Инвазивные манипуляции: Инвазивные манипуляции

Инвазивные манипуляции | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Современные принципы лечения и профилактики катетерассоциированных инфекций мочевых путей у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания

29-09-2011

• Аллергология
• Бронхопульмонология
• Вакцинопрофилактика
• Гастроэнтерология
• Гепатология
• Гинекология
• Дерматовенерология
• Иммунология
• Инфекции
• Кардиология
• ЛОР-патология
• Медтехника
• Неотложная помощь
• Нутрициология
• Онкология
• Педиатрия
• Психоневрология
• Ревматология
• Сезонная аллергия
• Терапия
• Уронефрология
• Фармакология
• Эндокринология
• ИТ в здравоохранении

Купить Подписаться Архив номеров

• 20
  Апр

  Всероссийская научно-практическая конференция «Состояние и стратегия развития неотложной медицины» дата окончания:

  22 Апреля 2023 Место проведения: Набережные Челны, Набережночелнинский проспект, д. 18, ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»

• 20
  Апр

  Конгресс «Право на жизнь» дата окончания: 21 Апреля 2023 Место проведения: Москва, ул. Опарина 4, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России

• 24
  Апр

  Фонд борьбы с лейкемией организует круглый стол ко Дню осведомленности об остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) дата окончания:

  24 Апреля 2023 Место проведения: Пресс-центр Россия Сегодня, Москва, Зубовский бульвар, 4

• 26
  Апр

  Московская школа гастроэнтеролога. Весенний сезон дата окончания: 27 Апреля 2023 Место проведения: Москва, Новый Арбат, 36 и онлайн

• 26
  Апр

  III Всероссийский научно-практический форум с международным участием «Педиатрия сегодня и завтра» дата окончания: 28 Апреля 2023 Место проведения: Москва, Проспект мира 150, гостиница «Космос»

Проведение инвазивных процедур — защита от порезов, выбор инструментов

Ежедневно медсестры подвергаются риску во время проведения инвазивных процедур, поскольку любой из пациентов может быть носителем гепатитов B, C или даже ВИЧ-инфекции. Смотрите, что предпринять для своевременного и эффективного реагирования на экстренные случаи и как сформировать у медперсонала серьезное отношение к требованиям охраны труда.

Случайный порез или укол загрязненным инструментарием может иметь трагические последствия, ведь медработник никогда точно не знает, кто из пациентов является носителем опасной инфекции. Именно поэтому для каждой главной медсестры основной задачей является обучение медсестер заботиться о своей безопасности при проведении инвазивных процедур.

Случаи контакта медиков с источниками потенциального инфицирования во время работы

Наиболее частой проблемой для медработников при исполнении должностных обязанностей являются случайные повреждения кожных покровов колющими и режущими мединструментами. Так, по всей Европе ежегодно насчитывается более миллиона таких случаев. Наибольшую угрозу представляет тот факт, что через кровь и загрязненный ней инструментарий могут передаваться более 50 патогенов, в том числе вирусы гепатитов В и С, ВИЧ.

Для передачи вируса гепатита В достаточно всего 0,0001 мл инфицированной плазмы крови. Вирус гепатита В жизнеспособный в засохшей капли крови до 7 дней. В 85% случаев гепатит С протекает без симптомов. Несмотря на это на сегодня не существует вакцины или постконтактной профилактики от вируса гепатита С.

По статистике больше всего случаев инфицирования происходит в палатах больниц, операционных, отделениях и в отделениях неотложной помощи. Также аварии при проведении инвазивных процедур имеют место в отделениях интенсивной терапии, в манипуляционных кабинетах и ​​т.д.

Многие ранения происходят во время утилизации изделий медицинского назначения с биологическими загрязнениями, а жертвой становится работник, который непосредственно не проводил манипуляцию, например уборщица.

Читайте: «Профилактика ВИЧ среди медработников: мероприятия, пути заражения» 

Даже в очень развитых странах с высоким уровнем образования медработников, полной обеспеченностью средствами индивидуальной защиты и новейшим оснащением проблема контакта медработника с потенциально инфицированным биоматериалом или инфицированным ним инструментарием стоит очень остро. Так, в больницах США ежегодно фиксируют более 800 000 случайных уколов медицинских работников, а это составляет 30 уколов на каждые 100 больничных коек. При этом 44% пострадавших составляют медсестры. Поражает тот факт, что около 60-80% уколов вообще не фиксируют и не регистрируют.

Структура инфицирования медработников посредством случайных уколов и порезов

 

44% – Медсестры 

28% – Врачи 

15% – Лаборанты 

13% – Другие категории медработников 

 

При анализе случаев травмирования медработников во время рутинной работы, в том числе при проведении инвазивных процедур была замечена ​​закономерность. Чаще всего причиной уколов становятся шприц с иглой. В большинстве случаев речь идет об игле без крови. Но иглы с катетеров и иглы-бабочки, которые становятся причиной случайного укола, обычно загрязнены кровью.

Читайте: «Положення про охорону праці в медзакладі: скачайте приклад»

В Украине статистические исследования о случаях уколов и порезов медработников при проведении инвазивных процедур не проводились. Однако по информации Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского Академии медицинских наук Украины за последние годы наблюдается резкое повышение заболеваемости гепатитами.

Распространенность гепатита С среди медработников, которые в   своей работе  контактируют с биожидкостями, в том числе и при проведении инвазивных процедур составляет 3,3%, среди беременных — 3,1%, доноров — 1,3%. Этот показатель среди групп поведенческого риска варьируется в пределах 13–83%. Даже среди пациентов неинфекционных больниц антитела к гепатиту С находят в 5,0%.

Распространенность гепатита С среди различных групп населения

Группы лиц — участников исследования	Количество обследованных лиц	Выявлено анти-HCV
		Количество человек	В % ± mp
Группы медицинского риска
Пациенты неинфекционных медучреждений	2368	119	5,0 ± 0,4
Медработники	2253	75	3,3 ± 0,4
Группы поведенческого риска
Потребители инъекционных наркотиков, в том числе: • ВИЧ-инфицированные; • не инфицированные ВИЧ	1429  693  736	879  580  299	61,5 ± 1,3 83,7 ± 1,4 43,1 ± 1,8
ВИЧ-инфицированные лица	1211	646	53,3 ± 1,4
Лица, оказывающие платные интимные услуги	1606	495	30,8 ± 1,2
Лица, находящиеся в местах лишения свободы	543	337	62,1 ± 2,1
Лица с инфекциями, передающимися половым путем, в том числе больные  сифилисом	1274 151	164 65	12,9 ± 0,9 43,0 ± 4,1
Сравнительные группы
Доноры крови	1186	16	1,3 ± 0,3
Беременные	900	28	3,1 ± 0. 6

Читайте: «Відпустки медичних працівників: складаємо графік на 2018 рік!» 

Серологические маркеры гепатита С положительные у трети пациентов наркодиспансеров, у 4,1% медработников, 6,2% детей в детских домах и специнтернатах, у 3,6% беременных, у 11,5% пациентов, которые длительное время находились в больницах.

Чаще всего пациенты не информируют медперсонал о наличии таких инфекций, как гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез, зная об этом и состоя на учете по поводу данных заболеваний.

Чтобы хоть как-то повлиять на эту безрадостную статистику, в Европе была принята директива 2010/32 / EU. Основная цель директивы – ввести в медучреждениях безопасные технологии проведения инвазивных процедур и работы с использованным инструментарием, чтобы предотвратить случаи уколов и порезов медработников на работе.

Но возможно обеспечить выполнение требований директивы ЕС на территории Украины? Компания B.Braun вместе со специалистами по охране здоровья разработала практические инструкции, которые помогут шаг за шагом внедрять в украинских больницах европейские методы обеспечения безопасности при проведении инвазивных процедур. Так, выполнение требований директивы ЕС должно происходить в несколько этапов, приведенных в Приложении.

• ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ: Хірургічна обробка рук
• Дезінфікування, ПСО та стерилізація: контроль якості
• Розроблюємо Інструкцію щодо протидії поширенню ВЛІ через руки медиків

Безопасность медсестры и пациента при проведении инвазивных процедур

Рассмотрим основные риски для медсестры и пациента при проведении инвазивных процедур на примере инфузионной терапии. Так, проведение инфузионной терапии можно разделить на несколько этапов:

1) разведение и забор ЛС из флакона;

2) обеспечение доступа к месту инъекции;

3) введение лекарств.

Разберем поподробнее, на что стоит уделить больше внимания при выполнении каждого из этапов.

Разведение и забор ЛС из флакона

На Рисунке 1 проиллюстрированы НЕправильные действия медсестры при разведении и заборе медикаментов.

Рис. 1. НЕправильные действия медсестры при разведении и заборе медикаментов из флакона

Еще одна опасность на этом этапе проведения инвазивных процедур – испарения от разведения антибиотиков, химиотерапевтических препаратов и т.д., даже при использовании специализированных вытяжных систем вентиляции.

Этот вопрос особенно остро стал после крупных страховых выплат, которые больницы вынуждены были оплачивать в связи с увеличением профессиональных болезней медперсонала. Так, у манипуляционных и постовых медсестер возникала резистентность флоры к антибактериальным препаратам и сенсибилизация к группам препаратов, с которыми приходилось работать. А в отделениях химиотерапии после разведения и введения пациентам таких препаратов в крови медперсонала были обнаружены препараты.

Для минимизации как капельного, так и аэрозольного контакта с препаратами всегда используйте специально отведенные места с «вытяжками» для разведения и забора из флакона.

Вместо игл используйте аспирационные канюли мини-спайки (Рис. 2) – специальные медизделия, которые содержат фильтры для очистки раствора и фильтры воздуха, который заходит и выходит из флакона через специальную иглу-воздуховод.

Воздушный фильтр 0,45 µм

---

Воздушный фильтр 0,45 мкм. Фильтр для частиц 5 мкм

---

Воздушный фильтр 0,2 мкм (задерживает аэрозоли). Фильтр для частиц 5 мкм

Обеспечение доступа к месту инъекции

На этом этапе проведения инвазивных процедур важно строго соблюдать все санитарно-гигиенические нормы, методы асептики и антисептики и ухода за доступами для введения препаратов (центральный и периферический венозный катетер).

Більше про безпеку медиків:

• Внутрибольничные инфекции: профилактика, распространение, классификация
• Як зберігати стерильність стоматологічного інструментарію
• Уборка перевязочного кабинета: алгоритмы

Введение лекарств

Безопасность при проведении инвазивных процедур обеспечивается в том числе и правильностью выбора инфузионной системы. Необходимо проконтролировать совместимость препаратов с материалами, из которых изготовлены системы для введения. Например, препарат Паклитаксел несовместим с поливинилхлоридом (ПВХ). Все данные по совместимости лекарственного средства и материала инфузионной системы указаны в инструкции к препарату. В свою очередь материал, из которого изготовлена инфузионная система, должен быть указан на упаковке и в инструкции к использованию изделия.

Еще одним критерием выбора систем является соответствие тому, какой вид инфузии планируется проводить: это будет инфузия растворов, или переливание крови и ее компонентов. Сразу отметим, что не существует универсальной системы для переливания крови и переливания растворов. С чем это связано? Попробуем на это ответить.

Классификация систем для инфузии

 

Системы для внутривенной инфузии
Система ПК для переливания крови (трансфузии)	Система ПР для переливания растворов (инфузии)
Фильтр капельной камеры имеет диаметр пор 114-200 мкм	Фильтр капельной камеры имеет диаметр пор 15-75 мкм

В схеме указано, какие размеры пор должны быть в системах для инфузии и трансфузии. Так, в системах для трансфузии величина пор должна соответствовать величине элементов крови.

В случае разведения суспензий во флаконе могут оставаться нерастворимые частицы, попадание которых в сердечно-сосудистое русло крайне нежелательно. Поэтому инфузионные системы для растворов согласно европейским стандартам должны содержать фильтр с диаметром пор 15 мкм для задержания нерастворимых частиц препарата (твердая суспензия).

Также желательно использовать при проведении инвазивных процедур системы с соединением Луер-Лок (резьбовое соединение) для надежной фиксации к катетеру.

Читайте: «Медичний менеджмент: як пристосуватися до змін успішно» 

В последнее время увеличилось количество случаев выявления аллергии на латекс — каучуковый белок. Поэтому следует выбирать системы, которые не содержат латекса. Отсутствие латекса в составе медизделия маркируется «Latex-free». При наличии латекса в составе изделий, производитель должен указать это на упаковке и предостеречь пользователей о возможных аллергических реакциях.

Следует использовать инфузионные системы без фталатов (рис. 3, 4) в качестве пластификаторов, поскольку их причисляют к канцерогенам и мутагенам. Фталаты токсичны для репродуктивной функции организма. Особенно важно не использовать фталаты в детских отделениях, поскольку их негативное воздействие на репродуктивную функцию может проявиться в более зрелом возрасте.

Маркировка наличия фталатов в составе изделий

Маркировка отсутствии фталатов в составе изделий

В заключение хотим отметить, что пренебрежение при проведении инвазивных процедур средствами индивидуальной защиты, нормами утилизации, дезинфекции и стерилизации использованных изделий медицинского назначения, невнимательное ознакомление с инструкциями к лекарствам и медизделиям могут привести к инфицированию медицинских работников, аллергическим реакциям и осложнениям у больных. Будьте осторожны и заботьтесь о своем здоровье и здоровье доверенных вам пациентов.

З теми в новому номері:

• Особливо небезпечні інфекції: документи для сестри медичної старшої
• Облік та списання крафт-паперу в лікувальному закладі

Предотвращение порезов и уколам медработников при проведении инвазивных процедур

1. Анализ рисков

1.1. Оценка должна производиться регулярно во всех местах, где возможны случаи аварий.

1.2. Как сами медработники, так и руководство медучреждения должны оценить, какие риски есть на каждом рабочем месте.

1.3. Должны быть применены все возможные меры предотвращения случаев повреждения кожных покровов медработников, инфицирования посредством их, или для минимизации риска таких событий.

2. Профилактика случаев травмирования медработников

• В выборе медоборудования предпочтение должно быть отдано современному и безопасному.
• Если это возможно, стоит избегать использования острых предметов

3. Защита от трансмиссивных инфекционных агентов

• При проведении инвазивных процедур необходимо использовать проверенные правила обращения с острыми инструментами, пользоваться понятной маркировкой и технически безопасными контейнерами.

• Обязательно использовать средства индивидуальной защиты.

• Необходима также своевременная и полная вакцинация медработников

4. Информирование

• В обязанности администрации медучреждения входит информирование медработников о различных рисках  профессиональной деятельности; о действующем законодательстве по выполнению манипуляций и работы с использованным инструментарием; о путях предотвращения аварий и необходимости оповещения об инциденте; о важности проведения постконтактной профилактики.

• Также администрация обязана обеспечить наличие на рабочих местах плакатов, памяток по безопасному выполнению манипуляций и алгоритма действий в случае аварии.

5. Образование

5.1. Руководители должны обеспечивать подготовку младших специалистов с медицинским образованием касательно:

• правильного применения современных медизделий, особенно содержащих острые элементы;

• рисков заражения при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями в ходе проведения инвазивных процедур;

• путей предотвращения уколам и порезам при проведении инвазивных процедур и работы с загрязненным инструментарием;

• действий в случае случайного контакта с биожидкостями пациента или загрязненным ими инструментарием.

6. Информирование руководства об аварии

• Руководство должно прописать в локальных протоколах процедуру оповещения о повреждении острыми предметами во время проведения инвазивных процедур или работы с загрязненным инструментарием и следить за ее соблюдением.

• Медработники должны немедленно информировать об инциденте работодателя, дежурного врача или ответственного за технику безопасности.

7. Ответственность руководителей

• Руководители должны обеспечить страхование работников, работающих с биожидкостями пациентов и загрязненным ими инструментарием.

• В случае укола или пореза медработника руководитель должен обеспечить своевременное проведение постконтактной профилактики, необходимое медицинское обследование, социальную поддержку и тому подобное.

8. Выбор безопасных медизделий

• По возможности медицинский продукт не должен содержать острых элементов.

• Медзделие должно иметь безопасные характеристики интегральной части.

• Механизм не должен требовать активации медработником. Если активация необходима, механизм безопасности должен быть активирован одной рукой, при этом руки медработника должны оставаться позади острой части.

• Медработник может легко объяснить, как активировать механизм безопасности.

• Механизм безопасности не может быть деактивирован и остается безопасным в течение удаления.

• Изделие должно быть простым в использовании и соответствовать практическим потребностям.

Итак, мы рассмотрели правила безопасности при проведении инвазивных процедур.

Читайте більше:

• Захист від зараження ВІЛ-інфекцією під час виконання професійних обов’язків

• Особливості заповнення форми рецептурного бланка

• Акредитація медичних закладів: перелік документів, критерії та стандарти проведення

• Госпітальні округи: організація діяльності в 2017-му

• Температурний листок – заповнюємо правильно

Биоакустические манипуляции с инвазивным пестрым карпом

Центр экологических наук Верхнего Среднего Запада 8 мая 2017 г.

• Обзор

Пестрый толстолобик, особенно толстолобик (Hypophthalmichthys molitrix) и пестрый толстолобик (Hypophthalmichthys nobilis), представляют собой инвазивные виды рыб, которые установили размножающиеся популяции, доминирующие в больших районах Дренаж Миссисипи в течение 20 лет после побега из объектов аквакультуры в Арканзасе

Пестрый толстолобик, особенно серебряный ( Hypophthalmichthys molitrix ) и пестрый толстолобик ( Hypophthalmichthys nobilis ), являются инвазивными видами рыб, которые создали гнездящиеся популяции, доминирующие в крупных районах Дренажа Миссисипи в течение 20 лет после побега из объектов аквакультуры в Арканзасе. (1). Эти плодовитые фильтраторы напрямую превосходят местных желудков ( Dorosoma cepedianum ) и большеротых буйволов ( Ictiobus cyprinellus 9).0012 ) (2) и потенциально угрожают всей пищевой сети, изменяя нижние трофические уровни. Местные рыбы, мидии и другие водные беспозвоночные подвергаются наибольшему риску из-за изменения среды обитания в результате изменения качества воды, химического состава и структуры бентоса (3). Большеголовый толстолобик продолжает распространяться на север, угрожая другим озерам, водоразделам и Великим Лаврентийским озерам.

 

Источники/использование: общественное достояние.

Толстолобик помечен акустическим передатчиком (черная бирка расположена на спине рыбы) для наблюдения за движением в поле. За рыбой следили в ответ на запись лодочного мотора (общественное достояние)

И белый толстолобик, и пестрый толстолобик чувствительны к звуку более высокой частоты, чем многие местные рыбы (4), и толстолобик проявляет уникальное прыгающее поведение в ответ на работу подвесных моторов, что свидетельствует об отвращении к высокочастотному звуку. В то время как методы контроля, такие как электрошок и пузырьковые барьеры, хорошо изучены (5, 6), лишь немногие исследования изучали реакцию этих рыб на звук. Биоакустика, использующая звук для модулирования поведения, могла бы стать новым методом борьбы с толстолобиком, поскольку он недорог и безвреден для окружающей среды. Кроме того, из-за более высокой частотной чувствительности толстолобика воздействие звука на местные виды, вероятно, будет минимальным (4). Кроме того, было проведено мало исследований по изучению стимула прыжка толстолобика, и крайне важно задокументировать как естественную историю, так и сенсорную физиологию этих рыб, чтобы разработать наилучшие стратегии контроля или сдерживания.

Целью этого проекта является исследование сенсорной биологии пестрого толстолобика и определение того, можно ли использовать звуковые раздражители для сдерживания и направления движения пестрого толстолобика и толстолобика в неволе и в полевых условиях. Дополнительная цель состоит в том, чтобы оценить, есть ли негативное воздействие звуковых раздражителей на местные популяции рыб. В случае успеха эта информация может стать мощным инструментом для управления и контроля популяции дикого карпа.

Цели

1. Определить эффективность звука как барьера для пестрого карпа и воздействия на местные виды.
2. Опишите изменения пространственной занятости пестрого карпа и местных видов при использовании звука.

Ссылки

(1)       Freeze et al (1982) N Am J Fish Manage. 2: 197
(2)        Schuyler et al (2009) Biol Invasions. 11:483
(3)        Колар и др. (2005). Отчет Службы рыболовства и дикой природы США.
(4)        Lovell et al (2006) Comp Biochem Physiol. 143: 286
(5)        Noatch, M.R. and Suski, C.D. (2012). Окружающая среда. Откр. 20: 71-82
(6)        Zielinski et al (2014). Экологическая инженерия 67, 95-103.
(7)        Taylor et al (2005) Fish Manage Ecol. 12: 283

• Обзор

  Пестрый толстолобик, особенно толстолобик (Hypophthalmichthys molitrix) и пестрый толстолобик (Hypophthalmichthys nobilis), представляют собой инвазивные виды рыб, создавшие гнездящиеся популяции, доминирующие в обширных районах Дренажа Миссисипи в течение 20 лет после побега из объектов аквакультуры в Арканзасе

  Пестрый толстолобик, особенно серебро ( Hypophthalmichthys molitrix ) и пестрый толстолобик ( Hypophthalmichthys nobilis ) являются инвазивными видами рыб, которые установили размножающиеся популяции, доминирующие в больших районах Дренажа Миссисипи в течение 20 лет после побега из объектов аквакультуры в Арканзасе (1). Эти плодовитые фильтраторы напрямую превосходят местных желудков ( Dorosoma cepedianum ) и большеротых буйволов ( Ictiobus cyprinellus ) (2) и потенциально угрожают всей пищевой сети, изменяя более низкие трофические уровни. Местные рыбы, мидии и другие водные беспозвоночные подвергаются наибольшему риску из-за изменения среды обитания в результате изменения качества воды, химического состава и структуры бентоса (3). Большеголовый толстолобик продолжает распространяться на север, угрожая другим озерам, водоразделам и Великим Лаврентийским озерам.

   

  Источники/использование: общественное достояние.

  Толстолобик помечен акустическим передатчиком (черная бирка расположена на спине рыбы) для наблюдения за движением в поле. За рыбой следили в ответ на запись лодочного мотора (общественное достояние).

  И толстолобик, и пестрый толстолобик чувствительны к звуку более высокой частоты, чем многие местные рыбы (4), и толстолобик проявляет уникальное прыгающее поведение в ответ на подвесные моторы, предполагая отвращение к высокочастотному звуку. В то время как методы контроля, такие как электрошок и пузырьковые барьеры, хорошо изучены (5, 6), лишь немногие исследования изучали реакцию этих рыб на звук. Биоакустика, использующая звук для модулирования поведения, могла бы стать новым методом борьбы с толстолобиком, поскольку он недорог и безвреден для окружающей среды. Кроме того, из-за более высокой частотной чувствительности толстолобика воздействие звука на местные виды, вероятно, будет минимальным (4). Кроме того, было проведено мало исследований по изучению стимула прыжка толстолобика, и крайне важно задокументировать как естественную историю, так и сенсорную физиологию этих рыб, чтобы разработать наилучшие стратегии контроля или сдерживания.

  Целью этого проекта является исследование сенсорной биологии пестрого толстолобика и определение того, можно ли использовать звуковые раздражители для сдерживания и направления движения пестрого толстолобика и толстолобика в неволе и в полевых условиях. Дополнительная цель состоит в том, чтобы оценить, есть ли негативное воздействие звуковых раздражителей на местные популяции рыб. В случае успеха эта информация может стать мощным инструментом для управления и контроля популяции дикого карпа.

  Цели

  1. Определить эффективность звука как барьера для пестрого карпа и воздействия на местные виды.
  2. Опишите изменения пространственной занятости пестрого карпа и местных видов при использовании звука.

  Ссылки

  (1)       Freeze et al (1982) N Am J Fish Manage. 2: 197
  (2)        Schuyler et al (2009) Biol Invasions. 11:483
  (3)        Колар и др. (2005). Отчет Службы рыболовства и дикой природы США.
  (4)        Lovell et al (2006) Comp Biochem Physiol. 143: 286
  (5)        Noatch, M.R. and Suski, C.D. (2012). Окружающая среда. Откр. 20: 71-82
  (6)        Zielinski et al (2014). Экологическая инженерия 67, 95-103.
  (7)        Taylor et al (2005) Fish Manage Ecol. 12: 283

Автоматизированное адресуемое микрожидкостное устройство для минимально инвазивных манипуляций с клетками и жидкостями в живых культурах

%PDF-1.

No related posts.