Энтеральное зондовое питание и селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в лечении острого деструктивного панкреатита
Введение
На сегодняшний день, согласно классификации, принятой в Атланте в 1992 г., среди инфекционных осложнений ОДП выделяют инфицированный панкреонекроз и панкреатический абсцесс [5]. Именно инфицирование некротизированных тканей и жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве служит в настоящее время основной причиной летальных исходов вследствие развивающегося сепсиса и вызванной им полиорганной недостаточности [2, 4, 6, 7] даже при своевременном выполнении оперативного вмешательства. Несмотря на большое количество научных исследований, до сих пор не найдено эффективных способов профилактики инфекционных осложнений ОДП.
Многочисленными работами в 80-90-х годах прошлого века был доказан положительный эффект раннего парентерального введения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, способных создать максимальную концентрацию в ткани поджелудочной железы (ПЖ) [1, 4, 12].
Хорошо известно, что препаратами выбора для профилактической антибактериальной терапии ОДП являются карбапенемы, несколько уступают им по эффективности цефалоспорины третьего поколения и фторхинолоны [1, 4, 12]. Однако после первой позитивной волны с увеличением количества наблюдений ожидаемого значимого снижения летальности при назначении антибиотиков не последовало [12].
Вместе с тем еще в 1993 г. была впервые высказана мысль о том, что у тяжелобольных хирургического профиля, к которым относятся и больные ОДП, практически всегда развивается недостаточность кишечника, что сопровождается потерей моторной, секреторной, барьерной и всасывательной его функций, на этом фоне в кишке начинает активно развиваться патогенная микрофлора [5, 8]. Таким образом, нефункционирующий кишечник становится своего рода «недренированным внутрибрюшным абсцессом» со всеми вытекающими последствиями [11]. Помимо этого, как было хорошо изучено в эксперименте, через функционально неполноценную кишечную стенку существенно облегчается транслокация бактерий, которые затем и колонизируют области некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки [9].
Таким образом, на основании изложенных выше концепций становится ясно, что теоретически снизить вероятность развития инфекционных осложнений ОДП можно путем восстановления утерянных функций тонкой и толстой кишки с одной стороны и стерилизации их содержимого — с другой.
До последнего времени одним из постулатов лечения острого панкреатита являлось полное голодание на протяжении 7-10 дней, а иногда и дольше. При этом белково-энергетическую недостаточность в случае необходимости восполняли путем полного парентерального питания больных. Считалось, что до стихания воспалительных изменений в ПЖ прием пищи через рот вызывает ее дополнительную стимуляцию, что ведет к прогрессированию заболевания. В этой ситуации кишечник тяжелобольных в течение длительного времени был лишен поступления питательных ингредиентов. Однако, как известно, именно поступление пищи в просвет тонкой кишки способствует нормализации всех ее функций, что позволяет предотвратить транслокацию микроорганизмов [2, 3, 7, 9-11].
Работами N. Vison и соавт. [14] экспериментально и клинически было доказано отсутствие какой-либо стимуляции внешней секреции ПЖ при введении пищи дистальнее двенадцатиперстной кишки, а именно в тощую кишку за связку Трейтца. Подобный путь введения в современных условиях легко осуществить с помощью эндоскопической установки назоеюнального зонда [3, 6, 13, 15].
Вопрос об уменьшении количества микроорганизмов в просвете кишки может быть решен путем применения его так называемой селективной деконтаминации. Эта методика предусматривает введение в кишку комплекса антибактериальных препаратов, которые воздействуют на весь спектр микроорганизмов [2, 7, 10]. Нечто подобное встречалось в клинической практике и раньше, например в качестве подготовки к резекции толстой кишки проводили кишечный лаваж.
Таким образом, целью нашей работы явилось сравнение результатов лечения больных ОДП, у которых применяли различные способы профилактики развития инфекционных осложнений.
Материал и методы
Обследованы 174 больных ОДП, находившихся на лечении в клинике в 2004-2008 гг. Возраст пациентов колебался от 20 до 84 лет. Среди больных было 108 (62%) мужчин и 66 (38%) женщин. Основными причинами панкреатита послужили употребление алкоголя — 109 (63%) больных и желчнокаменная болезнь — 61 (35%) больной, в 4 (2%) наблюдениях установить явную причину панкреатита не удалось. Тяжесть состояния при поступлении варьировала от 2 до 17 баллов по шкале APACHE II, составляя в среднем 7,6 балла. Все больные получали базисное лечение в соответствии с тяжестью их состояния, выраженностью полиорганной недостаточности и наличием осложнений. Стандартным пунктом интенсивной терапии было максимально раннее назначение панкреатотропных антибактериальных препаратов.
У 51 (29,5%) больного, составившего 1-ю группу, в ходе лечебных мероприятий восполнение энергетических и пластических потребностей организма проводили стандартным образом, т.
е. путем полного парентерального питания.
В дополнение к базисному лечению в 93 (53%) наблюдениях (2-я группа) с 1-2-х суток осуществляли энтеральную пищевую поддержку введением сбалансированных питательных смесей в начальный отдел тонкой кишки через эндоскопически установленный зонд. В течение 1-х суток пациент получал 500 мл смеси (так называемое «пробное кормление»), при хорошей переносимости на следующий день в зонд вводили 1000 мл, далее объем питания увеличивали до 2-2,5 л питательной смеси в сутки. Продолжительность зондового питания составляла 5-8 дней при благоприятном течении заболевания, в тяжелых ситуациях длительность питания определяли индивидуально, она зависела от многих факторов (ИВЛ, гастростаз, уровень сознания и др.), достигая в некоторых наблюдениях 2 мес.
Остальным 30 больным (3-я группа — 17,5%) наряду с энтеральным питанием также с 1-2-х суток лечения проводили селективную деконтаминацию желудочно-кишечного тракта. Данный компонент лечения осуществляли путем введения антибактериальных препаратов в назоинтестинальный зонд 4 раза в сутки.
Препараты вводили струйно в назоинтестинальный зонд, перекрывая поступление энтерального питания на 15 мин. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывали тампонами с растворами, содержащими 2% комплекс этих антибактериальных препаратов. Также дважды в сутки (в 6 и 18 ч) ставили микроклизму с ципрофлоксацином в дозе 100 мг на 100 мл 0,9% раствора NaCl. Длительность селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта составляла 7 сут и более и определялась индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, результатами микробиологических исследований в динамике. Руководствуясь результатами работ в этой области, мы использовали ципрофлоксацин в дозе 200 мг 4 раза в сутки в сочетании с амикацином 1 г в сутки и противогрибковым препаратом флуконозолом в дозе 100 мг в сутки. Рекомендуемый многими авторами препарат колистин для парентерального введения в нашей стране не выпускается и не закупается.
Среди пациентов, вошедших в наше исследование, 111 (63%) имели очаговое (менее 30%) поражение ПЖ, у остальных 63 (37%) некроз железы был более обширным, вплоть до тотального.
Следует отметить, что у более 3/4 больных в группе парентеральной нутритивной поддержки был очаговый панкреонекроз, в то время как пациенты с обширной деструкцией ПЖ, т.е. наиболее тяжелый контингент, находились преимущественно в группах энтерального питания и селективной деконтаминации, составляя соответственно 37 (39,8%) и 15 (50%) по сравнению с 11 (21,6%) в группе парентерального питания (табл. 1).
Результаты лечения больных с тотальным панкреонекрозом (n=7) в дальнейшем были исключены из анализа, поскольку исход заболевания при таком объеме поражения до сих пор, к сожалению, остается неблагоприятным во всех наблюдениях.
Результаты и обсуждение
Несмотря на лечение, инфекционные осложнения ОДП возникли у 8 (16,3%) пациентов в группе парентерального питания, у 22 (24,4%) больных из группы энтеральной пищевой поддержки и у 4 (14%) из группы энтерального питания в сочетании с селективной деконтаминацией ЖКТ.
К сожалению, ожидаемого явного улучшения результатов в группах больных, получавших предложенное лечение, по сравнению с группой стандартного лечения, на первый взгляд, мы не получили (табл. 2).
При более детальном анализе стало очевидно, что у больных с очаговым некрозом ПЖ, в том числе и при обширном поражении забрюшинной клетчатки, использование раннего зондового питания в сочетании с селективной деконтаминацией кишечника позволило снизить частоту осложнений с 12,5 до 6% по отношению к больным, получавшим стандартное лечение, т.е. при очаговом панкреонекрозе инфекционные осложнения в 3-й группе развивались в 2 раза реже, чем в 1-й. При обширном некрозе ПЖ также независимо от объема поражения клетчатки частота инфицирования в группе парентерального питания оказалась значительно выше (33,3% против 23%) (табл. 3).
В группе с энтеральной поддержкой указанной тенденции к уменьшению количества больных с инфекционными осложнениями не прослеживается.
Вместе с тем, кроме самого факта инфицирования, очень важным параметром представляется срок возникновения осложнения от начала заболевания, поскольку хорошо известно, что чем позднее выполняется операция при панкреатите, тем она более радикальна в отношении полноты удаления некротизированных масс и тем менее травматична.
Применение методик энтерального питания деконтаминации желудочно-кишечного тракта позволило удлинить время развития инфицированного панкреонекроза или панкреатического абсцесса независимо от масштаба деструкции: в 1-й группе 100% гнойных осложнений возникли в первые 2 нед заболевания, в то время как путем использования энтерального питания и селективной деконтаминации удалось снизить частоту раннего инфицирования соответственно до 31,5 и 25%, в том числе у больных с обширным поражением ПЖ. Более позднее (>2 нед) инфицирование при использовании энтерального питания обнаружено у 37% больных, а сочетание энтерального питания и селективной деконтаминации кишечника позволило увеличить этот показатель до 50%. Присоединение гнойных осложнений позднее 4-й недели от начала заболевания было отмечено у 31,5% пациентов из группы энтеральной поддержки и у 25% больных, которым проводилась селективная деконтаминация кишечника (табл. 4).
В рамках настоящего сообщения мы сознательно не останавливаемся на способах хирургических вмешательств при инфекционных осложнениях деструктивного панкреатита, а также на летальности, поскольку эти вопросы требуют отдельного многофакторного анализа, но в целом при использовании энтеральных методик можем отметить уменьшение количества оперированных больных с очаговым некрозом ПЖ и снижение количества этапных некрэктомий, приходящихся на одного больного, с удлинением «стерильного» периода лечения.
Таким образом, наш опыт применения раннего энтерального зондового питания и селективной деконтаминации кишечника в комплексе лечения больных тяжелым деструктивным панкреатитом позволяет положительно оценить их влияние на частоту развития и сроки присоединения инфекционных осложнений. Необходимо подчеркнуть, что ранняя энтеральная поддержка при лечении острого панкреатита не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания. Энтеральное питание не приводит к значимому снижению количества инфекционных осложнений панкреонекроза, однако сочетание энтеральной поддержки и селективной деконтаминации кишечника существенно снижает частоту инфицирования при всех формах деструктивного панкреатита.
У большинства больных предлагаемые методики дают возможность даже при обширной деструкции железы и жировой клетчатки сместить наступление инфицирования на срок позднее 2 нед, а часто до 4-й недели и более, т.е. до момента секвестрации некротизированных масс, и снизить тем самым количество повторных травматичных некрэктомий, что благоприятно влияет на результаты лечения пациентов.
При этом энтеральное питание само по себе положительно влияет на названные выше показатели, а дополнительное введение в лечебный алгоритм селективной деконтаминации кишечника дает возможность значительно снизить частоту инфицирования либо, в основном при тяжелом некрозе, оперировать больных в поздние, более благоприятные сроки.
Дегазация и деконтаминация — Gneuss
Дегазация и деконтаминация
Дегазация с использованием специальной MRS концепции служит не только для удаления влаги, но также и для очистки сырья.
Технология вторичной переработки полистирола, одобренная FDA
В 2018 году технология MRS экструзии получила разрешение FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) на переработку и использование отходов полистирола. Таким образом, переработанный в системе MRS экструзии полистирол может быть использован в качестве 100% сырья для производства вспененных и не вспененных поддонов и упаковок для пищевых продуктов.
Технология вторичной переработки полиэтилена/ полипропилена
Использование MRS концепции позволяет перерабатывать также и сильно загрязнённые материалы в продукты с устраненным запахом.
Один из производителей упаковочных плёнок перерабатывает пленочные отходы ПЭНП с флексографической печатью одного крупного производителя рыбной продукции и делает из неё сумки. До сих пор минимизировать запах, исходивший от произведённых сумок из-за контакта сырья с рыбой, можно было только при соотношении компонентов смеси 6 % вторичного материала к 94 % первичного. Благодаря технологии MRS можно гарантированно применять 60 % вторичного материала вместо прежних 6 %.
Эффективность технологии MRS была подтверждена также при приготовлении смеси из вторичного полипропилена в автомобильной индустрии. Для выявления количественных зависимостей при сотрудничестве с Институтом химической технологии общества Фраунгофера в Пфинцтале (Южная Германия) были проведены термодесорбционные исследования, в ходе которых из полимера удалось удалить большую часть летучих компонентов.
При вакууме 50 мбар их остаточное содержание составляло 22%, а при вакууме 20 мбар -лишь 10%.
Уже в 2009 и 2011 годах рабочие испытания института WRAP показали, что с помощью технологии вторичной переработки MRS возможны очистка и вторичная переработка пищевых упаковок из смешанных бытовых отходов, содержащих ПП (полипропилен), ПЭ (полиэтилен) и другие компоненты. Результаты данных рабочих испытаний были опубликованы WRAP под названиями “Commercial Scale Mixed Plastic Recycling – a report on the technical viability of recycling mixed plastic packaging waste from domestic sources on a commercial scale in the U.K“ и “Development of a Food-Grade Recycling Process for Post-Consumer Polypropylene“ .
Технология вторичной переработки полиамида
Технология MRS экструзии позволяет перерабатывать сильно загрязнённые отходы полиамида в ценное вторичное сырье. Так, например, один английский переработчик, используя технологию вторичной переработки Гнойсс, превращает дроблёные отходы полиамида в гранулят и новые продукты.
Отходы полиамида скапливаются в большом количестве, когда после закрытия нефтяной скважины неиспользуемые более глубоководные морские нефтепроводы достают на сушу. Однако данные высокоценные полимерные отходы вследствие использования порой на протяжении нескольких десятилетий сильно загрязнены нефтью. Наряду с налипшей на поверхности остатков нефти побочные продукты нефти, въевшиеся в полимер, чрезмерно усложняют процесс подготовки сырья.
В мультиротационной системе MRS удалось объединить подготовку и очищение дроблёного полиамида 11 в одну технологическую операцию. Перед переработкой в экструдере не требуется затратная химическая промывка. Таким образом, исключается не только одна технологическая операция, но и последующая, дорогостоящая обработка сточных вод.
Дегазация полиамида
Многие процессы производства полимеров подразумевают необходимость удаления остаточных мономеров, содержащихся в продукте после реакции, таких как, например, капролактам при производстве полиамида 6.
Часто в ходе трудоёмкой и дорогостоящей технологической операции остаточные мономеры с содержанием около 10 – 12 % вымывают горячей, дистиллированной водой, после чего их опять выделяют из воды и заново вводят в технологический процесс (экстракция горячей водой).
Данная операция по экстракции может быть существенно упрощена с помощью технологии MRS. Мономеры могут быть удалены из полимера в процессе производства перед гранулированием и тут же выделены так, чтобы они снова могли быть введены в процесс производства. Также исключается дополнительная технологическая операция – сушка гранул.
Дополнительные варианты использования техники MRS
- Удаление воды и остаточных мономеров из поликарбонатов (ПК)
- Удаление мономеров и устранение моностирола и акрилонитрил-бутадиен-стирольного сополимера (ABS) или стирол-акрилонитрилового сополимера (SAN)
- Снижение содержания запохообразующих летучих соединений (VOC/Fog) в конечном продукте, например, в деталях автомобилей из полиацеталя (POM), полипропилена (PP), акрилонитрил-бутадиен-стирольного сополимера (ABS)
- Введение химических или физических вспенивающих агентов либо других газообразных компонентов, среди прочего для производства вспененных полупродуктов из полистирола (PS), полиэтилена (PE), полиэфира (PET) или полипропилена (PP)
Процесс обеззараживания для инфекционного контроля
Очистка и дезинфекция окружающей среды имеют решающее значение для предотвращения и контроля инфекций в больницах и медицинских учреждениях.
Патогены, такие как MRSA и норовирус, а также микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью могут легко выделяться инфицированными или колонизированными пациентами, и они могут выживать на сухих поверхностях в течение нескольких часов, дней или даже месяцев.
Исследования показывают, что загрязненные поверхности играют важную роль в передаче этих патогенов от человека к человеку. Фактически было обнаружено, что степень передачи от пациента к пациенту прямо пропорциональна уровню загрязнения окружающей среды.
Несмотря на то, что ручная очистка является ключевым этапом профилактики инфекций и борьбы с ними, существует риск заражения дезинфицирующего раствора патогенами в процессе очистки, а затем его распространения в чистых службах.
Так как же устранить риск распространения инфекции и обеспечить безопасную среду для пациентов?
Обеззараживание для инфекционного контроля
Обеззараживание — это ряд процессов, которые эффективно удаляют или уничтожают инфекционные агенты или другие загрязняющие вещества (например, органические вещества) с целью предотвращения распространения инфекции.
Три процесса:
- Очистка
- Улучшенная очистка
- Дезинфекция
Очистка
Первым этапом обеззараживания является очистка, или, другими словами, физическое удаление грязи, пыли и грязи с поверхностей. В большинстве медицинских учреждений этот процесс выполняется ежедневно и обычно включает сочетание воды, моющего средства, тряпки и швабры.
Очистка может быть как ручной, так и автоматизированной.
Насколько успешна очистка с точки зрения снижения микробного загрязнения, зависит от различных факторов, включая:
- Эффективность процесса очистки
- Количество имеющейся бионагрузки (почвы)
Процесс очистки обычно подходит для предметов, которые не находятся в непосредственном контакте с пациентом, и медицинского оборудования, которое контактирует с кожей пациента.
Этот процесс удалит органические вещества, на которых размножаются инфекционные агенты, но не полностью удалит микроорганизмы с поверхностей окружающей среды.
Улучшенная очистка
Усиленная очистка относится к методам, используемым в дополнение к стандартной очистке, и проводится в соответствии с особыми требованиями по профилактике и контролю инфекций.
Этот процесс может включать повышенную частоту очистки либо всех поверхностей, либо тех, к которым часто прикасаются, либо может включать использование дополнительного оборудования для уборки или дезинфицирующих средств.
Обычно проводится при выписке или переводе пациента, о котором известно, что он инфицирован патогенным микроорганизмом.
В случае вспышки норовируса или диареи может потребоваться усиленная уборка целых отделений.
Дезинфекция
Ручная дезинфекция может помочь уменьшить количество жизнеспособных инфекционных агентов в медицинских учреждениях, но ее не всегда достаточно для обезвреживания определенных микробов, таких как вирусы и споры.
В некоторых случаях может потребоваться использование определенной концентрации химического агента.
Например, при пролитии крови и телесных жидкостей инфицированные участки обычно дезинфицируют свежеприготовленным раствором гипохлорита.
Использование специальных автоматизированных технологий
Было доказано, что добавление усиленной очистки и химической дезинфекции очень эффективно снижает распространение инфекции.
Однако исследования также показали, что когда дезинфекция проводится вручную, она всегда эффективна только частично – только 50% поверхностей больничных палат адекватно обеззараживаются с использованием химической дезинфекции.
Проблема в том, что ручная очистка и дезинфекция зависят от оператора, который должен постоянно обеспечивать адекватный выбор, рецептуру, время распределения и время контакта используемых агентов.
Специализированные автоматизированные технологии, такие как использование паров перекиси водорода или ультрафиолетового света, могут сыграть жизненно важную роль в обеспечении эффективности методов ручной очистки.
Эти технологии никогда не заменят ручную очистку, поскольку ее необходимо выполнять в первую очередь для удаления любых загрязнений, но они представляют собой высокоэффективное и надежное дополнение к ручной очистке.
Чистота в больницах и медицинских учреждениях имеет жизненно важное значение для обеспечения безопасного ухода за пациентами. Передовая практика инфекционного контроля будет включать очистку, усиленную очистку и дезинфекцию, а также использование специальных автоматизированных технологий. Этот четырехсторонний подход является наиболее эффективным способом защиты пациентов и медицинского персонала от распространения инфекции.
Какова цель обеззараживания?
Перейти к:
Если ваше помещение подверглось воздействию загрязнителя, такого как вирус или вредное химическое вещество, лучше всего организовать специализированную дезинфекцию. Организации во многих отраслях промышленности используют этот метод очистки, поскольку он помогает им соблюдать соответствующие стандарты безопасности.
Помимо частого использования в научных или медицинских учреждениях, обеззараживание может иметь важное значение во многих областях, требующих тщательной очистки, таких как спортивные сооружения, гостиницы, рестораны, офисы и коммерческие кухни.
Что такое обеззараживание?Обеззараживание — это широкий термин, который применяется к удалению вредных веществ с поверхностей, одежды, других предметов и окружающей среды в целом. Этот процесс, иногда известный как обеззараживание воздуха и поверхностей, может включать физическое мытье пораженных участков и использование чистящих средств для нейтрализации загрязняющих веществ.
В зависимости от используемого вещества и среды, в которой выполняется работа, обеззараживание может включать множество различных этапов, таких как закрытие и очистка территории, вывоз отдельных предметов для их очистки в специальном помещении или организация безопасная зона для удаления следов загрязнения от конкретных людей.
Наиболее подходящий подход и правильный метод очистки будут зависеть от ряда факторов, в том числе от того, что представляет собой загрязнитель, насколько он опасен, сколько и где он находится. Принимая во внимание эти факторы, специалисты по уборке примут решение о наилучшем подходе к процессу обеззараживания.
Два профессиональных специалиста проводят дезактивацию помещения. Почему важна дезактивация?Чрезвычайно важно, чтобы обеззараживание проводилось правильно, так как основная цель – удалить вредное вещество, чтобы предотвратить его негативное воздействие на кого-либо.
Например, если вредное вещество является опасным химическим веществом или вирусом, любой, кто соприкоснется с ним, может в результате получить серьезные проблемы со здоровьем. Важность предотвращения распространения микробов была подчеркнута во время пандемии коронавируса, поскольку этот вирус легко передается от человека к человеку, если СИЗ не надеты, а пораженные участки не очищены должным образом.
Обеззараживание особенно важно в сфере здравоохранения, поскольку несоблюдение постоянного содержания помещений в чистоте может привести к перекрестному заражению и причинению вреда пациентам, сотрудникам и другим лицам.
Без такого внимания к деталям последствия могут быть катастрофическими. Например, если пациент страдает заразным, опасным для жизни заболеванием, важно очистить помещение, в котором он находился, например, кровать и палату, а также любое оборудование, с которым он соприкасался. Если эти области не будут очищены в соответствии с достаточно высокими стандартами, это заболевание может передаться другим людям, что может привести к серьезному заболеванию или даже смерти.
Из-за критического характера обеззараживания в этой среде — будь то больница, кабинет врача или другое медицинское учреждение — крайне важно, чтобы поверхности, оборудование и все зоны часто дезактивировались.
Поскольку обеззараживание играет ключевую роль в сфере здравоохранения, важно, чтобы все оборудование было достаточно очищено для удаления любых следов вредных веществ. После использования любого медицинского устройства врач, медсестра, стоматолог, другой медицинский работник или специалист по уборке должны обеззаразить его. Например, кровати, стулья, тележки, подъемники, стетоскопы, инвалидные кресла и электрические устройства необходимо тщательно протирать, а пуховые одеяла и подушки необходимо стирать между приемами пациентов.
В качестве альтернативы, если какое-либо оборудование является одноразовым или его просто безопаснее утилизировать, например, мешки амбу, маски, дыхательные пути, подкладные судна, электроды устройств, медицинские штифты, шприцы и емкости для мокроты, в здравоохранении предоставляются специальные контейнеры для клинических отходов приспособления для безопасного удаления.