Взаимосвязь психологии и психиатрии – 1. Взаимоотношение психологии и психиатрии. Роль и значение экспериментально-психологического исследования

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

В решении практических задач психиатрии принимает участие отрасль психологической науки, которая обозначается как медицинская психология (В настоящее время четко определилась тенденция переименования медицинской психологии в клиническую. Это вызвано необходимостью терминологического единства на уровне международного профессионального сотрудничества. В западных странах медицинской психологией называют весь контекст общепсихологических знаний, необходимых врачу и составляющих значительную часть в содержании учебных программ подготовки специалистов в области медицины. В отличие от этого сфера научной и практической деятельности психолога в системе здравоохранения обозначается за рубежом как клиническая психология. Данная ситуация переходного периода смены наименований характеризуется употреблением в отечественной литературе и нормативных документах понятий «медицинская» и «клиническая» психология как синонимов). Имея свой собственный предмет и логику развития, она участвует в решении задач диагностики, экспертизы, в осуществлении психокоррекционных, психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на адаптацию больного к жизни в социуме. Вместе с тем психологические исследования вносят свой вклад в решение и теоретических проблем современной психиатрии.

В основе тесной связи между медицинской психологией и психиатрией лежат общность объекта исследования, общее понимание психических заболеваний, проявляющихся расстройствами в отражении реального мира и как следствие дезорганизацией поведения или его изменениями.

В решении теоретических и практических задач медицинский психолог опирается на предметное знание, состоящее из двух взаимосвязанных между собой частей. С одной стороны, это накопленные к настоящему времени представления о природе, структуре, мозговых механизмах, основных закономерностях индивидуального развития и проявлений психики человека, т.е. то, что называется общей психологией,

с другой — знание собственного предмета, отражающее психологические закономерности нарушений и отклонений в познавательных (когнитивных) процессах и личности человека, обусловленные конкретной болезнью. В данном случае речь идет о медицинской психологии и, прежде всего, о патопсихологии как одной из ее ветвей, сформировавшейся в рамках клинической психологии. Но в основе подхода к пониманию патологии (аномалий, отклонений в психике) находится система взглядов о природе психического отражения у здорового нормального человека.

Проблема структуры и динамических характеристик психики различным образом решается разными психологическими школами и по-разному трактуется представителями разнообразных направлений в рамках их собственных концептуальных представлений о человеке как субъекте отражения окружающего мира. Это имеет прямое отношение и к решению практических задач, поскольку психологическая концепция определяет методологию исследования человека, за которой следует система конкретных методик для выявления искомых особенностей психики в норме и при патологии. В этом смысле психологические методики не являются нейтральными, они создаются и реализуются для выявления и оценки тех составляющих психики, которые адекватны принимаемой психологической концепции (или научной парадигме). Выбор методики — это прежде всего осмысленный выбор определенной системы взглядов на сущностные составляющие психики человека.

Современные информационные системы делают доступным для широкого пользователя практически неограниченный спектр психологических методик. Создается иллюзия свободного манипулирования методиками как самодостаточными средствами решения теоретических и практических задач. В связи с этим получаемые результаты и их интерпретация, как правило, становятся в лучшем случае поверхностными, эклектичными, а в худшем — противоречивыми и несопоставимыми. Необходимо подчеркнуть, что медицинская психология есть область профессиональной деятельности психолога, работающего в рамках определенного психологического подхода или, в любом случае понимающего, к какой научной парадигме относится выбираемый им психологический инструментарий и какие задачи при этом могут быть решены.

В связи со сказанным очень важно здесь остановиться на краткой характеристике той психологической школы, в рамках которой сформировалась отечественная медицинская психология. Эта научная традиция представлена в трудах таких психологов, как Л.С. Выгодский, Б.Г.Ананьев, А.В.Запорожец, Б.В.Зейгарник, А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищев, С.Л.Рубинштейн, а также их учеников и последователей.

В основе подхода к пониманию психики человека лежит принцип активности субъекта, преломляющийся в таком базисном понятии, как психическая деятельность. При этом центральное место занимают мотивы, побуждающие субъекта к деятельности, цели и средства осуществления последней. Не менее важным принципом в понимании сущности психики человека является

принцип развития, особенно отчетливо просматривающийся в детском, подростковом и юношеском возрасте. Однако и в более поздние периоды взрослого онтогенеза в процессе активного взаимодействия субъекта с окружающим миром происходит постоянное обогащение индивидуального опыта человека, что в свою очередь приводит к дальнейшему совершенствованию и разнообразию проявлений психической деятельности. Этот процесс характеризуется еще и тем, что на разных этапах онтогенеза содержание психической активности и формирование в психике новых структур определяется ведущей для данного этапа деятельностью (общение, предметно-манипулятивная, игровая, учебная, профессиональная и т.д.). Смена ведущей деятельности и мотивов, ее побуждающих, сопровождается кризисами развития, которые нередко проявляются в негативных поведенческих феноменах. Именно в этих критических точках наиболее высока вероятность «накопления» различного рода девиаций, формирования пограничных расстройств и манифестации эндогенных психических заболеваний.

www.psychiatry.ru

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

В решении практических задач психиатрии принимает участие отрасль психологической науки, которая обозначается как медицинская психология (В настоящее время четко определилась тенденция переименования медицинской психологии в клиническую. Это вызвано необходимостью терминологического единства на уровне международного профессионального сотрудничества. В западных странах медицинской психологией называют весь контекст общепсихологических знаний, необходимых врачу и составляющих значительную часть в содержании учебных программ подготовки специалистов в области медицины. В отличие от этого сфера научной и практической деятельности психолога в системе здравоохранения обозначается за рубежом как клиническая психология. Данная ситуация переходного периода смены наименований характеризуется употреблением в отечественной литературе и нормативных документах понятий «медицинская» и «клиническая» психология как синонимов). Имея свой собственный предмет и логику развития, она участвует в решении задач диагностики, экспертизы, в осуществлении психокоррекционных, психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на адаптацию больного к жизни в социуме. Вместе с тем психологические исследования вносят свой вклад в решение и теоретических проблем современной психиатрии.

В основе тесной связи между медицинской психологией и психиатрией лежат общность объекта исследования, общее понимание психических заболеваний, проявляющихся расстройствами в отражении реального мира и как следствие дезорганизацией поведения или его изменениями.

В решении теоретических и практических задач медицинский психолог опирается на предметное знание, состоящее из двух взаимосвязанных между собой частей. С одной стороны, это накопленные к настоящему времени представления о природе, структуре, мозговых механизмах, основных закономерностях индивидуального развития и проявлений психики человека, т.е. то, что называется

общей психологией, с другой — знание собственного предмета, отражающее психологические закономерности нарушений и отклонений в познавательных (когнитивных) процессах и личности человека, обусловленные конкретной болезнью. В данном случае речь идет о медицинской психологии и, прежде всего, о патопсихологии как одной из ее ветвей, сформировавшейся в рамках клинической психологии. Но в основе подхода к пониманию патологии (аномалий, отклонений в психике) находится система взглядов о природе психического отражения у здорового нормального человека.

Проблема структуры и динамических характеристик психики различным образом решается разными психологическими школами и по-разному трактуется представителями разнообразных направлений в рамках их собственных концептуальных представлений о человеке как субъекте отражения окружающего мира. Это имеет прямое отношение и к решению практических задач, поскольку психологическая концепция определяет методологию исследования человека, за которой следует система конкретных методик для выявления искомых особенностей психики в норме и при патологии. В этом смысле психологические методики не являются нейтральными, они создаются и реализуются для выявления и оценки тех составляющих психики, которые адекватны принимаемой психологической концепции (или научной парадигме). Выбор методики — это прежде всего осмысленный выбор определенной системы взглядов на сущностные составляющие психики человека.

Современные информационные системы делают доступным для широкого пользователя практически неограниченный спектр психологических методик. Создается иллюзия свободного манипулирования методиками как самодостаточными средствами решения теоретических и практических задач. В связи с этим получаемые результаты и их интерпретация, как правило, становятся в лучшем случае поверхностными, эклектичными, а в худшем — противоречивыми и несопоставимыми. Необходимо подчеркнуть, что медицинская психология есть область профессиональной деятельности психолога, работающего в рамках определенного психологического подхода или, в любом случае понимающего, к какой научной парадигме относится выбираемый им психологический инструментарий и какие задачи при этом могут быть решены.

В связи со сказанным очень важно здесь остановиться на краткой характеристике той психологической школы, в рамках которой сформировалась отечественная медицинская психология. Эта научная традиция представлена в трудах таких психологов, как Л.С. Выгодский, Б.Г.Ананьев, А.В.Запорожец, Б.В.Зейгарник, А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищев, С.Л.Рубинштейн, а также их учеников и последователей.

В основе подхода к пониманию психики человека лежит принцип активности субъекта, преломляющийся в таком базисном понятии, как психическая деятельность. При этом центральное место занимают

мотивы, побуждающие субъекта к деятельности, цели и средства осуществления последней. Не менее важным принципом в понимании сущности психики человека является принцип развития, особенно отчетливо просматривающийся в детском, подростковом и юношеском возрасте. Однако и в более поздние периоды взрослого онтогенеза в процессе активного взаимодействия субъекта с окружающим миром происходит постоянное обогащение индивидуального опыта человека, что в свою очередь приводит к дальнейшему совершенствованию и разнообразию проявлений психической деятельности. Этот процесс характеризуется еще и тем, что на разных этапах онтогенеза содержание психической активности и формирование в психике новых структур определяется ведущей для данного этапа деятельностью (общение, предметно-манипулятивная, игровая, учебная, профессиональная и т.д.). Смена ведущей деятельности и мотивов, ее побуждающих, сопровождается кризисами развития, которые нередко проявляются в негативных поведенческих феноменах. Именно в этих критических точках наиболее высока вероятность «накопления» различного рода девиаций, формирования пограничных расстройств и манифестации эндогенных психических заболеваний.

www.psychiatry.ru

Учебник по психиатрии/Связь психиатрии с другими науками — Викиучебник

Современная психиатрия тесно связана с рядом фундаментальных наук и опирается на полученные ими данные.

Нейроанатомия человека — наука, изучающая анатомическое строение человеческого мозга. Является частью более общей науки — анатомии человека.

Нейрофизиология человека — наука, изучающая физиологические функции различных отделов головного мозга человека. Является частью более общей науки — физиологии человека.

Психофармакология — наука, изучающая воздействие тех или иных психоактивных химических веществ (лекарств или токсинов) на строение и функционирование головного мозга, на метаболизм в ткани мозга, на психические функции, эмоциональное состояние, когнитивные способности и поведение человека, а также воздействие этих веществ на различные аспекты соматического здоровья человека. Является частью более общей науки — фармакологии.

Психология человека (нормальная и патологическая, то есть патопсихология) — наука, изучающая регуляцию человеческого поведения, настроения, мышления.

Социология и социальная психология (в том числе семейная психология, психология образования и др.) — наука, изучающая взаимодействие человека с обществом, с различными микроокружениями (семейным, рабочим, школьным и др.), приспособление (адаптацию) человека к обществу, механизмы такового приспособления, влияние общества и его норм на человека, на его психику и поведение.

Нейрохимия — наука, изучающая химические процессы и реакции, протекающие в клетках головного мозга. Является частью более общей науки — биохимии.

Психоэндокринология — наука, изучающая воздействие эндокринных желёз организма (вернее, их продуктов секреции) на развитие, строение и функционирование головного мозга, на метаболизм в ткани мозга, на психические функции, эмоциональное состояние, когнитивные способности и поведение человека, а также и обратное явление — воздействие психического состояния и тех или иных психических заболеваний на эндокринные параметры организма. Является частью более общей науки — эндокринологии.

Психоиммунология — наука, изучающая воздействие иммунных реакций, иммунокомпетентных клеток, выделяемых этими клетками цитокинов и других веществ на психические функции, эмоциональное состояние, когнитивные способности и поведение человека, а также и обратное явление — воздействие состояния психики, тех или иных психических заболеваний на иммунологические параметры. Является частью более общей науки — иммунологии.

Психогенетика — наука, изучающая роль генетических и наследственных факторов в развитии психических заболеваний.

Микробиология — наука, изучающая строение, биохимические особенности, метаболизм, питание, размножение, антигенные и другие свойства микроорганизмов. В контексте медицины — та область микробиологии, которая изучает всё это применительно как к патогенным и условно-патогенным для человека микроорганизмам (то есть, микроорганизмам, способным вызывать у человека заболевания и патологические состояния), так и к типичным комменсалам (сапрофитным микроорганизмам) человека. В контексте психиатрии — та область микробиологии, которая изучает всё это применительно к микроорганизмам, способным вызывать поражения центральной нервной системы и психические нарушения (например, токсоплазмам, бледным спирохетам), а также изучает взаимовлияние психического состояния и состава и особенностей функционирование микрофлоры кишечника.

ru.wikibooks.org

Клиническая психология и психиатрия | функции клинического психолога

Хотя клинические психологи и психиатры разделяют общую фундаментальную задачу — лечение психических расстройств — их подготовка, воззрения и методологии зачастую весьма отличаются. Возможно, наиболее важным отличием является то, что психиатры — это медицинские врачи с как минимум 4—5 годами медицинской подготовки и ещё несколькими годами интернатуры, в течение которой они зачастую могут выбрать узкую специализацию (например, работа с детьми или инвалидами). Следствием этого является то, что психиатры, как правило, используют медицинскую модель для оценки психологических проблем (то есть клиентов они рассматривают как пациентов с заболеваниями), а лечение их зачастую основывается на применении психотропных препаратов как главного метода по достижению лечебного эффекта (хотя многие психиатры и используют в своей деятельности психотерапию). Их медицинская подготовка позволяет им в полной мере использовать всё медицинское оснащение современной клиники.

Клинические психологи же, как правило, не прописывают медикаменты, хотя в последние годы в некоторых штатах США наблюдается движение по разрешению психологам с некоторыми ограничениями прописывать медикаментозные препараты. Для этого им необходимо пройти дополнительную специальную подготовку, а медикаменты, в основном, ограничиваются психотропными препаратами. Обычно же многие клинические психологи работают в сотрудничестве с психиатрами, чтобы обеспечить все свои терапевтические нужды.

Методы клинической психологии

В клинической психологии используется множество методов, позволяющих объективизировать, дифференцировать и квалифицировать различные варианты нормы и патологии. Выбор методики зависит от задачи, стоящей перед психологом, психического состояния больного, образования пациента, степени сложности психического нарушения. Выделяют следующие методы:

• Наблюдение
• Беседа
• Психофизиологические методы (например, ЭЭГ)
• Биографический метод
• Изучение продуктов творчества
• Анамнестический метод (сбор сведений о лечении, течении и причинах расстройства)
• Экспериментально-психологический метод (стандартизированные и не стандартизированные методики)

Психотерапия

Психотерапия — основной метод психологической коррекции, осуществляемый клиническим психологом, в общем виде представляющий собой набор техник и методик, применяемых психотерапевтом для проведения изменений психоэмоционального состояния человека, его поведения и коммуникативных паттернов, улучшению его самочувствия и улучшению способности к адаптации в социуме. Психотерапии проводятся как в индивидуальном порядке, так и в группах.

Существует множество различных направлений психотерапии: психодинамическая психотерапия, когнитивная психотерапия, гуманистическая психотерапия, семейная психотерапия, гештальт-терапия, эмоционально — образная терапия, телесно-ориентированная психотерапия; в последние десятилетия также наблюдается выделение транс персональных видов психотерапии.

Проблема психической нормы и патологии

Клиническая психология занимается проблемой определения, что же такое психическая норма и патология. В рамках нозологического подхода принято выделять два состояния человека — здоровье и болезнь.

Типичными признаками здоровья считаются структурная и физическая сохранность нервной системы и органов человека, индивидуальная приспособляемость к физической и социальной среде, сохранность стабильного привычного самочувствия.

Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособляемости, при этом выделяют следующие возможные исходы болезни: полное выздоровление, выздоровление с наличием остаточных явлений, инвалидизация (получение дефекта) и летальный исход.

Также выделяют патологическое психическое состояние, обусловленное этиологией процесса и не имеющее исхода.

Вопрос определения нормы и патологии является крайне сложным и затрагивает различные сферы человеческой деятельности — от медицины и психологии до философии и социологии. Был совершён ряд попыток вывести критерии психической нормы, в число которых включали соответствующую возрасту человека зрелость чувств, адекватное восприятие действительности, наличие гармонии между восприятием явлений и эмоциональным отношением к ним, умение уживаться с собой и социальным окружением, гибкость поведения, критический подход к обстоятельствам жизни, наличие чувства идентичности, способность планировать и оценивать жизненные перспективы. Во многих случаях под психической нормой определяют то, насколько индивид адаптирован к жизни в социальной среде, насколько он продуктивен и критичен в жизни.

При постановке диагноза психиатры и клинические психологи пользуются как личным опытом и общими рекомендациями, так и Международной классификацией болезней (МКБ) и «Диагностическим и статистическим справочником по психическим расстройствам».

Клиническая психология – одно из ведущих и наиболее интенсивно развивающихся направлений современной психологии. Вместе с тем, клиническая психология является не только фундаментальной наукой, но и областью профессиональной деятельности психологов, направленной на повышение психических ресурсов человека и его адаптационных возможностей, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, преодоление недугов и психологическую реабилитацию.

В нашей стране клиническая психология сформировалась в последние три десятилетия в результате интеграции ряда дисциплин, смежных, но имеющих разную историю и проблематику. Прежде всего, это признанные всем мировым психологическим сообществом такие области психологии как нейропсихология и патопсихология, а также сформировавшиеся несколько позже – психология телесности (психосоматика), психология аномального онтогенеза, психологическая коррекция, психология здоровья. В зарождении и становлении нейро- и патопсихологии решающую роль сыграли профессора Московского университета, лауреаты Ломоносовской премии, обладатели многих международных наград, основатели нашей кафедры – Александр Романович Лурия и Блюма Вульфовна Зейгарник.

Клиническая психология изучает общие и частные закономерности изменений и восстановления психической деятельности при различных патологических состояниях и аномалиях развития, роль психических факторов в возникновении и преодолении различных недугов, в укреплении здоровья. Наряду с этим клинические психологи решают многообразные практические задачи в разных сферах жизни (здравоохранение, народное образование, социальная помощь населению). В центре внимания клинической психологии – человек с душевными «болями» и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состояниями его здоровья. Психологическая диагностика, экспертиза, реабилитация и коррекция являются необходимыми составляющими современных комплексных мер профилактики и преодоления не только заболеваний, но и различных состояний дезадаптации человека.

Социальная значимость клинической психологии выражается и в том, что в Психологических ассоциациях различных стран мира около 60% составляют клинические психологи. Признание значимости клинической психологии в нашей стране ознаменовано официальным государственным утверждением этой (пока единственной) области психологии в качестве отдельной самостоятельной специальности.

Осваивая фундаментальные общепсихологические и клинико-психологические дисциплины, студенты знакомятся с прикладными предметами, посвященными специальным аспектам будущей профессии. Особое внимание уделяется обучению различным диагностическим методикам и приемам психологического воздействия. Важным элементом подготовки являются специальные практикумы, которые проводятся непосредственно на базе разных медицинских и образовательных учреждений (Центр психического здоровья, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Клиника нервных болезней, НИИ психиатрии, Детская психиатрическая больница № 6 г. Москвы, педиатрические учреждения, школы, центры коррекционного обучения и др.). Студенты только нашей специальности обучаются навыкам применения диагностических и психокоррекционных методик в реальной ситуации общения с больными, вырабатывают навыки индивидуальной и групповой работы, как с больными, так и со здоровыми людьми.

Междисциплинарный характер основ нашей специальности на стыке гуманитарных и естественно-научных дисциплин (клинической медицины, анатомии, физиологии, психофармакологии, генетики, высшей математики и т.д.) позволяет студентам приобретать солидную теоретическую базу для дальнейшего профессионального роста. Фундаментальный характер образования мы стремимся сочетать с солидной практической подготовкой студентов. Дипломные работы выпускников представляют собой, как правило, полноценные исследования с серьезной проработкой теоретических основ и решением значимых четких задач научно-практического характера.

В рамках специальности «Клиническая психология» осуществляется подготовка студентов по таким специализациям как:

• нейропсихология;
• патопсихология;
• психосоматика и психология телесности;
• психология аномального развития;
• психологическое консультирование, психокоррекция и психотерапия.

В соответствии со своей фундаментальной и специальной подготовкой клинические психологи могут выполнять самые различные функции: диагностические, коррекционные, экспертно-консультативные, профилактические, реабилитационные, научно-исследовательские, учебно-педагогические и др.

В области здравоохранения клинические психологи участвуют в решении широкого круга задач, работая во всех типах лечебно-профилактических учреждений, начиная с онкологической, кардиологической, хирургической клиник, вплоть до стоматологических учреждений, где тоже требуется участие психолога в связи с «устрашающим» эффектом врачебного кабинета.

Клинические психологи активно включаются в решение круга задач охраны психического здоровья подрастающего поколения, работая в детских дошкольных заведениях, в школах, в детских санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в Центрах коррекционной и лечебной педагогики, в службах семьи и детства и др.

Все более активно клинические психологи привлекаются для работы в службах социальной защиты населения. Сегодня их можно встретить в центрах занятости, службах по подбору кадров, учреждениях социальной помощи населению, службах планирования семьи, центрах психологической помощи жертвам насилия, социальных, стихийных и природных катастроф, в службах кризисных состояний и многих других.

Преподаватели и сотрудники отделения клинической психологии, в структуру которого входят кафедра нейро- и патопсихологии, лаборатория нейропсихологии нашего факультета, филиал кафедры в Центре психического здоровья РАМН, стараются сегодня реализовать в своей работе традиции педагогической и научной деятельности, заложенные основателями клинической психологии.

Дисциплины специальности «Клиническая психология»:

• Патопсихология
• Нейропсихология
• Психиатрия
• Неврология
• Основы психосоматики
• Психология аномального развития
• Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии
• Психология реабилитации и восстановления ВПФ
• Нейропсихология детского возраста
• Проективные методы клинической психологии
• Клиническая психология в экспертной практике
• Психология телесности
• Психология отклоняющегося поведения
• Психофармакотерапия
• Учение о неврозах
• Личностные расстройства
• Профилактика наркоманий и алкоголизма
• Базовые теории и методы психотерапии
• Методы диагностики развития в норме и патологии
• Клиника внутренних болезней
• Методологические проблемы клинической психологии

Обязательные спецпрактикумы:

• Практикум по патопсихологии
• Практикум по нейропсихологии

zabolel.info

Медицинская психология в психиатрии. Методологические и клинические аспекты Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

А.Е. Бобров, Т.В. Довженко, М.А. Кулыгина

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Цель данной работы состоит в обсуждении соотношения между медицинскими (психиатрическими), психологическими и социальными составляющими лечебного процесса. Практическое значение этой проблемы обусловлено формированием комплексного (с участием психиатров, медицинских психологов, социальных работников) подхода к ведению больных психическими расстройствами, а также рядом организационных и методических вопросов, возникающих при оказании полипрофессиональной психиатрической помощи. Что же касается теоретической стороны этой проблемы, то она затрагивает некоторые актуальные методологические вопросы, которые могут оказать серьезное влияние на дальнейшие перспективы охраны психического здоровья [4, 7, 9, 10].

Психиатрия, как отрасль медицины, прошла длительный путь развития. В ходе этого развития она не только обогатилась, но и качественно усложнилась. В результате произошла ее дифференциация на ряд субспециальностей, таких как психотерапия, наркология, сексология и судебная психиатрия. Кроме того, большое значение приобрели смежные дисциплины — медицинская психология и социальная работа в психиатрии.

Однако это лишь формальная сторона дела, которая касается предмета и сфер деятельности психиатров. Существенно большее значение имеет методологическая сторона. В этой сфере в психиатрии наметилось несколько основных направлений, каждое из которых постепенно обретает свой язык, понятийную и концептуальную систему. Здесь, в частности, выделяют клиническую психиатрию, которая связана с оказанием лечебной помощи психическим больным, биологическую психиатрию, занятую изучением нейрохимических и нейрофизиологических механизмов заболеваний и разработкой соответствующих диагностических и терапевтических методов. К важнейшему направлению психиатрии относится социальная психиатрия, которая определяет общую организацию психиатрических служб, а также соотносит научно-образовательные структуры и профессиональные стандарты с общественными потребностями. Наконец, одним из центральных направлений в психиатрии является так называемая психологическая психиатрия, которая привно-

сит психологические знания, методологию и инструментальную базу в психиатрию и, в то же время, влияет на психологию, передавая ей клинические запросы и предоставляя конкретный клинический материал для психологических исследований.

Психологическая психиатрия — сложное понятие. Говоря в общих чертах, обычно под этим направлением в психиатрии понимают психологическое тестирование, психотерапию и психосоциальную реабилитацию. Однако, на самом деле, оно не исчерпывается этим. Дело в том, что основной для клинической психиатрии клинико-психопатологический феноменологический метод во многом является именно психологическим методом. Он в значительной степени связан с традицией интроспекции, которая основывается на получении и систематизации сведений, почерпнутых из субъективных переживаний пациента [8, 14]. При этом психопатологические феномены, а также связи между ними эмпатически и интуитивно опосредуются субъективным восприятием врача-психиатра, а затем многократно воспроизводятся в клиническом опыте. Такое воспроизведение является основой для объективации и клинической квалификации психопатологических феноменов, а также способствует формированию представлений о симптомах, синдромах и болезни. В силу своей эмпатической природы феноменологический подход ориентирован на выявление психических расстройств, которые выходят на первый план в состоянии больного. По мере усложнения диагностической квалификации воспроизводимость такой диагностики снижается. Феноменологический подход исторически связан с философией. Однако несбалансированное соединение философских принципов с эмпирическим исследованием не всегда приводит к удачным результатам и может создавать условия для формирования схоластических, интуитивных и идеологически окрашенных концепций, практическое использование которых, как правило, приводит к чрезмерному упрощению, игнорированию важных «частностей» и, в конечном счете, чревато серьезными отрицательными последствиями. Примеров этому в истории психиатрии и психологии 20 века предостаточно. Взять, например, быту-

ющие представления о непосредственной зависимости психогенных расстройств от психической травмы или концепцию линейной прогредиентности алкоголизма. Сюда же можно отнести большое количество практических проблем, связанных с разработкой и внедрением DSM-V [13].

Другим воплощением психологического подхода в клинической практике психиатрии является психодиагностика, которая тесно сопряжена с клиникоописательным методом. Клиническое описание разнообразных проявлений психических расстройств, личностных особенностей, предрасполагающих к их возникновению, а также динамики и особенностей трансформации психопатологических состояний в различных условиях представляет собой основное содержание данного метода. В наиболее полном виде клинико-описательный метод представлен в современных классификациях психических расстройств, которые создавались не только для психиатров, но и для клинических психологов и социальных работников [2]. При рассмотрении описательного метода следует выделить операциональный принцип. Он заключается в необходимости учета только объективированных (то есть независимых от наблюдателя) критериев аномалий поведения и социального функционирования, а также оценки различных сочетаний (констелляций) этих критериев. Принцип операциональной диагностики в рамках клинико-описательного метода служит задачам повышения надежности категориальной квалификации психопатологических нарушений. Без него была бы невозможной реалистическая квалификация типов и видов психических расстройств, их нозографическое обозначение и постановка валидного и верифицированного психиатрического диагноза. Однако при этом усложняется диагностическая процедура, а на смену клинической интуиции приходит формализованная система учета признаков, которые далеко не всегда вписываются в целостную «психопатологическую картину».

Важным усовершенствованием клинико-описательного метода является психометрический подход. Он предоставляет возможность дополнить категориальную квалификацию психического состояния больных количественной и степенной оценкой имеющейся у них симптоматики. Такой подход позволяет также давать взвешенную характеристику так называемым психопатологическим «радикалам» и «спектрам» психических расстройств. Это способствует тому, что различные диагностические категории рассматриваются не как самостоятельные дискретные сущности, а как элементы непрерывного континуума клинически и социально значимых свойств и параметров (например, расстройства шизофренического спектра, тревожные расстройства, зависимости, отклоняющееся поведение и т.п.).

Основная сложность, связанная с психометрическим принципом, заключается в том, что доминирование измерительных подходов приводит к утрате качествен-

ной специфики оценки психических расстройств [4]. Психопатологический анализ начинает сводиться к рассмотрению различных сочетаний, в которых выступают внешние проявления и признаки расстройств, степени их выраженности. Диагностический процесс при этом отождествляется с простым перебором заранее ограниченного числа параметров и их автоматическому сличению с заданными образцами [10].

Учитывая сказанное, в описательной психопатологии в последние годы наметилась тенденция к объединению категориального и психометрического подхода [12]. Особенно ярко это проявляется в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра (DSM-V) [9], где психометрическая составляющая стала фактически необходимым компонентом клинико-диагностической квалификации. Однако и такой «мультиаксиальный» подход не лишен серьезных недостатков. Основная методологическая проблема здесь состоит в еще большем усложнении диагностической процедуры, формализации диагноза и снижении его внутренней валидности за счет увеличения потенциально нерелевантных критериев [13].

Наконец, третьим психопатологическим методом, объединяющим психиатрию и психологию, является интерпретативная психопатология [11]. Суть этого подхода можно свести к стремлению описать, понять и концептуально объяснить1 значение различных психопатологических феноменов, исходя из представлений об их системной организации, динамических взаимосвязях и иерархической структуре. По существу, этот подход основной акцент делает не на описании психопатологических феноменов, репрезентируемых в их единстве, а на дифференцированную интерпретацию их значений и функциональных взаимосвязей. Инструментами указанного объяснения является активное психологическое взаимодействие, анализ, интерпретация и «проработка» переживаний пациента с участием психотерапевта. Эмпатическое понимание болезненных переживаний и их рефлектирующая трактовка способствуют мобилизации личностных ресурсов и формированию у пациента «мета-когнитивных» смысловых структур, позволяющих преодолевать, компенсировать или реконструировать дефицитарные психопатологические проявления, обусловленные онтогенетической неразвитостью или нарушением в результате заболевания важных психологических функций и процессов. Более того, многие специалисты полагают, что даже дифференциация и воссоздание определенных психологических взаимосвязей в ходе целена-

1 Строго говоря, Дильтей, а вслед за ним и Ясперс, проводили строгое разделение между естественными науками и науками о духе, что в свою очередь исключает прямой перенос каузальности на предмет «объясняющей» психопатологии. Тем не менее, попытки представителей многих психотерапевтических направлений концептуально понять психопатологию через призму причинно-следственных взаимодействий являются важнейшим отличительным признаком данного направления.

правленного обучения пациентов оказывает положительный реабилитирующий эффект и обладает значительным психопрофилактическим потенциалом.

Указанное направление в психопатологии породило множество диагностических и терапевтических подходов, базирующихся на каузальном понимании структуры и динамики психопатологических явлений. Причем сами указанные явления нередко смешиваются и отождествляются с представлениями о сущности психических страданий. Вытекающие же из этого попытки «соединить» интерпретативную психологию с биологической психиатрией иногда поражают воображение (например, выведение пограничного расстройства личности из нарушений обмена окситоцина, как гормона обеспечивающего «аффилиа-тивное» поведение), однако при этом могут вводить в серьезное заблуждение практикующих специалистов.

Таким образом, психология и психиатрия имеют во многом общую методологию, которая, однако, приобретает свои существенные особенности, в зависимости от профессиональной принадлежности специалиста. Так, в настоящее время в среде психиатров доминирует клинико-психопатологический феноменологический метод, который дополняется клинико-описательной (в основном, категориальной) методологией. С другой стороны, психологами все чаще используются психометрические и интерпретативные методы в ущерб идеографическим. Однако, в принципе, ничто не препятствует расширению спектра методов, которыми оснащены как психиатры, так и психологи. Об этом свидетельствует опыт, который показывает, что врачи легко овладевают стандартными психометрическими процедурами (например, при проведении скрининговых обследований или при оценке эффективности психофармакологических препаратов), а некоторые клинические психологи прекрасно ориентируются в МКБ-10 и DSM-IV.

В чем же тогда противоречия между психологами и психиатрами, и каким образом можно наладить их сотрудничество оптимальным образом? Прежде всего, обратимся к взаимным претензиям, которые предъявляют психиатры и психологи по отношению друг к другу. Психологами высказывается неудовлетворенность тем, что психиатры недостаточно глубоко оценивают их диагностические заключения, что они чрезмерно привержены упрощенным диагностическим схемам, мало учитывают роль личностных и социальных факторов в генезе и динамике психических расстройств. Кроме того, психологи бывают разочарованы стремлением некоторых психиатров не допускать их к проведению психотерапевтической работы, в отдельных случаях не считают обоснованным запрет на использование ими психофармакологических средств, а также чувствуют себя ущемленными тем подчиненным положением, которое они обычно вынуждены занимать при совместном с психиатрами ведении больных.

В свою очередь, от психиатров нередко можно услышать неудовлетворенность клиническими пси-

хологами, которая связана, прежде всего, с их недостаточно ответственным отношением к больным. По мнению врачей, это выражается в том, что результаты тестов и концептуальных психологических построений могут заслонять у них интересы конкретного пациента, а в процессе практической работы они ведут себя больше как консультанты или сторонние наблюдатели и недостаточно «проникаются» интересами пациента и задачами лечения. Особенно много недовольства со стороны психиатров вызывают попытки некоторых психологов давать несогласованную с врачом интерпретацию природы психических страданий пациента или непрофессиональные советы, касающиеся его жизни и дальнейшего лечения. В этом отношении также негативно воспринимается недооценка психологами значимости фармакологического лечения и упование на психосоциальные модели терапии. Наконец, рядом психиатров отстаивается точка зрения о «неэффективности» психологической психотерапии, что обусловлено «непониманием» психологами патогенеза и биологической сущности происходящих в мозге патологических процессов.

Если попытаться проанализировать ключевые моменты этих столкновений, то можно выделить две основных причины, порождающих эти противоречия. Первая из них связана с тем, что врач ориентирован, прежде всего, на оказание помощи конкретному пациенту, и в этом отношении он не чувствует себя связанным в выборе средств. Психологический подход для психиатра является всего лишь «одной из» существующих возможностей. В связи с этим врачи не очень озабочены теоретическим обоснованием, приверженностью абстрактным правилам и методикам. В то же время они весьма чувствительны к вопросам ответственности и распределению ролей в лечебном процессе. Отсюда возникает повышенное внимание психиатров к организационным и этическим аспектам терапии. Врачам приходится постоянно учитывать юридическую ответственность, наличие профессиональных этических требований и весьма развитый в медицине бюрократический контроль. Наконец, им следует принимать во внимание и то, что общественное недовольство и пессимизм, а также распространенные в социуме архаичные страхи нередко канализируются в направлении медицинских работников.

Медицинские психологи в значительной степени находятся вне указанного социального давления. Степень профессионального контроля и делегируемой им обществом юридической ответственности существенно ниже. Нередко это порождает скрытый протест или активное отрицание медицинской модели как системы «профессиональной власти», потерю профессиональной идентичности. Это же приводит к поиску «альтернативных» путей в терапии, погружению в отвлеченные академические изыскания, а также непродуктивную организационную либо коммерческую деятельность.

Озабоченность врачей-психиатров постановкой диагноза обусловлена тем, что диагноз «опредмечивает» многие стороны их профессиональной деятельности. Диагноз является результатом диагностической работы врача, представляет прогностическое видение перспектив пациента, а также является основой для подбора терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий. Цель терапии для врача заключается в купировании болезненного синдрома, подавлении болезни, достижении ремиссии, предупреждении обострений и даже полном излечении пациента. Все это, в конечном счете, сводится к овладению прогнозом заболевания, который и задается диагнозом.

С точки же зрения психолога, медицинский диагноз не является в полной мере достаточным. Для психолога в процессе психотерапии основными являются достигаемые пациентом уровни социальной адаптации, качество жизни и характер социального функционирования. В этом плане точкой отсчета может стать психологический диагноз. Мишенями терапии для психолога являются личность, ее особенности или важные трансперсональные характеристики, добиваясь коррекции которых можно рассчитывать на улучшение других психосоциальных показателей.

Другой аспект проблемы связан с методологией. Клиническая психиатрия в понимании психических расстройств традиционно исходит из того, что их следует рассматривать в направлении «от патологии к норме» [3]. В то же время, медицинская психология чаще исходит из положения о том, что патология является всего лишь «искажением» нормы, то есть патологические процессы можно понять только на основании изучения нормальных приспособительных механизмов. При этом психические заболевания — это результат «накопления» отклонений от нормальных процессов.

Говоря другими словами, здесь возникает столкновении двух различных методологических парадигм — медико-биологической, на которой воспитываются врачи, и социально-психологической, которая имплицитно заложена в основу образования психологов. В основе медико-биологической парадигмы лежат представления о том, что психические расстройства возникают вследствие генетической предрасположенности или прямого поражения центральной нервной системы, они обязательно имеют мозговой субстрат, их течение носит процессуальный (хотя и необязательно прогредиентный) характер, а клинические феномены есть внешнее выражение внутренних биологических изменений. Психические заболевания несводимы к психологическим реакциям. Это нозологические формы, лечение которых состоит в коррекции биологических механизмов патогенеза.

Социально-психологическая же парадигма подразумевает, что психические расстройства не существуют вне базисных структур общества, их субстратом служит ткань межличностных связей, а динамика определяется отношениями личности. Клиническая симптоматика часто является способом самовыражения и

коммуникации. Болезни — это социальные роли, коррекция которых сводится к изменению усвоенных стереотипов реагирования и жизненных сценариев [1].

Преодоление конфликта между этими методологическими позициями возможно только на основе выработки новой более универсальной парадигмы, прообразом которой, по всей видимости, является биопсихо-социальная перспектива. Однако простой декларации в этой области явно недостаточно, и до окончательного разрешения указанного методологического противоречия еще далеко. Очевидно, что опосредованные взаимовлияния факторов этого триединства сложнее их простого механического взаимодействия. Только практическая работа и обширные научные исследования в «пограничных» зонах биологии, психологии и социальных наук смогут согласовать позиции по данному вопросу, что естественно будет сопряжено с переформулированием базовых концепций, как психиатрии, так и медицинской психологии.

Важную роль в решении рассматриваемой проблемы могут сыграть врачи-психотерапевты. Будучи врачами, многие психотерапевты остаются сторонниками нозоцентрического подхода к диагностике и терапии психических расстройств. Вместе с тем, глубокое и профессиональное овладение психологическими подходами к терапии и диагностике вносит коррекцию в их профессиональную деятельность. В этом плане полезно проследить, каким образом происходило становление психотерапии как самостоятельной медицинской специальности в нашей стране. Вначале психотерапия рассматривалась лишь как медицинская процедура, связанная преимущественно с гипнозом и внушением. Лишь с течением времени в отечественной психиатрии стали распространяться представления о рациональной психотерапии, как альтернативе гипнозу. Появились первые концепции личности, стали исследоваться вопросы психосоматики и психопрофилактики.

Перспективы, которые открывались перед медициной в связи с развитием психопрофилактического и психосоматического направления, были осознаны тогдашним руководством здравоохранения. Поэтому, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в Советском Союзе были организованы психотерапевтические кабинеты при поликлиниках. Вначале, в них осуществляли прием только психиатры, приписанные к поликлинике от психоневрологического диспансера. И лишь в начале 21 века, большинство психотерапевтических кабинетов действительно стали таковыми, поскольку с этого времени для работы в таком кабинете врач-психиатр должен пройти профессиональную переподготовку по психотерапии и получить соответствующий сертификат.

Несколько по-иному происходило введение психологических и психотерапевтических методов в учреждениях психиатрической службы. Первоначально в психоневрологических диспансерах организовывались психотерпевтические кабинеты и отде-

ления, затем были введены должности медицинского психолога. После этого аналогичные должности начали появляться и в психиатрических стационарах.

Медицинская психология непросто осваивается в стенах психиатрических учреждений. Основные сложности, возникающие при этом, связаны с определением должностных обязанностей, сферы юридической и этической ответственности психолога, а также показателей эффективности его деятельности. Множество споров возникает в связи с определением набора необходимых для работы психолога профессиональных компетентностей. Какие стандартные психодиагностические инструменты должны быть использованы, какие психологические методы и психокоррекционные методики могут применяться? Кто и на каких основаниях определяет приоритетность тех или иных методик? Может ли врач руководить работой психолога, и до какого уровня распространяется контролирующая функция заведующего отделением? Вот далеко не полный перечень вопросов, с которыми сталкиваются специалисты при попытках интегрировать деятельность медицинских психологов в работу медицинских учреждений.

Представляется, что ответы на эти вопросы определяются выбором адекватной стратегии руководства работой психологов. Не вызывает сомнения, что в большинстве психиатрических учреждений, где работают медицинские психологи и социальные работники, необходима компетентная координация их деятельности. При этом осуществлять ее должен врач, имеющий достаточные познания в психодиагностике и психотерапии, понимающий нюансы и проблемы сочетания психосоциальной и психофармакологической работы. С учетом сказанного, еще большее значение приобретает профессиональная переподготовка психиатров по психотерапии, а также повышение компетентности медицинских психологов по вопросам ведения пациентов с затяжными психическими расстройствами [5].

В заключение, хотелось бы остановиться на одной из важнейших проблем современной психиатрии. Она состоит в необходимости создания системы медико-психологического и психотерапевтического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения. Выше уже отмечалось, что эта область психиатрии имеет колоссальное значение, поскольку при правильном использовании психодиагностических, психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий в отечественной системе здравоохранения могут произойти существенные позитивные сдвиги. Эти ожидания не беспочвенны. Дело в том, что распространенность психических расстройств в контингентах соматических больных, обращающихся в поликлиники, колеблется в диапазоне от 30 до 60%. Исследования показывают, что этот поток можно условно разделить на три равные группы. Состав первой группы определяется больными с расстройствами психоорганического круга. Во вторую группу входят преимущественно больные с расстройствами аффективного спектра. Третью же

и последнюю группу составляют пациенты с личностными расстройствами, а также лица с ситуационными психологическими проблемами [6].

Такой состав пациентов предопределяет необходимость общей психиатрической подготовки у врачей-психотерапевтов, владение ими методами ведения больных с сосудистыми заболеваниями и когнитивными нарушениями. Крайне необходимым также является знание психотерапевтом методов лекарственной терапии аффективных и тревожных расстройств. При этом только нелекарственные, то есть психологические методы лечения без применения медикаментов могут использоваться не более чем у трети пациентов. Наиболее оправданными из них являются методы когнитивно-поведенческой и интерперсональной психотерапии, а также групповые и семейные психотерапевтические вмешательства. С учетом сказанного допуск к работе в поликлинике и соматическом стационаре в качестве психотерапевта или медицинского психолога должен осуществляться только после специального обучения, в частности, в объеме не менее 144 часов.

Важно подчеркнуть, что обучение врачей-психо-терапевтов необходимо сопровождать повышением их квалификации в области соматической медицины, ознакомлением с принципами ведения соматических больных и определением круга профессиональных обязанностей. Эти обязанности не могут исчерпываться эпизодическим оказанием помощи больным, обратившимся в психотерапевтический кабинет. Важнейшее место в работе психотерапевта должна занимать деятельность по активизации взаимодействия с врачами первичного звена здравоохранения.

Цель такого взаимодействия состоит в повышении осведомленности врачей в вопросах медицинской психологии, расширении арсенала их коммуникативных навыков, а также обучении основам диагностики психических расстройств, которые наиболее часто отмечаются у их пациентов. Из таких расстройств наибольшее значение имеют депрессии, тревожные состояния, краткосрочные стрессовые реакции, а также деменция и преддементные состояния. Умение распознать перечисленные психопатологические состояния, а при необходимости и назначить соответствующее психофармакологическое лечение должно стать одним из необходимых показателей профессионализма участковых терапевтов и врачей общего профиля. Понятно, что обучение и особенно закрепление полученных знаний в ходе традиционных курсов тематического усовершенствования затруднительно. Поэтому важнейшую роль в обучении и консультировании врачей-интернистов должны играть психиатры, психотерапевты. Разрабатываемая в настоящее время концепция медикопсихологического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения в качестве одного из своих центральных компонентов как раз и рассматривает учебно-консультативную работу психиатра [5].

Необходимость расширения круга профилактических и реабилитационных мероприятий психосоциального характера в психиатрии выдвигает на первый план специалистов, обладающих необходимыми знаниями не только в сфере традиционной клинической психиатрии, но и являющихся достаточно подготовленными в смежных сферах — психодиагностике, психотерапии и психосоциальной работе. Врачи этого профиля наряду с диагностическими и лечебными мероприятиями призваны осуществлять

ЛИТЕ

1. Бобров А.Е. XIII съезд психиатров России (материалы съезда) // Перспективы и научные парадигмы психиатрии. Москва, 2000. С. 47-48.

2. Всемирная организация здравоохранения Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб. : WHO, 1994. 300 с.

3. Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание // Избранные труды по психиатрии / ред. Кербиков О. В. Ростов-на-Дону, 1998.

4. Давтян Е.Н. Психиатрия сегодня: последствия глобализации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2012. № 4. С. 3-6.

5. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Старостина Е.Г., Кузнецова М.В. Проблемы, предпосылки и необходимые мероприятия по улучшению взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичного звена здравоохранения // Психическое здоровье. 2011. Т. 63. С. 3-11.

6. Кузнецова М.В., Бобров А.Е. Опыт организации психотерапевтического кабинета на базе территориальной поликлиники: динамика и структура обращений на протяжении первых полутора лет // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23, № 2. С. 15-20.

значительную по объему организационную и образовательную деятельность. Однако речь не идет о подмене тем самым специалистов в области психологии. Наоборот, подключение к этой работе медицинских психологов будет способствовать развитию междисциплинарного взаимодействия и преодолению описанных выше противоречий на основе взаимного понимания, принятия и уважения сфер компетенции, а также прав и обязанностей разных профессиональных сообществ.

^ТУРА

7. Савенко Ю.С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология. М., 2013. 448 с.

8. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии. М., 1996.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 947 p.

10. Andreasen N.C. DSM and the death of phenomenology in America: An example of unintended consequence // Schizophr. Bull. 2007. Vol. 33. P. 108-112.

11. Arminjon M. Is psychoanalysis a Folk-psychology? // Front. Psychoanal. Neuropsychoanal. 2013. Vol. 135. P. 4-9.

12. Broome K., Stanghenellini G., Thornton N. Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis? // World Psychiatr. 2005. Vol. 4. P. 78-86.

13. Rief W., Wittchen H.-U., Frances A. DSM-5 — Pros and Cons // Verhaltenstherapie. 2013. Bd. 23. S. 280-285.

14. Wiggins O. P., Schwartz M. A. Karl Jaspers // Encyclopedia of Phenomenology / ed. Embree L. Springer, 1997.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

А.Е. Бобров, Т.В. Довженко, М.А. Кулыгина

В работе обсуждается проблема соотношения между медицинскими (психиатрическими) и психосоциальными составляющими лечебного процесса. Значение этой проблемы обусловлено формированием комплексного полипрофессионального (с участием психиатров, медицинских психологов, социальных работников) подхода к ведению больных психическими расстройствами, а также рядом возникающих при этом методологических и организационных вопросов. В частности, в статье анализируются общие для психологии и психиатрии принципы психопатологической оценки психических расстройств, дается обобщенное изложение феноменологического, клинико-описательного и интерпретативного подходов. Подчеркивается близость методологии и методического аппарата, который используют как психиатры, так и психологи. Вместе с тем в работе рассматриваются основные противо-

речия между психологами и психиатрами, которые имеют место в ходе практической работы. Делается заключение о том, что указанные противоречия связаны с объективно существующими различиями между медико-биологической парадигмой, из которой исходят в своей практической деятельности врачи, и социально-психологической, которая имплицитно заложена в основу образования психологов. С учетом сказанного, обосновывается необходимость обучения врачей-психиатров психотерапии. Обсуждаются профессиональные задачи и компетенции психотерапевтов, необходимые для реализации одной из важнейших задач современной психиатрии — ее интеграции с первичной медицинской помощью.

Ключевые слова: психиатрия, психотерапия, медицинская психология, первичная медицинская помощь.

MEDICAL PSYCHOLOGY IN PSYCHIATRY: METHODOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS A.E. Bobrov, T.V. Dovzhenko, M.A. Kulygina

The article discusses the problem of interrelation between the medical (psychiatric) and psychosocial components of the therapeutic process. The significance of this problem is determined by the challenges of the integrated polyprofessional (with participance of the psychiatrists, medical psychologists and social workers) approach to care provision for the mentally ill as well as by the set of methodological and organizational issues. In particular, the principles of psychopathological assessment of mental disorders are analyzed in the article and the phenomenological, clinical and interpretative approaches are also summarized. The similarity of the methodologies which are used by psychiatrists and psychologists are emphasized. At the same time, the main contradictions between the

psychologists and psychiatrists which arise during the practical work are discussed. It is concluded that the mentioned above contradictions are connected with the objective differences of two paradigms: the medical-biological one, prevailing for the physicians’ clinical practice and the social-psychological one which is specific for the psychologists’ education. All the evidence goes to prove that it is necessary for the clinicians to study the psychotherapy. The professional tasks and the psychotherapists’ competencies which are necessary for realizing in primary medical care are described.

Key words: psychiatry, psychotherapy, medical psychology, primary medical care.

Бобров Алексей Евгеньевич — профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по учебно-методической работе ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: [email protected]

Довженко Татьяна Викторовна — профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: [email protected]

Кулыгина Майя Александровна — кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отдела информатики и системных исследований в психиатрии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: [email protected]

cyberleninka.ru

Психология и психиатрия

Самочувствие, энергичность и жизненные силы человека зависят не только от здоровья его тела, но и душевного состояния. По мнению многих медиков, чувства и переживания человека, жизнь его «внутреннего мира» могут играть существенную роль в его реальной жизнедеятельности, оказывать непосредственное влияние на его здоровье.

Психология и психиатрия существуют для того, чтобы изучать механизмы психики и различные формы ее расстройств. Общий корень «psyche» в названиях этих наук не является случайным совпадением, ведь у них есть кое-что общее. Психологию и психиатрию объединяет одно: обе науки исследуют человеческую психику. Однако их цели и задачи все-таки расходятся.

Психологию называют «наукой о душе» (греч. psyhe – «душа», logos – «учение»). Древнегреческий философ Аристотель считал, что исследованию души необходимо уделять особое внимание, так как именно оно определяет мотивы человеческих поступков, объясняет его внутренние переживания и межличностные отношения.

Задача психологии состоит в изучении психических закономерностей. При этом психика воспринимается как свойство мозга, которое находит свое выражение в субъективном отражении объективной реальности.

Психиатрия, в отличие от психологии, является отраслью клинической медицины. Она исследует расстройства функций человеческого мозга, заболевания, вызывающие эти расстройства, разрабатывает методики их лечения и профилактики. Для психиатрии важно понять происхождение психического заболевания, чтобы разработать дальнейшую систему лечения.

На сайте medafarm.ru вы найдете психологические тесты, интересные материалы и исчерпывающую информацию, посвященную различным разделам психологии и психиатрии (от семейной психологии до клинической психиатрии).

Вашему вниманию на страницах сайта представлены интересные статьи на различные актуальные темы психологии, а также новости о событиях в научном мире.

Получить консультацию ведущих психологов, а также определиться с выбором своего психотерапевта теперь не так сложно. Ведь medafarm.ru предлагает всем пользователям сайта познакомиться со специалистами и их методиками уже сейчас.

medafarm.ru

Психология враждебности в медицине и психиатрии :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

С.Н. Ениколопов

Отдел клинической психологии НЦПЗ РАМН, Москва

РЕЗЮМЕ
Дан обзор зарубежных и отечественных исследований, позволяющий оценить актуальное состояние проблемы враждебности, взаимосвязи враждебности с соматическими (ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма) и психическими (шизофрения, депрессия, тревожные расстройства) заболеваниями, её роли в развитии и протекании этих заболеваний. Представлены различные определения враждебности, описаны инструменты её диагностики. Сформулированы новые задачи психологических исследований враждебности с необходимостью разработки и совершенствования психодиагностических методов, которые позволят производить точную и дифференцированную оценку враждебности, а также эффективных методов психотерапии враждебности.

Одной из актуальных задач, стоящих перед психологической и общемедицинской практикой, является выявление и предупреждение факторов риска различных заболеваний. В клинической психологии речь идёт о выявлении индивидуально-психологических и социальных коррелятов соматических и психических заболеваний. Интенсивное развитие психологии и медицины обуславливает возникновение новых объяснительных принципов в изучении роли психологических факторов в этиологии и патогенезе хронических соматических и психических болезней.
В последние годы среди таких факторов всё чаще упоминается враждебность [5, 59, 61]. Исследования враждебности в психологии и медицине приобрели большое самостоятельное значение благодаря обнаружению её связи с сердечно-сосудистой патологией [23, 61]. Было показано, что враждебность является предиктором болезней сердца, а не просто сопутствующей характеристикой. Дальнейшие исследования выявили её связь с тяжестью течения аллергических, онкологических, вирусных [39], психосоматических [17], психических заболеваний [24, 25, 50, 54], расстройств личности, а также ранней смертностью [39, 53]. Таким образом, есть основания рассматривать враждебность в числе психологических факторов риска психосоматических и психических заболеваний, не специфичных для какой-либо отдельной нозологии.
Долгие годы враждебность не отделялась (ни понятийно, ни операционально) от агрессивного поведения, в связи с чем её самостоятельное изучение не представлялось возможным. Широко трактуемое и мало дифференцированное понимание агрессии и агрессивности надолго стало господствующим в психологии. Лишь в последние десятилетия в центре внимания исследователей оказались такие проблемы, как гнев, враждебность, аутоагрессия.
В ряде работ, рассматривающих проблему враждебности, исследователи указывают на связь между враждебностью и такими когнитивными процессами, как восприятие, внимание, мышление, память.
K.T. Larkin и др. [43] исследовали влияние враждебности на восприятие эмоций, а именно на точность расшифровки выражений лица, и получили значимую корреляцию между высоким уровнем враждебности и большим числом ошибок в расшифровке эмоций. Враждебные индивидуумы, в отличие от невраждебных, чаще маркировали «отвращение» как «гнев», а «счастье» как «нейтральное» выражение лица. Кроме этого, у мужчин корреляция между враждебностью и трудностями расшифровки эмоций выше, чем у женщин [43].
В ряде работ отмечается влияние враждебного отношения на чрезмерную избирательность восприятия (в особенности в процессе социальной перцепции) [5, 53]. T.W. Smith et al. выявили влияние враждебности на восприятие конфликтной ситуации в супружеской паре. Враждебные люди придавали конфликтной ситуации большее значение, чем невраждебные. При этом отмечалась взаимосвязь враждебности с гневом и беспокойством [59].

ПОНЯТИЕ ВРАЖДЕБНОСТИ
Следует отметить, что само понятие «враждебность» различными авторами трактуется по-разному. В ранних исследованиях враждебность выступала синонимом таких понятий, как «агрессия», «агрессивность», «гнев», «цинизм». A.H. Buss [27] попытался разделить эти понятия: враждебность соответствует когнитивному компоненту психики, наравне с гневом и агрессией, которые являются эмоциональными и поведенческими компонентами соответственно. J.C. Barefoot [23] же понимал враждебность как «оппозиционное отношение к людям, включающее когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты», и рассматривал враждебность как сложное образование, включающее в себя гнев и агрессию в качестве поведенческих и эмоциональных коррелятов враждебности, которые выступают её внешними индикаторами. T.W. Smith [53] определяет враждебность как комплекс негативных отношений, убеждений и оценок, применяемых к другим людям. В.Н. Мясищев отмечает, что враждебность формируется в процессе взаимодействия с объектом и затем задаёт пристрастность восприятия новых объектов [13, 14]. Таким образом, враждебность В.Н. Мясищев относит к эмоциональным отношениям. А.В. Охматовская и С.Н. Ениколопов определяют враждебность как негативное отношение к каким-либо объектам [5, 17]. Поскольку система отношений человека представляет способ реконструкции в индивидуальном сознании модели, или «картины» окружающей действительности, то нам представляется целесообразным рассматривать понятие «враждебность» в рамках представлений о картине мира [1, 12, 18, 19, 26, 33, 40-42, 48, 49].

ВЗАИМОСВЯЗЬ ВРАЖДЕБНОСТИ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В последние годы вновь получает широкое признание психосоматическая гипотеза о том, что хронические гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных соматических заболеваний [17]. В исследовании P.L. Graves et al. [39] была обнаружена связь враждебности с общей ранней смертностью, а также с тяжестью протекания рака. Наибольший исследовательский интерес в данной области всегда вызывали болезни сердечно-сосудистой системы.
Традиционно считалось, что враждебные люди чаще болеют ишемической болезнью сердца, чем невраждебные. На протяжении 1970-80-х гг. было проведено достаточно много исследований в этой области. Так, были получены данные, подтверждающие связь враждебности с тяжестью ишемической болезни сердца [5, 29, 34, 50, 59]. В то же время отдельные авторы отрицают зависимость протекания сердечно-сосудистых заболеваний от уровня враждебности [5].
Другим крупным направлением психосоматических исследований враждебности являются работы, посвящённые проблеме бронхиальной астмы. По данным ряда исследований, обобщённых в обзоре P.M. Lehrer et al. [46], делается заключение о том, что суммарно астматики выражают и переживают больше негативных эмоций по сравнению со здоровыми субъектами. Однако эта характерная для больных бронхиальной астмой повышенная негативная эмоциональность оспаривается в ряде психоаналитически ориентированных исследований, придерживающихся гипотезы о дефиците экспрессивного эмоционального поведения больных бронхиальной астмой, а также гипотезы подавления агрессии [17]. Предполагается, что сдерживаемая агрессия, адресованная внешним объектам, обращается вовнутрь, вызывая «вегетативную ажитацию» и создавая тем самым предпосылки для возникновения приступа удушья.
Очевидная связь между враждебностью и различными соматическими заболеваниями обусловливает необходимость выявления механизмов этой связи. В настоящее время существует несколько гипотетических моделей, так или иначе объясняющих характер взаимодействия психологических факторов с патологическими соматическими процессами.
В соответствии с моделью психофизиологической реактивности, предложенной R.B.Ir. Williams et al. [61], ведущую роль в этиологии соматических заболеваний играет эндокринная система, функционирование которой может зависеть от психологических особенностей. Можно отметить ряд специфических характеристик психофизиологического реагирования, свойственных враждебным людям: более интенсивные и длительные в сравнении с общей популяцией реакции на фрустрирующие или стрессогенные воздействия (повышение артериального давления, ускорение сердечного ритма, изменение уровня содержания в крови некоторых гормонов). Применительно к враждебности данная модель может иметь несколько приложений. Так, влияние враждебности на физическое здоровье может быть опосредовано эмоцией гнева, переживание которой сопровождается повышенной секрецией адреналина и кортизола, что является одним из основных патогенных факторов ишемической болезни сердца [23]. Однако враждебность не всегда характеризуется частым переживанием гнева, в связи с чем возможно её влияние на физиологические процессы иным образом, без посредничества эмоций. R.B.Ir. Williams et al. [61] обнаружили, что свойственное враждебным субъектам хроническое состояние бдительности (поиск и регистрация источников опасности) характеризуется повышенным содержанием в плазме крови тестостерона. Патогенная роль этого гормона в этиологии сердечных заболеваний, в частности атеросклероза, была показана в ряде исследований [17].
Приверженцы модели психосоциальной уязвимости делают акцент на различных психосоциальных факторах, повышающих риск соматических заболеваний [21]. И хотя во многих исследованиях действительно обнаруживаются подобные факторы и статистически подтверждается наличие значимых взаимодействий между ними и физическим здоровьем, механизмы снижения устойчивости организма под влиянием психосоциальных явлений не объясняются в рамках данной модели. Речь идет о высоком уровне конфликтности, сниженной социальной поддержке и большом количестве негативных, травмирующих событий. Такой психосоциальный профиль делает враждебных людей более уязвимыми в отношении соматических заболеваний. Использование данной модели для изучения роли враждебности в этиологии и патогенезе соматических заболеваний имеет одно серьёзное ограничение. Дело в том, что выявление психосоциальных характеристик, однозначно соответствующих враждебности, является весьма затруднительным. Так, например, перечисленные выше особенности не позволяют отделить враждебность от невротизма.
Транзактная модель является синтезом двух предыдущих. Во-первых, в рамках данной модели описываются явления социальной жизни субъекта, вредные с точки зрения его психофизиологических реакций, например уже упомянутая повышенная конфликтность и т. д. И во-вторых, транзактная модель позволяет проследить, каким образом внутренние психологические особенности субъекта обусловливают формирование негативного психосоциального профиля.
Так, согласно этой модели (в отличие от модели психофизиологической реактивности) враждебные люди не просто более интенсивно реагируют на стрессовые ситуации, а, скорее, провоцируют и создают такие ситуации посредством специфической системы убеждений и соответствующего ей поведения [5]. Как результат увеличиваются частота, длительность и интенсивность эпизодов физиологического реагирования. Здесь играют роль такие характеристики, как цинизм, недоверие, подозрительность, негативизм.
Исследования, проводимые в рамках модели здорового образа жизни, направлены на выявление психологических особенностей, коррелирующих с вредными привычками и другими поведенческими факторами, напрямую ухудшающими физическое здоровье. Результаты этих исследований весьма интересны, хотя носят по преимуществу описательный характер. M. Leiker et al. [47] полагают, что враждебные люди попадают в группу риска соматических заболеваний отчасти из-за нездорового образа жизни. Авторы отмечают, что враждебные субъекты чаще употребляют алкоголь (в т. ч. за рулем) и курят, хуже заботятся о собственном здоровье (имеются в виду посещения врачей, режим сна, питания), а также реже занимаются спортом. Аналогичные результаты были получены в ряде других исследований [17].
Согласно модели конституциональной уязвимости существует предрасположенность к различного рода соматическим заболеваниям, связанная с определёнными особенностями конституции. Эти же особенности обуславливают и формирование психологических характеристик. Согласно данной модели корреляция между отдельными психологическими особенностями и заболеваемостью является результатом действия единой причины [39]. D.S. Krantz et al. [44] также пытаются найти причину враждебности и соматических болезней в особенностях функционирования нейроэндокринной системы, которые могут быть обусловлены и генетическими факторами.
Проблема взаимосвязи враждебности с таким соматическим заболеванием, как бронхиальная астма, рассматривалась в исследовании А.В. Охматовской [17]. В результате проведённого исследования были сделаны следующие выводы:

1. Больные бронхиальной астмой более враждебны, чем здоровые люди.
2. Качественно враждебность у больных бронхиальной астмой носит характер подозрительности, настороженности, «паранойяльности». Эти особенности проявляются не только в значениях тестовых показателей, но также в поведении пациентов.
3. Система отношений больных бронхиальной астмой к объектам внешнего мира характеризуется противоречивостью, амбивалентностью. Отношения в значительной степени дифференцированы; при этом негативные качества объектов окружающего мира дифференцируются больными лучше, чем позитивные.
4. Враждебность у данной группы больных стабильна во времени и не зависит от динамики течения заболевания.

ВРАЖДЕБНОСТЬ И ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Исследования связи между враждебностью и психическими заболеваниями составляют самостоятельное направление в клинической практике. Следует отметить, что данное направление исследований враждебности является наименее разработанным [29, 61]. Работы в этой области клинической психологии носят разрозненный характер и не рассматривают всего многообразия психопатологических расстройств. Кроме этого, основная часть исследований враждебности при психических расстройствах затрагивает изучение лишь частных аспектов и симптомов болезни, не рассматривая влияние враждебности на этиологию и патогенез психического заболевания.

Враждебность и шизофрения
Ряд авторов подчеркивают взаимосвязь враждебности с шизофренией [25, 36]. Так, выявлены различные компоненты враждебности среди больных шизофренией: около половины больных обнаружили так называемую характерологическую враждебность, как правило, проявляющуюся в поведении в виде негативизма, раздражительности, вербальной и физической агрессии [5]. Хотя высокая враждебность является довольно распространённым явлением при шизофрении, отдельные авторы считают, что она не зависит от психотического процесса [5].
Наиболее яркие проявления враждебности можно наблюдать при паранойяльной форме шизофрении. Показатели враждебности коррелируют с тяжестью паранойяльной симптоматики, а рассмотрение враждебности в рамках развития паранойяльного процесса приводит к выводу о том, что враждебное отношение, вербализованная враждебность, обвинения в адрес окружающих и, наконец, идеи преследования и воздействия имеют в своей основе единый фактор и являются последовательными стадиями развития болезни.
Ching-Yen Chen et al. [28] отмечают корреляцию между уровнем враждебности и паническими атаками при хронической шизофрении. Больные шизофренией, у которых отмечались панические атаки, демонстрировали более высокие показатели враждебности и вспышки гнева [28]. N.F. Free et al. [36] также выявили высокие значения экстрапунитивной враждебности у больных с паническими атаками. Враждебность у этих больных, по мнению авторов, направлена на окружающих, но при этом скрыта и проявляется косвенно, например в сновидениях.
Авторы перечисленных выше исследований подчёркивают взаимосвязь враждебности и такого психического заболевания, как шизофрения, но не раскрывают механизмы влияния враждебности на этиологию и патогенез данного заболевания.

Враждебность и депрессия
На вопрос о связи враждебности и депрессии большинство исследователей, за редким исключением [63], отвечают положительно. Впервые эта проблема была рассмотрена в рамках психодинамического подхода. Согласно З. Фрейду, враждебность и негативные эмоции, возникающие в отношении утраченного объекта любви, обращаются на себя посредством механизма интроекции, что и является основной причиной как депрессии, так и аутоагрессии (суицида).
В начале 1960-х гг. было предложено различать враждебность, направленную во вне, и враждебность, направленную на себя, – экстра- и интропунитивность соответственно. В рамках психоаналитического подхода депрессия связывалась с интропунитивной враждебностью. Данное предположение подтверждается рядом исследований. Так, было показано, что при депрессии показатели интропунитивной враждебности значительно превышают норму и доминируют над показателями экстрапунитивности.
В то же время, по данным клинических наблюдений [3, 57, 61, 62], депрессивные больные раздражительны, обидчивы, нередко вербально агрессивны, что явно свидетельствует об экстрапунитивной враждебности. К аналогичному выводу приходят A.E. Wessman et al. [62], R.B.Ir. Williams et al. [61]. Наконец, в ряде исследований была обнаружена связь депрессии с обоими типами враждебности [5].
Противоречивы также результаты исследований гендерных различий в рамках проблемы депрессии и враждебности. В работах G.A. Fava et al. [34, 35] продемонстрировано, что показатели враждебности в группе депрессивных больных у мужчин значительно выше, чем у женщин, из чего авторы делают вывод о том, что депрессивные мужчины в большей степени склонны к патологической агрессии и так называемому враждебному поведению. В то же время J.K. Moreno et al. получили противоположный результат [55].
Кроме того, в большинстве исследований в данной области проводилось сравнение группы депрессивных больных со здоровыми испытуемыми, в то время как представляется целесообразным сравнение между различными клиническими группами, как это было сделано, например, в исследовании J.M. Blackburn [25]. Определённую специфику имеет враждебность в структуре депрессивных расстройств.
Более сложным остаётся вопрос о «направленности враждебности» у депрессивных больных. Согласно распространённому убеждению, у депрессивных больных враждебность направлена в первую очередь на себя, что выражается в идеях самообвинения, самоуничижении [24, 25, 50]. Враждебным отношением к себе некоторые из указанных авторов объясняют и суицидальные тенденции при депрессии, рассматривая их как аутоагрессию. В рамках такого подхода предполагается, что враждебность в отношении других людей для депрессивных больных не характерна. Эта проблема была впервые рассмотрена в рамках психоанализа, где враждебность по отношению к самому себе объяснялась посредством механизма интроекции так называемой внешней враждебности.
По всей видимости, при депрессии сложным образом переплетаются враждебность в отношении собственного Я, других людей, а также генерализованная имперсональная враждебность в виде ощущения несправедливости, недоброжелательности окружающего мира, негативной оценки субъективного будущего.

Враждебность и тревожные расстройства
Многие исследователи отмечают, что существует взаимосвязь между враждебностью и тревожно-фобическими расстройствами: показатели враждебности значимо выше при тревожно-фобических расстройствах по сравнению с нормой [34]. Так, G.A. Fava et al. [35] в своём исследовании показали, что высокая враждебность и раздражительность являются характерными симптомами панического расстройства с агорафобией и могут быть устранены посредством психотерапии.
Как и в случае изучения враждебности при депрессии, в исследованиях тревожно-фобических расстройств возникает проблема направленности враждебности. По мнению M.C. Angermeyer [22], для тревожных больных характерна интропунитивная враждебность преимущественно в форме чувства вины и недостаток экстрапунитивных реакций, что сближает данную группу больных с депрессивными. Аналогичной точки зрения придерживаются M.R. Dadds et al. [30]. Данные авторы показали, что враждебность, направленная на себя, является не только характерной чертой тревожных больных, но и позволяет проводить более тонкую диагностику внутри данной клинической группы. В проведённом M.R. Dadds и соавт. исследовании были изучены три группы больных (с паническим расстройством, агорафобией и социофобией) и обнаружены значимые различия по интропунитивной враждебности. Авторы предлагают использовать данный показатель в качестве диагностического критерия тревожно-фобических расстройств [30].
Таким образом, враждебность можно рассматривать как психологический фактор риска различных психических заболеваний. В данной статье мы остановимся на исследовании взаимосвязи враждебности и шизофрении.
Для объяснения взаимосвязи враждебности с шизофренией мы будем опираться на биопсихосоциальную модель этиопатогенеза шизофрении, которая активно разрабатывается в клинических исследованиях [10]. В рамках системного подхода к этиопатогенезу шизофрении в качестве исходного принимается представление о том, что развитие шизофренического процесса определяется цепочкой факторов «уязвимости – диатеза – стресса». Согласно биопсихосоциальной модели биологическая уязвимость выступает в роли скрытого (клинически невыявляемого) основного фактора риска шизофрении, а психопатологический диатез есть явление более высокого порядка, которое проявляется в виде клинических признаков риска шизофрении, т. е. создаёт внешние выражения активизации ранее скрытых механизмов уязвимости. При этом между уязвимостью и диатезом существует «барьер уязвимости», нарушение которого сопровождается развитием психопатологического диатеза; но для того, чтобы это произошло, интенсивность стрессовых факторов должна превысить «порог уязвимости». Точно также между диатезом и болезнью существует «барьер диатеза» (адаптационный барьер), нарушение которого сопровождается переходом от клиники диатеза к клинике манифестного заболевания; при этом общая интенсивность стрессовых воздействий должна превысить «порог диатеза». При этом для манифестации шизофрении требуется констелляция как внутренних (индивидуальных), так и внешних факторов.
Дальнейшее развитие представлений об уязвимости связано с именем J. Zubin и B. Spring [64]. По мнению этих авторов, реализация генетической уязвимости происходит лишь в случае преодоления агентом среды порога уязвимости. Позднее I.I. Gottesman [38] выделил в явлении уязвимости варианты – генетическую уязвимость к заболеванию и уязвимость к факторам окружающей среды [38]. Генетическая уязвимость к шизофрении обусловливает развитие именно шизофрении, а уязвимость к факторам внешней среды – повышенную ранимость по отношению к разного рода стрессовым воздействиям.
В настоящее время одной из важных задач клинической психологии (прежде всего, патопсихологии) является поиск психологических маркеров индивидуальной уязвимости при шизофрении. Многочисленные клинические исследования показали, что об уязвимости косвенно могут свидетельствовать различные маркеры:

• наследственная отягощённость шизофренией [15];
• соматическая конституция индивидуума. Так, среди больных шизофренией преобладает лептосомное телосложение [2, 8];
• нейроанатомические аномалии [51];
• эндокринная недостаточность [9];
• нарушение плавных движений глаз [31, 56 58];
• МРТ-признаки: уменьшение плотности нейронов в области гиппокампа [32], увеличение ширины переднего рога боковых желудочков в области хвостатого ядра [16];
• электрофизиологические изменения: латерализация церебральной дисфункции [60], гиперсинхронизация Δ- и θ-активности [7], асимметрия кожной проводимости при повышении чувствительности кожи к болевым стимулам [31];
• атипичная физиологическая реактивность в виде снижения толерантности к стрессовым воздействиям [52];
• нарушение подвижности психических процессов [45];
• различные расстройства когнитивной сферы [4, 20];
• снижение уровня и устойчивости внимания [10];
• снижение интеллектуальной работоспособности и нарушения мышления [6, 10];
• недостаточность переработки информации [56];
• расстройства перцептивно-когнитивной сферы [11, 37];
• искажение самоидентификации и самооценки [10, 21];
• расстройства социального поведения и снижение адаптации [11, 20, 37].

Исследования психологической структуры, специфики и динамики враждебности у больных шизофренией, проводимые в НЦПЗ РАМН (С.О. Кузнецова), показали, что у больных шизофренией отмечается высокий уровень враждебности по сравнению с нормой. При этом враждебность является устойчивой характеристикой и не зависит от длительности заболевания. Наличие у больных категоричности мышления, наивного оптимизма, личностно-суеверного мышления, веры в справедливость и закономерность окружающего мира приводит к трудностям поведенческого и эмоционального совладания со стрессовыми воздействиями социальной среды, что в свою очередь приводит к повышению личностной уязвимости больных и развитию психического заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии враждебности на когнитивную, аффективную и личностную сферу индивидуума.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты многочисленных исследований в целом подтверждают роль враждебности в развитии и протекании как психических, так и соматических заболеваний.
Изучение психологических, физиологических, биохимических, наследственных и других механизмов враждебности открывает перед учёными широкий спектр возможностей профилактики и лечения серьёзных соматических и психических заболеваний.
Среди направлений дальнейших психологических исследований враждебности следует отметить необходимость разработки и совершенствования психодиагностических методов, которые позволят производить точную и дифференцированную оценку враждебности, а также эффективных методов психотерапии враждебности.

Литература
1. Артемьева Е.Ю. Основы психологии субъективной семантики. М.: Наука; Смысл, 1999.
2. Вайндрух Ф.А., Назаров К.Н. Конституция и психозы // Журнал невропатологии и психиатрии. 1973. Вып. 1. С. 140-148.
3. Ваксман А.В. Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация) / Автореф. … канд. мед. наук. М., 2005.
4. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. СПб., 1993. 236 с.
5. Ениколопов С.Н., Садовская А.В. Враждебность и проблема здоровья человека // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2000. № 7. С. 59-64.
6. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: ИЦ «Академия», 2000. 208 с.
7. Козловская Г.В., Калинина М.А., Горюнова А.В. Электрофизиологические корреляты психических нарушений шизофренического спектра в раннем детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. Вып. 3. С. 37-40.
8. Корнетов Н.А. Соматическая половая дифференциация больных шизофренией по некоторым антропометрическим показателям // Журнал невропатологии и психиатрии. 1989. Вып. 5. С. 97-102.
9. Корнетов Н.А. Взаимоотношения основных форм течения шизофрении с морфофенотипом конституции больных // Журнал невропатологии и психиатрии. 1991. Вып. 7. С. 104-108.
10. Коцюбинский А.П. с соавт. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание. СПб.: Гиппократ+, 2004. 336 с.
11. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1992.
12. Леонтьев А.Н. Образ мира // Избранные психологические произведения. М.: Педагогика, 1983. Т. 2. С. 251-261.
13. Мясищев В.Н. Психология отношений / под ред. А.А. Бодалева. М., 1995.
14. Мясищев В.Н. Сознание как единство отражения действительности и отношения к ней человека // Проблемы сознания: материалы симпозиума. М., 1966. С. 126-132.
15. Нуллер Ю.Л., Пегашова А.Е., Козловский В.Л. Антиципация в семьях психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. № 2. С. 5-11.
16. Орлова В.А., Савина Т.Д., Трубников В.И. Структурные особенности мозга (по данным МРТ) и их функциональные связи в семьях больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. 1998. Вып. 6. С. 48-56.
17. Охматовская А.В. Психологические особенности враждебности у больных с психосоматическим заболеванием (бронхиальная астма) / Дисс. … канд. псих. наук. М., 2001.
18. Петренко В.Ф. Основы психосемантики. Смоленск: Изд-во СГУ, 1997.
19. Петухов В.В. Образ мира и психологическое изучение мышления // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. 1984. № 4. С. 13-20.
20. Розум С.И. Категория значения, процесс коммуникации и когнитивные нарушения при шизофрении // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1998. № 1. С. 9-12.
21. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. SvR-Аргус, 1995.
22. Angermeyer M.C. Psychosom Med Psychoanal 1981; 27: 2: 133-142.
23. Barefoot J.C. Developments in the measurement of hostility // Hostility, coping and health / под ред. H.S. Friedman. Washington, DC: American Psychological Association. 1992.
24. Biaggio M.K., Godwin W.H. Relation of depression to anger and hostility constructs // Psychological Reports. 1987. Vol. 61. Р. 87-90.
25. Blackburn I.M. The pattern of hostility in affective illness // British Journal of Psychiatry. 1974. Vol. 125. Р. 141-145.
26. Bowlby J. Attachment and loss (vol. 1): Attachment // London: Hogarth, 1969.
27. Buss A.H. The psychology of aggression // New York: Willey, 1961.
28. Ching-Yen Chen, Chia-Yin Liu, and Yong-Yi Yang. Correlation of panic attacks and hostility in chronic schizophrenia // Psychiatry and Clinical Neurosciences (2001), 55, 383-387.
29. Costa P.T., Zonderman A.B., McCrae R.R., Williams R.B. // Psychosom Med 1986; 48: 3-4: 283-285.
30. Dadds M.R., Gaffney L.R., Kenardy J. et al. // J Psychiat Res 1993; 27: 1: 17-26.
31. Dawson M.E. Psychophysiological dysfunctions in the developmental course of schizophrenic disorders // Schizophr. Bul. 1984. Vol. 10. P. 204-232.
32. Deicken R.F., Zhou L., Shuff N. Hippocampal neuronal dysfunction in schizophrenia as measuered by proton magnetic resonance spectroscopy // Biol. Psychiatry. 1998. Vol. 43. P. 483-488.
33. Epstein S. The self-concept revised, or a theory of a theory // American Psychologist. 1973. Vol. 28. Р. 404-416.
34. Fava G.A., Fava M., Kellner R. et al. // Psychother Psychosom 1981; 36: 2: 122-128.
35. Fava G.A., Kellner R., Munari F. et al. // J Nerv Ment Dis 1982; 170: 474-478.
36. Free N.K., Winget C.N., Whitman R.M. // Am J Psychiat 1993; 150: 4: 595-599.
37. Goldstein M.J. Psychosocial Issues // Schizophrenia Bul. 1987. Vol. 13. P. 157-173.
38. Gottesman I.I. Schizophrenia: The Epigenetic Puzzle. Ch. 3-7 // N.Y.,Cambridge: University Press. 1982. P. 37-148.
39. Graves P.L., Thomas C.B. Themes of interaction in medical student’s Rorschach responces as predictors of midlife health or disease // Psychosomatic Medicine 1981; 43: 215-226.
40. Janoff-Bulman R. Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Application of the schema construct // Social Cognition. 1989. Vol. 7. Р. 113-136.
41. Janoff-Bulman R. Shattered Assumptions. Towards a New Psychology of Trauma // New York: The free press, 1992.
42. Kelly G.A. The Psychology of Personal Constructs // New York: Norton, 1955.
43. Kevin T. Larkin, Ronald R. Martin, and Susan E. McClain. Clinical Hostility and the Accuracy of Decoding Facial Expressions of Emotions // Journal of Behavioral Medicine. Vol. 25. № 3. 2002.
44. Krantz D.S., Durel L.A. Psychobiological substrates of the Type A behavioral pattern // Health Psychology 1983; 2: 393-411.
45. Lehman F.L. Vocational rehabilitation in schizophrenia // Schiphr. Bull. 1995. Vol. 21. P. 652-654.
46. Lehrer P.M., Isenberg S., Hochron S.M. Asthma and emotion: a review // J Asthma 1993; 30(1): 5-21.
47. Leiker M., Hailey B.J. A link between hostility and disease: Poor health habits? // Behavioral medicine 1988; 3: 129-133.
48. Markus H. Self-schemata and processing information about the self // Journal of Personality and Social Psychology. 1977. Vol. 35. Р. 63-78.
49. Marris P. Loss and change // Garden City, NY: Anchor/Doubleday, 1975.
50. Mayo P.R. // Br J Soc Clin Psychol 1967; 6: 63-68.
51. McGlashan T.H. Early Defection and Intervention With Schizophrenia: Rationale // Schizophr.Bull. 1996. Vol. 22. P. 201-222.
52. Mednick S.A. Breakdown in individuals at high risk for schizophrenia: possiblopredispositional perinatal factors // Ment.Hyg. 1970. Vol. 54. P. 50-63.
53. Meehl P.E. Shizotaxia, shizotypy,schizophrenia // American Psychologist. 1962. Vol. 17. P. 827-837.
54. Moore T.W., Paolillo J.G. Depression: Influence of hopelessness, locus of control, hostility, and length of treatment // Psychological Reports. 1984. Vol. 54. Р. 875-881.
55. Moreno J.K., Selby M.J., Fuhriman A., Laver G.D. Hostility in depression // Psychol Rep 1994; Dec 75:3 Pt 1 1391-401.
56. Nuechterlein K.H., Dawson M.E., Ventura J. The vulnerability stress model of schizophrenia relapse: a longitudinal study // Acta Psychiatr.Scandinavica. 1994. № 382. Р. 58-64.
57. Schless A.P., Mendels J., Kipperman A., Cochrane C. Depression and hostility // Journal of Nervous and Mental Disease. 1974. Vol. 159. Р. 91-100.
58. Siever L. Biological markers studies in schizotypal personality disorders // Schizophr. Bul. 1985. Vol. 11. P. 564-575.
59. Smith T.W. Hostility and health: Current status of a psychosomatic hypothesis // Health psychology. 1992. Vol. 11. Р. 139-150.
60. Wheite C., Farley J., Charles P. Chronic schizophrenic disorder. 2. Reaction time, social performance and arousal // Brit.J.Psychiat. 1987. № 150. P. 374-379.
61. Williams R.B. Jr., Barefoot J.C., Shekelle R.B. The health consequences of hostility // Anger and Hostility in cardiovascular and behavioral disorders / под ред. M.A. Chesney, R.H. Rosenman. Washington, DC: Hemisphere, 1985.
62. Wessman A.E., Ricks D.F., Tyl M.M. Characteristics and Concomitants of mood frustration in college woman // Journal of Abnormal and Social Psychology. 1960. Vol. 60. Р. 117-126.
63. Yesavage J.A. Direct and indirect hostility and self-destructive behavior by hospitalized depressives // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1983. Vol. 68. Р. 345-350.
64. Zubin J., Spring B. Vulnerability – a new view of schizophrenia // J. Abnorm. Psychol. 1977. Vol. 86. P. 103-126.

t-pacient.ru