Как не пропустить аутизм у ребенка? 10 вопросов психиатру Елисею Осину
Аутизм, СДВГ, шизофрения — как понять, что это именно они? Об этом главный редактор «Правмира» Анна Данилова поговорила с детским психиатром Елисеем Осиным, который одним из первых в России начал ставить диагноз «аутизм» (или «расстройство аутистического спектра», РАС), опираясь на критерии доказательной медицины. Предлагаем расшифровку этого разговора.
Материал подготовлен совместно с «Аутизм — это» — научно-популярным журналом для всех, кто связан с темой аутизма в жизни или профессии.
— Сегодня мы будем говорить о проблемах детского аутизма и проведем эфир совместно с фондом «Выход» — это фонд, который помогает огромному количеству семей, которые столкнулись с проблемами аутизма. Помогает им выработать новые правила жизни, разобраться с ситуацией, поставить правильный диагноз и потом выстроить дорожную карту.
У нас в гостях детский психиатр Елисей Осин — человек, который одним из первых в нашей стране начал публично и очень подробно говорить про аутизм и про синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
Почему, на ваш взгляд, такие диагнозы, как аутизм или синдром Аспергера, до сих пор так сложно поставить ребенку? Кажется, что многие врачи, неврологи и психиатры, по-прежнему не знают, что это такое, и не умеют с этим работать.
— Я относительно давно работаю врачом-психиатром, уже 14 лет, и сейчас наблюдаю, что постановка такого диагноза происходит все быстрее и быстрее. Некоторые истории очень радуют: какой-нибудь врач в обычной поликлинике что-то заподозрил, послал к участковому психиатру и как-то очень быстро получилось разобраться — буквально за пару-тройку недель стало понятно, что происходит. Есть очевидные улучшения по сравнению с тем, что было 14 лет назад. Мы все учимся, мы все как-то меняемся, и видно, что эти изменения касаются большого количества людей.
При этом понятно, что система у нас не оптимально на это настроена — про расстройства аутистического спектра мало говорят на профессиональных подготовках — и студентам, и в ординатуре, и в интернатуре. Иногда наши лекторы спрашивают аудиторию: вы где-то про расстройства аутистического спектра слышали? И многие ординаторы отвечают: «Нет, не было у нас такого». Или: «Пол-лекции нам прочитали про это, или лекцию». Тут мы наблюдаем системный сбой, и пока что эта тема только начинает всерьез обсуждаться на уровне врачебной подготовки.
Есть еще общая ситуация нашей социальной сферы, которая находится в кризисном состоянии. До сих пор считается нормальным, что дети лежат в психиатрических больницах вообще без повода. Есть разные варианты решений, далеко не все из них современные, многие из них по инерции существуют, и мы часто видим, что что-то не то происходит и не так. И сюда же относится та же самая проблема диагностики.
В целом ситуация сложная, мало готовят специалистов, мало этому учат, но все же складывается такое впечатление, по крайней мере у меня, что ситуация улучшается и немножко меняется.
— Существует мнение, что сейчас все очень увлеклись этим диагнозом: «Аутизм — модная болезнь, каждому второму сейчас ставят». Насколько рано можно начать подозревать у ребенка какие-то особенности в этой области? На что родителям обращать внимание, чтобы не упустить возможность ранней терапии? И в то же время не съесть понапрасну себе мозг, отыскивая аутистический спектр у типично развивающегося ребенка? В каком возрасте начинать внимательно смотреть и на что в первую очередь обращать внимание?
— Правда в том, что не только аутизм существует на этом свете. Аутизм составляет 1–1,5%. Это очень много, но это все-таки 1,5%. Проблемы с развитием наблюдаются у 15% детей. Надеюсь, когда мы будем больше замечать аутизм, мы будем больше замечать и другие нарушения развития — в речи, в моторике, в школьных навыках. Не нужно сосредотачиваться только на аутизме.
На что надо обращать внимание, когда мы пытаемся заметить аутизм рано? На задержки при формировании социально-коммуникативных умений.
Обычно после года дети в целом довольно легко реагируют на обращение к ним — на имя, на речь. Мы их зовем, мы с ними разговариваем, они смотрят на нас, им хочется с нами вступать во взаимодействие. Если родители зовут, а он лишь на десятый раз отзывается, то есть проблема.
Второе — это, наоборот, развитие экспрессивной коммуникации: то, как ребенок обращается к нам. Детские жесты возникают после 14–15 месяцев, они начинают общаться с нами довольно активно, показывают на то, что им нравится, что они хотят. Речь начинает появляться к полутора годам — может быть 3–4–10–12 слов. К двум годам начинают появляться фразы.
Что нас может в этом возрасте насторожить? Если ребенку два года, а он до сих пор не может по-человечески попросить, вместо этого устраивает истерику — берет за руку, тащит куда-то, ни одного слова не произносит. Стоит на это посмотреть с точки зрения ребенка: каково тебе живется, когда ты о банальной какой-то вещи попросить не можешь? Ты хочешь печенье, оно высоко, и тебе нужно из трех стульев построить лестницу, чтобы добраться до него, вместо того чтобы сказать: «Мама, дай печенье».
Ненормально, когда у ребенка не формируются навыки социального взаимодействия и коммуникации. Ненормально, когда ему тяжело общаться и взаимодействовать с людьми. Если мы видим, что такие важные навыки для взаимности, для совместности не формируются, — это повод для беспокойства.
Правда, это не всегда аутизм. Что еще должно настораживать? Глухота, расстройство развития речи и языка, расстройство восприятия речи и языка, моторные нарушения и так далее. Это неправильно, когда детям трудно жить.
— Такие отклонения может увидеть врач? Надо ли водить ребенка на плановый осмотр к неврологу?
— Увидит тот, кто умеет, кто подготовлен. Почему бы педиатру не обратить на это внимание? Это не высшая математика — знать, что в полтора года дети могут использовать 10 слов, и спросить про это. Может и медсестра заметить, которая обеспечивает патронаж, делает прививки — она много общается с разными детьми. В конце концов, есть простые опросники, три минуты заполняешь — и вот тебе какая-то картина того, как ребенок развивается.
Невролог — это специалист высокой квалификации. Задача невролога — выявлять двигательные расстройства и их лечить, составить план коррекции, подобрать противосудорожную терапию, помочь разобраться с головными болями. А тут речь идет о вещах сравнительно простых — узнать, как дети развиваются, и сравнивать это развитие с нормой. Пропедевтике детских болезней учат в медицинском институте. Это не очень сложно. Для этого, действительно, можно наладить в поликлиниках какие-нибудь скрининги. И так и делают.
— Я правильно понимаю, что следить за этими симптомами — это все-таки родительская задача? Во время 10-минутного приема в поликлинике врачу очень сложно что-то усмотреть, и там ребенок может себя вести совсем не так, как он ведет себя дома. Я регулярно проверяю своих младших детей, распечатываю опросник, считаю баллы и так далее. Перестраховка или все-таки имеет смысл это делать?
Как распознать аутизм у ребенка? Что об этом говорит наука — Мне кажется, это общая задача тех, кто заботится о благополучии детей: родителей, потому что это их ребенок, или специалистов, потому что они, например, воспитатели в детском саду.
Естественно, больше всех заинтересованы в благополучии детей их родители, и это правильно, когда они смотрят. Они же смотрят, сложно ребенку какать, простите, или не сложно? Сложно ему есть, чтобы живот у него не болел? Нормально он набирает вес или нет? Первыми беспокоятся чаще всегда родители. Но и педиатр, который видит детей регулярно, должен включать в свой осмотр простые вопросы, касающиеся развития. Это не займет много времени. «Что у вашего ребенка с речью? Расскажите, как он разговаривает». Если родитель скажет: «Знаете, что-то у нас сложно», тогда дать анкету, что-то уточнить, послать к тому, кто поможет разобраться.
Где искать помощь и есть ли она вообще?— Тут страшно попасть и в другую ситуацию, когда педиатры действуют по каким-то советским схемам. Если, к примеру, ребенок ничего не говорит в полтора года, они сразу могут припечатать: «Задержка речевого развития. Пейте вот это и вот это». Как здесь понять, насколько врач прав и надо ли его советам следовать?
— А зачем пить? Это разные вещи.
Обратить внимание на то, что проблема есть, — это очень разумно, но не надо выходить за рамки диагностики и компетенции. Если ты не очень разбираешься в вопросах диагностики и развития, отправь к тому, кто разбирается. Лучше сказать: «Я знаю, что обычно в этом возрасте дети используют около 15 слов. Мы с вами насчитали половину, — и то неясно, слово это или не слово. В нашей поликлинике есть психолог по развитию, психиатр, который умеет диагностировать. Идите к нему».
А уже этот специалист (будем надеяться) подготовлен, и такой ерунды про таблетки не скажет. Он проведет диагностику, исключит нарушение слуха, поймет, что это, может быть, не аутистический спектр, а какое-то другое расстройство. Посоветует занятия, расскажет, какие центры существуют. Но тут вопрос в нашей осведомленности и в готовности.
В некоторых ситуациях мы можем выбрать выжидательную тактику, но не тогда, когда ребенок не реагирует на имя, а еще у него истерика, а еще день с ночью поменялся.
Когда можно выбрать выжидательную тактику? Когда ребенок не говорит слова, но на самом деле он просто на своем языке разговаривает.
И когда родители специалистам жалуются, они имеют в виду, что он не произносит развернутых предложений с четкой артикуляцией. На деле ребенок разговаривает очень-очень хорошо, просто язык у него детский, и обращения он хорошо понимает. Здесь можно выбрать выжидательную тактику. А если и заниматься, то для развития четкости и качества речи.
Это две отдельные темы: осведомленность о проблеме и качественная помощь. И из того, что качественная помощь не всегда доступна, вовсе не следует, что мы не осведомлены о проблеме.
— Слушая ваш рассказ о том, как врач проводит комплексную диагностику и отправляет туда, где можно получить действенную помощь, я понимаю — да, в платных медицинских центрах так, скорее всего, и происходит. Но в районной поликлинике, даже московской, — такой конвейер, что у врача едва ли есть на это время.
— Да, но в этом и состоит та работа, которой мы — Ассоциация психиатров и психологов — занимаемся, и фонд «Выход» вместе с нами. Мы выступаем за научно обоснованную практику.
Рассказываем о том, как это можно сделать.
Вы знаете, что здесь обиднее всего и что больше всего удивляет? То, что формально ресурсов на это много — специалисты проходят курсы переподготовки, они могут некоторым случаям уделять много внимания. У них есть медсестры, которые могли бы (к сожалению, не всегда) заполнять медицинскую документацию, а эти 10 минут можно потратить на клиническую работу. У нас огромная, гигантская детская психиатрическая система! Но ресурсы расходуются не так, как хотелось бы. И подготовка проводится, мягко говоря, не очень хорошо. Проходящие ее люди не очень часто слышат термины типа «расстройство аутистического спектра» или слышат их в каком-то очень своеобразном ключе. Мы надеемся, мы пытаемся, нас мало, силы у нас слабенькие пока что, но мы надеемся на то, что с этой системой можно работать, можно ее перестраивать.
Согласно тем клиническим рекомендациям, которые сейчас приняло Министерство здравоохранения РФ, оно как раз хочет внедрять эти практики в повседневную жизнь так, чтобы то, о чем мы говорим, происходило и в обычной поликлинике.
— Часто ли вы сталкиваетесь с проблемой отрицания у родителей? Я — человек, который прошел через это, — помню, как мы с мужем, сидя в коридоре перед кабинетом врача, заполняли стандартную анкету. «Есть ли у ребенка навязчивые действия?» Муж пишет: «Нет». Я толкаю его и говорю: «Ну, конечно, есть. Смотри!» Он говорит: «Что ты придумываешь?» Насколько часто вы встречаете подобную проблему у родителей?
— Мой случай здесь не показателен. У меня уже есть репутация человека, который много и прицельно занимается аутизмом. Так случилось, что ко мне на прием непросто попасть — это долго, это связано с организационными, финансовыми трудностями и так далее. Поэтому ко мне уже приходят люди подготовленные, те, кто ищет ответ.
«У сына был аутизм, а я считала его гением»А вообще в медицине это происходит постоянно, тут неважно, с чем мы имеем дело — с псориазом, аутизмом, гипертонической болезнью или бронхиальной астмой.
Привели кашляющего ребенка на прием, врач говорит: «Бронхиальная астма». И началось — туда пошли, сюда пошли, курс прогнали, к бабке сходили. Извините, что я немножко утрирую, но это обычная медицинская проблема. Здесь, конечно, много всяких страхов, это хроническое расстройство, с которым жить как минимум много лет, может быть, и всю жизнь, поэтому эмоциональный накал здесь очень сильный.
И надо учиться разговаривать с людьми, которые к нам приходят. Мы сообщаем им неприятные новости, и надо стараться сделать это так, чтобы эти новости их не порушили, не разбили. Точно так же, как мы учимся говорить с родителями про онкологию, про неудачную операцию. Про это надо рассказывать последовательно, совершая определенные шаги, проявляя эмпатию, помогая человеку чувствовать опору. В случае с аутизмом, мне кажется, отрицания не больше, чем в других областях. Сложные новости, неприятные новости, но надо учиться с ними жить.
Почему диагноз «аутичные черты» — это абсурд— В каком возрасте можно уже точно определить, что у ребенка аутизм или синдром Аспергера?
— После того, как увидели симптомы.
Формально после полутора лет, можно даже раньше — в 14, в 15, в 13 месяцев. Аутизм, расстройства аутистического спектра довольно строго определены, есть хорошие критерии. Скоро во всем мире мы будем пользоваться одинаковыми, а пока есть две немного разные классификации. Там хорошо описано то, что мы называем расстройством аутистического спектра. Это работает после года.
— Как различать аутичные черты и аутизм? Меня очень волнует этот вопрос. Однажды, обсуждая какие-то черты своего ребенка, я от очень хорошего психиатра услышала: «Чего вы привязались к нему, мой муж тоже шнурки не может завязать». Правда ли, что аутичные черты есть почти у каждого человека? Кто-то привередлив в еде, кто-то не любит смотреть в глаза, кому-то тяжело дается контакт. Некая сумма этих черт может привести к аутизму? Или это разные вещи?
— Термин «аутичные черты» придумали какие-то злодеи специально, чтобы людей мучить. Это какая-то удивительная логическая ловушка, затрудняющая людям жизнь.
В жизни все сложно, но здесь все очень просто: то, что выглядит как расстройство аутистического спектра, имеет все черты аутизма, то и является аутизмом, расстройством аутистического спектра. То, что не выглядит как расстройство аутистического спектра, не является аутизмом и не имеет черт расстройства аутистического спектра. Точка.
А вот эта прослойка «аутичные черты» — она чтобы люди бедные ходили и у них голова взрывалась от сомнений. Я не шучу, они же ходят, эти бедные родители, от специалиста к специалисту, у каждого специалиста своя классификация. Один говорит, что аутичные черты, а другой говорит, что расстройство аутистического спектра. Как будто бы это вообще какое-то значение имеет!
Мы имеем только две категории, нам надо просто поделить: «есть аутизм» и «нет аутизма». Может быть, есть что-то другое. Те классификации, про которые я вам рассказывал, позволяют людей с одной сложностью отличить от людей с другой сложностью.
Вот есть, например, машина «Лада».
И есть машина, предположим, BMW. У них есть общие черты — четыре колеса и руль, но это же совершенно две разных машины. Мы можем их сравнивать, но это совершенно два разных феномена. Есть я и мой брат Иван. У нас очень похожие черты — серые глаза, светлые волосы, но мы два разных человека. Почему между мной и им надо какие-то параллели проводить? Это две разные категории. Просто диву даешься, что такой термин, как «аутичные черты», существует до сих пор, это правда некое издевательство, простите, над логикой, над здравым смыслом.
— Когда начинаешь заполнять все эти опросники, очень часто понимаешь, что у тебя самого есть вот это, вот это и вот это — избирательность в еде, тебе сложно слушать два источника информации одновременно, ты считаешь ступеньки, когда ходишь, например. И ты вдруг понимаешь: стоп, у меня тоже такое есть.
— Но это никакого отношения к аутизму не имеет! Аутизм — это количественные и качественные глубокие нарушения социальной коммуникации. Пересчет ступенек может быть в норме, а может быть при десяти разных расстройствах, а может вообще быть вчера, а завтра его не будет.
Умение слушать два источника информации — на самом деле очень непростая задача.
Аутизм, расстройство аутистического спектра, — это когда твоя способность взаимодействовать с людьми, находиться на этой «планете людей» качественно нарушена и тебе это тяжело.
Потому что спектр — это тяжело.
Я сейчас поясню, что такое спектр.
С одной стороны, есть человек, у которого уже в пять или в шесть лет нет даже попыток коммуникации, он избегает контактов. С другой стороны, есть 14-летняя девушка, она жгуче стремится к общению, очень хочет дружить, у нее даже приятельницы есть и подруги, но 30 минут этого общения — и она вымотана на неделю, а когда она поехала в детский лагерь, у нее развилась тяжелая полугодовая депрессия, потому что она истощилась полностью. И то, и другое — качественное нарушение, когда человеку по-настоящему тяжело и трудно в общении.
А избирателен ты в еде или не избирателен — какая разница? Это твоей жизни не помешает, ты же все равно ешь… Не мешают при аутизме, при нарушении социальной коммуникации, ни ступеньки, ни в ряд расставленные предметы, ни то, что ты уши от шума затыкаешь.
А когда тебе трудно общаться с самым близким тебе человеком, когда ты живешь на «планете людей», но немножко в стороне, — вот это по-настоящему тяжело.
— Поэтому во всех классификациях финальный результат смотрится по сумме признаков. Если у тебя 3–4 балла, это низкий риск или практически отсутствие этих признаков. Если 15–20, 30–40, это уже другая история.
— Да, в наших диагностических классификациях есть определенное количество симптомов нарушения социального взаимодействия и коммуникации, их должно быть некоторое число, и не меньше. Но среди них основные нарушения — социального характера. Плюс определенное количество симптомов ограниченности, стереотипности деятельности. Так как деятельность бывает разнообразная, там может быть отмечено чуть поменьше нарушений, они не всегда бросаются в глаза. Но да, именно этот подход позволяет отделить одних и других.
Аутизм и синдром Аспергера: это одно и то же?— Синдром Аспергера — это тоже расстройство аутистического спектра или нет?
— Есть такие термины, которые, надо честно говорить, несут историческое значение.
Существуют диагнозы, которые появились и были в какой-то момент очень важны, чтобы что-то понять в психиатрии, например, диагноз минимальной мозговой дисфункции или, предположим, диагноз детской шизофрении. Синдром Аспергера тоже можно отнести к таким диагнозам. Это была попытка изучать некоторую реальность и ее описывать.
Например, заметили, что есть люди, у которых наблюдаются яркие социальные коммуникативные нарушения, но нет проблем с речью, часто своеобразные, бросающиеся в глаза узкие интересы — и назвали это синдромом Аспергера. По мере накопления информации поняли, что это одно из проявлений расстройства аутистического спектра, что это не самостоятельное расстройство, не какое-то отдельное явление среди всех этих видов. Вот так тоже может выглядеть аутизм. И сейчас от термина «синдром Аспергера» отказываются, ему осталось жить два или три года, он уйдет из всех классификаций.
— Это будет тоже РАС?
— Да. Синдром Аспергера отправится туда, где ему место, на полку истории психиатрии.
С огромным уважением он туда поедет, потому что это один из терминов, который очень важен, много сделал и людям помог очень сильно. Они смогли себя через это определить. Иной говорит: «Я — Аспергер, у меня синдром Аспергера», — и так далее. Этот термин вел нас туда, куда надо. Но все-таки он устарел, изжил себя и не описывает того, что мы хотим описать.
— Я знаю многих людей с этим синдромом, и социальная коммуникация у них не очень сильно нарушена. Сложно иногда понять, что с ними что-то не так. Почему мы все-таки говорим, что это расстройство аутистического спектра? Я так поняла, что это самый сложный, один из сложных диагнозов в постановке. В целом это люди, которые не сильно вроде бы отличаются от типично развивающихся. Лет двадцать назад о них сказали бы «со странностями». Наш лечащий педиатр, например, помнит все диагнозы моих детей с рождения, это самая главная его аутистическая черта. Он, кстати, сам себе поставил диагноз, видимо, достаточно правильно. Ему тяжело плотное общение с большим количеством людей, это тоже яркий показатель.
— Ну, да, это к вопросу о том, почему так тяжело жить с легким аутизмом.
«Если останусь в клинической медицине, кого-нибудь убью». Как живет врач с синдромом АспергераМогу рассказать формально, какие симптомы мы видим. Например, сложности с диалогом. Иногда у взрослых это очень заметно, и сразу становится понятно, что все-таки имеешь дело с особенным человеком. Когда пациент приходит на прием послушать врача и рассказывает ему 30 минут про системные блоки. Я утрирую, конечно. Но все равно ему трудно из своих шаблонов выходить.
Я рассказывал о том, как общение их утомляет. А вот еще одна история про молодого человека с расстройством аутистического спектра. Он интересный, приятный, внешне выглядит очень хорошо, знает очень много. Но его девушки, одна за другой, ему говорят, что он абьюзер, при том, что он их не бьет, не унижает.
Ему сложно отозваться эмоционально, он не понимает, что ему надо сделать в тот момент, когда она расстроена. Ему легче уйти в сторону, когда у нее на глазах слезы. Ему не хватает навыка простейшего утешения.
Или давайте к школьникам вернемся: как им сложно бывает дружить, влиться в коллектив. «Ну, странный, ну, белая ворона». Одинокий, вот как надо называть. Он находится среди огромного количества ребят, у каждого из них друзья или компания какая-нибудь, а у него друзей — полтора человека, и то если они не предпочтут ему кого-то другого. Потому что скучновато с этим человеком взаимодействовать. Вот они, те самые социально-коммуникативные нарушения, которые лежат в основе РАС.
Легкие симптомы? Легкие. Легко ли жить с ними? Будь здоров как нелегко, прямо серьезное испытание с ними жить. И еще пнут тебя. Скажут: «Ты чего так себя ведешь? Ты чего так не поступил?» «Что-то он у вас плохо воспитан. Не думали о том, что его надо выправить?» Я утрирую, специально такие примеры беру.
Посмеются над тобой, потравят, и с тобой произойдет масса каких-то историй, в которые лучше бы не попадать. Но ты в них будешь попадать гораздо чаще, чем другие.
— Что нужно понимать родителям про детей с РАС, с синдромом Аспергера (пока термин еще не совсем ушел на полку), которые учатся в общеобразовательной школе? Или их надо отдавать только в частную школу, в какой-то маленький класс?
— Очень большая тема. Вот что важно сказать: конечно, есть исключения, есть особенные ситуации, есть какие-то истории, которые пугают. Но в большинстве случаев люди с РАС, с небольшой симптоматикой, с беглой речью, со сравнительно хорошими социальными навыками могут учиться в общеобразовательных школах.
Единственное препятствие состоит в том, что их там могут не понимать и не уважать, могут требовать от них соблюдения тех правил, которые им непонятны, сложны, на которые они не очень мотивированы. В буквальном смысле, у многих из них нет потолка в том, чего они могут достигнуть, но этот потолок им устанавливается.
Например, ты не можешь перебивать учителя никогда и ни в какой ситуации. Если ты перебиваешь учителя, ты получаешь двойку за контрольную по физике, хотя у тебя все решено на пятерку с плюсом. И никто не поможет. Наоборот: «Я тебя просто накажу, и еще раз накажу, и еще раз накажу». Ты, наконец, возненавидишь физику, возненавидишь математику, учителей, эту школу и так далее. Хотя на самом деле там не очень сложные вещи надо было бы сделать, чтобы такую ситуацию разрешить.
Первое, что надо сказать: для многих людей с аутизмом качество жизни — это понимающее их окружение, которое знает про особенности и что-то делает, чтобы человеку помогать, — как минимум, защищать от травм.
Посадить за первую парту, а с наиболее сложных уроков уводить на индивидуальные занятия с психологом. Я, может быть, преувеличиваю, но это важный пункт.
Мне вспоминается история человека с аутизмом, который внезапно оказался в среде, где его талант был дико важен и он расцвел, хотя до этого страдал, мучился годами, проходил через испытания отверженностью, ненужностью.
Слава Богу, у этого человека талант, которым он зарабатывает на жизнь, и он говорит: «Просто счастье, что я среди своих людей, меня понимают, ценят и так далее». Вот как много среда означает.
Вторая важная вещь: у людей с РАС, и в частности с синдромом Аспергера, гораздо чаще встречаются дополнительные расстройства, чем в популяции людей без таких нарушений. Половина из них, если не больше, в какой-то момент своей жизни будут иметь диагноз «депрессия», тревожные расстройства, пресловутую кататонию – это двигательное нарушение, оно как раз в подростковом возрасте очень часто развивается.
У нас в российской психиатрии есть забавная практика — менять диагноз. Наверняка вы слышали такое: ребенок шел до 15 лет с атипичным аутизмом и с чем-то еще, а в 16 лет оказался почему-то человеком с шизофренией или с шизотипическим расстройством.
Это происходит, потому что раньше он был веселый, а сейчас стал хмурый, недовольный — значит, шизофрения течет, и стираются у него краски. Депрессия у него, бедного, на самом деле. Назначили ему антидепрессанты, через две недели он улыбается и счастливый. Там много всякого — навязчивости, социальная фобия. Не только тебе сложно общаться, ты еще начинаешь бояться этого общения. Много-много всяких вещей.
Бывает так: мы видим развитие, человек растет-растет, вдруг бац, предположим, 11, 12, 13, 14 лет, и что-то случилось, и он регрессирует, он теряет умения, перестает хорошо учиться, становится злобный и раздражительный — это не течение аутизма, это какая-то другая проблема присоединяется. Так, увы, бывает часто. Знать про это необходимо.
— Вы сказали, что достаточно просто решить проблему с тем, что ребенок не соблюдает каких-то социальных границ и норм — перебивает учителя или подходит к нему после урока и часами что-то подробно излагает про свою жизнь. Как научить детей так не делать?
— Забавно получается: вроде бы легкий симптом, ну подумаешь, ребенок «сел на уши» учителю.
Почему же учитель так боится, что сейчас Вася или Маша будут с ним полтора часа разговаривать? А потому что это вполне реальная история для человека с аутизмом, и это не легкий симптом. Аутизм вообще не легкий, он из таких вещей и состоит.
Тут, слава Богу, есть самые разные способы с этим справляться. Существуют тренинги социальных навыков, этому можно, в том числе, учить учителей. Можно составить индивидуальную программу обучения для школьника, которая будет посвящена в том числе умению беседовать и задавать вопросы. С грамотными инструкциями и с видео о том, как надо себя вести. Ты должен не просто услышать, но и увидеть, как надо правильно взаимодействовать с учителем. Нужны прямо четкие ответы: сколько раз я могу задать вопрос, сколько раз я могу перебить? И, конечно, должны быть предусмотрены награды, если ты постарался, преодолел себя, справился. Я упрощаю, конечно, но в целом это так: людей с аутизмом надо учить тому, чему других людей учить не надо.
Ребенка с аутизмом надо учить реагировать на имя.
Обычно это автоматом происходит, а вот тут нет, не автоматом. То же самое, учить понимать дистанцию, понимать, с кем и как, и когда можно разговаривать. Иногда нужно учить человека с аутизмом ходить на свидания, и делается это в такой систематической понятной манере с помощью социальных историй, с помощью видео-моделей, с помощью групповых занятий, когда проигрывается в группе та или иная ситуация, ты смотришь, как надо себя вести, с помощью награды. Человека учат следить за своим прогрессом.
— Где найти такие тренинги?
— Здесь, на мой взгляд, у нас большая дыра. В Москве и в некоторых городах чуть получше с помощью маленьким детям с трудным развитием. А чем старше возраст, тем хуже, тем меньше специалистов. Знакомые люди, которые занимаются аутизмом у взрослого, смогли найти одного такого психолога в другой стране, и он их дистанционно консультирует.
— Оптимистично.
— Да, здесь проблема. Я наблюдаю, как люди пытаются, иногда что-то получается — особенно там, где специалисты работают в крупных инклюзивных проектах.
Есть инклюзивные проекты, которые на протяжении нескольких лет ведут ребят с расстройствами аутистического спектра. Они приходят в первый класс, становятся старше, старше. Так как дети очень по-разному развиваются, эти ученики (их, скажем, 15), вырастая, оказываются очень разными. Один становится самостоятельным молодым человеком, которому нужно только на уроках русского языка дополнительное время для написания диктантов, а все остальные трудности у него возникают во время перемен. Другой молодой человек не разговаривает и очень плохо себя ведет. У специалистов, которые в этих проектах работают, есть опыт работы с такими яркими социальными сложностями. Таких проектов становится больше, но пока все равно, к сожалению, их единицы.
— На сайте фонда «Выход» я увидела очень важный совет: в первую очередь ищите родительскую группу в своем регионе, потому что иногда это проще сделать, чем найти специалистов. Ищите родителей, которые с этим имеют дело не первый год, они, скорее всего, вам помогут для вашего региона составить дорожную карту.
— Да, это так.
Почему важен прикладной анализ поведения— Сейчас у нас есть много предложений по ABA-терапии (Applied Behavioral Analysis), но, как я понимаю, с правильной ABA-терапией знакомы совсем не все. Моя подруга училась на ABA-терапевта в Израиле, и, по ее словам, там эта система занятий с ребенком совсем не похожа на то, что она здесь видела в нескольких центрах, куда водила своего сына. Как понять, правильный ABA-терапевт или неправильный?
— Лучше говорить «прикладной поведенческий анализ», «ПАП-терапия», «прикладной анализ поведения», все-таки ABA — это англоязычный термин. Я сам для себя выделяю несколько пунктов, когда пытаюсь понять, правильно или неправильно. Эти пункты, вы правы, это названия, а в нашей области на названия ориентироваться очень сложно.
Например, слова «комплексная программа развития» или «комплексная терапия» — чаще всего это маркетинговая уловка, и они не значат абсолютно ничего. Кроме того, что тебя зарядят как следует — и Томатис, и витаминчиков тебе дадут, и массаж тебе сделают, и на доске ты постоишь-побалансируешь, и магнитные токи тебе пропустят через голову.
То есть разных ненужных вещей тебе дадут — вот что означает «комплексное». Тебя комплексно возьмут в оборот.
Со словами «ABA-терапия» та же самая история — это не то что уловка, не то что ход, но это некоторая такая вещь, которую уже теперь стало привычно слышать: мы знаем, что прикладной анализ поведения — хороший подход, он должен существовать в разных местах.
На что я прежде всего обращаю внимание, когда пытаюсь понять, ерунда это или не ерунда? Например, мне очень важно, чтобы была программа развития, которую можно почитать. Программа развития — это документ, понятный и последовательно оформленный. В нем есть оценка, в нем есть динамика, в нем может быть выражено сомнение специалиста, в нем должно быть записано то, что и как он делал, — и мы можем посмотреть, что было полгода назад и сейчас. Если этого письменного документа нет, то это не терапия, скорее всего. Опять же, может быть, есть какие-то исключения, может быть, очень веские причины были, почему специалисты не стали составлять программу, но на это надо очень большое внимание обращать.
Во-вторых, важно помнить, что аутизм — это не когда ты на лесенке ступеньки пересчитываешь и не когда ты предметы в ряд расставляешь (хотя многие расставляют).
Аутизм — это нарушение общения, когда ты с людьми не можешь взаимодействовать. Иногда можно видеть, что занятия состоят из чего угодно, только не из того, чтобы учить общению. Маленький ребенок в 2,5 года занимается тем, что отделяет пуговицы от вилок, снова и снова, раз за разом. Я утрирую — может быть, не пуговицы и вилки, а зеленое и красное, он изучает цвета. При этом он не может попросить воды! Ему нужно взрослых привести в кухню и долго-долго их руками тыкать в предметы, которые он хочет получить. Если на занятиях выбирают совершенно ненужную мишень, например, сортировку или лепку, или катание на лошади, это тоже должно насторожить: в программе занимаются чем-то другим, не социально-коммуникативным умением.
Я постоянно обращаю внимание родителей на сайт фонда «Выход», там есть классные статьи, как выбрать цели терапии.
В них рассказано, что такое терапия, как она должна выглядеть и как должна выглядеть терапия с высоким уровнем развития.
Наконец, большая проблема состоит в том, что не учат родителей, а это важный момент терапии расстройства аутистического спектра.
Все современные руководства, все современные правила предполагают активное участие родителей в терапии — или на подхвате, или как основных проводников, их прямо учат этому. Иногда программа делится на то, что нужно делать дома, и то, что на занятиях, и это как-то согласовывается. Если терапия устроена по принципу «привели — увели» и на ней ничего не происходит такого, чтобы родителям показать и объяснить, это тоже какая-то, вероятно, лажа.
Полезны ли при аутизме занятия с животными— Как вы считаете, насколько иппотерапия, дельфинотерапия, канистерапия и прочие виды терапий с животными эффективны для детей с аутизмом?
— Кто я такой, чтобы считать? Я сижу в кабинете, ко мне приходят люди, я должен им какие-то советы давать.
Я даже не могу отследить, как эти советы реализовали себя в какой-то момент.
Расскажу одну историю про то, как молодой человек с депрессией лечится у меня, она яркая и показательная. Я назначил ему схему лекарств, она стала работать, мама приходит ко мне советоваться, потому что какие-то симптомы сохраняются. Я говорю: «Давайте мы сейчас увеличим это лекарство в два раза, оно как раз на эти симптомы должно повлиять». Мама приходит через два месяца и говорит: «Господи, так хорошо стало! Последние эти два месяца — это лучшие месяцы нашей жизни. Он это начал делать, то начал делать». Я говорю: «Понятно, лекарство работает». — «Только я лекарство не увеличивала, дозировки остались такие же, как были два месяца назад». Что-то ему помогло, но не увеличение дозы препарата, которое я советовал. Если бы она увеличила, я бы решил, что это лекарство такое замечательное и ему стало лучше из-за этого.
Поэтому врачей спрашивать про их мнение — это последнее дело. Мы все время ошибаемся, мы видим верхушечку того, что происходит.
Мало того, мы хотим видеть что-то — мы хотим помнить историю успеха, а историю неуспеха — нет. Именно поэтому существует то, что мы называем «научная медицина, основанная на исследованиях». Она пытается увидеть закономерности глубже, чем просто какой-то персональный опыт. Исследует лекарство с плацебо-контролем, проводит массивные клинические испытания, и мы на это должны смотреть, чтобы понимать, применяется этот метод или нет.
Про все три метода, которые вы перечислили — дельфинотерапия, канистерапия, иппотерапия — мы должны сказать, что качественных доказательств их эффективности в области РАС, в частности социально-коммуникативных нарушений, у нас нет. Как такие вещи советовать в качестве метода терапии, я не знаю. Мне кажется, что это неправильно. А что правильно? «Исследований нет, доказательств нет, но мне кажется, что помогает, идите, занимайтесь»? Может быть, это и честно, но так не говорят. Вместо этого обычно услышишь: «Вам обязательно на дельфинах надо поехать».
Словом, нет никаких доказательств того, что дельфины могут помочь. Мало того, есть истории, связанные с опасностью этих дельфинов, потому что дикие животные в депрессии нападают на людей. Надо сто раз подумать, стоит ли это использовать.
С иппотерапией сложнее, потому что это все-таки на грани спорта. Если мы хотим какое-то физическое развитие или какое-то спортивное мероприятие, нужно подумать несколько раз.
Канистерапия — это явно что-то очень приятное. Собаки — обученные, нежные, добрые. Даже слезы наворачиваются, когда смотрю эти сеансы терапии. Есть впечатление, что многим детям это нравится, им просто хорошо в этой компании, но прописать ее как метод лечения социально-коммуникативных нарушений, сказать, что это та вещь, которая должна быть в основе, или во вторую, или в третью, или в четвертую очередь — просто нечестно будет.
Потому что есть методы, которые должны быть в первую, во вторую и в третью очередь.
Как назначать терапию?— Какие методы входят в этот спектр доказательных работающих практик? Что вообще мы делаем с ребенком с аутизмом?
— В каждом отдельном случае надо разбираться.
Ребенок ребенку рознь. Кому-то, я сейчас буду грубоват, вообще ничего не нужно, он и так будет развиваться прекрасно. Надо только учителям принести статью про то, что такое расстройство аутистического спектра, несколько раз подсказать ребенку, как себя вести в группе, — какой-то минимум помощи, уважения, принятия, понимания. Иногда бывает достаточно такого: он ходит на одну группу развития социальных навыков, ему родители активно рассказывают, как надо ту или иную ситуацию разрешать, а в школе заботливый учитель сажает его перед собой и смотрит, чтобы он на переменах не попадал в истории.
Но есть и совсем другие дети. Кто-то не разговаривает, кто-то горшком не пользуется, кто-то имеет такие серьезные расстройства поведения, что родители его боятся.
Первое, с чего мы начинаем, это диагностика. Мы должны понять. Аутизм? Ок, хорошо. Что еще? Какая речь? Какое понимание? Как выражены симптомы? Есть ли там проблемы с телом? Есть ли какие-то неврологические расстройства типа эпилепсии? Есть ли психиатрические расстройства, те же депрессии? От ответа на этот вопрос зависит, что мы делаем. Бывает, что кому-то надо в первую очередь лекарство назначать, потому что человек на грани суицида находится.
Вот несколько пунктов, которые должны быть. Первое — программа обучения. Мы знаем, что есть программы обучения, которые очевидно работают, например, те, которые основаны на прикладном анализе поведения, на формировании у человека определенных социально-коммуникативных навыков. Есть хорошо изученная и хорошо работающая денверская модель раннего вмешательства — это программа обучения социально-коммуникативным навыкам для маленьких детей.
Второе (про это чуть меньше доказательств, это скорее логика) — та самая среда.
Мы готовим среду. Это необходимо делать в садиках, в школах и так далее, когда мы говорим там про потребности этого человека и помогаем эти потребности защищать и отстаивать.
Третье: если есть дополнительные расстройства, их надо лечить. Если мы видим у ребенка запоры, если мы видим расстройство сна, если мы видим дикую раздражительность или самоагрессию — это уже не совсем лечение аутизма, это лечение сопутствующих расстройств. Вот три таких вещи я бы выявил, которые должны быть.
Как относиться к таблеткам при аутизме?— Как родителям правильно разобраться с медикаментозной коррекцией? Очень много вопросов во всех родительских сообществах, кому что назначили, у кого что эффективно. На что ориентироваться, как понять?
— Хотел бы я ответить в двух словах, да не смогу. Мне нравится материал на сайте фонда «Выход» — там есть очень хорошее руководство по использованию лекарственной терапии. Подробно рассказано, что вообще лекарства могут, чего не могут, как к ним относиться и что с этим делать.
С отзывами сложная история.
Отзывы так устроены, что в интернет попадают диаметрально противоположные. Люди обычно не делятся, если ситуация более-менее ничего.
С моей консультации родители уйдут и могут мне не написать, если с лекарством у ребенка все стало нормально — «все улучшилось, зачем мы вас будем мучить?» То же самое с интернетом, туда попадают крайние истории. Туда попадет история: «Мы начали пить, и ребенок вообще слетел с катушек». Или, наоборот, крайне положительное: «Мы начали пить, это просто чудо, мы такого никогда не видели, он преобразился до предела». Поэтому к отзывам в интернете надо осторожно относиться, они полярные, хотя это важный и интересный источник информации. Что, в принципе, бывает, мы можем узнать из отзывов, но с какой частотой это бывает, мы знать не можем.
Клинические рекомендации, которые мы сделали, содержат сравнительно большой раздел лекарственной терапии. Можно посмотреть, что там есть по препаратам, какие изучены, какие можно назначать при расстройствах аутистического спектра.
На сайте Министерства здравоохранения эти рекомендации выложены, мы сейчас будем по ним жить.
— Сейчас фонд «Выход» сделал перевод большого американского руководства про то, что нужно знать про аутизм. На сайте фонда есть этот подробнейший документ. И, следуя этому руководству, родителям нужно обучаться по полной программе.
— Я полагаю, все равно стоит получить второе мнение. Например, сталкиваясь со своими болячками, я люблю сходить ко второму врачу. Когда два врача что-то похожее скажут, тогда слава Богу. В нашей области, к сожалению, так бывает регулярно: есть несколько врачей, получается пять разных мнений, и это страшно. Поэтому я лично ориентируюсь на научные данные в первую очередь, на качественную литературу.
Какие специалисты должны работать с детьми с аутизмом?— Когда ребенок с аутизмом оказывается в детском саду, кто с ним в первую очередь должен работать — дефектолог или, скорее, психолог? На кого родителям ориентироваться и кого просить?
— Тот, кто умеет.
Какое, вообще, значение имеют эти названия специальности? В дипломе написаны бессмысленные слова: учитель, дефектолог, логопед. Играют роль компетенции, то, какой опыт ты получил, кто тебя учил. В конце концов, тебе лучше всего может помочь соседка, у которой ребенок с аутизмом, которая знает и своими руками, благодаря курсам, благодаря работе по супервизии, сделала гораздо больше, чем какие-нибудь дипломированные дефектологи.
Дело, повторюсь, не в названиях специальности. Это неправильно, когда в рекомендациях пишут: занятие с дефектологом, логопедом, психологом — это бессмыслица. Надо делать что-то конкретное, надо писать, чем конкретно можно помочь человеку преодолеть его трудности. Как этот специалист будет называться? Уборщицей, нянечкой, неважно как, если она будет делать вещи, которые будут этому человеку помогать. Например, помогать ему учиться действовать по визуальному расписанию, помогать ему с помощью физической подсказки включаться в повседневную активность. Да, ей надо показать, объяснить, ее надо подготовить.
Но от названия суть не поменяется.
— Перед этим эфиром родители задавали много вопросов о разграничении аутизма и шизофрении, или синдрома Аспергера и шизофрении. Есть ряд симптомов, которые могут быть при обеих ситуациях. Можете ли подсказать, как родителям сориентироваться?
— Все очень-очень просто. Чтобы в этом разобраться, нужно открыть Яндекс или Google, ввести в поиске «шизофрения», критерии диагностики МКБ-10 или DSM-5. Это классификации, которыми мы пользуемся. Прочитать, что там написано. Потом ввести «расстройство аутистического спектра», критерии диагностики DSM-5, прочитать, что там написано. Все, все вопросы исчезнут, потому что это принципиально разные состояния. Я предлагаю такое упражнение сделать тем, кто очень переживает и сомневается.
— Мне кажется, вопрос задавали как раз те, кто уже сравнивал и понял, что чего-то не понимает.
— Они не понимают, потому что им говорят какую-то ерунду.
В тексте написано все очень понятно: шизофрения — это болезнь, которая течет приступами, приступы называются шубами или психозами, которые состоят из бреда, галлюцинаций и дезорганизации поведения, эха мыслей, ощущения, что кто-то овладевает твоим телом, ощущения открытости твоей головы, с тобой разговаривают голоса и так далее. Когда ты жил, развивался (к сожалению, мы сейчас не можем сказать «нормально», потому что люди с шизофренией еще до появления симптомов имеют чаще всего невысокие баллы в тестах на интеллект или некоторые особенности поведения), и вдруг с тобой происходит психоз. Ты видишь камеры, которые тобой управляют; ты начинаешь бояться, что тебя облучают, ты чувствуешь на себе эти лучи. Я могу эти симптомы перечислять бесконечно.
— Есть искажение в восприятии реальности?
— Психотипическая симптоматика. Человек заходит в метро, видит людей, с которыми обычно ездит, потому что ездит примерно всегда в одно и то же время, понимает, что он оказывается в центре заговора, что эти люди хотят отнять у него квартиру. Он слышит голос, который комментирует его действия, его ругает, приказывает ему что-то делать, он отвечает этому голосу. Ощущает, что его мысли — это не его мысли, они вложены извне. Видит напротив окно зарешеченное и предполагает, что там находится та самая пушка, которая его облучает. Он правильно воспринимает реальность, но его мозг достраивает, конструирует новую реальность, которой не существует — это бред, вложенные убеждения, не соответствующие действительности.
— У ребенка как это понять? Мы же не знаем, особенно если он не очень хорошо говорит?
— Возвращаемся к тому, что мы говорили про аутичные черты и расстройство аутистического спектра. Что мы должны об этом понимать, если этого нет? Что мы должны додумывать? То, что выглядит как шизофрения, является шизофренией. То, что выглядит как расстройство аутистического спектра, является расстройством аутистического спектра. Ребенок, который смотрит в окошко и трясет ручками, скорее всего, разглядывает фонарики на улице, а не видит там инопланетян, которые с ним разговаривают, потому что так происходит в 99,9% случаев.
Не надо додумывать за детей какие-то невероятные нелепые истории.
Обратный пример. Что такое расстройство аутистического спектра? Нарушение социального взаимодействия и коммуникации, когда человеку трудно подстраиваться, вступать в диалоги, налаживать контакты, дружить, и много всяких сопровождающих особенностей. Где здесь голоса? Где здесь эхо мыслей? Нет их. Если сделать это ментальное упражнение, то понятно, что аутизм и шизофрения — это две разные вещи.
Это отвратительная традиция советской психиатрии (с середины XX века) все странное называть шизофренией. Такой чуднóй — значит, шизофрения; выглядит как-то не так — значит, шизофрения. Поджигает дверь у ФСБ — шизофрения, выступает против системы — шизофрения.
Это не так. Это давно уже устаревший взгляд, мы на это так не смотрим. ЧуднЫе бывают очень разные. Шизофрения — это психозы, бред и галлюцинации, и периоды, когда у тебя под воздействием этого бреда и галлюцинаций дезорганизуется поведение. Все остальное — это не шизофрения, а что-то еще.
— Нам тут описывают: ребенок смеется болезненным смехом, разбрасывает вокруг себя вещи, бьет всех, размазывает по стенам экскременты. Мама спрашивает, может ли это укладываться в диагноз «шизофрения»?
— Извините, как это может ложиться в критерии диагностики шизофрении? Как мы узнаем, что у него в голове голос, как он нам про это расскажет? Где мы увидим эхо мыслей? Очень часто мы такого ребенка поймем по другой логике. Мы поймем по логике получения желаемого, мы поймем по логике избегания чего-то, чего он не хочет. Мы поймем по логике проблемного поведения, которое бывает из-за нехватки коммуникаций. Я понимаю, что истории разные, но если получается научить сотрудничать, научить терпеть, научить ждать, научить выражать свои желания — то есть преодолеть социальные коммуникативные нарушения, — все это уходит.
С шизофренией так не получается. Учи его, не учи, это деконструирование реальности внутри головы происходит.
— Есть ли смысл сдавать генетический анализ, чтобы понять, что происходит?
— Конечно. У нас проблема с генетическими анализами пока одна — в большинстве случаев они не дают ключ к терапии. Мы узнали, мы получили очень ценную информацию, мы теперь знаем, откуда это все у нас взялось. Но мы не можем пока по-настоящему на это повлиять. Это большая работа.
Наверное, скоро появятся способы влияния в соответствии с выявленной генетической поломкой. Потому что генетическая поломка — это конкретный ген. Конкретный ген — это конкретная ткань, конкретная ткань — конкретный орган, то есть это какая-то биологическая конкретная мишень. Мы надеемся, что получится в какой-то момент это выстроить, но пока до этого не дошли. Зато всякие идеи про то, что мы слишком много ему телевизор давали смотреть, или дело все в прививках, или сглазили его — это отходит на задний план, когда у нас есть четкое видение того, что случилось.
Неприятно про это говорить, потому что это как будто бы лишает надежды, но не раз, не два и не три я видел, как люди страшно злились на своих педиатров, на себя за вакцинацию, а потом выяснялось, что у ребенка есть очевидно связанная с нарушением развития мутация, которая была до всех прививок, еще на уровне оплодотворенной яйцеклетки. К сожалению, это была вещь предопределенная, не могло быть иначе, у всех, у кого есть эта мутация, у всех, у кого эта поломка, — у них возникает та или иная проблема с развитием. Это как будто бы немножко лишает надежды, но надежда ложная, надежда неправильная.
Генетический анализ экономит деньги. Родители начинают делать по 100 МРТ, по 200 ЭГ, пытаются найти какие-то причины. А тут мы имеем эту понятную причину. Генетические анализы позволяют планировать другие беременности. Если нам повезло и мы поймали поломку, которая виновата, то можем сделать так, чтобы она дальше не передалась.
— Насколько доказана эффективность разного рода диет? В сообществе родителей детей с аутистическими расстройствами очень часто обсуждаются безглютеновые диеты, кетодиеты, еще какие-то.
И очень много мнений за и против — «нам стало лучше», «нам стало хуже». Существуют ли научные данные об этом?
— К сожалению, качественных данных нет. Так или иначе, все доказательства эффективности пока строятся на отдельных отзывах. Надо сказать, что кетодиета, безглютеновая и бесказеиновая диеты — это мощные терапевтические вмешательства, но для других проблем. Там эффективность доказана и установлена. Безглютеновая и бесказеиновая диета помогает, по-моему, при синдроме раздраженного кишечника, боюсь соврать. Кетодиету используют для лечения эпилепсии, ее некоторых видов, системно в терапии, это явно работающая штука.
Но хороших серьезных научных данных о том, что людям с РАС это помогает, у нас пока нет. Кетодиета может быть опасна, если не знать, что делаешь. Она связана с поражением почек. Здесь есть всякие подводные камни. Повторюсь, это не из тех вещей, которые бы я советовал в первую, вторую, третью, четвертую и пятую очередь.
— Насколько, по вашему ощущению, изменилась ситуация с диагностикой и помощью детям с аутизмом в России? Большие ли изменения произошли и есть ли какая-то надежда, что дальше будет какой-то свет в конце тоннеля, а не просто безысходность?
— Мне кажется, что ситуация очень изменилась в количественном отношении.
Когда я начинал 13–14 лет назад, у нас не было нормальной поведенческой терапии нигде и никак. Сейчас в Москве полтора десятка центров, которые это делают. К сожалению, коммерческие, но все равно это не то, что было раньше. Раньше — крутитесь сами, как хотите.
Государственные организации тоже начинают делать вещи, от которых просто сердце стучит радостно. Та же группа «Ранняя пташка» московских центров ГППЦ, специальная группа для родителей, где обучают методам решения поведенческих проблем, она существует, она проводится регулярно, постоянно. Об этом десять лет назад невозможно было думать.
Я страшно и заслуженно ругаюсь на организацию детской психиатрии в Москве, считаю, что у нас огромная с этим проблема, но все равно видно, что все больше и больше людей разбираются в проблеме расстройства аутистического спектра, все реже ставят какие-то дикие диагнозы. Да, есть удачные истории, когда один приезд или два приезда, все документы оформлены, все пособия сделаны, все ПМПК (психолого-медико-педагогические комиссии) проведены и стало лучше.
Но мне кажется, что изменения пока количественные (стало полегче, стало побольше центров, стало побольше специалистов, стало побольше диагнозов), но пока не качественные.
В целом это система, которую нужно построить по-другому. Не отладить ее параметры, а переделать, чтобы людям было легче.
— Какие качественные изменения должны произойти, чтобы ситуация изменилась?
— Вот пример, бросающийся в глаза: я вообще не понимаю, зачем для постановки диагноза направляют в центр Сухаревой (Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы)? Все это можно делать в психоневрологическом диспансере за два-три приема. Зачем людям ездить через пол-Москвы? Вместо этого можно получить нормальную помощь, не уезжая далеко, не ложась, тем более, в больницу, а просто на нормальных приемах, приходя к нормальным врачам. Они там все хорошо подготовлены и с огромным опытом. Вот что такое качественное изменение.
В нынешней системе это практически невозможно.
— Спасибо вам огромное за эфир, за этот разговор, он был очень важен огромному количеству людей, пришло миллион благодарностей.
— Вам спасибо, и спасибо слушателям.
Психиатр Осин. Идти ли?
Да, я- нейрофизиолог, медицинский психолог, нейропсихолог, логопед-дефектолог.
А если вы имели в виду то, что только врачи разбираются в работе врачей-психиатров, применительно к вопросу аутизма и другой похожей неврологии (кстати), то расскажу, что аутизм — это вопрос психиатра только по МКБ, так как , к сожалению, до недавних пор никто не мог разобраться в нем и его скорректировать, существовало только медикаментозное лечение и краткосрочная реабилитация в реацентрах, с массажами и физиопроцедурами. Ребенок, взрослея уходил в шизофрению, либо состояние его ухудшалось , так как его не корректировали, а «лечили» неправильно и дорога таким детям была в психушку, в коррекционную школу и т.
д.. И это всегда была компетенция врача психиатра, так как все было очень запущено, и просто автоматом ставили инвалидность и считалось, что это не лечится!
Сейчас, появились методики: сенсомоторные, сенсорные, дети стали поправляться, «аутизм» стали разделять на симптомокомплекс! Оказалось , что «аутизм»- это совокупность симптомов, органического характера, они могут быть как вместе, так и раздельно. Легкий распространенный пример, у ребенка нет указательного жеста, он избирателен в еде, не общается, не играет, не разговаривает, но смотрит в глаза близким, уже нельзя говорить об аутизме.
И два варианта: психиатр ставит аутизм (ауточерты, рас), прописывает нейролептики и о до-свидания, и все, ребенок уходит в регресс, состояние ухудшается и т.д.
А вот другой пример,родители пошли заниматься и не стали давать нейролептики, и через полгода -год коррекции-эти симптомы пропали! А аутизм же не лечится, с ним же надо жить, как говорят психиатры!
Просто все это устарело, реальным опытом и знаниями обладают продвинутые психиатры, которые работают бок о бок с коррекционными специалистами, с хорошими нейропсихологами, они видят динамику, они меняют свой взгляд на проблему»аутизма», они чувствуют детей, трогают их каждый день! , а не сидят на потоке, прописывая лечение и не видя как оно работает и какие результаты могут быть от других мер лечения.
Все нормальные врачи давно пришли к выводу, что «аутизм» — это совокупность тяжелых или не очень симптомов, у всех разная и практически все эти симптомы корректируется, кроме конечно же интеллектульной сферы, если там все плохо, то все остальное намного хуже поддается коррекции! (но и ее можно вывести на достойный уровень)! В основном, конечно это делают нейропсихологи, дефектологи, сенсорно-интегративные терапевты! А помогают им в этом Да! именно помогают, уже ноотропы (прописывают неврологи) и , безусловно, иногда нейролептики (прописывают психиатры) (если есть органика и риск уйти в детскую шизофрению).
Поэтому, поверьте, хорошие коррекционные специалисты, прекрасно понимают какой ребенок перед ними и могут оценить правильность постановки диагноза (не официально естестно), так как они и есть те кто действительно помогает «вылечить» аутизм и похожую неврологию, которой, поверьте намного больше, чем этого страшного набора симптомов.
«Антон тут рядом» создал образовательный курс для врачей по оказанию помощи людям с РАС
Участниками курса стали врачи из Санкт-Петербурга, Москвы, Белгорода и Ленинградской области, всего – 29 человек.
Как объяснила АСИ Лада Ефимова, специалист отдела по связям с общественности фонда, 4 специалиста обучаются платно, 11 – бесплатно, за счет грантов, а остальные – выступают вольнослушателями, то есть проходят программу на безвозмездной основе, но без получения сертификата. При этом абсолютно все врачи получают доступ к уникальным в своем роде лекциям и данным. Благодаря им впоследствии они будут регулярно, по несколько раз в месяц консультировать студентов фонда «Антон тут рядом».
В разработке курса для психиатров и психологов принимали участие ведущие специалисты страны: среди них, например, Анна Портнова, доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист-психиатр Департамента здравоохранения Москвы, Елисей Осин, учредитель Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику, Иван Мартынихин, доцент Первого Санкт-Петербургского медуниверситета имени Павлова.
Организаторы ставили перед собой задачу развить доступную среду ранней диагностики расстройств аутистического спектра и создать сообщество специалистов, которые могут помочь людям с аутизмом. Пока, до 6 декабря, обучение проходят психиатры и неврологи, затем к проекту присоединятся другие специалисты: например, стоматологи.
Как отметили в фонде, расстройства аутистического спектра, по данным ВОЗ, есть у 1 из 160 человек, это почти 1-1,5% населения, при этом специалистов, способных помочь этим людям, крайне мало. До сих пор ранний детский аутизм путают с шизофренией или умственной отсталостью. Как следствие – отсутствие должной помощи и невозможность ранней коррекции, которая остается наиболее действенным инструментом поддержки людей с РАС, улучшает качество их жизни и уровень социализации.
Больше новостей некоммерческого сектора в телеграм-канале АСИ. Подписывайтесь.Психиатр Елисей Осин — о синдроме Аспергера и тонкостях диагностики
— Что имеет в виду врач, когда пишет «синдром Аспергера» в карте ребенка?
— Это означает, что ребенку с хорошо развитой речью и интеллектом сложно вступать в контакты наравне со сверстниками.
Он может испытывать трудности в выстраивании дружеских отношений, не чувствовать границ. Вместе с социально-коммуникативными сложностями специалист наверняка заметил такую особенность, как стереотипность, наличие своеобразных привычек или очень узких, иногда необычных интересов. Эти проявления могут служить поводом для постановки диагноза синдром Аспергера. Австрийский ученый Аспергер, который первым описал этот синдром, говорил именно о таких людях.
— Как это может проявляться в повседневной жизни?
— В первую очередь в социальных сложностях. Например, непонимании идеи диалога: кому, что и когда можно говорить, существующих правил поведения, особенно неписаных. Здесь люди с расстройствами аутистического спектра (РАС — прим. ред.), к которым относится и синдром Аспергера, могут вести себя очень по-разному. Кто-то начнет игнорировать правила, бороться с ними, вести себя вызывающе, навязчиво, выражать активную агрессию. Кто-то может избегать спонтанности и контактов, зажиматься, действовать по строгим правилам.
Делать только так, как сказали. Например, сказали, что говорить можно, только подняв руку, — и он будет действовать только так. Сказали молчать, и он будет молчать до тех пор, пока этот запрет не снимут. Кто-то может избегать любых социальных ситуаций вплоть до отказа выходить из дома. А кто-то начнет имитировать — наблюдать, как ведут себя окружающие, и активно за ними повторять. Это разные стили адаптации, разные подходы к решению похожих социальных сложностей.
— Вы сказали, что синдром Аспергера — тоже РАС. Но многие специалисты выделяют его в отдельное заболевание…
— Все виды аутизма, в том числе и синдром Аспергера, объединили под общим названием «расстройства аутистического спектра» — мы поняли, что у них больше общего, чем различного. Но юридически существует диагноз «синдром Аспергера». Сейчас используются одновременно две классификации: «Международная классификация болезней 10-го пересмотра» (документ ВОЗ), где этот диагноз есть, и американская DSM-V, где его нет.
Таким образом, врач имеет право ставить такой диагноз, если очевидно соответствующее расстройство. Более того, есть уважаемые специалисты, которые называют объединение синдрома Аспергера с РАС ошибкой. Но ряд врачей, и я в том числе, считают правильным называть это РАС и далее уточнять, что расстройство обнаружено у ребенка с нормальным интеллектом без нарушения речи и сопутствующих расстройств.
аутизм | СККСПБ №1
Как понять, что у моего ребенка аутизм?
Наблюдать за поведением ребенка, и если оно вызывает беспокойство, обратиться за консультацией к психиатру.
Особенности поведения ребенка могут быть заметны уже в раннем возрасте. Нельзя игнорировать их, нужно сразу же обратиться к специалисту. Ранняя диагностика любых расстройств развития (не только аутизма) и ранняя помощь – важные прогностические факторы успешной реабилитации ребенка.
Елисей Осин, учредитель Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованные практики, эксперт фонда «Выход»:
В возрасте полутора лет ребенок может плохо реагировать на обращения к нему, может как будто не слышать речь, у него может не появляться жестов или слов (обычно к полутора годам мы ожидаем как минимум 10-15 слов и большого количества жестов).
В возрасте двух лет у ребенка может по-прежнему быть отставание в развитии речи (не быть слов и фраз), но может быть и очень своеобразное развитие речи: ребенок может говорить не для общения (например, часто повторять услышанные им слова и фразы), испытывать сложности в том, чтобы побеседовать, рассказать что-то про себя. Часто в этом возрасте становятся заметными особенные игры: они могут быть очень однообразными (с повторением одних и тех же действий), могут быть необычными (например, ребенок может играть с телом и ощущениями, разглядывая источники света, прислушиваясь к определенным звукам).
У более старших детей можно заметить сложности в общении со сверстниками, когда они с одной стороны могут стремиться к общению, с другой – не уметь играть в общие игры, беседовать, подстраиваться под правила.
Можно ли по внешности понять, что у человека аутизм?
Нет, аутизм внешне никак не проявляется.
Предположить диагноз можно только по результатам профессионального наблюдения за поведением.
Если вас беспокоит, что у человека, с которым вы встретились впервые, может быть аутизм, то вспомните, что каждая личность ценна и заслуживает уважения независимо от наличия или отсутствия диагноза.
Елизавета Мешкова, психиатр, член Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованные практики, эксперт фонда «Выход»: Человек с аутизмом может иметь совершенно любую внешность, и заподозрить диагноз до начала возраста минимального социального взаимодействия невозможно.
Правда ли, что люди с аутизмом могут быть очень общительными? Как тогда понять, что у них аутизм?
Да, это правда.
Проявления расстройства крайне разнообразны, и некоторые аутичные люди могут быть очень общительными. При этом они соответствуют диагностическим критериям аутизма.
Независимо от того, смотрит ли ваш собеседник в глаза и общителен ли он, можно посоветовать относиться к нему, как к любому другому человеку, уважая его достоинство и право на частную жизнь, не зацикливаясь на том, есть у него аутизм или нет.
А медицинская информация пусть останется его личным делом.
Елена Григоренко, д.псих.н, PHd, глава научно-экспертного совета фонда «Выход»: Ключевая характеристика расстройств аутистического спектра (РАС) – их гетерогенность. Пожалуй, это одна из самых гетерогенных групп расстройств развития. Это объясняется тем, что в ней присутствует разнородность сразу двух типов: связанная с этиологией (природная) и с манифестацией. Некоторые люди с РАС избегают социального взаимодействия или не способны в него включаться. Но известны случаи, когда люди с РАС постоянно находятся в социальном взаимодействии, пытаются включиться в него всеми возможными способами, но делают это неадекватно. С точки зрения развития коммуникативных навыков, можно выделить людей с высокофункциональным аутизмом, вербальный интеллект которых развит очень хорошо, они производят огромное количество вербальной продукции, но при этом соответствуют другим диагностическим категориям РАС.
Если вы подозреваете у своего ребенка расстройство аутистического спектра, обратитесь к психиатру за консультацией.
Материал подготовлен Ставропольской психиатрической больницей №1 на основе информации фонда «Выход»
Смотрите и читайте нас в соцсетях
Иллюстрация к данной публикации взята из общедоступной библиотеки изображений https://www.freepik.com/ и из открытых источников.
Об использовании иллюстраций из библиотеки Freepik подробно можно прочесть здесь
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ / КонсультантПлюс
Приложение А1
1. Баландина Оксана Венедиктовна — врач-психиатр, руководитель Университетского центра психологии и развития детей ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, член Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику.
2. Бондарь Евгений Александрович — член правления Ассоциации некоммерческих организаций, созданных родителями и близкими детей с РАС «Аутизм-Регионы», президент АНО «Атмосфера».
3. Власов Василий Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Научно-исследовательского университета «Высшая школа экономики».
4. Григоренко Елена Леонидовна — клинический психолог, руководитель лаборатории междисциплинарных исследований развития человека Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», заслуженный профессор психологии Хью Роя и Лилли Кранс, Университет Хьюстона, профессор кафедры молекулярной и человеческой генетики, Бэйлорский медицинский колледж.
5. Корень Олег Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-невролог, Институт медицины и психологии В. Зельмана Новосибирского государственного университета.
6. Лебедева Евгения Игоревна — кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории Психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях ФГБУН Институт психологии РАН, член правления и руководитель департамента «Наука» Ассоциации некоммерческих организаций, созданных родителями и близкими детей с РАС «Аутизм-Регионы».
7. Менделевич Владимир Давыдович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета, директор института исследований проблем психического здоровья, эксперт Всемирной организации здравоохранения, член Правления Российского общества психиатров.
8. Мешкова Елизавета Сергеевна — врач-психиатр детский, член Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику.
9. Новиков Артем Юрьевич — врач-психиатр, эксперт Центра лечебной педагогики «Особое детство», член Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику.
10. Осин Елисей Константинович — врач-психиатр детский, эксперт Фонда содействия решению проблем аутизма в России «Выход», член Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику.
11. Портнова Анна Анатольевна — доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист психиатр Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Отделения клинико-патогенетических проблем детской и подростковой психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России, президент Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику, руководитель Рабочей группы по разработке клинических рекомендаций.
12. Романова Раиса Сергеевна — клинический психолог, член Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику.
13. Сиволап Юрий Павлович — профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.
14. Таланцева Оксана Игоревна — клинический психолог, инженер-исследователь лаборатории междисциплинарных исследований развития человека Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», член Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику.
Конфликт интересов:
Все члены Рабочей группы заявили об отсутствии конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Открыть полный текст документа
«У нас есть инструменты, помогающие родителям насторожиться, а врачам увидеть нарушения развития как можно раньше»
Елисей Осин — детский психиатр, соучредитель Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику (АПсиП) и соавтор клинических рекомендаций по РАС, одобренных Минздравом РФ в 2020 году, поучаствовал в разработке новых информационных материалов для распознавания рисков аутизма у маленьких детей и ответил на вопросы.
Все материалы доступны для свободного чтения и скачивания, есть также версии для печати и возможность поставить в них логотип партнера.
— Елисей, вы уже много раз рассказывали о том, как важно распознавать риски РАС как можно раньше, и о том, что это, в принципе, не очень сложно делать, если у людей есть информация, как могут проявляться эти риски и когда. Сейчас вот вышел информационный сет для детских поликлиник от АПсиП, давайте вместе пройдем по сценарию этого сета. Первое действие — это беспокойство родителей, так?
— Да, можно сказать, что это первое условие для своевременной диагностики. Но самостоятельно беспокоиться начинают, как правило, опытные родители, они сравнивают ребенка, у которого подозревают аутизм, с другими своими детьми в том же возрасте, видят серьезные отличия и начинают беспокоиться. А люди, которые первый раз родили и растят ребенка, как правило, не особо беспокоятся, многие симптомы аутизма воспринимают как нормальное поведение или проявление характера, мол, каждый человек уникальный, и не надо никого сравнивать.
— А вы не согласны, что ли?
— В целом согласен, конечно. Но есть понятие возрастной нормы, нормы развития, и, если навыки ребенка ей не соответствуют, это может быть сигналом о нарушении развития.
— Чаще всего родители маленьких детей адресуют свои вопросы педиатрам. Обычно это происходит в детской поликлинике, куда большинство родителей ходят с детьми регулярно. Вот мама пришла с ребенком в поликлинику и…
— И увидела там плакат, где крупно написан совет родителям детей в возрасте 12—30 месяцев — «Наблюдайте за ребенком», а ниже перечислены признаки, которые должны помочь как минимум задуматься о том, нормально ли развивается ребенок или что-то идет не так. На плакате есть QR-код, если к нему поднести камеру, можно читать и скачивать и другие материалы по этой теме.
— А если плаката нет, что еще смогут увидеть родители, чтобы подумать на эту тему?
— Сейчас почти во всех поликлиниках есть телевизоры, мама (чаще всего ведь с маленькими детьми в поликлинику ходят мамы) сможет увидеть один или все три анимированных сюжета, которые по содержанию повторяют плакат и содержат тот же призыв, что и на плакате: обратите внимание на развитие ребенка, пройдите тест на риски аутизма и обсудите результаты с педиатром.
— Этому тесту можно доверять, на ваш взгляд?
M-CHAT-R — наиболее изученный и эффективный скрининговый инструмент для оценки рисков РАС у ребенка в возрасте от 16 до 36 месяцев. Состоит из 20 вопросов, на которые может отвечать как родитель, так и любой другой взрослый, близко общающийся с ребенком.
Подробнее на сайте
«Аутизм.Энциклопедия»
— Да, если хорошо понимать что он делает, для чего он создан, то можно. M-CHAT1 — это, строго говоря, не тест, а опросник для родителей, и когда мы с коллегами разрабатывали клинические рекомендации по РАС, указали M-CHAT как первый выбор для определения рисков РАС у детей от 16 до 30 месяцев, потому что наибольшее количество научной литературы, подтверждающей эффективность, есть именно у этого опросника. С 2022 года, когда выполнение клинических рекомендаций станет обязательным, его будут использовать в практике повсеместно, и это очень хорошо.
Потому что, конечно же, мы можем сами придумать много своих собственных опросников и думать, что они не хуже M-CHAT, но у M-CHAT есть долгая история систематических исследований разными независимыми научными коллективами на больших выборках участников, он тщательно исследован, и то, что именно этот инструмент будет использоваться в России, — это правильно и очень хорошо.
M-CHAT-R — наиболее изученный и эффективный скрининговый инструмент для оценки рисков РАС у ребенка в возрасте от 16 до 36 месяцев. Состоит из 20 вопросов, на которые может отвечать как родитель, так и любой другой взрослый, близко общающийся с ребенком.
Подробнее на сайте
«Аутизм.Энциклопедия»
— Итак, мама (папа, бабушка) ответили на вопросы M-CHAT про ребенка, и он показал средний или высокий риск. Вот они сидят перед кабинетом педиатра и заполняют онлайн, и видят — риск средний. Или риск высокий. Что дальше?
— Дальше родители сообщают педиатру, что прошли этот опросник и результат вот такой.
При хорошей ситуации педиатр данными заинтересуется, возможно, попросит ответить на вопросы еще раз. Сам их задаст, как вариант. При плохой — педиатр скажет: «Мамочка, не волнуйтесь, он еще маленький, перерастет!» Могут быть варианты «Он мальчик, а мальчики развиваются медленнее девочек», «Она просто развивается в своем темпе», «Вам нужно подождать до 3 лет». В инфосете есть еще один информационный продукт — маленький буклет, где описаны жизненные ситуации с участием детей и родителей, и если поведение вашего ребенка похоже на то, что там описано, — это еще один повод, чтобы не послушать педиатра, который отмахивается от ваших наблюдений. Мы уверены, что нужно быть настороженным и перепроверять мнения, особенно те, которые успокаивают, ведь есть риск, что можно пропустить, не заметить чего-то очень важного.
— Допустим, педиатр заинтересовался данными и даже сам провел опрос еще раз. Допустим, это хороший педиатр. Что он будет рекомендовать дальше?
— Он порекомендует пройти обследование у детского психиатра.
Мы собрали вопросы родителей, которые возникают обычно в такой ситуации, и дали на них ответы. Их можно прочесть в буклете «Зачем нам психиатр?». Я бы рекомендовал прочесть эти ответы также и тем родителям, кому не повезло с педиатром, и если M-CHAT показывает средний, а особенно высокий риск — просить и даже требовать направление на обследование у психиатра. Может быть, психиатр окажется более информированным, и семья побыстрее получит рекомендации, а ребенок — помощь.
— А что еще есть в информационном сете?
— В нем еще есть два довольно объемных документа для врачей. Первый — методические рекомендации о ведении детей с РАС в педиатрической практике, его мы подготовили с коллегами из АПсиП. А второй — перевод Клинического отчета Американской академии педиатрии, очень известный в узких профессиональных кругах и очень полезный материал. Родителям эти два документа вряд ли будут интересны, а вот для педиатров и психиатров могут оказаться важными. Все, что в этом комплекте информации есть, можно совершенно свободно скачивать, читать, потому что фонды «Выход» и «Абсолют-помощь» так задумали.
В любой детской поликлинике любого региона России могут появиться эти материалы, а если при этом еще и провести обучение педиатров — думаю, что мы увидим сразу очень много детей, которые до сих пор не получают никакой помощи, потому что никто пока не задумался о том, что у них могут быть нарушения развития.
— Что вы порекомендуете родителям, которые совсем недавно прочли материалы, прошли M-CHAT-R, узнали о высоких рисках, а потом побывали у психиатра и узнали, что, скорее всего, у ребенка есть аутизм?
— Налаживать помощь. Да, аутизм — серьезная история, у нас пока нет лекарств, и, скорее всего, его симптомы не исчезнут из поведения ребенка с течением времени, но при этом есть способы эффективно помогать, способы помогать развиваться, способы уменьшать выраженность сложностей поведения и способствовать адаптации. Во-первых, важно постараться наладить последовательную обучающую программу, в рамках которой ребенка будут учить эффективной социальной коммуникации и эффективному взаимодействию.
Хорошо, если это будут специалисты, которые занимаются поведенческой терапией. Я также советую обращаться к организациям родителей детей с расстройствами, как правило, у них есть информация и о хороших специалистах, и о хороших центрах. Во-вторых, есть способы помогать в адаптации в коллективах, в школах, в садах, можно добиваться (и Закон об образовании это предполагает) адаптированных условий в общеобразовательных учреждениях. Ну и наконец, если у ребенка есть какие-то еще проблемы, такие как нарушения сна или соматического здоровья, их можно успешно и эффективно лечить.
— Как вы думаете, что может измениться, если в каждой детской поликлинике появятся такие информационные материалы? Они ведь адресованы родителям, а не врачам, и не получится ли так, что родители станут трясти врачей (педиатров, прежде всего), а те станут отмахиваться и говорить, чтобы не приставали с глупостями?
— Я уверен, что это взаимный, двусторонний процесс, это общение между нами, специалистами и родителями детей с аутизмом и самими людьми с аутизмом.
Чем больше сообщество родителей задает вопросов, тем больше нам, специалистам, нужно учиться и меняться, чтобы быть готовыми на эти вопросы отвечать. Я не думаю, что, оттого что в поликлиниках появятся материалы, изменится что-то очень быстро и радикально. Но уверен, что вопросов от родителей к врачам станет больше. А чтобы отвечать грамотно, например, любой врач может пройти интерактивный образовательный модуль для педиатров «Раннее выявление рисков расстройств аутистического спектра у детей в возрасте от 18 месяцев в практике педиатра», который размещен на портале Минздрава России. А еще мы подготовили курс повышения квалификации для психиатров, неврологов и педиатров «Расстройства аутистического спектра», который недавно апробировали при содействии благотворительного фонда «Антон тут рядом».
Консультации | Portage WI | Семейное консультирование Aspen
** Действует с 1 июля 2021 г. ***
Мы хотим и дальше делиться с вами корректировками, которые мы внесли в работу нашей клиники.
Мы продолжаем вносить изменения по мере необходимости из-за предосторожности для наших сотрудников, клиентов и нашего сообщества.
Для личных встреч мы просим вас приходить только с людьми, необходимыми для проведения сеанса.Когда вы приедете, мы просим вас подождать в вестибюле в маске. Терапевт подойдет к вам, когда придет время заходить внутрь.
Если вы чувствуете себя плохо, ожидаете результатов теста или контактировали с кем-то, у кого подтвержден или подозревается Covid, пожалуйста, ОСТАВАЙТЕСЬ ДОМА. Позвоните в клинику, и мы переведем ваш прием на телездравоохранение.
Платформа телемедицины соответствует требованиям HIPAA, не регистрируется и является конфиденциальной.Сеансы будут проводиться аналогично сеансам очной терапии. Чтобы воспользоваться этой услугой, вам потребуется надежный доступ к Интернету через компьютер, планшет или смартфон с камерой для просмотра видео и микрофоном для аудиопотока.
Мы искренне ценим вашу поддержку. Эта ситуация, безусловно, привела к возникновению некоторых проблем, но мы полны решимости соответствовать требованиям с позитивным настроем и высоким уровнем профессионализма.Поскольку эти обстоятельства постоянно меняются, они потребуют нашего постоянного внимания и переоценки. Мы просим вас проявить терпение, пока мы вносим необходимые изменения.
Семейное консультирование в Аспене — это уникальный амбулаторный общественный ресурс с полным спектром услуг, специализирующийся на всесторонних консультациях, оценке и психотерапии для семей, отдельных лиц, школ и предприятий.
Терапия служит позитивным средством, которое позволяет людям развить более глубокое понимание самих себя в нашем все более сложном мире, чтобы они могли принимать продуктивные решения, ведущие к их собственному личному счастью.
Мы надеемся помочь вам с вашими консультациями.
Аспен Хилл Врачи-психиатры
Тип врача: Психиатр
Что такое психиатр? Сертификат Совета психиатрии и неврологии; Практикующие специалисты имеют опыт профилактики, диагностики и лечения психических, аддиктивных и эмоциональных расстройств. Он или она обучены понимать биологические, психологические и социальные компоненты болезни и могут заказывать диагностические лабораторные тесты и назначать лекарства, а также оценивать и лечить психологические и межличностные проблемы.Психиатр также готов оказать помощь людям и семьям, которые справляются со стрессом, кризисами и другими жизненными проблемами.
Специальность: Психиатрия
Общее название:
* Условия использования каталога поставщиков услуг:
Каталог поставщиков WebMD предоставляется WebMD для использования широкой публикой в качестве краткого справочника информации о поставщиках.Справочник поставщиков не предназначен для использования в качестве инструмента для проверки учетных данных, квалификации или способностей любого поставщика, содержащегося в нем. Включение в Справочник поставщиков не подразумевает рекомендации или одобрения, а пропуск в Справочнике поставщиков не подразумевает неодобрение со стороны WebMD.
Вам запрещено использовать, загружать, переиздавать, продавать, копировать или «извлекать» в коммерческих или любых других целях Справочник поставщиков или любые списки данных или другую информацию, содержащуюся в нем, полностью или частично, в любых средний вообще.
Справочник провайдера предоставляется на основе «КАК ЕСТЬ». WebMD отказывается от всех гарантий, явных или подразумеваемых, включая, помимо прочего, подразумеваемые гарантии товарной пригодности и пригодности для определенной цели. Без ограничения вышеизложенного, WebMD не гарантирует и не заявляет, что Справочник поставщиков или любая его часть является точной или полной. Вы берете на себя полную ответственность за общение с любым поставщиком, с которым вы связываетесь через Справочник поставщиков.WebMD ни в коем случае не несет ответственности перед вами или кем-либо за любое принятое или предпринятое вами решение, основанное на информации, представленной в Справочнике поставщиков.
Использование Каталога поставщиков WebMD любым юридическим или физическим лицом для проверки учетных данных поставщиков запрещено. База данных информации о поставщиках, которая управляет каталогом поставщиков WebMD, не содержит достаточной информации, с помощью которой можно проверить учетные данные поставщика в соответствии со стандартами Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO), Национального комитета по обеспечению качества (NCQA) Аккредитации обзора использования. Комитет (URAC).
Используя каталог поставщиков WebMD, вы соглашаетесь с настоящими Условиями.
Осиновый психиатр, осиновый терапевт, доктор Перрин Элиша> Домашняя страница
Добро пожаловать в «Глубинную терапию», мою частную практику психотерапии и психоанализа. Глубинная психотерапия построена на сочетании старой мудрости и новейшей нейробиологии. Глубинная психология основана на предпосылке, что существуют бессознательные силы, которые могут ограничивать нашу способность думать, чувствовать, выбирать, работать и любить.
Последние исследования в области когнитивной нейробиологии и привязанности подтверждают эти принципы и рассказывают нам, как устроен мозг, на основе наших эмоциональных переживаний с другими людьми. Эти важные и определяющие отношения учат наш мозг тому, чего ожидать от мира, формируют то, как мы воспринимаем себя и других, и влияют на наш выбор и поведение.
Глубинная психотерапия включает в себя сияние света сознания на эти области нас самих, чтобы мы могли быть открыты для нового опыта и жить более полно и достоверно.Поскольку наш мозг запрограммирован (и перепрограммирован!) В отношениях, отношения с терапевтом являются решающим элементом терапии. Терапевт предлагает конфиденциальную и приватную обстановку, которая облегчает процесс, в котором бессознательные паттерны могут разворачиваться и отражаться. Терапия включает регулярные встречи продолжительностью 50 минут для исследования внутреннего мира посредством совместного исследования прошлых и настоящих отношений и опыта с целью повышения проницательности, осведомленности и интеграции.
Глубинная терапия — это подходящее лечение для людей, стремящихся понять и изменить эмоциональные и относительные проблемы, чтобы уменьшить симптомы депрессии, беспокойства, расстройства пищевого поведения, отношений и сексуальных конфликтов, компульсивного поведения, а также профессиональных или творческих блоков. Я также специализируюсь на лечении детей и взрослых, выздоравливающих после травм, утраты и зависимости. Однако глубинная терапия не ограничивается пациентами с проблемами психического здоровья. Многим людям, потерявшим смысл в своей жизни или ищущим большего чувства свободы, самореализации и подлинности, помогает глубинная психотерапия.
Пожалуйста, посетите мой короткий бесплатный видеокурс, в котором объясняется, как работает глубинная терапия.
О нас | Психологическая служба Аспена
Фэй всю жизнь жила в окрестностях Ривертона. Она выросла на ферме в Райской долине, окончила среднюю школу шошони и получила AS в Северо-западном общественном колледже.
После колледжа она пошла работать на отца на ферму, пока не вышла замуж за Майка Хилла в 1984 году, а затем помогала отцу Майка на ферме до 1993 года.
Первый сын Майка и Фэй родился в 1990 году. Он родился рано и драматично. Из-за реакции сообщества и ухода, оказанного ей медицинским персоналом, она решила стать врачом скорой помощи. Это было сделано для того, чтобы она могла вернуть то, что получила.
Фэй была врачом скорой помощи в течение 19 лет, девять из которых были супервайзером в Ривертоне и четырех сельских районах. Спустя 19 лет она решила, что отдала достаточно себя и свою семью EMS. Требовалось изменение.Ей нравилось помогать людям, когда они физически болели, и она начала поиск карьеры, которая восполнила бы эту потребность.
Терапия квантовым прикосновением — это методика, основанная на энергии, которая первой привлекла ее внимание, но она знала, что этого будет недостаточно, чтобы жить дальше. Если она совмещает квантовое прикосновение и массаж, это может быть хорошей комбинацией.
Фэй прошла обучение в области медицинского массажа, начала работать в хиропрактике на Мэйн-стрит с доктором Джейсоном Ховардом в 2007 году. Работая там, она добавила биодинамическую краниосакральную терапию, которая основана на ритме спинномозговой жидкости.Это работает на уровне поддержки здоровых изменений во всех системах организма. Одними из наиболее важных являются нервная система, кровообращение и опорно-двигательный аппарат. Он также помогает при любых травмах и подходит для всех возрастов. Эта комбинация оказалась очень полезной для клиентов.
Доктор Мэри Джо Джеффрес была одной из клиентов Фэй, и однажды доктор Джеффрес спросил Фэй, подходит ли ее стиль работы для бизнеса доктора Джеффреса. Фэй могла не только помочь с физической болью, но и помочь людям со стрессом, тревогой, эмоциональными проблемами и депрессиями.Существует множество способов, которыми биодинамическая краниосакральная терапия, квантовое прикосновение и массажная терапия могут помочь людям вернуться к здоровой жизни.
Что диетолог-психиатр ест в день для здоровья мозга — Aspen Brain Institute
Так что же это за особые питательные вещества? Найдите их посыпанными ниже, в личном меню Рэмси.
Завтрак«Должен ли черный шоколад быть вашим угощением или это может быть что-то, что вы едите на завтрак?» — спрашивает Рэмси. Он отдает предпочтение последнему (запишитесь!): На самом деле, говорит он, сырое какао — это отличный завтрак, полезный для мозга.«Эти флаванолы [в какао] увеличивают приток крови к мозгу. Они участвуют в микробиоме … Они участвуют в кратковременной памяти и в областях, где в мозге происходит нейрогенез (рост новых клеток мозга)».
Вот почему на утреннюю трапезу Рэмси любит делать на скорую руку партию оладий с какао-гречкой. «Это гречневые оладьи, поэтому в них больше питательных веществ», — отмечает он. (Гречка богата антиоксидантами, и это единственный псевдозерновой, который содержит мощный флавоноид рутин.) «Там овес, там какао-крупка, там тыквенные семечки.
Так что это действительно очень питательный диск».
На обед главное блюдо — овощи, богатые питательными веществами. Рэмси рекомендует овощи, такие как красный перец, капусту и другую листовую зелень, а также красную фасоль. В частности, красный перец содержит большое количество капсаицина (это то, что придает ему красный пигмент), который, как показали исследования, может уменьшить симптомы депрессии.Листовая зелень, такая как капуста, содержит тонны клетчатки, и одно исследование даже связало употребление этой зелени с более низким риском слабоумия, предположительно из-за их источника фолиевой кислоты, витамина Е и каротиноидов. Красные бобы адзуки полны антиоксидантов и клетчатки, и исследования показывают, что они также обладают противовоспалительными свойствами.
Конечно, мы не можем забыть о всемогущем авокадо: «Настоящие жирные фрукты, тоже уникального цвета, так много жирных овощей не увидишь», — говорит Рэмси.«Мозг состоит из жира, и я ищу действительно чистые жиры, которые дадут мне уникальный цвет или уникальные питательные вещества, а авокадо обеспечат это».
Кроме того, авокадо также содержит клетчатку и магний, которые, как было доказано, полезны при депрессии.
Выложите все эти полезные овощи в салат или миску с зерном, и у вас будет богатый питательными веществами обед, чтобы вы были довольны в течение дня.
ЗакускиРэмси — фанат орехов, которые полезны для мозга: «Я люблю их как хорошую закуску, потому что они представляют собой прекрасную смесь клетчатки, жиров и белков», — говорит он.«Это все, что заставляет вас чувствовать себя сытым, и в орехах много минералов, и они также отлично подходят для нашего микробиома, потому что в них так много клетчатки».
Он упоминает таких сильных игроков, как кешью, миндаль и тыквенные семечки — все они имеют разное содержание минералов и антиоксидантов. Он склонен к тыквенным семечкам (они также входят в его завтрак!), Поскольку эти крошечные семечки содержат значительное количество магния, который, как было доказано, помогает при депрессии. Они также содержат холин, который является химическим предшественником ацетилхолина — одного из основных нейромедиаторов.
Рэмси рекламирует важность высококачественных морепродуктов. «Это отличный источник белка, и он отлично подходит для вашего мозга». В частности, он отмечает дикого лосося, анчоусы и сардины: лосось, как вы, возможно, знаете, содержит омега-3 — исследования показывают, что эти жирные кислоты могут уменьшить стресс, а другое исследование показало, что диета, богатая омега-3 жирными кислотами, может даже помочь. способствовать здоровому эмоциональному равновесию и позитивному настроению.
Анчоусы и сардины также содержат эти драгоценные омега-3, особенно если они хранятся в высококачественном оливковом масле.Кроме того, консервированная рыба меньшего размера довольно богата белком, а также витаминами B12, D и A.
«Есть много способов приготовить морепродукты и насладиться ими», — отмечает Рэмси. Он неравнодушен к сардиновым клецкам (блюдо, которое он называет Gnocchi à la Glenda, согласно Aspen Brain Institute). В чугунной сковороде он покрывает приготовленные картофельные ньокки оливковым маслом, пропитанным чесноком, цедрой лимона, кедровыми орехами, консервированными сардинами и томатным соусом.
«Я много раз предлагал это в нашем доме», — говорит он нам.
«То, что я думаю о еде как психиатр, на самом деле начинается с нутриентов, — объясняет Рэмси.Тем не менее, тонны продуктов, возможно, не попали в личное меню Рэмси, но это не значит, что они не могут похвастаться некоторыми из тех же полезных питательных веществ (магний, витамин B12, каротиноиды и т. Д.). В конце концов, «питание важно», — говорит он. «Каждому нейрону нужно много топлива и много пищи».
отрывок из статьи Джейсона Вачоба в mindbodygreen, 10 марта 2021 г. . Г-н Вачоб — основатель и со-генеральный директор mindbodygreen и автор книги Wellth.О нем писали New York Times, Entrepreneur, Fast Company и Vogue.
Поэма сирийского психиатра: «Cloud-Cafe»
Обладая навыками психиатра, доктор Хусам Джефи-Бахлул обращается к проблемным людям своей сирийской родины, предлагая рекомендации для медицинских работников, которые работают с проблемами психического здоровья среди населения, травмированного войной.
И с его любовью к словам, он пытается выразить тоску по родине в стихах.
Родился в Латакии, Сирия, в 1983 году. Сейчас он профессор Медицинской школы Массачусетского университета. Он опубликовал две книги стихов на арабском языке: «Открыватель консервированной надежды», и «Птица, курящая марихуану». Он также основал Ta-Sheeq, проект, в котором поэзия сочетается с искусством и музыкой в хореографических постановках.
Поэма «Облако-кафе» входит в его сборник. Птица курит марихуану. Это было переведено на английский язык Самантой Костмайер и Хусамом Джефи-Бахлулом и перепечатано с его разрешения.
Cloud-Café
Там, у входа в сундук
между горлом и языком
стоит длинный ряд людей
рабочих в мрачной одежде
беспокойный с усталыми лицами
строить планы
и разработка стратегии
в ожидании конца войны
напуган
цена хлеба и картофеля
и стоимость слов
развлекает
проблемы глобального потепления
и теории заговора
во время бабочек Эбола
пощекотать нос своему воображению
пока они не засмеются
их единственное утешение
сигарета
и пепел, который топит целые города
И когда перерыв закончился
рисуют кресты и средние пальцы
с углем времени
на стенках легкого
и вернуться к работе
Так проходят годы войны
один
по одному
падают, как страницы календаря
подпитывает его грандиозные планы
лесоруб жизней
бухгалтер мучеников
тот, кто отвечает на молитвы мертвых
кто одной рукой
размещает медали Генералам
пока с другим
пишет на облаках свои плачущие стихи
Так проходят годы войны
обыкновенный.
..
ничего не меняется, кроме порядка чисел
и вера тех, кто воспевает на улицах
пока там
в «облаке-кафе»
кто-то на мгновение поднимает глаза
наклоняется вперед, чтобы проверить громкие звуки
снизу
только для
похоронить седую бороду
сновав своем новом айфоне.
Авторские права 2021 NPR.Чтобы узнать больше, посетите https://www.npr.org.
пресс-релизов и новостей | Гора Синай
Выберите Failure SpecialtyAddiction MedicineAddiction PsychiatryAdolescent MedicineAdvanced сердца и TransplantAllergy и ImmunologyAlzheimer в DiseaseAnatomic Патология и клиническая PathologyAnesthesiologyBariatric SurgeryBlood Banking / Переливание MedicineBody ImagingBreast Рак — грудиПластика ImagingCancer (онкология) CardiologyCardiovascular компьютерной TomographyCardiovascular DiseaseCardiovascular SurgeryCerebrovascular Болезни / StrokeChild NeurologyChild и подростковая PsychiatryColon и ректальной хирургии / ProctologyCornea, Внешние болезни и Рефракционная хирургияМедицина критических состоянийКлиническая медицина — АнестезиологияСтоматологическая онкологияСтоматологияДерматологияДерматопатология — ДерматологияУхо, нос, горло / отоларингологияЭхокардиографияЭлектродиагностическая медицинаЭкстренная медицинаЭндокринная медицина, диабет и болезни костейГенеривологическая медицинаГенастроение necologic OncologyHand SurgeryHead и шеи SurgeryHeadache MedicineHematology-OncologyHospital MedicineInfectious DiseaseInternal MedicineInterventional CardiologyInterventional NeuroradiologyInterventional RadiologyIntestinal TransplantationKidney / Поджелудочная TransplantationLiver MedicineLiver SurgeryLiver TransplantationMaternal и фетальный MedicineMetabolism / DiabetesNephrologyNeuro-OphthalmologyNeurocritical CareNeurologyNeuropsychologyNeuroradiologyNeurosurgeryNewborn MedicineNuclear CardiologyNuclear MedicineObesity MedicineObstetrics и GynecologyOccupational MedicineOcular OncologyOphthalmic PathologyOphthalmic Пластиковые SurgeryOphthalmologyOptometryOral / челюстно SurgeryOrthopedics и ортопедической SurgeryPain ManagementPediatric & Подростков Гинекология, детская аллергия и иммунология, детская анестезия, детская кардиология, детская сердечно-сосудистая хирургия, педиатрическая реанимация, педиатрия, ухо, нос, горло / отоларингология, неотложная педиатрическая медицина, педиатрический эндокринолог yPediatric GastroenterologyPediatric Гематология-OncologyPediatric HepatologyPediatric Инфекционного DiseasesPediatric нефрология и HypertensionPediatric NeurologyPediatric NeurosurgeryPediatric OphthalmologyPediatric PulmonologyPediatric RadiologyPediatric RheumatologyPediatric Спорт MedicinePediatric SurgeryPediatric UrologyPediatricsPlastic и реконструктивная SurgeryPodiatryPrimary CarePsychiatryPsychologyPublic здоровья и общий Профилактический MedicinePulmonary MedicineRadiation OncologyRadiologyRehabilitation и физической MedicineReproductive EndocrinologyRetina — Medical & SurgicalRheumatologyShoulder & Elbow SurgerySleep MedicineSocial ServicesSpinal шнур Травма MedicineSpine SurgerySports медицина (Реабилитация) косоглазиеХирургияХирургическая реанимацияХирургическая онкологияТоракальная хирургияТрансплантацияУрогинекологияУрологияУвеитСосудистая хирургия
.