Экспертам сначала была предоставлена ​​справочная литература, состоящая из трех обзорных статей о манипуляциях под анестезией. Раунды Delphi проводились с использованием широко используемой и хорошо зарекомендовавшей себя методологии консенсуса RAND-UCLA для оценки соответствия исходных заявлений. Консенсус считался достигнутым, если 80% из 15 участников оценили заявление как соответствующее.Консенсус был достигнут по всем 43 утверждениям в двух раундах Delphi.

Результаты

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г. Был достигнут консенсус по рекомендациям, относящимся ко всем аспектам манипуляций под наркозом, включая отбор пациентов; диагностика и установление медицинской необходимости; лечение и последующие процедуры; оценка реакции на лечение; техники безопасности; соответствующие соображения компенсации; и условия, анестезия и стандарты ухода.

Выводы

Был достигнут высокий уровень согласия при разработке научно обоснованных рекомендаций по практике хиропрактики / мануальных терапевтических манипуляций под анестезией.

Ключевые слова: Манипуляции под анестезией, Хиропрактика, Спинальные манипуляции, Боль, связанная с позвоночником

Введение

Спинальные манипуляции под наркозом (MUA) — это процедура, которая первоначально применялась хирургами-ортопедами и врачами-остеопатами для лечения боли в позвоночнике с конца 1930-х гг. [1,2].С 1960-х годов врачи хиропрактики (DC) стали проводить большинство процедур MUA на позвоночнике [3]. Процедуры снятия фиброза — это термин, который включает MUA и, возможно, лучше описывает комплексный характер процедур, используемых DC при выполнении MUA, поскольку речь идет не только о манипуляции со спиной [4].

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для хиропрактики MUA. Рекомендации 1993 г. по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики считают MUA «двусмысленным», и эти рекомендации не обновлялись с 1993 г. [5].В 2012 году Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом (AAMUAP), многопрофильная группа экспертов MUA, разработала набор руководящих принципов для практики и образовательных параметров для MUA. Члены организации предприняли дальнейшие усилия по разработке набора научно обоснованных и основанных на консенсусе руководящих принципов, разработанных группой многопрофильных экспертов, включая практиков MUA, а также экспертов, которые не были практиками MUA. Результаты этого консенсусного процесса представлены в этой статье.

Хотя некоторые авторитетные источники назвали MUA «разумным методом лечения некоторых пациентов с болью в спине» [2], доказательства его эффективности ограничены, и есть несколько контролируемых исследований. Однако существующие исследования, большинство из которых представляют собой серии случаев, показали положительные результаты [2,3,6]. При отсутствии доказательств более высокого уровня или когда опубликованная литература не предоставляет адекватных подробностей о параметрах управления, может быть полезным формальный консенсус экспертов [7,8].

Показания для MUA

Проблемой при предоставлении MUA является отсутствие стандартизированных протоколов для отбора пациентов [6]. Выбор пациента, которому MUA принесет наибольшую пользу, имеет важное значение для успеха процедуры, однако критерии отбора тщательно не исследовались [6]. Как правило, MUA позвоночника используется для пациентов, страдающих хронической неспецифической механической болью в позвоночнике, которые были минимально восприимчивы (не достигли ожидаемого уровня результата) к предыдущей консервативной терапии; это считается неэффективностью консервативной терапии [3,9,10].Этиология их боли может быть выпуклостью / грыжей диска, хроническим рецидивирующим растяжением / растяжением, неудачной операцией на спине или миофасциальными болевыми синдромами. Многие практикующие врачи считают эту процедуру полезной для пациентов, у которых наблюдается мышечный спазм, сопровождающийся болью и потерей конечного диапазона движений суставов. Эти типы пациентов обычно хорошо реагируют на манипуляции / физиотерапию / упражнения, но их облегчение может быть только временным.

Признаками выбора пациента для MUA являются: 1) наличие межсегментарных и / или глобальных непокорных ограничений движения, которые, как считается, поддерживаются фиброзом, и 2) безуспешная попытка более консервативных мер, которые включали в себя манипуляции с позвоночником в офисе [ 4].

Описание процедур MUA и последующего ухода

Еще одной проблемой является отсутствие стандартизации процедур MUA и последующего ухода [6]. Хорошо известно, что MUA требует междисциплинарной команды, которая включает анестезиолога, медсестру операционной (OR) и врача-терапевта или другого квалифицированного врача мануальной терапии [4]. Также общепринято считать, что фазами MUA являются: 1) седативный эффект; 2) манипулятивные процедуры; 3) дополнительные процедуры растяжения / вытяжения; 4) последующее наблюдение в клинике без седативных препаратов [4].

Sedation

Используется контролируемая анестезиологическая помощь (MAC), чаще всего диприван (пропофол) и Versed [11].

Манипулятивные и дополнительные процедуры

Пациент проходит через пассивный диапазон движений позвоночника, бедра, плеча и экстрапинальных конечностей, определяемый лечащим врачом. Специфическая манипуляция с позвоночником выполняется, когда достигается эластичный барьер сопротивления и сегментарный конечный диапазон движения. Растяжение параспинальной и окружающей поддерживающей мускулатуры выполняется для обеспечения шейной, грудной, поясничной, пояснично-тазовой и дополнительной гибкости позвоночника в сочетании с попыткой восстановить правильное кинетическое движение.Затем пациента пробуждают от анестезии, которая обычно происходит через несколько минут после прекращения приема Дипривана (пропофола). Затем они отправляются в режим восстановления и наблюдаются до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Затем пациента выписывают для отдыха до начала терапии после MUA позже в тот же день (или в кратчайшие сроки после MUA).

Последующее наблюдение без седативных средств

Терапия после MUA является неотъемлемой частью процедуры MUA и проводится в тот же день, если это возможно.Пост-MUA-терапия состоит из разогрева пораженных участков, пассивного растяжения, как было выполнено в процедуре MUA, с последующей интерференционной стимуляцией и криотерапией. Затем пациента отправляют домой для отдыха. В большинстве случаев эту процедуру повторяют поочередно, возвращая пациента в учреждение на следующий день и на следующий день (дни). Среднее количество дней, в течение которых процедура MUA достигает желаемого результата, составляет от 2 до 4 дней [12,13]. Идея состоит в том, что ежедневное постепенное увеличение количества движений приводит к желаемому увеличению диапазона движений и уменьшает боль намного лучше, чем тратить большое количество времени в течение одного дня на достижение того же результата.Этот протокол для терапии после MUA повторяется через 7-10 дней после последнего MUA с последующей предварительной реабилитацией, а затем формальной реабилитацией в течение 3-6 недель. Дополнительное уменьшение болезненности и легкого отека с увеличением диапазона движений было отмечено, когда небольшие портативные мультимодальные интерференционные / NMES / HVPC или TENS устройства применяются в операционной сразу после MUA и когда пациенты отправляются домой с эти отделения как часть пост-MUA-терапии [12,13]. Программа реабилитации продолжается в течение 3-6 недель после процедуры MUA, чтобы дать пациенту время для восстановления до состояния до травмы.Заметное улучшение (80-97%) было общим правилом, когда правильно отобранные пациенты прошли эту процедуру [14,15].

Доказательства эффектов лечения MUA

Поиск в литературе PubMed с использованием термина «манипуляции под анестезией» обнаружил 2 систематических обзора (2002 [2] и 2008 [3]) и один описательный обзор [6] и никаких статей, которые не были рассмотрены в обзорах [2,3,6]. Вторичные источники (обзоры) [2,3,6] были первичными ссылками, использованными для оценки доказательств, связанных с MUA, с акцентом на самый последний обзор (2013 г.) [6].Хотя он не претендовал на звание систематического обзора, он все же оценил силу существующих доказательств по этой теме [6]. Доказательства оценивались с использованием схемы, описанной в журнале Journal of Bone & Joint Surgery, 2003 г., [16], который обычно используется в опорно-двигательной медицине [17]. Определения уровней доказательности в этой схеме приведены в таблице.

Таблица 1

Определение уровней доказательности результатов лечения *

9014 9014 Качество 9014
Уровень I Уровень II Уровень III Уровень IV Уровень V
высококачественное РКИ
Перспективная когорта
CC
Серия клинических случаев
Заключение эксперта
SR высококачественных РКИ

Отчеты о случаях 1
SR вышеупомянутых типов исследований SR вышеупомянутых типов исследований

Уровень IIA доказательств эффективности лечения , IV и V.Доказательства уровня II включали три проспективных когортных исследования и [18–20] три обзора (описательный обзор, 2013 г.) [6] и (систематические обзоры 2008 [3] и 2002 г.) [2]. Оставшаяся опубликованная литература по MUA состояла из исследований уровня IV (серии случаев) и исследований уровня V (отчеты о случаях и мнения экспертов) [6]. В целом положительные эффекты были отмечены для MUA у надлежащим образом отобранных пациентов; однако отсутствие контрольных групп не позволяет дать окончательную оценку [2].

Доказательства безопасности MUA

Ни в одном из опубликованных исследований лечения MUA мануальными терапевтами не было отмечено серьезных побочных эффектов [3,4].

Целью этого проекта была разработка научно обоснованных и основанных на консенсусе руководств по MUA позвоночника с целью восполнить пробелы в литературе, в частности, в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Подготовка для панели Delphi

Все три опубликованных обзора [2,3,6] были предоставлены панели Delphi в начале проекта в качестве справочных документов. Основной комитет, двое из которых являются опытными практиками MUA, которые активно участвовали в разработке руководств для MUA, и один, имеющий опыт проведения консенсусных проектов по разработке руководств, разработал 43 исходных заявления на основе предыдущих руководств MUA и справочных документов.

Консенсусная комиссия Delphi

Проект был признан освобожденным от налогообложения (P / N 2013-017) Институциональным советом по надзору за жизнью западного колледжа хиропрактики до проведения процесса Delphi. Процесс консенсуса экспертов был проведен с использованием метода Дельфи. Поскольку комиссия Delphi состоит из экспертов, мы выбрали людей на основе их накопленного опыта в области лечения позвоночника. Мы определили как людей, практикующих MUA, так и тех, кто оказывает помощь при позвоночнике без MUA, чтобы избежать предвзятости в отношении практики MUA.Мы также включили неспециалистов, знакомых с лечением позвоночника, таких как специалисты по страхованию и адвокаты. В список из 24 участников дискуссии, которые будут приглашены, вошли поставщики медицинских услуг, которые публиковались на MUA, были практикующими MUA, были опытными DC, которые не практиковали MUA, но делали упор на хронической боли в позвоночнике и были знакомы с разработкой рекомендаций, а также несколько неспециалистов в области здравоохранения. опыт работы, например, со специалистами по страхованию и адвокатами. Были включены врачи (MD) (анестезиологи и другие специалисты), врачи-остеопаты и хиропрактики, а также дипломированные медсестры (RN).В общей сложности приняли участие 16 участников дискуссии, из которых 10 (63%) были DC. В состав панели входили 1 врач-анестезиолог, 2 врача других медицинских специальностей, 2 медсестры, работающие в командах MUA, 6 DC, практикующие MUA, 4 DC, которые не практикуют MUA, и 1 поверенный. Все DC были практикующими врачами, и 5 были преподавателями 5 различных колледжей хиропрактики. В состав комиссии входили 13 (81%) мужчин и 3 (19%) женщины со средним профессиональным стажем 23 года (медиана 25 лет). Представленные государства: Калифорния (5), Флорида (4), Техас (2) и по одному от штата Джорджия, Северная Каролина, Нью-Йорк и РН; один участник дискуссии проживает в Малайзии.Большинство DC были широкими с точки зрения практического подхода, что означает, что они использовали ряд процедур в дополнение к манипуляциям [21].

Процесс Delphi

Процесс Delphi выполнялся по электронной почте. Каждому набору начальных утверждений для оценки был присвоен идентификационный номер. Только координатор проекта может связать идентификатор с именами участников дискуссии для распространения и последующих действий. Процесс Delphi проводился вслепую, так что ни члены комиссии, ни основной комитет не знали личности оценщиков или тех, кто сделал какие-либо индивидуальные комментарии, во время выработки консенсуса.Мы использовали широко используемую и хорошо зарекомендовавшую себя методологию процесса консенсуса RAND-UCLA при оценке исходных утверждений [22]. Мы использовали порядковую шкалу оценок от 1 (крайне неприемлемо) до 9 (весьма подходяще). Мы объяснили, что под «целесообразностью» (как указано RAND / UCLA) [22] мы имеем в виду, что «ожидаемая польза для здоровья пациента превышает ожидаемые негативные последствия с достаточно большим пределом, чтобы это стоило того, без учета затрат». [22].

При подсчете баллов 1–3 означает «несоответствие»; 4-6 «затруднились ответить»; и 7-9 «соответствующие».Эксперты, оценивающие утверждение как «несоответствующее», должны были указать конкретную причину и, если возможно, предоставить ссылку из рецензируемой литературы в поддержку этого утверждения. Участникам дискуссии было предоставлено неограниченное пространство для комментариев, и координатор проекта внес все комментарии в файл Word, идентифицированный по идентификационному номеру, рейтингу и номеру исходного заявления. Координатор проекта ввел числовые рейтинги в базу данных SPSS v. 21.0, и один из исследователей (CH) проанализировал результаты, вычислив средний рейтинг и процент согласия для каждого утверждения.Мы считали, что консенсус присутствует, когда оба медианных рейтинга были 7 или выше и не менее 80% участников дали оценку 7 или выше. Раунды должны были повторяться до достижения консенсуса.

Основной комитет рассмотрел все комментарии и изменил заявления, по которым не было достигнуто консенсуса, на основе комментариев участников дискуссии. Затем координатор проекта разослал пересмотренные заявления вместе с обезличенными комментариями всей комиссии для следующего раунда.

Процесс Delphi и сводка участников дискуссии

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г.Пятнадцать участников из 16 участвовали в каждом из двух раундов Delphi, хотя один из 16 участников участвовал только в 1 раунде, а другой член группы участвовал только во 2 раунде. Консенсус по всем был достигнут по 38 из 43 утверждений после одного раунда, и консенсус по оставшимся 5 заявлениям после второго раунда.

Результаты: согласованные руководящие принципы

Следующий раздел содержит основанные на консенсусе руководящие принципы. Он предоставляет утверждения, которые являются результатом процесса консенсуса, который, следовательно, является полным руководством по практике и выполнению манипуляций под анестезией.

Заявление об отказе от ответственности общего руководства

Это руководство предназначено для практикующих специалистов, медицинских учреждений и других заинтересованных сторон. Решения о применении определенного курса действий должны приниматься обученными практикующими врачами на основе имеющихся ресурсов и конкретных обстоятельств конкретного пациента. Это руководство не может применяться к какому-либо конкретному пациенту, и любое решение, требующее необходимого тестирования, кандидатуры пациента или последующих процедур, должно приниматься отдельным врачом и определяться потребностями пациента.Безопасность и эффективность должны определять решение врача при рассмотрении протоколов манипуляции под наркозом. Это руководство не предназначено для целей проверки использования. Американская ассоциация врачей по манипуляциям под наркозом отрицает ответственность за любые травмы или повреждения, возникшие в результате действий, предпринятых практикующими врачами после рассмотрения этого руководства.

Протоколы и стандарты

Отбор пациентов:
клиническая кандидатура для MUA

Следующие факторы позволяют пациенту стать клинической кандидатурой для MUA.

• Пациент прошел адекватное испытание соответствующей помощи, обычно включающей манипуляции на позвоночнике мануальным терапевтом и часто с медицинским совместным лечением, и продолжает испытывать непреодолимую боль, вмешательство в повседневную деятельность и / или биомеханическую дисфункцию.

• Перед тем, как рекомендовать MUA, были предприняты достаточные меры. Достаточным периодом времени обычно считается минимум 4-8 недель, но могут применяться исключения в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.Большинство пациентов, отобранных для процедур MUA, прошли более длительные курсы лечения, но пациентов с более тяжелыми симптомами и слабой реакцией на консервативное лечение или ее отсутствием лучше рассматривать раньше, чем позже, чтобы избежать ненужных дополнительных затрат и увеличения страданий.

• Процедуры физической медицины использовались в клинических условиях в течение 6-8 недель до рекомендации MUA.

• Уровень воспроизводимой пациентом боли мешает повседневной деятельности или вызывает инвалидность (то есть неспособность полноценно участвовать в работе и других видах деятельности).

• Диагностируемые состояния должны попадать в признанные категории состояний, отвечающих MUA. Следующие нарушения классифицируются как приемлемые состояния для использования MUA:

1) Пациенты, для которых предпочтительным лечением является манипуляция позвоночника или других суставов; однако болевой порог пациента снижает эффективность консервативных манипуляций.

2) Пациенты, для которых предпочтительным методом лечения являются манипуляции с позвоночником или другими суставами; однако из-за степени механизма повреждения консервативные манипуляции были минимально эффективными в течение как минимум 4-8 недель лечения, и для достижения прогресса пациента требуется большая степень подвижности пораженного сустава (суставов).

3) Пациенты, для которых врач выбирает лечение позвоночника или других суставов; однако из-за хронического характера проблемы и / или наличия спаек фиброзной ткани, манипуляции в кабинете были неполными, и плато в улучшении состояния пациента неудовлетворительное.

4) Когда пациенту предполагается хирургическое вмешательство, MUA является альтернативным и / или временным лечением и может использоваться в качестве терапевтического и / или диагностического инструмента при общем рассмотрении состояния пациента.

5) Когда, по мнению лечащего врача и пациента, а также с учетом причины связанной с пациентом боли, нарушений и / или инвалидности, для пациента не существует лучших вариантов лечения.

Диагноз

Установление медицинской необходимости

Каждое излеченное заболевание должно быть диагностировано и подтверждено клинической документацией, чтобы установить медицинскую необходимость. Документация о прогрессе пациента и реакции пациента на лечение объединяются для подтверждения рабочего диагноза.Те диагнозы, которые наиболее чувствительны к MUA, включают, помимо прочего, следующее:

• Склеротогенная боль в медиальной ветви дорсальных ветвей.

• Шейные, грудные, поясничные, крестцово-подвздошные и крестцово-копчиковые подвывихи (нейромеханические дисфункции) с или без результирующих синдромов миофасциальной боли.

• Синдромы межпозвонкового диска без фрагментов, секвестрации или каких-либо противопоказаний к манипулятивным процедурам в офисе, с радикулопатией или без нее.

• Шейно-плечевой болевой синдром.

• Хронические рецидивирующие цервикогенные головные боли после исключения патологической этиологии (например, органических синдромов головного мозга или других сосудистых или неврологических синдромов).

• Неудачные операции на спине с образованием спаек у пациента, который не ответил должным образом на клинические терапевтические испытания манипуляций, тракции и методов мягких тканей (включая, помимо прочего, миофасциальное высвобождение).

• Адгезивный капсулит и / или контрактуры мягких тканей относительно суставного движения аппендикулярного скелета, e.грамм. плечо и колено.

• Синдромы функциональной биомеханической дисфункции (включая, помимо прочего, растяжение / растяжение с фиксацией и комплекс подвывиха позвоночника). По клиническим показаниям рекомендуется функциональная рентгенография и, в частности, рентгенограммы бокового сгибания и веса тела, чтобы обнаружить и охарактеризовать ограничения межсегментарных движений в позвоночнике.

Частота и последующие процедуры

Определение необходимости и частоты проведения MUA

При определении необходимости и частоты манипуляций под наркозом следует учитывать следующее:

• Реакция пациента и прогресс в отношении предыдущего консервативного лечения.

• Учет повседневной активности и инвалидности.

• Психологическое принятие пациентом процедуры MUA и психосоматическая реакция на преодоление хронической боли и дискомфорта.

• Предотвращение дополнительного серьезного износа.

• Предупреждение возможного хирургического вмешательства.

• Хроничность.

• Продолжительность текущего лечения и прогресс пациента.

• Возраст пациента.

• Количество предыдущих травм той же области.

• Уровень боли с учетом стандартных параметров протокола минимум 4–8 недель и принятия решения о том, может ли отклонение от рекомендаций подходить для индивидуальных потребностей пациента.

• Переносимость пациентом предыдущих лечебных процедур и их успехов или неудач.

• Уровень сокращения мышц (за пределами шинирования).

• Ответ на предыдущие MUA на основе объективной клинической документации и протоколов для определения прогресса пациента.

• Фиброзная адгезия в результате неудачной операции на спине или предыдущей травмы.

• Готовность и готовность пациента участвовать в соответствующем последующем наблюдении после процедуры для оптимизации результатов.

Протоколы для определения частоты процедуры MUA

Рекомендуется план лечения из трех последовательных дней лечения на том основании, что последовательные процедуры позволяют более мягкий, но эффективный план лечения с лучшим контролем биомеханической силы, что приводит к повышению безопасности, и более целенаправленные и эффективные последующие процедуры после наблюдения за эффектами ранее введенных.

Дальность движений всегда следует измерять после соответствующего периода разминки для единообразия и в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации в отношении нарушений здоровья.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется для более молодых пациентов; когда обрабатываемый участок ранее не был травмирован; и когда проверяемые глобальные и межсегментарные ограничения движения относительно мягкие.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется, когда консервативная помощь оказывалась в течение достаточного времени (обычно минимум 4-6 недель), а повседневная жизнедеятельность или работа пациента прерываются таким образом, чтобы потребовать более длительного лечения. агрессивный подход.

• Если пациент лечится от неукротимой боли с помощью одной процедуры MUA и отвечает с 80% симптоматическим и функциональным разрешением, необходимо учитывать необходимость будущих MUA, и это частично зависит от объективных параметров, определенных во время и после процедур MUA.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда состояние пациента является хроническим и когда было оказано консервативное лечение, как описано в этом руководстве.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда травма является рецидивирующей по своей природе, а фиксация фиброзной ткани и сустава не позволяет одной MUA быть оптимально эффективной.

Параметры для определения прогресса MUA

Параметры для определения прогресса MUA могут включать, но не ограничиваются:

• Субъективные изменения

• Индекс боли пациента, визуальная аналоговая шкала, лица боли.

• Способность пациента выполнять активный диапазон движений.

• Изменение пациентом повседневной активности.

• Изменение работы пациента.

• Объективные изменения

• Изменение измеряемой мышечной массы, функции и силы.

• Изменение сократимости мышц.

• Изменения в исследованиях ЭМГ и / или нервной проводимости.

• Изменение контролируемого измеряемого пассивного диапазона движения.

• Изменения в диагностических исследованиях (рентген, КТ, МРТ), включая функциональную рентгенографию.

Общий пост MUA-терапия

Терапия после первого MUA

• Повторите растяжку MUA.

• Физиотерапевтические методы, указанные в показаниях пациента.

• Пациент должен отдыхать дома с ходьбой и упражнениями на диапазон движений, поощряемыми к терпимости пациента.

Терапия после последующих MUA

• То же, что и в первый день.

• Никаких дополнительных действий не требуется.

• Может добавлять протоколы проприоцептивной нейрофасилитации. Их можно использовать во время растяжки, если это допустимо.

Терапия по последнему протоколу MUA

• Тот же протокол, что и выше, с проприоцептивной нейрофасилитацией.

• В это время пациенту могут быть предоставлены дополнительные домашние инструкции по включению диапазона движений и укрепляющих упражнений в зависимости от состояния и терпимости пациента.

Последующая терапия после MUA — одна неделя после последней MUA

Частота лечения в течение первой недели должна составлять 3-4 дня в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Эти последующие процедуры должны включать все процедуры по устранению фиброза и манипуляции, выполняемые во время процедуры MUA, чтобы предотвратить повторное сращение.

Последующая терапия после MUA — 2-я и 3-я недели после последнего MUA.

• Продолжайте полные протоколы, чтобы включать процедуры высвобождения фиброза, проприоцептивную нейрофасилитацию и манипулятивные процедуры, необходимые для поддержания улучшений глобальных и межсегментарных движений, полученных во время процедуры MUA.

• Начинайте домашние реабилитационные упражнения 2–3 раза в неделю.

Последующая терапия после MUA — недели 7-8 после последнего MUA

• Продолжайте полный протокол (процедуры по высвобождению фиброза, проприоцептивная нейрофасилитация и манипулятивные процедуры).

• Пациент лечился 1-2 раза в неделю в течение 4-5 недель в зависимости от потребностей пациента.

• Активные прогрессивные силовые / стабилизирующие упражнения с сопротивлением, контролируемые / неконтролируемые 2–3 раза в неделю; Оптимальные реабилитационные процедуры должны включать внимание к аэробике, гибкости, силе и координации.

Безопасность

Врачи и лечащие врачи должны иметь соответствующую сертификацию. Безопасность как пациента, так и врача являются важными факторами, которые необходимо учитывать.

Безопасность пациента

MUA выполняется с использованием техник анестезии, определенных анестезиологом как подходящих для пациента. MUA проводится с пациентом в седативном состоянии, что определено лечащим анестезиологом как безопасное и эффективное. Хиропрактики не принимают никаких решений относительно медицинского лечения, а также не направляют и не используют какие-либо лекарства, требуемые анестезиологом во время его или ее лечения.

Основной врач и лечащий врач перемещают пациента в определенные диапазоны движений для выполнения процедуры. В этом качестве пациент зависит от основного врача и лечащего врача, чтобы защитить их от телесных повреждений. Поскольку пациент лишь минимально реагирует на болезненные раздражители и не имеет возможности реагировать на немедленную проприоцептивную реакцию, как основной врач, так и лечащий врач являются ключом к безопасной и успешной процедуре.

Сопровождающий врач несет ответственность за устойчивость пациента, его перемещение, наблюдение за пациентом и выполнение частей процедуры, если врачу-терапевту потребуется помощь или он окажется не в состоянии выполнить процедуру.Поскольку во время процедуры есть несколько случаев, когда основной врач вынужден перемещать пациента, стабилизация и работа с пациентом были бы небезопасными без помощи другого врача, компетентного и знающего MUA.

Безопасность врача

Манипуляции под наркозом — терапевтическая процедура, требующая больших физических усилий. Поскольку пациент находится в седативном состоянии, врач несет дополнительную ответственность за то, чтобы конечности и туловище пациента не упали с обрабатываемой поверхности.Врач также должен иметь возможность перемещать пациента без помощи пациента.

Сопровождающий врач является неотъемлемой частью этой процедуры и отвечает за оказание помощи лечащему врачу в перемещении пациента через предписанные диапазоны движений. Сопровождающий врач присутствует, чтобы убедиться, что все движения выполняются без травм для пациента или основного врача, выполняющего процедуру. В результате дополнительного потенциального риска для пациента, находящегося в седативном состоянии, существует высокий риск травмы для врача и пациента, если только один врач попробует применить сложные методы, необходимые для процедуры MUA.Включение второго лечащего врача, который является сертифицированным практиком MUA, является самым безопасным способом выполнения этой процедуры. Может быть небезопасно выполнять MUA без компетентного и знающего врача MUA в качестве второго лечащего врача, и что-либо иное, кроме разрешения другому сертифицированному MUA врачу действовать в качестве второго лечащего врача, создает потенциальные риски. Использование сертифицированного практикующего врача MUA в качестве второго лечащего врача позволяет поддерживать оптимальные стандарты эффективности и безопасности. Это надлежащий стандарт политики ухода для процедуры MUA, и он должен быть признан таковым любым, кто рекомендует MUA или возмещает MUA.

В шейном отделе позвоночника лечащий врач должен обезопасить плечи пациента и провести контрсиловые процедуры для получения необходимого вытяжения для этой части процедуры. В грудном отделе позвоночника лечащий врач поворачивает пациента, стабилизирует его и применяет надлежащую встречную тягу для маневров MUA. В пояснично-крестцовой области лечащий врач координирует движения с основным врачом, помогает с фактическими процедурами и может выполнять процедуры MUA по мере необходимости.Эффективность процедуры повышается, когда оба врача обучены и осведомлены о соответствующих силах и противодействии, необходимых для выполнения безопасных и эффективных процедур MUA.

Сертифицированный врач MUA имеет соответствующую страховку от злоупотребления служебным положением для выполнения MUA, как и его или ее второй лечащий врач. Поскольку несертифицированные помощники могут не иметь страховку от злоупотреблений служебным положением для MUA, использование вспомогательного персонала для оказания помощи в процедуре MUA может потенциально подвергнуть риску всю команду и предприятие.Следовательно, только сертифицированный практик MUA должен участвовать в процедуре MUA.

Помещения

Все процедуры MUA должны выполняться в учреждениях высочайшего качества и в соответствии с параметрами государственных нормативов. MUA следует проводить только в больницах, центрах амбулаторной хирургии или других специализированных центрах, которые соответствуют стандартам Американского общества анестезиологов и придерживаются признанных стандартов лечения.

Компенсация

Взносы должны быть разумными и соответствовать стандартам и относительным ценностям в каждом штате.Коды CPT, используемые для MUA позвоночника, включают, но не ограничиваются ими, 22505, 20999, 23700, 27275. Рекомендуется получить хиропрактику / медицинскую необходимость и разрешение до назначения пациента. Сборы должны быть разумными и соответствовать стандартной структуре сборов.

Стандарты анестезии для амбулаторных больных MUA

• Анестезия проводится под непосредственным наблюдением сертифицированного анестезиолога или другого остеопата или врача в соответствии с действующим законодательством штата.Хиропрактики, сертифицированные MUA, ограничивают свое участие процедурами в рамках своей практики, которая может варьироваться от штата к штату.

• Предоставляемая анестезия должна соответствовать руководящим принципам и рекомендациям, принятым в его / ее сообществе для проведения анестезии пациентам.

Процедуры анестезии перед MUA

• Пациенты проходят надлежащее обследование хиропрактиками или врачами MUA для оценки кандидатуры перед процедурой. Анестезиологи, как правило, собирают анамнез и проводят физический осмотр перед процедурой и могут отказаться от продолжения и могут отменить процедуру, если они считают, что пациент может подвергаться риску с медицинской точки зрения.

• Все соответствующие формы разрешений, лабораторные результаты, отчеты о визуализации и другие поддерживаемые данные доступны для просмотра в карте пациента. Специальное тестирование должно проводиться только по мере необходимости и с учетом индивидуальных потребностей. Поскольку избавление от фиброза в результате манипулятивных процедур, выполняемых во время MUA, сопряжено с такими же рисками, как и хиропрактические процедуры в офисе, потребность в диагностических тестах обычно определяется с использованием тех же критериев, которые могут быть выполнены во время стационарного лечения с помощью физических методов.Требования к индивидуальным лабораторным испытаниям или специальным испытаниям могут отличаться от штата к штату или от учреждения к учреждению.

Процедуры анестезии Intra-MUA

• Анестезиолог выбирает анестезию в зависимости от состояния здоровья пациента и несет ответственность за все медицинские решения.

• Врач-хиропрактик не заказывает и не назначает никаких лекарств.

• Артериальное давление, сатурация кислорода и ЭКГ регистрируются анестезиологом или по его / ее указаниям на протяжении всей процедуры.

• Дополнительный кислород доступен в случае необходимости.

• Реанимационное оборудование и лекарства должны быть всегда под рукой.

• Аварийный пункт должен быть доступен на месте в соответствии с требованиями государства и аккредитационного агентства.

Анестезиологические процедуры после MUA

• Провайдер анестезии несет ответственность за медицинскую выписку пациента.

• Когда состояние пациента стабилизируется, провайдер анестезии может уехать, если в учреждении присутствует обученный провайдер расширенной кардиологической поддержки (ACLS) и в соответствии с местными правилами и потребностями пациента.

Стандарты сестринского ухода — обязанности по уходу за пациентами

Обязанности по уходу за пациентами Pre-MUA

• Свидетельская подпись согласия на процедуру.

• Проверить и задокументировать соответствие НКО.

• Убедитесь, что для пациента доступен взрослый водитель или сопровождающий.

• Подтвердите и задокументируйте имеющиеся лекарства и аллергии.

• Направляйте и помогайте пациенту надеть соответствующую одежду для процедуры.

• Проводите пациента и медицинскую карту в процедурный кабинет.

Обязанности по уходу за пациентом в рамках программы Intra-MUA

• Направляйте пациента и помогайте ему перейти к процедурному столу.

• Обеспечение безопасности, конфиденциальности и достоинства пациентов.

• Заполните соответствующие медицинские карты.

• Быть доступным для оказания помощи анестезиологу по мере необходимости.

• Быть доступным для оказания помощи поставщикам услуг MUA по мере необходимости.

• Помощь в переводе пациента на реабилитационную койку.

• При необходимости поднимите боковые поручни кровати для безопасности пациента.

Обязанности по уходу за пациентами после MUA

• Транспортировать пациента в палату для восстановления к наркологу.

• Получите отчет от анестезиолога, включая данные о назначенных лекарствах, показатели жизненно важных функций, историю внутривенного введения и любую другую относящуюся к делу информацию.

• Закрепите соответствующее оборудование для мониторинга.

• Регистрируйте показатели жизненно важных функций при поступлении в зону восстановления и каждые 15 минут до стабилизации, а затем каждые 30 минут до выписки.

• Когда пациент находится в сознании и бодрствует, ему могут предложить жидкости для полости рта.

• Когда пациент переносит жидкости, ему может быть предложен легкий перекус.

• Когда пациент хорошо переносит пищу и жидкости и показатели жизненно важных функций остаются стабильными в течение 15 минут, блокировку внутривенно / гепарин можно прекратить.

• После этого пациент может быть отправлен к ответственному взрослому сопровождающему / водителю с письменными инструкциями относительно действий и последующего ухода.

Обсуждение

Подобно многим другим методам лечения заболеваний позвоночника, MUA не имеет однозначного подтверждения эффективности и действенности, которые были бы обеспечены множеством рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов.Если бы были доступны проверенные альтернативы, которые касались этих же условий, перед рассмотрением MUA были бы рекомендованы другие варианты.

Однако существует достаточное количество доказательств более низкого уровня в отношении безопасности и эффективности этой процедуры. Это привело Dagenais et al. в своем систематическом обзоре заявить: «Однако почти все на сегодняшний день исследования этих процедур показали положительные результаты, указывающие на то, что пациенты, которые проходят эти процедуры, имеют разумный прогноз» [3], p.148 .

В отсутствие убедительных доказательств данное руководство было разработано для предоставления рекомендаций по передовой практике MUA для заинтересованных и затронутых сторон; а именно пациенты, врачи и плательщики.

Когда врач или пациент рассматривают MUA, он / она обычно сравнивает уместность этой процедуры со многими другими процедурами с аналогичным уровнем доказательности для поддержки. Kohlbeck и др. В своем систематическом обзоре высказали это соображение для практикующих врачей:

«Спинальные манипуляции с медикаментозной терапией имеют относительно долгую историю клинического применения и описаны в литературе уже более 70 лет.Однако доказательства эффективности этих протоколов остаются в значительной степени анекдотичными и основаны на серии случаев, имитирующих многие другие хирургические и консервативные подходы к лечению синдромов хронической боли опорно-двигательного аппарата. Однако имеется достаточная теоретическая база и положительные результаты из серии случаев, чтобы требовать дальнейших контролируемых испытаний этих методов »[2], p. 288 .

Плательщики также сталкиваются с проблемами при рассмотрении вопроса о возмещении расходов по процедурам MUA.Это также резюмировано Kohlbeck et al. следующим образом:

«Если врач рекомендует или предлагает, а плательщик возмещает хирургическое вмешательство, инъекции, эпидуральную анестезию и определенные физиотерапевтические подходы пациенту, не требуя существенных доказательств эффективности и безопасности, тогда будет трудно отрицать использование медикаментозных манипуляций или невозможность их возмещения… Однако казалось бы неразумным ставить медикаментозные манипуляции на более высокий уровень научной строгости, чем это требуется для других подходов к лечению »[2], с.301 .

Группа Delphi, разработавшая это руководство, состояла из опытных врачей, медсестер и преподавателей, как практикующих MUA, так и практикующих, которые не практикуют MUA, но имеют опыт лечения боли, связанной с позвоночником. Эта группа достигла высокого уровня (80%) консенсуса по рекомендациям, связанным с практикой MUA. Это придает клиническую ценность рекомендациям и, следовательно, должно служить ориентиром для практикующих врачей MUA. Это руководство не предназначено для предписания или предположения, что MUA является единственным методом выбора при поиске облегчения при дисфункции позвоночника и боли.Он предназначен для предоставления практикам основанных на фактических данных и консенсусных параметров, определяющих использование MUA.

Конкурирующие интересы

Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом предоставила гонорары консультантам за роль доктора Хока в проекте. Она выступала в качестве независимого подрядчика проекта, что не связано с ее должностью в Университете Логана. RG и EC не имеют финансовой заинтересованности в какой-либо части процесса и не получали вознаграждения за свое участие в этом проекте.И RG, и EC практикуют манипуляции под наркозом и обучают этому в аспирантуре. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

RG разработал исходные исходные заявления, участвовал в поиске литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и был основным автором статьи. ЕС также разработал исходные заявления, внес свой вклад в поиск литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и участвовал в написании статьи.CH провела обходы Delphi, способствовала поиску литературы и способствовала написанию статьи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Авторы благодарят Мишель Андерсон за координацию проведения процесса Delphi и участников группы Delphi за щедрый вклад в процесс достижения консенсуса: Дональд Алосио, округ Колумбия; Э. Грэм Бейкер младший, доктор медицины; Улисс Бидкарам, округ Колумбия; Ян Браун, доктор медицины; Чарльз Дэвис, округ Колумбия; Сарб Дхеси, округ Колумбия; Роберт Фрэнсис, округ Колумбия; Кэтрин Хойрис, округ Колумбия; Михаил Губка, округ Колумбия; Том Хайд, округ Колумбия; Рита Ивански, RN; Джон Лафалс, округ Колумбия; Рамзес Нашед, доктор медицины; Майкл Рамчаран, округ Колумбия, магистр здравоохранения; Сьюзан Роудс, RN; Ричард Скала, округ Колумбия; Рональд Велликофф, округ Колумбия; Дэвид Вольштейн, доктор медицины.

Ссылки

  • Greenman PE. Манипуляции с пациентом под наркозом. J Am Osteopath Assoc. 1992; 92: 1159–1160. 1167-1170. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S. Медикаментозные манипуляции с позвоночником. Spine J. 2002; 2: 288–302. DOI: 10.1016 / S1529-9430 (02) 00196-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Дагенаис С., Майер Дж., Вули Дж. Р., Халдеман С. Осведомленное о фактах лечение хронической боли в пояснице с помощью манипуляций с помощью лекарств.Spine J. 2008; 8: 142–149. DOI: 10.1016 / j.spinee.2007.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cremata E, Collins S, Clauson W, Solinger AB, Roberts ES. Манипуляции под наркозом: отчет о четырех случаях. J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 526–533. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Haldeman S, Chapman-Smith D, Petersen DJ, редактор. Руководство по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики. Гейтерсбург, Мэриленд: издательство Aspen Publishers; 1993 г.[Google Scholar]
  • Дигиорги Д. Спинальные манипуляции под наркозом: повествовательный обзор литературы и комментарии. Хиропрактик Man Ther. 2013; 21: 14. DOI: 10.1186 / 2045-709X-21-14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Driever MJ. Являются ли научно обоснованная практика и передовая практика одинаковыми? West J Nurs Res. 2002; 24: 591–597. DOI: 10.1177 / 019394502400446342. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Манчиканти Л., Босвелл М.В., Джордано Дж. Интервенционное лечение боли на основе фактических данных: принципы, проблемы, потенциал и применение.Врач боли. 2007. 10: 329–356. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р. Спинальные манипуляции под общей анестезией: хиропрактика в условиях больницы. J Chiropr. 1989; 26: 39–41. [Google Scholar]
  • Киркалди-Уиллис В., Бертон CV. Устранение боли в пояснице. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1992. [Google Scholar]
  • Гордон Р., Роджерс А., Вест Д., Мэтьюз Р., Миллер М. В: MUA: антология прошлого, настоящего и будущего использования. Вайнер Р.С., редактор. Сонора, Калифорния: Американская академия лечения боли; 2001 г.Лечение боли: практическое руководство для врачей, 6-е изд. [Google Scholar]
  • Gordon RC. Оценка экспериментального и исследовательского статуса и клинической обоснованности манипуляций с пациентами под наркозом: современное мнение. J Manipulative Physiol Ther. 2001; 24: 603–611. DOI: 10,1067 / mmt.2001.119859. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р., Беккет Р. В: Достижения в хиропрактике. Том 1. Лоуренс Д.Л., редактор. Сент-Луис: Мосби; 1994. Спинальные манипуляции под наркозом; стр.325–340. [Google Scholar]
  • Гордон Р. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Поддержка MUA: исследования, основанные на фактах, и обзор литературы; С. 113–122. [Google Scholar]
  • Руссо Ф. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Посттерапевтические рекомендации по физиотерапии и реабилитации MUA; стр.211–225. [Google Scholar]
  • Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Введение в журнал уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-А: 1–3. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wright JG. Практическое руководство по определению уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 1128–1130. DOI: 10.2106 / JBJS.F.01380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S, Hurwitz EL, Dagenais S. Дополнительный уход с медикаментозной манипуляцией по сравнению с одной только терапией с помощью спинномозговой манипуляции для пациентов с хронической болью в пояснице.J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 245–252. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Palmieri NF, Smoyak S. Хроническая боль в пояснице: исследование эффектов манипуляции под наркозом. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25: E8 – E17. DOI: 10,1067 / mmt.2002.127072. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Зиль Д., Олсон Д. Р., Росс Х. Э., Роквуд Э. Манипуляции с поясничным отделом позвоночника у пациента под общей анестезией: оценка с помощью электромиографии и клинико-неврологическое обследование ее использования при синдроме компрессии корешка поясничного нерва.J Am Osteopath Assoc. 1971; 70: 433–440. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макдональд В., Дуркин К.Ф., Пфефер М. Как хиропрактики думают и практикуют: обзор хиропрактиков Северной Америки. Semin Integr Med. 2004; 2: 92–98. DOI: 10.1016 / j.sigm.2004.07.002. [CrossRef] [Google Scholar]
  • Fitch K, Bernstein SJ, Aquilar MS, Burnand B, LaCalle JR, Lazaro P, van het Loo M, McDonnell J, Vader J, McDonnell J. Руководство пользователя метода соответствия RAND UCLA. Санта-Моника, Калифорния: RAND Corp; 2003 г.[Google Scholar]

Рекомендации по практике и выполнению манипуляций под наркозом

Chiropr Man Therap. 2014; 22: 7.

, 1 , 2, 3 и 4

Роберт Гордон

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Монро, Северная Каролина, США

Эдвард Cremata

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Fremont, CA, USA

Cheryl Hawk

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Миссури, США

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Monroe, NC, USA

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Фремонт, Калифорния, США

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Chesterfield, MO, USA

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 21 ноября 2013 г .; Принято 1 февраля 2014 г.

Авторские права © 2014 Gordon et al .; лицензиат BioMed Central Ltd. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для практики хиропрактики или мануальных терапевтических манипуляций под анестезией, и доказательная база для этой практики состоит в основном из доказательств более низкого уровня. Целью этого проекта было разработать научно обоснованные и основанные на консенсусе руководящие принципы по манипуляциям на позвоночнике под анестезией, чтобы восполнить пробелы в литературе в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Процесс консенсуса экспертов проводился с августа по октябрь 2013 г. с использованием метода Delphi. Экспертам сначала была предоставлена ​​справочная литература, состоящая из трех обзорных статей о манипуляциях под анестезией. Раунды Delphi проводились с использованием широко используемой и хорошо зарекомендовавшей себя методологии консенсуса RAND-UCLA для оценки соответствия исходных заявлений. Консенсус считался достигнутым, если 80% из 15 участников оценили заявление как соответствующее.Консенсус был достигнут по всем 43 утверждениям в двух раундах Delphi.

Результаты

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г. Был достигнут консенсус по рекомендациям, относящимся ко всем аспектам манипуляций под наркозом, включая отбор пациентов; диагностика и установление медицинской необходимости; лечение и последующие процедуры; оценка реакции на лечение; техники безопасности; соответствующие соображения компенсации; и условия, анестезия и стандарты ухода.

Выводы

Был достигнут высокий уровень согласия при разработке научно обоснованных рекомендаций по практике хиропрактики / мануальных терапевтических манипуляций под анестезией.

Ключевые слова: Манипуляции под анестезией, Хиропрактика, Спинальные манипуляции, Боль, связанная с позвоночником

Введение

Спинальные манипуляции под наркозом (MUA) — это процедура, которая первоначально применялась хирургами-ортопедами и врачами-остеопатами для лечения боли в позвоночнике с конца 1930-х гг. [1,2].С 1960-х годов врачи хиропрактики (DC) стали проводить большинство процедур MUA на позвоночнике [3]. Процедуры снятия фиброза — это термин, который включает MUA и, возможно, лучше описывает комплексный характер процедур, используемых DC при выполнении MUA, поскольку речь идет не только о манипуляции со спиной [4].

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для хиропрактики MUA. Рекомендации 1993 г. по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики считают MUA «двусмысленным», и эти рекомендации не обновлялись с 1993 г. [5].В 2012 году Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом (AAMUAP), многопрофильная группа экспертов MUA, разработала набор руководящих принципов для практики и образовательных параметров для MUA. Члены организации предприняли дальнейшие усилия по разработке набора научно обоснованных и основанных на консенсусе руководящих принципов, разработанных группой многопрофильных экспертов, включая практиков MUA, а также экспертов, которые не были практиками MUA. Результаты этого консенсусного процесса представлены в этой статье.

Хотя некоторые авторитетные источники назвали MUA «разумным методом лечения некоторых пациентов с болью в спине» [2], доказательства его эффективности ограничены, и есть несколько контролируемых исследований. Однако существующие исследования, большинство из которых представляют собой серии случаев, показали положительные результаты [2,3,6]. При отсутствии доказательств более высокого уровня или когда опубликованная литература не предоставляет адекватных подробностей о параметрах управления, может быть полезным формальный консенсус экспертов [7,8].

Показания для MUA

Проблемой при предоставлении MUA является отсутствие стандартизированных протоколов для отбора пациентов [6]. Выбор пациента, которому MUA принесет наибольшую пользу, имеет важное значение для успеха процедуры, однако критерии отбора тщательно не исследовались [6]. Как правило, MUA позвоночника используется для пациентов, страдающих хронической неспецифической механической болью в позвоночнике, которые были минимально восприимчивы (не достигли ожидаемого уровня результата) к предыдущей консервативной терапии; это считается неэффективностью консервативной терапии [3,9,10].Этиология их боли может быть выпуклостью / грыжей диска, хроническим рецидивирующим растяжением / растяжением, неудачной операцией на спине или миофасциальными болевыми синдромами. Многие практикующие врачи считают эту процедуру полезной для пациентов, у которых наблюдается мышечный спазм, сопровождающийся болью и потерей конечного диапазона движений суставов. Эти типы пациентов обычно хорошо реагируют на манипуляции / физиотерапию / упражнения, но их облегчение может быть только временным.

Признаками выбора пациента для MUA являются: 1) наличие межсегментарных и / или глобальных непокорных ограничений движения, которые, как считается, поддерживаются фиброзом, и 2) безуспешная попытка более консервативных мер, которые включали в себя манипуляции с позвоночником в офисе [ 4].

Описание процедур MUA и последующего ухода

Еще одной проблемой является отсутствие стандартизации процедур MUA и последующего ухода [6]. Хорошо известно, что MUA требует междисциплинарной команды, которая включает анестезиолога, медсестру операционной (OR) и врача-терапевта или другого квалифицированного врача мануальной терапии [4]. Также общепринято считать, что фазами MUA являются: 1) седативный эффект; 2) манипулятивные процедуры; 3) дополнительные процедуры растяжения / вытяжения; 4) последующее наблюдение в клинике без седативных препаратов [4].

Sedation

Используется контролируемая анестезиологическая помощь (MAC), чаще всего диприван (пропофол) и Versed [11].

Манипулятивные и дополнительные процедуры

Пациент проходит через пассивный диапазон движений позвоночника, бедра, плеча и экстрапинальных конечностей, определяемый лечащим врачом. Специфическая манипуляция с позвоночником выполняется, когда достигается эластичный барьер сопротивления и сегментарный конечный диапазон движения. Растяжение параспинальной и окружающей поддерживающей мускулатуры выполняется для обеспечения шейной, грудной, поясничной, пояснично-тазовой и дополнительной гибкости позвоночника в сочетании с попыткой восстановить правильное кинетическое движение.Затем пациента пробуждают от анестезии, которая обычно происходит через несколько минут после прекращения приема Дипривана (пропофола). Затем они отправляются в режим восстановления и наблюдаются до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Затем пациента выписывают для отдыха до начала терапии после MUA позже в тот же день (или в кратчайшие сроки после MUA).

Последующее наблюдение без седативных средств

Терапия после MUA является неотъемлемой частью процедуры MUA и проводится в тот же день, если это возможно.Пост-MUA-терапия состоит из разогрева пораженных участков, пассивного растяжения, как было выполнено в процедуре MUA, с последующей интерференционной стимуляцией и криотерапией. Затем пациента отправляют домой для отдыха. В большинстве случаев эту процедуру повторяют поочередно, возвращая пациента в учреждение на следующий день и на следующий день (дни). Среднее количество дней, в течение которых процедура MUA достигает желаемого результата, составляет от 2 до 4 дней [12,13]. Идея состоит в том, что ежедневное постепенное увеличение количества движений приводит к желаемому увеличению диапазона движений и уменьшает боль намного лучше, чем тратить большое количество времени в течение одного дня на достижение того же результата.Этот протокол для терапии после MUA повторяется через 7-10 дней после последнего MUA с последующей предварительной реабилитацией, а затем формальной реабилитацией в течение 3-6 недель. Дополнительное уменьшение болезненности и легкого отека с увеличением диапазона движений было отмечено, когда небольшие портативные мультимодальные интерференционные / NMES / HVPC или TENS устройства применяются в операционной сразу после MUA и когда пациенты отправляются домой с эти отделения как часть пост-MUA-терапии [12,13]. Программа реабилитации продолжается в течение 3-6 недель после процедуры MUA, чтобы дать пациенту время для восстановления до состояния до травмы.Заметное улучшение (80-97%) было общим правилом, когда правильно отобранные пациенты прошли эту процедуру [14,15].

Доказательства эффектов лечения MUA

Поиск в литературе PubMed с использованием термина «манипуляции под анестезией» обнаружил 2 систематических обзора (2002 [2] и 2008 [3]) и один описательный обзор [6] и никаких статей, которые не были рассмотрены в обзорах [2,3,6]. Вторичные источники (обзоры) [2,3,6] были первичными ссылками, использованными для оценки доказательств, связанных с MUA, с акцентом на самый последний обзор (2013 г.) [6].Хотя он не претендовал на звание систематического обзора, он все же оценил силу существующих доказательств по этой теме [6]. Доказательства оценивались с использованием схемы, описанной в журнале Journal of Bone & Joint Surgery, 2003 г., [16], который обычно используется в опорно-двигательной медицине [17]. Определения уровней доказательности в этой схеме приведены в таблице.

Таблица 1

Определение уровней доказательности результатов лечения *

9014 9014 Качество 9014
Уровень I Уровень II Уровень III Уровень IV Уровень V
высококачественное РКИ
Перспективная когорта
CC
Серия клинических случаев
Заключение эксперта
SR высококачественных РКИ

Отчеты о случаях 1
SR вышеупомянутых типов исследований SR вышеупомянутых типов исследований

Уровень IIA доказательств эффективности лечения , IV и V.Доказательства уровня II включали три проспективных когортных исследования и [18–20] три обзора (описательный обзор, 2013 г.) [6] и (систематические обзоры 2008 [3] и 2002 г.) [2]. Оставшаяся опубликованная литература по MUA состояла из исследований уровня IV (серии случаев) и исследований уровня V (отчеты о случаях и мнения экспертов) [6]. В целом положительные эффекты были отмечены для MUA у надлежащим образом отобранных пациентов; однако отсутствие контрольных групп не позволяет дать окончательную оценку [2].

Доказательства безопасности MUA

Ни в одном из опубликованных исследований лечения MUA мануальными терапевтами не было отмечено серьезных побочных эффектов [3,4].

Целью этого проекта была разработка научно обоснованных и основанных на консенсусе руководств по MUA позвоночника с целью восполнить пробелы в литературе, в частности, в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Подготовка для панели Delphi

Все три опубликованных обзора [2,3,6] были предоставлены панели Delphi в начале проекта в качестве справочных документов. Основной комитет, двое из которых являются опытными практиками MUA, которые активно участвовали в разработке руководств для MUA, и один, имеющий опыт проведения консенсусных проектов по разработке руководств, разработал 43 исходных заявления на основе предыдущих руководств MUA и справочных документов.

Консенсусная комиссия Delphi

Проект был признан освобожденным от налогообложения (P / N 2013-017) Институциональным советом по надзору за жизнью западного колледжа хиропрактики до проведения процесса Delphi. Процесс консенсуса экспертов был проведен с использованием метода Дельфи. Поскольку комиссия Delphi состоит из экспертов, мы выбрали людей на основе их накопленного опыта в области лечения позвоночника. Мы определили как людей, практикующих MUA, так и тех, кто оказывает помощь при позвоночнике без MUA, чтобы избежать предвзятости в отношении практики MUA.Мы также включили неспециалистов, знакомых с лечением позвоночника, таких как специалисты по страхованию и адвокаты. В список из 24 участников дискуссии, которые будут приглашены, вошли поставщики медицинских услуг, которые публиковались на MUA, были практикующими MUA, были опытными DC, которые не практиковали MUA, но делали упор на хронической боли в позвоночнике и были знакомы с разработкой рекомендаций, а также несколько неспециалистов в области здравоохранения. опыт работы, например, со специалистами по страхованию и адвокатами. Были включены врачи (MD) (анестезиологи и другие специалисты), врачи-остеопаты и хиропрактики, а также дипломированные медсестры (RN).В общей сложности приняли участие 16 участников дискуссии, из которых 10 (63%) были DC. В состав панели входили 1 врач-анестезиолог, 2 врача других медицинских специальностей, 2 медсестры, работающие в командах MUA, 6 DC, практикующие MUA, 4 DC, которые не практикуют MUA, и 1 поверенный. Все DC были практикующими врачами, и 5 были преподавателями 5 различных колледжей хиропрактики. В состав комиссии входили 13 (81%) мужчин и 3 (19%) женщины со средним профессиональным стажем 23 года (медиана 25 лет). Представленные государства: Калифорния (5), Флорида (4), Техас (2) и по одному от штата Джорджия, Северная Каролина, Нью-Йорк и РН; один участник дискуссии проживает в Малайзии.Большинство DC были широкими с точки зрения практического подхода, что означает, что они использовали ряд процедур в дополнение к манипуляциям [21].

Процесс Delphi

Процесс Delphi выполнялся по электронной почте. Каждому набору начальных утверждений для оценки был присвоен идентификационный номер. Только координатор проекта может связать идентификатор с именами участников дискуссии для распространения и последующих действий. Процесс Delphi проводился вслепую, так что ни члены комиссии, ни основной комитет не знали личности оценщиков или тех, кто сделал какие-либо индивидуальные комментарии, во время выработки консенсуса.Мы использовали широко используемую и хорошо зарекомендовавшую себя методологию процесса консенсуса RAND-UCLA при оценке исходных утверждений [22]. Мы использовали порядковую шкалу оценок от 1 (крайне неприемлемо) до 9 (весьма подходяще). Мы объяснили, что под «целесообразностью» (как указано RAND / UCLA) [22] мы имеем в виду, что «ожидаемая польза для здоровья пациента превышает ожидаемые негативные последствия с достаточно большим пределом, чтобы это стоило того, без учета затрат». [22].

При подсчете баллов 1–3 означает «несоответствие»; 4-6 «затруднились ответить»; и 7-9 «соответствующие».Эксперты, оценивающие утверждение как «несоответствующее», должны были указать конкретную причину и, если возможно, предоставить ссылку из рецензируемой литературы в поддержку этого утверждения. Участникам дискуссии было предоставлено неограниченное пространство для комментариев, и координатор проекта внес все комментарии в файл Word, идентифицированный по идентификационному номеру, рейтингу и номеру исходного заявления. Координатор проекта ввел числовые рейтинги в базу данных SPSS v. 21.0, и один из исследователей (CH) проанализировал результаты, вычислив средний рейтинг и процент согласия для каждого утверждения.Мы считали, что консенсус присутствует, когда оба медианных рейтинга были 7 или выше и не менее 80% участников дали оценку 7 или выше. Раунды должны были повторяться до достижения консенсуса.

Основной комитет рассмотрел все комментарии и изменил заявления, по которым не было достигнуто консенсуса, на основе комментариев участников дискуссии. Затем координатор проекта разослал пересмотренные заявления вместе с обезличенными комментариями всей комиссии для следующего раунда.

Процесс Delphi и сводка участников дискуссии

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г.Пятнадцать участников из 16 участвовали в каждом из двух раундов Delphi, хотя один из 16 участников участвовал только в 1 раунде, а другой член группы участвовал только во 2 раунде. Консенсус по всем был достигнут по 38 из 43 утверждений после одного раунда, и консенсус по оставшимся 5 заявлениям после второго раунда.

Результаты: согласованные руководящие принципы

Следующий раздел содержит основанные на консенсусе руководящие принципы. Он предоставляет утверждения, которые являются результатом процесса консенсуса, который, следовательно, является полным руководством по практике и выполнению манипуляций под анестезией.

Заявление об отказе от ответственности общего руководства

Это руководство предназначено для практикующих специалистов, медицинских учреждений и других заинтересованных сторон. Решения о применении определенного курса действий должны приниматься обученными практикующими врачами на основе имеющихся ресурсов и конкретных обстоятельств конкретного пациента. Это руководство не может применяться к какому-либо конкретному пациенту, и любое решение, требующее необходимого тестирования, кандидатуры пациента или последующих процедур, должно приниматься отдельным врачом и определяться потребностями пациента.Безопасность и эффективность должны определять решение врача при рассмотрении протоколов манипуляции под наркозом. Это руководство не предназначено для целей проверки использования. Американская ассоциация врачей по манипуляциям под наркозом отрицает ответственность за любые травмы или повреждения, возникшие в результате действий, предпринятых практикующими врачами после рассмотрения этого руководства.

Протоколы и стандарты

Отбор пациентов:
клиническая кандидатура для MUA

Следующие факторы позволяют пациенту стать клинической кандидатурой для MUA.

• Пациент прошел адекватное испытание соответствующей помощи, обычно включающей манипуляции на позвоночнике мануальным терапевтом и часто с медицинским совместным лечением, и продолжает испытывать непреодолимую боль, вмешательство в повседневную деятельность и / или биомеханическую дисфункцию.

• Перед тем, как рекомендовать MUA, были предприняты достаточные меры. Достаточным периодом времени обычно считается минимум 4-8 недель, но могут применяться исключения в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.Большинство пациентов, отобранных для процедур MUA, прошли более длительные курсы лечения, но пациентов с более тяжелыми симптомами и слабой реакцией на консервативное лечение или ее отсутствием лучше рассматривать раньше, чем позже, чтобы избежать ненужных дополнительных затрат и увеличения страданий.

• Процедуры физической медицины использовались в клинических условиях в течение 6-8 недель до рекомендации MUA.

• Уровень воспроизводимой пациентом боли мешает повседневной деятельности или вызывает инвалидность (то есть неспособность полноценно участвовать в работе и других видах деятельности).

• Диагностируемые состояния должны попадать в признанные категории состояний, отвечающих MUA. Следующие нарушения классифицируются как приемлемые состояния для использования MUA:

1) Пациенты, для которых предпочтительным лечением является манипуляция позвоночника или других суставов; однако болевой порог пациента снижает эффективность консервативных манипуляций.

2) Пациенты, для которых предпочтительным методом лечения являются манипуляции с позвоночником или другими суставами; однако из-за степени механизма повреждения консервативные манипуляции были минимально эффективными в течение как минимум 4-8 недель лечения, и для достижения прогресса пациента требуется большая степень подвижности пораженного сустава (суставов).

3) Пациенты, для которых врач выбирает лечение позвоночника или других суставов; однако из-за хронического характера проблемы и / или наличия спаек фиброзной ткани, манипуляции в кабинете были неполными, и плато в улучшении состояния пациента неудовлетворительное.

4) Когда пациенту предполагается хирургическое вмешательство, MUA является альтернативным и / или временным лечением и может использоваться в качестве терапевтического и / или диагностического инструмента при общем рассмотрении состояния пациента.

5) Когда, по мнению лечащего врача и пациента, а также с учетом причины связанной с пациентом боли, нарушений и / или инвалидности, для пациента не существует лучших вариантов лечения.

Диагноз

Установление медицинской необходимости

Каждое излеченное заболевание должно быть диагностировано и подтверждено клинической документацией, чтобы установить медицинскую необходимость. Документация о прогрессе пациента и реакции пациента на лечение объединяются для подтверждения рабочего диагноза.Те диагнозы, которые наиболее чувствительны к MUA, включают, помимо прочего, следующее:

• Склеротогенная боль в медиальной ветви дорсальных ветвей.

• Шейные, грудные, поясничные, крестцово-подвздошные и крестцово-копчиковые подвывихи (нейромеханические дисфункции) с или без результирующих синдромов миофасциальной боли.

• Синдромы межпозвонкового диска без фрагментов, секвестрации или каких-либо противопоказаний к манипулятивным процедурам в офисе, с радикулопатией или без нее.

• Шейно-плечевой болевой синдром.

• Хронические рецидивирующие цервикогенные головные боли после исключения патологической этиологии (например, органических синдромов головного мозга или других сосудистых или неврологических синдромов).

• Неудачные операции на спине с образованием спаек у пациента, который не ответил должным образом на клинические терапевтические испытания манипуляций, тракции и методов мягких тканей (включая, помимо прочего, миофасциальное высвобождение).

• Адгезивный капсулит и / или контрактуры мягких тканей относительно суставного движения аппендикулярного скелета, e.грамм. плечо и колено.

• Синдромы функциональной биомеханической дисфункции (включая, помимо прочего, растяжение / растяжение с фиксацией и комплекс подвывиха позвоночника). По клиническим показаниям рекомендуется функциональная рентгенография и, в частности, рентгенограммы бокового сгибания и веса тела, чтобы обнаружить и охарактеризовать ограничения межсегментарных движений в позвоночнике.

Частота и последующие процедуры

Определение необходимости и частоты проведения MUA

При определении необходимости и частоты манипуляций под наркозом следует учитывать следующее:

• Реакция пациента и прогресс в отношении предыдущего консервативного лечения.

• Учет повседневной активности и инвалидности.

• Психологическое принятие пациентом процедуры MUA и психосоматическая реакция на преодоление хронической боли и дискомфорта.

• Предотвращение дополнительного серьезного износа.

• Предупреждение возможного хирургического вмешательства.

• Хроничность.

• Продолжительность текущего лечения и прогресс пациента.

• Возраст пациента.

• Количество предыдущих травм той же области.

• Уровень боли с учетом стандартных параметров протокола минимум 4–8 недель и принятия решения о том, может ли отклонение от рекомендаций подходить для индивидуальных потребностей пациента.

• Переносимость пациентом предыдущих лечебных процедур и их успехов или неудач.

• Уровень сокращения мышц (за пределами шинирования).

• Ответ на предыдущие MUA на основе объективной клинической документации и протоколов для определения прогресса пациента.

• Фиброзная адгезия в результате неудачной операции на спине или предыдущей травмы.

• Готовность и готовность пациента участвовать в соответствующем последующем наблюдении после процедуры для оптимизации результатов.

Протоколы для определения частоты процедуры MUA

Рекомендуется план лечения из трех последовательных дней лечения на том основании, что последовательные процедуры позволяют более мягкий, но эффективный план лечения с лучшим контролем биомеханической силы, что приводит к повышению безопасности, и более целенаправленные и эффективные последующие процедуры после наблюдения за эффектами ранее введенных.

Дальность движений всегда следует измерять после соответствующего периода разминки для единообразия и в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации в отношении нарушений здоровья.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется для более молодых пациентов; когда обрабатываемый участок ранее не был травмирован; и когда проверяемые глобальные и межсегментарные ограничения движения относительно мягкие.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется, когда консервативная помощь оказывалась в течение достаточного времени (обычно минимум 4-6 недель), а повседневная жизнедеятельность или работа пациента прерываются таким образом, чтобы потребовать более длительного лечения. агрессивный подход.

• Если пациент лечится от неукротимой боли с помощью одной процедуры MUA и отвечает с 80% симптоматическим и функциональным разрешением, необходимо учитывать необходимость будущих MUA, и это частично зависит от объективных параметров, определенных во время и после процедур MUA.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда состояние пациента является хроническим и когда было оказано консервативное лечение, как описано в этом руководстве.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда травма является рецидивирующей по своей природе, а фиксация фиброзной ткани и сустава не позволяет одной MUA быть оптимально эффективной.

Параметры для определения прогресса MUA

Параметры для определения прогресса MUA могут включать, но не ограничиваются:

• Субъективные изменения

• Индекс боли пациента, визуальная аналоговая шкала, лица боли.

• Способность пациента выполнять активный диапазон движений.

• Изменение пациентом повседневной активности.

• Изменение работы пациента.

• Объективные изменения

• Изменение измеряемой мышечной массы, функции и силы.

• Изменение сократимости мышц.

• Изменения в исследованиях ЭМГ и / или нервной проводимости.

• Изменение контролируемого измеряемого пассивного диапазона движения.

• Изменения в диагностических исследованиях (рентген, КТ, МРТ), включая функциональную рентгенографию.

Общий пост MUA-терапия

Терапия после первого MUA

• Повторите растяжку MUA.

• Физиотерапевтические методы, указанные в показаниях пациента.

• Пациент должен отдыхать дома с ходьбой и упражнениями на диапазон движений, поощряемыми к терпимости пациента.

Терапия после последующих MUA

• То же, что и в первый день.

• Никаких дополнительных действий не требуется.

• Может добавлять протоколы проприоцептивной нейрофасилитации. Их можно использовать во время растяжки, если это допустимо.

Терапия по последнему протоколу MUA

• Тот же протокол, что и выше, с проприоцептивной нейрофасилитацией.

• В это время пациенту могут быть предоставлены дополнительные домашние инструкции по включению диапазона движений и укрепляющих упражнений в зависимости от состояния и терпимости пациента.

Последующая терапия после MUA — одна неделя после последней MUA

Частота лечения в течение первой недели должна составлять 3-4 дня в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Эти последующие процедуры должны включать все процедуры по устранению фиброза и манипуляции, выполняемые во время процедуры MUA, чтобы предотвратить повторное сращение.

Последующая терапия после MUA — 2-я и 3-я недели после последнего MUA.

• Продолжайте полные протоколы, чтобы включать процедуры высвобождения фиброза, проприоцептивную нейрофасилитацию и манипулятивные процедуры, необходимые для поддержания улучшений глобальных и межсегментарных движений, полученных во время процедуры MUA.

• Начинайте домашние реабилитационные упражнения 2–3 раза в неделю.

Последующая терапия после MUA — недели 7-8 после последнего MUA

• Продолжайте полный протокол (процедуры по высвобождению фиброза, проприоцептивная нейрофасилитация и манипулятивные процедуры).

• Пациент лечился 1-2 раза в неделю в течение 4-5 недель в зависимости от потребностей пациента.

• Активные прогрессивные силовые / стабилизирующие упражнения с сопротивлением, контролируемые / неконтролируемые 2–3 раза в неделю; Оптимальные реабилитационные процедуры должны включать внимание к аэробике, гибкости, силе и координации.

Безопасность

Врачи и лечащие врачи должны иметь соответствующую сертификацию. Безопасность как пациента, так и врача являются важными факторами, которые необходимо учитывать.

Безопасность пациента

MUA выполняется с использованием техник анестезии, определенных анестезиологом как подходящих для пациента. MUA проводится с пациентом в седативном состоянии, что определено лечащим анестезиологом как безопасное и эффективное. Хиропрактики не принимают никаких решений относительно медицинского лечения, а также не направляют и не используют какие-либо лекарства, требуемые анестезиологом во время его или ее лечения.

Основной врач и лечащий врач перемещают пациента в определенные диапазоны движений для выполнения процедуры. В этом качестве пациент зависит от основного врача и лечащего врача, чтобы защитить их от телесных повреждений. Поскольку пациент лишь минимально реагирует на болезненные раздражители и не имеет возможности реагировать на немедленную проприоцептивную реакцию, как основной врач, так и лечащий врач являются ключом к безопасной и успешной процедуре.

Сопровождающий врач несет ответственность за устойчивость пациента, его перемещение, наблюдение за пациентом и выполнение частей процедуры, если врачу-терапевту потребуется помощь или он окажется не в состоянии выполнить процедуру.Поскольку во время процедуры есть несколько случаев, когда основной врач вынужден перемещать пациента, стабилизация и работа с пациентом были бы небезопасными без помощи другого врача, компетентного и знающего MUA.

Безопасность врача

Манипуляции под наркозом — терапевтическая процедура, требующая больших физических усилий. Поскольку пациент находится в седативном состоянии, врач несет дополнительную ответственность за то, чтобы конечности и туловище пациента не упали с обрабатываемой поверхности.Врач также должен иметь возможность перемещать пациента без помощи пациента.

Сопровождающий врач является неотъемлемой частью этой процедуры и отвечает за оказание помощи лечащему врачу в перемещении пациента через предписанные диапазоны движений. Сопровождающий врач присутствует, чтобы убедиться, что все движения выполняются без травм для пациента или основного врача, выполняющего процедуру. В результате дополнительного потенциального риска для пациента, находящегося в седативном состоянии, существует высокий риск травмы для врача и пациента, если только один врач попробует применить сложные методы, необходимые для процедуры MUA.Включение второго лечащего врача, который является сертифицированным практиком MUA, является самым безопасным способом выполнения этой процедуры. Может быть небезопасно выполнять MUA без компетентного и знающего врача MUA в качестве второго лечащего врача, и что-либо иное, кроме разрешения другому сертифицированному MUA врачу действовать в качестве второго лечащего врача, создает потенциальные риски. Использование сертифицированного практикующего врача MUA в качестве второго лечащего врача позволяет поддерживать оптимальные стандарты эффективности и безопасности. Это надлежащий стандарт политики ухода для процедуры MUA, и он должен быть признан таковым любым, кто рекомендует MUA или возмещает MUA.

В шейном отделе позвоночника лечащий врач должен обезопасить плечи пациента и провести контрсиловые процедуры для получения необходимого вытяжения для этой части процедуры. В грудном отделе позвоночника лечащий врач поворачивает пациента, стабилизирует его и применяет надлежащую встречную тягу для маневров MUA. В пояснично-крестцовой области лечащий врач координирует движения с основным врачом, помогает с фактическими процедурами и может выполнять процедуры MUA по мере необходимости.Эффективность процедуры повышается, когда оба врача обучены и осведомлены о соответствующих силах и противодействии, необходимых для выполнения безопасных и эффективных процедур MUA.

Сертифицированный врач MUA имеет соответствующую страховку от злоупотребления служебным положением для выполнения MUA, как и его или ее второй лечащий врач. Поскольку несертифицированные помощники могут не иметь страховку от злоупотреблений служебным положением для MUA, использование вспомогательного персонала для оказания помощи в процедуре MUA может потенциально подвергнуть риску всю команду и предприятие.Следовательно, только сертифицированный практик MUA должен участвовать в процедуре MUA.

Помещения

Все процедуры MUA должны выполняться в учреждениях высочайшего качества и в соответствии с параметрами государственных нормативов. MUA следует проводить только в больницах, центрах амбулаторной хирургии или других специализированных центрах, которые соответствуют стандартам Американского общества анестезиологов и придерживаются признанных стандартов лечения.

Компенсация

Взносы должны быть разумными и соответствовать стандартам и относительным ценностям в каждом штате.Коды CPT, используемые для MUA позвоночника, включают, но не ограничиваются ими, 22505, 20999, 23700, 27275. Рекомендуется получить хиропрактику / медицинскую необходимость и разрешение до назначения пациента. Сборы должны быть разумными и соответствовать стандартной структуре сборов.

Стандарты анестезии для амбулаторных больных MUA

• Анестезия проводится под непосредственным наблюдением сертифицированного анестезиолога или другого остеопата или врача в соответствии с действующим законодательством штата.Хиропрактики, сертифицированные MUA, ограничивают свое участие процедурами в рамках своей практики, которая может варьироваться от штата к штату.

• Предоставляемая анестезия должна соответствовать руководящим принципам и рекомендациям, принятым в его / ее сообществе для проведения анестезии пациентам.

Процедуры анестезии перед MUA

• Пациенты проходят надлежащее обследование хиропрактиками или врачами MUA для оценки кандидатуры перед процедурой. Анестезиологи, как правило, собирают анамнез и проводят физический осмотр перед процедурой и могут отказаться от продолжения и могут отменить процедуру, если они считают, что пациент может подвергаться риску с медицинской точки зрения.

• Все соответствующие формы разрешений, лабораторные результаты, отчеты о визуализации и другие поддерживаемые данные доступны для просмотра в карте пациента. Специальное тестирование должно проводиться только по мере необходимости и с учетом индивидуальных потребностей. Поскольку избавление от фиброза в результате манипулятивных процедур, выполняемых во время MUA, сопряжено с такими же рисками, как и хиропрактические процедуры в офисе, потребность в диагностических тестах обычно определяется с использованием тех же критериев, которые могут быть выполнены во время стационарного лечения с помощью физических методов.Требования к индивидуальным лабораторным испытаниям или специальным испытаниям могут отличаться от штата к штату или от учреждения к учреждению.

Процедуры анестезии Intra-MUA

• Анестезиолог выбирает анестезию в зависимости от состояния здоровья пациента и несет ответственность за все медицинские решения.

• Врач-хиропрактик не заказывает и не назначает никаких лекарств.

• Артериальное давление, сатурация кислорода и ЭКГ регистрируются анестезиологом или по его / ее указаниям на протяжении всей процедуры.

• Дополнительный кислород доступен в случае необходимости.

• Реанимационное оборудование и лекарства должны быть всегда под рукой.

• Аварийный пункт должен быть доступен на месте в соответствии с требованиями государства и аккредитационного агентства.

Анестезиологические процедуры после MUA

• Провайдер анестезии несет ответственность за медицинскую выписку пациента.

• Когда состояние пациента стабилизируется, провайдер анестезии может уехать, если в учреждении присутствует обученный провайдер расширенной кардиологической поддержки (ACLS) и в соответствии с местными правилами и потребностями пациента.

Стандарты сестринского ухода — обязанности по уходу за пациентами

Обязанности по уходу за пациентами Pre-MUA

• Свидетельская подпись согласия на процедуру.

• Проверить и задокументировать соответствие НКО.

• Убедитесь, что для пациента доступен взрослый водитель или сопровождающий.

• Подтвердите и задокументируйте имеющиеся лекарства и аллергии.

• Направляйте и помогайте пациенту надеть соответствующую одежду для процедуры.

• Проводите пациента и медицинскую карту в процедурный кабинет.

Обязанности по уходу за пациентом в рамках программы Intra-MUA

• Направляйте пациента и помогайте ему перейти к процедурному столу.

• Обеспечение безопасности, конфиденциальности и достоинства пациентов.

• Заполните соответствующие медицинские карты.

• Быть доступным для оказания помощи анестезиологу по мере необходимости.

• Быть доступным для оказания помощи поставщикам услуг MUA по мере необходимости.

• Помощь в переводе пациента на реабилитационную койку.

• При необходимости поднимите боковые поручни кровати для безопасности пациента.

Обязанности по уходу за пациентами после MUA

• Транспортировать пациента в палату для восстановления к наркологу.

• Получите отчет от анестезиолога, включая данные о назначенных лекарствах, показатели жизненно важных функций, историю внутривенного введения и любую другую относящуюся к делу информацию.

• Закрепите соответствующее оборудование для мониторинга.

• Регистрируйте показатели жизненно важных функций при поступлении в зону восстановления и каждые 15 минут до стабилизации, а затем каждые 30 минут до выписки.

• Когда пациент находится в сознании и бодрствует, ему могут предложить жидкости для полости рта.

• Когда пациент переносит жидкости, ему может быть предложен легкий перекус.

• Когда пациент хорошо переносит пищу и жидкости и показатели жизненно важных функций остаются стабильными в течение 15 минут, блокировку внутривенно / гепарин можно прекратить.

• После этого пациент может быть отправлен к ответственному взрослому сопровождающему / водителю с письменными инструкциями относительно действий и последующего ухода.

Обсуждение

Подобно многим другим методам лечения заболеваний позвоночника, MUA не имеет однозначного подтверждения эффективности и действенности, которые были бы обеспечены множеством рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов.Если бы были доступны проверенные альтернативы, которые касались этих же условий, перед рассмотрением MUA были бы рекомендованы другие варианты.

Однако существует достаточное количество доказательств более низкого уровня в отношении безопасности и эффективности этой процедуры. Это привело Dagenais et al. в своем систематическом обзоре заявить: «Однако почти все на сегодняшний день исследования этих процедур показали положительные результаты, указывающие на то, что пациенты, которые проходят эти процедуры, имеют разумный прогноз» [3], p.148 .

В отсутствие убедительных доказательств данное руководство было разработано для предоставления рекомендаций по передовой практике MUA для заинтересованных и затронутых сторон; а именно пациенты, врачи и плательщики.

Когда врач или пациент рассматривают MUA, он / она обычно сравнивает уместность этой процедуры со многими другими процедурами с аналогичным уровнем доказательности для поддержки. Kohlbeck и др. В своем систематическом обзоре высказали это соображение для практикующих врачей:

«Спинальные манипуляции с медикаментозной терапией имеют относительно долгую историю клинического применения и описаны в литературе уже более 70 лет.Однако доказательства эффективности этих протоколов остаются в значительной степени анекдотичными и основаны на серии случаев, имитирующих многие другие хирургические и консервативные подходы к лечению синдромов хронической боли опорно-двигательного аппарата. Однако имеется достаточная теоретическая база и положительные результаты из серии случаев, чтобы требовать дальнейших контролируемых испытаний этих методов »[2], p. 288 .

Плательщики также сталкиваются с проблемами при рассмотрении вопроса о возмещении расходов по процедурам MUA.Это также резюмировано Kohlbeck et al. следующим образом:

«Если врач рекомендует или предлагает, а плательщик возмещает хирургическое вмешательство, инъекции, эпидуральную анестезию и определенные физиотерапевтические подходы пациенту, не требуя существенных доказательств эффективности и безопасности, тогда будет трудно отрицать использование медикаментозных манипуляций или невозможность их возмещения… Однако казалось бы неразумным ставить медикаментозные манипуляции на более высокий уровень научной строгости, чем это требуется для других подходов к лечению »[2], с.301 .

Группа Delphi, разработавшая это руководство, состояла из опытных врачей, медсестер и преподавателей, как практикующих MUA, так и практикующих, которые не практикуют MUA, но имеют опыт лечения боли, связанной с позвоночником. Эта группа достигла высокого уровня (80%) консенсуса по рекомендациям, связанным с практикой MUA. Это придает клиническую ценность рекомендациям и, следовательно, должно служить ориентиром для практикующих врачей MUA. Это руководство не предназначено для предписания или предположения, что MUA является единственным методом выбора при поиске облегчения при дисфункции позвоночника и боли.Он предназначен для предоставления практикам основанных на фактических данных и консенсусных параметров, определяющих использование MUA.

Конкурирующие интересы

Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом предоставила гонорары консультантам за роль доктора Хока в проекте. Она выступала в качестве независимого подрядчика проекта, что не связано с ее должностью в Университете Логана. RG и EC не имеют финансовой заинтересованности в какой-либо части процесса и не получали вознаграждения за свое участие в этом проекте.И RG, и EC практикуют манипуляции под наркозом и обучают этому в аспирантуре. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

RG разработал исходные исходные заявления, участвовал в поиске литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и был основным автором статьи. ЕС также разработал исходные заявления, внес свой вклад в поиск литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и участвовал в написании статьи.CH провела обходы Delphi, способствовала поиску литературы и способствовала написанию статьи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Авторы благодарят Мишель Андерсон за координацию проведения процесса Delphi и участников группы Delphi за щедрый вклад в процесс достижения консенсуса: Дональд Алосио, округ Колумбия; Э. Грэм Бейкер младший, доктор медицины; Улисс Бидкарам, округ Колумбия; Ян Браун, доктор медицины; Чарльз Дэвис, округ Колумбия; Сарб Дхеси, округ Колумбия; Роберт Фрэнсис, округ Колумбия; Кэтрин Хойрис, округ Колумбия; Михаил Губка, округ Колумбия; Том Хайд, округ Колумбия; Рита Ивански, RN; Джон Лафалс, округ Колумбия; Рамзес Нашед, доктор медицины; Майкл Рамчаран, округ Колумбия, магистр здравоохранения; Сьюзан Роудс, RN; Ричард Скала, округ Колумбия; Рональд Велликофф, округ Колумбия; Дэвид Вольштейн, доктор медицины.

Ссылки

  • Greenman PE. Манипуляции с пациентом под наркозом. J Am Osteopath Assoc. 1992; 92: 1159–1160. 1167-1170. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S. Медикаментозные манипуляции с позвоночником. Spine J. 2002; 2: 288–302. DOI: 10.1016 / S1529-9430 (02) 00196-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Дагенаис С., Майер Дж., Вули Дж. Р., Халдеман С. Осведомленное о фактах лечение хронической боли в пояснице с помощью манипуляций с помощью лекарств.Spine J. 2008; 8: 142–149. DOI: 10.1016 / j.spinee.2007.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cremata E, Collins S, Clauson W, Solinger AB, Roberts ES. Манипуляции под наркозом: отчет о четырех случаях. J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 526–533. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Haldeman S, Chapman-Smith D, Petersen DJ, редактор. Руководство по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики. Гейтерсбург, Мэриленд: издательство Aspen Publishers; 1993 г.[Google Scholar]
  • Дигиорги Д. Спинальные манипуляции под наркозом: повествовательный обзор литературы и комментарии. Хиропрактик Man Ther. 2013; 21: 14. DOI: 10.1186 / 2045-709X-21-14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Driever MJ. Являются ли научно обоснованная практика и передовая практика одинаковыми? West J Nurs Res. 2002; 24: 591–597. DOI: 10.1177 / 019394502400446342. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Манчиканти Л., Босвелл М.В., Джордано Дж. Интервенционное лечение боли на основе фактических данных: принципы, проблемы, потенциал и применение.Врач боли. 2007. 10: 329–356. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р. Спинальные манипуляции под общей анестезией: хиропрактика в условиях больницы. J Chiropr. 1989; 26: 39–41. [Google Scholar]
  • Киркалди-Уиллис В., Бертон CV. Устранение боли в пояснице. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1992. [Google Scholar]
  • Гордон Р., Роджерс А., Вест Д., Мэтьюз Р., Миллер М. В: MUA: антология прошлого, настоящего и будущего использования. Вайнер Р.С., редактор. Сонора, Калифорния: Американская академия лечения боли; 2001 г.Лечение боли: практическое руководство для врачей, 6-е изд. [Google Scholar]
  • Gordon RC. Оценка экспериментального и исследовательского статуса и клинической обоснованности манипуляций с пациентами под наркозом: современное мнение. J Manipulative Physiol Ther. 2001; 24: 603–611. DOI: 10,1067 / mmt.2001.119859. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р., Беккет Р. В: Достижения в хиропрактике. Том 1. Лоуренс Д.Л., редактор. Сент-Луис: Мосби; 1994. Спинальные манипуляции под наркозом; стр.325–340. [Google Scholar]
  • Гордон Р. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Поддержка MUA: исследования, основанные на фактах, и обзор литературы; С. 113–122. [Google Scholar]
  • Руссо Ф. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Посттерапевтические рекомендации по физиотерапии и реабилитации MUA; стр.211–225. [Google Scholar]
  • Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Введение в журнал уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-А: 1–3. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wright JG. Практическое руководство по определению уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 1128–1130. DOI: 10.2106 / JBJS.F.01380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S, Hurwitz EL, Dagenais S. Дополнительный уход с медикаментозной манипуляцией по сравнению с одной только терапией с помощью спинномозговой манипуляции для пациентов с хронической болью в пояснице.J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 245–252. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Palmieri NF, Smoyak S. Хроническая боль в пояснице: исследование эффектов манипуляции под наркозом. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25: E8 – E17. DOI: 10,1067 / mmt.2002.127072. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Зиль Д., Олсон Д. Р., Росс Х. Э., Роквуд Э. Манипуляции с поясничным отделом позвоночника у пациента под общей анестезией: оценка с помощью электромиографии и клинико-неврологическое обследование ее использования при синдроме компрессии корешка поясничного нерва.J Am Osteopath Assoc. 1971; 70: 433–440. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макдональд В., Дуркин К.Ф., Пфефер М. Как хиропрактики думают и практикуют: обзор хиропрактиков Северной Америки. Semin Integr Med. 2004; 2: 92–98. DOI: 10.1016 / j.sigm.2004.07.002. [CrossRef] [Google Scholar]
  • Fitch K, Bernstein SJ, Aquilar MS, Burnand B, LaCalle JR, Lazaro P, van het Loo M, McDonnell J, Vader J, McDonnell J. Руководство пользователя метода соответствия RAND UCLA. Санта-Моника, Калифорния: RAND Corp; 2003 г.[Google Scholar]

Рекомендации по практике и выполнению манипуляций под наркозом

Chiropr Man Therap. 2014; 22: 7.

, 1 , 2, 3 и 4

Роберт Гордон

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Монро, Северная Каролина, США

Эдвард Cremata

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Fremont, CA, USA

Cheryl Hawk

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Миссури, США

1 Cornerstone Professional Education, Inc, 4002 Streamlet Way, 28110 Monroe, NC, USA

2 Palmer College of Chiropractic West, Сан-Хосе, Калифорния, США

3 Fremont Chiropractic Group, Фремонт, Калифорния, США

4 Logan University, 1851 Schoettler Rd 63017 Chesterfield, MO, USA

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 21 ноября 2013 г .; Принято 1 февраля 2014 г.

Авторские права © 2014 Gordon et al .; лицензиат BioMed Central Ltd. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для практики хиропрактики или мануальных терапевтических манипуляций под анестезией, и доказательная база для этой практики состоит в основном из доказательств более низкого уровня. Целью этого проекта было разработать научно обоснованные и основанные на консенсусе руководящие принципы по манипуляциям на позвоночнике под анестезией, чтобы восполнить пробелы в литературе в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Процесс консенсуса экспертов проводился с августа по октябрь 2013 г. с использованием метода Delphi. Экспертам сначала была предоставлена ​​справочная литература, состоящая из трех обзорных статей о манипуляциях под анестезией. Раунды Delphi проводились с использованием широко используемой и хорошо зарекомендовавшей себя методологии консенсуса RAND-UCLA для оценки соответствия исходных заявлений. Консенсус считался достигнутым, если 80% из 15 участников оценили заявление как соответствующее.Консенсус был достигнут по всем 43 утверждениям в двух раундах Delphi.

Результаты

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г. Был достигнут консенсус по рекомендациям, относящимся ко всем аспектам манипуляций под наркозом, включая отбор пациентов; диагностика и установление медицинской необходимости; лечение и последующие процедуры; оценка реакции на лечение; техники безопасности; соответствующие соображения компенсации; и условия, анестезия и стандарты ухода.

Выводы

Был достигнут высокий уровень согласия при разработке научно обоснованных рекомендаций по практике хиропрактики / мануальных терапевтических манипуляций под анестезией.

Ключевые слова: Манипуляции под анестезией, Хиропрактика, Спинальные манипуляции, Боль, связанная с позвоночником

Введение

Спинальные манипуляции под наркозом (MUA) — это процедура, которая первоначально применялась хирургами-ортопедами и врачами-остеопатами для лечения боли в позвоночнике с конца 1930-х гг. [1,2].С 1960-х годов врачи хиропрактики (DC) стали проводить большинство процедур MUA на позвоночнике [3]. Процедуры снятия фиброза — это термин, который включает MUA и, возможно, лучше описывает комплексный характер процедур, используемых DC при выполнении MUA, поскольку речь идет не только о манипуляции со спиной [4].

В настоящее время нет общепринятых руководств по стандартам для хиропрактики MUA. Рекомендации 1993 г. по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики считают MUA «двусмысленным», и эти рекомендации не обновлялись с 1993 г. [5].В 2012 году Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом (AAMUAP), многопрофильная группа экспертов MUA, разработала набор руководящих принципов для практики и образовательных параметров для MUA. Члены организации предприняли дальнейшие усилия по разработке набора научно обоснованных и основанных на консенсусе руководящих принципов, разработанных группой многопрофильных экспертов, включая практиков MUA, а также экспертов, которые не были практиками MUA. Результаты этого консенсусного процесса представлены в этой статье.

Хотя некоторые авторитетные источники назвали MUA «разумным методом лечения некоторых пациентов с болью в спине» [2], доказательства его эффективности ограничены, и есть несколько контролируемых исследований. Однако существующие исследования, большинство из которых представляют собой серии случаев, показали положительные результаты [2,3,6]. При отсутствии доказательств более высокого уровня или когда опубликованная литература не предоставляет адекватных подробностей о параметрах управления, может быть полезным формальный консенсус экспертов [7,8].

Показания для MUA

Проблемой при предоставлении MUA является отсутствие стандартизированных протоколов для отбора пациентов [6]. Выбор пациента, которому MUA принесет наибольшую пользу, имеет важное значение для успеха процедуры, однако критерии отбора тщательно не исследовались [6]. Как правило, MUA позвоночника используется для пациентов, страдающих хронической неспецифической механической болью в позвоночнике, которые были минимально восприимчивы (не достигли ожидаемого уровня результата) к предыдущей консервативной терапии; это считается неэффективностью консервативной терапии [3,9,10].Этиология их боли может быть выпуклостью / грыжей диска, хроническим рецидивирующим растяжением / растяжением, неудачной операцией на спине или миофасциальными болевыми синдромами. Многие практикующие врачи считают эту процедуру полезной для пациентов, у которых наблюдается мышечный спазм, сопровождающийся болью и потерей конечного диапазона движений суставов. Эти типы пациентов обычно хорошо реагируют на манипуляции / физиотерапию / упражнения, но их облегчение может быть только временным.

Признаками выбора пациента для MUA являются: 1) наличие межсегментарных и / или глобальных непокорных ограничений движения, которые, как считается, поддерживаются фиброзом, и 2) безуспешная попытка более консервативных мер, которые включали в себя манипуляции с позвоночником в офисе [ 4].

Описание процедур MUA и последующего ухода

Еще одной проблемой является отсутствие стандартизации процедур MUA и последующего ухода [6]. Хорошо известно, что MUA требует междисциплинарной команды, которая включает анестезиолога, медсестру операционной (OR) и врача-терапевта или другого квалифицированного врача мануальной терапии [4]. Также общепринято считать, что фазами MUA являются: 1) седативный эффект; 2) манипулятивные процедуры; 3) дополнительные процедуры растяжения / вытяжения; 4) последующее наблюдение в клинике без седативных препаратов [4].

Sedation

Используется контролируемая анестезиологическая помощь (MAC), чаще всего диприван (пропофол) и Versed [11].

Манипулятивные и дополнительные процедуры

Пациент проходит через пассивный диапазон движений позвоночника, бедра, плеча и экстрапинальных конечностей, определяемый лечащим врачом. Специфическая манипуляция с позвоночником выполняется, когда достигается эластичный барьер сопротивления и сегментарный конечный диапазон движения. Растяжение параспинальной и окружающей поддерживающей мускулатуры выполняется для обеспечения шейной, грудной, поясничной, пояснично-тазовой и дополнительной гибкости позвоночника в сочетании с попыткой восстановить правильное кинетическое движение.Затем пациента пробуждают от анестезии, которая обычно происходит через несколько минут после прекращения приема Дипривана (пропофола). Затем они отправляются в режим восстановления и наблюдаются до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Затем пациента выписывают для отдыха до начала терапии после MUA позже в тот же день (или в кратчайшие сроки после MUA).

Последующее наблюдение без седативных средств

Терапия после MUA является неотъемлемой частью процедуры MUA и проводится в тот же день, если это возможно.Пост-MUA-терапия состоит из разогрева пораженных участков, пассивного растяжения, как было выполнено в процедуре MUA, с последующей интерференционной стимуляцией и криотерапией. Затем пациента отправляют домой для отдыха. В большинстве случаев эту процедуру повторяют поочередно, возвращая пациента в учреждение на следующий день и на следующий день (дни). Среднее количество дней, в течение которых процедура MUA достигает желаемого результата, составляет от 2 до 4 дней [12,13]. Идея состоит в том, что ежедневное постепенное увеличение количества движений приводит к желаемому увеличению диапазона движений и уменьшает боль намного лучше, чем тратить большое количество времени в течение одного дня на достижение того же результата.Этот протокол для терапии после MUA повторяется через 7-10 дней после последнего MUA с последующей предварительной реабилитацией, а затем формальной реабилитацией в течение 3-6 недель. Дополнительное уменьшение болезненности и легкого отека с увеличением диапазона движений было отмечено, когда небольшие портативные мультимодальные интерференционные / NMES / HVPC или TENS устройства применяются в операционной сразу после MUA и когда пациенты отправляются домой с эти отделения как часть пост-MUA-терапии [12,13]. Программа реабилитации продолжается в течение 3-6 недель после процедуры MUA, чтобы дать пациенту время для восстановления до состояния до травмы.Заметное улучшение (80-97%) было общим правилом, когда правильно отобранные пациенты прошли эту процедуру [14,15].

Доказательства эффектов лечения MUA

Поиск в литературе PubMed с использованием термина «манипуляции под анестезией» обнаружил 2 систематических обзора (2002 [2] и 2008 [3]) и один описательный обзор [6] и никаких статей, которые не были рассмотрены в обзорах [2,3,6]. Вторичные источники (обзоры) [2,3,6] были первичными ссылками, использованными для оценки доказательств, связанных с MUA, с акцентом на самый последний обзор (2013 г.) [6].Хотя он не претендовал на звание систематического обзора, он все же оценил силу существующих доказательств по этой теме [6]. Доказательства оценивались с использованием схемы, описанной в журнале Journal of Bone & Joint Surgery, 2003 г., [16], который обычно используется в опорно-двигательной медицине [17]. Определения уровней доказательности в этой схеме приведены в таблице.

Таблица 1

Определение уровней доказательности результатов лечения *

9014 9014 Качество 9014
Уровень I Уровень II Уровень III Уровень IV Уровень V
высококачественное РКИ
Перспективная когорта
CC
Серия клинических случаев
Заключение эксперта
SR высококачественных РКИ

Отчеты о случаях 1
SR вышеупомянутых типов исследований SR вышеупомянутых типов исследований

Уровень IIA доказательств эффективности лечения , IV и V.Доказательства уровня II включали три проспективных когортных исследования и [18–20] три обзора (описательный обзор, 2013 г.) [6] и (систематические обзоры 2008 [3] и 2002 г.) [2]. Оставшаяся опубликованная литература по MUA состояла из исследований уровня IV (серии случаев) и исследований уровня V (отчеты о случаях и мнения экспертов) [6]. В целом положительные эффекты были отмечены для MUA у надлежащим образом отобранных пациентов; однако отсутствие контрольных групп не позволяет дать окончательную оценку [2].

Доказательства безопасности MUA

Ни в одном из опубликованных исследований лечения MUA мануальными терапевтами не было отмечено серьезных побочных эффектов [3,4].

Целью этого проекта была разработка научно обоснованных и основанных на консенсусе руководств по MUA позвоночника с целью восполнить пробелы в литературе, в частности, в отношении выбора пациентов и протоколов лечения.

Методы

Подготовка для панели Delphi

Все три опубликованных обзора [2,3,6] были предоставлены панели Delphi в начале проекта в качестве справочных документов. Основной комитет, двое из которых являются опытными практиками MUA, которые активно участвовали в разработке руководств для MUA, и один, имеющий опыт проведения консенсусных проектов по разработке руководств, разработал 43 исходных заявления на основе предыдущих руководств MUA и справочных документов.

Консенсусная комиссия Delphi

Проект был признан освобожденным от налогообложения (P / N 2013-017) Институциональным советом по надзору за жизнью западного колледжа хиропрактики до проведения процесса Delphi. Процесс консенсуса экспертов был проведен с использованием метода Дельфи. Поскольку комиссия Delphi состоит из экспертов, мы выбрали людей на основе их накопленного опыта в области лечения позвоночника. Мы определили как людей, практикующих MUA, так и тех, кто оказывает помощь при позвоночнике без MUA, чтобы избежать предвзятости в отношении практики MUA.Мы также включили неспециалистов, знакомых с лечением позвоночника, таких как специалисты по страхованию и адвокаты. В список из 24 участников дискуссии, которые будут приглашены, вошли поставщики медицинских услуг, которые публиковались на MUA, были практикующими MUA, были опытными DC, которые не практиковали MUA, но делали упор на хронической боли в позвоночнике и были знакомы с разработкой рекомендаций, а также несколько неспециалистов в области здравоохранения. опыт работы, например, со специалистами по страхованию и адвокатами. Были включены врачи (MD) (анестезиологи и другие специалисты), врачи-остеопаты и хиропрактики, а также дипломированные медсестры (RN).В общей сложности приняли участие 16 участников дискуссии, из которых 10 (63%) были DC. В состав панели входили 1 врач-анестезиолог, 2 врача других медицинских специальностей, 2 медсестры, работающие в командах MUA, 6 DC, практикующие MUA, 4 DC, которые не практикуют MUA, и 1 поверенный. Все DC были практикующими врачами, и 5 были преподавателями 5 различных колледжей хиропрактики. В состав комиссии входили 13 (81%) мужчин и 3 (19%) женщины со средним профессиональным стажем 23 года (медиана 25 лет). Представленные государства: Калифорния (5), Флорида (4), Техас (2) и по одному от штата Джорджия, Северная Каролина, Нью-Йорк и РН; один участник дискуссии проживает в Малайзии.Большинство DC были широкими с точки зрения практического подхода, что означает, что они использовали ряд процедур в дополнение к манипуляциям [21].

Процесс Delphi

Процесс Delphi выполнялся по электронной почте. Каждому набору начальных утверждений для оценки был присвоен идентификационный номер. Только координатор проекта может связать идентификатор с именами участников дискуссии для распространения и последующих действий. Процесс Delphi проводился вслепую, так что ни члены комиссии, ни основной комитет не знали личности оценщиков или тех, кто сделал какие-либо индивидуальные комментарии, во время выработки консенсуса.Мы использовали широко используемую и хорошо зарекомендовавшую себя методологию процесса консенсуса RAND-UCLA при оценке исходных утверждений [22]. Мы использовали порядковую шкалу оценок от 1 (крайне неприемлемо) до 9 (весьма подходяще). Мы объяснили, что под «целесообразностью» (как указано RAND / UCLA) [22] мы имеем в виду, что «ожидаемая польза для здоровья пациента превышает ожидаемые негативные последствия с достаточно большим пределом, чтобы это стоило того, без учета затрат». [22].

При подсчете баллов 1–3 означает «несоответствие»; 4-6 «затруднились ответить»; и 7-9 «соответствующие».Эксперты, оценивающие утверждение как «несоответствующее», должны были указать конкретную причину и, если возможно, предоставить ссылку из рецензируемой литературы в поддержку этого утверждения. Участникам дискуссии было предоставлено неограниченное пространство для комментариев, и координатор проекта внес все комментарии в файл Word, идентифицированный по идентификационному номеру, рейтингу и номеру исходного заявления. Координатор проекта ввел числовые рейтинги в базу данных SPSS v. 21.0, и один из исследователей (CH) проанализировал результаты, вычислив средний рейтинг и процент согласия для каждого утверждения.Мы считали, что консенсус присутствует, когда оба медианных рейтинга были 7 или выше и не менее 80% участников дали оценку 7 или выше. Раунды должны были повторяться до достижения консенсуса.

Основной комитет рассмотрел все комментарии и изменил заявления, по которым не было достигнуто консенсуса, на основе комментариев участников дискуссии. Затем координатор проекта разослал пересмотренные заявления вместе с обезличенными комментариями всей комиссии для следующего раунда.

Процесс Delphi и сводка участников дискуссии

Процесс Delphi проводился с августа по октябрь 2013 г.Пятнадцать участников из 16 участвовали в каждом из двух раундов Delphi, хотя один из 16 участников участвовал только в 1 раунде, а другой член группы участвовал только во 2 раунде. Консенсус по всем был достигнут по 38 из 43 утверждений после одного раунда, и консенсус по оставшимся 5 заявлениям после второго раунда.

Результаты: согласованные руководящие принципы

Следующий раздел содержит основанные на консенсусе руководящие принципы. Он предоставляет утверждения, которые являются результатом процесса консенсуса, который, следовательно, является полным руководством по практике и выполнению манипуляций под анестезией.

Заявление об отказе от ответственности общего руководства

Это руководство предназначено для практикующих специалистов, медицинских учреждений и других заинтересованных сторон. Решения о применении определенного курса действий должны приниматься обученными практикующими врачами на основе имеющихся ресурсов и конкретных обстоятельств конкретного пациента. Это руководство не может применяться к какому-либо конкретному пациенту, и любое решение, требующее необходимого тестирования, кандидатуры пациента или последующих процедур, должно приниматься отдельным врачом и определяться потребностями пациента.Безопасность и эффективность должны определять решение врача при рассмотрении протоколов манипуляции под наркозом. Это руководство не предназначено для целей проверки использования. Американская ассоциация врачей по манипуляциям под наркозом отрицает ответственность за любые травмы или повреждения, возникшие в результате действий, предпринятых практикующими врачами после рассмотрения этого руководства.

Протоколы и стандарты

Отбор пациентов:
клиническая кандидатура для MUA

Следующие факторы позволяют пациенту стать клинической кандидатурой для MUA.

• Пациент прошел адекватное испытание соответствующей помощи, обычно включающей манипуляции на позвоночнике мануальным терапевтом и часто с медицинским совместным лечением, и продолжает испытывать непреодолимую боль, вмешательство в повседневную деятельность и / или биомеханическую дисфункцию.

• Перед тем, как рекомендовать MUA, были предприняты достаточные меры. Достаточным периодом времени обычно считается минимум 4-8 недель, но могут применяться исключения в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.Большинство пациентов, отобранных для процедур MUA, прошли более длительные курсы лечения, но пациентов с более тяжелыми симптомами и слабой реакцией на консервативное лечение или ее отсутствием лучше рассматривать раньше, чем позже, чтобы избежать ненужных дополнительных затрат и увеличения страданий.

• Процедуры физической медицины использовались в клинических условиях в течение 6-8 недель до рекомендации MUA.

• Уровень воспроизводимой пациентом боли мешает повседневной деятельности или вызывает инвалидность (то есть неспособность полноценно участвовать в работе и других видах деятельности).

• Диагностируемые состояния должны попадать в признанные категории состояний, отвечающих MUA. Следующие нарушения классифицируются как приемлемые состояния для использования MUA:

1) Пациенты, для которых предпочтительным лечением является манипуляция позвоночника или других суставов; однако болевой порог пациента снижает эффективность консервативных манипуляций.

2) Пациенты, для которых предпочтительным методом лечения являются манипуляции с позвоночником или другими суставами; однако из-за степени механизма повреждения консервативные манипуляции были минимально эффективными в течение как минимум 4-8 недель лечения, и для достижения прогресса пациента требуется большая степень подвижности пораженного сустава (суставов).

3) Пациенты, для которых врач выбирает лечение позвоночника или других суставов; однако из-за хронического характера проблемы и / или наличия спаек фиброзной ткани, манипуляции в кабинете были неполными, и плато в улучшении состояния пациента неудовлетворительное.

4) Когда пациенту предполагается хирургическое вмешательство, MUA является альтернативным и / или временным лечением и может использоваться в качестве терапевтического и / или диагностического инструмента при общем рассмотрении состояния пациента.

5) Когда, по мнению лечащего врача и пациента, а также с учетом причины связанной с пациентом боли, нарушений и / или инвалидности, для пациента не существует лучших вариантов лечения.

Диагноз

Установление медицинской необходимости

Каждое излеченное заболевание должно быть диагностировано и подтверждено клинической документацией, чтобы установить медицинскую необходимость. Документация о прогрессе пациента и реакции пациента на лечение объединяются для подтверждения рабочего диагноза.Те диагнозы, которые наиболее чувствительны к MUA, включают, помимо прочего, следующее:

• Склеротогенная боль в медиальной ветви дорсальных ветвей.

• Шейные, грудные, поясничные, крестцово-подвздошные и крестцово-копчиковые подвывихи (нейромеханические дисфункции) с или без результирующих синдромов миофасциальной боли.

• Синдромы межпозвонкового диска без фрагментов, секвестрации или каких-либо противопоказаний к манипулятивным процедурам в офисе, с радикулопатией или без нее.

• Шейно-плечевой болевой синдром.

• Хронические рецидивирующие цервикогенные головные боли после исключения патологической этиологии (например, органических синдромов головного мозга или других сосудистых или неврологических синдромов).

• Неудачные операции на спине с образованием спаек у пациента, который не ответил должным образом на клинические терапевтические испытания манипуляций, тракции и методов мягких тканей (включая, помимо прочего, миофасциальное высвобождение).

• Адгезивный капсулит и / или контрактуры мягких тканей относительно суставного движения аппендикулярного скелета, e.грамм. плечо и колено.

• Синдромы функциональной биомеханической дисфункции (включая, помимо прочего, растяжение / растяжение с фиксацией и комплекс подвывиха позвоночника). По клиническим показаниям рекомендуется функциональная рентгенография и, в частности, рентгенограммы бокового сгибания и веса тела, чтобы обнаружить и охарактеризовать ограничения межсегментарных движений в позвоночнике.

Частота и последующие процедуры

Определение необходимости и частоты проведения MUA

При определении необходимости и частоты манипуляций под наркозом следует учитывать следующее:

• Реакция пациента и прогресс в отношении предыдущего консервативного лечения.

• Учет повседневной активности и инвалидности.

• Психологическое принятие пациентом процедуры MUA и психосоматическая реакция на преодоление хронической боли и дискомфорта.

• Предотвращение дополнительного серьезного износа.

• Предупреждение возможного хирургического вмешательства.

• Хроничность.

• Продолжительность текущего лечения и прогресс пациента.

• Возраст пациента.

• Количество предыдущих травм той же области.

• Уровень боли с учетом стандартных параметров протокола минимум 4–8 недель и принятия решения о том, может ли отклонение от рекомендаций подходить для индивидуальных потребностей пациента.

• Переносимость пациентом предыдущих лечебных процедур и их успехов или неудач.

• Уровень сокращения мышц (за пределами шинирования).

• Ответ на предыдущие MUA на основе объективной клинической документации и протоколов для определения прогресса пациента.

• Фиброзная адгезия в результате неудачной операции на спине или предыдущей травмы.

• Готовность и готовность пациента участвовать в соответствующем последующем наблюдении после процедуры для оптимизации результатов.

Протоколы для определения частоты процедуры MUA

Рекомендуется план лечения из трех последовательных дней лечения на том основании, что последовательные процедуры позволяют более мягкий, но эффективный план лечения с лучшим контролем биомеханической силы, что приводит к повышению безопасности, и более целенаправленные и эффективные последующие процедуры после наблюдения за эффектами ранее введенных.

Дальность движений всегда следует измерять после соответствующего периода разминки для единообразия и в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации в отношении нарушений здоровья.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется для более молодых пациентов; когда обрабатываемый участок ранее не был травмирован; и когда проверяемые глобальные и межсегментарные ограничения движения относительно мягкие.

• Одноместный спинномозговой MUA чаще всего рекомендуется, когда консервативная помощь оказывалась в течение достаточного времени (обычно минимум 4-6 недель), а повседневная жизнедеятельность или работа пациента прерываются таким образом, чтобы потребовать более длительного лечения. агрессивный подход.

• Если пациент лечится от неукротимой боли с помощью одной процедуры MUA и отвечает с 80% симптоматическим и функциональным разрешением, необходимо учитывать необходимость будущих MUA, и это частично зависит от объективных параметров, определенных во время и после процедур MUA.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда состояние пациента является хроническим и когда было оказано консервативное лечение, как описано в этом руководстве.

• Последовательный MUA рекомендуется, когда травма является рецидивирующей по своей природе, а фиксация фиброзной ткани и сустава не позволяет одной MUA быть оптимально эффективной.

Параметры для определения прогресса MUA

Параметры для определения прогресса MUA могут включать, но не ограничиваются:

• Субъективные изменения

• Индекс боли пациента, визуальная аналоговая шкала, лица боли.

• Способность пациента выполнять активный диапазон движений.

• Изменение пациентом повседневной активности.

• Изменение работы пациента.

• Объективные изменения

• Изменение измеряемой мышечной массы, функции и силы.

• Изменение сократимости мышц.

• Изменения в исследованиях ЭМГ и / или нервной проводимости.

• Изменение контролируемого измеряемого пассивного диапазона движения.

• Изменения в диагностических исследованиях (рентген, КТ, МРТ), включая функциональную рентгенографию.

Общий пост MUA-терапия

Терапия после первого MUA

• Повторите растяжку MUA.

• Физиотерапевтические методы, указанные в показаниях пациента.

• Пациент должен отдыхать дома с ходьбой и упражнениями на диапазон движений, поощряемыми к терпимости пациента.

Терапия после последующих MUA

• То же, что и в первый день.

• Никаких дополнительных действий не требуется.

• Может добавлять протоколы проприоцептивной нейрофасилитации. Их можно использовать во время растяжки, если это допустимо.

Терапия по последнему протоколу MUA

• Тот же протокол, что и выше, с проприоцептивной нейрофасилитацией.

• В это время пациенту могут быть предоставлены дополнительные домашние инструкции по включению диапазона движений и укрепляющих упражнений в зависимости от состояния и терпимости пациента.

Последующая терапия после MUA — одна неделя после последней MUA

Частота лечения в течение первой недели должна составлять 3-4 дня в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Эти последующие процедуры должны включать все процедуры по устранению фиброза и манипуляции, выполняемые во время процедуры MUA, чтобы предотвратить повторное сращение.

Последующая терапия после MUA — 2-я и 3-я недели после последнего MUA.

• Продолжайте полные протоколы, чтобы включать процедуры высвобождения фиброза, проприоцептивную нейрофасилитацию и манипулятивные процедуры, необходимые для поддержания улучшений глобальных и межсегментарных движений, полученных во время процедуры MUA.

• Начинайте домашние реабилитационные упражнения 2–3 раза в неделю.

Последующая терапия после MUA — недели 7-8 после последнего MUA

• Продолжайте полный протокол (процедуры по высвобождению фиброза, проприоцептивная нейрофасилитация и манипулятивные процедуры).

• Пациент лечился 1-2 раза в неделю в течение 4-5 недель в зависимости от потребностей пациента.

• Активные прогрессивные силовые / стабилизирующие упражнения с сопротивлением, контролируемые / неконтролируемые 2–3 раза в неделю; Оптимальные реабилитационные процедуры должны включать внимание к аэробике, гибкости, силе и координации.

Безопасность

Врачи и лечащие врачи должны иметь соответствующую сертификацию. Безопасность как пациента, так и врача являются важными факторами, которые необходимо учитывать.

Безопасность пациента

MUA выполняется с использованием техник анестезии, определенных анестезиологом как подходящих для пациента. MUA проводится с пациентом в седативном состоянии, что определено лечащим анестезиологом как безопасное и эффективное. Хиропрактики не принимают никаких решений относительно медицинского лечения, а также не направляют и не используют какие-либо лекарства, требуемые анестезиологом во время его или ее лечения.

Основной врач и лечащий врач перемещают пациента в определенные диапазоны движений для выполнения процедуры. В этом качестве пациент зависит от основного врача и лечащего врача, чтобы защитить их от телесных повреждений. Поскольку пациент лишь минимально реагирует на болезненные раздражители и не имеет возможности реагировать на немедленную проприоцептивную реакцию, как основной врач, так и лечащий врач являются ключом к безопасной и успешной процедуре.

Сопровождающий врач несет ответственность за устойчивость пациента, его перемещение, наблюдение за пациентом и выполнение частей процедуры, если врачу-терапевту потребуется помощь или он окажется не в состоянии выполнить процедуру.Поскольку во время процедуры есть несколько случаев, когда основной врач вынужден перемещать пациента, стабилизация и работа с пациентом были бы небезопасными без помощи другого врача, компетентного и знающего MUA.

Безопасность врача

Манипуляции под наркозом — терапевтическая процедура, требующая больших физических усилий. Поскольку пациент находится в седативном состоянии, врач несет дополнительную ответственность за то, чтобы конечности и туловище пациента не упали с обрабатываемой поверхности.Врач также должен иметь возможность перемещать пациента без помощи пациента.

Сопровождающий врач является неотъемлемой частью этой процедуры и отвечает за оказание помощи лечащему врачу в перемещении пациента через предписанные диапазоны движений. Сопровождающий врач присутствует, чтобы убедиться, что все движения выполняются без травм для пациента или основного врача, выполняющего процедуру. В результате дополнительного потенциального риска для пациента, находящегося в седативном состоянии, существует высокий риск травмы для врача и пациента, если только один врач попробует применить сложные методы, необходимые для процедуры MUA.Включение второго лечащего врача, который является сертифицированным практиком MUA, является самым безопасным способом выполнения этой процедуры. Может быть небезопасно выполнять MUA без компетентного и знающего врача MUA в качестве второго лечащего врача, и что-либо иное, кроме разрешения другому сертифицированному MUA врачу действовать в качестве второго лечащего врача, создает потенциальные риски. Использование сертифицированного практикующего врача MUA в качестве второго лечащего врача позволяет поддерживать оптимальные стандарты эффективности и безопасности. Это надлежащий стандарт политики ухода для процедуры MUA, и он должен быть признан таковым любым, кто рекомендует MUA или возмещает MUA.

В шейном отделе позвоночника лечащий врач должен обезопасить плечи пациента и провести контрсиловые процедуры для получения необходимого вытяжения для этой части процедуры. В грудном отделе позвоночника лечащий врач поворачивает пациента, стабилизирует его и применяет надлежащую встречную тягу для маневров MUA. В пояснично-крестцовой области лечащий врач координирует движения с основным врачом, помогает с фактическими процедурами и может выполнять процедуры MUA по мере необходимости.Эффективность процедуры повышается, когда оба врача обучены и осведомлены о соответствующих силах и противодействии, необходимых для выполнения безопасных и эффективных процедур MUA.

Сертифицированный врач MUA имеет соответствующую страховку от злоупотребления служебным положением для выполнения MUA, как и его или ее второй лечащий врач. Поскольку несертифицированные помощники могут не иметь страховку от злоупотреблений служебным положением для MUA, использование вспомогательного персонала для оказания помощи в процедуре MUA может потенциально подвергнуть риску всю команду и предприятие.Следовательно, только сертифицированный практик MUA должен участвовать в процедуре MUA.

Помещения

Все процедуры MUA должны выполняться в учреждениях высочайшего качества и в соответствии с параметрами государственных нормативов. MUA следует проводить только в больницах, центрах амбулаторной хирургии или других специализированных центрах, которые соответствуют стандартам Американского общества анестезиологов и придерживаются признанных стандартов лечения.

Компенсация

Взносы должны быть разумными и соответствовать стандартам и относительным ценностям в каждом штате.Коды CPT, используемые для MUA позвоночника, включают, но не ограничиваются ими, 22505, 20999, 23700, 27275. Рекомендуется получить хиропрактику / медицинскую необходимость и разрешение до назначения пациента. Сборы должны быть разумными и соответствовать стандартной структуре сборов.

Стандарты анестезии для амбулаторных больных MUA

• Анестезия проводится под непосредственным наблюдением сертифицированного анестезиолога или другого остеопата или врача в соответствии с действующим законодательством штата.Хиропрактики, сертифицированные MUA, ограничивают свое участие процедурами в рамках своей практики, которая может варьироваться от штата к штату.

• Предоставляемая анестезия должна соответствовать руководящим принципам и рекомендациям, принятым в его / ее сообществе для проведения анестезии пациентам.

Процедуры анестезии перед MUA

• Пациенты проходят надлежащее обследование хиропрактиками или врачами MUA для оценки кандидатуры перед процедурой. Анестезиологи, как правило, собирают анамнез и проводят физический осмотр перед процедурой и могут отказаться от продолжения и могут отменить процедуру, если они считают, что пациент может подвергаться риску с медицинской точки зрения.

• Все соответствующие формы разрешений, лабораторные результаты, отчеты о визуализации и другие поддерживаемые данные доступны для просмотра в карте пациента. Специальное тестирование должно проводиться только по мере необходимости и с учетом индивидуальных потребностей. Поскольку избавление от фиброза в результате манипулятивных процедур, выполняемых во время MUA, сопряжено с такими же рисками, как и хиропрактические процедуры в офисе, потребность в диагностических тестах обычно определяется с использованием тех же критериев, которые могут быть выполнены во время стационарного лечения с помощью физических методов.Требования к индивидуальным лабораторным испытаниям или специальным испытаниям могут отличаться от штата к штату или от учреждения к учреждению.

Процедуры анестезии Intra-MUA

• Анестезиолог выбирает анестезию в зависимости от состояния здоровья пациента и несет ответственность за все медицинские решения.

• Врач-хиропрактик не заказывает и не назначает никаких лекарств.

• Артериальное давление, сатурация кислорода и ЭКГ регистрируются анестезиологом или по его / ее указаниям на протяжении всей процедуры.

• Дополнительный кислород доступен в случае необходимости.

• Реанимационное оборудование и лекарства должны быть всегда под рукой.

• Аварийный пункт должен быть доступен на месте в соответствии с требованиями государства и аккредитационного агентства.

Анестезиологические процедуры после MUA

• Провайдер анестезии несет ответственность за медицинскую выписку пациента.

• Когда состояние пациента стабилизируется, провайдер анестезии может уехать, если в учреждении присутствует обученный провайдер расширенной кардиологической поддержки (ACLS) и в соответствии с местными правилами и потребностями пациента.

Стандарты сестринского ухода — обязанности по уходу за пациентами

Обязанности по уходу за пациентами Pre-MUA

• Свидетельская подпись согласия на процедуру.

• Проверить и задокументировать соответствие НКО.

• Убедитесь, что для пациента доступен взрослый водитель или сопровождающий.

• Подтвердите и задокументируйте имеющиеся лекарства и аллергии.

• Направляйте и помогайте пациенту надеть соответствующую одежду для процедуры.

• Проводите пациента и медицинскую карту в процедурный кабинет.

Обязанности по уходу за пациентом в рамках программы Intra-MUA

• Направляйте пациента и помогайте ему перейти к процедурному столу.

• Обеспечение безопасности, конфиденциальности и достоинства пациентов.

• Заполните соответствующие медицинские карты.

• Быть доступным для оказания помощи анестезиологу по мере необходимости.

• Быть доступным для оказания помощи поставщикам услуг MUA по мере необходимости.

• Помощь в переводе пациента на реабилитационную койку.

• При необходимости поднимите боковые поручни кровати для безопасности пациента.

Обязанности по уходу за пациентами после MUA

• Транспортировать пациента в палату для восстановления к наркологу.

• Получите отчет от анестезиолога, включая данные о назначенных лекарствах, показатели жизненно важных функций, историю внутривенного введения и любую другую относящуюся к делу информацию.

• Закрепите соответствующее оборудование для мониторинга.

• Регистрируйте показатели жизненно важных функций при поступлении в зону восстановления и каждые 15 минут до стабилизации, а затем каждые 30 минут до выписки.

• Когда пациент находится в сознании и бодрствует, ему могут предложить жидкости для полости рта.

• Когда пациент переносит жидкости, ему может быть предложен легкий перекус.

• Когда пациент хорошо переносит пищу и жидкости и показатели жизненно важных функций остаются стабильными в течение 15 минут, блокировку внутривенно / гепарин можно прекратить.

• После этого пациент может быть отправлен к ответственному взрослому сопровождающему / водителю с письменными инструкциями относительно действий и последующего ухода.

Обсуждение

Подобно многим другим методам лечения заболеваний позвоночника, MUA не имеет однозначного подтверждения эффективности и действенности, которые были бы обеспечены множеством рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов.Если бы были доступны проверенные альтернативы, которые касались этих же условий, перед рассмотрением MUA были бы рекомендованы другие варианты.

Однако существует достаточное количество доказательств более низкого уровня в отношении безопасности и эффективности этой процедуры. Это привело Dagenais et al. в своем систематическом обзоре заявить: «Однако почти все на сегодняшний день исследования этих процедур показали положительные результаты, указывающие на то, что пациенты, которые проходят эти процедуры, имеют разумный прогноз» [3], p.148 .

В отсутствие убедительных доказательств данное руководство было разработано для предоставления рекомендаций по передовой практике MUA для заинтересованных и затронутых сторон; а именно пациенты, врачи и плательщики.

Когда врач или пациент рассматривают MUA, он / она обычно сравнивает уместность этой процедуры со многими другими процедурами с аналогичным уровнем доказательности для поддержки. Kohlbeck и др. В своем систематическом обзоре высказали это соображение для практикующих врачей:

«Спинальные манипуляции с медикаментозной терапией имеют относительно долгую историю клинического применения и описаны в литературе уже более 70 лет.Однако доказательства эффективности этих протоколов остаются в значительной степени анекдотичными и основаны на серии случаев, имитирующих многие другие хирургические и консервативные подходы к лечению синдромов хронической боли опорно-двигательного аппарата. Однако имеется достаточная теоретическая база и положительные результаты из серии случаев, чтобы требовать дальнейших контролируемых испытаний этих методов »[2], p. 288 .

Плательщики также сталкиваются с проблемами при рассмотрении вопроса о возмещении расходов по процедурам MUA.Это также резюмировано Kohlbeck et al. следующим образом:

«Если врач рекомендует или предлагает, а плательщик возмещает хирургическое вмешательство, инъекции, эпидуральную анестезию и определенные физиотерапевтические подходы пациенту, не требуя существенных доказательств эффективности и безопасности, тогда будет трудно отрицать использование медикаментозных манипуляций или невозможность их возмещения… Однако казалось бы неразумным ставить медикаментозные манипуляции на более высокий уровень научной строгости, чем это требуется для других подходов к лечению »[2], с.301 .

Группа Delphi, разработавшая это руководство, состояла из опытных врачей, медсестер и преподавателей, как практикующих MUA, так и практикующих, которые не практикуют MUA, но имеют опыт лечения боли, связанной с позвоночником. Эта группа достигла высокого уровня (80%) консенсуса по рекомендациям, связанным с практикой MUA. Это придает клиническую ценность рекомендациям и, следовательно, должно служить ориентиром для практикующих врачей MUA. Это руководство не предназначено для предписания или предположения, что MUA является единственным методом выбора при поиске облегчения при дисфункции позвоночника и боли.Он предназначен для предоставления практикам основанных на фактических данных и консенсусных параметров, определяющих использование MUA.

Конкурирующие интересы

Американская ассоциация специалистов по манипуляциям под наркозом предоставила гонорары консультантам за роль доктора Хока в проекте. Она выступала в качестве независимого подрядчика проекта, что не связано с ее должностью в Университете Логана. RG и EC не имеют финансовой заинтересованности в какой-либо части процесса и не получали вознаграждения за свое участие в этом проекте.И RG, и EC практикуют манипуляции под наркозом и обучают этому в аспирантуре. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

RG разработал исходные исходные заявления, участвовал в поиске литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и был основным автором статьи. ЕС также разработал исходные заявления, внес свой вклад в поиск литературы, участвовал в проведении раундов Delphi и участвовал в написании статьи.CH провела обходы Delphi, способствовала поиску литературы и способствовала написанию статьи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Авторы благодарят Мишель Андерсон за координацию проведения процесса Delphi и участников группы Delphi за щедрый вклад в процесс достижения консенсуса: Дональд Алосио, округ Колумбия; Э. Грэм Бейкер младший, доктор медицины; Улисс Бидкарам, округ Колумбия; Ян Браун, доктор медицины; Чарльз Дэвис, округ Колумбия; Сарб Дхеси, округ Колумбия; Роберт Фрэнсис, округ Колумбия; Кэтрин Хойрис, округ Колумбия; Михаил Губка, округ Колумбия; Том Хайд, округ Колумбия; Рита Ивански, RN; Джон Лафалс, округ Колумбия; Рамзес Нашед, доктор медицины; Майкл Рамчаран, округ Колумбия, магистр здравоохранения; Сьюзан Роудс, RN; Ричард Скала, округ Колумбия; Рональд Велликофф, округ Колумбия; Дэвид Вольштейн, доктор медицины.

Ссылки

  • Greenman PE. Манипуляции с пациентом под наркозом. J Am Osteopath Assoc. 1992; 92: 1159–1160. 1167-1170. [PubMed] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S. Медикаментозные манипуляции с позвоночником. Spine J. 2002; 2: 288–302. DOI: 10.1016 / S1529-9430 (02) 00196-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Дагенаис С., Майер Дж., Вули Дж. Р., Халдеман С. Осведомленное о фактах лечение хронической боли в пояснице с помощью манипуляций с помощью лекарств.Spine J. 2008; 8: 142–149. DOI: 10.1016 / j.spinee.2007.09.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Cremata E, Collins S, Clauson W, Solinger AB, Roberts ES. Манипуляции под наркозом: отчет о четырех случаях. J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 526–533. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Haldeman S, Chapman-Smith D, Petersen DJ, редактор. Руководство по обеспечению качества и параметрам практики хиропрактики. Гейтерсбург, Мэриленд: издательство Aspen Publishers; 1993 г.[Google Scholar]
  • Дигиорги Д. Спинальные манипуляции под наркозом: повествовательный обзор литературы и комментарии. Хиропрактик Man Ther. 2013; 21: 14. DOI: 10.1186 / 2045-709X-21-14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Driever MJ. Являются ли научно обоснованная практика и передовая практика одинаковыми? West J Nurs Res. 2002; 24: 591–597. DOI: 10.1177 / 019394502400446342. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Манчиканти Л., Босвелл М.В., Джордано Дж. Интервенционное лечение боли на основе фактических данных: принципы, проблемы, потенциал и применение.Врач боли. 2007. 10: 329–356. [PubMed] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р. Спинальные манипуляции под общей анестезией: хиропрактика в условиях больницы. J Chiropr. 1989; 26: 39–41. [Google Scholar]
  • Киркалди-Уиллис В., Бертон CV. Устранение боли в пояснице. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1992. [Google Scholar]
  • Гордон Р., Роджерс А., Вест Д., Мэтьюз Р., Миллер М. В: MUA: антология прошлого, настоящего и будущего использования. Вайнер Р.С., редактор. Сонора, Калифорния: Американская академия лечения боли; 2001 г.Лечение боли: практическое руководство для врачей, 6-е изд. [Google Scholar]
  • Gordon RC. Оценка экспериментального и исследовательского статуса и клинической обоснованности манипуляций с пациентами под наркозом: современное мнение. J Manipulative Physiol Ther. 2001; 24: 603–611. DOI: 10,1067 / mmt.2001.119859. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Фрэнсис Р., Беккет Р. В: Достижения в хиропрактике. Том 1. Лоуренс Д.Л., редактор. Сент-Луис: Мосби; 1994. Спинальные манипуляции под наркозом; стр.325–340. [Google Scholar]
  • Гордон Р. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Поддержка MUA: исследования, основанные на фактах, и обзор литературы; С. 113–122. [Google Scholar]
  • Руссо Ф. В: Манипуляции под наркозом, Концепции в теории и применении. RC G, редактор. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press / Тейлор и Фрэнсис; 2005. Посттерапевтические рекомендации по физиотерапии и реабилитации MUA; стр.211–225. [Google Scholar]
  • Wright JG, Swiontkowski MF, Heckman JD. Введение в журнал уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-А: 1–3. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wright JG. Практическое руководство по определению уровней доказательности. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 1128–1130. DOI: 10.2106 / JBJS.F.01380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kohlbeck FJ, Haldeman S, Hurwitz EL, Dagenais S. Дополнительный уход с медикаментозной манипуляцией по сравнению с одной только терапией с помощью спинномозговой манипуляции для пациентов с хронической болью в пояснице.J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 245–252. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2005.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Palmieri NF, Smoyak S. Хроническая боль в пояснице: исследование эффектов манипуляции под наркозом. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25: E8 – E17. DOI: 10,1067 / mmt.2002.127072. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Зиль Д., Олсон Д. Р., Росс Х. Э., Роквуд Э. Манипуляции с поясничным отделом позвоночника у пациента под общей анестезией: оценка с помощью электромиографии и клинико-неврологическое обследование ее использования при синдроме компрессии корешка поясничного нерва.J Am Osteopath Assoc. 1971; 70: 433–440. [PubMed] [Google Scholar]
  • Макдональд В., Дуркин К.Ф., Пфефер М. Как хиропрактики думают и практикуют: обзор хиропрактиков Северной Америки. Semin Integr Med. 2004; 2: 92–98. DOI: 10.1016 / j.sigm.2004.07.002. [CrossRef] [Google Scholar]
  • Fitch K, Bernstein SJ, Aquilar MS, Burnand B, LaCalle JR, Lazaro P, van het Loo M, McDonnell J, Vader J, McDonnell J. Руководство пользователя метода соответствия RAND UCLA. Санта-Моника, Калифорния: RAND Corp; 2003 г.[Google Scholar]

Стандарты профессиональной сестринской практики

СТАНДАРТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ СЕРИИ

Американская ассоциация медсестер (ANA)

Практические стандарты ANA

Стандарт 1. Оценка

Дипломированная медсестра собирает исчерпывающие данные, относящиеся к потребителю медицинских услуг. здоровье или ситуация.

Стандарт 2. Диагностика

Дипломированная медсестра анализирует данные оценки, чтобы определить диагноз или проблемы.

Стандарт 3. Идентификация результатов

Дипломированная медсестра определяет ожидаемые результаты для индивидуального плана Потребитель здравоохранения или ситуация.

Стандарт 4.Планировка

Дипломированная медсестра разрабатывает план ухода, в котором прописываются стратегии и меры вмешательства. для достижения ожидаемых результатов.

Стандарт 5. Внедрение

Медсестра выполняет вмешательства, указанные в плане.

Стандарт 5А. Координация обслуживания

Стандарт 5Б. Преподавание здоровья и укрепление здоровья

Стандартный 5C. Консультация (специальность, подготовленная для выпускников, или медсестра повышенной практики)

Стандарт 5D. Органы предписания и лечение (медсестра повышенной практики)

Стандарт 6. Оценка

Дипломированная медсестра оценивает прогресс в достижении результатов.

Стандарты профессиональной деятельности ANA

Стандарт 7. Этика

Зарегистрированная медсестра ведет себя этично.

Стандарт 8. Образование

Дипломированная медсестра обладает знаниями и компетенцией, соответствующими текущему медсестринскому делу. упражняться.

Стандарт 9.Доказательная практика и исследования

Дипломированная медсестра применяет доказательства и результаты исследований на практике.

Стандарт 10. Качество практики

Дипломированная медсестра способствует качественной сестринской практике.

Стандарт 11. Связь

Дипломированная медсестра эффективно общается в различных форматах во всех сферах. практики.

Стандарт 12. Лидерство

Дипломированная медсестра демонстрирует лидерство в сфере профессиональной практики. и профессия.

Стандарт 13. Сотрудничество

Дипломированная медсестра сотрудничает с потребителем медицинских услуг, семьей и другими людьми. при ведении сестринской практики.

Стандарт 14. Оценка профессиональной практики

Дипломированная медсестра оценивает свою сестринскую практику по отношению к профессиональным практические стандарты и руководства, соответствующие законодательные акты, правила и положения.

Стандарт 15. Использование ресурсов

Дипломированная медсестра использует соответствующие ресурсы для планирования и предоставления сестринских услуг. которые безопасны, эффективны и финансово ответственны.

Стандарт 16. Гигиена окружающей среды

Зарегистрированная медсестра ведет себя экологически безопасным и здоровым образом.

Источник:

Объем и стандарты сестринской практики Американской ассоциации медсестер (ANA), 2010 г.

1.3 Положения и стандарты — Основы сестринского дела

Открытые ресурсы для медсестер (Open RN)

Стандарты сестринского ухода устанавливаются несколькими организациями, в том числе Американской ассоциацией медсестер (ANA), Законом о медсестринской практике вашего штата, политиками и процедурами агентств, федеральными регулирующими органами и другими профессиональными медсестринскими организациями.Эти стандарты гарантируют безопасную и компетентную помощь населению.

Область применения и стандарты практики ANA

Американская ассоциация медсестер (ANA) публикует два ресурса, которые устанавливают стандарты и руководят профессиональной медсестринской практикой в ​​Соединенных Штатах: Кодекс этики медсестер и Медсестринское дело: объем и стандарты практики . Этический кодекс для медсестер устанавливает этические рамки для сестринской практики для всех ролей, уровней и условий.Более подробно это обсуждается в подразделе «Правовые соображения и этика» этой главы. Сестринское дело: Объем и стандарты практики описывает сферу деятельности профессиональной медсестры и определяет, кто, что, где, когда, почему и как занимается уходом. Он также устанавливает 18 стандартов профессиональной практики, которые должны выполнять все дипломированные медсестры.

«Кто» в сестринской практике — это медсестры, получившие образование, получившие звания и имеющие активную лицензию на занятие медсестринской практикой.«Что» для сестринского дела — это недавно пересмотренное определение сестринского дела: «Уход объединяет искусство и науку ухода и фокусируется на защите, укреплении и оптимизации здоровья и функционирования человека; предотвращение болезней и травм; облегчение заживления; и облегчение страданий через милосердное присутствие. Сестринское дело — это диагностика и лечение человеческих реакций и защиты интересов отдельных лиц, семей, групп, сообществ и групп населения в знак признания связи всего человечества. Проще говоря, медсестры лечат человеческие реакции на проблемы со здоровьем и жизненные процессы и выступают за заботу о других.

Медсестринская практика возникает «тогда, когда» необходимы медсестринские знания, мудрость, забота, лидерство, практика или образование, в любое время и в любом месте. Сестринская практика происходит в любой среде, «где» есть потребитель медицинских услуг, нуждающийся в уходе, информации или защите. «Почему» медсестринской практики описывается как реакция медсестер на изменяющиеся потребности общества в достижении положительных результатов для потребителей медицинских услуг в соответствии с социальным контрактом медсестер и их обязательствами перед обществом.«Как» сестринской практики определяется как способы, средства, методы и манеры, которые медсестры используют для профессиональной практики. «Как» сестринского дела дополнительно определяется стандартами практики, установленными ANA. Существует два набора стандартов: Стандарты профессиональной сестринской практики и Стандарты профессиональной деятельности .

Стандарты профессиональной сестринской практики — это «авторитетные заявления о действиях и поведении, которые все зарегистрированные медсестры, независимо от роли, населения, специальности и окружения, должны выполнять со знанием дела.” Эти стандарты определяют компетентный уровень сестринской практики на основе модели критического мышления, известной как сестринский процесс. Медсестринский процесс включает в себя компоненты оценки , диагностики, определения результатов, планирования, реализации, оценки и . Каждый из этих стандартов подробно обсуждается в главе «Медсестринский процесс» этой книги.

Стандарты профессиональной деятельности — это 12 дополнительных стандартов, которые описывают профессиональное поведение медсестры, включая деятельность, связанную с этикой, защитой интересов, уважительной и справедливой практикой, общением, сотрудничеством, лидерством, образованием, научными исследованиями, качеством практики, оценкой профессиональной практики. , рациональное использование ресурсов и гигиена окружающей среды.Ожидается, что все зарегистрированные медсестры будут участвовать в этой профессиональной ролевой деятельности в зависимости от их уровня образования, должности и роли. Зарегистрированные медсестры несут ответственность за свое профессиональное поведение перед собой, потребителями медицинских услуг, коллегами и, в конечном итоге, перед обществом. Стандарты профессиональной деятельности на 2021 год:

  • Этика. Дипломированная медсестра объединяет этические нормы во всех аспектах работы.
  • Пропаганда. Дипломированная медсестра демонстрирует адвокацию во всех ролях и условиях.
  • Уважительная и справедливая практика. Зарегистрированная медсестра проявляет культурную скромность и открытость.
  • Связь. Дипломированная медсестра эффективно общается во всех областях профессиональной практики.
  • Сотрудничество. Дипломированная медсестра сотрудничает с потребителем медицинских услуг и другими ключевыми заинтересованными сторонами.
  • Лидерство. Дипломированная медсестра ведет профессиональную и практическую деятельность.
  • Образование. Дипломированная медсестра стремится к знаниям и компетенции, которые отражают текущую медсестринскую практику и развивают футуристическое мышление.
  • Научный запрос. Дипломированная медсестра применяет научные знания, доказательства и результаты исследований на практике.
  • Качество практики. Дипломированная медсестра способствует качественной сестринской практике.
  • Оценка профессиональной практики. Дипломированная медсестра оценивает как свою, так и чужую медсестринскую практику.
  • Управление ресурсами. Дипломированная медсестра использует соответствующие ресурсы для планирования, предоставления и поддержки научно обоснованных медицинских услуг, которые являются безопасными, эффективными, финансово ответственными и используются разумно.
  • Здоровье окружающей среды. Зарегистрированная медсестра работает таким образом, чтобы способствовать охране окружающей среды и здоровья.

Несколько лет назад медсестры были обязаны произнести клятву Соловья публично подтвердить свою приверженность поддержанию высоких этических и моральных ценностей профессии: «Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень своей профессии, и буду сохранять конфиденциальность». все личные дела, связанные с моим ведением, и семейные дела, которые станут мне известны в процессе моего призвания, я с преданностью буду стремиться помочь врачу в его работе и посвятить себя благополучию тех, кто предан моей заботе.«Хотя некоторые слова устарели, смысл ясен: медсестра — это призвание, а не просто работа; Чтобы ответить на этот призыв, вы должны посвятить себя служению своему сообществу в соответствии со стандартами заботы и этическим кодексом ANA.

Закон о практике медсестер

В дополнение к профессиональным стандартам практики и профессиональной деятельности, установленным Американской ассоциацией медсестер, медсестры должны по закону соблюдать правила, установленные Законом о медсестринской практике и соблюдаемые Советом по медсестринскому делу в штате, где они работают.Совет по медсестринскому делу — это лицензирующий и регулирующий орган штата, который устанавливает стандарты безопасного сестринского ухода и выдает медсестринские лицензии квалифицированным кандидатам в соответствии с Законом о медсестринской практике , принятым законодательным органом этого штата. Закон о сестринской практике устанавливает правила сестринской практики в этом штате и определяет объем сестринской практики. Если медсестры не соблюдают стандарты и объем практики, изложенные в Законе о медсестринской практике, у них может быть аннулирована лицензия медсестер Советом по медсестринскому делу.

Чтобы узнать больше о Медсестринском совете штата Висконсин, Стандартах практики и Правилах поведения, используйте гиперссылки в формате PDF, представленные ниже.

Узнайте больше об Административном кодексе штата Висконсин и Медсестринском совете.

Прочтите о Висконсинских стандартах практики для медсестер в главе N 6.

Прочтите о правилах поведения штата Висконсин в главе N 7.

Студенты-медсестры должны понимать сферу своей практики, изложенную в Законе о медсестринской практике своего штата.Студенты-медсестры несут юридическую ответственность за качество оказываемой ими помощи пациентам так же, как и медсестры. Ожидается, что учащиеся осознают пределы своих знаний и опыта и соответствующим образом предупредят лиц, обладающих властью, о ситуациях, выходящих за рамки их компетенции. Нарушение стандартов практики является непрофессиональным поведением и может привести к тому, что Совет по медсестринскому делу откажет в лицензии выпускнику медсестры.

Политика, процедуры и протоколы работодателя

В дополнение к профессиональным стандартам медсестер, установленным Американской ассоциацией медсестер и Закону о медсестринской практике штата, где они работают, медсестры и студенты медсестер также должны практиковать в соответствии с политикой, процедурами и протоколами агентства.Например, больницы часто устанавливают политику, согласно которой тщательная оценка кожи должна проводиться и документироваться ежедневно для каждого пациента. Если медсестра не следовала этой политике и пациент получил травму от давления, медсестра может быть привлечена к ответственности. Кроме того, у каждого агентства есть собственный набор процедур и протоколов, которым должны следовать медсестра и студентка медсестры. Например, в каждом агентстве есть определенные процедурные этапы для выполнения сестринских навыков, таких как установка мочевых катетеров. Протокол определяется Законом о медсестринской практике штата Висконсин как «точный и подробный письменный план схемы лечения.«Например, агентства обычно имеют протокол гипогликемии, который медсестры автоматически внедряют, когда уровень сахара в крови пациента падает ниже определенного значения. Протокол гипогликемии включает такие действия, как предоставление апельсинового сока и повторная проверка уровня сахара в крови. Эти специфические для агентства политики, процедуры и протоколы заменяют информацию, преподаваемую в школах медсестер, и медсестры и студенты медсестер могут быть привлечены к юридической ответственности, если они не соблюдают их. Следовательно, для медсестер и студентов-медсестер жизненно важно всегда проверять и следовать текущим процедурам, политикам и протоколам конкретного агентства при оказании помощи пациентам.

Медсестры и студенты-медсестры должны продолжать следовать своей сфере деятельности, как определено Законом о медсестринской практике в штате, в котором они практикуют, при соблюдении политики, процедур и протоколов агентства. Случались ситуации, когда медсестра или студентка медсестры просили агентство сделать что-то, выходящее за рамки установленной ими сферы деятельности, что ограничивало их лицензию медсестры. Всегда до вы , чтобы защитить свою лицензию на медсестру и соблюдать Закон штата о медсестринской практике при оказании помощи пациентам.

Федеральные правила

В дополнение к сфере сестринского дела и стандартам, определенным Американской ассоциацией медсестер, законами штата о медсестринской практике и политиками, процедурами и протоколами работодателей, на сестринскую практику также влияют федеральные постановления, принятые такими агентствами, как Объединенная комиссия и Центры Medicare и Medicaid.

Совместная комиссия

Совместная комиссия — это национальная организация, которая аккредитует и сертифицирует более 20 000 организаций здравоохранения в США.Миссия Объединенной комиссии (TJC) состоит в том, чтобы постоянно улучшать здравоохранение для населения, вдохновляя организации здравоохранения на то, чтобы они преуспели в предоставлении безопасной и эффективной помощи высочайшего качества и ценности. Совместная комиссия устанавливает стандарты безопасного и качественного медицинского обслуживания.

Национальные цели безопасности пациентов

Совместная комиссия ежегодно устанавливает национальные цели безопасности пациентов для различных типов агентств на основе данных, касающихся текущих национальных проблем безопасности. Например, Национальные цели безопасности пациентов для больниц включают следующее:

  • Правильная идентификация пациентов
  • Улучшение взаимодействия с персоналом
  • Безопасное использование лекарств
  • Безопасное использование сигналов тревоги
  • Предотвратить инфекцию
  • Определите риски для безопасности пациентов
  • Предотвращение ошибок в хирургии

Ожидается, что медсестры, студенты-медсестры и другие сотрудники будут включать действия, связанные с этими целями безопасности, в свой ежедневный уход за пациентами.Например, методы передачи сообщений SBAR (ситуация, предыстория, оценка и рекомендации), оборудование для сканирования штрих-кода и «тайм-ауты» периоперационной бригады до операции являются примерами действий, предпринимаемых в агентствах на основе национальных целей безопасности пациентов. В программах медсестер также используются национальные цели по безопасности пациентов, чтобы руководствоваться их учебными планами и ожиданиями клинической практики. Национальные цели безопасности пациентов более подробно рассматриваются в главе «Безопасность» этой книги.

Воспользуйтесь приведенными ниже гиперссылками, чтобы узнать больше о Совместной комиссии и Национальных целях безопасности пациентов.

Совместная комиссия

Национальные цели безопасности пациентов совместных комиссий

Центр Объединенной комиссии по трансформации здравоохранения

Центр Объединенной комиссии по трансформации здравоохранения был создан в 2008 году, чтобы помочь агентствам разработать эффективные решения критических проблем безопасности с целью в конечном итоге добиться нулевого вреда для пациентов. Некоторые из разработанных Центром проектов включают улучшение гигиены рук, эффективную передачу информации и безопасное и эффективное использование инсулина.Центр также сыграл важную роль в создании акцента на культуре безопасности в организациях здравоохранения. Культура безопасности дает медсестрам, студентам-медсестрам и другим сотрудникам возможность высказывать свои опасения по поводу рисков для пациентов и сообщать об ошибках и предаварийных ситуациях. Все это способствует улучшению ухода за пациентами и сокращению случаев нанесения вреда пациентам. Многие учреждения здравоохранения внедрили культуру безопасности на своих рабочих местах и ​​успешно снизили количество причинения вреда пациентам.Примером действия культуры безопасности является создание медсестрой или студентом медсестры отчет о происшествии при возникновении ошибки при введении лекарства. Отчет об инциденте используется агентством для исследования системных факторов, которые способствуют возникновению ошибок. Чтобы узнать больше о создании культуры безопасности, воспользуйтесь приведенной ниже гиперссылкой.

Подробнее о создании культуры безопасности.

Центры услуг Medicare и Medicaid

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) — еще одно федеральное агентство, которое устанавливает правила, касающиеся ухода за больными.CMS является частью Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), которое управляет программой Medicare и работает в партнерстве с правительствами штатов для администрирования Medicaid. CMS устанавливает и обеспечивает соблюдение правил для защиты безопасности пациентов в больницах, получающих финансирование по программам Medicare и Medicaid. Например, одна из правил CMS гласит, что политика и процедуры больницы должны требовать подтверждения конкретной информации до того, как пациенты будут вводить лекарства. Это положение CMS часто называют «проверкой прав приема лекарств».Вы можете прочитать дополнительную информацию о проверке прав приема лекарств в главе «Применение энтеральных лекарств» учебника Open RN Nursing Skills .

CMS также обеспечивает соблюдение стандартов качества в медицинских организациях, получающих финансирование по программам Medicare и Medicaid. Эти организации получают компенсацию в зависимости от качества результатов лечения пациентов. Например, организации с высоким уровнем инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (HAI), получают меньшую компенсацию за предоставляемые ими услуги.В результате многие агентства пересмотрели свои политики, процедуры и протоколы, чтобы обеспечить оптимальные результаты для пациентов и максимальное возмещение расходов.

Теперь, когда мы обсудили различные агентства, которые влияют на объем работы и стандарты работы медсестры, давайте рассмотрим различные типы медицинских учреждений, в которых работают медсестры и члены медицинской бригады.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.