Парентеральные манипуляции: Парентеральный вирусный гепатит | Государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»

Содержание

парентеральный — это… Что такое парентеральный?

парентеральный: парентеральный — parenteral

Синонимы:

параплегия травматическая
пассивно перенесенный

Смотреть что такое «парентеральный» в других словарях:

парентеральный — [гр. вдоль, мимо + кишка] – мед. парентеральный способ – способ введения в организм лекарственных и других веществ, минуя желудочно кишечный тракт, например, подкожное впрыскивание, внутривенное вливание и др. Большой словарь иностранных слов.… … Словарь иностранных слов русского языка
парентеральный — внутривенный, подкожный Словарь русских синонимов.
парентеральный прил., кол во синонимов: 2 • внутривенный (2) • … Словарь синонимов
Парентеральный — термин, обозначающий все способы искусственного введения или самостоятельного проникновения микробов или веществ во внутреннюю среду животного организма, исключая желудочно кишечный тракт. (Источник: «Словарь терминов микробиологии») … Словарь микробиологии
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ — (от греч. para около, вопреки и enteron кишка), термин, применяемый гл. обр. в фармакологии и терапии для обозначения способа введения лекарственных и других веществ в организм, минуя жел. киш. канал. Все методы введения веществ под кожу, в кровь … Большая медицинская энциклопедия
парентеральный — Способ введения в организм какого либо вещества (например, лекарства, вакцины) любым другим путем, кроме перорального. [Англо русский глоссарий основных терминов по вакцинологии и иммунизации. Всемирная организация здравоохранения, 2009 г.
]… … Справочник технического переводчика
парентеральный — парентеральный, парентеральная, парентеральное, парентеральные, парентерального, парентеральной, парентерального, парентеральных, парентеральному, парентеральной, парентеральному, парентеральным, парентеральный, парентеральную, парентеральное,… … Формы слов
парентеральный — парентер альный … Русский орфографический словарь
парентеральный — … Орфографический словарь русского языка
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ — (рагепteral) вводимый в организм не через желудочно кишечный тракт, а каким либо другим способом;термин используется, например, по отношению к введению лекарственных или каких либо иных веществ в организм посредством их инъекции … Толковый словарь по медицине
Парентеральный — (parenteralis, греч. para около, мимо + entera кишка, кишечник) – вне пищеварительного тракта, общее название способов введения веществ в организм, минуя пищеварительные органы (внутривенно, подкожно и др. ) … Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных
парентеральный способ введения лекарственных средств — Парентеральное введение (подкожное, внутримышечное, непосредственно в кровеносную или лимфатическую системы). [МУ 64 01 001 2002] Тематики производство лекарственных средств Обобщающие термины общие, специфические и прочие … Справочник технического переводчика

Парентеральное введение (инъекция) в свиноводстве / Публикации / Новости и публикации / Ceva Russia

При профилактике и лечении болезней сельскохозяйственных животных применяется парентеральное введение (инъекция) антибактериальных препаратов, вакцин, витаминов и других медикаментов. В свиноводстве «инъекция» является повседневной процедурой, которой подвергаются животные в процессе всего периода содержания. Однако эта обработка будет эффективна только в случае, если проведена правильно, с соблюдением простейших правил.

К сожалению, практика показывает, что зачастую в промышленных свиноводческих хозяйствах не уделяется должного внимания этой нехитрой процедуре, что закономерно ведет к финансовым потерям предприятия. Обусловлено это тем, что при неправильном парентеральном введении, в лучшем случае, снижается эффективность препарата, а в худшем, наблюдаются осложнения общего и местного характера (например, абсцессы) или даже гибель животного.

Парентеральным (от греч. para – рядом, вблизи, entern – кишечник) называется способ введения лекарственных веществ в организм, минуя пищеварительный тракт.

Рис. 1. Парентеральное введение лекарственных средств:

а – внутрикожно;
б – подкожно;
в – внутримышечно;
г – внутривенно.

Преимущества	Недостатки
Наиболее эффективный метод	Увеличение стресса при обработках
Наиболее экономичный метод	Увеличение трудоемкости обработок
Точная дозировка	Практические трудности для персонала
Препарат начинает действовать немедленно после инъекции
Не зависит от потребления воды/корма
Индивидуальный подход к лечению
Легко определяется период выведения
Легко оценивается эффективность препарата

Прежде чем приступить к инъецированию, необходимо убедиться в выборе правильного инструмента, соответствия дозы и пути (метода) предполагаемого введения, а также проверить срок годности препарата. Важнейшими аспектами являются:

Гигиена
Дозировка
Шприц и иглы
Выполнение инъекции
Регистрация обработок

1. Гигиена (асептика и антисептика)

Именно несоблюдение правил асептики и антисептики ведет к инфицированию места введения и развитию гнойных процессов (абсцесс, флегмона) на месте инъекции. При выполнении инъекции необходимо использовать стерильный инструментарий, обрабатывать места инъекции дезинфицирующим раствором. Идеальным вариантом является использование одноразовых шприцев и игл, однако на практике это может быть затруднительно. Поэтому в крупных промышленных хозяйствах идут на компромисс и используют методику регулярной замены инъекционных игл. Однако эта методика должна стать единственным компромиссом ветеринарного специалиста, если он является таковым.

Методика предусматривает замену инъекционных игл со следующей периодичностью:

Свиноматки и хряки: каждое животное
Доращивание/откорм: каждые 15-20 животных (один станок)
Поросята (отъем/подсос): 1 помет/гнездо

Если используется многоразовый инструмент, необходимо после каждого применения провести очистку и стерилизацию с применением дезинфицирующих средств («Асептол») или кипячения.

Для профилактики контаминирования препарата в многодозовых флаконах используйте различные иглы для набора лекарственного средства и проведения инъекции.

2. Дозировка

Правильная дозировка жизненно важна для эффективности продукта, особенно если это касается антибактериального препарата или вакцины.

Парентеральное введение избыточного количества препарата является экономически невыгодным и также может привести к осложнениям. При обработке животных необходимо строго соблюдать дозировки, указанные в наставлении (инструкции) по применению, непосредственно на упаковке (флаконе) или рекомендованные производителем препарата.

В некоторых случаях наблюдается несоответствие между заявленной длительностью действия инъекционного антибактериального средства и указанным периодом выведения. Пролонгированные формы препаратов не могут одновременно «длительно циркулировать в организме животного, оказывая антибактериальный эффект», и обладать коротким периодом выведения в 8-14 суток. При обнаружении подобного несоответствия в инструкции надо задуматься о честности производителя и качестве препарата. В тех случаях, когда период ожидания не указан, рекомендуется ориентироваться на период в 28 суток после последнего применения препарата.

При одновременном применении различных препаратов рекомендуется учитывать совместимость (химическую, фармакологическую). Известно, что одновременное использование антибактериальных препаратов бактерицидного и бактериостатического действия может привести к взаимному снижению эффективности (например, амоксициллин и тетрациклин). Сочетание же средств, оказывающих одинаковое действие на микробную клетку, позволяет значительно повысить антибактериальную активность и расширить спектр действия (например, дигидрострептомицин+пенициллин или спирамицин+окситетрациклин).

Дозы и период выведения некоторых часто используемых антибактериальных препаратов представлены в Таблице 1.

^{Таблица 1. Список антибактериальных препаратов, наиболее часто применяемых в ветеринарии посредством инъекции.}

Действующее вещество	Концентрация, мг/мл	Доза мг/кг	Доза 1 мл /…кг ЖМ	Некоторые коммерческие препараты	Период ожидания 1
Амоксициллин	150	15	10	Ветримоксин LA	28
Цефтиофур	48	3	16	Иноксел RTU	5
Тилозин	200	10	20	Инотил 200	04.08.2015
Энрофлоксацин	50	2,5	20	Бактил 5%	10
Окситетрациклин	200	20	10	Тетравет LA	15-21
Окситетрациклин	200	20	10	Окситетра 20% LA	15-21
Дигидрострептомицин	200	20	10	Интрамицин	4-35
Пенициллин	200	20	10	Интрамицин	4-35
Спирамицин	600000 МЕ		8	Спировет	21

3.

Шприцы и иглы

Выбор шприца остается на усмотрение ветеринарного специалиста, однако применяемый инструмент должен обеспечивать возможность использования необходимого объема и дозировки препарата. Более критичным является размер инъекционной иглы, которая должна соответствовать размерам животного (свиньи) и пути введения (подкожно, внутримышечно и т.д.). Также важно не использовать поврежденные или затупленные иглы.

Российская номенклатура игл достаточно разветвленная и предполагает отображение многих параметров. Например: маркировка 1А1-06 х 40-1-15 означает инъекционную иглу к шприцу типа Рекорд, прямую, диаметром 0,6мм, длиной 40мм, кинжальной формы заточки, с углом заострения 15°.

Инъекционные иглы зарубежного производства идентифицируются калибром – номером, сопровождаемым прописной буквой «G» и целым числом или дробью (длина в дюймах ²). Например, игла калибра 16G1^1/2 означает: «16» – калибр иглы, зависит от её диаметра; дробь после буквы «G» является длиной иглы, измеренной в дюймах. Таким образом, 16G1^1/2 игла калибра 16 длиной один с половиной дюйма (~3,8 см). Хотелось бы обратить внимание на два основных момента:

Увеличение номера калибра соответствует уменьшению размера иглы. Т.е. диаметр иглы 30G меньше чем 16G.
Нумерация калибра не линейная, а это означает, что удваивание номера калибра не ведет к двукратной разнице в размере.

Выбор иглы зависит от пути введения, возраста, вида, а в некоторых случаях породы животного. Применение правильной иглы – обязательное условие эффективного введения лекарственного средства!

Несоответствующая длина иглы может привести к тому, что продукт будет инъецирован неправильно, например препарат, предназначенный для внутримышечного введения, попадет в подкожную или жировую ткань. Это снизит эффективность или даже сделает препарат полностью бесполезным (см. ниже). Применение слишком большой иглы причинит боль и возможно станет причиной последующих осложнений (например, абсцессов).

В Таблице 2 представлены рекомендуемые размеры/калибры игл для свиней различных возрастных групп.

^{Таблица 2}

Группа животных	Живая масса, кг	Вн/мыш.	Вн/мыш.	Вн/мыш.	Вн/мыш.	Подкожно	Подкожно	Подкожно	Подкожно
		Длина	Длина	Калибр	Калибр	Длина	Длина	Калибр	Калибр
		мм	дюймы	мм	G	мм	дюймы	мм	G
Поросята (подсос)	1-7	16	^5/8	0,6-0,8	23-21	—	—	—	—
Поросята (отъем/доращивание)	7-20	25	1	0,7-1,2	21-18	—	—	—	—
Подсвинки	20-40	25	1	1,2	18	—	—	—	—
Свиньи на откорме	40-120	38	1^1/2	1,4	16	—	—	—	—
Ремонтный молодняк	100-140	50	2	1,4	16	25	1	1,2	18
Свиноматки/Хряки	140+	50	2	1,4	16	25	1	1,2	18

4. Выполнение инъекции

В ветеринарной практике используются различные методы парентерального введения, однако в производственном процессе чаще всего применяется введение в мышечную ткань (внутримышечно), под кожу (подкожно) или непосредственно внутрь кровеносного русла (внутривенно).

Путь введения лекарственного средства зависит от цели, вида лекарственного препарата и применяемой дозировки. Например, препараты глюкозы инъецируют подкожно, а гормональные средства и антибиотики — внутримышечно. Некоторые препараты, можно применять различными способами, но некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают боль и плохо рассасываются, что приводит к образованию инфильтратов, а при несоблюдении правил гигиены – развитию воспалительных реакций и гнойных процессов. При использовании таких препаратов, а также в тех случаях, когда хотят получить более быстрый эффект, используют внутримышечную инъекцию.

1. Область для подкожной (ПК) или внутримышечной (ВМ) инъекции

2, 3. Области для внутримышечной (ВМ) инъекции (только для поросят!)

4. Область ушной вены для внутривенного (ВВ) введения

5. Область яремной вены для внутривенного (ВВ) введения

6. Область верхней полой вены для внутривенного (ВВ) введения

Внутримышечное введение

Мышцы обладают более развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для полного всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции некоторых препаратов создается депо, из которого лекарственное средство всасывается в кровеносное русло, и это поддерживает необходимую его концентрацию в организме, что особенно важно применительно к антибиотикам и некоторым вакцинным препаратам. Производить внутримышечные инъекции следует в определенных местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и не будут травмированы крупные сосуды или нервные стволы. Например, маленькие поросята часто инъецируются в бедренную часть задней конечности, поскольку у таких животных еще недостаточно мышечной ткани в шейной области. Однако не рекомендуется проведение инъекции в эту область у поросят группы доращивания, подсвинков или откормочных свиней из-за высокой вероятности формирования абсцессов.

У взрослых свиней внутримышечная инъекция выполняется в шею, если иное не предписано в инструкции к препарату. Наиболее часто используемым местом введения у отъемышей, подсвинков, откормочных свиней и взрослых животных является область, расположенная в 50-75мм позади основания уха, на границе кожной складки и кожи. Важным практическим моментом является угол введения иглы, который в этом случае должен составлять 90º по отношению к поверхности кожи. Т.е. когда животное стоит — положение шприца при ВМ инъекции должно быть горизонтальным. При избыточном каудальном³ смещении точки укола, повышается угроза введения препарата в жировую ткань. Если инъекция производится с вентральным⁴ смещением, присутствует риск того, что продукт будет введен в слюнную железу.

Подкожное введение

Подкожное введение более трудоемко в исполнении, по сравнению с внутримышечным и требует большей точности, поскольку препарат должен быть введен между кожей и нижележащими тканями. Идеальным местом введения для поросят является складка кожи на внутренней части бедра или позади плечевого сустава. Введение производится в основание треугольной кожной складки, сформированной сжатием большим и указательным пальцем. У подсвинков и взрослых свиней оптимальное место инъецирования расположено приблизительно в 25-75мм позади и на уровне основания уха. При этом инъекция производится с использованием 25мм иглы под углом 45º.

Внутривенное введение

Имеется три участка для инъецирования медикаментов непосредственно в кровяное русло: вены уха, яремная вена и верхняя полая вена, впадающая в правое предсердие. Самый распространенный метод — внутривенная инъекция в ушные вены. Особенно часто эта методика используется для анестезии и изредка для введения препаратов кальция. Кожа верхней части уха очищается с использованием ватного тампона, смоченного медицинским спиртом, что также способствует выявлению вен. Затем они кровенаполняются посредством сжатия у основания уха. Животное должно быть фиксировано носовым фиксатором, веревкой за верхнюю челюсть и/или предварительным введением седативных лекарственных средств, например ацепромазина (Ветранквил^®).

5. Регистрация обработок

Регистрация всех проводимых медикаментозных обработок оговаривается нормативной документацией и законодательно закреплено во многих странах. В Российской Федерации производство, реализация и применение лекарственных средств регламентируется Законом РФ от 14 мая 1993 г. N 4979-1 «О ветеринарии», а также рядом других нормативных актов.

Ведение первичного учета проводимых ветеринарных мероприятий, заболеваемости и падежа животных является обязанностью всех ветеринарных специалистов, так как на его основе составляется обязательная государственная ветеринарная отчетность.

Кроме того, первичная документация является юридическим материалом, на основании которого выдаются свидетельства и сопроводительные документы, подтверждающие «безопасность в ветеринарно-санитарном отношении продуктов животноводства». Ветеринарная документация также лежит в основе некоторых зоотехнических и производственных мероприятий (выбраковка животного, использование на мясо или утилизация).

Фиксация всех ветеринарных обработок и оформление соответствующих документов необходимы, в первую очередь, самому специалисту потому, что они позволяют вести учет заболеваемости животных и анализировать экономическую эффективность проведенных мероприятий. Зачастую только анализ первичной документации позволяет разобраться в сложившейся эпизоотической ситуации, найти ошибки и пути их исправления.

Заключение

На практике главные специалисты хозяйств, великолепно знающие свое дело, сталкиваются с техническими проблемами, обусловленными невнимательностью, незнанием или недобросовестностью подчиненных. В этом обзоре была сделана попытка обратить внимание ветеринарных специалистов всех уровней на общеизвестные, но часто игнорируемые тонкости парентерального введения лекарственных средств. Соблюдение простых и очевидных правил позволит значительно повысить экономическую эффективность проводимых ветеринарных мероприятий.

^{[1] Указан для мяса свиней. Зависит от вида животного, продукции и, целевого использования продукции}^{[2] Дюйм — единица измерения расстояния в некоторых европейских неметрических системах мер. Сегодня под дюймом чаще всего понимают английский дюйм, равный 2,54 см.}^{[3] Каудальный — лат. cauda, хвост. Термин, использующийся в анатомии для точного описания расположения какой-либо части тела животного по продольной оси ближе к хвосту.}^{[4] Вентральный – лат. ventralis, от venter живот/брюхо. Термин, использующийся в анатомии для точного описания расположения какой-либо части тела животного по вертикальной оси ближе к брюшной стороне.}

ᐈ Услуги процедурного кабинета в Санкт-Петербурге

Современная диагностика зависит не только от инструментальных методов обследования, но и от лабораторных анализов. А лечебные мероприятия для скорейшего достижения эффекта включают парентеральные манипуляции. Поэтому многопрофильная клиника ICLINIC имеет полноценный процедурный кабинет. Медсестра высшей категории проводит все парентеральные манипуляции по назначению врачей.

Процедурный кабинет ICLINIC: перечень возможностей

Многоопытная медсестра высшей категории работает полный день, осуществляя функциональную помощь больному по назначению врача. В ее обязанности входит:

внутривенные инфузии;
забор крови для анализов;
любые инъекции: внутримышечные, внутривенные, подкожные;
постановка внутрикожных проб;
забор мазка;
катетеризация периферической вены;
выполнение аутогемотерапии.

Помимо помощи пациенту, которая в клинике ICLINIC проводится в соответствии с точным соблюдением правил асептики и антисептики, процедурная медсестра следит за оснащением и уборкой рабочего места. Все манипуляции выполняются одноразовыми инструментами, а взятые анализы маркируются для исключения ошибок. В этот же день все пробы больного доставляются в лабораторию.

Для удобства больного запись на проведение парентеральных манипуляций осуществляется заранее на конкретное время. Всего несколько минут требуется опытной медсестре, чтобы осуществить даже самые сложные внутривенные манипуляции. Если проводится инфузия, которая требует больше времени, то в течение всей процедуры она следит за состоянием больного.

Методика работы процедурного кабинета ICLINIC

Забор крови для анализов осуществляется стерильными одноразовыми инструментами, которые всегда есть в наличии в кабинете. Для удобства пациента процедуры, связанные с лабораторной диагностикой, выполняются в любой отрезок времени. Однако желательно забор крови для анализов выполнять в утренние часы. Многие из подобных манипуляций требуют исследования натощак.

Парентеральные процедуры, включая аутогемотерапию, медсестра готова выполнить в течение дня в любой отрезок времени. Техника их осуществления следующая:

медсестра ICLINIC тщательно изучает предписания доктора;
достает стерильные одноразовые инструменты и надевает перчатки;
больной располагается в соответствии с предстоящей процедурой: при внутримышечных манипуляциях – лежа на кушетке, при внутривенных – сидя на стуле;
инфузии выполняются лежа;
перед пункцией вены предварительно на предплечье одевается жгут – это необходимо для точного попадания иглы.

Методика проведения аутогемотерапии подразумевает одновременно внутривенную и внутримышечную процедуру. Изначально медсестра возьмет точное количество крови из вены, а затем введет ее в мышцу. Количество крови для аутогемотерапии различное, оно зависит от дня проведения манипуляции в соответствии с рекомендациями врачей ICLINIC.

График стерилизации процедурного кабинета запланирован так, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациенту. Перерывы работе медсестры минимальные, они не превышают 20 минут. Обеденный отдых не предусмотрен. Уборка проводится строго по графику, поэтому ожидать манипуляции больному не придется. Даже на взятие анализов, а тем более на процедуры, пациент приглашается согласно запланированному времени. Если больной предупреждает о невозможности прибыть согласно записи, персонал ICLINIC всегда идет на уступки.

Почему обращаться в ICLINIC: главные преимущества

Главная задача персонала клиники ICLINIC – непревзойденное качество и удобство обслуживания пациентов с использованием новейших одноразовых материалов. Все анализы, взятые у больного, в ближайшие часы доставляются в лабораторию для наиболее точной диагностики лабораторных показателей. Преимущества клиники ICLINIC следующие:

опытный персонал высшей категории в том числе средние медицинские работники процедурного кабинета;
точность выполнения парентеральных манипуляций;
доставка взятых анализов в лабораторию в кратчайший отрезок времени;
любые услуги процедурного кабинета по желанию пациента;
отсутствие очередей, так как грамотно организовано обслуживание большого количества посетителей;
легкая предварительная запись по телефону или онлайн на сайте;
вежливость и радушие персонала.

После получения результатов анализов, взятых в процедурном кабинете клиники ICLINIC, можно сразу обратиться на прием к докторам, которые объяснят все параметры и подкорректируют лечебный процесс. Так как медсестра работает весь день, при необходимости дополнительных манипуляций, назначенных доктором, они проводятся незамедлительно по первому обращению в процедурный кабинет. Опыт среднего персонала позволяет пунктировать периферические вены тем пациентам, где терпят неудачу медсестры других медицинских учреждений.

Современный диагностический и лечебный процесс невозможен без парентеральных вмешательств. Поэтому в клинике ICLINIC следят за полноценным оснащением процедурного кабинета. Используются только современные высококачественные материалы импортного производства для обеспечения комфорта пациенту. Регулярно проводится совершенствование квалификации среднего персонала путем участия в научных семинарах и учебных конференциях.

Дополнительным удобством для пациента является легкая запись на посещение процедурного кабинета по телефону либо на сайте в режиме реального времени. Каждый звонок обслуживается грамотными консультантами, которые помогут подобрать точное время для посещения ICLINIC. Сайт с дружественным интерфейсом, что облегчает запись на процедуры. В клинике ICLINIC рады каждому человеку. Персонал старается обеспечить максимальный комфорт пациентам со строжайшим соблюдением медицинской тайны. Обращение в нашу клинику – правильный выбор для получения полноценного набора качественных услуг.

Стоимость услуг

Всё про гепатит В

На сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2010 г. было решено отмечать Всемирный день борьбы с гепатитом 28 июля.

Этот день учрежден с целью обеспечения возможностей для просвещения и более глубокого понимания вирусного гепатита в качестве проблемы глобального общественного здравоохранения, а также с целью стимулирования усиленных мер по профилактике и борьбе с этой болезнью во всех странах мира.

Этот день предоставляет возможность для привлечения внимания к таким конкретным действиям в этой области, как укрепление профилактики, скрининга и борьбы с вирусным гепатитом и связанными с ним заболеваниями; расширение охвата вакцинацией против гепатита В и ее интеграция в национальные программы иммунизации; а также координация глобальных ответных действий в отношении гепатита.

Гепатит является одним из самых распространенных и серьезных инфекционных состояний в мире, но многие люди — включая лиц, формирующих политику в области здравоохранения, — остаются неосведомленными в отношении его тяжелого бремени для глобального здравоохранения.

Ежегодно регистрируется около 1,4 млн случаев заболевания гепатитом А. Вирусом гепатита В инфицировано около 2 млрд человек в мире. Около 130 млн человек хронически инфицированы вирусом гепатита С. Около 1 млн ежегодных случаев смерти обусловлено инфекциями вирусного гепатита.

Гепатит — это воспаление печени, вызываемое, в основном, вирусной инфекцией. Существует пять основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Почти каждый третий человек в мире (примерно 2 млрд человек) инфицирован HBV, а каждый двенадцатый человек (более 520 млн человек) живет с хронической инфекцией HBV или HBC. Несмотря на то, что большинство людей, инфицированных этими вирусами, не знает о своей инфекции, у них может развиться тяжелая или смертельная болезнь печени на каком-либо этапе их жизни. Не зная о своей инфекции, они могут также передавать ее другим людям.

Вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи

Качество жизни человека в первую очередь зависит от его здоровья. Парентеральные гепатиты занимают лидирующее положение среди инфекционных болезней у человека. Заболевание распространено повсеместно. Количество заболевших и носителей перешагнуло миллиардный рубеж и увеличивается с каждым годом. Клиническое течение этих инфекций сопряжено с тяжелыми последствиями и переходом в хронические формы, провоцируя цирроз и первичный рак печени. Парентеральный вирусный гепатит объединяет большую группу болезней печени, среди которых наиболее известны и опасны гепатиты В, С, D и G.

Все о гепатитах

Под гепатитом, как правило, подразумевают воспаление, вызванное различными вирусами. Парентеральный гепатит имеет свою специфическую симптоматику. Однако при скрытой форме заболевание диагностируется только с помощью специальных анализов на маркеры гепатита. Течение заболевания зависит от иммунной защиты человека и от агрессивности вируса. Главный путь заражения — гемоконтакты. Вирусы можно обнаружить в слюне, желчи, моче, сперме больного человека или носителя.

Незнание возможных способов передачи инфекции, вызывающей гепатиты с парентеральным путем передачи, несоблюдение правил личной гигиены часто приводят к тяжелым последствиям. Парентеральный путь заражения возможен, например, через микротравмы на теле, посредством контакта с предметами обихода (бритвенными лезвиями), при нанесении татуировок, прокалывании мочек ушей, при частой смене половых партнеров. Учитывая различные способы заражения, специалисты обращают внимание на следующие группы повышенного риска:

Причины возникновения болезней печени, пути заражения и группы риска

Парентеральный путь заражения свойственный людям, которые злоупотребляют наркотиками и алкоголем.

наркоманы и алкоголики;
больные, многократно получающие кровь и ее препараты;
медицинские работники, связанные с парентеральными манипуляциями;
люди с гомосексуальными наклонностями;
дети, рожденные от больной матери.

Коварные вирусы

Ранние стадии инфицирования протекают скрыто. Вирусные гепатиты парентерального происхождения зачастую маскируются под другие болезни. С момента заражения до первых видимых проявлений составляет от недели до месяцев. Человек не догадывается о заболевании, не принимает надлежащих мер, что впоследствии чревато серьезными проблемами со здоровьем. Различают следующие виды парентеральных гепатитов.

Вирус гепатита В

Инкубационный период может превышать полгода. Пожелтевшая кожа и склер глаз, ощущение усталости, дискомфорта появляются как у детей, так и у взрослых. Кроме того, наблюдается значительное увеличение печени и селезенки, подтвержденное УЗИ. При заражении этим вирусом, если вовремя не были приняты меры, в пораженных клетках печени возникают необратимые изменения, что может спровоцировать рак.

Вирус гепатита С

Это вид гепатита иногда называют «ласковым убийцей» по схожести признаков со множеством других заболеваний. Желтушность, как правило, не проявляется, что усложняет клиническое диагностирование болезни. Человек часто не догадываться, какую опасную болезнь вызвал контакт с зараженной кровью или биожидкостью. Это заболевание склонно к хронической форме протекания и вызывает цирроз печени.

Вирус гепатита D

Вирус D не может существовать самостоятельно. Он развивается в тех случаях, если в организме уже присутствует вирус гепатита В. Одновременное действие двух инфекций вызывает тяжелые осложнения, в том числе цирроз печени. Характерные симптомы этого заболевания — приступообразные тянущие боли в правом подреберье, повышение температуры, желтушность кожных покровов.

Вирус гепатита G

Эта моноинфекция находится в стадии изучения. Гепатит G часто приводит к поражению желчевыводящих протоков. Симптоматически заболевание схоже с действием вируса С, но в более легкой форме. Этот вид заболевания зачастую протекает остро, но без тяжелых симптомов и последствий. Однако при одновременном воздействии с вирусом С развивается молниеносно и опасен для здоровья человека.

Инфицирование парентеральным путем

Вовремя проведенная диагностика и выявление заболевания — путь к успешному лечению. Заражения гепатитом парентеральным путем обусловлено проникновением вируса через поврежденные участки слизистых и кожи. Инфекция передается при обмене биожидкостями:

через кровь при порезах и после оперативных вмешательств;
при повторном использовании необработанного инструмента;
при переливании крови от инфицированного донора;
через инъекции и другие медицинские манипуляции, проведенные нестерильными шприцами;
половым путем;
плоду от матери внутриутробно и через молоко при кормлении.

Профилактика

Учитывая способы передачи инфекции, проводится неспецифическая и специфическая профилактика. Специфическая профилактика позволяет действием эффективной вакцины спровоцировать реакцию нашего организма на борьбу с инфекцией. В медицине еще не существует вакцины от всех видом гепатитов. Только гепатит В может быть предупрежден проведением вакцинации. Неспецифическая включает в себя:

соблюдение правил личной гигиены в быту, при посещении сауны, бани;
максимально возможное использование разового стерильного инструмента;
выполнение обеззараживания многоразового инструмента;
ограничение переливаний биологических жидкостей;
защищенный секс с использованием презервативов.

Парентеральные вирусные гепатиты: полезно знать! Бобруйск — Новости

Гепатит – это воспаление печени, которое может быть вызвано различными факторами, как инфекционной, так и неинфекционной природы, в том числе алкоголем, некоторыми фармакологическими препаратами и др. Однако чаще причиной возникновения гепатита являются вирусы. В настоящее время наиболее распространены вирусов гепатитов A, B, C, D и E, каждый из которых представляет опасность для человека.

Различают кишечные вирусные гепатиты (ВГА и ВГЕ) и парентеральные вирусные гепатиты (ВГВ, ВГС, ВГД и др.) – группа «кровяных инфекций».

Парентеральные вирусные гепатиты В и С отличаются тяжелыми и хроническими формами – это серьезные заболевания, которые с течением времени могут привести к инвалидности и (или) смерти. Сегодня вирусный гепатит распространяется быстрее, чем ВИЧ-инфекция.

В 2017 году показатель заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами составил 41,21 на 100 тысяч населения, что меньше, чем было зарегистрировано в 2016 году. По половому признаку отметается преобладание среди заболевших лиц мужского пола — 55,34% от числа заболевших. Но не стоит думать, что это не может коснуться Вас!

Учитывая пути заражения вирусом (половой, от матери ребенку во время беременности и родов, контактно-бытовой, немедицинские и медицинские манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых), проблема гепатитов имеет отношение к каждому и особенно затрагивает трудоспособное население – 89,32% от числа заболевших в 2017 году в г. Бобруйске и Бобруйском районе.

Возникает вопрос, какого объема инфицированной крови будет достаточно для заражения ВГВ и ВГС?
Для вирусного гепатита С инфицирующая доза относительно невелика и в среднем она составляет 102 – 104 мл вируссодержащей крови. Это означает, что в одном миллилитре крови содержится 100 — 10000 инфицирующих доз. Для сравнения, вирус гепатита В содержит в одном миллилитре 107 инфицирующих доз.

А сколько же вирусы гепатита «живут» во внешней среде?
Вирус гепатита С может сохранять свои свойства при комнатной температуре на поверхности окружающей среды, по крайней мере, 16 часов, но не более 4 дней, а вирус гепатита B может сохраняться до нескольких недель: в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце иглы. При отрицательных температурах вирус может оставаться опасным годами.

Что делать, если был риск инфицирования гепатитом?
В течение 1 года необходимо быть под наблюдением. Через 10 дней с момента возможного инфицирования нужно сдать тест на выявление РНК вируса (метод исследования – ПЦР), а через 3, 6 и 12 месяцев — серологические тесты на вирус гепатита С методом ИФА. В случае положительного результата любого из тестов, необходима консультация врача-инфекциониста.

Как избежать инфицирования и не передать вирус другим людям?

соблюдайте правила личной гигиены;
так как эти вирусы передаются при непосредственном контакте крови с кровью, делайте все, чтобы избежать любой контакт Вашей крови с кровью другого человека;
никогда ни с кем не делитесь своими и не пользуйтесь чужими зубными щетками, серьгами, бритвенными станками, маникюрными приборами, эпиляторами и любыми предметами, где может остаться кровь;
никогда не потребляйте инъекционные наркотики;
хорошо подумайте прежде чем сделать татуировку или пирсинг, а если решитесь – смотрите куда Вы идете – любые вмешательства должны производиться только стерильными инструментами и для каждого клиента должна использоваться новая игла и отдельная баночка туши. Обязательно следите за тем, чтобы упаковка с иголкой вскрывалась при Вас;
любые порезы или открытые раны заклеивайте пластырем;
избегайте случайные половые связи, используйте презервативы.

Помните, Ваше здоровье – в ваших руках и оно зависит исключительно от Вашей сознательности!

УЗ «Бобруйский зональный центр гигиены и эпидемиологии»

28 июля — Всемирный день борьбы с гепатитом

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 28 июля объявлен Всемирным Днем борьбы с вирусными гепатитами. В 2018 году он пройдет под девизом: «Предупредите гепатит. Действуйте без промедления».

Гепатит – воспалительное заболевание печени, как правило, вирусного происхождения.

Основные пять вирусов гепатита (A, B, C, D и E) отличаются друг от друга, передаются разными путями, затрагивают разные группы населения и приводят к разным последствиям для здоровья.

Широкое распространение, бремя болезни от осложнений и инвалидности, а также потенциал вызывать вспышки заболеваний требуют единых действий и эффективных ответных мер в отношении всех пяти видов вирусов.

Согласно статистической информации ВОЗ заболевание вирусными гепатитами переносят примерно 2 миллиарда людей на планете – это каждый третий.

Ежегодно регистрируется примерно 1,5 миллиона случаев заражения вирусным гепатитом А (далее – ВГА), приблизительно 20 миллионов случаев инфицирования вирусным гепатитом Е (далее – ВГЕ).

В Республике Беларусь вирусы гепатита А и Е встречаются редко. Эпидемиологические данные указывают, что ими инфицированы 1-2 человека из 100 000. При этом каждый пятый заболевший заражается во время туристической или деловой поездки за границу, где ВГА и ВГЕ распространены широко, особенно в жарких странах Азии и Африки.

Заболеваемость ВГА в Республике Беларусь в 2017 году составила 1,5 случая на 100 тысяч населения, в 1 полугодии 2018 года – 0,55 случаев на 100 тысяч населения; ВГЕ – 0,04 и 0,02 случая на 100 тысяч населения соответственно.

Иммунизация лиц, контактировавших с заболевшими в очагах ВГА (в том числе в детских организованных коллективах), предусмотренная Перечнем профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.05.2018 г. №42, позволяет эффективно предотвращать распространение инфекции и не допускать последовательных случаев заболеваний в очагах.

Обеспечение населения водой и продуктами питания гарантированного качества, санитарное благоустройство территорий, зашита источников водоснабжения, поверхностных водоемов от загрязнения, распространение знаний о необходимости соблюдения мер личной гигиены другие профилактические мероприятия создают основу для предотвращения и распространения групповых случаев заболевания ВГА в нашей стране.

По новым данным, представленным в «Глобальном докладе ВОЗ о гепатите», парентеральные вирусные гепатиты (далее – ПВГ) являются одной из наиболее серьезных проблем мирового здравоохранения. От причин, связанных с ПВГ, во всем мире ежегодно умирает более 1 миллиона человек, что сравнимо со смертностью от туберкулеза и больше количества смертей от ВИЧ.

В Республике Беларусь ежегодно регистрируется около 5 000 новых случаев инфицирования ПВГ, из них на долю ВГС приходится 75% всех случаев, на долю ВГВ – 25%. Одной из причин указанной диспропорции является отсутствие вакцин для профилактики вирусного гепатита С.

Проведение вакцинации против вирусного гепатита В позволило за последние 15 лет достоверно снизить уровень заболеваемости острым гепатитом В (далее – ОГВ) в 7 раз, добиться практически полного отсутствия регистрации случаев заболевания у детей и рассматривать Республику Беларусь, как страну с низким уровнем распространения ОГВ (менее 2% населения).

За последние 15 лет на фоне снижения в 4,6 раза заболеваемости острыми формами ПВГ уровень заболеваемости хроническими ПВГ увеличился в 1,9 раза.

В Республике Беларусь по данным эпидемиологического слежения в числе установленных путей заражения ПВГ доминирует половой путь, на долю которого в 2017 году пришелся 31% случаев заболеваний с установленным путем передачи инфекции; немедицинские манипуляции – 10%; инъекционное введение наркотических средств – 9%; внутрисемейная передача – 3%; вертикальный путь – менее 1%.

Источниками вирусной инфекции выступают лица больные острой или хронической формой заболевания, вирусоносители. Многие инфицированные не подозревают об имеющемся заболевании или вирусоносительстве, не обращаются за медицинской помощью и могут стать причиной заражения других людей.

Заразиться гепатитом В или С можно в результате нарушения правил безопасности при проведения процедур и манипуляций, сопровождавшихся нарушением целостность кожи (инъекции, маникюр, педикюр, пирсинг, татуаж, шрамирование и др.), в том числе проводимых в домашних условиях с использованием нестерильного инструментария. Имеется высокий риск инфицирования при незащищенных (без использования презерватива) половых контактах. Риск возрастает в несколько раз при частой смене половых партнеров, или при половых контактах с инфицированным партнером.

Заражение ПВГ может произойти при бытовых контактах, если инфицирован кто-то из членов семьи. При этом вирусы не передаются при разговоре, чихании, со слюной, а также при рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой. Опасность представляют только те предметы, на которых может содержаться кровь: бритвенные принадлежности, маникюрные принадлежности, зубная щетка, расческа, мочалка, полотенце. Для каждого из членов семьи эти предметы гигиены должны быть индивидуальными.

Особого внимания требует своевременная диагностика болезни при беременности. Вовремя предпринятые меры позволяют избежать инфицирования плода.

Без должной терапии ПВГ могут приводить к возникновению цирроза и рака печени, что в последующем приводит к отказу органа и смерти. Большинство пациентов с ПВГ– трудоспособные граждане в возрасте 18-39 лет.

Широкая распространенность, частое бессимптомное течение, высокий риск осложнений, высокая стоимость лечения вирусных гепатитов определяют решающее значение профилактических мероприятий, в том числе ответственного отношения к своему здоровью и здоровью окружающих каждого из граждан.

На ближайшие 13 лет ВОЗ предпринята глобальная стратегия по ликвидации вирусных гепатитов.

По целевым показателям ВОЗ предполагается сократить число случаев смертельных исходов на 65% и охватить лечением 80% инфицированных людей во всем мире. Таким образом, во всем мире может быть спасено около 7 миллионов жизней.

В целях снижения распространения ПВГ в нашей стране реализуется комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий, в том числе:

проведение ежегодного тестирования на маркеры вирусов ПВГ лиц из групп риска (беременные, медицинские работники, доноры и реципиенты крови и ее препаратов, другие пациенты, получающие высоко инвазивную медицинскую помощь, контактные лица в очагах инфекции и др.), позволяющее своевременно выявлять и предотвращать заболевание до развития осложнений;

проведение вакцинации населения. Для защиты населения против ВГВ с помощью прививок в Республике Беларусь определен группы населения, имеющие повышенный риск инфицирования, в том числе: дети первых дней жизни; контактные в очагах инфекции; дети и взрослые, получающие медицинскую помощь с использованием крови и (или) ее компонентов; пациенты отделений гемодиализа и с онкогематологическими заболеваниями; медицинские работники, имеющие контакт с биологическими жидкостями; работники, занятые в производстве лекарственных средств из донорской и плацентарной крови; учащиеся и студенты медицинских колледжей и ВУЗов. Также рекомендована вакцинация потребителям инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфицированным;

при оказании населению медицинской помощи максимально используется одноразовый медицинский инструментарий, применяются современные средства дезинфекции и методы стерилизации изделий медицинского назначения. Удовлетворяются потребности организаций здравоохранения республики в одноразовых медицинских изделиях для проведения инвазивных медицинских вмешательств. Обеспечивается комплекс мер по безопасности донорской крови и ее препаратов.

Эти и другие санитарно-противоэпидемические и профилактические меры эффективно повлияли на эпидемиологическую ситуацию по ПВГ в Республике Беларусь. Однако бороться с распространением ПВГ возможно только совместными усилиями медицинских работников, населения, общественности.

В настоящее время ПВГ относятся к излечимым заболеваниям, раннее выявление и своевременно начатое лечение обеспечивает полное излечение и минимизацию риска заражения этими инфекциями других людей.

Врач-эпидемиолог ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Е.М.Фёдорова

Парентеральные вирусные гепатиты –

Инфекционные заболевания вирусного происхождения с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, через кровь и половым путем. Это — повсеместно распространенные болезни в настоящее время занимающие одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти болезни характеризуются тяжелым клиническим течением, поражают преимущественно печень с развитием общетоксического, диспептического и печёночного синдромов. Парентеральные вирусные гепатиты являются частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. Наиболее часто встречаются гепатиты, вызванные вирусами В и С.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её препаратах сохраняется годами. Возбудитель заболевания обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязнённых кровью (в течение нескольких месяцев при комнатной температуре). Вирус теряет активность после автоклавирования при 120С через 45 минут, стерилизации сухим жаром при 180С через 60 минут.

Вирус гепатита С менее устойчив во внешней среде, но предметы, загрязнённые кровью и другими биологическими жидкостями представляют опасность.

Источником инфекции являются больные острыми и хроническими формами заболевания, а так же так называемые «здоровые» носители, которые могут даже не подозревать, что они заразны. Выделение вируса происходит с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.). Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в них наиболее высокая концентрация вируса.

Самый частый механизм передачи вируса гепатита «В»- половой путь –до 35-40 % . Вирус гепатита «С» половым путем передается редко. Заражение может произойти через загрязнённые бытовые предметы а (бритвы, зубные щётки, полотенца, мочалки), при проникновении возбудителя в организм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение парентеральным гепатитом возможно в результате нанесения татуировок, прокола ушей, пирсинга, проведении маникюра и педикюра, косметических процедурах травмирующего характера. Вирус гепатита может передать мать своему ребенку во время беременности и при кормлении.Заболевание может передаваться при переливаниях крови и кровезаменителей, при пересадке органов и тканей. Но это встречается крайне редко, так как все доноры в обязательном порядке проходят обследование на гепатиты.Часто встречаются случаи заражения при парентеральном введении наркотических и психотропных средств.В группу риска входят люди, которым переливают кровь, часто выполняют манипуляции с применением плохо обработанных инструментов, медработники, контактирующие с кровью. Повышенная вероятность заражения у наркоманов, гомосексуалистов, людей, которые ведут беспорядочную половую жизнь. Риск инфицирования высокий у членов семей, инфицированных вирусом гепатита В .

К группам повышенного риска относятся больные, многократно получающие кровь и ее препараты (например, препараты факторов свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лица, имеющие в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл.. Высока распространенность вирусного гепатита С среди лиц. употребляющих инъекционные наркотические вещества и использующие общие иглы. Чаще всего заболеваемость вирусными гепатитами регистрируется среди молодого населения, в возрасте до 40-45 лет. Заражение вирусом может пройти бессимптомно, незаметно и быть обнаружено при случайном обследовании на маркеры вирусного гепатита. Печень не имеет нервных окончаний, поэтому болезнь долго не дает о себе знать и диагностируется лишь на поздних стадиях. В 83% случаев это приводит к смерти пациента.

Вирусный гепатит В имеет длительный инкубационный период – от 1,5 до 6 месяцев, а иногда он увеличивается до 1 года. При гепатите «С» инкубационный период продолжается около 2 месяцев. У многих пациентов заболевание не проявляется выраженными симптомами.

Профилактика вирусных гепатитов

Основное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Все доноры крови, тканей и органов обязательно обследуются на наличие маркеров гепатита В и С..

Профилактика парентеральных гепатитов достигается применением одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, проведением дезинфекции инструментария, оборудования, мебели, опасных отходов. Такие же требования должны соблюдаться при проведении косметических процедур, маникюра, педикюра, нанесении татуировки.

Необходимо использовать индивидуальные предметы личной гигиены (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. избегать случайных половых связей и использовать механические контрацептивные средства.

Против гепатита «С» вакцины не существует, так как он имеет несколько подтипов и постоянно мутирует, т.е. изменяет свою антигенную структуру.

Самым эффективным методом предупреждения гепатита «В» является — вакцинация. Это единственное средство профилактики гепатита В у новорожденных. Прививкам подлежат дети, подростки, а также взрослые, проживающие в семье, где есть больной гепатитом «В» в возрасте до 55 лет, и больные с гепатитом «С» для защиты от заражения вирусом «В», вакцинация проводится 3-х кратно, бесплатно в поликлинике по месту жительства.

Диагностика состоит из лабораторных исследований венозной крови. Биологический материал проверяют на наличие специфических маркеров вирусов. Кроме того, определяется концентрация билирубина ,активность ферментов печени, выявляются антигены и специфические антитела к ним.

Чтобы подтвердить диагноз, оценить степень поражения печени, а также тяжесть осложнений, назначают ультразвуковое исследование, эластографию. Схема лечения гепатитов достаточно сложная, поэтому не стоит заниматься самолечением. Прогноз зависит от состояния иммунитета, типа вируса и соблюдения рекомендаций врача. Кроме медикаментов, необходимо соблюдать правила питания (особенно в период обострения инфекции).

Врач – инфекционист Криницина Милена Георгиевна

УЗ « 22 – я городская поликлиника»

Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

Лабораторная служба на ул. Коминтерна, 123

Лабораторная служба на ул. Б. Покровская, 75

Лабораторная служба на пр. Кирова, 1А

Лабораторная служба на ул. Бульвар 60-летия Октября, 21/1

Лабораторная служба на ул. Русская, 9

Лабораторная служба на ул. Звездинка, 7

Лабораторная служба на ул. Есенина, 35

Лабораторная служба на пр. Ленина, 2

Лабораторная служба на ул. Романтиков, 2

Лабораторная служба на ул. Красная поляна 1

Лабораторная служба на ул. Карла Маркса, 49

Лабораторная служба на ул. Бурнаковская, 113

Лабораторная служба на ул. Б.Панина, 4

Лабораторная служба на Южном шоссе, 14

Лабораторная служба на пр. Ленина, 67/1

Лабораторная служба на ул. Родионова, 199

Лабораторная служба на ул. Сормовское шоссе, 20

Лабораторная служба на ул. Бекетова, 13

Лабораторная служба на ул. Генерала Зимина, 4

Лабораторная служба на ул. Богдановича, 8

7.2 Лекарства для парентерального введения и приготовление лекарств из ампул и флаконов — Клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Парентеральное — это путь, по которому лекарство попадает в организм. Лекарства для парентерального введения попадают в организм путем инъекции через ткани и систему кровообращения. Лекарства для инъекций всасываются быстрее и используются у пациентов, которые испытывают тошноту, рвоту, не могут принимать оральные жидкости или не могут глотать. Парентеральные препараты могут быть эффективными и безопасными при правильном приготовлении и применении.Однако, поскольку они инвазивны и легко и быстро всасываются в организм, их применение связано с многочисленными рисками (Perry et al., 2014).

Существует четыре пути приема парентеральных препаратов (см. Также рис. 7.1). Каждый тип инъекции требует определенного набора навыков, чтобы лекарство было приготовлено должным образом и введено в правильное место (Perry et al., 2014). Четыре типа инъекций:

Подкожно (SC): Эта инъекция помещает лекарство / раствор в рыхлую соединительную ткань прямо под дерму.
Intradermal (ID): Эта инъекция помещает лекарство в дерму прямо под эпидермисом.
Внутримышечно (IM): Эта инъекция вводит лекарство в тело мышцы.
Внутривенно (IV): Эта инъекция вводит лекарство / раствор в вену через существующую внутривенную линию или устройство для короткого венозного доступа (солевой замок). Лекарства, вводимые внутривенно, могут вводиться в виде болюса внутривенного введения, прерывистого (комбинированного) приема или в виде непрерывной инфузии большого объема.

Рис. 7.1: Углы введения

Для безопасного введения лекарств парентерально необходимо понимать, как предотвратить инфекцию, предотвратить ошибки при приеме лекарств, предотвратить укол иглой и предотвратить дискомфорт для пациента. Таблицы 7.1–7.4 посвящены конкретным методам устранения угроз безопасности пациентов и медицинских работников.

Предотвращение заражения во время инъекции

Согласно Seigel et al, (2007), исследования показали, что небезопасная практика инъекций приводит к заражению пациентов инфекциями, что приводит к вспышкам инфекционных заболеваний.Эти ненужные воздействия были результатом неправильной медицинской помощи. Инъекционные препараты необходимо вводить безопасным способом, чтобы поддерживать стерильность оборудования и предотвращать передачу инфекционных заболеваний между пациентами и медицинскими работниками. В таблице 7.1 показано, как предотвратить инфекцию во время инъекции.

Таблица 7.1 Предотвращение заражения во время инъекции
Соображение безопасности: Всегда соблюдайте принципы стерильной техники при приготовлении инъекций.
Принцип		Дополнительная информация
Соблюдайте гигиену рук.		Всегда выполняйте гигиену рук перед введением и после снятия перчаток. Для гигиены рук с ABHR используйте 1-2 насоса продукта; этот объем требует минимум 15 секунд, чтобы руки высохли. Гигиена рук с ABHR
Предотвратить заражение иглы / шприца.		Сохраняйте стерильные части иглы и шприца стерильными.Избегайте соприкосновения иглы с нестерильными поверхностями, такими как внешние края ампулы или флакона, поверхность колпачка иглы или счетчик. Всегда закрывайте иглу колпачком, когда она не используется, и используйте метод «совок-колпачок», чтобы избежать травм от укола иглой. Не прикасайтесь к поршню по всей длине. Держите кончик шприца стерильным, накрыв его колпачком или иглой. Детали шприца и иглы
Подготовьте кожу пациента.		Вымойте кожу пациента водой с мылом, если она загрязнена грязью, дренажем или фекалиями / мочой.Следуйте политике агентства по подготовке кожи. При использовании спиртового тампона круговыми движениями потрите область в течение 15 секунд, а затем дайте области высохнуть в течение 30 секунд. При очистке участка отодвиньтесь от центра участка наружу на радиус 5 см (2 дюйма).
Предотвратить загрязнение раствора.		По возможности используйте одноразовые флаконы / ампулы. Не храните многодозовые флаконы в зоне лечения пациента. Отменить, если стерильность нарушена или сомнительна. Не комбинируйте и не давайте лекарства из флаконов или ампул с одной дозой для последующего использования.Ампулы не должны оставаться открытыми, их следует использовать немедленно, а затем утилизировать соответствующим образом.
При каждой инъекции используйте новое стерильное стерильное оборудование.		Одноразовый шприц и игла должны использоваться с каждым пациентом. Всегда проверяйте упаковку на целостность; осмотрите на предмет сухости, разрывов, рваных углов и срока годности. Если одноразовое оборудование недоступно, используйте шприцы и иглы, предназначенные для стерилизации паром.
Источник данных: CDC, 2015; Hutin et al., 2003; Perry et al., 2014; Провинциальный консультативный комитет по инфекционным заболеваниям, 2014 г .; Siegel et al., 2007.

Управление безопасными лекарствами

Ошибки при приеме лекарств существенно влияют на здравоохранение в Канаде (Butt, 2010). При приготовлении и применении лекарств, а также при обследовании пациентов после приема лекарств всегда следуйте политике агентства, чтобы обеспечить безопасную практику. Ознакомьтесь с таблицей 7.2, где приведены рекомендации по безопасному применению лекарств.

Таблица 7.2 Руководства по безопасному применению лекарств
Соображение безопасности: Политика агентства в отношении приема лекарств и записи приема лекарств (MAR) может отличаться. Всегда проходите необходимое обучение по использованию лекарственной системы каждого агентства, чтобы избежать предотвратимых ошибок.
Принцип		Дополнительная информация
Будьте бдительны при приготовлении лекарств.		Не отвлекайтесь. В некоторых агентствах есть зона без перерыва (NIZ), где поставщики медицинских услуг могут готовить лекарства без перерывов.
Проверить на аллергию.		Всегда спрашивайте пациента об аллергии, типах реакций и степени тяжести.
Всегда используйте два идентификатора пациента. Всегда следуйте политике агентства по идентификации пациентов.		Используйте по крайней мере два идентификатора пациента перед введением И сравните с записью приема лекарства (MAR).
Оценка проводится до приема лекарств.		Все лекарства требуют оценки (анализ лабораторных показателей, боли, респираторной или сердечной деятельности и т. Д.) Перед введением лекарства, чтобы убедиться, что пациент получает правильное лекарство по правильной причине.
Будьте внимательны в расчетах на лекарства.		Ошибки в расчетах лекарств способствовали ошибкам дозировки, особенно при корректировке или титровании дозировок.
Избегайте использования памяти; используйте контрольные списки и вспомогательные средства памяти.		Ошибки в памяти возникают из-за недостатка внимания, усталости и отвлекающих факторов. Ошибки часто называют поведением, требующим внимания, и именно они являются причиной большинства ошибок в сфере здравоохранения. Если возможно, следуйте стандартному списку шагов для каждого пациента.
Общайтесь с пациентом до и после введения.		Предоставьте пациенту информацию о лекарстве перед его введением.Ответьте на вопросы относительно использования, дозы и особых соображений. Дайте пациенту возможность задать вопросы. При необходимости включите членов семьи.
Избегайте обходных путей.		Обходной путь — это процесс, который позволяет обойти процедуру, политику или проблему в системе. Например, медсестры могут «одолжить» лекарство у другого пациента, ожидая заказа в аптеке. Эти обходные пути не соответствуют политике агентства, обеспечивающей безопасный прием лекарств.
Убедитесь, что срок действия лекарства не истек.		Лекарство может быть неактивным, если срок его действия истек.
Всегда уточняйте непонятный порядок или процедуру.		Всегда обращайтесь за помощью, если вы не уверены или не уверены в заказе. Проконсультируйтесь с фармацевтом, медсестрой или другим поставщиком медицинских услуг и обязательно решите все вопросы, прежде чем приступить к введению лекарства.
Используйте доступные технологии для приема лекарств.		Сканирование штрих-кода (eMAR) уменьшило количество ошибок в администрировании на 51%, а компьютеризированные врачебные приказы снизили количество ошибок на 81%. Технологии могут помочь уменьшить количество ошибок. Используйте технологии при приеме лекарств, но помните об ошибках, связанных с технологиями.
Сообщайте обо всех возможных сбоях, ошибках и побочных реакциях.		Reporting позволяет анализировать и выявлять потенциальные ошибки, которые могут привести к улучшениям и обмену информацией для более безопасного ухода за пациентами.
Будьте внимательны к ситуациям, подверженным ошибкам, и к лекарствам повышенной готовности.		Лекарства повышенной готовности — это те, которые с наибольшей вероятностью могут причинить значительный вред, даже если используются по назначению. Наиболее распространенными препаратами повышенной готовности являются антикоагулянты, наркотики и опиаты, инсулин и седативные средства. Типы вреда, чаще всего связанные с этими лекарствами, включают гипотензию, угнетение дыхания, делирий, кровотечение, гипогликемию, брадикардию и летаргию.
Если пациент задает вопрос или выражает озабоченность по поводу лекарства, остановитесь и не принимайте его.		Если пациент сомневается в приеме лекарства, остановитесь и исследуйте проблемы пациента, ознакомьтесь с указаниями врача и, при необходимости, сообщите об этом лечащему врачу пациента.
Источник данных: Агентство медицинских исследований и качества, 2014 г .; Канадский институт безопасности пациентов, 2012 г .; Дебоно и др., 2013; Институт улучшения здравоохранения, 2015; Национальное агентство безопасности пациентов, 2009 г .; Национальное приоритетное партнерство, 2010 г .; Пракаш и др., 2014

Обеспечение безопасности и комфорта пациента во время инъекции

Инъекции можно делать безопасно и эффективно, и вред можно предотвратить, если использовать правильную технику инъекции.Большинство осложнений, связанных с инъекциями, связаны с внутримышечными инъекциями, но могут возникать при любом способе введения. Осложнения могут возникнуть при использовании неправильного участка или при несоответствующей глубине или скорости инъекции (Малкин, 2008). Чтобы обеспечить безопасность и комфорт пациента во время инъекции, ознакомьтесь с рекомендациями в Таблице 7.3.

Таблица 7.3 Обеспечение безопасности и комфорта пациента во время инъекции
Принцип		Дополнительная информация
Правильная игла		Для инъекций используйте острую иглу со скошенной кромкой и поместите ее скосом вверх.Замените иглу, если жидкость покрывает стержень иглы. Правильная длина иглы позволяет правильно вводить лекарство в нужное место и может уменьшить такие осложнения, как абсцессы, боль и синяки. Выбор иглы должен основываться на размере пациента, поле, месте инъекции и количестве вводимого лекарства. У женщин, как правило, больше жировой ткани вокруг ягодиц и жировой подушечки дельтовидной мышцы, что означает, что более половины введенных инъекций не достигают должной глубины внутримышечного введения у женщин. Было обнаружено, что иглы с большим отверстием уменьшают боль, отек и покраснение после инъекции, поскольку для нажатия на поршень требуется меньшее давление.
Правильный угол установки и извлечения (см. Рисунок 7.1)		Введение иглы под правильным углом (в зависимости от типа инъекции) и плавное и быстрое проникновение в кожу может уменьшить боль во время инъекции. Когда игла вошла в ткань, удерживайте шприц неподвижно, чтобы предотвратить повреждение ткани. Вытащите иглу под тем же углом, что и при введении. Угол для внутримышечного введения составляет 90 градусов. При всех инъекциях игла должна быть вставлена полностью до ступицы.Удерживание шприца как дротика предотвращает введение лекарства во время введения иглы. Было показано, что удаление остатков (лекарства на кончике иглы) уменьшает боль и дискомфорт. Чтобы удалить остатки с иглы, меняйте иглы после приготовления и перед введением.
Положение пациента		Положение пациента может повлиять на его восприятие боли. Правильное расположение также будет способствовать правильному ориентированию сайта. Например, для внутримышечных инъекций вентроглютеальный участок имеет наибольшую мышечную толщину, свободен от нервов и кровеносных сосудов с небольшим слоем жира.
Техника релаксации и способы отвлечения внимания		Расположите конечности пациента в расслабленном, удобном положении, чтобы уменьшить мышечное напряжение. Например, лежачее положение может помочь пациенту расслабиться перед внутримышечной инъекцией. Если вы делаете внутримышечную инъекцию в дельтовидную мышцу, попросите пациента расслабить руку, положив ее на колени. Если пациенту делают внутримышечную инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра или вентроглютеальный участок, посоветуйте пациенту осторожно направить пальцы ног наружу, чтобы расслабить мышцу.Навыки релаксации, которые дает врач, помогут уменьшить боль пациента, вызывающую повышенную тревогу. Если возможно, отвлеките внимание пациента от процедуры инъекции.
Предварительное лечение, при необходимости		Чтобы уменьшить боль при введении, на место введения на минуту перед инъекцией можно поместить спрей для паров, местный анестетик или обернутый лед. Для внутримышечных инъекций два исследования показали, что давление на место инъекции за 10 секунд до инъекции уменьшало боль.Эти данные подтверждают теорию ворот о контроле боли.
Метод Z-track для IM-инъекций		Некоторые исследования показывают, что метод Z-track приводит к уменьшению боли и осложнений, а также меньшему количеству повреждений, вызванных инъекциями. Однако другие исследования показывают, что инъекции Z-track вызывают усиление боли и кровотечения в месте инъекции. (Подробнее о методе Z-track см. В разделе 7.4 Внутримышечные инъекции.)
Административная ставка		Исследования показали, что введение лекарств из расчета 10 секунд на мл является эффективной скоростью для внутримышечных инъекций.Увеличение скорости до 20 секунд на мл не показало уменьшения боли. Всегда проверяйте скорость приема лекарства в соответствии с рекомендациями аптеки или производителя.
Бережное прикосновение к участкам для вставки		Осторожно приложите сухую стерильную марлю к месту укола. Меняйте местами инъекции, чтобы предотвратить образование уплотнений и абсцессов.
Аспирация внутримышечно		Просмотрите последние исследования относительно полезности аспирационных внутримышечных инъекций.Отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие технику аспирации с помощью внутримышечных инъекций.
Источник данных: Ağac & Günes, 2011; Канадское агентство по лекарствам и технологиям в области здравоохранения, 2014 г .; Кокоман и Мюррей, 2008 г .; Гринуэй, 2014; Хантер, 2008 г .; Малкин, 2008; Митчелл и Уитни, 2001; Нисбит, 2006; Огстон-Так, 2014а; Perry et al., 2014; Роджерс и Кинг, 2000; Сиссон, 2015; Рабочий, 1999

Предотвращение травм от укола иглой

Медицинские работники могут подвергаться риску укола иглой в любом медицинском учреждении.Чаще всего травмы от укола иглой возникают в операционной и палатах пациентов. Задачи, которые ставят под угрозу поставщика медицинских услуг, включают замену игл и неправильное обращение с линиями внутривенного введения. В таблице 7.4 приведены рекомендации по предотвращению травм от укола иглой.

Таблица 7.4 Рекомендации по предотвращению травм от укола иглой
Принцип		Дополнительная информация
Избегайте повторного закрытия игл.		Замена игл привела к передаче инфекции. По возможности всегда используйте устройства с функциями безопасности, например, защитный экран.
Утилизируйте иглу сразу после инъекции.		Немедленно выбрасывайте использованные иглы в контейнер для утилизации острых предметов (защищенный от проколов и протечек), чтобы избежать небезопасной утилизации острых предметов.
Уменьшите или устраните все опасности, связанные с иглами.		По возможности избегайте использования игл.Используйте иглу только при проведении подкожной, внутримышечной или внутримышечной инъекции. Используйте безыгольную систему и специальные устройства безопасности для предотвращения травм от укола иглой.
Запланируйте утилизацию острых предметов перед инъекцией.		Перед началом процедуры, требующей использования острой иглы, спланируйте безопасное обращение с иглами и их утилизацию. Поднесите контейнер для острых предметов к постели перед инъекцией. Контейнеры для острых предметов должны находиться на уровне глаз и в пределах досягаемости рук.
Соблюдайте все стандартные правила, относящиеся к профилактике / лечению травм.		Соблюдайте все политики агентства в отношении инфекционного контроля, гигиены рук, стандартных и дополнительных мер предосторожности, а также контроля контакта с кровью и биологическими жидкостями.
Сообщите обо всех травмах.		Немедленно сообщайте обо всех травмах, полученных от укола иглой, и о травмах, связанных с острыми предметами. Собранные данные о характере травм помогают руководствоваться стратегиями предотвращения укола иглой для новых методов и устройств. Рассмотрите, как управлять травмами от укола иглой, и следуйте политике агентства в отношении воздействия патогенов, передаваемых с кровью.Политики помогают снизить риск заражения болезнями, передающимися через кровь.
Участвовать в необходимом обучении и обучении.		Пройдите тренинг по стратегиям предотвращения травм, связанных с иглами и предохранительными устройствами, в соответствии с политикой агентства. Участвуйте в выборе защитных устройств и оценивайте их, а также сообщайте менеджерам об известных опасностях укола иглой.
Источник данных: Американская ассоциация медсестер, 2002; Центры по контролю за заболеваниями, 2012 г .; Национальный институт безопасности и гигиены труда, 1999; Perry et al., 2014; Пратт и др., 2007; Уилберн, 2004; Wilburn & Eijkemans, 2004

Приготовление лекарств из ампул и флаконов

Специальное оборудование, такое как шприцы и иглы, необходимо для приготовления и введения парентеральных лекарств. Выбор шприца и иглы зависит от типа и места инъекции; количество, качество и тип лекарства; и размер тела пациента. Многие шприцы поставляются с безыгольными системами или иглами с защитными кожухами для предотвращения травм (Perry et al., 2014). При приготовлении и применении этих лекарств первостепенное значение имеет асептическая техника.

Лекарства для парентерального введения поставляются в стерильных флаконах, ампулах и предварительно заполненных шприцах. Ампулы — это стеклянные контейнеры размером от 1 до 10 мл, в которых содержится разовая доза лекарства в жидкой форме. Они сделаны из стекла и имеют насечку на шейке, указывающую место разрыва ампулы (см. Рис. 7.2). Лекарство забирается с помощью шприца и фильтровальной иглы. Затупленная игла для заполнения с фильтром (см. Рисунок 7.3) необходимо использовать при извлечении лекарства, чтобы предотвратить попадание частиц стекла в шприц (см. Рисунок 7.4). Никогда не используйте иглу с фильтром для инъекций лекарства (Perry et al., 2014).

Рисунок 7.2 Разрыв ампулы Рисунок 7.3 Тупая игла для заполнения с фильтром Рисунок 7.4 Использование тупой иглы для заполнения с фильтром с ампулой Прочтите эту информацию об ампулах, чтобы узнать, как приготовить лекарство из ампулы.

Видео 7.1

Посмотрите видео « Приготовление лекарства из ампулы », созданное Рене Андерсон и Венди Маккензи, Университет Томпсон Риверс.

Флакон представляет собой одно- или многодозовый пластиковый контейнер с резиновым уплотнением верхней части, закрытый металлической или пластиковой крышкой (см. Рисунок 7.5). Одноразовый флакон необходимо выбросить после одного использования; на флаконе с несколькими дозами должна быть указана дата его открытия. Ознакомьтесь с политикой больницы, чтобы узнать, как долго можно использовать открытый флакон. Флакон представляет собой закрытую систему, и для удаления раствора во флакон необходимо ввести воздух (Perry et al., 2014) (см. Рисунок 7.6).

Рисунок 7.5 Приготовление лекарств из флакона Рисунок 7.6 Флакон с вставленной безопасной иглой Прочтите эту информацию о флаконах, чтобы узнать, как приготовить лекарство из флакона и восстановить лекарство.

Видео 7.2

Посмотрите видеоролик « Приготовление лекарств из флакона », созданный Рене Андерсон и Венди Маккензи, Университет Томпсон Риверс.

Шприц (см. Рис. 7.7) — это стерильное одноразовое устройство, имеющее блокировку Люэра (см. Рис. 7.8) или наконечник без люэровского замка, что влияет на название шприца. Шприцы бывают разных размеров от 0.От 5 мл до 60 мл. Шприцы могут поставляться со стерильной иглой или без нее, и на игле будет защитный кожух.

Рисунок 7.7 Шприц с этикеткой Рисунок 7.8 Игла Люэра

Инсулин вводится только с помощью инсулинового шприца (см. Рисунок 7.9). Инсулин заказывается в единицах. Важно использовать правильный шприц и иглу для конкретной инъекции. Всегда проверяйте шкалу измерения на шприце, чтобы определить, что у вас правильный шприц (Lynn, 2011).

Рисунок 7.9 Шприц для инсулина с защитным экраном Прочтите эту информацию о шприцах, чтобы ознакомиться с различными типами шприцев.

Иглы изготовлены из нержавеющей стали, являются стерильными и одноразовыми, бывают различной длины и размера. Игла состоит из ступицы, вала и скоса. Скошенная кромка — это кончик иглы, который наклонен для создания надреза на коже. Втулка устанавливается на кончик шприца. Все три части должны всегда оставаться стерильными. Длина иглы будет варьироваться от 1/8 дюйма до 3 дюймов, в зависимости от инъекции. Калибр иглы — это диаметр иглы.Калибры могут варьироваться от очень маленького диаметра (от 25 до 29 калибра) до большого диаметра (от 18 до 22 калибра). Калибр и длина иглы будут указаны на внешней упаковке; выберите правильный калибр и длину для заказанного впрыска (Lynn, 2011) (см. рисунки 7.10, 7.11 и 7.12).

Прочтите эту информацию об иглах, чтобы ознакомиться с иглами и «зачерпнуть колпачок». Рисунок 7.10 Разнообразие игл разного диаметра и длины Рисунок 7.11 Типы игл с защитными колпачками Рисунок 7.12 Игла с защитным колпачком

Какие три стратегии можно применить, чтобы уменьшить отвлекающие факторы при приготовлении лекарств?
Какие два способа предотвратить травмы от укола иглой?

Качественная манипуляция аминокислотным запасом при полном парентеральном питании хирургических больных

Мы исследовали, может ли качественное изменение смеси аминокислот улучшить состояние питания пациентов, перенесших операцию.Пациенты получали полное парентеральное питание в течение 2 последовательных 5-дневных периодов. Запасы энергии и азота рассчитывались с использованием модифицированного уравнения Харриса-Бенедикта с отношением энергии к азоту 125 ккал / г азота (N). Среднее соотношение липидов к глюкозе в килокалории составляло от 35% до 65%. В контрольной группе было 6 пациентов, в опытной — 7 пациентов. Контрольная группа получала тот же стандартный раствор аминокислот (Vintène, Baxter-Clintec, Maurepas, Франция) в течение всех 10 дней.Экспериментальная группа получала стандартный раствор в течение первых 5 дней, но была переведена на более индивидуализированный раствор в течение последних 5 дней. Второй раствор определяли по линейной регрессии, выполненной на 3-й день, сравнивая скорость инфузии каждой аминокислоты и ее изменения в плазме после 3 часов инфузии с базовыми значениями. Аминокислоты были определены как избыточные или недостаточные, если они выходили за пределы 95% доверительного интервала (выше или ниже кривой, соответственно). Суточный баланс азота и экскреция 3-метилгистидина с мочой измерялись с 1 по 10 день у всех пациентов.Для пациентов, у которых были сделаны эти измерения, изменения аминокислот, кроме лизина (11 из 12), орнитина (6 из 12), аланина (5 из 12), аргинина (5 из 12) и глутамата (5 из 12). ) находились в пределах 95% доверительного интервала. Во второй 5-дневный период дисбаланс сохранялся в контрольной группе, но почти исчез в экспериментальной группе. Суточный баланс азота существенно не отличался между группами. Однако при выражении в виде среднего значения за каждый период азотный баланс был значительно выше во втором периоде в экспериментальной группе, чем в контрольной группе: 4.5 +/- 0,8 г N / сут по сравнению с 0,2 +/- 0,7 г N / сут, p <0,01. Отношение 3-метилгистидина к креатинину в моче снизилось с 1 по 10 день в обеих группах. Эти данные свидетельствуют о том, что взаимосвязь между скоростью инфузии и вариациями аминокислот в плазме может предложить рациональную основу для выбора наиболее подходящей смеси аминокислот для пациентов с катаболизмом. Подходящая смесь ограничит дисбаланс аминокислот в плазме и улучшит удержание азота. Теперь эту терапию необходимо протестировать на более широкой популяции пациентов.

Нехватка малых объемов парентеральных растворов — ASHP

Эта информация была собрана с использованием общедоступной информации об установленных передовых методах. ASHP и Университет Юты предоставили этот информационный бюллетень только в информационных целях и не несут ответственности за точность или полноту предоставленной информации.

Введение

Этот информационный бюллетень суммирует состояние текущей острой нехватки небольших объемов парентеральных растворов и предоставляет схему возможных действий, которые организации должны учитывать при управлении дефицитом.Специалисты в области здравоохранения должны руководствоваться своим профессиональным суждением при принятии решения о том, как использовать информацию в этом документе, принимая во внимание потребности и ресурсы своих отдельных организаций.

Почему необходима консервация?

Периодическая нехватка малых объемов парентеральных растворов (СВП) продолжает преследовать больницы, системы здравоохранения и инфузионные центры амбулаторной помощи. Иногда предложение этих продуктов настолько сильно сокращается, что требуются альтернативные стратегии.СВП — это основа базового внутривенного введения сотен лекарств, нуждающихся в дальнейшем разведении. Больницы, которые не обслуживают большое количество педиатрических пациентов, часто обычно не используют технологию инфузии с помощью шприцевого насоса, вместо этого используют инфузионные насосы большого объема, которые требуют, чтобы окончательный составной раствор был в пакетах или бутылках. Стеклянные флаконы не только громоздки, они опасны для персонала и пациентов, если они разбиваются, и их использование рекомендуется только в том случае, если для лекарственного препарата требуется стеклянный контейнер, исходя из требований стабильности.

Определения

Парентеральные растворы малого объема (SVP) — раствор объемом 100 мл (согласно определению USP) или менее, предназначенный для периодического внутривенного введения (обычно определяется как время инфузии, не превышающее 6-8 часов).

Внутривенное введение — Несмотря на часто неоднозначный характер этого термина, обычно считается введением последнего препарата для внутривенного введения, который можно вводить более 5 минут или меньше. Наилучшая практика рекомендует по возможности указывать фактическую скорость внутривенного введения, специфичную для данного препарата, и избегать таких терминов, как внутривенное введение (не указано), болюсное введение (не указано), медленное или быстрое / быстрое внутривенное введение.

Готов к применению — лекарственная форма / концентрация, которые можно вводить пациенту без дополнительных манипуляций.

Что врачи могут сделать, чтобы сохранить здоровье?

Проверить использование старших вице-президентов в качестве расходных материалов. Во многих областях СВП используются для запуска внутривенных линий, введения крови или промывки линий. Во время этой нехватки рассмотрите возможность перехода на использование пакетов объемом 500 мл или 1 л для введения внутривенных линий или промывки одноразовыми шприцами для промывки.
По возможности переключите администрирование продуктов на IV push.Придерживайтесь рекомендаций CDC по использованию флаконов. ¹

Для оповещения всех врачей, принимающих лекарства, потребуется общесистемная связь.

По возможности переключите терапию на клинически приемлемый пероральный продукт.

Работа с комитетом P&T по пересмотру текущих правил от IV до устных (PO). Возможно, потребуется расширить формулировку политики, включив в нее дополнительные категории лекарств.
Противоинфекционные средства — переходите на пероральный прием, когда это клинически целесообразно, особенно для противоинфекционных средств с хорошими свойствами биодоступности.
Рассмотрите возможность замены добавок электролитов внутривенно на пероральные, когда это клинически целесообразно (многие электролиты также доступны в жидких формах, если твердые лекарственные формы не подходят для нужд пациента).

Если пероральный путь невозможен или не показан, некоторые лекарства можно вводить внутримышечно и / или подкожно (будьте осторожны с максимальным объемом для одной инъекции; возможно, потребуется разделить дозы на более чем один шприц).
Пересмотреть лекарственные формы и доступные продукты, которые могут позволить изменить альтернативный путь введения.
Изучить возможности использования парентеральных препаратов большого объема для непрерывных инфузий (, например, , пиперациллин / тазобактам, цефепим, оксациллин, магний).
Рассмотрите изменения в EHR, чтобы обеспечить гибкость использования декстрозы или физиологического раствора для препаратов, совместимых с обоими растворами. Это поможет повысить гибкость в зависимости от того, какие продукты доступны в данный момент.

Используйте предупреждения или принудительные функции, если лекарство совместимо только с одним разбавителем.

Просмотрите запас SVP и флаконов, чтобы определить наличие в наличии, которое совместимо с расходными материалами смешивания по запросу, такими как Vial2Bag ^®, Add-Vantage ^® или Mini-Bag ™ Plus.

Стратегии управления запасами

Оценить расходные материалы в масштабах всей системы здравоохранения и перераспределить СВП в областях, в которых они больше всего нуждаются.
Перестроить запасы, чтобы аптека имела контроль над всеми старшими вице-президентами. (Помните процедурные области, операционные и т. Д.)
Наличие SVP только в тех областях, где должны быть приготовлены окончательные лекарственные растворы для введения.
Убедитесь, что у агентов по закупкам есть активные невыполненные заказы и они получают распределения по мере возможности. Убедитесь, что для прямых покупок настроены дополнительные учетные записи.

Операционные стратегии аптек

Приобрести импортный товар. FDA разрешило Baxter импортировать старших вице-президентов. ²
Воспользуйтесь возможностью изучить институциональные и ведомственные процедуры, чтобы убедиться, что они актуальны и актуальны. Все больницы и системы здравоохранения должны иметь действующие политики и процедуры, связанные с нехваткой лекарств.
Переход на готовые растворы, где это возможно

Придерживайтесь сроков датировки вне использования (BUD), как указано в главе <797> Фармакопеи США для надлежащего датирования с учетом температурной среды.
Рассмотрите возможность покупки замороженных продуктов или хранения смешанных продуктов в морозильной камере, чтобы максимизировать BUD и уменьшить количество отходов.

Рассмотрите возможность преобразования ограниченного списка продуктов на альтернативные активируемые системы в местах оказания медицинской помощи (Vial2Bag ^®, Add-Vantage ^® или Mini-Bag ™ Plus).
Рассмотрите возможность приготовления и выдачи лекарств, которые можно вводить через IV push в готовых к применению концентрациях, упакованных в шприцы .

Справочные материалы по домашним инфузиям могут предоставить информацию о максимальных концентрациях для минимизации вводимых объемов.

Если ваше учреждение может использовать шприцевые инфузионные насосы, рассмотрите возможность приготовления и выдачи лекарств без внутривенного введения в готовые к применению шприцы для инфузии с помощью шприцевого насоса.
Если имеются пустые пакеты и все другие варианты исчерпаны , рассмотрите возможность смешивания SVP, состоящего из 5% декстрозы в воде или 0,9% хлорида натрия. Для этого есть два варианта: 1) Используйте 1 л пакеты коммерчески доступной 5% -ной декстрозы в воде или 0,9% хлорида натрия и переупаковывайте в небольшие пакеты (50 или 100 мл), ИЛИ 2) соединение Декстроза 5% в воде. или 0,9% хлорида натрия с использованием концентрированной декстрозы или хлорида натрия соответственно (считается средней степенью риска) и дальнейшего разбавления стерильной водой.

Вариант 1 считается более безопасным, чем вариант 2. Рассматривайте вариант 2 только в том случае, если коммерческих мешков объемом 1 л также не хватает и они находятся на хранении / распределении.

Репитерные насосы могут использоваться для компаундирования и помогают минимизировать утомляемость сотрудников и травмы, вызванные чрезмерным использованием.
Если составные или переупакованные пакеты были заморожены для продления срока хранения, тщательно осмотрите пакет перед выдачей, чтобы убедиться, что пакет не треснул или не раскололся во время хранения в замороженном состоянии.

При переупаковке следуйте инструкциям FDA «Переупаковка некоторых лекарственных препаратов для человека в аптеках и аутсорсинговых организациях».

Следуйте всем инструкциям по BUD, как это предписано главой USP <797> и государственными правилами и положениями.

Только состав в контейнере, который адекватно отражает объем, указанный на этикетке. При необходимости смешивания в мешке, вместимость которого превышает объем смешанного содержимого, этикетка должна быть прикреплена таким образом, чтобы она покрывала общую вместимость, указанную на мешке (т.е. при смешивании общего объема 50 мл в контейнере на 150 мл этикетка аптеки должна закрывать отпечаток 150 мл на пакете).

Обеспечение постоянного контроля холодильников и морозильников

Еще раз проверьте, подключены ли они к розеткам аварийного питания.
Не переполняйте холодильник или морозильную камеру; это будет вредно для поддержания оптимальной температуры.

Инфузионные насосы / стратегии в области информатики

Не стоит недооценивать ресурсы информатики, которые потребуются во время этого дефицита.
Записи о лекарствах, наборы заказов и протоколы лечения необходимо будет проверить на предмет изменения маршрута некоторых внутривенных лекарств.

Примеры — противорвотные средства в онкологических протоколах.

Воспользуйтесь возможностью, чтобы просмотреть, пересмотреть и / или разработать передовые методы и протоколы инфузионных насосов.

Они необходимы для того, чтобы учреждение знало, сколько насосов доступно в любое время и где их нужно разместить.

Некоторые инфузионные насосы имеют наборы адаптеров для шприца, которые позволяют вводить шприц с помощью модуля для парентерального введения большого объема (LVP).
Подумайте, где и когда можно использовать другие типы насосов, такие как PCA, CADD или эластомерные насосы.
По возможности старайтесь поддерживать стандартизацию, особенно если одни и те же насосы используются как для взрослых, так и для педиатрических пациентов.
При создании записей о наркотиках используйте предупреждения или принудительные функции, когда лекарство совместимо только с одним разбавителем, чтобы не дать заказчику выбрать несовместимый раствор.

Предупреждения / Информация о безопасности

Адекватно сообщайте о любых изменениях в текущей практике, используя установленные каналы связи в вашей больнице или системе здравоохранения, такие как ежедневные беседы, листовки, маркировка и т. Д.

Убедитесь, что информационные технологии осведомлены о необходимости вносить приоритетные изменения в файлы лекарств, мастер-описания заряда и библиотеки инфузионных насосов и осознают, что у них не будет обычного времени выполнения заказа, которое обычно требуется для этого процесса.
Рассмотрите возможность использования врача и медсестры в дополнение к руководителю аптеки, который может помочь в повседневном общении, изменении практики и обновлении запасов.

Приготовление растворов хлорида натрия из стерильной воды для инъекций и инъекций концентрированного хлорида натрия связано с ошибками и трудозатратно, и может усугубить существующую нехватку инъекций концентрированного хлорида натрия.Кроме того, большое количество продукта, необходимого для удовлетворения потребностей пациентов, делает непрактичным составление рецептур. Ограничьте составление сложных краткосрочных потребностей, когда коммерческие продукты недоступны.
Отражение изменений в продукте (, например, , использование обычных 100-миллилитровых пакетов физиологического раствора по сравнению с Mini-Bag Plus) во всей автоматизации аптек.
Убедитесь, что все медицинские работники, принимающие лекарства, имеют доступ к политикам и руководствам по внутривенному введению, а также прошли обучение и оценку на предмет компетентности в применении лекарств с помощью метода внутривенного введения.Используйте доступные передовые практики и концепции для IV push. ³

Рассмотрите возможность использования инструмента оценки компетенции администрирования IV push, если он еще не существует.

При переводе лекарств на шприцы для введения шприцевого инфузионного насоса убедитесь, что персонал надлежащим образом обучен использованию этой технологии.

Может потребоваться изменить или добавить в библиотеки препаратов. Если да, используйте команды клинических специалистов, специалистов по безопасности / качеству и информатики, чтобы убедиться, что любые дополнения или изменения были проверены через соответствующие каналы.

Специализированные справочные материалы (, например, , Справочник по инъекционным лекарственным средствам, информация о препаратах для СОСН) и / или маркировку производителя следует проконсультироваться для получения подробной информации о том, можно ли и как можно вводить определенные лекарства с помощью внутривенного введения.

С вопросами обращайтесь в Центр безопасности и качества лекарственных средств ASHP.

Список литературы

¹ Центры по контролю и профилактике заболеваний. Кампания One & Only. Министерство здравоохранения и социальных служб США.По состоянию на 18 октября 2017 г. http://www.oneandonlycampaign.org/
² Baxter. Письмо уважаемого специалиста в области здравоохранения. Временный ввоз внутривенных лекарственных препаратов для решения проблемы нехватки лекарств. 2017, 9 октября, по состоянию на 17 октября 2017 г., https://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/drugshortages/ucm579560.pdf
³ Institute for Safe Medication Practices. Рекомендации ISMP по безопасной практике для взрослых, принимающих препараты для внутривенного вливания: сборник правил безопасности из Саммита по безопасности ISMP для взрослых IV.2015. По состоянию на 18 октября 2017 г. https://www.ismp.org/Tools/guidelines/IVSummitPush/IVPushMedGuidelines.pdf

Загрузите этот документ в виде файла PDF

Качественное изменение количества аминокислот во время полного парентерального питания у хирургических пациентов

Манипуляция просвета слизистой оболочки географии Т-клеток включает защитную эффективность за счет неэффективной парентеральной генетической иммунизации

Реферат

Генетическая иммунизация открывает большие перспективы для будущей вакцинации против инфекционных заболеваний слизистых оболочек. Однако парентеральная генетическая иммунизация неэффективна в борьбе с внутриклеточными инфекциями слизистых оболочек, и лежащие в основе механизмы остаются неясными. С помощью модели парентерального внутримышечного введения. генетическая иммунизация и туберкулез легких (ТБ), мы исследовали механизмы, которые определяют неудачу и успех парентеральной генетической иммунизации.Мы обнаружили отсутствие защиты от легочного заражения Mycobacterium tuberculosis ( M.tb ) внутримышечно Иммунизация рекомбинантной противотуберкулезной вакциной с вектором аденовируса была связана с отсутствием M.tb Ag-специфических Т-клеток в просвете дыхательных путей перед контрольной контрольной пробой M.tb , несмотря на сильную активацию Т-клеток в системных компартментах. Более того, легочная микобактериальная инфекция не привела к рекрутированию CD8 Т-клеток в просвет дыхательных путей внутримышечной артерии. иммунизированные мыши.Такой дефект в привлечении Т-клеток, CTL внутри дыхательных путей и иммунной защите был восстановлен за счет создания острого воспаления в дыхательных путях с помощью агонистов воспаления, таких как вирус. Однако Ag-специфические Т-клетки, привлеченные как таковые, не удерживались в просвете дыхательных путей, что приводило к потере защиты. Для сравнения, воздействие низких доз растворимых антител M.tb в дыхательных путях не только привлекало, но и удерживало Ag-специфические CD8 Т-клетки в просвете дыхательных путей с течением времени, что обеспечивало надежную защиту от M.tb вызов. Таким образом, наше исследование показывает, что защита слизистой оболочки при парентеральной иммунизации в значительной степени определяется географией Т-клеток, т.е. находятся ли Ag-специфические Т-клетки в просвете слизистой оболочки или за ее пределами, и представляет собой реальное решение для расширения возможностей стратегий парентеральной иммунизации против инфекционных заболеваний слизистой оболочки.

За прошедшие годы был достигнут большой прогресс в разработке нового поколения вакцин против ряда инфекционных заболеваний слизистых оболочек, включая СПИД, герпес и туберкулез (ТБ) ³ (1, 2, 3).Использование генетических носителей, таких как рекомбинантная плазмидная ДНК и вирус, представляет собой важный подход к такой разработке (4). Подобно большинству успешных в настоящее время вакцин для человека, которые вводятся парентерально в мышцы или кожу, генетическая вакцинация изучается, прежде всего, после парентерального пути иммунизации. Однако большинство генетических вакцин при парентеральном введении, по-видимому, не обладают защитной эффективностью против инфекционных заболеваний, поражающих ткани слизистой оболочки (5, 6, 7, 8, 9, 10).Недостаток нашего понимания механизмов, лежащих в основе Т-клеточного иммунитета как в слизистой оболочке, так и в системных лимфоидных тканях, индуцированный парентеральной генетической иммунизацией, препятствовал разработке эффективных стратегий парентеральной генетической иммунизации против инфекционных заболеваний слизистых оболочек.

Действительно, i.m. Иммунизация плазмидной ДНК-вакциной, экспрессирующей гены gag и env ВИЧ, оказалась неэффективной для защиты от заражения слизистой на модели макак-резус, тогда как она была более эффективной только при системном заражении животных (11, 12).Аналогичным образом, с использованием модели обезьяны было продемонстрировано, что парентеральная иммунизация рекомбинантным аденовирусом (Ad), экспрессирующим ген gag, не защищала от интраректального вирусного заражения слизистой оболочки (11). Напротив, та же аденовирусная вакцина при интраназальном введении (i.n.) обеспечивала защиту от вирусного заражения слизистых оболочек (12). Очень похожая парадигма наблюдалась в области разработки противотуберкулезной вакцины. Таким образом, повторный i.m. Иммунизация ДНК индуцировала относительно низкий и временный уровень иммунной защиты последующей слизистой оболочки легких Mycobacterium tuberculosis ( M.tb ) (10, 13, 14, 15). Аналогичным образом, парентеральное введение модифицированной вакцины против вируса осповакцины Анкара (MVA) -Ag85A оказалось неэффективным для защиты от заражения M.tb в легких, если она не вводилась через слизистые оболочки (16). Недавно мы показали, что то же самое верно и для рекомбинантной вакцины Ad TB (17). Критический вопрос, который еще предстоит решить, заключается в том, почему парентеральная генетическая иммунизация не вызывает защиты на участках слизистой оболочки, в то время как она может сильно активировать иммунные компоненты в системных тканевых компартментах.

Для исследования механизмов, которые определяют неудачу или успех парентеральной генетической иммунизации против инфекционного заболевания слизистых оболочек, мы использовали мышиную модель парентеральной генетической иммунизации рекомбинантным Ad с дефицитом репликации, экспрессирующим микобактериальный Ag Ag85A. Эта вакцина оказалась совершенно неэффективной при внутримышечном введении, в отличие от ее высокой защитной эффективности после введения через слизистую дыхательных путей (9).

Материалы и методы

Мыши

Самок мышей BALB / c в возрасте 6-10 недель были приобретены в Harlan Laboratories.Конгенных мышей BALB / c были приобретены в Jackson ImmunoResearch Laboratories. Всех мышей содержали в специальных помещениях уровня B, свободных от патогенов. Все эксперименты проводились в соответствии с рекомендациями исследовательского совета по этике животных Университета Макмастера.

Рекомбинантные вирусные вакцины

Аденовирусный вектор, экспрессирующий Ag85A, был создан, как описано ранее (10). Вкратце, последовательность Ag85A амплифицировали из геномных последовательностей M.tb и затем лигировали в вектор, который содержит сигнальный пептид тканевого активатора плазминогена человека (tPA).Затем последовательность tPA-Ag85A клонировали в челночный вектор между промотором CMV и сигналом поли (A) SV40 в ориентации. Эту плазмиду котрансфицировали плазмидой спасения pBHG10 в клетки 293 (18, 19). Затем Ad с дефицитом рекомбинантной репликации восстанавливали посредством гомологичной рекомбинации. Для разработки вакцины рекомбинантного вируса везикулярного стоматита (VSV), экспрессирующей Ag85A (VSVAg85A), кДНК, кодирующая Ag85A и сигнальный пептид tPA человека, амплифицировали с помощью ПЦР. Продукт ПЦР расщепляли Xho I и Nhe I, очищали и лигировали в pVSV-XNDG (20) для создания плазмиды pVSV-XNDG Ag85A-tPA.Плазмиду котрансфицировали вспомогательными плазмидами для спасения вируса VSVAg85A, который впоследствии был амплифицирован и очищен в соответствии со стандартными протоколами (20). Продукция Ag85A из инфицированных VSVAg85A клеток была подтверждена вестерн-иммуноблоттингом с использованием mAb Ag85A, как описано ранее (10).

Иммунизация

Мышей иммунизировали дозой 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A (∼2,5 × 10 ⁹ вирусных частиц) через либо i.п. или я маршрут (9). Вкратце, анестезированным мышам либо вводили один раз в каждую квадрицепс 25 мкл PBS, всего 50 мкл, содержащего 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A, либо давали возможность медленно вдохнуть 25 мкл PBS, содержащего 5 × 10 ⁷ PFU AdAg85A. В некоторых экспериментах через 1 неделю после введения AdAg85A внутримышечно. иммунизации мыши получали 5 × 10 ⁷ БОЕ Addl70.3 (пустой вектор) или 50 мкг неметилированных олигонуклеотидов CpG через i.n. маршрут, как описано выше. В отдельных экспериментах через 2 недели после приема внутрь.м. Иммунизация AdAg85A Комплексный белок Ag85 вводили внутримышечно. каждую неделю в общей сложности 6 недель (см. рис. 7⇓ A ).

Mycobacterium контрольный анализ и анализ колониеобразования

Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Guérin (BCG) (штамм Connaught) и M.tb (H ₃₇ R _{штамм V}) (ATCC 27294) выращивали в бульоне Миддлбрука 7Н9 с добавлением олеиновой кислоты Миддлбрука. обогащение -декстроза-каталаза (Invitrogen Life Technologies), 0.002% глицерина и 0,05% Твин 80 в течение ∼10–15 дней, затем аликвоты и хранение при -70 ° C до тех пор, пока они не понадобятся (21). Перед каждым использованием BCG или бациллы M.tb дважды промывали PBS, содержащим 0,05% Tween 80, и 10 раз пропускали через иглу 27-го размера для диспергирования комков. Для исследования заражения БЦЖ 2 × 10 ⁶ КОЕ живых бацилл БЦЖ вводили интратрахеальным путем в 40 мкл PBS, как описано ранее (9). БЦЖ-инфицированных мышей умерщвляли через 21 и 28 дней после заражения, клетки выделяли и стимулировали, как описано в следующем разделе.Для инфекции M.tb иммунизированные и неиммунизированные мыши были инфицированы i.n. с 10 000 КОЕ из M.tb (в указанные моменты времени после иммунизации в изоляторе уровня III Университета Макмастера). Уровень бактериальной нагрузки определяли в описанные моменты времени в легких и селезенке путем посева серийных разведений гомогенатов тканей в трех экземплярах на чашки с агаром Миддлбрук 7h20, содержащие обогащенные олеиновой кислотой, альбумином, декстрозой и каталазой Миддлбрука (21).Планшеты инкубировали при 37 ° C в течение 21 дня в полузапечатанных пластиковых пакетах. Затем подсчитывали, рассчитывали и представляли колонии в виде log ₁₀ КОЕ на орган.

Изоляция клеток

иммунизированных мышей BALB / c умерщвляли в моменты времени, указанные в каждом эксперименте. Селезенки и легкие удаляли в асептических условиях, а клетки просвета дыхательных путей удаляли из легких путем исчерпывающего лаважа, как описано ранее (22). Вкратце, легкие мыши промывали пять раз до объема 1.8 мл PBS через полиэтиленовую канюлю, введенную в трахею для обеспечения максимального восстановления. После лаважа легкие перфузировали через левый желудочек буфером Хенкса для удаления эритроцитов из сосудистой сети. Затем легкие разрезали на небольшие кусочки (> 1 × 1 мм) и инкубировали с коллагеназой типа 1 (Sigma-Aldrich) в течение 1 ч при 37 ° C. Затем фрагменты легких измельчали через фильтр 100 мкм. Клетки собирали и подсчитывали на гемоцитометре после разведения в буфере для подсчета Turks. Клетки селезенки выделяли, как описано ранее (9).Затем все изолированные клетки (селезенка, легкие и просвет дыхательных путей) ресуспендировали в среде RPMI 1640 с добавлением 5% FBS и 100 мкг / мл пенициллина и стрептомицина.

FACS, окрашивание внутриклеточных цитокинов (ICCS) и окрашивание тетрамером

Одноклеточные суспензии из иммунизированных мышей селезенки, легких и клеток просвета дыхательных путей получали, как описано выше. Клетки культивировали в 96-луночном планшете с U-образным дном при концентрации 20 × 10 ⁶ клеток / мл, а клетки, полученные из просвета дыхательных путей, культивировали при концентрации 5 × 10 ⁶ клеток / мл.Клетки культивируют в присутствии пробки Гольджи (5 мкг / мл брефельдина A; BD Pharmingen) и либо без стимуляции, либо в присутствии Ag85A-специфических CD4 (LTSELPGWLQANRHVKPTGS) или CD8 (MPVGGQSST) Т-клеточных пептидов в концентрации 1 мкг / лунку, либо фильтрат культуры микобактерий и комплексный белок Ag85 в концентрации 2 мкг / лунку (Университет штата Колорадо) в течение 5 ч (17). Затем клетки промывают и блокируют CD16 / CD32 в 0,5% BSA / PBS в течение 15 минут на льду, а затем окрашивают подходящим поверхностным Abs. Затем клетки промывают, пермеабилизируют и окрашивают в соответствии с инструкциями производителя, включенными в набор ICCS (BD Pharmingen).Использовали следующие Abs: CD8a-PE-Cy7, CD4-аллофикоцианин-Cy7, IFN-γ-аллофикоцианин и CD3-CyChrome (BD Pharmingen). Затем окрашенные клетки обрабатывают на LSR II, и 250 000 событий собирают на образец (BD Pharmingen) и анализируют с помощью программного обеспечения FlowJo. Тетрамерный проточно-цитометрический анализ проводили с использованием тетрамеров с иммунодоминантным Т-клеточным пептидом CD8 (MPVGGQSST), связанным с аллелем BALB / c MHC класса I H-2L ^d, который был заказан в лаборатории MHC Tetramer (Медицинский колледж Бейлора). .Затем клетки промывают и блокируют CD16 / CD32 в 0,5% BSA / PBS в течение 15 минут на льду, а затем окрашивают тетрамером в течение 1 часа в темноте при комнатной температуре. Затем клетки промывают и окрашивают поверхностным Abs. Затем окрашенные клетки обрабатывают на LSR II, и 250 000 событий собирают на образец (BD Pharmingen) и анализируют с помощью программного обеспечения FlowJo.

Интратрахеальный анализ ЦТЛ in vivo

Анализ интратрахеальных CTL in vivo проводили, как описано ранее (9).Вкратце, клетки-мишени CTL получали из селезенки наивных мышей BALB / c и обрабатывали пептидом Ag85A-CD8 (10 мкг / мл) или без пептида в течение ночи при 4 ° C. Затем спленоциты, обработанные пептидом, метили высокой концентрацией CFSE (5 мкМ) или неимпульсные спленоциты с низкой концентрацией (0,5 мкМ) CFSE. Затем спленоциты промывали и подсчитывали. Перед адоптивным переносом 2,5 × 10 ⁶ импульсных и 2,5 × 10 ⁶ неимпульсных контрольных спленоцитов (соотношение 1: 1) объединяли в конечном объеме 40 мкл PBS и переносили интратрахеально иммунизированным мышам.Затем мышей умерщвляли через 5 часов и клетки из просвета дыхательных путей выделяли, как описано выше, с помощью бронхоальвеолярного лаважа. Затем клетки обрабатывали на LSR II (BD Pharmingen) для оценки процента клеток-мишеней, меченных CFSE. Процент потери in vivo клеток-мишеней, меченных CFSE, определяли как потерю таких клеток после инкубации in vivo относительно неимпульсных контрольных спленоцитов, меченных CFSE, и, таким образом, принимали в качестве меры CTL. Он был рассчитан по формуле: процент гибели = (1 — (неимпульсные клетки / импульсные пептидные клетки из неиммунизированного контроля) ÷ (неимпульсные / пептидные импульсные из иммунизированной группы)) × 100.

Результаты

Нарушение рекрутирования Ag-специфических Т-клеток в просвет дыхательных путей и отсутствие защиты внутримышечно. Иммунизация AdAg85A против микобактериального заражения

Чтобы продемонстрировать эффективность парентеральной генетической вакцинации против инфекционного агента слизистых оболочек, мы иммунизировали мышей BALB / c внутримышечно AdAg85A, а затем через 4 недели мы заражали мышей 10 000 КОЕ M.tb через дыхательные пути. Действительно, мышей иммунизировали i.м. с AdAg85A, отличным от тех, что i.n. иммунизированные, не были защищены от легочного заражения M.tb (Таблица I⇓), что согласуется с нашими предыдущими результатами (9, 10, 17).

Таблица I.

Отсутствие защиты от туберкулеза легких парентеральной генетической иммунизацией ^a

В отличие от рекрутирования и удержания Т-клеток в просвете дыхательных путей, наблюдаемых в хорошо защищенных, i.n. иммунизированных мышей, мы ранее обнаружили, что внутримышечно у иммунизированных мышей отсутствовали Ag-специфические Т-клетки в просвете дыхательных путей до заражения микобактериями и до 5 дней после заражения микобактериями (9, 17).Это говорит о том, что Ag-специфические Т-клетки должны присутствовать в просвете дыхательных путей примерно во время воздействия микобактерий для эффективной защиты. Поскольку микобактерии размножаются медленно, важно выяснить, происходит ли значительное рекрутирование Т-клеток в просвет дыхательных путей внутримышечной артерии. иммунизированные мыши могут появиться через 5 дней после заражения микобактериями. С этой целью мы иммунизировали мышей BALB / c внутримышечно. с AdAg85A, а через 8 недель мы провоцировали этих мышей M. bovis. BCG через дыхательные пути и просветные Т-клеточные ответы исследовали через 3 и 4 недели после заражения.Мышей иммунизировали i.n. с AdAg85A, и наивных мышей также заражали БЦЖ в качестве положительного контроля и неиммунизированного контроля за контрольным заражением, соответственно. Используя методы окрашивания тетрамера Ag85A, аналогичные результатам, полученным на 5-й день (9), можно определить количество Ag-специфичных CD8 Т-клеток в просвете дыхательных путей внутримышечной артерии. Было обнаружено, что иммунизированные мыши были намного меньше на 21-й и 28-й дни после заражения по сравнению с i.n. иммунизированные контроли (рис. 1⇓ A ). Аналогичная тенденция была обнаружена в отношении Ag-специфичных, продуцирующих IFN-γ CD8 Т-клеток с использованием методов ICCS (рис.1⇓ В ). Напротив, тетрамер-положительные ответы Т-лимфоцитов CD8 не были нарушены в системных тканевых компартментах, как в интерстиции легких (рис. 1 C ), так и в селезенке (рис. 1 D ) внутримышечной кишки. иммунизированных мышей по сравнению с таковыми в i.n. иммунизированные мыши. Фактически было обнаружено, что количество Т-лимфоцитов CD8, продуцирующих IFN-γ, даже больше в этих системных сайтах внутримышечной инъекции. иммунизированных мышей (данные не показаны). По сравнению с CD8 T-клетками, Ag-специфические ответы CD4 T-клеток были меньше и не нарушались на различных участках в i.м. иммунизированные хозяева. Эти результаты показывают, что отсутствие защиты наблюдается после AdAg85A i.m. иммунизация происходит не только из-за отсутствия Т-лимфоцитов просвета дыхательных путей до микобактериального заражения (9), но также из-за нарушения рекрутирования Т-клеток, особенно Т-лимфоцитов CD8, в просвет дыхательных путей после воздействия микобактериальных клеток легких.

РИСУНОК 1.

Нарушение рекрутирования Ag85A-специфичных CD8 Т-клеток в внутримышечно. иммунизированных мышей после заражения микобактериями. Мышей BALB / c иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A либо i.м. (IM) или i.n. (В). Через восемь недель мышей интратрахеально заражали 2 × 10 ⁶ КОЕ M. bovis BCG. Некоторых неиммунизированных мышей (Naive) также заражали БЦЖ в качестве контроля. Мышей умерщвляли через 21 и 28 дней после заражения. Тетрамер-специфические CD8 Т-клетки Ag85A в ЖБАЛ ( A ), интерстиции легких (легкое; C ) или селезенке ( D ) количественно определяли с помощью иммуноокрашивания и анализа FACS. Ag-специфические продуцирующие IFN-γ CD8 Т-клетки в БАЛ определяли с помощью ICCS ( B ).Данные представляют два независимых эксперимента. Данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего для четырех мышей на группу. *, p <0,05 по сравнению с AdAg85A i.m. группа.

Нарушение защиты i.m. Иммунизация AdAg85A против острой немикобактериальной вирусной инфекции

Поскольку микобактерии представляют собой медленнорастущий организм, а для полного развития клеточного иммунитета требуется 2–3 недели (1), мы задались вопросом, может ли отсутствие защитных реакций после парентеральной генетической иммунизации также применяться к острым вирусным инфекциям слизистых оболочек, при которых активируется защитная активация Т-клеток. и ответы появляются в течение нескольких дней (23, 24).Чтобы проверить это, мы иммунизировали мышей BALB / c внутримышечно. с AdAg85A и через 8 недель мы интратрахеально заражали этих мышей рекомбинантным репликационно-компетентным VSV, который был сконструирован для экспрессии Ag85A (VSVAg85A), и анализировали титры вируса VSV в легких через 3 дня после заражения VSV. Мы обнаружили, что, как и при отсутствии защиты от микобактериальной инфекции, у мышей внутримышечно. иммунизированные AdAg85A не были защищены от заражения VSVAg85A (фиг. 2), в отличие от высокого уровня защиты, наблюдаемого в i.п. иммунизированные мыши. Эти результаты предполагают, что отсутствие защитных иммунных ответов на слизистой оболочке дыхательных путей после парентеральной генетической иммунизации верно как для внутриклеточных бактериальных, так и для вирусных инфекционных агентов. Взятые вместе, наши результаты указывают на важность наличия Ag-специфических Т-клеток прямо в месте воздействия до заражения.

РИСУНОК 2.

Неспособность парентеральной генетической иммунизации защитить от острой респираторной вирусной инфекции. Мышей BALB / c иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A либо i.м. (IM) или i.n. (В). Через восемь недель мышей интратрахеально заражали 1 × 10 ⁹ БОЕ рекомбинантного реплицирующегося VSV-экспрессирующего Ag85A (VSVAg85A). Легкие удаляли, гомогенизировали и определяли уровень инфекции VSV с помощью анализа вирусных БОЕ через 3 дня после заражения VSV. Данные являются репрезентативными для двух независимых экспериментов и выражены как среднее значение ± SEM для пяти мышей на группу. ***, p <0,005 по сравнению со всеми другими группами.

Воспалительное рекрутирование в просвет дыхательных путей системно активированных Ag-специфических Т-клеток i.м. Иммунизация AdAg85A

Наши текущие и предыдущие результаты показывают, что i.m. Иммунизация AdAg85A действительно приводит к устойчивой активации Ag85A-специфических Т-клеток в системных лимфоидных тканях, и эти Т-клетки, когда они попадают в просвет дыхательных путей, обладают иммунной защитой (9) и являются основной причиной отсутствия иммунной защиты со стороны внутримышечной инъекции. Таким образом, иммунизация AdAg85A представляет собой отсутствие Т-клеток, присутствующих и рекрутируемых в просвет дыхательных путей при воздействии на них M.tb дыхательных путей. Чтобы исследовать механизмы, необходимые для рекрутирования таких системно активированных Т-клеток в просвет дыхательных путей, мы решили изучить действие неспецифических агонистов острого воспаления.С этой целью мышей BALB / c иммунизировали внутримышечно. с AdAg85A и через 1 неделю были обнаружены i.n. к пустому Ad (Addl70.3) или неметилированным олигонуклеотидам CpG. Т-клеточные ответы в просвете дыхательных путей (бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)), легких и селезенке исследовали через 2 недели после иммунизации. Мы наблюдали заметно увеличенное количество тетрамер-специфичных CD8 Т-клеток Ag85A в просвете дыхательных путей внутримышечной артерии. иммунизированных мышей после доставки Addl70.3, и этот уровень Т-клеточного ответа повысился до уровня i.n. иммунизация, в отличие от отсутствия таких Т-лимфоцитов дыхательных путей у i.м. иммунизированных мышей без воздействия острого воспалительного агониста (рис. 3⇓ A ). Интересно, что это заметное воспалительное рекрутирование тетрамер-специфичных Т-лимфоцитов CD8 в просвет дыхательных путей сопровождалось одновременным уменьшением таких Т-лимфоцитов CD8 в селезенке (рис. 3⇓ B ), что свидетельствует о системном вкладе в Т-клетки. набирается в дыхательные пути. В дополнение к эффекту Addl70.3, очень похожий результат наблюдался, когда Addl70.3 был заменен олигонуклеотидами CpG другого провоспалительного агента (данные не показаны).Эти результаты предполагают, что Ag-специфические Т-клетки, системно активируемые парентеральной генетической иммунизацией, могут рекрутироваться в просвет дыхательных путей с помощью неспецифических иммунных стимулов с провоспалительными свойствами.

РИСУНОК 3.

Рекрутмент тетрамер-специфичных CD8 Т-клеток Ag85A в просвет дыхательных путей внутримышечной артерии. иммунизированных мышей неспецифическими агонистами воспаления. Мышей BALB / c иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A внутримышечно. (IM) с или без i.n. (IN) введение 5 × 10 ⁷ БОЕ воспалительного агониста Addl70.3. Некоторых мышей иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A внутримышечно. (В). Всех мышей умерщвляли через 2 недели после иммунизации. Тетрамер-положительные CD8 Т-клетки в BAL ( A ) или селезенке ( B ) количественно определяли с помощью иммуноокрашивания и анализа FACS. Данные выражены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего для четырех мышей на группу, что соответствует двум независимым экспериментам. *, p <0,05; ***, p <0,005 по сравнению с AdAg85A i.m. группа.

Продукция IFN-γ, CTL и иммунная защита Ag-специфическими Т-клетками в просвете дыхательных путей, рекрутируемых неспецифическими воспалительными агонистами

Чтобы исследовать, обладают ли активированные парентеральной иммунизацией тетрамер-специфичные Т-клетки Ag85A, рекрутированные в просвет дыхательных путей воспалительными агентами, способны к функциональной активности, мы сначала исследовали, могут ли рекрутированные Т-клетки CD8 продуцировать IFN-γ.Мышей BALB / c иммунизировали внутримышечно. с AdAg85A и через 1 неделю были обнаружены i.n. to Addl70.3, и Ag-специфические, продуцирующие IFN-γ CD8 Т-клетки в просвете дыхательных путей (BAL) исследовали с помощью стимуляции ex vivo Ag и ICCS через 2 недели после иммунизации. Количество Т-лимфоцитов CD8, продуцирующих IFN-γ, в ЖБАЛ внутримышечно. иммунизированных мышей резко увеличивалось при воздействии Addl70.3, что было даже больше, чем у i.n. иммунизация (рис. 4⇓ A ). То же самое относится к Ag-специфическим, IFN-γ-положительным CD4 Т-клеткам (рис.4⇓ В ). Затем мы исследовали, могут ли привлеченные CD8 Т-клетки убивать мишени, подвергнутые импульсному воздействию Ag, посредством их активности CTL, с помощью анализа интратрахеальных CTL in vivo, который мы ранее разработали для измерения опосредованной CD8 T-клетками потери меченных CFSE, пульсируемых пептидом Ag85A клеток-мишеней в дыхательный путь (9). Мышей иммунизировали AdAg85A внутримышечно, а через 1 неделю Addl70.3 вводили внутримышечно; Через 2 недели после иммунизации мышам интратрахеально вводили клетки-мишени CTL, подвергнутые импульсной обработке Т-клеточным пептидом Ag85A CD8. Несмотря на то, что в просвете дыхательных путей i.м. У мышей AdAg85A он был заметно усилен предварительной обработкой внутримышечно. AdAg85A-иммунизированные мыши воспалительным агентом Addl70.3 (фиг. 4⇓, C и D ), уровень которого был сравним с уровнем, наблюдаемым в легких i.n. иммунизированные мыши.

РИСУНОК 4.

Функции Т-клеток, задействованных в просвете дыхательных путей внутримышечно. AdAg85A-иммунизированные мыши неспецифическими иммунными агонистами. Мышей BALB / c иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A внутримышечно. (IM) с или без i.n. (IN) введение 5 × 10 ⁷ БОЕ провоспалительного агониста Addl70.3 через 1 неделю после вакцинации. Некоторых мышей иммунизировали внутримышечно. с AdAg85A. Через 2 недели после иммунизации некоторых мышей умерщвляли и Ag-специфические, IFNγ-секретирующие CD8 Т-клетки ( A ) и CD4 ( B ) анализировали с помощью ICCS или получали CD8-T-клеточные пептиды-импульсные, меченные CFSE мишени. клетки интратрахеально, а затем анализировали на in vivo интратрахеальную активность CTL ( C и D ). Гистограммы, показанные в D , представляют потерю меченных CFSE спленоцитов-мишеней с импульсным пептидом, при этом правый и левый пики представляют собой спленоциты с импульсным воздействием пептида Ag85A и неимпульсные спленоциты, меченные CFSE, соответственно.Других мышей заражали через дыхательные пути вирулентным M.tb , и через 4 недели после заражения M.tb умерщвляли заражение M.tb в легких ( E ). Данные выражены как среднее значение ± SEM для четырех мышей на группу ( A и B ), трех мышей на группу ( C и D ) и семи мышей на группу ( E ). Все данные представляют два независимых эксперимента. *, p <0,05; **, с. <0.01; ***, p <0,005, по сравнению с наивным AdAg85A или внутримышечно группы.

Чтобы лучше понять функцию Т-клеток, задействованных в просвете дыхательных путей, мы исследовали иммунные защитные свойства этих клеток. Таким образом, i.m. Парентерально иммунизированных AdAg85A мышей лечили i.n. с Addl70.3 через 1 неделю и через 2 недели после иммунизации им вводили M.tb через дыхательные пути. Затем этих мышей умерщвляли через 4 недели после заражения M.tb . В то время как я.м. Мыши AdAg85A вообще не были защищены, как мы ранее продемонстрировали (9, 10), внутримышечно. Мыши AdAg85A, предварительно обработанные агонистом воспаления Addl70.3, были намного лучше защищены, и такой уровень защиты был близок к уровню, достигнутому i.n. иммунизация слизистой оболочки AdAg85A (рис. 4⇑ E ). Эти результаты демонстрируют, что парентерально активированные Ag-специфические Т-клетки, рекрутируемые в просвет дыхательных путей посредством неспецифических воспалительных сигналов, полностью способны продуцировать IFN-γ, CTL и иммунную защиту против последующих M.tb вызов.

Привлеченные агонистами воспаления Ag-специфические Т-клетки не могут удерживаться в просвете дыхательных путей с течением времени

Приведенные выше наблюдения показывают, что Ag85A-специфические Т-клетки, системно активируемые парентеральной генетической иммунизацией, могут неспецифически попадать в просвет дыхательных путей в результате острого воспалительного поражения вирусной или CpG-природы. Это предполагает, что эти Т-клетки перемещались в просвет дыхательных путей из системных тканевых компартментов, включая интерстиций легких и селезенку, вероятно, в ответ на резко увеличенную экспрессию хемокинов и молекул адгезии в легких (23, 24).Затем мы задали вопрос, будут ли эти Т-клетки, задействованные как таковые, сохраняться в просвете дыхательных путей. Сохранение Т-клеток памяти на слизистой оболочке в месте проникновения патогена считается критически важным для вакцинации (1, 8). Чтобы приблизиться, мы иммунизировали мышей BALB / c с помощью AdAg85A внутримышечно, а через 1 неделю вводили Addl70,3 внутримышечно; Исследовали Т-клетки просвета дыхательных путей через 8 и 12 недель после иммунизации. Мы обнаружили, что уровни тетрамер-положительных CD8 Т-клеток Ag85A в просвете дыхательных путей внутримышечно. AdAg85A-иммунизированный, Addl70.У 3 мышей, получавших лечение, упало почти до уровня, наблюдаемого при внутримышечной инъекции. Мыши AdAd85A без лечения воспаления (рис. 5⇓ A ). По сравнению с таковыми в просвете дыхательных путей, количество тетрамер-положительных CD8 Т-клеток оставалось сопоставимым в системных тканевых компартментах, таких как селезенка, между AdAg85A внутримышечно и AdAg85A внутримышечно. плюс Addl70.3 i.n. и AdAg85A i.n. группы (рис. 5⇓ B ). Эти результаты предполагают, что системно активированные Ag-специфические Т-клетки, особенно CD8-Т-клетки, которые рекрутируются в просвет дыхательных путей неспецифическими воспалительными агонистами, не могут сохраняться в просвете дыхательных путей в течение длительных периодов времени.

РИСУНОК 5.

Потеря тетрамер-специфичных CD8 Т-клеток Ag85A в просвете дыхательных путей, рекрутируемых неспецифическими иммунными агонистами с течением времени. Мышей BALB / c иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A внутримышечно. (IM) с или без i.n. (IN) обработка 5 × 10 ⁷ БОЕ провоспалительного агониста Addl70.3 через 1 неделю после иммунизации. Некоторых мышей иммунизировали внутримышечно. с AdAg85A. Всех мышей умерщвляли через 8 или 12 недель после иммунизации, и Ag85A тетрамер-специфичные CD8 Т-клетки в BAL ( A ) или селезенке ( B ) анализировали с помощью иммуноокрашивания и FACS.Данные выражены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего для четырех мышей на группу, что соответствует двум независимым экспериментам. **, p <0,01 по сравнению со всеми другими группами.

Потеря привлеченных Ag-специфических CD8 Т-клеток в просвете дыхательных путей приводит к снижению продукции IFN-γ, CTL и иммунной защиты

Продемонстрировав, что рекрутированные Ag-специфические CD8 Т-клетки не удерживаются в просвете дыхательных путей в более поздние сроки после начального воспалительного рекрутирования, мы исследовали, приведет ли потеря Ag-специфических CD8 Т-клеток к потере функций Т-клеток. включая секрецию IFN-γ, активность CTL в просвете дыхательных путей и иммунную защиту от M.tb вызов. Таким образом, мы иммунизировали мышей BALB / c внутримышечно. с AdAg85A и через неделю вводил Addl70.3 i.n. На 8 и 12 неделях после иммунизации мы сначала исследовали Ag-специфические, продуцирующие IFN-γ CD8 Т-клетки в просвете дыхательных путей (BAL) с помощью стимуляции ex vivo Ag и ICCS. Действительно, в соответствии с резко уменьшенным количеством тетрамер-положительных CD8 Т-клеток в БАЛ (рис. 5⇑ A ), количество Ag-специфичных, IFN-γ-положительных Т-лимфоцитов CD8 в просвете дыхательных путей также заметно уменьшилось (рис. 6⇓ А ). Следует отметить, что количество Ag-специфичных CD4 Т-лимфоцитов в просвете дыхательных путей Addl70.3 обработанные мыши оставались стабильными (фиг. 6⇓ B ). Для исследования активности CTL мышей лечили, как указано выше, и через 8 недель после иммунизации мышам внутритрахеально вводили импульсные пептидом клетки-мишени CTL для исследования in vivo интратрахеальных CTL-опосредованных активностей уничтожения. Мы обнаружили, что потеря Ag-специфических CD8 T-клеток в просвете дыхательных путей сопровождалась полной потерей Ag-специфичных CTL, убивающих мишени (фиг. 6⇓, C и D ). При исследовании иммунной защиты через 4 недели — M.tb (заражение через 8 недель после иммунизации) потеря CD8 T-клеток и CTL из просвета дыхательных путей привела к потере защиты от легочного заражения M.tb (фиг. 6⇓ E ). Эти результаты показывают, что функционально активированные CD8 Т-клетки в просвете дыхательных путей играют важную роль в наблюдаемой защите.

РИСУНОК 6.

Уменьшение продукции IFN-γ, CTL и иммунной защиты с потерей CD8 Т-клеток просвета дыхательных путей. Мышей BALB / c иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A i.м. (IM) с или без i.n. (IN) обработка 5 × 10 ⁷ БОЕ провоспалительного агониста Addl70.3 через 1 неделю после иммунизации. Некоторых мышей иммунизировали внутримышечно. с AdAg85A. Для количественного определения Ag-специфических, продуцирующих IFN-γ CD8 Т-клеток ( A ) и CD4 T-клеток ( B ) в BAL с помощью ICCS мышей умерщвляли через 8 или 12 недель после иммунизации. Для анализа интратрахеальных CTL in vivo ( C и D ) через 8 недель после иммунизации мышей интратрахеально вводили меченные CFSE клетки-мишени в импульсном режиме пептидов и затем анализировали на активность CTL in vivo.Других мышей заражали через дыхательные пути через 8 недель после иммунизации вирулентным M.tb , и M.tb инфекцию в легких оценивали через 4 недели после заражения M.tb ( E ). Данные выражены как среднее значение ± SEM для четырех мышей на группу за раз ( A и B ), трех мышей на группу ( C и D ) или семи мышей на группу ( E ). Репрезентативные гистограммы ( D ) также были представлены для C , иллюстрируя потерю CFSE-меченных пептидно-импульсных спленоцитов-мишеней с правыми и левыми пиками , которые представляют собой спленоциты с импульсным пептидом Ag85A и неимпульсные спленоциты, меченные CFSE. , соответственно.Данные представляют два независимых эксперимента. **, р <0,01; ***, p <0,005 по сравнению со всеми группами.

Экзогенно вводимые растворимые агенты

M.tb могут рекрутировать и удерживать Ag-специфические CD8 Т-клетки в просвете дыхательных путей после внутримышечной инъекции. Иммунизация AdAg85A
Принимая во внимание наши выводы о том, что воздействие неспецифических острых воспалительных агентов в дыхательных путях может привлекать, но не удерживать Ag-специфические Т-клетки в просвете дыхательных путей, и представление о том, что в некоторых моделях присутствие того же Ag может влиять на поддержание Т-клеток памяти ( 25, 26), мы предположили, что соответствующий Ag в дыхательных путях может быть необходимым компонентом не только для набора, но и для последующего удержания Ag85A-специфических Т-клеток в просвете дыхательных путей.Чтобы проверить этот постулат, мы иммунизировали мышей BALB / c внутримышечно, а через 2 недели после этого вводили небольшое количество очищенных растворимых комплексных белков Ag85 внутримышечно. один раз в неделю в общей сложности в течение 6 и 1 недели после последнего введения проверяли тетрамер-специфичные CD8 Т-клетки Ag85A просвета дыхательных путей (фиг. 7⇓ A ). Мы обнаружили, что такое воздействие Ag в дыхательных путях приводило к значительному притоку в просвет дыхательных путей системно активированных тетрамер-специфичных CD8 T-клеток (рис. 7– B ). Количество Ag-специфических CD4 Т-клеток также увеличивалось (данные не показаны).Важно, повторил я. Введение комплексного белка Ag85 наивным неиммунизированным мышам не приводило к каким-либо Ag-специфическим Т-клеточным ответам (данные не показаны), что указывает на наблюдаемый феномен при внутримышечной инъекции. Мышей, подвергшихся воздействию белка AdAg85A / Ag85, происходило из-за набора Т-клеток, системно активируемых парентеральной иммунизацией.
РИСУНОК 7.
Привлечение и удержание тетрамер-специфичных CD8 Т-клеток Ag85A в просвете дыхательных путей при введении в дыхательные пути растворимых комплексных белков Ag85 в i.м. иммунизированные мыши. Мышей BALB / c иммунизировали 5 × 10 ⁷ БОЕ AdAg85A внутримышечно. Через две недели внутривенно вводили 2,5 мкг растворимых комплексных белков Ag85A. еженедельно в общей сложности 6 недель, как показано на диаграмме ( A ). Некоторых мышей умерщвляли через 1 ( B ) или 6 ( C ) недель после последнего введения белков Ag85 для анализа тетрамер-специфичных CD8 Т-клеток Ag85A просвета дыхательных путей с помощью иммуноокрашивания и FACS. Данные выражены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего для трех мышей в группе, представляющих два независимых эксперимента.*, p <0,05; **, p <0,01 по сравнению со всеми другими группами.
Чтобы проверить, могут ли системно активированные Ag-специфические Т-клетки, которые были задействованы в просвете дыхательных путей под воздействием растворимого Ag M.tb , сохраняться в дыхательных путях долгое время после последнего введения экзогенного Ag, мы иммунизировали мышей, как указано выше, за исключением того, что Ответы Т-клеток дыхательных путей не исследовали до 6 недель после прекращения воздействия экзогенного Ag (рис. 7⇑ A ).Было обнаружено, что тетрамер-специфические CD8 Т-клетки Ag85A хорошо сохраняются в просвете дыхательных путей, почти идентичны таковым в i.n. иммунизированных мышей (рис. 7⇑ B ). Взятые вместе, эти результаты предполагают, что присутствие Ag в дыхательных путях не только способно рекрутировать, но и помогает поддерживать Ag-специфические Т-клетки в просвете дыхательных путей после парентеральной генетической иммунизации.
Рекрутировал и удерживал Ag-специфические Т-клетки в просвете дыхательных путей экзогенными растворимыми
M.tb Ags обеспечивают надежную защиту от легких M.tb проблема

Продемонстрировав, что экзогенно вводимые растворимые M.tb Ag способны привлекать и удерживать Ag-специфические Т-клетки в просвете дыхательных путей, мы исследовали, способны ли удерживаемые клетки защищать от заражения легочными M.tb . С этой целью мы иммунизировали мышей BALB / c внутримышечно. с AdAg85A и через 2 недели мы ввели небольшое количество очищенных растворимых комплексных белков Ag85 i.п. один раз в неделю в течение 6 недель; затем мыши отдыхали в течение 6 недель, прежде чем им вводили M.tb i.n. для анализа иммунной защиты (рис. 8⇓ A ). Уровень инфекции M.tb исследовали через 4 недели после заражения M.tb . Мы наблюдали, что в просвете дыхательных путей внутримышечно сохраняются Ag-специфические Т-клетки. иммунизированные мыши были способны защищать от заражения M.tb в той же степени, что и i.n. иммунизация слизистой оболочки (рис. 8⇓ B ). Таким образом, респираторное воздействие неиммуногенных растворимых M.tb Ags полностью восстанавливает иммунную защиту у парентерально иммунизированных хозяев, которые в остальном не защищены.

РИСУНОК 8.

Иммунная защита с помощью Ag85A-специфических Т-клеток, удерживаемых в просвете дыхательных путей при введении в дыхательные пути растворимых белков комплекса Ag85 внутримышечно. иммунизированные мыши. Мышей BALB / c лечили, как показано на фиг. 7⇑, и через 6 недель после последнего введения растворимых белков комплекса Ag85 мышей заражали через дыхательные пути вирулентным M.tb и умерщвляли через 4 недели после введения M.tb , как показано на диаграмме ( A ), и анализировали на уровень инфекции M.tb в ткани ( B ). Данные выражены как среднее значение ± SEM для пяти мышей на группу. ***, p <0,005 по сравнению с наивным и AdAg85A i.m. группы.

Обсуждение

Большинство успешно применяемых в настоящее время вакцин для человека вводят парентерально в мышцы или кожу, и эти вакцины обеспечивают защиту путем индукции защитных ответов антител.Отсутствуют эффективные вакцины от инфекционных заболеваний слизистых оболочек, таких как СПИД, туберкулез и вирусная инфекция герпеса, а иммунитет к этим инфекциям во многом зависит от защитных ответов Т-клеток памяти (1, 2, 3). Хотя генетические вакцины представляют собой новое поколение многообещающих вакцин от таких заболеваний, передаваемых через слизистую, эти вакцины при парентеральном введении не могут обеспечить эффективную и длительную иммунную защиту на участке слизистой оболочки (5, 6, 7, 8, 9, 10). Механизмы, лежащие в основе этого явления, остаются в значительной степени неизвестными, и существует острая необходимость понять, что определяет неудачу и успех парентеральной генетической иммунизации в защите от инфекционных заболеваний слизистых оболочек.

Недавно мы продемонстрировали, что иммунизация слизистой оболочки дыхательных путей приводит к индукции и удержанию Ag-специфических Т-клеток в просвете дыхательных путей, способных обеспечивать иммунную защиту от заражения легочными M.tb (9). Напротив, при парентеральном внутримышечном введении. иммунизация системно индуцирует высокую частоту активированных Ag-специфических Т-клеток, она неспособна индуцировать Т-клетки просвета дыхательных путей и иммунную защиту. Фактически, мы обнаружили, что эти системно активированные Т-клетки при парентеральной иммунизации не имели дефектов в их иммунных защитных свойствах, поскольку они могли защищать от легочных M.tb при адаптивном переносе в просвет дыхательных путей наивных хозяев SCID (9). В нашем текущем исследовании мы обнаружили, что отсутствие защиты от легочного заражения M.tb парентеральной иммунизацией было связано не только с отсутствием M.tb Ag-специфических Т-клеток в просвете дыхательных путей до M.tb. , но также с недостаточным привлечением Ag-специфических Т-клеток в просвет дыхательных путей после воздействия микобактерий. Хотя введение в дыхательные пути провоспалительных агентов, таких как вирус или CpG, может привлекать функционально способные Т-клетки в просвет дыхательных путей и восстанавливать иммунную защиту, эти клетки, в частности Т-лимфоциты CD8, и связанная с ними защита могут сохраняться в просвете дыхательных путей только в течение ограниченного периода времени. .Интересно, что Ag-специфические Т-лимфоциты CD4, попавшие в просвет дыхательных путей в результате острого воспаления, поддерживаемого с течением времени, в отличие от Т-лимфоцитов CD8, предполагают критическую защитную роль Т-лимфоцитов CD8 просвета дыхательных путей и, возможно, другой механизм, с помощью которого CD4 и CD8 Т-клетки сохраняются в дыхательных путях. По сравнению с действием неспецифических воспалительных агонистов, воздействие на дыхательные пути неиммуногенных растворимых антибиотиков M.tb привлекало и удерживало Ag-специфические Т-клетки в просвете дыхательных путей, которые были способны надежно защищать от легочных M.tb вызов.

Кроме того, наши текущие результаты показывают, что помимо защиты от внутриклеточной микобактериальной инфекции, Т-клетки просвета дыхательных путей также важны для защиты от острой вирусной инфекции. Этот вывод также подтверждается данными, полученными на моделях первичной и вторичной респираторной вирусной инфекции (27, 28, 29). Действительно, было высказано предположение, что присутствие Т-клеток просвета слизистой оболочки является предиктором более быстрых вторичных иммунных ответов (9, 26, 29, 30).Эли и др. (31) также наблюдали, что вторичная респираторная инфекция гриппа может временно привлекать специфические для вируса Сендай CD8 Т-клетки в просвет дыхательных путей после первичной респираторной вирусной инфекции Сендай. Таким образом, эти наблюдения вместе предполагают, что независимо от пути первичной иммунной активации воспалительные сигналы в дыхательных путях могут индуцировать рекрутирование Т-клеток нерелевантной Ag-специфичности в просвет дыхательных путей. В дополнение к этим открытиям мы обнаружили, что после провокации провоспалительной реакции у парентерально иммунизированных хозяев приток и накопление Ag-специфических CD8 T-клеток были временными по сравнению с относительно устойчивыми Ag-специфическими CD4 T-клетками, предполагая дифференциальный механизм для поддержания CD8 и CD4 Т-клетки в дыхательных путях.Эти данные свидетельствуют о критической роли CD8 Т-клеток дыхательных путей в иммунной защите от легочного туберкулеза после генетической вакцинации. Важное значение имеет наш вывод о том, что в отличие от действия агонистов острого воспаления, воздействие растворимых неиммуногенных белков с той же антигенной специфичностью в отношении вакцинного Ag в дыхательные пути может не только рекрутировать, но и удерживать Ag-специфические Т-клетки в просвете дыхательных путей. Такой способ манипулирования и модуляции географии Т-клеток через слизистую оболочку успешно превращает парентерально иммунизированного и иначе незащищенного хозяина в хозяина, который так же хорошо защищен от инфекционного заражения слизистой оболочки, как и иммунизированный слизистой оболочкой хозяин.Таким образом, наши результаты показывают, что воздействие Ag в дыхательных путях играет решающую роль в привлечении и удержании системно активированных Ag-специфических Т-клеток в просвете слизистой оболочки.

Механизмы привлечения Т-клеток и их последующего удержания в просвете дыхательных путей под воздействием растворимого M.tb Ag в нашей модели еще предстоит полностью понять. Поскольку мы обнаружили, что растворимый Ag M.tb , использованный в нашем исследовании, сам по себе не был иммуногеном и неспособен к активации Т-клеток у наивных хозяев, локальные сигналы, необходимые для мобилизации Т-клеток, примированных в системных компартментах с помощью предшествующей парентеральной генетической иммунизации вероятно, отличаются от тех, которые необходимы для активации наивных Т-клеток.Используя модель первичной респираторной вирусной инфекции Сендай, Ely et al. (32) недавно сообщили, что поддержание вирусоспецифичных CD8 Т-клеток в дыхательных путях требует постоянного набора циркулирующих клеток. Напротив, используя модель заражения вирусом первичного гриппа, Zammit et al. (25) обнаружили, что поддержание таких вирусоспецифичных Т-клеток памяти CD8 связано с продолжающейся презентацией Ag в локальных дренирующих лимфатических узлах. Наша модель сильно отличается от этих моделей первичных респираторных вирусных инфекций тем, что она начинается с полностью наивной локальной среды дыхательных путей и системно настроенной иммунной системы.Возможно, что в нашей модели воздействие растворимого в дыхательных путях M.tb Ag действует для набора и поддержания системно активированных Т-клеток в дыхательных путях с помощью нескольких механизмов, включая генерацию сигналов для миграции и пролиферации Т-клеток. Источниками таких Т-клеток могут быть как интерстициальный пул легких, так и системные лимфоидные ткани, такие как селезенка. Действительно, мы обнаружили присутствие Ag-специфических Т-клеток как в интерстиции легких, так и в селезенке, а также взаимосвязь между притоком CD8 T-клеток в просвет дыхательных путей и снижением количества Ag-специфических CD8 T-клеток в селезенке.Вероятно, что поддержание таких Т-клеток в просвете дыхательных путей включает как презентацию Ag, так и пролиферацию Т-клеток, что может происходить как в бронхиальных лимфоидных агрегатах, так и в дренирующих лимфатических узлах, поскольку растворимые агенты, захваченные APC слизистой оболочки дыхательных путей, могут активировать Т-клетки в оба сайта (33).

Поскольку парентеральное введение представляет собой удобный и безопасный способ доставки вакцин, большинство современных человеческих вакцин вводят через мышцы или кожу, чтобы успешно вызвать защитные гуморальные иммунные ответы.Считается, что парентеральный путь также будет предпочтительным путем в будущем для введения новых вакцин, разработанных для борьбы с инфекционными заболеваниями слизистых оболочек, такими как ВИЧ и туберкулез. Задача состоит в том, как сделать такую иммунизацию успешной для запуска длительных защитных ответов Т-клеток памяти в месте проникновения патогена на слизистую оболочку. Наши текущие исследования показали, что неудача или успех парентеральной иммунизации в решающей степени зависит от географии Т-клеток, то есть от того, находятся ли Ag-специфические Т-клетки в просвете слизистой оболочки или за ее пределами в нужное время для возникновения иммунной защиты.Таким образом, парентеральная генетическая иммунизация не может индуцировать Т-клетки просвета слизистой оболочки, которые критически необходимы для иммунной защиты во время заражения слизистыми патогенами. Однако мы обнаружили, что системно активированные Т-клетки памяти путем парентеральной иммунизации могут быть наиболее идеально мобилизованы в просвет дыхательных путей, присутствующий в течение продолжительных периодов времени, путем кратковременного воздействия растворимых и безвредных Ag. Таким образом, эти данные позволяют предположить, что введение ограниченных доз растворимых АГ в участок слизистой оболочки представляет собой решение для расширения возможностей стратегий парентеральной генетической вакцинации против внутриклеточного инфекционного заболевания слизистой оболочки.

Благодарности

Мы благодарны Дункану Чонгу и Сюэя Фэну за их неоценимую техническую помощь, а также докторам. Kris Huygen и Jack Gauldie за предоставление нам mAb против Ag85A и олигодезоксинуклеотидов CpG соответственно.

Раскрытие информации

У авторов отсутствует финансовый конфликт интересов.

Сноски

Затраты на публикацию этой статьи были частично покрыты за счет оплаты страницы.Таким образом, эта статья должна быть помечена как реклама в соответствии с 18 U.S.C. Раздел 1734 исключительно для указания этого факта.
↵1 Это исследование поддержано фондами Канадских институтов исследований в области здравоохранения и Всемирной организации здравоохранения. Мы также подтверждаем предоставление M.tb Ags Университетом штата Колорадо за счет средств Национальных институтов здравоохранения.
№2 Адрес для корреспонденции и перепечатки запросов на выпуск Dr.Чжоу Син, комната 4012, Центр обучения и открытий Майкла ДеГрута, Департамент патологии и молекулярной медицины, Университет Макмастера, 1200 Main Street West, Гамильтон, Онтарио L8N 3Z5, Канада. Адрес электронной почты: xingz {at} mcmaster.ca
↵3 Сокращения, используемые в этой статье: туберкулез, туберкулез; Ad, аденовирус; БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж; БЦЖ, палочка Кальметта-Герена; ICCS, окрашивание внутриклеточных цитокинов; i.n., интраназально; M.tb , Mycobacterium tuberculosis ; MVA, вирус осповакцины Анкара; tPA, тканевый активатор плазминогена; VSV, вирус везикулярного стоматита.

Получено 8 сентября 2006 г.
Принято 28 ноября 2006 г.

Ссылки

↵
Xing, Z .. 2001. Охота за новыми противотуберкулезными вакцинами: противотуберкулезный иммунитет и рациональный дизайн вакцин. Curr Pharm Des. 7: 1015-1037.
↵
McMichael, A.J ..2006. Вакцины против ВИЧ. Анну. Rev. Immunol. 24: 227-255.
↵
Глин Хьюинсон, Р. 2005. Противотуберкулезные вакцины для всего мира. Туберкулез 85: 1-6.
↵
Роча, К. Д., Б. К. Каэтано, А. В. Мачадо, О. Бруна-Ромеро. 2004. Рекомбинантные вирусы как инструменты для индукции защитного клеточного иммунитета против инфекционных заболеваний. Int. Microbiol. 7: 83-94.
↵
Паттерсон, Л.J., N. Malkevitch, J. Pinczewski, D. Venzon, Y. Lou, B. Peng, C. Munch, M. Leonard, E. Richardson, K. Aldrich, et al. 2003. Мощная, стойкая индукция и модуляция клеточных иммунных ответов у макак-резусов, примированных вакцинами env / rev, gag и / или nef Ad5hr-обезьяньего вируса иммунодефицита (SIV) и усиленных SIV gp120. J. Virol. 77: 8607-8620.
↵
Паттерсон, Л. Дж., Н. Малькевич, Д. Вензон, Я. Пинчевски, В.Р. Гомес-Роман, Л. Ван, В. С. Кальянараман, П. Д. Маркхам, Ф. А. Роби, М. Роберт-Гурофф. 2004. Защита от заражения вирусом обезьяньего иммунодефицита SIV (mac251) слизистых оболочек с использованием реплицирующего прайминга мультигенной вакцины аденовируса-SIV и бустинга субъединиц. J. Virol. 78: 2212-2221.
↵
Любек, М. Д., Р. Натук, М. Мягких, Н. Калян, К. Олдрич, Ф. Синангил, С. Алипанах, С. К. Мурти, П. К. Чанда, С. М. Нигида, мл. И др. 1997.Долгосрочная защита шимпанзе от заражения высокими дозами ВИЧ-1, вызванного иммунизацией. Nat. Med. 3: 651-658.
↵
Сантосуоссо, М., С. Маккормик, З. Син. 2005. Аденовирусные векторы для вакцинации слизистых оболочек против инфекционных заболеваний. Viral Immunol. 18: 283-291.
↵
Santosuosso, M., X. Zhang, S. McCormick, J. Wang, M. Hitt, Z. Xing. 2005. Механизмы слизистой и парентеральной вакцинации против туберкулеза: иммунизация слизистой оболочки аденовирусами преимущественно вызывает устойчивое накопление иммунных защитных CD4 и CD8 Т-клеток в просвете дыхательных путей.J. Immunol. 174: 7986-7994.
↵
Ван Дж., Л. Торсон, Р. В. Стоукс, М. Сантосуоссо, К. Хюйген, А. Зганиач, М. Хитт, З. Син. 2004. Единичная, но не парентеральная иммунизация слизистой оболочки рекомбинантной аденовирусной вакциной обеспечивает мощную защиту от туберкулеза легких. J. Immunol. 173: 6357-6365.
↵
Шивер, Дж. У., Т. М. Фу, Л. Чен, Д. Р. Касимиро, М.Э. Дэвис, Р. К. Эванс, З. К. Чжан, А. Дж. Саймон, В. Л. Тригона, С. А. Дубей, и др. , 2002. Неспособный к репликации вектор аденовирусной вакцины вызывает эффективный иммунитет против вируса иммунодефицита. Nature 415: 331-335.
↵
Гомес-Роман, В. Р., М. Роберт-Гурофф. 2003. Аденовирусы как переносчики вакцин против ВИЧ. СПИД Ред. 5: 178-185.
↵
Моррис, С., К. Келли, А.Ховард, З. Ли, Ф. Коллинз. 2000. Иммуногенность одиночных и комбинированных ДНК-вакцин против туберкулеза. Vaccine 18: 2155-2163.
↵
Lozes, E., K. Huygen, J. Content, O. Denis, D. L. Montgomery, A. M. Yawman, P. Vandenbussche, J. P. Van Vooren, A. Drowart, J. B. Ulmer, M. A. Liu. 1997. Иммуногенность и эффективность противотуберкулезной ДНК-вакцины, кодирующей компоненты секретируемого антигенного комплекса 85. Вакцина 15: 830-833.
↵
Tanghe, A., O. Denis, B. Lambrecht, V. Motte, T. van den Berg, K. Huygen. 2000. ДНК-вакцина против туберкулеза, кодирующая Ag85A, является иммуногенной и защитной при введении внутримышечной иглой, но не с помощью бомбардировки эпидермальным геном. Заразить. Иммун. 68: 3854-3860.
↵
Goonetilleke, Н. П., Х. МакШейн, К. М. Ханнан, Р. Дж. Андерсон, Р. Х. Брукс, А.В. Хилл. 2003. Повышенная иммуногенность и защитная эффективность против Mycobacterium tuberculosis вакцины против бациллы Кальметта-Герена с использованием введения через слизистые оболочки и усиления рекомбинантным модифицированным вирусом осповакцины Анкара. J. Immunol. 171: 1602-1609.
↵
Santosuosso, M., S. McCormick, X. Zhang, A. Zganiacz, Z. Xing. 2006. Интраназальная стимуляция вакциной с вектором аденовируса заметно усиливает защиту при парентеральной иммунизации Mycobacterium bovis БЦЖ против туберкулеза легких.Заразить. Иммун. 74: 4634-4643.
↵
Graham, F. L., J. Smiley, W. C. Russell, R. Nairn. 1977. Характеристики линии клеток человека, трансформированной ДНК аденовируса человека типа 5. J. Gen. Virol. 36: 59-74.
↵
МакГрори, У. Дж., Д. С. Баутиста, Ф. Л. Грэм. 1988. Простой метод спасения ранних мутаций области I в инфекционном аденовирусе человека 5 типа. Virology 163: 614-617.
↵
Stojdl, DF, BD Lichty, BR tenOever, JM Paterson, AT Power, S. Knowles, R. Marius, J. Reynard, L. Poliquin, H. Atkins, et al. 2003. Штаммы VSV с дефектами в их способности Для выключения врожденного иммунитета действуют мощные системные противораковые агенты. Cancer Cell 4: 263-275.
↵
Ван Дж., М. Сантосуоссо, П. Нгаи, А. Зганиач, З. Син. 2004 г.Активация CD8 Т-клеток микобактериальной вакцинацией защищает от туберкулеза легких в отсутствие Т-лимфоцитов CD4. J. Immunol. 173: 4590-4597.
↵
Сантосуоссо, М., М. Дивангахи, А. Зганиач, З. Син. 2002. Уменьшение популяции тканевых макрофагов в легких противоопухолевым агентом циклофосфамидом: восстановление путем локального переноса генов фактора, стимулирующего макрофаги-гранулоциты. Кровь 99: 1246-1252.
↵
Фэн, К.Г., У. Дж. Бриттон, У. Палендира, Н. Л. Гроут, Х. Бриско, А. Г. Бин. 2000. Повышенная регуляция VCAM-1 и дифференциальная экспансия Т-лимфоцитов, экспрессирующих β-интегрин, связаны с иммунитетом к легочной инфекции Mycobacterium tuberculosis . J. Immunol. 164: 4853-4860.
↵
Wardlaw, A.J., C. Guillen, A. Morgan. 2005. Механизмы миграции Т-клеток в легкие. Clin. Exp. Аллергия 35: 4-7.
↵
Заммит, Д.Дж., Д. Л. Тернер, К. Д. Клоновски, Л. Лефрансуа, Л. С. Коли. 2006. Остаточная презентация антигена после инфицирования вирусом гриппа влияет на активацию и миграцию Т-лимфоцитов CD8. Иммунитет 24: 439-449.
↵
Цинкернагель Р. М., Х. Хенгартнер. 2004. Об иммунитете против инфекций и вакцинах: кредо 2004. Сканд. J. Immunol. 60: 9-13.
↵
Хоган, Р. Дж., Э. Дж. Ашервуд, В.Чжун, А. А. Робертс, Р. В. Даттон, А. Г. Хармсен, Д. Л. Вудленд. 2001. Активированные антиген-специфические CD8 ⁺ Т-клетки сохраняются в легких после выздоровления от респираторных вирусных инфекций. J. Immunol. 166: 1813-1822.
↵
Эли, К. Х., А. Д. Робертс, Д. Л. Вудленд. 2003. Передний край: эффекторные CD8 ⁺ Т-клетки памяти в дыхательных путях легких сохраняют способность опосредовать ответные реакции. J. Immunol. 171: 3338-3342.
↵
Woodland, D. L .. 2003. Клеточный иммунитет к респираторным вирусным инфекциям. Curr. Opin. Иммунол. 15: 430-435.
↵
Wiley, J. A., R. J. Hogan, D. L. Woodland, A. G. Harmsen. 2001. Антиген-специфические CD8 ⁺ Т-клетки сохраняются в верхних дыхательных путях после инфицирования вирусом гриппа. J. Immunol. 167: 3293-3299.
↵
Эли, К.Х., Л. С. Коли, А. Д. Робертс, Дж. У. Бреннан, Т. Кукенхэм, Д. Л. Вудленд. 2003. Неспецифический набор Т-клеток памяти CD8 ⁺ в дыхательные пути легких во время респираторных вирусных инфекций. J. Immunol. 170: 1423-1429.18.
↵
Эли, К. Х., Т. Кукенхэм, А. Д. Робертс, Д. Л. Вудленд. 2006. Популяции Т-клеток памяти в дыхательных путях легких поддерживаются постоянным рекрутированием. J. Immunol. 176: 537-543.
↵
Мойрон-Кирос, Дж.Э., Дж. Рангель-Морено, К. Куссер, Л. Хартсон, Ф. Спраг, С. Гудрич, Д. Л. Вудленд, Ф. Э. Лунд, Т. Д. Рэндалл. 2004. Роль индуцибельной лимфоидной ткани, ассоциированной с бронхом (iBALT), в респираторном иммунитете. Nat. Med. 10: 927-934.

Управление и эффекты парентерального питания

Абстрактные

ТОМ: 101, ВЫПУСК: 42, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 28

Энджи Дэвидсон, MSc, RN, DipHE Nursing Studies, CertSupervisory Management, CertPsychodynamic Counseling, медсестра-консультант по вопросам питания и кишечной недостаточности, больницы Северо-Западного Лондона, NHS Trust

Группы поддержки в области питания (NST) были созданы для того, чтобы продвигать питание в качестве положительного метода лечения пациентов больниц с целью сокращения случаев недоедания.Многопрофильная NST предоставляет специализированные услуги, которые способствуют разработке протоколов, стандартов, исследованиям, обучению и обеспечению качества (Hudson, 2000). Британская ассоциация парентерального и энтерального питания (BAPEN) опубликовала конкретные рекомендации по созданию таких групп (Silk, 1994).

К сожалению, не каждый фонд считает правильным питание приоритетным направлением деятельности или имеет ресурсы для финансирования такой инициативы. В таких центрах, как этот, где нет официальной команды, эффективное руководство имеет решающее значение для обеспечения нутритивной поддержки.Еще более важна потребность в эффективном общении между профессионалами здравоохранения всех уровней (Hudson, 2000).

Что это?
Парентеральное питание, также известное как внутривенное питание (ИВН), представляет собой внутривенное вливание питательных веществ, которые фармацевтически упакованы в большой складной мешок (Pennington, 2000).
Различные термины для парентерального питания, которые используются в литературе, несколько сбивают с толку. Полное парентеральное питание (ПП) относится к исключительному введению всех пищевых потребностей внутривенным путем.Дополнительное парентеральное питание (SPN) относится к введению некоторого элемента необходимого питания, при этом другие компоненты удовлетворяются посредством энтерального всасывания. Эти термины могут привести к путанице, и, хотя общее парентеральное питание (ППН) является наиболее часто используемой терминологией, парентеральное питание является предпочтительным.
Почему дается?
Парентеральное питание необходимо, когда кишечник не может использоваться или не может абсорбировать или переваривать достаточное количество питательных веществ временно или постоянно.Поскольку энтеральное питание или использование перорального пути дешевле, безопаснее и связано с физиологическими преимуществами, парентеральное питание следует рассматривать только в том случае, если эти более безопасные и естественные методы не могут быть удовлетворены в полной мере. Даже после хирургической операции на кишечнике, когда перистальтика желудка, возможно, не восстановилась полностью, есть доказательства того, что функция тонкой кишки восстанавливается раньше и может использоваться при назоеюнальном кормлении или кормлении с помощью хирургически установленной еюностомии, чтобы избежать использования парентерального питания (Pennington, 2000).
Условия, при которых обычно используется парентеральное питание у взрослых, показаны во вставке 1.
Как это дается?
После расчета потребностей пациента в питании можно ввести питательные вещества, электролиты, витамины, микроэлементы и воду с помощью инфузионного насоса через центральный венозный катетер (ЦВК) или канюлю. В идеале желательно использовать специализированное однопросветное устройство, поскольку можно минимизировать осложнения, связанные с катетерным сепсисом и закупоркой.
Тем не менее, вполне вероятно, что остро нездоровым пациентам потребуются другие инфузии и методы лечения, и в этих случаях необходимо использовать многопросветные катетеры. Если используются многопросветные катетеры, важно, чтобы один просвет был отведен для парентерального питания, чтобы минимизировать контаминацию, и чтобы ко всем просветам применялся одинаковый уровень асептики (Hamilton, 2000). При использовании однопросветного устройства рутинный забор крови и дополнительные инфузии следует проводить независимо, при необходимости используя отдельную канюлю.
При выборе устройства существует множество различных типов устройств или канюль, соответствующих типу и продолжительности терапии, и важно, чтобы потребности каждого пациента оценивались индивидуально. Вопросы, которые следует учитывать при выборе устройства, можно увидеть во вставке 2 (стр. 30).
Тип используемого устройства и метод введения обычно определяются планируемой продолжительностью терапии и состоянием венозного доступа пациента. Парентеральное питание, проводимое в течение короткого периода, например, одной или двух недель, часто может быть успешно выполнено с использованием периферической канюли или с помощью периферически введенного центрального катетера (PICC) для получения доступа к центральной вене с использованием периферической вены.Из-за потенциальных проблем, связанных с тромбофлебитом, строгая асептическая техника при введении и все манипуляции с канюлей необходимы для успеха периферической парентеральной терапии. После установления энтерального поступления или при возникновении таких проблем, как тромбофлебит, вызывающий боль и воспаление периферической вены, канюлю можно быстро и легко удалить, а потребности пациента пересмотреть.
Для более длительной терапии парентеральным питанием центральный венозный катетер вводится в одну из центральных вен — обычно подключичную и яремную вены или, если получение венозного доступа является проблемой из-за предшествующей катетеризации центральных вен, венозного тромбоза или повреждения, вызывающего будущее катетеризация одной и той же вены невозможна, можно использовать бедренные вены (Hamilton, 2000).
Если есть ощущение, что в обозримом будущем пациенту потребуется парентеральное питание, например, при комплексной кишечной недостаточности, необходим структурированный подход, чтобы спланировать, какие вены должны быть канюлированы и в каком порядке. Это будет способствовать сохранению вен в долгосрочной перспективе в надежде на сохранение венозного доступа на протяжении всей жизни.
Наиболее подходящим местом для пациентов, нуждающихся в длительном парентеральном питании, является подключичная вена, где катетер подкожно проходит через стенку грудной клетки, так что катетер выходит из пациента в точке, удаленной от кровотока, чтобы снизить частоту инфицирования кровотока.Установка катетера таким образом может обеспечить пациенту четкое представление как устройства, так и места выхода, облегчая асептические манипуляции и помогая пациенту чувствовать себя уверенно. Во вставке 3 (стр. 31) представлен обзор типов устройств.
Установка центрального венозного устройства должна производиться только оператором, имеющим опыт работы с центральным венозным доступом. Его следует проводить в среде с надлежащим уровнем чистоты и средствами для скрининга, чтобы облегчить введение и подтвердить положение кончика катетера как низкое в верхней полой вене или правом предсердии, как только устройство будет установлено.
В центрах, где есть установленная группа поддержки питания, предоставляющая услуги парентерального питания, вероятно, будет идентифицированный опытный оператор или группа операторов, применяющих стандартный метод введения и использующих стандартизированное оборудование, как определено в протоколе многопрофильной помощи.
После введения важно контролировать жизненно важные функции пациента для выявления любых осложнений, связанных с катетеризацией центральной вены, включая пневмоторакс, артериальную пункцию, воздушную эмболию, тампонаду сердца, инфекцию, смещение катетера и неврологические повреждения (Drewett, 2000).Частота и продолжительность мониторинга будут зависеть от состояния пациента и местной политики.
Первоначально обычно назначают парентеральное питание непрерывно в течение 24 часов. Опять же, важно, чтобы основные показатели жизнедеятельности, баланс жидкости, глюкоза в крови, вес и биохимия крови тщательно контролировались с соответствующей корректировкой объема корма и / или компонентов. Если уровень глюкозы в крови остается ниже 10 ммоль / л после первых 24-48 часов, ежедневного анализа мочи должно быть достаточно.
При условии, что пациент остается физиологически стабильным на схеме, скорость инфузии можно постепенно увеличивать каждый день, чтобы дать «свободное время» от инфузии и всех ее принадлежностей. Для тех, кому требуется более длительный период времени, связанный с их инфузией, например, при сложной кишечной недостаточности, когда объем инфузии может достигать нескольких литров за 24-часовой период, можно использовать амбулаторный насос. Это дает пациенту повышенную подвижность при присоединении к инфузии. Важно отметить, что, хотя этот уровень мониторинга важен для пациентов с острым заболеванием, он не должен быть необходим для пациентов с длительным, физиологически стабильным, домашним парентеральным питанием.
Возможные осложнения
Катетерный сепсис является наиболее распространенным типом осложнений, связанных с центральными венозными устройствами и парентеральным питанием, и должен быть приоритетом лечения пациентов для любого медицинского работника. Определение катетерного сепсиса — это «клиническая картина резкого повышения температуры и озноба в результате прохождения крови микроорганизмов из системы внутрисосудистой инфузии. Выделение одного и того же организма из крови и сегментов катетера считается несомненным доказательством »(Sitges-Serra et al, 1985).
Типичные клинические симптомы могут включать гипертермию выше 38 ° C и озноб, которые начинаются вскоре после начала инфузии и исчезают, когда инфузия прекращается. Однако важно помнить, что это наиболее частое проявление катетерной инфекции. Многие пациенты действительно проявляют себя по-разному, например, с гипертермией низкой степени, с общим плохим самочувствием и гипертермией, когда пациенту не вводят инфузию, и их необходимо оценивать индивидуально.
Инфекции могут быть внешними по отношению к катетеру вначале, например, инфекция в месте выхода (эритема, болезненность, уплотнение или гнойное образование в пределах 2 см от кожи в месте выхода катетера) или туннельная инфекция (эритема, болезненность и уплотнение в тканях, лежащих выше). катетера и более 2 см от места выхода) (Scottish HPN Group, 2002).Если не лечить, микроорганизмы могут прослеживаться вдоль катетера или могут засеять катетер из-за перекрестного заражения.
Оптимальная повязка для места выхода остается спорным. Обычно используются стерильные марлевые повязки и прозрачные окклюзионные повязки. В некоторых исследованиях сообщается о повышенном уровне инфицирования, связанном с использованием прозрачных повязок. Считается, что это могло быть связано с увеличением влажности в месте выхода (Hoffman et al, 1992; Dickerson, 1989), хотя другие исследования показали, что это не так, и не было выявлено статистической разницы в уровне инфицирования между прозрачные или марлевые повязки (Little and Palmer, 1998; Madeo et al, 1997).Было высказано предположение, что пациенты предпочитают прозрачные окклюзионные повязки, они рентабельны и могут привести к сокращению времени, необходимого для ухода за больными (Shivnan et al, 1991).
На уровень заражения катетером в клинической области в значительной степени влияет уровень образования и подготовки медицинских работников и пациентов. К сожалению, исследования, посвященные оценке продуктов и процедур, были относительно небольшими и безрезультатными, что привело к большой путанице и широкому разнообразию на практике (Sherliker, 2000).Поэтому медицинские работники должны анализировать имеющиеся данные для разработки протоколов лечения, которые содержат рекомендации по всем аспектам ухода за катетером, от мытья рук до лечения сепсиса, связанного с катетером.
Проходимость устройства важна для ведения пациента, получающего парентеральное питание, а промывка устройства жизненно важна для предотвращения таких осложнений, как окклюзия катетера. Есть много факторов, которые могут привести к окклюзии катетера (Scottish HPN Group, 2002), в том числе:
— Неправильная установка катетера;
— Перегиб катетера;
— Образование фибриновой оболочки на кончике катетера может действовать как односторонний клапан, позволяя смывать физиологический раствор, но предотвращая отток крови;
— Отложения фибрина, вызванные образованием сгустка из-за застоя крови, оставшейся в просвете катетера;
— Липидный осадок, образовавшийся в результате образования липидных отложений;
— Медикаментозное осаждение.
Остается много споров относительно того, чем следует регулярно промывать катетер для сохранения проходимости. Исследование Cottee (1995) было проведено с целью определить текущую практику поддержания проходимости катетера в Великобритании. Хотя в большинстве использовался раствор гепарина, концентрации варьировались от 1 единицы на мл до 5000 единиц на мл, а используемые объемы варьировались от 1 мл до 5 мл. Хотя считается, что использование гепарина безвредно, при использовании промывок гепарином сообщалось о таких осложнениях, как лекарственные взаимодействия, тромбоцитопения и синдром тромбоза, и несколько исследований показали, что нет значительной разницы между промыванием периферических катетеров хлоридом натрия. или гепарин (Kyle and Turner, 1999; Randolf et al, 1998; LeDuc, 1997; Hamilton et al, 1988).Однако катетеры следует промывать шприцами объемом не менее 10 мл, поскольку они оказывают большее давление, которое в частично закупоренном устройстве может привести к разрыву материала.
Отложения фибрина в просвете катетера можно устранить с помощью урокиназы. Осаждение лекарства и отложение липидов можно лечить этанолом или соляной кислотой. Опять же, нет четкого научно обоснованного руководства по дозировке, концентрациям или времени пребывания, и необходимы дополнительные исследования, чтобы можно было более эффективно поддерживать проходимость и оперативно решать проблемы с помощью правильных методов лечения (Scottish HPN Group, 2002).
Парентеральное питание — это безопасная, эффективная и спасающая жизнь терапия при условии надлежащего контроля и управления с применением междисциплинарного подхода. Однако ясно, что, несмотря на более чем тридцатилетний опыт использования, все еще существуют значительные пробелы в доказательной базе. Разработка научно обоснованных протоколов междисциплинарной помощи, которые охватывают все аспекты парентерального питания, подготовки пациента, обследования, мониторинга и длительного лечения центрального венозного устройства, имеют важное значение для минимизации риска осложнений (Hamilton, 2000).BAPEN имеет публикации, относящиеся ко многим различным аспектам применения поддерживающего искусственного питания, на которые можно ссылаться (Pennington, 1999). В Шотландии сеть больниц успешно стандартизировала уход за счет развития управляемой клинической сети. В Англии между двумя национальными центрами передового опыта в области кишечной недостаточности (больница Святого Марка, Лондон и больница Хоуп, Салфорд) и Национальной группой по питанию медсестер (NNNG) ведется работа по разработке национальных руководств по парентеральному питанию.
— Эта статья прошла двойное слепое рецензирование.
Статьи по теме и ссылки на соответствующие веб-сайты см. На сайте www.nursingtimes.net
Цели обучения
Каждую неделю Nursing Times публикует обучающие статьи с указаниями для размышлений, которые помогут вам с вашим CPD. После прочтения статьи вы сможете:
— Разберитесь, что такое парентеральное питание;
— Знайте, почему назначается парентеральное питание;
— Ознакомиться с принципами энтерального питания;
— Узнайте о возможных осложнениях парентерального питания.
Управляемое отражение
Используйте следующие точки, чтобы написать отражение для вашего портфолио PREP:
— Объясните, какое отношение эта статья имеет к пациенту в вашей клинической области;
— Выделите ключевые моменты статьи;
— Расскажите о том, что вы узнали о парентеральном питании;
— Подумайте, как вы могли бы использовать эту информацию при уходе за пациентом;
— Обрисуйте, как вы будете следовать тому, что вы узнали.
Гипонатриемия, вторичная или домашняя Ошибка парентерального питания
Случай
4-летний мальчик (ранее недоношенный на 33 недели) со сложным анамнезом, включая гастрошизис и последующий заворот кишечника в младенчестве, приведший к синдрому короткой кишки, установке центрального венозного катетера и зависимости от домашнего парентерального питания (ПН), был госпитализирован с гипонатриемией. (уровень натрия в сыворотке 126 ммоль / л), выявленный при обычном лабораторном скрининге в амбулаторных условиях.У него не было клинических изменений, которые могли бы предрасположить его к электролитным аномалиям: не сообщалось об изменениях в стуле, рвоте, изменении режима энтерального питания, изменении лекарств или недавних инфекциях на момент госпитализации.
Уровни натрия нормализовались в течение 24 часов после начала внутривенного введения компаундированных жидкостей с таким же содержанием декстрозы и электролитов, что и в домашнем растворе для ПП. Фармацевт из аптеки для домашних инфузий уведомил врача о том, что была выявлена ошибка при смешивании ПП в домашних условиях из-за пропуска ацетата натрия в течение нескольких недель до госпитализации.При дальнейшем рассмотрении было обнаружено, что в аптеке для домашних инфузий был создан новый файл для этого пациента с хроническим ПП; формула PN в этом файле была ошибочно расшифрована без ацетата натрия одним из фармацевтов домашнего инфузионного центра. Эта ошибка привела к тому, что только 20% от предписанного пациенту натрия смешивалось с домашним раствором для ПП в течение нескольких недель, что привело к гипонатриемии и ненужной госпитализации. Ранее составленные инструкции по парентеральному питанию были рассмотрены врачом и диетологом; правильность содержания ацетата натрия и других макроэлементов и микроэлементов была подтверждена лечащим врачом и фармацевтом, осуществляющим домашние инфузии.Пациент вернулся домой с правильным режимом PN менее чем через 48 часов после госпитализации.
Келли Хаас, MD, и Эндрю Ли, PharmD
Детская кишечная недостаточность возникает, когда оставшийся кишечник не может обеспечить адекватное переваривание и всасывание питательных веществ и жидкости для роста и выживания ребенка. ¹ Причины кишечной недостаточности часто связаны с синдромом короткой кишки и включают некротический энтероколит, гастрошизис, заворот кишечника, атрезии кишечника, болезнь Гиршпрунга с длинными сегментами и другие более редкие генетические состояния.² Таким образом, дети с кишечной недостаточностью нуждаются в длительной поддержке внутривенной жидкостью, электролитами и питанием в виде парентерального питания (ПП). Парентеральное питание включает стерильный раствор воды, электролитов, декстрозы, белков, жиров, витаминов и минералов, тщательно подобранный с учетом потребностей каждого пациента. Лечение кишечной недостаточности включает медленное увеличение энтерального питания, сокращение парентерального питания и поддержку роста и развития при минимизации осложнений.³ Многопрофильное ведение этих сложных пациентов после программы кишечной реабилитации, усовершенствования парентеральных липидных препаратов, улучшенный уход за центральной линией и профилактика заболеваний печени, связанных с кишечной недостаточностью, привели к увеличению выживаемости пациентов за последнее десятилетие. ^4,5
Введение PN в домашних условиях — сложная задача, особенно в педиатрической популяции, требующая сотрудничества между бригадой кишечной реабилитации, включая врачей, домашних медсестер и медсестер амбулаторных клиник, диетологов, фармацевтов и членов семьи пациента.Компоненты PN определяются врачом и диетологом и сообщаются фармацевту, работающему в домашних условиях, посредством письменных или устных распоряжений. Как правило, компоненты PN меняются каждые несколько недель или месяцев в зависимости от лабораторных анализов пациента, количества стула и энтерального питания. Эти заказы просматриваются и проверяются фармацевтом, работающим на дому, и PN составляется, маркируется и доставляется пациенту, где пациент или его семья вводит PN через центральный венозный катетер.Из-за сложности этой терапии парентеральное питание классифицируется Институтом безопасных методов лечения как лекарство повышенной готовности. ⁶ Как видно из этого случая, есть несколько этапов в процессе упорядочивания, составления и администрирования домашнего PN, на которых могут возникать ошибки.
Подход к повышению безопасности и цели безопасности пациентов
Общение между членами бригады кишечной реабилитации
Множественные исследования продемонстрировали улучшение результатов у детей с синдромом короткой кишки, находящихся под наблюдением комплексной многопрофильной бригады кишечной реабилитации.^7-9 Стандартизованный, организованный подход к анализу заказов на PN и сообщению об изменениях между членами бригады лечения кишечной реабилитации является важным шагом в обеспечении безопасности пациентов. ^10-11 Врач и диетолог должны просматривать приказы при каждом посещении клиники или при появлении новых лабораторных результатов. Об изменениях в компонентах PN следует четко сообщать и согласовывать с лечащим врачом и диетологом, и об этих изменениях необходимо точно и незамедлительно сообщать в аптеку для домашних инфузий.Стандартизованный процесс устного и письменного сообщения компонентов и изменений ПП должен быть согласован командой кишечной реабилитации и домашней аптекой, как показано на примере карты процесса ниже (Рисунок 1). Ошибки при общении можно уменьшить за счет устного повторения заказов, полученных по телефону фармацевтом, и за счет своевременного обновления письменных распоряжений, которые надежно и четко передаются между лечащим врачом, диетологом и фармацевтом.
Рисунок 1.Образец карты процесса изменения заказа на амбулаторное бронирование
Заказ, проверка и приготовление парентерального питания
Правильное составление компонентов PN на основе письменных предписаний врача является важным шагом во избежание ошибок пациента. Как показано в этом случае, ошибка упущения, сделанная при расшифровке нового файла PN в аптеке для домашних инфузий, оставалась незамеченной в течение нескольких недель, что приводило к нарушениям электролита и госпитализации.Согласно рекомендациям консенсуса по безопасности парентерального питания, 2014 г., Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) , ¹⁰ медицинских организаций (включая аптеки для домашних инфузий) должны принять меры безопасности, касающиеся компетенции, стандартизации заказов на PN и процессов проверки. . Рекомендации ASPEN включают: ¹⁰
Расширенное образование по ПП (как дидактическое, так и практическое) должно быть включено в курсы неотложной помощи, ухода на дому и ординатуры для врачей.
Обучение и оценка компетентности
PN должны быть доступны для всех медицинских работников, участвующих в уходе за пациентами, получающими PN, как минимум раз в год.
Медицинские организации должны иметь систему оценки компетентности фармацевтов при рассмотрении заказов на PN, обеспечивая опыт, такой как специальная резидентура или сертификация совета по поддержке питания, или предоставляя возможности для участия в специализированном обучении в этих областях.
Компьютеризированный ввод рецептов (CPOE) рекомендуется вместо рукописных заказов; когда CPOE недоступен, предпочтение отдается стандартизированному шаблону заказа в электронном формате.
Устных и телефонных приказов следует по возможности избегать.
Заказы
PN, требующие транскрипции информации о заказе, должны пройти независимую двойную проверку, чтобы гарантировать точность PN, подлежащего составлению.
Клинические инструменты поддержки принятия решений должны быть доступны для оповещения поставщиков медицинских услуг о превышении пределов (т. Е. Клинических, совместимости) макронутриентов или микронутриентов.
Надлежащее смешивание парентерального питания должно быть обеспечено за счет требования трех независимых процессов для проверки заказов и компонентов PN (при вводе заказа, перед добавлением вручную, после окончательного смешивания).
Обязанности
PN должны выполняться обученными поставщиками услуг (как описано выше), которые регулярно заказывают и проверяют PN.
Процесс повторного заказа PN должен быть системным, требуя от поставщиков ответственности за точный анализ пациента (клинический статус, лабораторные показатели) и каждого компонента их PN.
Медицинские организации должны иметь программы повышения качества для составления отчетов, анализа и выявления тенденций в данных, связанных с PN, и связанных с ними ошибок.
Обучение пациентов и семей
Детям, которым требуется домашнее ПП для нутритивной поддержки, вставлен центральный венозный катетер, к которому члены семьи получают доступ, как правило, ежедневно, для введения внутривенного питания.Туннельный центральный венозный катетер с одним просветом и манжетой является рекомендуемым центральным венозным катетером для детей с кишечной недостаточностью, которым требуется длительное домашнее ПП. ¹² Дети с центральными венозными катетерами подвержены риску инфекций, связанных с центральной линией кровотока (CLABSI) из-за этого длительного постоянного катетера, особенно в условиях основных кишечных аномалий, связанных с повышенным риском транслокации бактерий. Действительно, сепсис остается одним из основных источников смертности среди педиатрических пациентов с кишечной недостаточностью.¹³ Родители, которые вводят ПП в домашних условиях, должны быть обучены правильному мытью рук перед манипуляциями с центральным венозным катетером, асептическим методам при смене повязки центрального венозного катетера и очистке ступицы центрального венозного катетера антисептическим раствором перед промывкой или введением ПП. ¹² Бригады педиатрической реабилитации кишечника проводят тщательную подготовку семей, которые заботятся о детях со сложными медицинскими показаниями с синдромом короткой кишки, которым требуется домашнее ПП.Семьи учат правильному введению ПП, централизованной медицинской помощи, поиску и устранению неисправностей, признакам болезни, а также тому, как и когда обращаться к своему терапевту по кишечной реабилитации. ¹⁴
Пункты выдачи
Для успешного парентерального питания детей в домашних условиях требуется сотрудничество фармацевтов, терапевтов, диетологов, медсестер и семей пациентов.
Внедрение четкой карты процесса для обмена информацией об изменениях в составе ПП между врачами, диетологами и фармацевтами, занимающимися домашними инфузиями, может минимизировать риск медицинской ошибки при передаче и документировании компонентов ПП.
В аптеках домашнего PN должны быть приняты надлежащие меры безопасности для предотвращения ошибок транскрипции и смешивания, включая процесс проверки письменных распоряжений, стандартизованный процесс составления рецептур и хорошо обученный персонал, специализирующийся на составлении рецептур PN.
Kelly Haas, MD
Ассистент клинического профессора
Детская гастроэнтерология
UC Davis Health
[email protected]
Эндрю Ли, PharmD
Руководитель фармацевта, педиатрический фармацевт
UC Davis Health
rphlee @ ucdavis.edu
Список литературы
Дугган С.П., Яксич Т. Детская кишечная недостаточность. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 666-675. Перейти в PubMed
Mutanen A, Wales PW. Этиология и прогноз синдрома короткой кишки у детей. Semin Pediatr Surg . 2018; 27 (4): 209-217. DOI: 10.1053 / j.sempedsurg.2018.07.009. Перейти в PubMed
Чандра Р., Кесаван А. Современные методы лечения синдрома короткой кишки у детей. Клин Дж. Гастроэнтерол . 2018; 11 (2): 103-112.doi: 10.1007 / s12328-017-0811-7 Перейти в PubMed
Моди Б.П., Лангер М., Чинг Ю.А. и др. Повышение выживаемости в мультидисциплинарной программе лечения синдрома короткой кишки. Дж. Педиатр Хирургия . 2008; 43 (1): 20-24. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2007.09.014. Перейти в PubMed
Fullerton BS, Hong CR, Jaksic T. Отдаленные исходы детской кишечной недостаточности. Semin Pediatr Surg . 2017; 26 (5): 328-335. DOI: 10.1053 / j.sempedsurg.2017.09.006. Перейти в PubMed
Институт безопасных методов лечения.Список лекарств повышенной готовности ISMP, 2012 г. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf. По состоянию на март 2021 г.
Хиральдо Вилла А, Мартинес Фолькмар М.И., и др. Кишечная недостаточность у педиатрических пациентов: опыт и лечение многопрофильной группой. Нутр Хосп . 2015; 32 (6): 2650-7. Перейти в PubMed
Меррас-Салмио Л., Пакаринен МП. Уточненный мультидисциплинарный протокол к синдрому короткой кишки улучшает результаты. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2015; 61 (1): 24-29. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000000775. Перейти в PubMed
Келер А.Н., Яворски Дж. А., Гарднер М. и др. Скоординированное междисциплинарное лечение детской кишечной недостаточности: двухлетний обзор. Дж. Педиатр Хирургия . 2000; 35 (2): 380-385. Перейти к PupMed
Эйерс П., Адамс С., Буллата Дж. И др. Американское общество парентерального и энтерального питания. A.S.P.E.N. консенсусные рекомендации по безопасности парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr .2014; 38 (3): 296-333. Перейти в PubMed
Katoue MG. Роль фармацевтов в обеспечении поддержки парентерального питания: текущие идеи и будущие направления. Интегр Фарм Рес Прак . 2018; 7: 125-140. doi: 10.2147 / IPRP.S117118 Перейти к PubMed
Вендель Д., Мезофф Е.А., Рагу В.К. и др. Управление центральным венозным доступом у детей с кишечной недостаточностью: документ с изложением позиции Специальной группы по реабилитации кишечника NASPGHAN. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр .2021; 72 (3): 474-486. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000003036. Перейти в PubMed
Pierret ACS, Wilkinson JT, Zilbauer M, et al. Клинические результаты при детской кишечной недостаточности: метаанализ и мета-регресс. Am J Clin Nutr . 2019; 110 (2): 430-436. DOI: 10.1093 / ajcn / nqz110. Перейти в PubMed
Hill S, Ksiazyk J, Prell C, Tabbers M; ESPGHAN / ESPEN / ESPR / CSPEN рабочая группа по педиатрическому парентеральному питанию. Руководство ESPGHAN / ESPEN / ESPR / CSPEN по парентеральному питанию детей: парентеральное питание в домашних условиях. Clin Nutr . 2018; 37 (6, часть B): 2401-2408. DOI: 10.1016 / j.clnu.2018.06.954. Перейти в PubMed
.
No related posts.