Самоповреждения у подростков: Самоповреждения у подростков | Клинический центр «Психиатрия – наркология»

Самоповреждение у подростков – причины, симптомы

Самоповреждающее поведение (селф-харм, от англ. self-harm) — это широко распространенное и актуальное явление среди подростков в настоящее время. В последние годы отмечается значительное нарастание качественного и количественного компонента самоповреждений, что все чаще может приводить к необратимым последствиям, негативно влияющим на физическое здоровье и психологическое благополучие подростков.

Почему подростки занимаются селфхармом?

Подростковый возраст как кризисный период развития сам по себе является фактором риска самоповреждающего поведения. Нередко противоречивые, аффективно заряженные, формирующиеся представления подростка о себе, своей личности, могут достичь такой интенсивности и конфликтности, что приводят подростка к «отрицанию себя». В этот период становления идентичности подростки в некоторых случаях могут оценивать себя негативно, как способных вызвать к себе со стороны окружающих исключительно негативные чувства. Эта характерное для подросткового возраста ощущение внутреннего конфликта становится почвой для аутодеструктивных (направленных на себя) потребностей, в частности, атаковать себя, навредить себе. И здесь самоповреждения становятся своего рода наказанием себя. С другой стороны, самоповреждения выступают своеобразной формой коммуникации, способом рассказать о своем психическом состоянии и внутреннем мире, выразив свою боль, поделиться ей с окружающими. Для современных подростков характерно, с одной стороны, раннее взросление, с ранним началом полового созревания и большими возможностями получить разного рода информацию с помощью социальных сетей и виртуальных коммуникаций. С другой стороны, подростковый возраст для многих может затянуться, так как многие молодые люди дольше остаются в родительском доме из-за различных внешних и внутренних факторов.

Именно поэтому важно знать и уметь определять признаки данного поведения, виды, возможные причины. Это может помочь родителям лучше понимать процессы, которые происходят с их ребенком, педагогам, которые проводят значительное количество времени с подростками, самим подросткам, которые могут заметить проявления данного поведения у сверстников и вовремя обратить внимание взрослых на происходящие процессы.

Виды и признаки самоповреждения у подростков

По способу осуществления самоповреждений можно выделить следующие виды:

Инструментальные самоповреждения:

1. порезы режущими предметами уколы или проколы кожи острыми предметами;
2. уколы или проколы кожи острыми предметами;
3. самоожоги;
4. удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям.

Соматические самоповреждения:

1. удары по собственному телу;
2. выдергивание волос;
3. расчесывание кожи;
4. обкусывание ногтей;
5. сковыривание болячек, чтоб дольше не заживали;
6. обкусывание губ;
7. Прикусывание щек или языка.

В качестве основных признаков самоповреждающего поведения определяют:

1) преднамеренный (осознанный) характер;

2) отсутствие суицидальных намерений;

3) самостоятельное причинение себе повреждений;

4) элемент физического насилия;

5) привычный характер.

В рамках основных категорий самоповреждающего поведения выделяют:

• самоповреждения, обусловленные социокультурным укладом (ритуалом, обычаем, традицией), к примеру, прокалывание мочек ушей, обрезание;
• девиантные самоповреждения, включающие в себя значительные (тяжелые), стереотипные и поверхностные (символические) самоповреждения.

Что делать если подросток занимается селфхармом?

В некоторых случаях (особенно при сильных и глубоких самопоповреждениях) самоповреждающее поведение может иметь психиатрическую природу возникновения (например, быть частью депрессивного эпизода, тревожного расстройства, пограничного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности, детского аутизма, стереотипных двигательных расстройств и т.д.). Именно поэтому при наличии у подростка признаков и следов самоповреждающего поведения важно предпринять следующие шаги:

— Если вы заметили у своего ребенка следы самоповреждающего поведения (к примеру, порезы на руках и ногах), для начала необходимо организовать конструктивную беседу. Она должна проходить без давления, угроз и ярких эмоциональных реакций со стороны родителя в целом. Игнорировать происходящее также не рекомендуется, так как часто самоповреждающее поведение подростков является призывом о помощи.

— Дайте возможность ребенку рассказать о своих чувствах. Даже если он в своем рассказе ссылается на названия различных диагнозов, а вам кажется это несерьезным, старайтесь не использовать в своей речи высказывания, например: «Что ты опять себе выдумываешь…..это просто у вас мода такая….нет у тебя никаких расстройств…..тебе жить надоело?». Таким образом, можно совершенно ненамеренно повлиять на то, что ребенок вероятнее всего ощутит, что его чувства не воспринимают всерьез, что ими не нужно ни с кем делиться, что может только усилить и усугубить качественный и количественный компонент самоповреждающего поведения.

— Если ребенок не хочет ничего рассказывать, также не нужно заставлять. Можно подчеркнуть, что вы видите и понимаете, что с вашим ребенком происходит что-то, с чем ему очень трудно справиться, и вы очень хотите помочь и поддержать его.

— С проблемой самоповреждающего поведения подростков можно обратиться к детскому и подростковому психологу и детскому врачу-психиатру. Врач поможет исключить или подтвердить вероятность причастности самоповреждений к какому-либо психическому заболеванию или расстройству, при необходимости назначит медикаментозное лечение. Если же после диагностики окажется, что данная проблема является преимущественно психологической (основана на наличии проблем в рамках эмоциональной сферы, межличностных отношений и т.д.), в таком случае необходимо обратиться к психологу. Работа с детским и подростковым психологом может помочь подростку научиться конструктивно выражать эмоции и говорить о своих чувствах.

Феноменологический анализ несуицидальных самоповреждений у подростков

Согласно многочисленным исследованиям [1—5], в последние 20 лет наблюдается значительный рост несуицидальных самоповреждений (НСП). Если более ранние исследования были построены на выявлении связи между НСП и верифицированной психической патологией [6—10], то в более поздних публикациях отмечен растущий уровень НСП в общей популяции старших подростков, достигающий, по разным данным, 6—45% [11—16], а во взрослой популяции — от 1 до 25% [1, 4].

По мнению B. Walsh [1], лица с самоповреждающим поведением по личностно-психологическим характеристикам в большей мере приближаются к общей популяции, чем клинической.

В современной англоязычной литературе при описании лиц, наносящих себе повреждения без истинного намерения умереть, используются определения self-injurious thoughts and behaviors, non-suicidal self-injury или self-injury [4]. Согласно B. Walsh [1], «самоповреждение (self-injury) — это намеренное нанесение себе телесного вреда, имеющего малую вероятность летального исхода, социально неприемлемое по характеру и производимое с целью уменьшить и/или справиться с психологическим дистрессом». M. Nock [4,17] определяет самоповреждающие действия как производимые намеренно, с осознанием того, что они могут или будут заканчиваться каким-либо физическим или психологическим ущербом любой степени тяжести. В узком смысле автор определяет НСП как прямое намеренное причинение телесного вреда при отсутствии суицидальных намерений.

Отсутствие суицидальных намерений оценивается не только по словам пациентов, но, учитывая возможное амбивалентное отношение к смерти [18], также любым другим доказательствам — мнению родителей, врачей скорой помощи, наличию специфической атрибутики, предсмертной записки и т. д.

В DSM-5 [19] для НСП предложены следующие критерии: А. За последний год индивид имел 5 дней или более, в течение которых был вовлечен в намеренные самоповреждения поверхности тела, которые вызывали кровотечение, кровоподтеки или боль (порезы, прижигания, уколы, удары, чрезмерное растирание), с вероятностью того, что повреждение вызовет незначительный или средней выраженности физический вред; В. Индивид участвует в самоповреждающем поведении с одним или более из следующих ожиданий: 1) получить облегчение от негативных переживаний или когнитивных состояний; 2) устранить внутриличностные трудности; 3) вызвать позитивное эмоциональное состояние; С. Намеренные самоповреждения ассоциированы не менее чем с одним из перечисленного: 1.

Внутриличностные трудности, негативные чувства или мысли (депрессия, тревога, напряжение, гнев, генерализованный дисстрес или самокритика) возникают в период непосредственно перед самоповреждающими действиями; 2. Перед началом самоповреждений есть период беспокойства с соответствующим поведением, которое трудно контролировать; 3. Мысли о самоповреждениях возникают часто, даже когда они не совершаются; D. Поведение не является социально одобряемым (например, пирсинг, татуировки, религиозный или культуральный ритуал) и не ограничивается обдиранием струпьев и откусыванием ногтей; E. Поведение или его последствия вызывают клинически значимый дисстрес или влияют на итерперсональное, академическое или другое важное функционирование; F. Поведение не проявляется исключительно в психотическом состоянии, делирии, интоксикации или абстинентном синдроме. У индивидов с нарушениями развития данное поведение не является частью паттерна повторяющихся стереотипий. Поведение не может быть объяснено другим психическим нарушением или медицинским состоянием (психоз, расстройство аутистического спектра, умственная недостаточность, синдром Леш—Нихена, двигательные стереотипии с самоповреждениями, трихотилломания, экскориация).

Цель настоящей работы — феноменологический клинико-психопатологический и психологический анализ НСП у подростков.

В работе мы придерживались диагностических критериев DSM-5, дополнив их клиническими представлениями российской детской психиатрии и психологии [20—24].

Материал и методы

Наблюдали 155 подростков (140 девочек, 15 мальчиков), проходивших лечение в клинике Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой (ранее Детская психиатрическая больница № 6) Москвы. С целью обеспечения непредвзятости феноменологического анализа нозологическую принадлежность приведенных наблюдений не рассматривали

​1​᠎.

Критерии включения больных в исследование были следующие: возраст 12—17 лет; наличие НСП без/или в сочетании с собственно суицидальными действиями; соответствие НСП критериям DSM-5. Критерием исключения являлось совершение НСП в психотическом состоянии по бредовым мотивам или под влиянием галлюцинаций, а также лицами с интеллектуальной недостаточностью различного генеза.

В работе использовали клинико-психопатологический, экспериментально-психологический методы обследования, а также проективные рисуночные тесты.

Результаты и обсуждение

90% пациентов, совершивших НСП, были женского пола. Это соответствует данным ВОЗ и CASE study [25, 26] о том, что эпизоды НСП и суицидальные попытки чаще наблюдаются у девочек-подростков и девушек. Среди впервые госпитализированных пациентов 75% составили подростки в возрасте 13—15 лет (средний возраст пациентов 14,8 года, что согласуется с данными исследований о начале НСП в подростковом возрасте [17, 27, 28]. Средний возраст обследованных к периоду первого эпизода НСП — 13,8 года (среди всех подростков 12—17 лет, включенных в исследование). На момент включения в исследование у 129 (84%) пациентов была первая госпитализация, у 21 (13%) — вторая, у 2 — третья, у 2 — четвертая.

У обследованных встречались различные самоповреждения, среди которых по форме нанесения ущерба можно было выделить самопорезы, самоприжигание и самобитье. Преобладающей формой расстройства являлись самопорезы. Согласуясь с данными исследований, касающихся прогностического значения различных форм телесной аутоагрессии [4, 5, 17, 27, 28], представляем распределение обследуемых в соответствии с характером НСП (см. таблицу).

Таблица 1. Распределение пациентов по виду НСП

Наибольшее количество — 141 (91,0%) наблюдение составили подростки, осуществлявшие поверхностные самопорезы кожи тела — предплечий и плеч, бедер, голеней, реже живота и груди, что согласуется с данными других исследований [5, 26, 28]. При этом у 111 (71,6%) пациентов самопорезы встречались изолированно, как моноформа НСП. У 30 (19,4%) человек самопорезы сочетались с другими формами аутоагрессивных действий: самобитьем — 4 (2,6%) случая; самоприжиганиями — 7 (4,5%) и у 19 (12,3%) пациентов наблюдались сочетанные самоповреждения, с облигатными самопорезами.

Самопорезы чаще всего наносились в поперечном направлении на тыльной и/или ладонной поверхности предплечий и иногда выглядели как череда параллельно расположенных неглубоких насечек.

При этом всегда имелась субъективная трактовка подростками данной локализации, которые отдавали себе отчет в «безопасности» нанесения порезов из-за отсутствия крупных сосудов в этих областях. Количество наносимых за один раз насечек варьировало от 1 до 10 (максимально 30). Количество эпизодов на момент включения в исследование — от 5 до 50. Временной отрезок, в течение которого подросток осуществлял намеренные НСП, составлял от нескольких месяцев до нескольких лет, максимально — 5 лет.

89% пациентов наносили самопорезы с целью облегчения аффективного состояния и избавления от негативных переживаний (душевная боль, одиночество, грусть, злость, гнев, эмоциональное напряжение). На втором месте по частоте (67%) стояло желание наказать себя за плохие оценки и неудачи в школе или срыв диеты (в последнем случае речь идет о расстройствах пищевого поведения). Среди других наиболее значимых причин можно отметить попытку справиться с симптомами сомато- и аутопсихической деперсонализации — 43%.

Другие мотивы имели межличностную направленность: отомстить обидчику, доказав таким образом его неправоту, привлечь внимание окружающих к своим проблемам и переживаниям, снизить уровень требований и давления со стороны значимых взрослых, оказать давление и добиться желаемых для себя целей и т. п. Такие межличностные цели в 62% сочетались с вышеперечисленными проблемами. Самостоятельное значение они имели лишь у 8% пациентов.

Самоприжигания встретились у 14 (9,0%) подростков: у 5 (3,2%) — изолированно, у 7 (4,5%) — в сочетании с самопорезами, у 2 (1,3%) — в разных комбинациях с не только самопорезами, но и другими НСП (множественные сочетанные самоповреждения). Обычно они обнаруживались при осмотре врачом как ожоговые следы различной давности с той или иной степенью травматической пигментации; иногда можно было видеть побледневшую соединительную ткань/рубцовый след, однако грубых келоидных изменений отмечено не было. В 12 случаях следы самоприжиганий в виде округлых или кольцевидных образований локализовались на тыльной стороне кистей рук, предплечий, в средней трети передней стороны бедер.

Травма наносилась обычно сигаретой. Локализация и мотивация самоприжигания были аналогичны таковым при самопорезах. В случаях, когда у одного и того же пациента самоприжигания сочетались с самопорезами, наиболее частым объяснением являлось усиление желаемого эмоционального эффекта от использования разных методов самоповреждений. В 2 случаях следы ожога неправильной формы можно было обнаружить на ладони; подобная травма возникала после самоприжигания пламенем зажигалки и совершалась для доказательства своей значимости и занятия определенного социального статуса в референтной группе сверстников.

Самобитье как НСП у интеллектуально сохранных подростков встречалось в 13 (8,4%) случаях. При этом у 4 (2,6%) пациентов самобитье сочеталось с самопорезами, у 5 (3,2%) — с самопорезами и другими самоповреждениями (множественные сочетанные самоповреждения). И лишь у 4 (2,6%) пациентов самобитье существовало изолированно. НСП этого вида возникали как разряды аутоагрессивных действий с нанесением себе ударов кулаками по бедрам или в область головы (чаще всего в лоб), в стену или по окружающим твердым предметам (шкафы, столы). Самобитье возникало на фоне тревожно-дисфорических депрессий на пике недовольства собой. Нередко в ситуации, субъективно трактуемой больным как собственная несостоятельность в деятельности или полноценном общении, стертые депрессивные переживания резко углублялись, аффект приобретал отчетливую дисфорическую окраску и/или истероидный компонент с известной долей демонстративности страдания. Аффективный выплеск сопровождался аутоагрессивным разрядом самобитья, после чего достаточно быстро терял основную часть силы и напряженности, а иногда даже приобретал астенический компонент с беспомощной слезливостью и жалостью к себе (у девочек). Нередко подобные эпизоды появлялисьо в момент беседы с врачом, когда подростку казалось, что он не может внятно объяснить свои переживания или тяготящая его ситуация безвыходна.

В группу других НСП (см. таблицу) были выделены 5 (3,2%) наблюдений: в 2 случаях — расцарапывание иглой кожных покровов, интенсивные расчесы кожи рук, шеи, щипки; в 2 — препятствование заживлению ран (в том числе после операции аппендэктомии) с их расковыриванием и засыпанием песком (1 случай). Данные формы НСП не сочетались с другими.

Группу множественных НСП составили 19 (12,3%) случаев, где самопорезы сочетались с самобитьем, самоприжиганием, интенсивными расчесами, расцарапыванием поверхности кожи, щипками, препятствованием заживлению и расковыриванием раневых поверхностей, шрамированием, уколами иглами, онихофагией, самокусанием, трихотилломанией, вышиванием по коже крестом (в разных сочетаниях данных форм). Следует подчеркнуть наличие во всех 19 случаях самопорезов как облигатной формы НСП, в то время как другие их проявления у разных пациентов встречались не всегда и в разных комбинациях.

Обычно эпизодам НСП непосредственно предшествовали субъективно трудные для подростка конфликтные ситуации с родителями, опекунами, друзьями, школьными учителями, одноклассниками, романтическими партнерами, которые приводили к состоянию повышенного эмоционального напряжения. Анализ ситуаций стрессирующего и/или психотравмирующего характера, выступавших в качестве запускавшего НСП триггера показал, что в большинстве случаев их объективная тяжесть (часто незначительная, вполне житейская) не соответствовала высокой субъективной значимости для подростка. Это позволяет говорить об их кататимно-психогенном характере [29], т. е. значительной обусловленности типичной подростковой дефензивностью [30, 31] либо эндогенной депрессией. Вместе с тем у 15 (22,6%) пациентов НСП возникали как психогенные поведенческие расстройства, осуществляемые в моменты наибольшего аффективного напряжения, характерологические и/или патохарактерологические реакции (в том числе в рамках имитативного индивидуального либо группового поведения, совершаемого с целью проверить или продемонстрировать собственную личностную зрелость). Последнее дает основание рассматривать их в контексте стихийной инициации, основанной на инстинктивных социобиологических механизмах [32].

Чаще всего самопорезы наносились канцелярским ножом, ножницами, кухонным ножом, бритвенным лезвием. В 2 случаях они осуществлялись осколками разбитого стекла, в 5 — острием циркуля, лезвием точилки для карандашей (во время школьных занятий). Большинство пациентов прибегали к самопорезам в домашних условиях, вечером, в своей или ванной комнате, втайне от других членов семьи, которые чаще находились в это время дома. Значительная часть пациентов обрабатывали инструменты для самопорезов антисептическими растворами или промывали водой (в случае со стеклянными осколками), давая четкое объяснение: «Я же не хотела заражения крови», «мне не нужно было, чтобы раны нагноились» и т. д. В домашних условиях сразу после нанесения порезов подавляющее большинство подростков обрабатывали каким-либо образом раневые поверхности водой или антисептическими растворами (мирамистин, хлоргексидин, йод, перекись водорода) или другими средствами (пантенол, бриллиантовая зелень), некоторые накладывали временную повязку. С этологической точки зрения у этих подростков аутоагрессивное поведение сменялось своего рода очищающим, что также соответствует социобиологическому ритуалу инициации, смысл которого прямо противоположен истинному суицидальному поведению — через символическую демонстрацию смерти в детском качестве возродиться в статусе взрослого. Как известно, реализация любой инстинктивной программы сопровождается эмоционально позитивным аккомпанементом. Поскольку и поведение инициации, и забота о теле базируются на инстинктивных механизмах, то от их следования друг за другом логично ожидать двойной эмоциональной награды (и наносить порезы, и обрабатывать их субъективно приятно — первое награждает за социальное поведение, второе — за индивидуальное). В 7 (4,5%) случаях нанесение самопорезов происходило на глазах у других членов семьи непосредственно в момент ссоры, сопровождалось метаниями по квартире в поисках подходящего орудия и соответствующими вербальными угрозами («Вы меня достали, я сейчас вскроюсь!» и др.). В аффективных вспышках такого рода практически отсутствовал элемент планирования. В очередной конфликтной ситуации подростком выбирался закрепившийся ранее, привычный поведенческий паттерн, служивший облегчению душевного состояния. Действия такого рода наблюдались у пациентов с психической незрелостью, недосформированностью функции контроля поведения и волевых задержек, преобладанием истероидных, неустойчивых, истеро-неустойчивых характерологических черт. Основным механизмом в этих эпизодах выступала так называемая смещенная активность или переадресованная агрессия. Психическая незрелость в виде недоразвития функции антиципации проявлялась у таких подростков в искреннем удивлении, непонимании и обиде на следовавшую ответную реакцию родителей или опекунов с вызовом скорой психиатрической помощи и неотложной госпитализацией. Наблюдаемый здесь срыв социально-психологической адаптации подростка сродни изменениям, которые обнаруживаются при поэтапном развитии других аутоагрессивных действий [33].

Отличительной особенностью НСП в наших наблюдениях являлось ожидаемое наступление улучшения душевного состояния, которое можно было отметить у 143 (92%) пациентов. Такое улучшение следовало непосредственно за данными действиями и сохранялось в течение определенного времени, что позволяло подросткам вернуться к привычным занятиям (делать уроки, лечь спать и т. д.). Облегчение пациенты связывали в большинстве случаев с возникающим чувством боли, видом крови, а также подтверждением того, что был осуществлен акт самонаказания. В некоторых случаях поддержание некоторой стабильности в своем душевном состоянии объяснялось пациентами возможностью вместо новых порезов использовать в течение последующих нескольких дней образующиеся раневые струпья, препятствуя их заживлению, расковыривая и обдирая заживающие поверхности (например, во время школьных уроков), снижая тревогу и другие неприятные переживания. В такой редуцированной самоагрессии также присутствуют эмоционально награждаемые механизмы инстинктивного, в частности груминг-поведения. Можно сказать, что эмоция реализовывалась и отреагировалась в действии, завершающем поведенческий гештальт и стабилизирующем эмоциональное состояние. Кроме того, нельзя исключить психотерапевтический плацебо-эффект, поскольку самопорезы и самоприжигания в среде подростков носят характер «модного» лекарственного средства, помогающего от душевных страданий в контексте указанных выше характерологических и патохарактерологических реакций имитации и группирования. В совокупности с отмеченным выше механизмом это создает предпосылки превращения рассматриваемых произвольно-экспериментальных манипуляций через этап генерализации провоцируемого реагирования (превращение его из компенсаторного в гиперкомпенсаторное) в привычное поведение, т. е. такую стереотипную модель, реализация которой при определенных условиях становится потребностью (т.е. самоцелью).

У большинства пациентов в среднем в течение 3— 6 мес отмечались признаки, сходные с аддиктивными формами поведения. Прежде всего речь идет о повышении толерантности к самоповреждениям. У части пациентов, как уже отмечалось выше, наблюдался переход от более безобидных форм аутоагрессии (щипки, царапины, интенсивное расчесывание) к самопорезам. У других, сразу начавших использовать самопорезы для достижения желаемых изменений аффективного состояния, в дальнейшем увеличивалось количество самопорезов в одном эпизоде и частота их нанесения. Если при первых эпизодах наступившее улучшение эмоционального состояния длилось от 2 до 4 нед, то при сохраняющихся НСП этот период постепенно сокращался до 1 нед, затем 3—4 дней, и наконец, некоторые пациенты наносили самопорезы практически ежедневно в период перед стационированием.

У 43 (27,7%) пациентов выявлялось как НСП, так и собственно суицидальные попытки, при этом последние появлялись позже НСП и возникали именно по причине отсутствия эффекта от последних в состоянии психологического дистресса. В этих случаях можно было наблюдать несколько основных сценариев развития суицидального поведения: 1) 12 (7,7%) пациентов наносили более глубокие, чем прежде, и продольно идущие порезы, субъективно отмечая разницу между данными порезами, наносимыми с целью умереть, и ранее осуществлявшимися; 2) присоединение других, заведомо более фатальных методов (самоотравление, самоудушение и падение с высоты и др.). Что касается самоотравления медикаментозными препаратами, то оно было выявлено у 31 (20,0%) пациента, при этом количество попыток самоотравления колебалось от 1 до 4 на момент включения в исследование. Самоотравления — наиболее сложный для верификации феномен, так как грань между отравлениями как проявлениями НСП и собственно суицидальным поступком достаточно тонкая, а в ряде случаев условная. Более того, у одного и того же пациента первый эпизод самоотравления мог быть проявлением НСП, а повторный — собственно суицидальным действием. Самоудушение встречалось только в 1 случае, как и падение с фатальной высоты и попытка воздушной эмболии; 3) 1 пациентка использовала глубокие самопорезы с одновременным приемом фармпрепаратов.

Изучение динамики развития НСП показало, что у 6 (3,9%) пациентов, у которых не наступало улучшение эмоционального состояния от производимых действий, наблюдался достаточно быстрый самопроизвольный обрыв эпизодов самоповреждений: длительность периода НСП на превышала нескольких месяцев, а число аутоагрессивных разрядов с НСП — 5—7. Такая особенная динамика НСП выявлялась обычно ретроспективно в тех клинических случаях, когда госпитализация была обусловлена другими, не связанным с НСП причинами; при изучении анамнеза пациентов неожиданно обнаруживалось, что некоторое время назад подросток совершил, а затем самостоятельно прекратил осуществлять НСП; при этом он не обращался к специалистам и не получал профессиональной помощи по данному поводу. Мотивация к прекращению НСП у пациентов, сообщивших о самопроизвольном спонтанном прерывании данных действий, имела как внутри-, так и межличностную направленность. В части случаев наблюдалось сочетание мотивов. К внутриличностным относится отсутствие желаемого эмоционально стабилизирующего эффекта или даже ухудшение состояния; желание избавиться от «дурной привычки», «не иметь больше шрамов, которые навсегда останутся на теле»; «быть более здоровой» (например, 2 пациентки говорили о чувстве стыда, испытываемом во время раздевания при посещении бассейна, 3 — при вступлении в интимные отношения с романтическим партнером). В одном наблюдении прекращение самопорезов было четко связано с возникновением первой душевной привязанности, характеризовавшейся подростком так: «У меня появился очень близкий человек, я могла рассказать ему о своих проблемах и переживаниях, мне стало не нужно резать себя». К межличностным мотивам прекращения НСП в 6 случаях относилось желание «не причинять больше боль родителям» и другим окружающим, что сопровождалось выраженным чувством стыда и вины перед близкими. В этих случаях можно говорить о ситуационно обусловленном нахождении более зрелых и эффективных механизмов психологической защиты и совладающего поведения.

Характер возникновения и этапность развития НСП в целом соответствовали закономерностям формирования патологических привычных действий как продуктивно-дизонтогенетических образований (по В.В. Ковалеву [22]) и их возможной трансформации в собственно психопатологические синдромы (сверхценное поведение, навязчивые или неодолимые влечения) [33]. Выявленные закономерности дают основание рассматривать НСП не только в феноменологическом, но и психодинамическом разрезе. Кроме того, для понимания природы и смысла указанного поведения клинико-психопатологический подход (с параллельным рассмотрением динамики болезни и поведенческого синдрома) должен быть дополнен фило-онтогенетическим и социокультуральным.

Таким образом, НСП в подростковом возрасте имеет гендерные корреляции и чаще возникает у подростков женского пола. Самоповреждения могут как быть компонентом суицидального поведения, так и сочетаться с ним в качестве относительно автономного феномена, не связанного с намерением умереть, а также представлять собой относительно самостоятельную поведенческую модель, существующую вне суицидального контекста. НСП может иметь характер как психологической защиты в узком смысле слова (самонаказание, переадресация гетероагрессии на себя), так и копинг-стратегии (самолечение, саморегуляция). Первичный саморегулирующий (эмоциомоделирующий) смысл НСП, имеющего этологические прообразы в рамках социального и индивидуального поведения, определяет тенденцию к его генерализации и приобретению характера универсального ответа на неспецифический стресс. Отсутствие позитивного эмоционального эффекта/ослабления отрицательных эмоциональных состояний, а также замена самоповреждений иными компенсаторно-регулирующими альтернативами играют ведущую роль в спонтанном обрыве НСП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Данный вопрос будет освещен в последующих публикациях.

Самоповреждения у подростков

Самоповреждения у подростков

№ 73; Январь 2019 г.

Членовредительство — это действие, преднамеренное причинение вреда тканям тела, иногда с целью изменения чувства. Членовредительство рассматривается по-разному группами и культурами внутри общества. В последнее время такое поведение стало более популярным, особенно среди подростков. Причины и тяжесть членовредительства могут быть разными. Некоторые формы могут включать:

• Резьба
• Царапины
• Брендинг
• Маркировка
• Выщипывание и выдергивание кожи и волос
• Ожоги/ссадины
• Резка
• Укус
• Удар головой
• Синяк
• Удар
• Татуировка
• Чрезмерный пирсинг

Некоторые подростки могут наносить себе увечья, чтобы пойти на риск, восстать, отвергнуть ценности своих родителей, заявить о своей индивидуальности или просто быть принятыми. Другие могут причинить себе вред в отчаянии или гневе, чтобы привлечь внимание, показать свою безнадежность и бесполезность или потому, что у них есть суицидальные мысли. Эти дети могут страдать от серьезных психических проблем, таких как депрессия, психоз, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и биполярное расстройство. Кроме того, у некоторых подростков, которые наносят себе травмы, во взрослом возрасте может развиться пограничное расстройство личности. Некоторые маленькие дети могут время от времени прибегать к самоповреждающим действиям, но часто перерастают это. Дети с задержкой развития и/или расстройством аутистического спектра, а также дети, подвергшиеся жестокому обращению или брошенные, также могут демонстрировать такое поведение.

Почему подростки наносят себе травмы?
Самоповреждение — это сложное поведение и симптом, возникающий в результате множества факторов. Подростки, которым трудно говорить о своих чувствах, могут проявлять свое эмоциональное напряжение, физический дискомфорт, боль и низкую самооценку самоповреждающим поведением. Хотя некоторые подростки могут чувствовать, что пар из скороварки вышел после того, как они причинили себе вред, другие могут чувствовать обиду, гнев, страх и ненависть. Последствия давления сверстников и заражения также могут привести к тому, что подростки причинят себе вред. Несмотря на то, что причуды приходят и уходят, большинство ран на коже подростков остаются неизлечимыми. Иногда подростки могут скрывать свои шрамы, ожоги и синяки из-за смущения, отторжения или критики за свою внешность.

Что могут сделать родители и подростки в случае членовредительства?
Родителям рекомендуется говорить со своими детьми об уважении и ценности своего тела. Родители также должны служить образцом для подражания для своих подростков, не прибегая к актам членовредительства. Некоторые полезные способы, с помощью которых подростки могут избежать причинения себе вреда, включают в себя:

• Принятие реальности и поиск способов сделать текущий момент более терпимым
• Определите чувства и говорите о них, а не действуйте в соответствии с ними
• Отвлечь себя от ощущения причинения себе вреда (например, считать до десяти, ждать 15 минут, говорить «Нет!» или «Стоп!», выполнять дыхательные упражнения, вести дневник, рисовать, думать о положительных образах, использовать лед и резиновые ленты). )
• Остановитесь, подумайте и оцените все за и против членовредительства
• Успокоить себя позитивным, невредным способом
• Практика позитивного управления стрессом
• Развитие социальных навыков

Осмотр специалиста по психическому здоровью может помочь в выявлении и лечении основных причин членовредительства. Чувство желания умереть или покончить с собой является причиной того, что подростки немедленно обращаются за профессиональной помощью. Детский и подростковый психиатр также может диагностировать и лечить серьезные психические расстройства, которые могут сопровождать самоповреждающее поведение.

---

Если найдете Факты для семей © Если вы хотите сделать хорошее психическое здоровье реальностью, рассмотрите возможность пожертвования на Кампанию для детей Америки . Ваша поддержка поможет нам продолжать бесплатно выпускать и распространять Facts for Families , а также другую жизненно важную информацию о психическом здоровье.

Вы также можете отправить свой вклад по почте. Пожалуйста, сделайте чеки, подлежащие оплате в AACAP, и отправьте по номеру Campaign for America’s Kids , P.O. Вставка 96106, Вашингтон, округ Колумбия, 20090.

Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) представляет более 10 000 детских и подростковых психиатров, которые являются врачами, прошедшими не менее пяти лет дополнительной подготовки после медицинского образования в целом (для взрослых), а также для детей и подростков. психиатрия.

Факты для семей © Информационные листы разработаны, принадлежат и распространяются AACAP. Печатные копии листов Facts могут быть воспроизведены для личного или образовательного использования без письменного разрешения, но не могут быть включены в материалы, представляемые для продажи или получения прибыли. Все Факты можно просмотреть и распечатать на веб-сайте AACAP (www.aacap.org). Факты листов не могут быть воспроизведены, продублированы или размещены на любом другом веб-сайте без письменного согласия AACAP. Организациям разрешено создавать ссылки на веб-сайт AACAP и конкретные листы Facts . По всем вопросам обращайтесь к менеджеру по связям с общественностью AACAP, доб. 154.

Если вам нужна немедленная помощь, позвоните по номеру 911.

Copyright © 2023 Американской академии детской и подростковой психиатрии.

Несуицидальные самоповреждения у подростков

Психиатрия (Edgmont). 2008 ноябрь; 5(11): 20–26.

Опубликовано в Интернете в ноябре 2008 г.

, MD, ^{, PhD, , PhD, и, LCSW}

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности взрослого населения, чем считалось ранее. Хотя важно оценить связанный с этим риск суицидального поведения, NSSI обычно используется для преодоления тревожных негативных аффективных состояний, особенно гнева и депрессии, а также смешанных эмоциональных состояний. Хотя ранее считалось, что это характеристика тяжелой психопатологии, теперь выясняется, что NSSI связан с широким спектром экстернализирующих и интернализирующих состояний. Эффективное лечение основано на совместном понимании функции NSSI для подростков. Аффективные, психосоциальные, биологические и когнитивные факторы устраняются с помощью психотерапевтических, психофармакологических стратегий и стратегий развития навыков, подходящих для каждого человека.

Ключевые слова: несуицидальное самоповреждение, подросток, суицидальное поведение, самоповреждение

Многие клиницисты сталкивались с подростками, которые нанесли себе вред, но отрицали суицидальные намерения. На самом деле, этот стрессовый опыт становится все более распространенным явлением. Недавние общественные исследования показали, что от одной трети до половины подростков в США совершали несуицидальные самоповреждения (NSSI), ^1,2 , хотя в менее поздних исследованиях этот показатель составляет от 13 до 23 процентов3. Поведение подростка, причиняющее себе вред, представляет собой серьезную проблему для клиницистов не только из-за очевидной опасности того, что пациент причинит себе вред, но и из-за трудностей в установлении того, пытался ли подросток умереть.

NSSI чаще всего включает порезы или ожоги без суицидальных намерений.4 Другие типы NSSI включают удары, щипки, удары или удары кулаком по стенам и другим предметам, чтобы вызвать боль, переломы костей, проглатывание токсичных веществ и препятствование заживлению ран.5 NSSI обычно начинается в середине подросткового возраста.5 Подростки, которые причиняют себе вред, часто бывают импульсивными, прибегая к самоповреждениям, на планирование которых уходит менее часа.6 Они обычно сообщают о том, что испытывают минимальную боль или не испытывают ее вообще.7 После начала самоповреждения, похоже, приобретают характер зависимости. и человеку может быть довольно трудно прекратить прием.8 В то время как некоторые исследования показывают, что NSSI чаще встречается у девочек, чем у мальчиков,10 другие исследования показывают, что нет устойчивых гендерных различий.3,

Несмотря на отличие от суицидального поведения, NSSI часто возникает у подростков, которые в другое время обдумывали или пытались совершить самоубийство. ^9,10 В результате существует значительный риск суицида и суицидальных попыток среди подростков, занимающихся НССИ. Одно из недавних исследований показало, что 70 процентов подростков, занимающихся NSSI, совершили по крайней мере одну попытку самоубийства, а 55 процентов имели несколько попыток.17 Однако несуицидальное и суицидальное поведение служат совершенно разным целям. Некоторые стационарные пациенты-подростки сообщают о причинении себе вреда специально для того, чтобы остановить суицидальные мысли или удержать себя от реальной попытки самоубийства.8 Следовательно, Фавацца11 концептуализирует самоагрессивное поведение без суицидальных намерений как «патологическую форму самопомощи».

Тина была 15-летней девочкой, парень которой недавно расстался с ней. По дороге домой из школы она увидела, как он целуется с другой девушкой. Придя домой, она сразу же поднялась наверх в свою спальню, заперла дверь и несколько раз порезала себе запястье лезвием бритвы. Хотя в тот вечер на ужине она была в одежде с длинными рукавами, ее мать заметила раны и отвезла дочь в отделение неотложной помощи, заявив, что дочь пыталась покончить с собой. Однако Тина решительно заявила, что не хочет умирать. «Я порезалась, потому что мне стало лучше», — сказала она.

Консультирующий психиатр опросил Тину в отделении неотложной помощи. Медсестра предупредила психиатра, что Тина была «пограничной» и «игривой», заявив: «Она просто порезалась, чтобы привлечь внимание. Не позволяй ей манипулировать тобой». Однако после подробного интервью с Тиной не было выявлено достаточных критериев для постановки диагноза пограничного расстройства личности. На самом деле, несмотря на ее очевидные проблемы с преодолением дистресса, Тина не соответствовала критериям какого-либо серьезного психического расстройства в .Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание, редакция текста ( DSM-IVTR ).

До недавнего времени считалось, что NSSI в первую очередь ассоциируется со следующими тремя конкретными психиатрическими диагностическими категориями: отклонениями в развитии, расстройствами пищевого поведения и пограничным расстройством личности (ПРЛ). NSSI встречается примерно у 15% детей с отклонениями в развитии, особенно с глубокой и тяжелой умственной отсталостью.12 Среди взрослых женщин NSSI сопровождает до 35% тех, у кого диагностирована нервная анорексия, нервная булимия и другие расстройства пищевого поведения;13 девочки-подростки с анорексией nervosa также склонны к NSSI больше, чем те, у кого нет расстройства пищевого поведения.14 Повторяющиеся NSSI настолько распространены среди людей с ПРЛ15, что ПРЛ является единственным клиническим диагнозом в DSM-IV-TR , для которых самоповреждение, суицидальное или несуицидальное, является симптомом.16 Однако ни одно исследование не изучало распространенность NSSI среди подростков мужского или женского пола, проявляющих пограничные симптомы личности.17

Недавние исследования ставят под сомнение предположение, что подростковый NSSI в первую очередь ограничивается людьми с нарушениями развития, расстройствами пищевого поведения или пограничным расстройством личности. Психические состояния, которые конкретно связаны с NSSI у подростков, включают интернализирующие расстройства (в первую очередь депрессию, но также посттравматическое стрессовое расстройство и генерализованную тревогу), экстернализирующие расстройства (включая расстройство поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство) и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. ^3,17 Было высказано предположение, что существует тесная связь между NSSI и жестоким обращением в раннем детстве, особенно сексуальным насилием над детьми. Однако недавний метаанализ обнаружил лишь умеренную корреляцию между жестоким обращением с детьми и NSSI, и это было связано с ассоциацией обоих признаков с психиатрическими факторами риска.26

Значительный процент подростков и половина — может не соответствовать критериям депрессии, тревоги, расстройства пищевого поведения, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, или других серьезных психических расстройств.18 Фактически, NSSI, по-видимому, является распространенным неспецифическим психическим симптомом, обнаруживаемым при различных расстройствах, а также у подростков. без конкретного психиатрического диагноза. Кажется более полезным понимать NSSI с функциональной точки зрения, а не как отдельный диагноз, поскольку отдельная диагностическая категория недостаточно хорошо поддерживается текущими результатами исследований.

Некоторые подростки, занимающиеся NSSI, имеют повышенный уровень эмоциональной реактивности, интенсивности и гипервозбуждения.19 Межличностные процессы, связанные с NSSI, включают повышенное использование избегающего поведения и снижение эмоциональной экспрессивности. ^20,21 Подростки, причиняющие себе вред, чаще сообщают о травле со стороны сверстников и о дискомфорте в отношении своей сексуальной идентичности. ^10,22 Недавнее британское исследование также обнаружило связь с готской субкультурой и самоповреждающим поведением среди подростков. увеличение огласки такого поведения. Различные интернет-сайты и чаты предоставляют информацию и даже поощряют самоповреждающее поведение.25

Тина объяснила психиатру, что порезала себя, потому что это «успокаивало». Она сказала, что год назад впервые начала щипать себя, чтобы причинить себе боль. Однажды она увидела лезвия бритвы своего отца и начала резать себе руки. «Это помогает мне расслабиться», — сказала она. «Мой разум замедляется, я перестаю плакать и чувствую себя лучше». Она сказала, что бритва врезалась в ее кожу не очень больно — достаточно, чтобы она «почувствовала себя живой». Она почувствовала себя настолько лучше после того, как порезалась в тот день, что смогла сосредоточиться на своей домашней работе и больше не думать о своем бывшем парне и девушке, которую он целовал.

Основная цель NSSI, по-видимому, состоит в том, чтобы влиять на регуляцию и управление тревожными мыслями.26 Например, в одном исследовании старшеклассников 55 % членов, причинивших себе повреждения, указали, что причиной NSSI было: «Я хотел отвлечься от мыслей». мои проблемы», в то время как 45 процентов подростков одобрили: «Это помогло мне снять напряжение или стресс и расслабиться». мысли и эмоции.

Экспериментальные данные подтверждают регулирующий аспект NSSI. Подростки с NSSI продемонстрировали более высокий уровень физиологического возбуждения во время стрессовой задачи по сравнению с подростками без NSSI. 27 Этот вывод согласуется с исследованиями на приматах. Например, обезьяны, наносящие себе травмы, обычно кусающие себя, имеют притупленный ответ кортизола на умеренный стресс по сравнению с контрольной группой.28 снизить возбуждение. В свою очередь, самоповреждение связано с быстрым снижением частоты сердечных сокращений.28

NSSI может также регулировать эмоции, увеличивая аффективное переживание. У подростка может быть субъективное ощущение эмоциональной «оцепенелости» или «опустошенности» или чувство оторванности от других. NSSI может помочь подростку обрести чувство контроля, почувствовать волнение или остановить диссоциативные переживания. ^8,29 Это также может дать подростку возможность почувствовать себя «настоящим».

NSSI может выполнять межличностные функции для подростка.26 NSSI может вызывать положительное подкрепление в виде внимания со стороны других, хотя Gratz29отметил, что многие, кто наносит себе травмы, делают это наедине и не говорят другим. NSSI может также помочь подростку избежать трудных ситуаций. Угроза причинения себе вреда может заставить взрослых или сверстников уменьшить межличностное давление или прекратить попытки заставить подростка выполнить его или ее домашнюю работу, работу по дому или другие задачи.

Межличностные функции, которые иногда выполняет NSSI, могут бросить вызов терапевтическому альянсу. Клиницисты могут испытывать широкий спектр негативных реакций (иногда описываемых как форма контрпереноса) на подростков, занимающихся самоповреждением. Такие термины, как игривый , манипулятивный , поиск внимания или пограничный иногда используются расстроенными клиницистами для описания членовредительства. Эти термины могут указывать на необходимость более терапевтической точки зрения, посоветовавшись с коллегой, чтобы клинические решения не основывались на фрустрации.30 Полезно помнить, что импульсивный NSSI у подростков обычно возникает из-за эмоциональной боли, а не из злонамеренных намерений, и что подростку нужны более эффективные навыки, чтобы заменить членовредительство. перечислены функции NSSI.

TABLE 1.

Functions of nonsuicidal self injury

AFFECT REGULATION Anxiety Anger Frustration Depression

CHANGE COGNITIONS Отвлечение от проблем Прекращение суицидальных мыслей

Самостоятельно наказание

Стоп Диссоциация

Межличностные

Открыто в отдельном окне

. боль. — Не знаю, — сказала она, качая головой. Психиатр спросил ее, что она делала до того, как впервые обнаружила последствия нанесения себе вреда. — Не знаю, — снова сказала она. «Мне никогда не было так больно, как сейчас».

Самоповреждения в подростковом возрасте только недавно были признаны обычным явлением. Следовательно, существует несколько рандомизированных контролируемых исследований специфического лечения NSSI у подростков. У взрослых терапевтическим вмешательством, эффективность которого в снижении самоповреждающего поведения была подтверждена большинством исследований, является диалектическая поведенческая терапия (ДПТ). ^32,33 ДПТ использует комбинацию индивидуальной и групповой терапии для обучения навыкам эмоциональной регуляции, эффективности межличностных отношений, устойчивости к стрессу, внутренней осознанности и самоконтроля. Интенсивное лечение требует, чтобы каждый клиницист постоянно находился на связи с этими пациентами. ДПТ была адаптирована для подростков с чертами пограничной личности,34 с дополнительным ожиданием того, что групповой терапевт всегда на связи с родителями. Клинические и финансовые требования DBT привели к применению менее интенсивных методов лечения для уменьшения членовредительства, но эти методы лечения все еще находятся в стадии изучения.

Лечение основано на тщательном психиатрическом обследовании с акцентом на неотложные вопросы безопасности, суицидальный риск и выявление сопутствующих психических состояний. Лечение NSSI включает в себя определение потребностей, которые удовлетворяет поведение, и помощь подростку в разработке других, более здоровых способов удовлетворения этих потребностей. Например, если NSSI помогает подростку успокоиться, какие другие методы могут дать такой же результат? В случае с Тиной психиатр может порекомендовать ей развивать навыки внимательного осознания, практиковать упражнения на глубокое дыхание, прикладывать лед к запястью, чтобы отвлечься, поговорить с другом о своих эмоциях или усердно заниматься спортом. Улучшение аффективной речи и других коммуникативных навыков может иметь ключевое значение для снижения NSSI.31 Поскольку подростки, занимающиеся NSSI, часто плохо умеют решать проблемы,27 важно также улучшать эти навыки.

Вовлечение семьи в поддержку и лечение подростков с NSSI также очень важно. Плохое общение с семьей было связано с суицидальным поведением у некоторых подростков.35 Улучшение понимания семьей NSSI может быть полезным для уменьшения конфликтов. Семье может быть полезно изучить стратегии деэскалации и развить навыки слушания и общения. Члены семьи также могут помочь с планами обеспечения безопасности и отработкой навыков решения проблем.30

Фармакологическое лечение NSSI должно быть в первую очередь сосредоточено на любых основных психических расстройствах. В настоящее время не существует конкретных препаратов, одобренных для лечения NSSI. Поскольку депрессия и тревога часто сопровождают NSSI, выявление и лечение этих расстройств должно быть главным приоритетом. Обеспокоенность учащением суицидальных мыслей у подростков, принимающих антидепрессанты36, следует обсудить с подростками и их родителями. Хотя защитный эффект антидепрессантов, по-видимому, перевешивает риск увеличения суицидальных мыслей,37 следует регулярно контролировать использование лекарств.

Дополнительные меры предосторожности полезны при назначении лекарств подросткам, причиняющим себе вред. Следует избегать назначения больших количеств потенциально смертельных лекарств, а бензодиазепины следует использовать с осторожностью из-за потенциальной поведенческой расторможенности.

описывает оценку и лечение NSSI у подростков. Таблица 20040

• История болезни и физика. факторы

• Оценка функционирования семьи и социальной поддержки

2. Провести функциональный поведенческий анализ НССИ, выявив следующее:

• Предпосылки (ситуации/стрессы, приведшие к членовредительству)

• Характеристики поведения (например, частота, интенсивность, продолжительность NSSI)

• Последствия (например, эмоциональное облегчение, забота и внимание0) со стороны других 90 10 0 0

3. Разработать терапевтический альянс на основе стратегий принятия и проверки 4. Сначала лечить первичные психические расстройства 5. Target behavioral interventions for NSSI based upon behavioral analysis and need for the following:

• Affective language skills

• Self-soothing skills

• Communication skills

6. Обеспечить психообразование пациента и его семьи 7. Инициировать лечение когнитивных навыков решения проблем 8. Мониторинг ответа на поведенческие вмешательства на снижение NSSI 9. Рассмотрим семейную терапию и диалектическую поведенческую терапию (DBT)

7. Тина задумалась об изменениях, которые она сделала. Быть подростком было сложно, и когда она испытывала эмоциональную боль, она все еще думала о том, чтобы сделать что-то физическое, чтобы остановить ее. Но Тина узнала и другие вещи, которые помогли ей, и она больше не чувствовала, что должна действовать в соответствии со своими импульсами. Она знала, что резка может на время остановить это чувство, но не решит ее проблемы. Она могла говорить сама с собой, со своей семьей и с друзьями больше, чем раньше. Тина чувствовала, что она на правильном пути.

Членовредительство среди подростков является обычным явлением, и этот показатель может увеличиваться. Хотя многие подростки с NSSI могут не иметь тяжелой психопатологии, подростки с самоповреждающим поведением должны пройти тщательное психиатрическое обследование, включающее скрининг суицидальных мыслей и факторов риска. Поддержка семьи и других межличностных отношений важна для формулирования и реализации рекомендаций по лечению. Фармакологическое лечение должно быть направлено на лечение основного психического расстройства. Следует рекомендовать психотерапевтическое лечение, чтобы помочь подростку понять NSSI и использовать более адаптивные стратегии выживания. Подростков с более тяжелыми и хроническими симптомами следует направлять в программу ДПТ, когда она доступна.

1. Йейтс Т.М., Трейси А.Дж., Лутар С.С. Несуицидальные членовредительства среди «привилегированных» молодых людей: лонгитюдные и перекрестные подходы к процессу развития. J Consult Clin Psychol. 200876(1)52–62 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Ллойд-Ричардсон Э.Э., Перрин Н., Диркер Л., Келли М.Л. Характеристики и функции несуицидального самоповреждения в общественная выборка подростков. Психомед. 2007August37(8)1183–1192Epub 2007 Mar 12. [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Jacobson CM, Gould M. Эпидемиология и феноменология несуицидального самоповреждающего поведения среди подростков: критический обзор литературы. Arch Suicide Res. 200711(2)129–147 [PubMed] [Google Scholar]

4. Muehlenkamp JJ, Gutierrez PM. Исследование различий между самоповреждающим поведением и попытками самоубийства в выборке подростков. Самоубийство, опасное для жизни поведение. 200434(1)12–23 [PubMed] [Google Scholar]

5. Уитлок Дж., Эккенрод Дж., Сильверман Д. Самоповреждающее поведение среди студентов колледжей. Педиатрия. 2006117(6)1939–1948 [PubMed] [Google Scholar]

6. Родэм К., Хоутон К., Эванс Э. Причины преднамеренного членовредительства: сравнение самоотравляющих и саморезающих в выборке подростков из сообщества . J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 200443(1)80–87 [PubMed] [Google Scholar]

7. Нок М.К., Принштейн М.Дж. Контекстные особенности и поведенческие функции членовредительства среди подростков. J Abnorm Psychol. 2005114(1)140–146 [PubMed] [Google Scholar]

8. Никсон М.К., Клотье П.Ф., Аггарвал С. Регуляция аффекта и аддиктивные аспекты повторяющихся самоповреждений у госпитализированных подростков. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2002411333–1341 [PubMed] [Google Scholar]

9. Кумар Г., Пепе Д., Стир Р.А. О причинах, по которым пациенты психиатрических стационаров-подростков сообщают о себе, чтобы порезаться. J Nerv Ment Dis. 2004192(12)830–836 [PubMed] [Google Scholar]

10. Laye-Gindhu A, Schonert-Reichl KA. Несуицидальное членовредительство среди подростков из сообщества: понимание «что» и «почему» членовредительства . J Подростковый возраст. 200534(5)447-457 [Google Scholar]

11. Фавацца А.Р. Самоповреждающее поведение студентов. Педиатрия. 2006117(6)2283–2284 [PubMed] [Google Scholar]

12. Канг С.В., Ивата Б.А., Левин А.Б. Поведенческое лечение членовредительства, 1964–2000 гг. Am J Ment Retard. 2002107(3)212–221 [PubMed] [Google Scholar]

13. Paul T, Shroeter K, Dahme B, Nutzinger DO. Самоповреждающее поведение у женщин с расстройствами пищевого поведения. Am J Психиатрия. 2002159408–411 [PubMed] [Google Scholar]

14. Bjärehed J, Lundh LG. Умышленное членовредительство у 14-летних подростков: насколько оно часто и как оно связано с психопатологией, переменными отношений стили эмоциональной регуляции? Cognit Behav Ther. 200837(1)26–37 [PubMed] [Google Scholar]

15. Пэрис Дж. Понимание членовредительства при пограничном расстройстве личности. Харв Преподобный Психиатрия. 200513(3)179–185 [PubMed] [Google Scholar]

16. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание, редакция текста. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press, Inc.; 2000. [Google Scholar]

17. Нок М.К., Джойнер Т.Е., Гордон К.Х. и др. Несуицидальные членовредительства среди подростков: диагностические корреляты и связь с попытками самоубийства. Рез. психиатрии. 200614465–72 [PubMed] [Google Scholar]

18. Gollust SE, Eisenberg D, Golberstein E. Распространенность и корреляты членовредительства среди студентов университетов. J Am Coll Health. 200856(5)491–498 [PubMed] [Google Scholar]

19. Linehan MM. Руководство по обучению навыкам лечения пограничного расстройства личности. Нью-Йорк: Гилфорд; 1993. [Google Scholar]

20. Грац К.Л. Факторы риска и функции преднамеренного членовредительства: эмпирический и концептуальный обзор. Clin Psychol Sci Prac. 200310(2)192–205 [Google Scholar]

21. Evans E, Hawton K, Rodham K. Каким образом подростки, которые занимаются членовредительством или думают о членовредительстве, различаются с точки зрения обращения за помощью? , коммуникации и стратегии выживания? Дж Адолеск. 200528573–587 [PubMed] [Google Scholar]

22. Хоутон К., Родхэм К., Эванс Э., Уэзеролл Р. Преднамеренное членовредительство у подростков: опрос самоотчетов в школах Англии. БМЖ. 20023251207–1211 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

23. Янг Р., Суитинг Х., Уэст П. Распространенность преднамеренного самоповреждения и попыток самоубийства в современной готической молодежной субкультуре: продольное когортное исследование. БМЖ. 20063321058–1061 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Тайминен Т.Дж., Каллио-Соукайнен К., Ноксо-Койвисто Х. и др. Заражение преднамеренным членовредительством среди стационарных подростков. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 199837211–217 [PubMed] [Google Scholar]

25. Уитлок Дж.Л., Пауэрс Дж.Л., Эккенроде Дж. Виртуальный передний край: Интернет и подростковые членовредительства. Dev Psychol. 200642(3)407–17 [PubMed] [Google Scholar]

26. Клонский Е.Д. Функции преднамеренного членовредительства: обзор доказательств. Clin Psychol Rev. 200727(2)226-239 [PubMed] [Google Scholar]

27. Нок М.К., Мендес В.Б. Физиологическое возбуждение, стрессоустойчивость и дефицит решения социальных проблем у подростков, причиняющих себе вред. J Consult Cin Psychol. 200876(1)28–38 [PubMed] [Google Scholar]

28. Новак М.А. Самоагрессивное поведение у макак-резус: новый взгляд на его этиологию, физиологию и лечение. Am J Приматол. 200359(1)3–19 [PubMed] [Google Scholar]

29. Gratz KL. Факторы риска и функции преднамеренного членовредительства: эмпирический и концептуальный обзор. Clin Psychol Sc Pract. 200310(2)192–205 [Google Scholar]

30. Уолш Б.В. Лечение самоповреждений: Практическое руководство. Нью-Йорк: Гилфорд; 2006. [Google Scholar]

31. Dallam SJ. Выявление и лечение пациентов с членовредительством в первичной медико-санитарной помощи. Практикующая медсестра. 199722151–164 [PubMed] [Google Scholar]

32. Шил К.Р. Эмпирическая основа диалектической поведенческой терапии: резюме, критика и выводы. Clin Psychol Sci and Prac. 2000768–86 [Google Scholar]

33. Linehan MM. Когнитивно-поведенческое лечение пограничного расстройства личности.