Треугольник Карпмана, как он работает
Треугольник Карпмана
(Роль Жертвы, Спасателя, Преследователя)
Все мы играм те или иные роли в своей жизни: водитель, жена, студент, мама. Однако, есть 3 самые распространенные и часто встречаемые роли, которые многие из нас играют и часто совершенно неосознанно.
Итак, знакомьтесь! Главные действующие лица: Жертва, Спасатель, Преследователь (он же Агрессор или Контролер). Именно они являются участниками пьесы под названием «Треугольник Карпмана» или, как его часто называют, треугольник судьбы.
Кратко остановимся на каждой из ролей.
ЖЕРТВА
Жертва постоянно страдает, всем и всеми не довольна, часто жалуется и вообще, у нее все плохо (несчастная жена, подчиненный, ученик). Жертва гонима Преследователем (это может быть муж, начальник, «плохая» учительница). Преследователь портит Жертве жизнь, а Спасатель ее поддерживает. То есть, Жертва считает, что все плохо из-за Преследователя, а Спасатель ей помогает и вся надежда только на него.
ПРЕСЛЕДОВАТЕЛЬ
Преследователь терроризирует Жертву и противостоит Спасателю. Преследователь недоволен Жертвой, он всячески нападает на нее: критикует, упрекает, контролирует. Как уже говорилось, Преследователем может выступать строгий начальник, «злая» учительница, муж, критикующий жену или жена, недовольная, что муж поздно пришел, да еще и в помаде.
СПАСАТЕЛЬ
Спасает Жертву и противостоит Преследователю. Спасатель не пройдет мимо страданий других, он оказывает помощь в различных формах: советы, действия. В роли Спасателя может быть друг, который дал списать, коллега, который выслушал, какой начальник «редиска» или даже жена, которая на утро лечит (спасает) мужа от похмелья.
На первый взгляд все выглядит очень просто и понятно, если бы не одно НО!
ЖЕРТВА НЕ ХОЧЕТ ИЗБАВЛЯТЬСЯ ОТ СВОИХ ПРОБЛЕМ!!! Ее цель (вторичная выгода) в перекладывании груза ответственности.
СПАСАТЕЛЬ ВОВСЕ НЕ ХОЧЕТ СПАСТИ ЖЕРТВУ!!! Дело в том, что, спасая Жертву, Спасатель чувствует себя важным, нужным, он получает уважение и внимание. Получается, что истинная цель (часто неосознанная, как и у Жертвы) Спасателя – самореализоваться, быть героем для окружающих и, как следствие, для себя. А также отвлечение от собственной жизни, от себя (тревога, внутреннее напряжение, личные проблемы). Спасатель заменяет и наполняет свою жизнь другими.
ПРЕСЛЕДОВАТЕЛЬ НЕ ХОЧЕТ, ЧТОБ ЖЕРТВА ИСПРАВИЛАСЬ!!! Преследователь указывает Жертве на ее недостатки и видит в этом благую цель, он получает удовлетворение от собственного превосходства, от возможности быть главным, доминантным и важным.
Все участники игры довольны, им все привычно и понятно, а, следовательно, безопасно.
Следует отметить, что эти роль подвижны, то есть один человек может играть все эти роли, причем как с окружающими, так и с самим собой. Смена ролей может происходить очень быстро (пример на этом видео) или с течением длительного времени.
Рассмотрим пример с женой. Муж у нее «не самый замечательный» – может пьет, может поздно приходит, мало зарабатывает, изменяет или все вместе взятое.
Для своих подружек такая жена выступает в роли Жертвы, она вся из себя бедная несчастная терпит все это, ей так плохо, живет с ним только ради детей или еще чего она сама себе придумала. Когда этот самый муж приходит вечером домой (выпивший, с помадой, без денег, слишком поздно – на ваш выбор), то жена превращается в Преследователя. И на утро, когда у мужа болит голова, нужно зашивать шрам от удара сковородой, забирать заявление из милиции, жена уже выступает в роли Спасателя.
Рассмотрим другой пример смены ролей. Два лучших друга. Один еще со школы выручал: списать даст, перед родителями отпросит, от врагов отобьет! В общем, идеальный друг.
Получается два друга – один Жертва, второй – Спасатель. Жертва привыкла, что ее всегда спасают, помогают и воспринимает это уже как должное. Да и Спасателю здесь хорошо: всегда нужен, без него ничего не может решиться, друг всегда к нему обращается за помощью и шагу без него ступить не может. Только вот в один прекрасный день, друг-Спасатель не захотел спасать друга–Жертву (семья появилась, которую нужно теперь спасать, а может стал более психологически зрелым и не играет больше в треугольник). В любом случае, Жертве очень не понравится, что ее в этот раз не спасают и может запросто превратиться в Преследователя. А Спасатель (если продолжает игру) превращается в Жертву. Вот так произошла смена ролей и теперь им нужны новые участники, которые не заставят себя долго ждать.
Таким образом, в игру затягивается все больше участников. Так и вращается наш мир в этой игре. Чем дольше человек находится в треугольнике, тем сложнее ему выйти, перестать играть.
На пути выхода из треугольника Карпмана важным этапом является включение ОСОЗНАННОСТИ. В какой бы роли вы не находились, Вам важно осознать и принять тот факт, что вы играете роль. Только приняв, что я играю роль Жертвы, я могу перестать делать это. Следующий важный этап, при выходе из треугольника Карпмана – ВЫСТРАИВАНИЕ ГРАНИЦ.
Краткие рекомендации психолога:
• Жертве необходимо взять на себя ответственность за собственную жизнь, не отступать перед трудностями и принимать самостоятельные решения.
• Преследователю стоит осознать и принять тот факт, что у каждого человека своя жизнь, и он вправе прожить ее так, как он хочет. Преследователь, не критикуй – займись собой!
• Спасателю стоит понять, что он не может изменить жизнь другого человека.
Спасателю стоит заняться самореализацией и получить уважение другим путем, а не спасая Жертву.
Появились вопросы к психологу?
Начните уже сегодня! Скажите «ДА» переменам!
С уважением, семейный центр ВИОЛ.
Присоединяйтесь в нам в социальных сетях!
как отказаться от игр и иллюзий
В чем неправда, когда чувствуешь себя «спасателем»? А «жертвой»? Проблемы общения волонтера и подопечного в статье «Волонтер и треугольник Карпмана: как отказаться от игр и иллюзий» на сайте МИЛОСЕРДИЕ.РУ разбирает Андрей Мещеринов, координатор добровольческого движения «Даниловцы»
Я, Бог и другой
Начну с разговора об отношениях. Более того, о «трудных отношениях». Самое обидное, что в книгах по дисфункциональным отношениям очень подробно рассматриваются те или иные истории, но когда ты ждешь, что сейчас скажут, как из этой ситуации выйти, книжка заканчивается. Готовых рецептов нет.
Поэтому я скажу о своем понимании и о той конструкции, которая появилась у меня в результате чтения, общения с нашими подопечными, волонтерами, с нашими товарищами.
Это абсолютно личный взгляд, рожденный из поиска ответов на собственные вопросы.
Первое, что мне хотелось найти для себя – это модель здоровых отношений между людьми. Как бы она могла выглядеть? И вот она нашлась. Графически ее можно выразить следующим образом.
Есть я, и есть другой человек. Мы стоим на одной линии. Над нами есть Бог. Если я и другой стоим на одной линии, если мы абсолютно равны – это правильно. Так должно быть. Но как удерживается баланс, что происходит в этом общении?
Через какое-то время я пришел к выводу, что это пространство любви и уважения: моей любви к Богу, моей любви к себе и моей любви к другому человеку, а также моего уважения к себе, уважения к Богу (о чем совершенно удивительно писалмитрополит Антоний Сурожский) и уважения к другому человеку.
О любви хорошо сказал Эрих Фромм, мыслитель, психотерапевт, в чем-то религиозный деятель – у него очень глубокие библейские корни во всем, что он говорит. А он говорит, что любовь не является чувством.
Любовь является осознанным свободным действием. Если бы любовь являлась чувством, она не могла бы быть нам заповедана.
Уважение подразумевает, что я уважаю ценности, выбор, образ жизни, возможности, чувства другого человека. Я уважаю и выбор Бога по отношению к себе, к той ситуации, в которой мы с подопечным находимся. Любовь и уважение ко всем в равной степени.
Но я ощущал, что основа, линия, на которой я и другой «стоим на равных», все время колеблется. Я оказываюсь то ниже, то выше. Получаются своего рода «качели». Было очень трудно понять, что происходит. Есть такое мнение, что причиной дисбаланса является нарушение ощущения самоценности. Говорят, что это закладывается в детстве, очень рано, до трех лет. И ощущать свою самоценность как дар Божий – это то, что пока для меня недостижимо. Но я верю утверждению, что ощущение моей ценности никак не связано с моими достижениями или отношением ко мне других людей, и оно не претерпевает никаких изменений, если я совершаю какие-либо ошибки.
И это относится ко всякому человеку.
Если же в общении я от этих «качелей» ухожу, мы действительно с моим визави оказываемся на одной линии в пространстве любви и уважения. И тогда мне нет нужды качаться на этих «качелях», компенсируя свою внутреннюю боль, свое внутреннее ощущение неполноценности, которое ко мне, как к любому человеку, в какой-то момент приходит.
Я думаю, каждый из нас имеет опыт некоего чуда, которое Бог совершает, оказываясь среди нас, покрывая нас своей любовью — тогда мы сами, не прикладывая никаких усилий, оказываемся в пространстве подлинной встречи. Что с нами происходит, когда мы там оказываемся? Нам хорошо. И когда мы расстаемся, мы, безусловно, испытываем некоторую усталость, но в нас не остается чувства гнева и изможденности (когда хочется сказать: ну вот, мы сейчас пообщались, теперь я без сил, а завтра мне с утра на работу, как же так?). И вот этих всех червоточинок не остается. Мы просто благодарны, и нам хорошо.
Пространство неправдыНо травма, из-за которой я ощущаю, что моя ценность зависит от чего-то, приводит к разбалансировке наших отношений, и появляется новая? искаженная модель – то, что называют треугольник Карпмана.
«Спасатель/герой» — это, безусловно, модель искаженных взаимоотношений, которая у некоторых современных богословов, ищущих ответы на такие вопросы в христианских общинах, называется «нездоровым способом выживания раненого сердца». Человек пытается удовлетворить свои глубинные потребности – в безопасности, в близости, в том, чтобы быть нужным. Но поскольку модель искаженная, он не может их удовлетворить и, безусловно, страдает.
Еще в 1968 году психотерапевт Стефан Карпман рассуждал об этом и даже цинично называл ролевой игрой. Карпман описал драматический треугольник и выделил такие роли в общении между людьми: спасатель-герой, жертва и преследователь-агрессор. Сам он вышел из такого направления в психологии, как анализ человеческих взаимоотношений (трансактный анализ). Его учитель, Эрик Берн, известен своей работой «Игры, в которые играют люди» учил, что игра является инструментом, который люди используют чаще всего бессознательно, чтобы создать такие обстоятельства, в которых можно почувствовать те или иные чувства или обоснованно выполнить или избежать выполнения тех или иных действий.
Эрик Берн утверждал, что игры всегда являются заменой искреннего общения, полного взрослых эмоций и реакций. Карпман, суммируя опыт игр, в которые играют люди, писал так: «Три драматические роли этой игры – спасатель, преследователь и жертва – являются на самом деле упрощением реальной жизни. Мы видим себя то щедрыми спасателями благодарной или неблагодарной жертвы, то праведными преследователями нечестивого, и жертвой жестокого преследователя. Погружаясь в любую из этих ролей, мы начинаем игнорировать реальность, как актеры на сцене, которые понимают, что живут вымышленной жизнью, но должны делать вид, что верят в ее подлинность и создать хороший спектакль. При этом никогда надолго в одной роли человек не задерживается».
Пространство треугольника Карпмана – это пространство неправды, гнева, страха, вины и разочарования. Нам тоже это известно. И по нашей внутренней жизни и по работе с волонтерами Иногда наши подопечные там живут, иногда мы там живем. Иногда мы оттуда выходим.
Кто же эти люди вокруг нас, которые являются спасателями и героями? Спасатель-герой – это человек, который ставит себя на место Бога. Это человек, который реально хочет откликнуться на боль и страдания другого человека, порой забывая себя. Забывая о себе, заболевая, выгорая, он начинает проявлять агрессию в адрес того человека, которому помогает. Это люди, которые все держат в своих руках, которые контролируют, отвечают абсолютно за все и очень нервничают, когда им предлагают поделиться ответственностью или контролем за ситуацией. Это люди, которые всем постоянно нужны. Это люди, которые готовы собрать огромное количество средств и вложить огромное количество сил для того, чтобы помочь кому-то, у кого болит, например, нога. Но сам этот человек, когда у него болит нога, к врачу не пойдет, потому что его нога – это ерунда.
Эти люди не любят принимать подарки, и им обычно ничего не надо. Обычно такими людьми мы восхищаемся. Но когда мы с ними оказываемся и общаемся чуть дольше, то слышим, как в конце общения, рассказывая, как они кому-то помогли, они начинают потихоньку ругаться, сердиться в ответ на неблагодарность окружающих.
Спасатель обычно спасает жертву. Жертва – это тот, кому всегда должны. Жертва – это тот, кто перекладывает ответственность за себя на других людей. Жертва – это тот, кто говорит: «А что я могу?» Жертва – это человек, который говорит: «Если бы… то вот я бы… а вот теперь…»
Этот человек манипулирует нами, пытается манипулировать и Богом, потому что он на Бога обижен. Бог ему тоже должен. Такому человеку очень трудно молиться и получить поддержку – тоже.
Мы, как волонтеры, бываем и в роли спасателя, и в роли жертвы. Но бываем и в ролиагрессора – например, как обличитель нездорового поведения наших подопечных, обличитель неправильной работы других фондов и организаций. Агрессор обличает, ярится, его можно испугаться, но поскольку роли все время меняются, «по треугольнику» мы «ходим» очень быстро, то получается и комично и трагично одновременно.
«Я сегодня на рынок съездил.
Я привез тебе свежие продукты, самые лучшие, парное мясо, но, между прочим, чашку поставить в раковину и вымыть мог бы ты сам. Я с утра не мог спину разогнуть от боли, а ради тебя я поехал на рынок, а приезжаю к грязной посуде. А мне самому плохо». Вот такой снежный ком упреков из всех ролей.
«Точками входа» в треугольник Карпмана для волонтера и подопечного обычно являются как раз роли спасателя и жертвы. Наш подопечный входит с жертвы, а мы обычно входим со спасателя. Гнев, который появляется в роли агрессора, – это очень важная сила. Поскольку в нездоровых отношениях трудно иметь Бога источником силы, то движущей силой, подпиткой является гнев, это очень тонусное, сильное чувство, которое помогает нам держаться на плаву, даже когда мы очень устали.
Вот есть интересная точка зрения: мы верим, что Богу угодно, чтобы мы помогали людям и делились с ними своим временем, талантами и деньгами. Но я также верю, что Он хочет, чтобы мы давали с позиции высокого самоуважения.
Я думаю, что акты доброты не являются добрыми, если только мы не чувствуем себя хорошо по отношению к себе, когда мы это делаем, и по отношению к человеку, для которого мы это делаем. Если мы абсолютно не можем чувствовать себя хорошо по отношению к тому, что мы делаем, мое радикальное мнение — мы вовсе не должны этого делать, каким бы милосердным это нам не представлялось.
Мы также не должны делать те вещи за других, которые они в состоянии и должны делать сами для себя (не для нас!). Другие люди не так беспомощны, как нам часто кажется, — как и мы сами. Есть только одна категория абсолютно беспомощных людей – это грудные младенцы. Они на 100% беспомощные. А вот дальше беспомощность относительная: это касается и маленького ребенка, и человека с повреждением мозга, и человека с серьезными физическими нарушениями. В зависимости от того, что с человеком произошло, мы можем говорить о его беспомощности или о его ограниченной трудоспособности, скажем так.
Итак, что нам делать с нашими подопечными, которым действительно плохо, которые многого не могут? Как мы можем к ним относиться? В НИИ нейрохирургии им. Бурденко, куда мы ходили как волонтеры в детские отделения, дети, в основном, трех категорий: это дети с опухолями, поражениями мозга и позвоночника, чаще всего злокачественными; это дети с ДЦП, которым нужно сделать операцию; дети с сильной формой эпилепсии, когда очень большое количество приступов – много десятков приступов в день, которым тоже оперативным путем нужно решать эту проблему. Есть детки и с другими проблемами — с кистами, с неверным формированием черепа, но все-таки их меньшинство.
Например, мы приходим к ребенку, который не может ничего. Так он сам об этом говорит:
– Что ты можешь?
– Ничего.
– Что ты хочешь?
– Ничего.
Мы начинаем как-то общаться и выясняем, что человек очень любит рисовать, но не может.
— Давай выяснять, давай с тобой, друг, разбираться.
– Сесть можешь?
– Могу.
– На коляску пересесть можешь?
– Не могу.
– Для этого тебя нужно взять на руки?
– Нет-нет, я сам. Мне надо подать руку и подержать коляску, чтобы она не отъехала.
– Ага, хорошо. А в игровую хочешь?
– Хочу.
– Поехали. Угу, так. Рисовать хочешь?
– Хочу, но не могу.
– Чего не можешь?
– Ничего не могу.
– Ну вот сейчас начнешь рисовать, что тебе будет мешать?
– Лист будет ездить.
– То есть, если мы сейчас прикрепим лист кнопками к столу, то все будет нормально?
– Да.
И вот так мы продвигаемся. Что нам важно? Важна установка, которую я транслирую ребенку: я хочу делать за тебя только то, чего ты сам не можешь. Я хочу тебе помочь и буду тебе помогать в том, чего ты не можешь. Здесь, правда, есть еще одна вещь: ты стеснительный человек, я стеснительный человек, но о помощи придется попросить. Делать за другого, предполагая, что он этого не может, никак нельзя. Я, конечно, сейчас упрощаю, но на самом деле вот так мы и продвигаемся потихоньку.
И выясняется, что помощь волонтера нужна ребенку раза три-четыре, чтобы создать шедевр.
Есть еще такая роль, вариация на тему «спасателя», тоже часто всплывающая в деятельности людей «помогающих» профессий – «пособник».
Кто такой пособник? Пособник – это человек, который из самых лучших побуждений отучает другого человека делать что-то, что он мог бы.
Вот, бывает, человеку очень трудно умываться самому: для этого надо привести его в ванную, нужно прикрутить поручень к стене, чтобы он смог держаться, и т.д. И человек, конечно, нам не скажет, что для него привести себя в порядок самостоятельно – это очень важно. А мы видим, что ему это тяжело. Нам что, трудно принести ему поднос, стакан с горячей водой, щетку и тазик прямо в кровать?! Конечно, нет. Но вот этот навык дойти, привести самому себя в порядок мы у человека отняли, мы, к сожалению, являемся пособниками в некоторой его деградации и потере уважения к себе.
Как же нам не стать «спасателями», «героями» в нездоровом смысле этого слова — потому что определенный героизм, и героизм, безусловно, подлинный, есть в ваших поступках как волонтеров?
Консультант по зависимости Скотт Иглстоун пишет: «Мы спасаем каждый раз, когда берем на себя ответственность за другое человеческое существо – за мысли, чувства, решения, поведение, духовный рост, благополучие, проблемы, судьбу другого человека».
В чем это выражается? Что стоит за этими красивыми словами? «Мы спасаем, когда делаем то, что человек может сделать сам. Мы спасаем, когда удовлетворяем потребность человека, когда нас об этом не попросили. Мы спасаем, когда нас попросили о помощи, а мы сделали больше того, о чем нас просили. Мы спасаем, когда отдаем больше, чем получаем. Когда пытаемся привести в порядок чувства других людей». Это не наша ответственность.
С другой стороны, если мы, например, работаем с ребенком с подвижной психикой, мы должны сами думать о том, чтобы не довести его до того уровня возбуждения, когда может произойти взрыв.
«Мы спасаем, когда мы думаем за других, говорим за них и когда мы сами не просим о том, что мы хотим, в чем нуждаемся». Вот мы не хотим, чтобы ребенок дергал нас за волосы, а мы почему-то это ему позволяем. Потом мы наполнимся гневом, и ребенок подумает, что мы гневаемся на него. А на самом деле можно просто сказать: «Не дергай, малыш, мне неприятно». Тогда мы будем уважать ребенка, будем уважать себя, и есть большая вероятность, что мы останемся в здоровых взаимоотношениях с собой, с Богом и с этим человеком.
Еще одна цитата, после которой поговорим о том, как выбираться из треугольника Карпмана. «Давать людям делать что-то для людей и вместе с людьми – это важнейшая часть здоровой нашей духовной жизни. Научиться, когда не давать, когда не уступать, когда не делать что-то для людей и вместе с людьми – это тоже важнейшие части духовной жизни. Нехорошо заботиться о людях, которые используют нас в своих целях, чтобы избежать ответственности за свою жизнь.
Это причиняет боль им, это причиняет боль нам». Нас с вами призывают искать границу между благотворным и деструктивным «даю».
Проще всего это сделать тогда, когда мы в какой-то момент в контакте со своими чувствами. Я, например, чувствую себя виноватым перед нищими, но в какой-то момент я нахожусь в здоровом эмоциональном состоянии и, идя мимо какого-нибудь бездомного, у которого есть жалостливая надпись, соответствующий внешний вид, я чувствую, что этот человек сделал все, чтобы вызвать у меня чувство вины. Ну просто вот все. Я говорю себе: «Иди мимо». И сразу мысли: «Как же так? Ты идешь из храма, как ты смеешь?» – «Иди мимо. Он специально это сделал. Он хотел, чтобы ты почувствовал себя виноватым – и ты почувствовал. Вот и иди».
А вот бывает другое ощущение. Когда хочется поговорить с человеком и за него помолиться. И помочь по силам. Потому что какие-то крупицы любви к нему появились. Более того, в следующий раз можно увидеться и по имени поздороваться. Но это труд, который должен проделать я и должен проделать он.
Иначе мы не можем встретиться. Никак.
Мы все знаем, что нищие, несчастные, убогие с табличками дежурят на вокзалах, у храмов, в переходах. Но, оказывается, сколько их стоит около загса! Вы себе представить не можете. Выходим мы с женой, такие счастливые, а тут они, и все несчастные, и сразу тебе так грустно, что у тебя брюки без карманов и денег с собой нет…
Выход из треугольника: плюсы и минусы гневаКак же выйти из треугольника Карпмана? Нужно возвращать доверие к Богу и возвращать в наши отношения любовь и уважение. Ни в коем случае мы не можем вытаскивать из треугольника другого человека, мы можем вытаскивать из него только самих себя.
Есть ли здесь какие-то закономерности? Оказывается, у психологов есть. Считается, что точкой выхода из треугольника для нас и другого человека является позиция «агрессора» или «преследователя»: жертва Богом манипулирует, герой с Богом «договаривается», а вот преследователь, агрессор может покаяться. Он может Богу открыться.
Хотя чаще мы можем от агрессии уйти в стыд, в вину. Скорее всего мы после этого станем жертвой, потом еще на кого-нибудь накинемся, потом станем героем, так что погуляем немножко по этому треугольнику. А может быть, и сразу выйдем.
Сила гнева – эта сила удивительная, нам Богом данная. Это очень хорошее чувство, важное чувство, которое нам сигнализирует о препятствии, о проблеме, и когда оно находится в разумной мере, то это большая сила для того, чтобы исправить ситуацию, передоговориться, изменить правила, позаботиться о себе. Это очень ресурсная точка. Но мы должны понимать, что гнев также является движущей силой треугольника Карпмана. И каким-то образом мы должны возвращаться к любви, уважению, к Богу.
В 36-м псалме Господь обращается к человеку со словами: «Удержись от гнева и оставь ярость, не ревнуй до того, чтобы делать зло. Ибо делающие зло истребятся, а уповающие на Господа наследуют землю».
Готовность остаться одному и предстать перед БогомЭто очень долгий путь, многолетний.
Я пытаюсь идти по нему уже восьмой год, и мне кажется, я еще очень далеко от цели. Но, тем не менее, это путь к работе с гневом. Апостол Павел нам говорит, что к Богу должно простирать в молитве чистые руки без гнева и сомнения. То есть, должна наступить какая-то точка, где гнева уже нет. Цена выхода из треугольника Карпмана очень велика, посему торопить себя, винить себя, винить нашего подопечного нельзя.
Цена выхода из треугольника Карпмана – это отказаться от игр и иллюзий. Это согласие быть неправильно понятым другим человеком, это готовность остаться одному. Это готовность к обвинениям, манипуляциям, фрустрации со стороны нашего подопечного. Это готовность изменить свои планы, ценности, цели в жизни. Это примирение с возможностью срыва. Если я снова вхожу в треугольник Карпмана – это значит, что я живой человек, который ранен первородным грехом, который ранен каким-то опытом, о котором я, возможно, не знаю, а возможно, и знаю и с милосердием к себе отношусь.
У человека, который вышел из треугольника Карпмана, который предстоит перед Богом, нет никаких гарантий.
Это человек, который вышел из рабства, как из Египта, где есть стабильность, где есть «котлы мясные». Это человек, который принимает мир из рук Божиих и возвращает туда же. Это в идеале человек святой, мы такими не являемся, но нам во всех случаях в ту сторону.
Рисунки Дмитрия Петрова
Грыжа кармана Гартмана в треугольнике Кало: клинический случай
- Список журналов
- Представитель Int J Surg
- т.72; 2020
- PMC7298520
Являясь библиотекой, NLM предоставляет доступ к научной литературе. Включение в базу данных NLM не означает одобрения или согласия с
содержание NLM или Национальных институтов здравоохранения.
Узнайте больше о нашем отказе от ответственности.
Отдел судебного дела Int J Surg, 2020 г.; 72: 175–177.
Опубликовано в сети 22 мая 2020 г. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.05.022
, a , a , a , a , а, ⁎ и б
Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности
Введение
Лапароскопическая холецистэктомия — одна из наиболее частых операций, выполняемых во всем мире. Некоторые патологические находки встречаются особенно редко и их трудно диагностировать до операции. Здесь мы сообщаем о случае пациента, который поступил в нашу больницу с калькулезным холециститом с уникальной интраоперационной находкой грыжи кармана Гартмана через печеночно-кистозный треугольник. Цель исследования — рассмотреть грыжу кармана Гартмана как редкий дифференциальный диагноз осложнения камней в желчном пузыре.
Представление случая
Мы представляем 48-летнего мужчину, который поступил в наше отделение неотложной помощи с жалобами на постоянную боль в эпигастральной области живота, длящуюся 3 часа, с рвотой.
С помощью биохимических лабораторных исследований и радиологических исследований был поставлен окончательный диагноз острый калькулезный холецистит. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия выявила грыжу кармана Гартмана через треугольник Кало. Эта грыжа привела к ущемлению кармана Гартмана и смещению пузырного протока и артерии кпереди.
Обсуждение
Желчевыводящие пути ответственны за врожденные аномалии. Эти анатомические вариации могут быть диагностированы либо во время операции, либо до операции с использованием рентгенологических изображений. Грыжа кармана Гартмана — новая находка, с которой мы столкнулись в этом случае.
Заключение
Глубокие анатомические знания хирургов необходимы для безопасности пациентов, особенно при операциях на гепатобилиарной системе из-за большого разнообразия нормальной и патологической анатомии. Использование критического взгляда на безопасность может уменьшить количество предотвратимых осложнений. Консультация специализированного гепатобилиарного хирурга предпочтительна при работе с такими случаями.
Мешок Гартмана представляет собой дивертикул, который может возникать на шейке желчного пузыря. Это одна из самых редких врожденных аномалий желчного пузыря [ 1 ]. Желчный пузырь Гартманна является частым, но непостоянным признаком нормального и патологического желчного пузыря человека. Существует значительная связь между наличием кармана Гартмана и камнями желчного пузыря. Мешок Гартмана возникает из-за спаек между пузырным протоком и шейкой желчного пузыря. В результате он классифицируется как морфологическая, а не анатомическая единица [9].0019 2 ]. Здесь мы представляем случай пациента, который поступил в наше учреждение с болью в животе. Клинические и рентгенологические исследования предположили калькулезный холецистит, но лапароскопическая холецистэктомия выявила грыжу кармана Гартмана через треугольник Кало, что является своеобразной находкой.
48-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на постоянную боль в эпигастральной области живота, длящуюся 3 часа и иррадиирующую в спину. Боль начиналась после еды и сопровождалась рвотой. Он сообщил об аналогичных нападениях в течение следующих нескольких дней. Известно, что у пациента гипертриглицеридемия. У него была история аппендэктомии и гемитиреоидэктомии по поводу фолликулярного поражения. При общем осмотре у больной нормальные жизненные показатели, желтухи нет. При осмотре брюшной полости выявлен мягкий и вялый живот с болезненностью в правом подреберье и эпигастрии.
Лабораторные анализы показали лейкоциты 7,2 клеток/мм 3 , уровень общего билирубина 0,55 мг/дл и амилазы сыворотки 174 единиц/л. Однако все ферменты печени и другие электролиты были в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости показало признаки острого холецистита с единичным крупным камнем желчного пузыря, вдавленным в шейку желчного пузыря.
После получения согласия пациента на следующий день была запланирована лапароскопическая холецистэктомия. Во время операции медиально в треугольнике Кало наблюдалось выпячивание. Она была гиперемирована и ущемлена (). После тщательного рассечения треугольника Кало мы обнаружили, что эта выпуклая масса продолжается до шейки желчного пузыря, смещая пузырный проток и артерию кпереди. После завершения вскрытия мы обнаружили, что эта выпуклая масса на самом деле была карманом Гартмана, содержащим камень желчного пузыря, который был грыжей и заключен в треугольнике Кало (). Процедура была завершена лапароскопически, путем освобождения кармана Хартмана из треугольника Кало в соответствии с протоколом критического взгляда на безопасность (CVS). Больной был выписан на следующий день. Послеоперационный период протекал гладко.
Открыть в отдельном окне
Изображение желчного пузыря после краниальной ретракции с тщательным рассечением брюшины, покрывающей желчный пузырь. а, желчный пузырь; б — ущемление кармана Гартмана в треугольнике Кало; в) пузырный проток и артерия.
Открыть в отдельном окне
Треугольник Кало после тщательного вскрытия и высвобождения ущемленного кармана Гартмана, обеспечивающего критическое представление о безопасности (CVS). а, желчный пузырь; б — пузырная артерия; в, пузырный проток; д., общий печеночный проток.
Холецистэктомия — наиболее распространенная интраабдоминальная хирургическая операция, выполняемая в США. Лапароскопический доступ в настоящее время является операцией выбора при показаниях к холецистэктомии [ 4 ].
Мешок Гартманна назван в честь Анри Альберта Хартманна, который впервые описал этот редкий дивертикул, где стенка шейки желчного пузыря соединяется с пузырным протоком. Это не может быть нормальным явлением и во всех случаях связано с основной патологией.
Он также может представлять собой место закупорки желчного пузыря. Размер мешочка варьируется. Мешок Гартмана большего размера может скрывать пузырный проток и треугольник Кало [9].0019 8 ]. Это представляет собой проблему для хирургов при выполнении диссекции треугольника Кало, поскольку затрудняет правильную идентификацию билиарной и сосудистой анатомии.
Треугольник Кало первоначально был описан Кало в 1891 году как анатомическое пространство, ограниченное пузырным протоком, желчным протоком и пузырной артерией. В современной интерпретации верхняя граница образована нижней поверхностью печени, а двумя другими границами являются пузырный проток и желчный проток. Он обычно содержит правую артерию, пузырную артерию, пузырный лимфатический узел (Лунда), соединительную ткань и лимфатическую ткань. Иногда он может также содержать дополнительные печеночные протоки и артерии [9].0019 5 ]. Редким вариантом треугольника Кало является наличие пяти артерий, а именно RHA с ее печеночной ветвью и CA с двумя разветвляющимися ветвями.
При исследовании трупов воротная вена была обнаружена в треугольнике Кало у 15% (3/20) трупов. У одного из трупов в этом пространстве присутствовали воротная вена и СА, тогда как у второго трупа были воротная вена и ЗГА, а у третьего трупа — только воротная вена в треугольнике [ 9 ].
В случаях острого холецистита средней и тяжелой степени воспаление может привести к изменениям, которые могут скрыть обычное анатомическое расположение или внешний вид сосудистых и желчных структур, включая пузырную артерию и пузырный проток. «Вороночный пузырный проток», также известный как «синдром скрытого пузырного протока», может возникать при остром холецистите, поскольку пузырный проток может быть закрыт воспалением, что приводит к тому, что хирург ошибочно идентифицирует общий желчный проток как пузырный проток [ 6 ].
Мешок Хартмана и шейка желчного пузыря иногда могут неожиданно располагаться под общим печеночным протоком. Это может привести хирурга к ложному предположению, что общий желчный проток или общий печеночный проток является пузырным протоком [ 6 ].
Кроме того, шейка желчного пузыря образует угол с дном и образует карман Гартмана, который может скрывать общий печеночный проток. Это представляет собой потенциальный кризис во время холецистэктомии [ 7 ].
Находки, такие как в клинической практике, представляют собой проблему для хирурга и риск для пациента. Атипичные анатомические находки требуют быстрого реагирования и правильного поведения во время операции во избежание осложнений. Насколько нам известно, это первый случай, связанный с грыжей кармана Хартмана и ущемлением треугольника Кало, описанный в литературе.
Грыжа и ущемление кармана Гартмана в треугольнике Кало — одна из самых редких патологических вариаций, затрагивающих содержимое треугольника Кало. После обзора литературы это, по-видимому, первый случай с таким открытием. Понимание особенностей анатомии желчевыводящих путей остается ключом к проведению безопасных и успешных операций.
Это исследование не имеет спонсоров и финансируется за счет собственных средств.
Этическое одобрение было получено от этического комитета и Медицинского центра короля Хусейна, Амман, Иордания. Справочный номер 03.12.2020.
От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу.
Tariq Almnaizel MD: Главный хирург, разработка концепции, исследование и наблюдение за результатами.
Tawfiq Alnawafleh MD: ассистент хирурга, составление статьи.
Раед Аль-Джарра, доктор медицинских наук: ассистент хирурга, сбор данных.
Абдулхамид М. Аль-Абади, доктор медицинских наук: сбор и анализ данных, написание рукописи.
Малек А. Аль-Омари, доктор медицинских наук: анализ и интерпретация данных, написание рукописи.
Эман А. Аль-Удат RN: критический пересмотр.
Не требует регистрации.
Тарик Альмнаизель, доктор медицины.
Не введен в эксплуатацию, прошел внешнюю экспертную оценку.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1. Кумари К., Бабу П.В.С.С. Мешок Хартмана — исследование в северном побережье штата Андхра-Прадеш, Индия. IOSR Дж. Дент. Мед. науч. 2014; 13:61–62. doi: 10.9790/0853-13456162. [CrossRef] [Google Scholar]
2. Eijck F.C., Veen R.N., Kleinrensink G.J., Lange J.F. Карманный мешочек с желчным пузырем Хартманна, пересмотренный 60 лет спустя. Surg. Эндоск. 2007;21(7):1122. [PubMed] [Google Scholar]
3. Ага Р.А., Боррелли М.Р., Фарвана Р., Коши К., Фаулер А., Оргилл Д.П., От имени группы SCARE. . Междунар. Дж. Сур. 2018;60:132–136. [PubMed] [Академия Google]
4. Comitalo J.B. Лапароскопическая холецистэктомия и новые методы удаления желчного пузыря. JSLS. 2012;16(3):406–412. doi: 10.4293/108680812X13427982377184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Награл С. Анатомия, связанная с холецистэктомией. Дж. Миним. Доступ к Surg. 2005;1(2):53–58. doi: 10.4103/0972-9941.16527.
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Такамацу Ю., Ясукава Д., Айсу Ю., Хори Т. Успешная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите средней и тяжелой степени: визуальное объяснение с видеофайлом. Являюсь. Дж. Дело, 2018; 19: 962–968. doi: 10.12659/AJCR.909586. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Блюмгарт Л.Х., Шварц Л.Х., ДеМаттео Р.П. Хирургическая и рентгенологическая анатомия печени, желчных путей и поджелудочной железы. В: Ярнагин В.Р., редактор. Хирургия печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Блюмгарта. Эльзевир; Филадельфия: 2017. стр. 42–43. [Google Scholar]
8. Нахар Н., Ара С., Рахман М., Шахрия С., Афроз Х. Наличие кармана Гартмана в желчном пузыре человека. БЯ. 2013;10(2):57–58. [Интернет] [Академия Google]
9. Шридхар П., Ароле В., Бхарамбе В. Изучение анатомии треугольника Кало и его клинического значения. Пульс Дж. Сур. Рез. 2018;2(2):45–49. [Google Scholar]
Статьи из International Journal of Surgery Case Reports предоставлены здесь с разрешения Elsevier
Треугольник Кало – Границы – Содержание – Холецистэктомия
звездочка звезда звезда звезда звезда
на основе 69 оценок 12 Первоначальный автор(ы): Оливер Джонс
Последний обновлено: 14 июня 2020 г.
Редакции: 24
format_list_bulleted Содержание добавить удалить
Треугольник Кало (цистопеченочный треугольник) представляет собой небольшое анатомическое пространство в брюшной полости.
Он расположен в воротах печени печени, где печеночные протоки и сосудисто-нервные структуры входят в печень и выходят из нее.
В этой статье мы рассмотрим границы, содержание и клиническую значимость треугольника Кало .
Границы
Треугольник Кало ориентирован так, что его вершина направлена к печени. Границы:
- Медиальная – общий печеночный проток.
- Нижний – пузырный проток.
- Верхняя – нижняя поверхность печени.
Приведенное выше отличается от первоначального описания треугольника Кало в 1891 г., где пузырная артерия дана как верхняя граница треугольника.
Современное определение дает более четкую границу (пузырная артерия имеет значительные вариации по своему анатомическому ходу и происхождению).
Адаптировано из работы Journal of Minimal Access Surgery [CC BY 4.0]
Рис. 1. Границы и основное содержимое треугольника Кало.
Содержимое
Содержимое треугольника Кало включает:
- Правая печеночная артерия – образуется путем бифуркации собственной печеночной артерии на правую и левую ветви.
- Пузырная артерия – обычно отходит от правой печеночной артерии и пересекает треугольник, кровоснабжая желчный пузырь.
- Лимфатический узел Лунда – первый лимфатический узел желчного пузыря.
- Лимфатика
Клиническая значимость: Треугольник Кало при лапароскопической холецистэктомии
Треугольник Кало имеет клиническое значение во время лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря).