05. Психология — Сайт Кушнирова М.А.
1. Выбрать правильный ответ Ведущим видом деятельности подростка является:
2. Выбрать правильный ответ Схема учебного взаимодействия:
3. Выбрать правильный ответ Важным (основным) стимулом к учению в подростковом возрасте является:
4. Выбрать правильный ответ Преобладающим мотивом учения в юношеском возрасте является:
5. Выбрать правильные ответы Структурными компонентами учения являются:
6. Выбрать правильный ответ Основная линия отношений для социальной ситуации развития подростка:
7. Выбрать правильные ответы Особенности самосознания личности в подростковом возрасте:
8. Выбрать правильные ответы Особенностями самосознания личности в юношеском возрасте являются:
9. Выбрать правильный ответ К мотивам плохого поведения подростков НЕ относится:
10. Выбрать правильный ответ Признаком компетентного человека является:
11. Выбрать правильный ответ Специфическим видом межличностных отношений у подростка является:
12. Выбрать правильные ответы К особенностям общения подростка со взрослыми относятся:
13. Выбрать правильные ответы К психологическим факторам, обуславливающим успех в учении, относятся:
14. Выбрать правильный ответ К психологическим факторами, обуславливающим успех в учении, не относится:
14. Выбрать правильные ответы Признаками положительного отношения учащегося к учебной деятельности являются:
15. Выбрать правильные ответы Специфическими особенностями педагогического общения являются:
16. Выбрать правильные ответы Профессионально-важными личностными качествами педагога являются:
17. Выбрать правильный ответ Стиль общения, который отличает стремление уклониться от принятия решений, переложить эту задачу на партнера, называется:
18. Выбрать правильный ответ Стиль общения, для которого характерно превосходство одного партнера; деловые, короткие распоряжения; запреты с угрозой, неприветливый тон, возможность быстрого принятия решений о стабилизации общения, называется:
19. Выбрать правильный ответ Стиль общения, для которого характерно: предоставление партнерам равных условий для принятия решений, постановке цели, оценке работы, уважительное отношение и забота о потребностях партнеров по общению, называется:
20. Выбрать правильный ответ К вербальным средствам общения относится:
21. Выбрать правильные ответы К невербальным средствам общения относятся:
22. Выбрать правильный ответ Столкновение противоположных позиций на основе противоположно направленных мотивов или суждений — это:
23. Выбрать правильный ответ Конфликтогены — это:
24. Выбрать правильные ответы Одна учительница высказывает другой претензии по поводу многочисленных и часто повторяющихся ошибок в работе. Вторая учительница принимает высказываемые претензии за оскорбление. Между ними возникает конфликт. Причинами конфликта в данном случае явились:
25. Выбрать правильный ответ Верной комбинацией стратегий поведения в конфликте является:
26. Выбрать правильный ответ Технология эффективного общения в конфликте позволяет:
27. Выбрать правильные ответы Стратегиями поведения в конфликте являются:
28. Выбрать правильные ответы Безоценочное отношение к личности ученика помогает:
29. Выбрать правильные ответы Толерантный класс характеризует:
|
Тесты по педагогике и психологии
ПЕДАГОГИКА
Выбрать правильный ответ.
1. Нормативный документ, обеспечивающий реализацию государственного образовательного стандарта с
учетом региональных (национальных) особенностей, типа и вида образовательного учреждения,
образовательных потребностей и запросов обучающихся (воспитанников) – это:
— Программа развития образовательного учреждения
— Основная образовательная программа образовательного учреждения
— Базисный учебный план
— Дополнительная образовательная программа
2. Система ценностных отношений обучающихся, сформированных в образовательном процессе, — это:
— Личностные результаты
— Метапредметные результаты
— Предметные результаты
3. Умение планировать собственную деятельность в соответствии с поставленной задачей и условиями ее реализации относится к:
— Регулятивным действиям
— Коммуникативным действиям
— Познавательным действиям
— Личностным действиям
4. Умение соотносить поступки и события с принятыми этическими принципами, действовать в рамках моральных норм относится к:
— Регулятивным действиям
— Коммуникативным действиям
— Познавательным действиям
5. Умение осуществлять расширенный поиск информации с использованием ресурсов библиотек и интернета, обмениваться информацией в образовательном процессе относится к:
— Регулятивным действиям
— Коммуникативным действиям
— Общеучебным действиям
— Личностным действиям
6. Основанием выделения следующих типов учебных занятий: урок постановки учебной задачи, урок преобразования учебной задачи, урок моделирования, урок преобразования модели, урок построения системы конкретно-практических задач, урок контроля, урок оценки является:
— Структура учебной деятельности
— Приемы активизации познавательного интереса
— Способы организации общения
— Приемы формирования учебных навыков
7. Принцип, обеспечивающий переход от адаптивной и репродуктивной модели образования к деятельностной и преобразующей — это принцип:
— Принцип полного образования
— Принцип вариативного образования
— Принцип опережающего образования
— Принцип развивающего образования
8. Деятельность по преобразованию образовательной практики, за счет создания, распространения и освоения новых образовательных систем или их компонентов, — это:
— Педагогическая деятельность
— Инновационная деятельность
— Проектно-исследовательская деятельность
— Экспертно-аналитическая деятельность
9. Построение развивающих образовательных процессов в рамках определенного возрастного интервала, создающих условия для развития ребенка в качестве субъекта деятельности, — это:
— Социально-педагогическое проектирование
— Педагогическое проектирование
— Психолого-педагогическое проектирование
— Дидактическое проектирование
10. Средство, которое потенциально способно улучшить результаты образовательной системы при соответствующем использовании, – это:
— Новшество
— Нововведение
— Инновация
— Технология
11. Целенаправленное изменение, вносящее в среду внедрения новые стабильные элементы, вследствие чего происходит переход системы из одного состояния в другое, – это:
— Новшество
— Нововведение
— Технология
— Эксперимент
Поставить в соответствие.
12. Поставить в соответствие виду инновационной деятельности (проектная, научно-исследовательская, образовательная) его характеристику
Проектная направлена на разработку особого, инструментально-технологического
знания о том, как на основе научного знания в заданных условиях необходимо действовать, чтобы получилось то, что может или должно быть («инновационный проект»)
Научно-исследовательская направлена на получение нового знания о том, как нечто может быть
(«открытие») и о том, как нечто можно сделать («изобретение»)
Образовательная направлена на профессиональное развитие субъектов определенной
практики, на формирование у каждого личного знания (опыта) о том, что и
как они должны делать, чтобы инновационный проект воплотился в практике
(«реализация»)
13. Поставить в соответствие системообразующему принципу современного образования (принцип
опережающего образования, принцип полноты образования, принцип вариативности, принцип
фундаментализации) его содержание:
Принцип полноты образования — единство общего, специального и дополнительного образования во всех видах образовательных институтов
Принцип опережающего образования — приоритетное развитие сферы образования на фоне других социально-экономических структур
Принцип вариативности — единство многообразия, позволяющее каждому человеку
выбирать и вырабатывать свою собственную позицию, собственную образовательную траекторию
Принцип фундаментализации — формирование целостной картины мира, адекватной идее
междисциплинарности систем знания
14. Поставить в соответствие образовательному подходу (системно-деятельностный; личностно-
ориентированный; проектный; социокультурный) особенность его применения в образовательном процессе:
Системно-деятельностный предполагает развитие личности учащегося на
основе системы универсальных способов деятельности
Проектный предполагает идеальное конструирование и практическую реализацию, а также рефлексивное соотнесение замысла и последствий его реализации
Социокультурный предполагает формирование социально значимых компетентностей и концентрацию на основных ценностях социальных групп, наиболее значимых для определенного типа общества
Личностно-ориентированный предполагает моделирование педагогических
условий актуализации и развития опыта личности
15. Поставить в соответствие методу обучения (репродуктивный; проблемное изложение; объяснительно-иллюстративный; исследовательский) особенность его реализации:
Объяснительно-иллюстративный — Учитель сообщает информацию, обучающиеся ее воспринимают
Репродуктивный — Обучающийся выполняет действия по образцу учителя
Проблемное изложение — Учитель ставит перед обучающимися проблему и показывает путь ее решения; обучающиеся следят за логикой решения проблемы, получают образец развертывания познания
Исследовательский — Самостоятельная поисковая деятельность обучающихся (практическая
или теоретическая)
Установить последовательность.
16. Установить последовательность этапов проектирования в образовании:
3 Модельный
1 Мотивационный
5 Рефлексивно-экспертный
2 Концептуальный
4 Реализационный
17. Установить последовательность методов обучения в логике возрастания степени самостоятельности обучающихся:
2 Репродуктивный метод
1 Информационно-рецептивный метод
4 Частично-поисковый метод
3 Метод проблемного изложения
5 Исследовательский метод
18. Установить последовательность компонентов структуры учебной деятельности в логике ее формирования:
5 Действия контроля и оценки
1 Познавательная потребность
3 Учебная задача
2 Учебно-познавательный мотив
4 Учебные действия
19. Установите последовательность ситуаций развития, направленных на освоение содержания и формы ведущей деятельности обучающихся:
5 Учебно-проектная
2 Дошкольно-игровая
4 Учебная
3 Дошкольно-учебная
6 Учебно-профессиональная
1 Игровая
20. Установить последовательность стадий инновационного процесса:
2 Выявление потребности в изменениях субъектов образовательного процесса
1 Выявление необходимости изменений на участках образовательного процесса
3 Разработка способов решения проблем (проектирование новшества)
5 Перевод новшества в режим постоянного использования
4 Внедрение и распространение новшества
Тесты к учебному блоку «Возрастная психология»
Скачать 58. 85 Kb.
|
Тесты к учебному блоку «Возрастная психология»
Каталог: storage -> files Скачать 58.85 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями: |
База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации
Поощрительная мотивация, когнитивный контроль и мозг подростка: пора ли менять парадигму?
- Список журналов
- Рукописи авторов HHS
- PMC3607661
Перспектива детского развития. Авторская рукопись; доступно в PMC 2013 1 декабря
Опубликовано в окончательной редакции как:
Child Dev Perspect. 1 декабря 2012 г .; 6(4): 392–399.
Опубликовано онлайн 2012 августа 16. DOI: 10.1111/j.1750-8606.2012.00252.x
PMCID: PMC3607661
NIHMSID: NIHMS379847
PMID: 23543860
. утверждал, что принятие решений подростками в большей степени зависит от мотивационных факторов, чем от когнитивных расчетов вероятностей результатов. Модели мозга, полученные с точки зрения структурной и функциональной нейровизуализации для объяснения этой предвзятости, сосредоточились на предполагаемых различиях в скорости развития мотивационных и регуляторно-контрольных систем. В этой статье предлагается нейрохимическая основа для понимания поведенческих предубеждений подростков и предполагается, что следует уделять повышенное внимание дофаминергическим субстратам побудительной мотивации, которая усиливается в подростковом возрасте и затем снижается. В статье также обсуждается, как это увеличение взаимодействует с системами исполнительного контроля, влияя на саморегуляцию.
Ключевые слова: подростковый возраст, вознаграждение, когнитивный контроль, дофамин, развитие
В последние годы поведение подростков тщательно изучалось с точки зрения развития, нейробиологии и общественного здравоохранения. Одной из целей этого исследования было изучение процессов принятия решений, их механистических основ и различий во взаимодействии в разных контекстах. Теории, основанные на мозге, подчеркивают динамику между подкорковыми нейронными системами, которые способствуют мотивации, и префронтально управляемыми исполнительными сетями, которые опосредуют процессы контроля (Casey, Jones, & Hare, 2008; Ernst, Pine, & Hardin, 2006; Steinberg, 2010). Существующие модели (Casey et al., 2008) предполагают различия в скорости функционального развития между сетями.
Одним из следствий этого подхода является то, что если бы префронтальная система исполнительного контроля могла быстрее догнать подкорковые лимбико-полосатые системы (предполагается, что она стабилизируется в развитии в более раннем возрасте), поведение могло бы лучше регулироваться. Таким образом, существует неявное предположение, что система управления может справиться с любым предъявляемым к ней требованием. Однако системы, которые опосредуют рабочую память и другие функции управления, могут быть перегружены из-за ограничений емкости (Callicott et al., 19).99; Yun, Krystal, & Mathalon, 2010) или истощаются, когда нагрузки превышают оптимальный диапазон (Baumeister, Brazlavsky, Muraven, & Tice, 1998), что отрицательно сказывается на эффективности. Оценивая успехи или неудачи саморегуляции, нужно учитывать не только способности индивида , но и уровень потребности в данном случае. Основной тезис этого обсуждения заключается в том, что в подростковом возрасте способность к контролю подобна взрослой, но спрос высок, превышая уровни, обычно присутствующие на других стадиях развития. Это высокое требование, которое мы считаем нормативным, нагружает систему контроля и препятствует саморегулированию. Мы предполагаем, что источник высокого спроса лежит в вызванном дофамином развитии побудительной мотивации, которая выполняет ряд адаптивных функций. Наша цель здесь состоит в том, чтобы предположить, что механистические основы этого увеличения должны быть в центре внимания исследования, что будет означать сдвиг парадигмы, учитывая внимание области к способности контроля в объяснении подросткового поведения.
Накопление данных свидетельствует об увеличении побудительной мотивации от детства к подростковому возрасту и снижении от подросткового возраста к взрослой жизни (Luciana, Wahlstrom, Porter, & Collins, 2012; Steinberg, 2010). Немногие процессы развития мозга могут объяснить этот квадратичный паттерн. Мы представили механистические объяснения того, как это формирование паттерна может модулироваться нормативными изменениями активности дофамина в процессе развития (Luciana et al., 2012; Wahlstrom, White, Collins, & Luciana, 2010). Здесь мы кратко изложим доказательства этого увеличения, описав, как это можно объяснить специфическими для подростков изменениями в дофаминовой системе. Последствия для способности к саморегулированию обсуждаются с точки зрения влияния повышенной побудительной мотивации на нагрузку системы управления в условиях, когда перспективы вознаграждения высоки.
Побудительная мотивация (ПМ) относится к активизации инструментального поведения, т. е. к энергичности и скорости реагирования, путем получения ожидаемого вознаграждения (Depue & Collins, 1999; Niv, Daw, Joel, & Dayan, 2007). Состояния с высокой мотивацией характеризуются положительными искажениями внимания, двигательным поведением, связанным с подходом, и субъективными состояниями упреждающей вовлеченности, особенно в новых условиях (Depue & Collins, 1999; Segerstrom, 2001; Vollstadt-Klein, Loeber, Richter, Kirsch, Bach). и др., 2011). Подход к новизне, а не ее избегание, отражает положительную мотивацию (Beckmann, Marusich, Gipson, & Bardo, 2011; Powell, Geyer, Gallagher, & Paulus, 2004). Важно отметить, что эта мотивация выполняет важную адаптивную функцию, учитывая, что новые контексты служат средой обучения для немедленного получения вознаграждения и формирования долгосрочных целей. IM отличается от поиска ощущений тем, что последний конструкт преимущественно основан на возбуждении и не имеет валентности (Zuckerman, 19). 94).
IM нервно опосредуется схемами, которые включают область покрышки среднего мозга, полосатое тело, центральные лимбические области, такие как расширенная миндалина, передняя часть поясной извилины и медиальные области орбитофронтальной коры (Depue & Collins, 1999). Многочисленные фармакологические и молекулярно-генетические исследования на животных, человеке и молекулярно-генетические исследования показывают, что дофамин (DA) модулирует активность в этой схеме, чтобы способствовать IM (Depue & Collins, 1999; Koob & Volkow, 2010). Более того, различия в функции DA человека лежат в основе индивидуальных различий черт, связанных с IM (Dreher, Kohn, Kolanchana, Weinberger, & Berman, 2009).; Вакер, Чаванон и Штеммлер, 2006 г .; Zald, Cowan, Ricccardi, Baldwin, Ansari, Shelby и др., 2008).
Значение повышения побудительной мотивации у подростков
Ограниченное подростками увеличение ИМ является положительным развитием, которое может дать эволюционные преимущества и которое в конечном счете служит — посредством содействия обучению — поощрению чувства самостоятельности у молодежи совершить переход к взрослой независимости (Spear, 2000; Wahlstrom et al. , 2010). Учитывая, что подросткам не хватает опыта, должны быть средства обеспечения воздействия незнакомых контекстов, чтобы результаты, связанные с консолидированным обучением, стали доступными для управления будущим поведением. Таким образом, усиленное ИМ служит отправной точкой для направления поведения в новые контексты. Затем, с повторным опытом в таких контекстах (например, в ходе инструментального обучения), подростки могут сформировать ожидания в отношении ценности вознаграждения и рассчитать компромисс между риском и пользой на основе этого опыта.
Употребление психоактивных веществ начинается в подростковом возрасте (Eaton, Kann, Kinchen, Shanklin, Ross, et al., 2010), как и сексуальные эксперименты (Hawes, Wellings, & Stephenson, 2010). Стремление к дружбе с новыми группами и исследования новой одежды, продуктов питания, музыки и духовных верований усиливаются (Czikszentmihalyi, Larson, & Prescott, 1977; King & Roeser, 2009; Zillman & Gan, 1997). Открытость опыту по сравнению с другими основными личностными чертами резко возрастает в возрасте от 12 до 16 лет (McCrae et al. , 2002), в первую очередь за счет более глубокого понимания эстетики и альтернативных систем ценностей. В пределах своей контролируемой среды животные-подростки также тянутся к новизне (Douglas, Varlinskaya & Spear, 2003; Stansfield & Kirstein, 2006).
Более того, подростки сообщают о большей реакции на вознаграждение, чем взрослые (Urosevic, Collins, Muetzel, Lim, & Luciana, 2012). взрослости, о чем свидетельствуют перекрестные (Steinberg et al., 2010) и лонгитюдные (Harden & Tucker-Drob, 2011) исследования. , Лим и Лучиана, 2009 г.; Steinberg, Graham, O’Brien, Woolard, Cauffman, & Banich, 2009).
Исследования вероятностного обучения на основе положительной и отрицательной обратной связи предполагают возрастные изменения в обработке предсказанных вознаграждений (Cohen, Asarnow, Sabb, Bilder, Bookheimer, Knowlton, & Poldrack 2010). Функциональные МРТ-исследования предоставляют ограниченные подтверждающие данные о том, что по сравнению с детьми подростки демонстрируют повышенную реакцию в областях системы вознаграждения мозга, когда они ожидают или получают вознаграждение или рассматривают вознаграждающие стимулы (Cohen et al. , 2010; Galvan, Hare, Parra, Penn, Voss, et al., 2006; Somerville, Hare, & Casey, 2010; van Leijenhorst, Zannoli, VanMeel, Westerberg, Rombouts, & Crone, 2010). Однако эта литература осложняется парадигматическими различиями между исследованиями и неудачами в обнаружении возрастных различий, а также некоторыми наблюдаемыми эффектами в непредсказуемом направлении (Bjork, Knutson, Fong, Caggiano, Bennett, & Homer, 2004; Bjork, Smith, Chen, & Hommer, 2010; May, Delgado, Dahl, Stenger, Ryan, Fiez, & Carter, 2004).
Наконец, ИМ снижается после подросткового возраста, о чем свидетельствуют данные, полученные на животных (Spear, 2000), а также поведенческие самоотчеты (Harden & Tucker-Drob, 2011; Steinberg et al., 2009; Urosevic et al., 2012). и вышеупомянутыми исследованиями фМРТ, которые демонстрируют снижение активности в структурах вознаграждения, таких как прилежащее ядро, когда взрослые ожидают вознаграждения и когда они получают обратную связь о победах и поражениях.Вместе эти линии доказательств поддерживают идею о том, что квадратичная функция может существовать. на поведенческом и биологическом уровнях в отношении мотивированного поведения в период между детством и взрослой жизнью 9.0011
Подростковые изменения в дофаминовой системе
Роль дофамина в облегчении ИМ активно поддерживается (Berridge & Robinson, 1998; Depue & Collins, 1999; Schultz, Tremblay, & Hollerman, 2000). На фоне изменений корковой структуры, происходящих в подростковом возрасте (Asato, Terwilliger, Woo, & Luna, 2010; Gogtay, Giedd, Lusk, Hayashi, Greenstein, et al., 2004; Schmithorst & Yuan, 2010), а также в другие периоды развития (Backman, Nyberg, Lindenberger, Li, & Farde, 2006) также изменяются нейрохимические системы. Эти данные были подробно рассмотрены в отношении дофамина (Ernst et al., 2009).; Лучиана и др., 2012 г. Копье, 2011; Уолстром и др., 2010).
В подростковом возрасте наблюдаются пики концентраций дофамина в тканях (Andersen, Dumont, & Teicher, 1997), изменения плотности транспортеров дофамина (Coulter, Happe, & Murrin, 1996; Moll et al. , 2000) и изменения плотности обоих подтипов рецепторов D 1 и D 2 в стриатуме и префронтальной коре, которые снижаются по сравнению с уровнями, наблюдаемыми в начале полового созревания (Andersen, Thompson, Krenzel, & Teicher, 2002; Seeman, Bzowej, Guan, Bergeron, Becker, и Рейнольдс, 19 лет87; Тарази, Томасини и Балдессарини, 1998).
Важная особенность дофаминовой активности связана с режимами возбуждения его клеток, называемыми тоническими и фазовыми (Grace & Bunney, 1984a,b). Тоническое (базальное) возбуждение представляет собой суммарную частоту возбуждения всех дофаминовых нейронов, которые активны в данный момент времени. Он медленный, низкоамплитудный и регулярный по частоте, что приводит к относительно низким внеклеточным концентрациям дофамина. Внеклеточный дофамин дополнительно регулируется активностью переносчика дофамина и отражает количество медиатора, которое диспергировалось из мест высвобождения и из постсинаптических мишеней. Уровни тонической DA в значительной степени не зависят от триггеров окружающей среды и могут указывать на уровень индивидуального стимулирующего влечения (Niv et al, 2007; Willuhn, Wanat, Clark, & Phillips, 2010).
Наоборот, фазовое срабатывание характеризуется высокоамплитудными всплесками активности, что приводит к высокой концентрации синаптического дофамина. Фазовое срабатывание происходит в ответ на важные события, особенно во время обучения с вознаграждением (Шульц и др., 2000; Виллун и др., 2010). Разница между амплитудами тонического и фазового сигналов (высокое отношение сигнал/шум или низкое отношение шум/сигнал) позволяет организму обнаруживать фазовый сигнал. Если тонизирующие уровни высоки, сигналы окружающей среды должны быть заметными (с высокой ценностью вознаграждения), чтобы способствовать обучению. Фазовые всплески бывают значительными, когда организм сталкивается с новыми полезными стимулами (Schultz et al., 2000) или когда сигналы во время обучения указывают на возможность ценного вознаграждения, когда доставка вознаграждения неопределенна. Когда поощрение полностью предсказуемо на основе опыта, фазовая активация снижается, что указывает на установление обучения (Schultz et al. , 2000).
Важно отметить, что в дофаминовой системе существуют различные субстраты для генерации ИМ вне обучения, а затем для влияния этого мотивационного состояния на усвоенное поведение. Взаимодействия между тоническим и фазовым режимами изучены недостаточно. Одна точка зрения состоит в том, что существует взаимная связь, согласно которой фазовая активность высока, а тоническая активность низка (Goto, Otani, & Grace, 2007). Другое дело, что режимы включают друг друга. Например, повторяющиеся фазовые срабатывания во время обучения могут в сумме повышать тонические уровни (Niv et al., 2007).
Возможно, для подросткового возраста характерна такая способность (см. ). Мы предполагаем, что тоническая DA, вызванная генетическими регуляторными факторами, увеличивается в раннем подростковом возрасте, чтобы установить высокий уровень мотивированного подхода. В контексте этого повышенного тонического уровня сигналы обучения (фазовые сигналы вознаграждения) обнаруживаются слабо или непостоянно (Robinson, Zitzman, Smith, & Spear, 2011; см. вверху). В целом, повышенный тон означает, что вознаграждение должно быть высоким, а учебный опыт должен быть особенно заметным (при генерации импульсных сигналов) для достижения оптимальных ассоциаций сигнал-вознаграждение и последующего управления поведением. Таким образом, подростки могут испытывать высокий уровень влечения, но в контексте повышенной потребности в сильной стимуляции окружающей среды для непосредственного обучения. Как и следовало ожидать, в зависимости от увеличения ИМ их привлекают как низкие, так и высокие вознаграждения, но только очень заметные вознаграждения генерируют эффективные сигналы обучения.
Открыть в отдельном окне
Иллюстрация предполагаемых изменений тонической и фазовой передачи сигналов дофамина в подростковом возрасте. Тонические сигналы увеличиваются, отражая усиление побудительной мотивации и открывая доступ к побудительным контекстам. Как обсуждалось в тексте, фазовые сигналы должны быть все более сильными, чтобы их можно было отличить от фонового тонического уровня. Во взрослом возрасте тонические уровни возвращаются к внутрииндивидуальному базовому уровню, и более слабые фазовые сигналы могут влиять на обучение, связанное с вознаграждением.
В погоне за более заметными наградами фазовые сигналы усиливаются (, посередине). Адаптивные эффекты этого усиления на поведение будут обеспечены все более устоявшимися исполнительными способностями, опосредованными продолжающимся развитием лобно-стриарной связи (Asato et al., 2010; Gogtay et al., 2004). Например, когда медиальная орбитофронтальная кора получает сигналы, связанные с результатом, во время обучения с вознаграждением, происходит расчет ожидаемого значения результата (Tobler et al., 2007). Этот расчет позволяет человеку принимать решения на основе непредвиденных обстоятельств. Таким образом, поскольку префронтальная кора достигает полного созревания сама по себе в позднем подростковом возрасте, человек в зависимости от полученного опыта получает наибольшую пользу от нейрохимически генерируемых обучающих сигналов (фазовые ответы DA).
Наконец, по мере закрепления обучения по отношению к внешним источникам положительного подкрепления амплитуда фазовых сигналов дофамина снижается (внизу). Это общее снижение может со временем ослабить тоническое фоновое состояние системы, способствуя относительному (но все же нормативному) снижению ИМ во взрослом возрасте. Во взрослом возрасте более умеренных фазовых сигналов может быть достаточно для управления поведением при более низких фоновых тонических уровнях.
Подтверждающие доказательства этого предполагаемого взаимодействия между тоническими и фазовыми режимами активности DA и их влияние на поведение полностью основаны на животных и вычислительных моделях (Niv et al., 2007; Willuhn, 2010). Теория развития не была включена в эти подходы. Соответственно, эта версия является спекулятивной.
Если увеличение тонической активности DA в подростковом возрасте приводит к увеличению IM, это имеет важное значение для исполнительного контроля и, в конечном счете, для саморегуляции. Благодаря взаимодействию с префронтальной схемой повышенная тоническая DA изменяет эффективность и гибкость процессов управления (Goto et al., 2007). Исполнительный контроль обычно относится к таким процессам, как рабочая память, тормозной контроль и гибкость, которые можно адаптивно задействовать для удовлетворения требований конкретных контекстов. Саморегуляция шире по объему, определяемому с точки зрения способности достичь контроля над мотивационными импульсами (Blair & Diamond, 2008). То есть саморегуляция включает в себя как задействование процессов исполнительного контроля (доступных когнитивных ресурсов), так и степень, в которой в любом данном контексте внутренние состояния фактически регулируются, игнорируются и/или, возможно, даже задействуются (см. Geier, Terwilliger, Teslovich, Velanova, & Luna, 2010, например) для достижения адаптивной цели. Таким образом, саморегуляция — это адаптивное управление исполнительной нагрузкой данной ситуации 9.0014 .
Если возбуждение сильное, человек утомлен или озабочен, то исполнительная нагрузка возрастает (например, Killgore, 2010; Yerkes & Dodson, 1908), и регулирование может быть затруднено. Когда сочетание внешних и внутренних требований невелико, регулирование должно осуществляться относительно легко. Важно отметить, что эти отношения сохраняются независимо от уровня взросления. Даже те, у кого есть полностью развитая (т. е. структурно неповрежденная и полностью взаимосвязанная) система исполнительного контроля, могут столкнуться с регуляторными сбоями, если требования к обработке информации достаточно высоки или если исполнительные ресурсы исчерпаны (Baumeister et al., 19).98).
При оценке типичного подросткового поведения ученые вполне обоснованно связывают нарушения саморегуляции с недостаточностью префронтальной области (например, Hwang et al., 2010; Hooper et al., 2004), хотя исполнительная способность по большей части , взрослый (Конклин и др., 2007; Кроун и ван дер Молен, 2004; Луна и др., 2004). Действительно, недавно было продемонстрировано, что примерно 50% большой выборки типично развивающихся подростков среднего подросткового возраста показали такие же результаты, как и взрослые, по комбинированному показателю когнитивных способностей (Steinberg et al. , 2009).). Но поскольку от людей требуется управлять растущим объемом информации, возраст, в котором этот объем информации может эффективно управляться, увеличивается (Luciana et al., 2005), подтверждая идею о том, что система исполнительного контроля подвергается высоким требованиям и что способность удовлетворять растущий спрос увеличивается с возрастом. Поведение подростков в мотивационном и психосоциальном контекстах часто не соответствует тому, что можно было бы ожидать, исходя из их сильных способностей или доступных ресурсов (Hooper et al., 2004; Steinberg et al., 2009).).
Вместо того, чтобы сосредотачиваться на исполнительной способности мозга как на источнике трудностей для типичного подростка, возможно, акцент исследования следует сместить на понимание источников требований к исполнительной системе. Мы считаем, что увеличение ИМ происходит в подростковом возрасте, что предъявляет высокие требования к исполнительной системе, значительно увеличивая нагрузку на систему и влияя на степень, в которой может последовательно достигаться саморегуляция.
Всесторонняя проверка этой модели основана на оценке тонических и фазовых аспектов дофаминовой нейротрансмиссии в подростковом возрасте по мере накопления опыта. Если тонические уровни дофамина лежат в основе мотивации «поощрение-вознаграждение» и если такие уровни увеличиваются в подростковом возрасте, должны быть доказательства повышенного высвобождения дофамина, снижения активности переносчика дофамина, увеличения внеклеточных концентраций дофамина и/или снижения регуляции ауторецепторов (Willuhn et al., 2010; Гото и др., 2007). Различия в общей тонической функции, оказываемой каждым из этих параметров системы, еще предстоит определить. По мере развития подросткового возраста можно ожидать связанного с возрастом прогрессирования поведенческой полезности фазовых DA-реакций (как в Cohen et al., 2010), которые происходят вместе с тоническими сдвигами. Тестирование этих различных компонентов дофаминовой системы в ходе типичного человеческого развития представляет собой сложную эмпирическую задачу.
В области развития мозга подростков главной задачей последнего десятилетия была характеристика исполнительных способностей подростков. Эта работа сыграла важную роль в предоставлении данных в поддержку продолжающегося развития исполнительных навыков до 20 лет, а также продолжающегося развития нейронных структур и связей, которые предположительно поддерживают такое развитие. Основным мотивом этого исследования было решение проблемы принятия решений подростками и рассмотрение способов предотвращения злоупотребления психоактивными веществами и других негативных последствий. Это исследование показало, что подростки могут быть чрезвычайно компетентны в своих исполнительных функциях, но саморегуляция дает сбои в условиях сильного стресса или высоких требований. Здесь мы утверждаем, что область достигла точки, когда необходим сдвиг парадигмы. Вместо того, чтобы характеризовать такие ситуации как исполнительные неудачи из-за неспособности задействовать достаточные когнитивные ресурсы, следует признать, что ресурсы существуют, но требования к системе высоки.
Таким образом, контекст таких сбоев должен быть тщательно изучен. В новых условиях исполнительная нагрузка может стать слишком большой, чтобы подростки могли с ней справиться. Критически важно, что те же регуляторные сбои могли бы произойти во взрослом возрасте, если бы присутствовал тот же уровень побудительной мотивации. Однако это происходит редко (в среднем у нормально функционирующего человека) из-за общего возрастного снижения активности системы стимулов из-за снижения дофаминовой сигнализации. Таким образом, квадратичная функция может существовать в отношении побудительной мотивации, тогда как линейная функция может существовать в отношении развития исполнительного контроля. Пересечение этих функций, изображенное на , определяет поведенческие предубеждения в детстве, юности и взрослой жизни соответственно. Как показано на рисунке, поведение смещено в сторону успешного контроля, когда побудительное мотивационное влечение относительно низкое.
Открыть в отдельном окне
Предлагаемое взаимодействие между исполнительным контролем и побудительной мотивацией от детства до юношеской взрослой жизни. Когда красная линия превышает синюю линию, существует вероятность того, что система исполнительного контроля будет перегружена сверх своих возможностей.
Важно отметить, что биологически детерминированные индивидуальные различия, основанные на признаках, очень вероятно взаимодействуют с этими возрастными тенденциями, определяя результаты развития (Wahlstrom et al. 2010). Чтобы помочь людям с высоким риском развития психопатологии, связанной с системой вознаграждения, может возникнуть необходимость уделять меньше внимания исполнительному контролю и когнитивным способностям, а больше — нейрохимическим субстратам состояний влечений, таким как побудительная мотивация. Эти субстраты потенциально шире по объему и более динамичны, чем те, которые до сих пор подчеркивались в этой области. Более того, этот фокус должен охватывать весь спектр развития от детства до взрослой жизни. Перевернутая U-образная траектория, описанная в, не может быть убедительно объяснена структурными изменениями мозга или усилением корково-подкорковых или даже всего головного мозга. Это потенциально объясняется нейрохимическими изменениями.
Эта структура важна с точки зрения ролей, которые родители и общество играют в распределении привилегий для подростков. Широкая социальная задача состоит в том, чтобы разработать способы, с помощью которых подростки могли бы потакать своему возросшему стремлению к двигательным исследованиям и использованию вознаграждающих контекстов, учитывая возможность многих адаптивных последствий, не создавая и не сохраняя возможности для опасности или нервного нарушения. Например, употребление психоактивных веществ влияет на нейропластичность дофаминовой системы таким образом, что это может изменить последующее развитие (Koob & Volkow, 2010).
Ограничением этой модели является, конечно, то, что она описывает пересечение только одной формы мотивации (позитивного стимула) с возможностью исполнительного контроля, сохраняя постоянными другие источники мотивации (например, чувствительность к наказанию), которые, безусловно, оказывают влияние на поведение (Ernst et al. , 2006). Полный отчет о поведении подростков не может быть достигнут без включения более широкого спектра мотивов и их взаимодействия с системами регулятивного контроля.
Что касается направлений дальнейших исследований, то дофаминовые системы не подвергались непосредственному тестированию у подростков, хотя существуют технологии, облегчающие такую оценку. Эта технология включает подходы к фармакологическим испытаниям, а также позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Учитывая преобладание данных о животных в поддержку нейрохимических изменений в качестве субстрата для ограниченного подростками повышения побудительной мотивации, возможно, текущие ограничения на проведение таких исследований у несовершеннолетних следует ослабить, но при соответствующем регулирующем контроле, чтобы позволить дофаминовой системе напрямую воздействовать на дофаминовую систему. исследовали у подростков, как и у пожилых людей, а также у пациентов (см. Backman et al., 2006). До тех пор компьютерное моделирование взаимодействия между тоническим и фазовым уровнями дофамина (см. Niv et al., 2007), а также генетическая визуализация (Hariri, Drabant, & Weinberger, 2006) групп развития также могут быть информативными. , используя поведенческие индексы, которые представляют каждый способ действия (т. е. ошибка предсказания вознаграждения по сравнению с энергией реакции, основанной на усилиях), в качестве ориентиров.
В заключение, выдвинутая здесь точка зрения состоит в том, что область, возможно, достигла необходимого поворотного момента, когда ассоциации мозга и поведения должны стать объектами исследования в попытке достичь полного понимания типичного подросткового поведения.
Подготовка этого документа была поддержана грантом DA017843, предоставленным Национальным институтом по борьбе со злоупотреблением наркотиками М. Лучиана.
- Андерсен С.Л., Дюмон Н.Л., Тейхер М.Х. Различия в развитии ингибирования синтеза дофамина с помощью (+)-7-OH-DPAT. Фармакологический архив Наунина-Шмидеберга. 1997;356:173–181. [PubMed] [Google Scholar]
- Андерсен С. Л., Томпсон А.П., Кренцель Э., Тейхер М.Х. Пубертатные изменения гонадных гормонов не лежат в основе гиперпродукции дофаминовых рецепторов у подростков. Психонейроэндокринология. 2002; 27: 683–691. [PubMed] [Google Scholar]
- Асато М.Р., Тервиллигер Р., Ву Дж., Луна Б. Развитие белого вещества в подростковом возрасте: исследование DTI. Кора головного мозга. 2010;20:2122–2131. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Бекман Л., Найберг Л., Линденбергер У., Ли С., Фарде Л. Корреляционная триада между старением, дофамином и познанием: текущее состояние и будущие перспективы. Нейронаука и биоповеденческие обзоры. 2006;30(6):791–807. [PubMed] [Google Scholar]
- Baumeister RF, Bratslavsky E, Muraven M, Tice DM. Истощение эго: активное «я» — ограниченный ресурс? Журнал личности и социальной психологии. 1998; 74: 1252–1265. [PubMed] [Google Scholar]
- Beckmann JS, Marusich JA, Gipson CD, Bardo MT. Поиск новизны, значимость стимулов и приобретение кокаина у крыс. Поведенческие исследования мозга. 2011; 216:159–165. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Berridge KC, Robinson TE. Какова роль дофамина в вознаграждении: гедонистическое воздействие, вознаграждение за обучение или побудительная значимость? Исследования мозга: обзоры исследований мозга. 1998;28(3):309–369. [PubMed] [Google Scholar]
- Бьорк Дж. М., Кнутсон Б., Фонг Г. В., Каджано Д. М., Беннетт С. М., Гомер Д. В. Активация мозга, вызванная стимулами, у подростков: сходства и отличия от молодых людей. Журнал неврологии. 2004; 24:1793–1802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Bjork JM, Smith AR, Chen G, Hommer DW. Подростки, взрослые и награды: сравнение набора мотивационных нейросхем с использованием фМРТ. ПЛОС ОДИН. 2010;5(7):e11440. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Блэр С., Даймонд А. Биологические процессы в профилактике и вмешательстве: содействие саморегуляции как средство предотвращения школьной неуспеваемости. Развитие и психопатология. 2008; 20: 899–911. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Callicott JH, Mattay VS, Bertolino A, Finn K, Coppola R, Frank JA, et al. Физиологические особенности ограничения возможностей рабочей памяти по данным функциональной МРТ. Кора головного мозга. 1999;9(1):20–26. [PubMed] [Академия Google]
- Кейси Б.Дж., Джонс Р.М., Заяц Т.А. Подростковый мозг. Анналы Нью-Йоркской академии наук. 2008; 1124:111–126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Cohen JR, Asarnow RF, Sabb FW, Bilder RM, Bookheimer SY, Knowlton BJ, Poldrack RA. Уникальная реакция подростков на ошибки предсказания вознаграждения. Неврология природы. 2010; Том: 13: 669–671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Conklin HH, Luciana M, Hooper CJ, Yarger RS. Показатели рабочей памяти у типично развивающихся детей и подростков: поведенческие признаки длительного развития лобных долей. Развивающая нейропсихология. 2007;31(1):103–128. [PubMed] [Академия Google]
- Coulter CL, Happe HK, Murrin LC. Постнатальное развитие переносчика дофамина: количественное авторадиографическое исследование. Исследования развития мозга. 1996; 92: 172–181. [PubMed] [Google Scholar]
- Crone EA, Van der Molen MW. Изменения, связанные с развитием, в процессе принятия решений в реальной жизни: выполнение игрового задания, как ранее было показано, зависит от вентромедиальной префронтальной коры. Развивающая нейропсихология. 2004; 25: 251–279. [PubMed] [Google Scholar]
- Чиксентмихайи М., Ларсон Р., Прескотт С. Экология подростковой активности и опыта. Журнал молодежи и подростков. 1977;6:281–294. [PubMed] [Google Scholar]
- Depue RA, Collins PF. Нейробиология структуры личности: дофамин, облегчение побудительной мотивации и экстраверсия. Поведенческие и мозговые науки. 1999; 22: 491–517. [PubMed] [Google Scholar]
- Дуглас Л.А., Варлинская Е.И., Спир Л.П. Кондиционирование места новым объектом у подростков и взрослых самцов и самок крыс: последствия социальной изоляции. Физиол Поведение. 2003; 80: 317–325. [PubMed] [Google Scholar]
- Дреер Дж. К., Кон П., Колачана П., Вайнбергер Д. Р., Берман К. Ф. Изменение генов дофамина влияет на чувствительность системы вознаграждения человека. Труды Национальной академии наук. 2009 г.;106(2):617–622. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Eaton DK, Kann L, Kinchen S, Shanklin S, Ross J, et al. Надзор за рискованным поведением молодежи — США, 2009 г. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. 2010;59:СС-5. [PubMed] [Google Scholar]
- Эрнст М., Пайн Д., Хардин М. Триадическая модель нейробиологии мотивированного поведения в подростковом возрасте. Психологическая медицина. 2006; 36: 299–312. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Ernst M, Romeo RD, Andersen SL. Нейробиология развития мотивированного поведения в подростковом возрасте: окно в модель нейронных систем. Фармакол Биохим Поведение. 2009 г.;93:199–211. [PubMed] [Google Scholar]
- Galván A, Hare TA, Parra CE, Penn J, Voss H, Glover G, Casey BJ. Более раннее развитие прилежащей коры по сравнению с орбитофронтальной корой может лежать в основе рискованного поведения у подростков. Журнал неврологии. 2006; 26: 6885–6892. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Гейер К.Ф., Тервиллигер Р., Теслович Т., Веланова К., Луна Б. Незрелость в обработке вознаграждения и ее влияние на тормозящий контроль в подростковом возрасте. Кора головного мозга. 2010;20(7):1613–1629.. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Gogtay N, Giedd JN, Lusk L, Hayashi KM, Greenstein D, Vaituzis AC, et al. Динамическое картирование развития коры головного мозга человека в период от детства до раннего взросления. Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки. 2004;101(21):8174–8179. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Grace AA, Bunney BS. Контроль паттерна возбуждения в дофаминовых нейронах черного цвета: импульсное возбуждение. Дж. Нейроски. 1984а; 4 (11): 2877–289.0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Grace AA, Bunney BS. Контроль паттерна возбуждения в нигральных дофаминовых нейронах: возбуждение одиночных импульсов. Дж. Нейроски. 1984b;4(11):2866–2876. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Goto Y, Otani S, Grace AA. Инь и Ян высвобождения дофамина: новая перспектива. Нейропсихофармакология. 2007;53(5):583–587. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Hariri AR, Drabant EM, Weinberger DR. Генетика визуализации: перспективы исследований генетически обусловленных вариаций функции серотонина и кортиколимбической аффективной обработки. Биол психиатрия. 2006; 59(10): 888–897. [PubMed] [Google Scholar]
- Harden KP, Tucker-Drob EM. Индивидуальные различия в развитии поиска ощущений и импульсивности в подростковом возрасте: еще одно свидетельство модели двойных систем. Развивающая психология. 2011;47:739–746. [PubMed] [Google Scholar]
- Хоуз З., Веллингс К., Стивенсон Дж. Первый гетеросексуальный половой акт в Соединенном Королевстве: обзор литературы. Журнал сексуальных исследований. 2010; 47 (2 и 3): 137–152. [PubMed] [Академия Google]
- Хупер С.Дж., Лучиана М., Конклин Х.М., Яргер Р.С. Выполнение подростками задания на азартные игры в Айове: последствия для развития принятия решений и вентромедиальной префронтальной коры. Развивающая психология. 2004;40:1148–1158. [PubMed] [Google Scholar]
- Хванг К., Веланова К., Луна Б. Укрепление нисходящих лобных сетей когнитивного контроля, лежащих в основе развития тормозного контроля: исследование эффективности функциональной магнитно-резонансной томографии. Журнал неврологии. 2010;30(46):15535–15545. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Киллгор WD. Влияние лишения сна на познание. прог. Мозг Res. 2010; 185:105–129. [PubMed] [Google Scholar]
- King PD, Roeser RW. Религия и духовность в подростковом развитии. В: Лернер Р.М., Стейнберг Л.С., редакторы. Справочник по подростковой психологии. 3-е издание. Хобокен, Нью-Джерси: Wiley; 2009. [Google Scholar]
- Кооб Г. Ф., Волков Н. Нейросхемы зависимости. Нейропсихофармакология. 2010;35(1):217–238. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Лучиана М., Конклин Х.М., Хупер С.Дж., Яргер Р.С. Развитие невербальной рабочей памяти и процессов исполнительного контроля у подростков. Развитие ребенка. 2005; 76: 697–712. [PubMed] [Google Scholar]
- Лучиана М., Уолстром Д., Портер Дж. Н., Коллинз П.Ф. Дофаминергическая модуляция побудительной мотивации в подростковом возрасте: возрастные изменения в передаче сигналов, индивидуальные различия и значение для развития саморегуляции. Развивающая психология. 2012; Том 48 (3): 844–861. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Луна Б., Гарвер К.Е., Урбан Т.А., Лазар Н.А., Суини Дж.А. Созревание познавательных процессов от позднего детства до взрослой жизни. Развитие ребенка. 2004;75(5) 13571372. [PubMed] [Google Scholar]
- May JC, Delgado MR, Dahl RE, Stenger VA, Ryan ND, Fiez JA, Carter CS. Связанная с событием функциональная магнитно-резонансная томография связанных с вознаграждением схем мозга у детей и подростков. Биологическая психиатрия. 2004; 55: 359–366. [PubMed] [Google Scholar]
- McCrae RR, Costa PT, Jr, Terracciano A, Parker WD, Mills CJ, De Fruyt F, Mervielde I. Развитие черт личности в возрасте от 12 до 18 лет: продольное, поперечное и кросскультурный анализ. Дж. Перс. соц. Психол. 2002;83(6):1456–1468. [PubMed] [Академия Google]
- Moll GH, Mehnert C, Wicker M, Bock N, Rothenberger A, Rüther E, Huether G. Возрастные изменения плотности пресинаптических переносчиков моноаминов в различных областях мозга крысы от ранней ювенильной жизни до поздней взрослой жизни. Исследования развития мозга. 2000; 119: 251–257. [PubMed] [Google Scholar]
- Нив И., Доу Н.Д., Джоэл Д., Даян П. Тонизирующий дофамин: альтернативные издержки и контроль силы реакции. Психофармакология (Берл) 2007: 507–520. [PubMed] [Академия Google]
- Olson EA, Collins PF, Hooper CJ, Muetzel R, Lim KO, Luciana M. Целостность белого вещества предсказывает поведение с задержкой дисконтирования у подростков: исследование тензора диффузии. Журнал когнитивной неврологии. 2009;21(7):1401–1421. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Пауэлл С.Б., Гейер М.А., Галлахер Д., Паулюс М.П. Баланс между поведением приближения и избегания в новой парадигме исследования объектов у мышей. Поведенческие исследования мозга. 2004; 152:341–349. [PubMed] [Академия Google]
- Робинсон Д.Л., Зицман Д.Л., Смит К.Дж., Спир Л.П. События быстрого высвобождения дофамина в прилежащем ядре крыс раннего подросткового возраста. Неврология. 2011; 176: 296–307. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Schmithorst VJ, Yuan WY. Развитие белого вещества в подростковом возрасте по данным диффузионной МРТ. Мозг и познание. 2010;72(1):16–25. [PubMed] [Google Scholar]
- Schultz W, Tremblay L, Hollerman JR. Обработка вознаграждения в орбитофронтальной коре и базальных ганглиях приматов. Кора головного мозга. 2000;10(3):272–283. [PubMed] [Академия Google]
- Seeman P, Bzowej NH, Guan HC, Bergeron C, Becker LE, Reynolds GP, et al. Дофаминовые рецепторы головного мозга человека у детей и пожилых людей. Синапс. 1987; 1: 399–404. [PubMed] [Google Scholar]
- Segerstrom SC. Оптимизм и смещение внимания к негативным и позитивным стимулам. Бюллетень личности и социальной психологии. 2001;27(10):1334–1343. [Google Scholar]
- Somerville LH, Hare TA, Casey BJ. Созревание лобно-полосатой кости предсказывает сбои в регуляции поведения сигналов аппетита в подростковом возрасте. Дж. Когн. Неврология. 2010;23(9): 2103–2114. [Google Scholar]
- Spear LP. Мозг подростка и возрастные поведенческие проявления. Нейронаука и биоповеденческие обзоры. 2000; 24:417–463. [PubMed] [Google Scholar]
- Spear LP. Вознаграждение, отвращение и аффект в подростковом возрасте: возникающие противоречия в лабораторных данных, данных о животных и людях. Когнитивная неврология развития. 2011;1:390–403. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Stansfield KH, Kirstein CL. Влияние новизны на поведение подростков и взрослых крыс. Психобиология развития. 2006; 48:10–15. [PubMed] [Академия Google]
- Стейнберг Л., Грэм С., О’Брайен Л., Вулард Дж., Кауфман Э., Банич М. Возрастные различия в ориентации на будущее и учет задержек. Развитие ребенка. 2009; 80: 28–44. [PubMed] [Google Scholar]
- Стейнберг Л. Двойная системная модель подросткового риска. Психобиология развития. 2010;52:216–224. [PubMed] [Google Scholar]
- Tarazi FI, Tomasini EC, Baldessarini RJ. Постнатальное развитие дофаминовых D 4 -подобных рецепторов в областях переднего мозга крыс: сравнение с D 2 -подобные рецепторы. Исследования развития мозга. 1998; 110: 227–233. [PubMed] [Google Scholar]
- Tobler PN, O’Doherty JP, Dolan RJ, Schulz W. Кодирование значения вознаграждения отличается от кодирования неопределенности, связанной с отношением к риску, в системах человеческого вознаграждения. Журнал нейрофизиологии. 2007; 97: 1621–1632. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Урошевич С. , Коллинз П., Мютцель Р.М., Лим К.О., Лучиана М. Продольные изменения чувствительности системы поведенческого подхода и структур мозга, участвующих в обработке вознаграждения в подростковом возрасте. Развивающая психология. Предварительная онлайн-публикация 2012 г.: [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- ван Лейенхорст Л., Заноли К., Ван Мил К.С., Вестенберг П.М., Ромбаутс САРБ, Кроун Э.А. Что мотивирует подростка? Области мозга, опосредующие чувствительность к вознаграждению в подростковом возрасте. Кора головного мозга. 2010;20:61–69. [PubMed] [Google Scholar]
- Фоллштадт-Кляйн С., Лебер С., Рихтер А., Кирш М., Бах П., фон дер Гольц С., Герман Д., Манн К., Кифер Ф. Проверка значимости стимулов с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии: Ассоциация между реактивностью мезолимбических сигналов и искажением внимания у пациентов с алкогольной зависимостью. Биология зависимости. 2011 [PubMed] [Академия Google]
- Wacker J, Chavanon M, Stemmler G. Исследование дофаминергической основы экстраверсии у людей: многоуровневый подход. Журнал личности и социальной психологии. 2006;91(1):171–187. [PubMed] [Google Scholar]
- Уолстром Д., Уайт Т., Коллинз П.Ф., Лучиана М. Изменения в развитии нейротрансмиссии дофамина в подростковом возрасте: поведенческие последствия и проблемы оценки. Мозг и познание. 2010;72:146–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Willuhn I, Wanat MJ, Clark MJ, Phillips PEM. Передача сигналов дофамина в прилежащем ядре животных, которые самостоятельно принимают наркотики. В: Self DW, Staley JK, редакторы. Поведенческая нейронаука наркомании, Актуальные темы поведенческой нейронауки. Том. 3. 2010. С. 29.–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Yerkes RM, Dodson JD. Отношение силы раздражителя к скорости формирования привычки. Журнал сравнительной неврологии и психологии. 1908; 18: 459–482. [Google Scholar]
- Yun RJ, Krystal JH, Mathalon DH. Перегрузка рабочей памяти: лобно-лимбические взаимодействия и влияние на последующую функцию рабочей памяти. Поведение визуализации мозга. 2010;4(1):96–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Zald DH, Cowan RL, Riccardi P, Baldwin RM, Ansari MS, Li R, Shelby ES, Smith CE, McHugo M, Kessler RM. Доступность дофаминовых рецепторов в среднем мозгу обратно пропорциональна склонности людей к поиску новизны. Журнал неврологии. 2008;28(53):14372–14378. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
- Zillmann D, Gan S. Музыкальный вкус в подростковом возрасте. В: Hargreaves DJ, North A, редакторы. Социальная психология музыки. Оксфорд, Англия, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 1997. С. 161–187. [Google Scholar]
- Цукерман М. Поведенческие выражения и биосоциальные основы поиска ощущений. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1994. [Google Академия]
«Сладость или гадость»: влияние стимулов на изменения в развитии при обучении на основе обратной связи
Введение
Подростковый возраст часто характеризуется как период повышенного стремления к вознаграждению, склонности к риску и импульсивного поведения (например, Casey et al. , 2010; Somerville and Casey, 2010). Ряд влиятельных теорий развития нервной системы разделяет базовое представление о том, что этот уникальный поведенческий паттерн отражает относительный дисбаланс в созревании нейронных систем, лежащих в основе (i) эмоционального и мотивированного поведения, включая подкорковые структуры, такие как миндалевидное тело и полосатое тело, и ( ii) когнитивный и эмоциональный контроль, включая лобные области, такие как передняя поясная кора (ACC) и дорсолатеральная префронтальная кора (Geier and Luna, 2009).; Кейси и др., 2010). В частности, эти модели утверждают, что более раннее созревание подкорковых систем может привести к доминированию этих структур над префронтальными системами контроля в управлении поведением, особенно в ситуациях, связанных с выраженными мотивационными и/или социально-аффективными сигналами. Напротив, префронтально-подкорковые взаимодействия более сбалансированы как у детей, так и у молодых людей из-за общей незрелости (дети) и зрелости (взрослые) лежащих в основе нейронных цепей. Соответственно, предполагается, что мотивационные сигналы, такие как вознаграждение, оказывают более сильное положительное или отрицательное влияние на когнитивный контроль в подростковом возрасте, чем на более ранних или поздних стадиях развития.
В соответствии с этой точкой зрения многочисленные исследования показали, что процесс обработки, связанный с вознаграждением, оказывает большее влияние на принятие решений у подростков, чем у детей или взрослых (например, Galvan et al., 2006; Cauffman et al., 2010; Somerville et al. др., 2010). Хотя большинство этих исследований были сосредоточены на неадаптивных эффектах гиперчувствительности подростков к стимулам, недавно было указано, что пубертатные изменения в аффективных и социальных процессах также могут быть связаны с адаптивными преимуществами. В частности, считается, что подростки биологически готовы быстро приспосабливаться к изменяющимся условиям окружающей среды и, следовательно, должны проявлять большую гибкость в задействовании механизмов когнитивного контроля для поддержки мотивационного обучения (см. Crone and Dahl, 2012). Прямые эмпирические проверки этого предложения пока немногочисленны. Используя задачу обратного обучения, Van der Schaaf et al. (2011) продемонстрировали, что подростки действительно лучше способны изменить свои реакции после неожиданного вознаграждения и наказания по сравнению с детьми и взрослыми. Кроме того, нейровизуализирующее исследование обучения с подкреплением показало, что подростки демонстрируют преувеличенную реакцию полосатого тела на ошибки предсказания вознаграждения, то есть расхождения между ожидаемыми и фактически полученными результатами (Cohen et al., 2010). Хотя Коэн и соавт. (2010) не обнаружили возрастных различий в общей успеваемости, подростки быстрее реагировали на стимулы обратной связи, указывающие на большое вознаграждение, по сравнению с стимулами, связанными с небольшим вознаграждением.
В настоящем исследовании мы стремились расширить предыдущие исследования взаимодействий между мотивационным контекстом и механизмами обучения в подростковом возрасте, изучив влияние мотивационных сигналов, вызывающих аппетит и отвращение, на обработку ошибок и корректировку производительности, связанную с ошибками. Мы использовали высокое временное разрешение связанных с событием потенциалов (ERP) для отслеживания более ранних и поздних стадий обработки ошибок, что отражено в двух коррелятах ERP мониторинга производительности, отрицательности ошибок (Ne; Falkenstein et al., 19).90) или негативность, связанная с ошибкой (ERN; Gehring et al., 1993) и позитивность ошибки (Pe; Falkenstein et al., 1990).
Ne представляет собой лобно-центрально распределенное отрицательное отклонение, которое достигает максимума через ~30–100 мс после ошибочного ответа участника. Обычно за ней следует Pe, медленная положительная волна, которая достигает своего максимума между 200 и 400 мс после начала ответа и демонстрирует центрально-теменное распределение по скальпу (Falkenstein et al., 1990). В то время как Pe был связан с преднамеренными, более медленными процессами оценки ошибок, такими как сознательное распознавание ошибок и оценка мотивационного значения ошибки (Overbeek et al., 2005; Ridderinkhof et al. , 2009).; Steinhauser and Yeung, 2010), Ne считается нейронным проявлением механизма быстрой оценки внутреннего ответа. В частности, было предложено, чтобы Ne отражала активность общей префронтальной системы мониторинга производительности и отслеживала связанные с обучением изменения в оценке и использовании информации о результатах производительности (Holroyd and Coles, 2002). В соответствии с этим представлением предыдущие результаты предполагали связь между Ne и поведенческой адаптацией, вызванной ошибками, во время обучения с подкреплением (например, Frank et al., 2005; Gründler et al., 2009).; Унгер и др., 2012). Более того, имеются существенные доказательства мотивационного и аффективного влияния на Ne у взрослых (обзор см. в Gehring et al., 2012). В частности, было показано, что Ne чувствителен к мотивационной ценности ошибки (например, Gehring et al., 1993; Hajcak et al., 2005; Wiswede et al., 2009; Unger et al., 2012).
Исследования развития обработки ошибок показали, что Ne увеличивается до среднего и позднего подросткового возраста (например, Davies et al. , 2004; Ladouceur et al., 2007; недавний обзор см. Ferdinand and Kray, 2014). Хотя некоторые исследования показали, что надежный Ne может быть получен у детей в возрасте 5-7 лет при использовании простой парадигмы Go-NoGo (например, Torpey et al., 2009).), этот компонент, по-видимому, не развивается до более позднего возраста для более сложных задач (например, Davies et al., 2004; Ladouceur et al., 2004). Эппингер и др. (2009) использовали парадигму обучения с подкреплением для изучения возрастных различий в обработке ошибок и обнаружили сопоставимые показатели точности и амплитуды Ne для детей и взрослых в самых простых условиях обучения (достоверная обратная связь), в то время как производительность и Ne были выше у взрослых по сравнению с детьми, когда задача усложнилась (неверная обратная связь). Кроме того, Эппингер и соавт. (2009 г.) наблюдали большее Pe у детей, чем у взрослых, тогда как другие исследования не обнаружили возрастных изменений этого компонента (Davies et al., 2004; Ladouceur et al. , 2004). Расходящиеся результаты могут отражать различия в парадигмах, используемых в исследованиях (обучение с подкреплением и задача Эриксена Фланкера). Ладосер и др. (2007), однако, также сообщили об увеличении амплитуды Pe у поздних подростков по сравнению со взрослыми, используя фланкерную задачу. Это говорит о том, что нейронные процессы, участвующие в генерации Pe, созревают относительно рано в развитии, а амплитудные модуляции отражают возрастные различия в осознании ошибок или мотивационном значении ошибок.
Имеющиеся данные об изменениях в развитии мотивационных влияний на обработку ошибок, отраженных в Ne и Pe, неоднозначны. Например, Ким и др. (2005) сообщили об увеличении Ne, когда дети выполняли задание под наблюдением сверстников, по сравнению с выполнением задания в одиночку. Торпи и др. (2009), напротив, не смогли получить существенных различий в детских амплитудах Ne и Pe для ошибок с высоким и низким значением. До сих пор мало что известно о том, как мотивационная значимость влияет на электрофизиологические корреляты обработки ошибок и корректировки производительности, связанной с ошибками, в подростковом возрасте (см. Ferdinand and Kray, 2014). Некоторое понимание было получено из исследований развития отрицательности, связанной с обратной связью (FRN), компонента ERP, который, как предполагалось, отражает быструю оценку значимости или ценности внешних стимулов обратной связи и считается функционально связанным с Ne (Ne). Холройд и Коулз, 2002). Интересно, что результаты этих исследований показали, что нервная система, лежащая в основе FRN, менее эффективно различает хорошие и плохие события у подростков по сравнению со взрослыми как для малых, так и для больших результатов (например, Hämmerer et al., 2011; Zottoli and Grose-Fifer). , 2012). В настоящем исследовании рассматривался вопрос о том, как мотивационная ценность влияет на внутренние, а не на внешние показатели ошибок в работе. Мы применили стимулированную парадигму обучения с подкреплением в выборке детей и подростков в возрастных диапазонах 10–11 лет, 13–14 лет и 15–17 лет. Стимулом манипулировали на пробной основе в трех разных условиях: ошибки приводили к денежным потерям (условие убытка), невозможность получить деньги (условие выигрыша) или ни то, ни другое (условие отсутствия поощрения). На основании теоретических соображений и предыдущих результатов, изложенных выше, мы ожидали, что подростки будут демонстрировать лучшую успеваемость и большую амплитуду Ne и/или Pe в условиях выигрыша и проигрыша по сравнению с условиями без стимула, тогда как связанные со стимулом различия в поведении и Меры ERP должны быть менее выражены у детей.
Материалы и методы
Участники
Всего в исследовании приняли участие 64 ребенка и подростка. Данные четырех участников (2 детей, 2 подростков) были исключены из анализа из-за избыточных артефактов в данных ЭЭГ. Один ребенок не закончил занятие. Таким образом, окончательная выборка включала 59 участников из трех возрастных групп: 19 детей (10–11 лет, средний возраст = 11,02 года, 9 девочек), 20 подростков среднего возраста (13–14 лет, средний возраст = 14,20 года, 10 девочек), и 20 поздних подростков (15–17 лет, средний возраст = 16,85 года, 10 девочек). Возрастные диапазоны были выбраны, чтобы (а) отражать развитие контроля за успеваемостью и обучения с подкреплением от предподросткового до позднего подросткового возраста (например, Galvan et al. , 2006; Cauffman et al., 2010), (b) чтобы охватить возрастной период в течение чувствительность к стимулам, как было показано, достигает пика (например, Somerville and Casey, 2010) и (c) сопоставима с предыдущими исследованиями развития с использованием аналогичных парадигм (например, Eppinger et al., 2009).; Хаммерер и др., 2011). Участники получили согласие в соответствии с протоколами, утвержденными локальным комитетом по этике Саарского университета, и им платили 8 евро в час за участие. Согласно самоотчетам, у всех было нормальное или скорректированное до нормального зрение, не было неврологических или психических заболеваний в анамнезе, и они не принимали психоактивные препараты или наркотики. Пять участников (1 ребенок, 3 среднего подростка, 1 поздний подросток) были левшами, все остальные участники были правшами (опросник Олдфилда; Олдфилд, 19 лет).71). Большинство детей ( N = 16), среднего подросткового возраста ( N = 20) и поздних подростков ( N = 16) посещали среднюю школу для подготовки к колледжу. Родители детей имели в среднем 16,63 ( SD = 4,52) года образования, родители младших и старших подростков имели в среднем 16,40 ( SD = 2,58) и 15,39 ( SD = 2,87) года образования. , соответственно.
Стимулы и задание
При каждом испытании задания на обучение с подкреплением участники видели цветное изображение объекта (Снодграсс и Вандерварт, 19 лет).80) и решил нажать одну из двух клавиш ответа левым и правым указательным пальцем соответственно. После каждого выбора предоставлялась обратная связь в виде счастливого смайлика (правильный ответ) или грустного смайлика (неправильный ответ). Стимулы были отнесены к одному из трех условий стимулирования (усиление, потеря и условие отсутствия стимула). Каждому императивному стимулу предшествовал сигнал, который указывал на стимулирующую ценность предстоящей цели. Сигнал выигрыша сообщал участникам, что они выиграют 37 евроцентов, если они ответят правильно, и 0 евроцентов, если они ответят неправильно или пропустят крайний срок ответа (см. Процедура испытания). И наоборот, сигнал проигрыша указывал, что участники потеряют 0 евроцентов, если ответят правильно, и 37 евроцентов, если ответ будет неправильным или слишком медленным. В испытаниях без поощрения не было никаких шансов заработать или потерять деньги. Результат каждого испытания обозначался знаками «+37», «+00», «-00» или «-37», отображаемыми вместе с соответствующим смайликом на экране обратной связи. В конце эксперимента все участники получили денежный бонус в зависимости от результатов (от 5 до 10 евро). Чтобы сделать обучающую задачу более удобной для детей, мы придумали прикрытие с участием существ, живущих в волшебном лесу, которые были превращены волшебником в различные предметы. Участникам сказали, что у них есть две волшебные палочки (два ключа ответа), и они должны выяснить, какую из них можно успешно использовать, чтобы освободить данное существо от заклинания. Им также сказали, что некоторые существа будут вознаграждать успешную ретрансляцию денежным подарком (условие выигрыша), в то время как другие наказывают неудачную ретрансляцию, отбирая деньги (условие потери) или не делают ни того, ни другого (условие отсутствия поощрения).
Пробная процедура
Каждое испытание начиналось с появления стимулирующего сигнала в центре экрана на 400 мс. После задержки в 400 мс в течение 500 мс отображался центральный фиксационный крест, после чего в течение еще 500 мс предъявлялся целевой стимул. Стимулы предъявлялись на светло-сером фоне. Чтобы свести к минимуму стратегические корректировки скорости отклика в условиях стимулирования, то есть более точное, но более медленное реагирование на выигрыш и убыток по сравнению с испытаниями без стимулирования, мы применили адаптивный крайний срок ответа. В зависимости от доли тайм-аутов ( M = 0,04, SD = 0,01), окно ответа настраивалось индивидуально с шагом 100 мс в общем диапазоне 500–1500 мс (аналогичную процедуру см. в Eppinger et al., 2009). После нажатия клавиши пустой экран отображался в течение 500 мс, а затем снова предоставлялась визуальная обратная связь в течение 500 мс. Если участник не ответил в течение окна времени адаптивного ответа, отображалась обратная связь «Слишком медленно». Следующее испытание началось после случайного флуктуационного интервала от 500 до 800 мс (см. схематический обзор процедуры испытания на рис. 1).
Рисунок 1. Схематический обзор процедуры испытания .
Экспериментальная процедура
Учебное задание состояло из короткого тренировочного блока и 15 экспериментальных блоков с перерывами в самостоятельном темпе через каждые 30 попыток. Во время перерывов участникам был представлен экран обратной связи, показывающий сумму денег, которую они уже выиграли (это значение всегда было равно или больше нуля, т. е. отрицательные баллы не отображались). В пределах одного блока каждому условию стимула было присвоено два стимула, что дало в общей сложности шесть новых стимулов на блок обучения. Один из двух стимулов был сопоставлен с левой клавишей ответа, а другой — с правой клавишей ответа. Каждый стимул предъявлялся 10 раз в псевдорандомизированном порядке на протяжении блока обучения, при этом один и тот же стимул появлялся не более двух раз подряд. Присвоение стимулов условиям стимула и ключу ответа было рандомизировано среди участников. На выполнение обучающей задачи ушло около 60 минут.
Электрофизиологическая запись
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) была записана с 58 электродов Ag/AgCl, расположенных в соответствии с расширенной системой 10–20, относительно левого сосцевидного отростка, с использованием регистратора Brain Amp DC Recorder (программное обеспечение регистратора BrainVision). Данные отбирались на частоте 500 Гц в режиме постоянного тока с фильтром нижних частот на частоте 70 Гц. Полное сопротивление поддерживалось ниже 5 кОм. Электроды, расположенные на наружных уголках глаз обоих глаз, а также на подглазничных и супраорбитальных гребнях левого глаза, регистрировали горизонтальную и вертикальную электроокулограммы. Данные были повторно привязаны к связанным сосцевидным отросткам в автономном режиме и подвергнуты полосовой фильтрации от 0,1 до 30 Гц. Влияние моргания и движений глаз корректировали с помощью алгоритма анализа независимых компонентов, реализованного в программном пакете BrainVision Analyzer Software Package (Brain products, Gilching, Germany). Пробы, в которых активность ЭЭГ превышала ±100 мкВ, изменялась более чем на 50 мкВ между образцами или содержались дрейфы постоянного тока, были исключены с помощью полуавтоматической процедуры проверки артефактов.
Анализ данных
Анализ поведенческих данных
Ответы, превышающие крайний срок адаптации, исключались из дальнейшего анализа. Чтобы изучить ход обучения, каждый блок был разбит на пять бинов. Ячейки были созданы в соответствии с количеством повторений стимула, т. е. ячейка 1 содержала первое и второе предъявление соответствующих стимулов, ячейка 2 — третье и четвертое предъявление и так далее. В каждой ячейке были рассчитаны среднее время реакции (ВР) и показатели точности для трех стимулирующих условий. Количество попыток тайм-аута не отличалось (а) между условиями стимулирования, (б) между ячейками или (в) после правильных и ошибочных ответов в любой возрастной группе (9).0297 р с > 0,14). В среднем в каждый бин для каждого условия включалось 58 испытаний.
Анализ ERP
Данные ЭЭГ без артефактов были сегментированы относительно начала ответа и скорректированы по базовой линии с использованием среднего напряжения в интервале от -200 до -50 мс перед ответом. Мы определили Ne как среднюю амплитуду во временном окне 0–50 мс после ответа. Интервал был выбран для захвата пика Ne в каждой возрастной группе (см. рис. 4). Как и в предыдущих исследованиях (например, Hajcak et al., 2004; Wiswede et al., 2009), Pe рассчитывали как среднюю амплитуду в интервале после ответа от 200 до 400 мс. И Ne, и Pe оценивались на трех срединных электродах FCz, Cz и Pz, отдельно для правильных и неправильных испытаний. Чтобы убедиться, что ERP для правильных и ошибочных ответов включают одинаковое количество эпох, мы случайным образом выбрали подвыборку правильных испытаний на основе индивидуальных подсчетов ошибочных попыток в каждом состоянии. В таблице 1 показано среднее количество эпох ЭЭГ, которые использовались для количественной оценки Ne и Pe в трех возрастных группах.
Таблица 1. Среднее число (стандартное отклонение) эпох ЭЭГ, включенных в расчет Ne и Pe .
Статистический анализ
Данные о точности и ERP были проанализированы с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями (ANOVA). При необходимости применялась поправка Гейссера-Гринхауса (Geisser and Greenhouse, 1958) и приводились скорректированные значения p вместе с нескорректированными степенями свободы и эпсилон-значениями (ε). Запланированные сравнения были выполнены для декомпозиции значимых высокоуровневых взаимодействий.
Результаты
Поведенческие данные
Данные о времени реакции и точности были проанализированы с использованием дисперсионного анализа с межсубъектным фактором Возрастная группа (дети, младшие подростки, подростки старшего возраста) и внутрисубъектными факторами Побудительное условие (усиление, убытки и отсутствие поощрения) и Bin (Ячейки 1–5).
Время реакции
На рис. 2 (см. также табл. 2) показано, что RT для всех участников снижались по мере обучения в каждом стимулирующем условии [ F (4, 224) = 6,35, p < 0,01, ε = 0,38, η p 2 = 0,10]. Это было подтверждено значительным линейным трендом по интервалам [ F (1, 56) = 8,03, p < 0,01, η p 2 = 0,13]. Более того, ВУ различались между условиями стимулирования [ F (2, 112) = 6,44, p < 0,01, ε = 0,70, η p 2 = 0,10], так что участники быстрее реагировали в условиях выигрыша и проигрыша по сравнению с условиями без стимула = 0,12]. Как показало взаимодействие корзины и условия стимулирования [ F (8, 448) = 3,35, p < 0,01, ε = 0,77, η p 2 = 0,382], связанное с этим ускорение ответов различалось для трех стимулирующих условий. Контрасты показали, что RT уменьшались быстрее в условиях усиления по сравнению с условиями потери [9]. 0297 F (1, 56) = 17,92, p < 0,001, η p 2 = 0,24], а также в условиях выигрыша и убытка по сравнению с условием отсутствия стимулирования [F 8 (1, 56) = 4,57, p < 0,05, η p 2 = 0,08]. Имелись также возрастные различия в общем RT между возрастными группами [ F (2, 56) = 10,23, p < 0,001, η p 2 = 0,27]. Старшие подростки реагировали быстрее, чем младшие подростки и дети [ F (1, 56) = 19,80, p < 0,001, η p 2 = 0,26], тогда как латентность ответа не различалась. последние две возрастные группы [ F < 1, p = 0,38].
Рисунок 2. Связанные с обучением изменения времени реакции на три стимулирующих условия, отображаемые отдельно для детей (слева), младших подростков (посередине) и старших подростков (справа) . По оси x показан ход обучения, усредненный по 5 бинам. Столбики погрешностей указывают на стандартную ошибку.
Таблица 2. Среднее время реакции (стандартное отклонение) в мс для каждого условия и ячейки задачи обучения .
Точность
Кривые обучения точности для трех возрастных групп в трех условиях стимулирования показаны на рисунке 3 и в таблице 3. Точность увеличивалась с возрастом [ F (2, 56) = 4,30, p < 0,05 , п p 2 = 0.13] such that younger and older adolescents showed higher overall accuracy than children [ F (1, 56) = 5.16, p < 0.05, η p 2 = 0,08], но достоверно не отличались друг от друга ( p = 0,07, η p 2 = 0,05). Как и ожидалось, все участники стали более точными в учебных блоках [ F (4, 224) = 302,389, p < 0,001, ε = 0,38, η p 2 = 0,84]. Однако ход обучения различался для трех возрастных групп [ F (8, 224) = 2,60, p < 0,05, ε = 0,59, η p 2 ]. Контрасты выявили более сильный квадратичный [ F (1, 56) = 46,49, p < 0,001, η p 2 = 0,495] и кубический тренды [ 902 (1, 56) = 12,86, p < 0,01, η p 2 = 0,18] по группам у подростков младшего и старшего возраста, чем у детей, что указывает на то, что участники более старшего возраста обучались быстрее и достигли асимптотных уровней точность раньше, в то время как успеваемость детей продолжала более стабильно улучшаться на протяжении всех учебных блоков. Важно отметить, что точность варьировалась в зависимости от стимулирующего условия [ F (2, 112) = 10,56, p < 0,001, ε = 0,86, η р 2 = 0,16]. Участники показали лучшие результаты в условиях выигрыша и проигрыша по сравнению с условиями без стимулирования [ F (1, 56) = 15,52, p < 0,001, η p 2 = 0,292], а показатели точности достоверно не отличались между первыми двумя условиями ( F < 1, p = 0,55). Однако, как и в данных RT, не было выявлено существенных возрастных различий во влиянии стимулирующей ценности на эффективность обучения.
Рисунок 3. Связанные с обучением изменения показателей точности для трех условий стимулирования, отображаемые отдельно для детей (слева), младших подростков (посередине) и старших подростков (справа) . По оси x показан ход обучения, усредненный по 5 бинам. Столбики погрешностей указывают на стандартную ошибку.
Таблица 3. Средние показатели точности (стандартные отклонения) для каждого условия и ячейки задачи обучения .
Электрофизиологические данные
На рис. 4 показаны ERP для правильных и ошибочных ответов в месте электрода FCz, отдельно для трех условий стимулирования для детей, подростков младшего и старшего возраста. Во всех возрастных группах Ne проявляется как лобно-центрально распределенное отрицательное отклонение, которое больше после ошибочных ответов, чем после правильных. Ne увеличивается с возрастом, но явно не модулируется условиями стимулирования. Вслед за Ne можно наблюдать Pe как положительное отклонение. В отличие от Ne, Pe, по-видимому, меньше у подростков старшего возраста, чем у двух младших возрастных групп, и варьируется в зависимости от стимулирующих условий. В частности, Pe оказывается выше в условиях выигрыша по сравнению с проигрышем и отсутствием поощрения.
Рисунок 4. Общее среднее значение ERP с блокировкой ответов для трех условий стимулирования, отображаемое отдельно для правильных ответов (сплошные линии) и неправильных ответов (пунктирные линии) для детей (вверху), младших подростков (посередине) и подростков постарше ( внизу) на электроде FCz .
Ne и Pe были подвергнуты раздельным ANOVA с использованием межгруппового фактора Возрастная группа (дети, младшие подростки, старшие подростки) и внутрисубъектных факторов Условие поощрения (прибыль, потеря и отсутствие поощрения) и Правильность (правильно или неправильно). Чтобы контролировать влияние различий RT между группами, мы дополнительно использовали ANVOVA, включая средние латентные периоды ответа в качестве ковариации. Эти анализы не дали доказательств того, что результаты ERP варьировались в зависимости от RT.
Отрицательный результат ошибки
Анализы подтвердили, что Ne был выше при неправильных испытаниях по сравнению с правильными [ F (1, 56) = 77,99, P <0,001, η P 2 = 0,58] и увеличился с задней к передней площадке [Правильность × Электрод: [ F (2, 112) 6 66666666 = 666 = = = = = = = = = = = . < 0,001, ε = 0,70, η p 2 = 0,34]. На что указывало достоверное взаимодействие возрастной группы и правильности [ F (2, 56) = 6,66, p < 0,01, η p 2 = 0,19], Ne увеличивалась с возрастом. Сравнение показало, что амплитудная разница между правильными и ошибочными пробами была больше в двух группах подростков по сравнению с детьми = 0,09], а также у 15-17-летних по сравнению с 13-14-летними [ F (1, 56) = 12,52, p < 0,01, η p 1 293861 1 = 0,18]. Однако мы не нашли доказательств того, что Ne достоверно варьировал в зависимости от условий стимулирования в любой возрастной группе (9 лет).0297 р с > 0,27).
Позитивность ошибки
Как и ожидалось, была увеличена позитивность на ошибке по сравнению с правильными испытаниями [ F (1, 56) = 39,08, P <0,001, P 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666698. 0,41], и эта амплитудная разница была более выражена на задних, чем на передних участках скальпа [корректность × электрод: F (2, 112) = 9,62, p < 0,01, ε = 0,67, η p 2 = 0,18]. Кроме того, мы обнаружили возрастные различия в амплитуде Pe [возрастная группа x правильность: F (2, 56) = 3,39, p < 0,05, η p 2 = 0,11]. Сравнение показало, что у 15–17-летних юношеских возрастных групп Рэ снижено по сравнению с двумя младшими возрастными группами [ F (1, 56) = 6,50, p < 0,05, η p
1 2
1 2
= 0,10], но достоверно не различались у 13–14-летних и 10–11-летних ( р = 0,63). Самое главное, что амплитуда Pe различалась между стимулирующими условиями [ F (2, 112) = 9,62, p < 0,001, ε = 0,89, η p 2 = 0,001, так что она была усиление в испытаниях с выигрышем по сравнению с испытаниями с потерями и без стимула [ F (1, 56) = 9,98, p < 0,01, η p 2 = 0,15]. Однако этот эффект существенно не менялся в зависимости от возраста (9). 0297 р = 0,38).
Обсуждение
В этом исследовании мы изучили различия в развитии мотивационных влияний на обработку ошибок, как это отражено в Ne и Pe, и обучение, вызванное ошибками, сравнив детей (10–11 лет), подростков среднего возраста (13–14 лет). ) и поздние подростки (15–17 лет). Мы использовали задачу обучения с подкреплением, в которой ошибки приводили к потере денег (условие потери), невозможности получить деньги (условие выигрыша) или ни тому, ни другому (условие отсутствия поощрения).
В поведенческом отношении участники всех возрастных групп быстрее и точнее реагировали на стимулы в условиях выигрыша и проигрыша, чем в условиях отсутствия стимулов. Таким образом, даже 10–11-летние дети были способны эффективно использовать мотивационные сигналы, чтобы максимизировать результаты выполнения своих задач. Однако поведенческие данные не подтверждают идею о том, что мотивационная значимость оказывает большее влияние на адаптацию к обучению у подростков, чем у детей. Вместо этого текущие результаты согласуются с результатами предыдущих исследований с использованием «неаффективных» парадигм принятия решений, в которых сообщалось о линейном улучшении производительности, связанном с возрастом (например, Crone et al., 2008; Van Duijvenvoorde et al., 2008; Van ден Бос и др., 2012). Точно так же Ван дер Шааф и соавт. (2011) обнаружили, что общая точность в задаче обратного обучения (включая реверсивные и нереверсивные пробы) повышалась с возрастом, достигая асимптоты в подростковом возрасте. Тем не менее, авторы наблюдали перевернутую U-образную зависимость между возрастом и эффективностью в обратных испытаниях, достигающую пика в подростковом возрасте. Таким образом, преимущества аберрантной чувствительности подростков к важным мотивационным сигналам могут быть ограничены ситуациями, требующими особенно высокой степени гибкости, такими как необходимость быстрого изменения поведения в изменчивой среде. Таким образом, одной из причин невозможности получить нелинейные возрастные изменения в настоящем исследовании могло быть то, что мы использовали детерминированную задачу обучения с фиксированными отображениями стимул-реакция, создающими предсказуемую и стабильную среду.
В соответствии с результатами предыдущих исследований развития по мониторингу производительности (например, Davies et al., 2004; Santesso et al., 2006; Ladouceur et al., 2007), Ne увеличивался с возрастом до позднего подросткового возраста. Уменьшение амплитуды Ne у более молодых участников было связано с длительным структурным и функциональным развитием медиальной префронтальной системы мониторинга производительности (см. Ladouceur et al., 2007; Torpey et al., 2009), особенно ACC (предполагаемая нервная система). источник Ne; Gehring et al., 2012). Важно отметить, что есть данные, позволяющие предположить, что возрастная разница в Ne может быть связана с дефицитом детей в выполнении задач, а не с изменениями в развитии нейронных структур, лежащих в основе мониторинга производительности (например, Eppinger et al., 2009).). Однако в настоящем исследовании мы наблюдали большие амплитуды Ne у старших подростков по сравнению с младшими подростками при отсутствии существенных различий в общей точности. Таким образом, современные данные подтверждают мнение о том, что нейронные системы, лежащие в основе Ne, продолжают развиваться на протяжении всего подросткового возраста (Ladouceur et al., 2007).
Эта точка зрения также согласуется с нашим наблюдением о том, что Ne не модулируется манипулированием стимулами у детей и подростков, тогда как предыдущие исследования показали, что Ne чувствителен к таким мотивационным воздействиям у взрослых (например, Hajcak et al., 2005). ; Поттс, 2011). Примечательно, что недавно мы протестировали выборку молодых людей, использующих очень похожую парадигму обучения с подкреплением, которая включала вероятностные, а не детерминированные сопоставления стимул-реакция, и обнаружили большее значение Ne в условиях потери по сравнению с условиями выигрыша и отсутствия стимула (Unger and Kray, неопубликованные данные). Настоящие результаты совпадают с выводами Torpey et al. (2009 г.) у детей младшего возраста (5–7 лет), но в отличие от исследования Kim et al. (2005), в которых присутствие сверстника во время выполнения задания ассоциировалось с повышением Ne у детей 7–8 лет. Последний вывод поднимает более общий вопрос о том, являются ли денежные стимулы достаточно важными мотивационными сигналами для детей и подростков. Хотя настоящие данные показывают улучшение выполнения задач, связанное со стимулами, есть данные, подтверждающие мнение о том, что социально-аффективные стимулы (например, восхищение сверстников) могут играть более заметную роль в подростковом возрасте (Crone and Dahl, 2012). Несмотря на правдоподобие этой гипотезы, предыдущая работа показала, что денежные выигрыши и потери оказывают существенное влияние на принятие решений подростками (например, Van Duijvenvoorde et al., 2010).
В то время как Ne не менялась в зависимости от величины ошибки, как у детей, так и у подростков наблюдалось большее Pe ошибок в условиях выигрыша по сравнению с условиями потери и отсутствия стимула. Это контрастирует с результатами исследований взрослых, в которых Ne, но не Pe, был повышен при больших ошибках (например, Hajcak et al. , 2005; Potts, 2011). Учитывая, что эти два компонента, как полагают, отражают функционально диссоциированные механизмы (Overbeek et al., 2005; Ridderinkhof et al., 2009; Steinhauser and Yeung, 2010), настоящие результаты показывают, что мотивационные влияния на обработку ошибок качественно меняются в процессе развития. Интересно, что недавняя работа установила конкретную связь между механизмами обнаружения ошибок и Pe, в то время как Ne может быть связана с более общими аспектами мониторинга производительности, такими как обнаружение конфликтов или отслеживание вероятности ошибки/вознаграждения, а не с самой обработкой ошибок (Steinhauser). и Юнг, 2010). В частности, Steinhauser and Yeung (2010) предположили, что Pe отражает процесс, который передает имеющиеся доказательства для принятия решения о том, что произошла ошибка ответа, во внутреннюю систему обнаружения ошибок и, следовательно, может поддерживать преднамеренные корректировки производительности. Согласно этой точке зрения, текущие результаты показывают, что участники были более уверены в совершении ошибки, т. Е. У них были более убедительные доказательства того, что ошибка произошла — в выигрыше по сравнению с условиями проигрыша и отсутствия стимулов. Хотя сознательное обнаружение ошибок могло способствовать оптимизации производительности при испытаниях на усиление, еще предстоит определить, какие механизмы лежат в основе улучшения производительности в условиях потерь. Одна из возможностей заключается в том, что мотивационно значимая обратная связь о потерях более надежно сохраняется в рабочей памяти (Frank et al., 2007).
Более того, обратные возрастные изменения Pe (уменьшение) и Ne (увеличение) вызывают интересную возможность того, что корректирующее поведение, связанное с ошибками, может зависеть от разных механизмов в процессе развития. В то время как большая амплитуда Pe у детей и подростков среднего возраста может отражать то, что младшие участники собирают больше доказательств в поддержку сознательного обнаружения ошибок (Steinhauser and Yeung, 2010), повышенная Ne у старших подростков указывает на более сильное задействование более общих механизмов мониторинга производительности (например, конфликтных ситуаций). мониторинг).
Следует отметить некоторые ограничения текущего исследования. Во-первых, парадигма обучения могла быть нечувствительной к уникальным особенностям обработки мотивации в подростковом возрасте. Очевидно, что необходимы будущие исследования, чтобы проверить, могут ли подкорковые механизмы оказывать благотворное влияние на поведение подростков в важных социально-аффективных контекстах или ситуациях, требующих большей поведенческой гибкости (например, в изменчивой и неопределенной среде). Во-вторых, можно утверждать, что участники самой младшей возрастной группы были слишком близки к подростковому возрасту и, следовательно, не обеспечивали надлежащего «исходного уровня». Однако другие исследования, обнаружившие уникальное влияние мотивационно-аффективных переменных на принятие решений подростками, охватывают аналогичный возрастной диапазон (см. Somerville et al., 2010). Более того, было показано, что пик чувствительности к стимулам приходится на возраст от 14 до 16 лет (Somerville and Casey, 2010). Таким образом, маловероятно, что ограничения возрастного диапазона объясняют неспособность получить возрастные различия в стимулированном обучении. Тем не менее, важно отметить, что возраст не дает точного измерения полового развития. Таким образом, будущие исследования должны включать прямую оценку пубертатного статуса.
Примечательно, что сравнение настоящих данных с предыдущими результатами у взрослых позволяет предположить, что (1) медиальная префронтальная система мониторинга производительности, лежащая в основе Ne, претерпевает функциональные изменения до позднего подросткового возраста и (2) связанные со стимулами модуляции в мониторинге производительности отражаются в активности по крайней мере, частично диссоциируемых нервных систем у детей и подростков (модуляции в Pe) по сравнению с молодыми людьми (модуляции в Ne), которые могут поддерживать более преднамеренные, а не автоматические, предсознательные формы корректировки производительности, соответственно. Поскольку наше исследование не включало группу взрослых, эти выводы необходимо проверить в будущих исследованиях с применением той же парадигмы обучения у детей, подростков и молодых людей. Кроме того, будущие исследования могут выяснить, влияют ли мотивационные факторы на взаимосвязь между нейронными сигналами ошибок и корректировкой производительности, связанной с ошибками, на основе одного испытания.
В заключение, настоящие результаты не подтверждают идею о том, что стимулы обычно оказывают более сильное влияние на обучение на основе обратной связи в раннем и позднем подростковом возрасте, чем в позднем детстве. Вместо этого поведенческие данные показали, что и дети, и подростки эффективно использовали стимулирующие сигналы для оптимизации результатов деятельности, при этом не было систематических различий между существенным вознаграждением (условие выигрыша) и существенным наказанием (условие проигрыша). Однако данные ERP показали, что ожидание выигрыша, но не убытка, связано с усиленным задействованием механизмов обработки ошибок, как это отражено в Pe, которые, как считается, поддерживают сознательное обнаружение ошибок и обдуманную корректировку производительности.
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Благодарности
Мы благодарим Лизу Ридель за помощь в сборе данных и наших участников и их семьи за то, что это исследование стало возможным. Эта работа финансировалась Немецким исследовательским фондом в рамках гранта DFG-IRTG-1457 и проводилась в Международной исследовательской учебной группе «Adaptive Minds», организованной Саарландским университетом, Саарбрюккен (Германия).
Ссылки
Кейси, Б.Дж., Дюху, С., и Коэн, М.М. (2010). Подростковый возраст: при чем здесь передача, переход и трансляция? Нейрон 67, 749–760. doi: 10.1016/j.neuron.2010.08.033
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | CrossRef Full Text
Кауфман Э., Шульман Э. П., Стейнберг Л., Клаус Э., Банич М. Т., Грэм С. и др. (2010). Возрастные различия в принятии аффективных решений, индексированные по результатам теста Iowa Gambling Task. Дев. Психол . 46, 193–207. doi: 10.1037/a0016128
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | CrossRef Full Text
Cohen, J.R., Asarnow, R.F., Sabb, F.W., Bilder, R.M., Bookheimer, S.Y., Knowlton, B.J., et al. (2010). Уникальная реакция подростков на ошибки предсказания вознаграждения. Нац. Нейроски . 13, 669–671. doi: 10.1038/nn.2558
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Кроун, Э. А., и Даль, Р. Э. (2012). Понимание подросткового возраста как периода социально-аффективной вовлеченности и гибкости целей. Нац. Преподобный Нейроски . 13, 636–650. doi: 10.1038/nrn3313
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Кроун, Э. А., Заноли, К., Ван Лейенхорст, Л., Вестенберг, П. М., и Ромбаутс, С. А. (2008). Нейронные механизмы, поддерживающие гибкую настройку производительности во время разработки. Познан. Оказывать воздействие. Поведение Нейроски . 8, 165–177. doi: 10.3758/CABN.8.2.165
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Дэвис П.Л., Сегаловиц С.Дж. и Гэвин В.Дж. (2004). Развитие ERP-мониторинга реакции у детей в возрасте от 7 до 25 лет. Дев. Нейропсихология . 25, 355–376. doi: 10.1207/s15326942dn2503_6
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Эппингер, Б., Мок, Б., и Крей, Дж. (2009). Различия в развитии в обучении и обработке ошибок: данные ERP. Психофизиология 46, 1043–1053. doi: 10.1111/j.1469-8986.2009.00838.x
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | CrossRef Полный текст
Фалькенштейн М., Хонсбайн Дж., Хорман Дж. и Бланке Л. (1990). «Влияние ошибок в задачах реакции выбора на ERP при сфокусированном и разделенном внимании», в Psychophysiological Brain Research , eds CHM Brunia, AWK Gaillard и A. Kok (Tilburg: Tilburg University Press), 192–195.
Фердинанд, Н.К., и Край, Дж. (2014). Изменения в развитии в мониторинге производительности: как электрофизиологические данные могут улучшить наше понимание обработки ошибок и обратной связи в детстве и подростковом возрасте. Поведение. Мозг Res . 263, 122–132. doi: 10.1016/j.bbr.2014.01.029
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Франк, М.Дж., Мустафа, А.А., Хоги, Х.М., Карран, Т., и Хатчисон, К.Е. (2007). Генетическая тройная диссоциация раскрывает множественные роли дофамина в обучении с подкреплением. Проц. Натл. акад. науч. США . 104, 16311–16316. doi: 10.1073/pnas.0706111104
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Франк М.Дж., Ворох Б.С. и Карран Т. (2005). Негативность, связанная с ошибкой, предсказывает обучение с подкреплением и конфликтные предубеждения. Нейрон 47, 495–501. doi: 10.1016/j.neuron.2005.06.020
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | CrossRef Full Text
Galvan, A. , Hare, T.A., Parra, C.E., Penn, J., Voss, H., Glover, G., et al. (2006). Более раннее развитие прилежащей коры относительно орбитофронтальной коры может лежать в основе рискованного поведения у подростков. Дж. Нейроски . 26, 6885–6892. doi: 10.1523/JNEUROSCI.1062-06.2006
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка
Геринг Дж. В., Госс Б., Коулз М. Г., Мейер Д. Э. и Дончин Э. (1993). Нейронная система обнаружения и компенсации ошибок. Психология. Наука . 4, 385–390. doi: 10.1111/j.1467-9280.1993.tb00586.x
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Геринг, В. Дж., Лю, Ю., Орр, Дж. М., и Карп, Дж. (2012). «Отрицательность, связанная с ошибкой (ERN/Ne)», в Oxford Handbook of Event-Related Potential Components , редакторы SJ Luck и E. Kappenman (Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Oxford University Press), 231–29.1.
Гейер, К., и Луна, Б. (2009). Созревание обработки стимулов и когнитивного контроля. Фармакол. Биохим. Поведение . 93, 212–221. doi: 10.1016/j.pbb.2009.01.021
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Гейссер С. и Гринхаус С. В. (1958). Расширение результатов Бокса по использованию F-распределения в многомерном анализе. Энн. Мат. Стат . 29, 885–891. doi: 10.1214/aoms/1177706545
Грюндлер, Т.О.Дж., Кавана, Дж.Ф., Фигероа, К.М., Франк, М.Дж., и Аллен, Дж.Дж.Б. (2009 г.). Связанная с задачей диссоциация амплитуды ERN как функция обсессивно-компульсивных симптомов. Нейропсихология 47, 1978–1987. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.010
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Хайчак, Г., Макдональд, Н., и Саймонс, Р. Ф. (2004). Связанная с ошибкой психофизиология и негативный аффект. Мозговой код . 56, 189-197. doi: 10.1016/j.bandc.2003.11.001
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка
Хайчак Г. , Мозер Дж. С., Юнг Н. и Саймонс Р. Ф. (2005). О ERN и значении ошибок. Психофизиология 42, 151-160. doi: 10.1111/j.1469-8986.2005.00270.x
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | CrossRef Полный текст
Хаммерер, Д., Ли, С.-К., Мюллер, В., и Линденбергер, У. (2011). Различия в продолжительности жизни в электрофизиологических коррелятах мониторинга выигрышей и потерь во время вероятностного обучения с подкреплением. Дж. Когн. Нейроски . 23, 579–592. doi: 10.1162/jocn.2010.21475
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Holroyd, CB, and Coles, MG (2002). Нейронная основа обработки человеческих ошибок: обучение с подкреплением, дофамин и негативность, связанная с ошибками. Психология. Версия . 109, 679–709. doi: 10.1037/0033-295X.109.4.679
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Ким Э. Ю., Иваки Н., Имасиоя Х., Уно Х. и Фудзита Т. (2005). Негативность, связанная с ошибкой у детей: эффект наблюдателя. Дев. Нейропсихология . 28, 871–883. doi: 10.1207/s15326942dn2803_7
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Ладусер, К.Д., Даль, Р.Е., и Картер, К.С. (2004). ERP коррелирует с мониторингом действий в подростковом возрасте. Энн. Н. Я. акад. Наука . 1021, 329–336. doi: 10.1196/annals.1308.040
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Ладусер, К.Д., Даль, Р.Е., и Картер, К.С. (2007). Развитие мониторинга действий в подростковом возрасте во взрослую жизнь: ERP и локализация источника. Дев. Наука . 10, 874–891. doi: 10.1111/j.1467-7687.2007.00639.x
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Oldfield, RC (1971). Оценка и анализ хиральности: Эдинбургская инвентаризация. Нейропсихология 9, 97–113. doi: 10.1016/0028-3932(71)-4
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Overbeek, TJM, Nieuwenhuis, S. , and Ridderinkhof, KR (2005). Диссоциируемые компоненты обработки ошибок: о функциональном значении Pe по отношению к ERN/Ne. Ж. Психофизиология . 19, 319–329. doi: 10.1027/0269-8803.19.4.319
Potts, G. (2011). Влияние мотивации поощрения и наказания на мониторинг поведения, индексированное негативностью, связанной с ошибкой. Междунар. Дж. Психофизиол . 81, 324–331. doi: 10.1016/j.ijpsycho.2011.07.020
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Риддеринхоф, К.Р., Рамаутар, Дж.Р., и Вийнен, Дж.Г. (2009). В Pe или не в Pe: компонент ERP, подобный P3, отражающий обработку ошибок ответа. Психофизиология 46, 531–538. doi: 10.1111/j.1469-8986.2009.00790.x
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Сантессо, Д.Л., Сегаловиц, С.Дж., и Шмидт, Л.А. (2006). Электрокорковые реакции, связанные с ошибкой, у 10-летних детей и молодых людей. Дев. Наука . 9, 473–481. doi: 10.1111/j. 1467-7687.2006.00514.x
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | CrossRef Полный текст
Снодграсс, Дж. Г., и Вандерварт, М. (1980). Стандартизированный набор из 260 изображений: нормы согласования имен, согласования изображений, знакомости и визуальной сложности. Дж. Экспл. Психол . 6, 174–215.
Опубликовано Резюме | Полный текст в публикации
Somerville, LH, and Casey, B. (2010). Нейробиология развития когнитивного контроля и мотивационных систем. Курс. мнение Нейробиол . 20, 236–241. doi: 10.1016/j.conb.2010.01.006
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Somerville, LH, Jones, RM, and Casey, BJ (2010). Время перемен: поведенческие и нейронные корреляты подростковой чувствительности к аппетитным и отталкивающим сигналам окружающей среды. Мозговой код . 72, 124–133. doi: 10.1016/j.bandc.2009.07.003
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Steinhauser, M. , and Yeung, N. (2010). Процессы принятия решений в мониторинге производительности человека. Дж. Нейроски . 30, 15643–15653. doi: 10.1523/JNEUROSCI.1899-10.2010
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Торпи, Д., Хайчак, Г., и Кляйн, Д. (2009). Изучение активности мозга, связанной с ошибками, и ее модуляция величиной ошибки у детей раннего возраста. Дев. Нейропсихология . 34, 749–761. doi: 10.1080/87565640
5103
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Унгер, К., Край, Дж., и Меклингер, А. (2012). Хуже, чем опасались? Индукция отказа модулирует электрофизиологическую характеристику мониторинга ошибок во время последующего обучения. Познан. Оказывать воздействие. Поведение Нейроски . 12, 34–51. doi: 10.3758/s13415-011-0061-y
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Ван ден Бос, В., Коэн, М. Х., Кант, Т., и Кроун, Э. А. (2012). Связность стриатума и медиальной префронтальной коры предсказывает различия в развитии в обучении с подкреплением. Церебр. Кора 22, 1247–1255. doi: 10.1093/cercor/bhr198
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Ван дер Шааф, М. Э., Вармердам, Э., Кроун, Э. А., и Кулс, Р. (2011). Отчетливые линейные и нелинейные траектории обучения с изменением вознаграждения и наказания в процессе развития: актуальность роли дофамина в принятии решений подростками. Дев. Познан. Нейроски . 1, 578–590. doi: 10.1016/j.dcn.2011.06.007
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка
Van Duijvenvoorde, A.C.K., Jansen, B.R.J., Visser, I., and Huizenga, H.M. (2010). Аффективное и когнитивное принятие решений у подростков. Дев. Нейропсихология . 35, 539–554. doi: 10.1080/87565641.2010.494749
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Van Duijvenvoorde, A. C., Zanolie, K., Rombouts, S.A., Raijmakers, ME, and Crone, EA (2008). Оценивать отрицательное или оценивать положительное? Нейронные механизмы, поддерживающие обучение на основе обратной связи в процессе разработки. Дж. Нейроски . 28, 9495–9503. doi: 10.1523/JNEUROSCI.1485-08.2008
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Wiswede, D., Münte, T.F., and Rüsseler, J. (2009). Отрицательный аффект, вызванный уничижительной вербальной обратной связью, модулирует нейронную сигнатуру обнаружения ошибок. Соц. Познан. Оказывать воздействие. Нейроски . 4, 227–237. doi: 10.1093/scan/nsp015
Pubmed Abstract | Опубликован полный текст | Полный текст CrossRef
Зоттоли, Т. М., и Гроуз-Файфер, Дж. (2012). Негативность, связанная с обратной связью (FRN) у подростков. Психофизиология 49, 413–420. doi: 10.1111/j.1469-8986.2011.01312.x
Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | CrossRef Full Text
Обеспечение здоровья и благополучия подростков с помощью финансовых стимулов
- Подростковый возраст — это период значительного умственного, физического и эмоционального развития. Это также время, когда молодые люди могут столкнуться с возникновением поведенческих нарушений здоровья, таких как депрессия, или вести себя рискованно, например, употреблять наркотики и алкоголь.
- Эффективным инструментом для улучшения здоровья подростков являются ежегодные визиты к врачу, хотя они используются недостаточно. Когда молодые люди все же посещают эти визиты, они могут не проходить плановые осмотры или направления, касающиеся их поведенческого здоровья или социальных потребностей.
- Финансовые стимулы, в том числе стратегии оплаты на основе стоимости (VBP), могут улучшить уход за подростками и их благополучие, побуждая поставщиков предлагать более целостный уход, который решает проблемы физического здоровья и решает проблемы психического здоровья, употребления психоактивных веществ и социальных потребностей, связанных со здоровьем (HRSN). ).
- В этом кратком обзоре определены пять возможностей для стимулирования высококачественного ухода за подростками: (1) увязка платежных стимулов с посещением подростками оздоровительных центров; (2) поддержка и стимулирование поставщиков медицинских услуг для установления взаимопонимания с подростками и их семьями; (3) продвижение многопрофильной и комплексной помощи; (4) поощрение поставщиков услуг для решения проблем поведенческого здоровья подростков и HRSN; и (5) объединение денег из разных источников для поддержки здоровья подростков.
Авторы: София Джавед, Стефани Полачек, Камала Аллен, Роб Хьюстон и Келси Брикман, Центр стратегий здравоохранения
Подростковый возраст отмечен значительными психическими, физическими и эмоциональными изменениями, а также поведением, направленным на поиск автономии, по мере того, как люди приближаются к взрослой жизни. Хотя с физиологической точки зрения это один из самых здоровых периодов жизни, подростковый возраст (определяемый в данном кратком изложении как возраст от 12 до 19 лет) также является периодом развития, в течение которого молодые люди могут заниматься рискованным поведением, например экспериментировать с наркотиками и алкоголем. 1 , 2 Эти факторы риска требуют индивидуального подхода к медицинскому обслуживанию, учитывающего потребности подростков в развитии. Медицинские услуги для подростков часто разрознены, что может потребовать от подростков и их семей обращаться за услугами к нескольким поставщикам, которые могут не общаться друг с другом по поводу ухода за пациентами. Существует также нехватка специалистов по охране здоровья подростков, которые сосредоточены исключительно на уникальных потребностях развития этой группы населения. Финансовые стимулы, в том числе модели оплаты на основе стоимости (VBP), могут улучшить оказание помощи подросткам и улучшить их самочувствие, поощряя поставщиков первичной медико-санитарной помощи предоставлять более целостную помощь, которая решает не только проблемы физического здоровья, но и влияет на факторы, влияющие на здоровье отдельных людей, такие как психическое здоровье, употребление психоактивных веществ и другие социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN). 3
Определения ключевых терминов, связанных с платежами, см. в Глоссарии в PDF-версии данного краткого описания.
Центр стратегий в области здравоохранения (CHCS) при поддержке Фонда Конрада Н. Хилтона провел обзор литературы и опросил экспертов по детскому здоровью, поставщиков услуг по уходу за подростками, исследователей детского здоровья, лиц, определяющих политику в области детского здоровья, и экспертов по реформе оплаты, чтобы определить возможности и проблемы, связанные с более эффективным решением проблемы здоровья и благополучия подростков с помощью стратегий финансового стимулирования поставщиков услуг. На основе этих мероприятий и консультации в небольшой группе CHCS разработал ряд рекомендаций по поддержке финансовых стимулов поставщиков медицинских услуг, которые могут помочь улучшить самочувствие подростков и уход за ними. В этом кратком обзоре рассматривается текущая ситуация в области ухода за подростками, включая возможности улучшения доступа и оказания помощи, и излагаются пять ключевых стратегий, направленных на поддержку разработки стимулов для поставщиков услуг для предоставления комплексной, соответствующей развитию помощи, направленной на решение проблем поведения высокого риска, связанного с подростковым возрастом.
Текущий стандарт ухода за подростками
Ежегодное медицинское посещение является единственным стандартизированным и одобренным руководством в отношении частоты ухода за подростками. 4 Ежегодные визиты к врачу дают врачам ценную возможность повлиять на здоровье и развитие подростков. 5 Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует ежегодно проверять подростков на предмет проблем, связанных с развитием, поведенческим здоровьем и употреблением психоактивных веществ. 6
Несмотря на то, что посещение скважины дает раз в год возможность выявить проблемы, эти посещения часто используются недостаточно. 7 , 8 Исследование AAP, проведенное в 2009 году, показало, что 38 процентов подростков посещали профилактические визиты в предыдущем году, и что незастрахованные молодые люди и люди с низким доходом подвергались более высокому риску не посещать ежегодные визиты. 9 Исследование, проведенное в 2010 году, показало, что примерно 30 процентов подростков в возрасте 13–17 лет вообще не посещали профилактические осмотры. 10 Отсутствие регулярных визитов к врачу может помешать поставщикам медицинских услуг установить контакт, задать соответствующие вопросы для скрининга и подключить молодежь к услугам и поддержке, отвечающим их индивидуальным потребностям. Кроме того, без регулярного контакта поставщики медицинских услуг могут быть не в состоянии определить возникающие потребности, связанные с психическим здоровьем подростков, употреблением психоактивных веществ и сексуальным здоровьем.
Когда подростки все же посещают профилактические визиты, медицинские работники не могут обсуждать рискованное поведение или давать рекомендации, поддерживающие принятие правильных решений по уменьшению рискованного поведения или его предотвращению. Одной из причин отсутствия более регулярных обследований могут быть знания и поддержка поставщиков медицинских услуг. Многие поставщики медицинских услуг, особенно врачи, сообщают, что они не чувствуют себя в достаточной степени подготовленными и подготовленными для скрининга и устранения рискованного поведения подростков или могут не получить компенсацию за услуги. 11 Конфиденциальность может быть еще одним препятствием для решения деликатных вопросов. Подростки могут скрывать личную информацию, такую как сексуальная активность или употребление психоактивных веществ, даже при посещении медицинских работников наедине из опасения, что такая информация будет передана их родителям или персоналу медицинских учреждений. 12 Наконец, при выявлении проблем поставщики могут не направлять подростков на последующее наблюдение, поскольку они не осведомлены о службах, доступных для решения этих проблем.
Скрининг рисков для здоровья подростков: в цифрах
Чуть более трети подростков получили заблаговременные рекомендации по ремням безопасности, шлемам и пассивному курению, и примерно половина получила рекомендации по здоровому питанию.
Только 40 процентов молодых людей проводили время наедине со своими воспитателями.
67 процентов поставщиков первичной медико-санитарной помощи проверяли подростков на предмет психического здоровья и примерно 35 процентов на риск самоубийства.
33 процента молодых людей не проходили скрининг на HRSN в прошлом году, а если и проходили, то более 75 процентов молодых людей давали положительный результат по крайней мере на одну основную социальную потребность.
Только три процента поставщиков сообщили, что они получали соответствующую компенсацию за скрининг поведенческого здоровья и суицидальный риск.
При направлении на услуги по охране психического здоровья только 21% поставщиков услуг после направления получили обновленную информацию от поставщиков услуг по охране психического здоровья.
В следующем разделе изложены рекомендации по внедрению финансовых стимулов для улучшения качества ухода за подростками путем увеличения посещаемости медицинских посещений подростков; улучшение взаимопонимания между поставщиками услуг и пациентами; расширение использования скринингов, в том числе для решения вопросов, связанных с поведенческим здоровьем и социальными потребностями; и повышение общего потенциала поставщиков медицинских услуг для взаимодействия с подростками.
В центре внимания: использование скрининга, кратковременного вмешательства и направления (SBIRT) в первичной помощи
Злоупотребление психоактивными веществами является одной из наиболее серьезных проблем, возникающих в подростковом возрасте, однако расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (SUD), может быть не выявлено и не лечится в своевременно. Подростки не всегда могут осознать необходимость лечения или обратиться за ним из-за меньшего количества негативных последствий употребления психоактивных веществ или неспособности распознать собственное небезопасное поведение. Большинство людей, ставших зависимыми от психоактивных веществ, начали употреблять их до 18 лет, а к 20 годам у них развился ВНС. Подростки с ВНС также демонстрируют более высокий уровень психосоматических проблем, беспокойства, проблем в отношениях и социальной дисфункции. Однако социальные нормы и стигма в отношении психических заболеваний и ВНС могут снижать готовность подростков (и/или их родителей или опекунов) обращаться за медицинской помощью.
Скрининг, краткосрочное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) — это один из подходов к раннему выявлению и вмешательству при НСН. В модели SBIRT пациент проходит скрининг — обычно в рамках стандартного процесса приема — для оценки уровня риска ВНС и определения соответствующей интенсивности лечения, если таковая имеется, на основе этого уровня риска. Для тех, кто проходит скрининг с низким уровнем риска, не проводится никакого вмешательства, а скорее подкрепляется текущее отношение и поведение в отношении употребления психоактивных веществ. Для тех, кто подвергается скринингу с умеренным риском, проводится краткое вмешательство, чтобы улучшить понимание человека и желание изменить поведение; а тех, кто подвергается скринингу с высоким риском SUD, направляют на лечение. Несмотря на обширные данные о взрослых и употреблении алкоголя, новые исследования показывают, что SBIRT может быть эффективным подходом к сокращению употребления психоактивных веществ подростками. SBIRT можно внедрить в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и для поощрения использования поставщики услуг должны быть осведомлены о том, что коды возмещения расходов на скрининг и краткосрочное вмешательство доступны для Medicaid, Medicare и коммерческих страховых компаний во многих штатах. Существуют также симуляции и другие средства обучения, доступные для поставщиков, которым нужна дополнительная поддержка и практика обсуждения этих вопросов с молодежью, которые могут развеять любые сомнения или опасения по поводу недостаточной подготовки в этой области.
Федеральное управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и службами охраны психического здоровья, а также AAP одобряют SBIRT, рекомендуя поставщикам услуг лучше понимать употребление психоактивных веществ среди молодежи и включать методы SBIRT во всеобщий скрининг. Кроме того, AAP призывает плательщиков: (1) продвигать и оплачивать стандартные методы скрининга и кратковременного вмешательства; и (2) обеспечить стандартный механизм оплаты конфиденциальных услуг по последующему наблюдению за подростками, чтобы они могли получать непрерывный уход за ССН. Создание стимулов для более комплексного подхода к охране здоровья подростков может способствовать раннему выявлению и вмешательству и, как следствие, снижению показателей ВНС среди молодежи и молодых взрослых.
Рекомендации по использованию финансовых стимулов поставщиков услуг
Существует несколько примеров успешного финансового стимулирования поставщиков услуг по уходу за подростками. В то время как многие организации поставщиков услуг и плательщиков все чаще используют схемы VBP, такие модели менее популярны, когда они применяются к уходу за подростками. Механизмы VBP, некоторые из которых называются альтернативными моделями оплаты (APM), представляют собой платежи на основе результатов, которые связывают финансовые стимулы с результатами поставщиков по набору определенных показателей качества и/или стоимости (см. Приложение 1). 13
Приложение 1. Система обучения и действий в области оплаты медицинских услуг, альтернативная модель оплаты
Адаптировано из концепции альтернативной модели оплаты (APM) : обновление для 2017 года . Корпорация МИТЕР. 2017. Доступно по адресу: http://hcp-lan.org/workproducts/apm-refresh-whitepaper-final.pdf.
Обратите внимание, что упомянутые в этом кратком обзоре модели общей стоимости обслуживания относятся к APM Категории 3 или 4. Несмотря на то, что такие механизмы могут привести к согласованию интересов плательщика, поставщика и пациента, в настоящее время существует мало исследований или опыта с моделями, в которых особое внимание уделяется качеству или стоимости ухода за подростками. В этом разделе излагаются соображения по внедрению финансовых стимулов, в том числе механизмов VBP, для улучшения оказания помощи подросткам.
Возможности финансового поощрения в сфере ухода за подростками
Финансовые стимулы могут способствовать улучшению ухода за подростками путем поощрения применения основанных на фактических данных методов или предоставления полезных услуг для подростков. Пять возможностей использования финансовых стимулов поставщиков медицинских услуг для улучшения ухода за подростками, описанные ниже, включают: (1) привязку финансовых стимулов поставщиков услуг к посещениям оздоровительных центров; (2) поощрение медицинских работников к установлению взаимопонимания с подростками и их семьями; (3) продвижение многопрофильной и комплексной помощи; (4) поощрение поставщиков услуг к удовлетворению социальных потребностей подростков, связанных со здоровьем; и (5) объединение денег из разных источников.
1. Финансовые поощрения поставщика услуг должны быть связаны с посещением подростками оздоровительных центров.
Ежегодный медицинский визит для подростков является единственным способом контакта многих подростков с лечащим врачом. Финансовые стимулы могут способствовать тому, чтобы медицинские работники-подростки поощряли своих пациентов приходить на этот важный визит.
Показатель качества можно использовать для поощрения медицинских работников за посещение подростками ежегодных профилактических осмотров. Такая метрика будет измерять процент пациентов-подростков, обратившихся к врачу за последний год, и привязывать показатели по этой метрике либо к финансовому бонусу, либо к штрафу в виде поощрения с оплатой по результатам (P4P) (категория LAN 2B). или APM категории 3 или 4. Прямая привязка к посещаемости через поощрение P4P предлагает провайдерам явный стимул улучшить этот показатель, но эффективность поощрений P4P, однако, ограничена. 14 , 15 Привязка показателя к общим сбережениям или подушевому расчету будет менее прямым стимулом (поскольку финансовое вознаграждение также будет привязано к общей стоимости ухода за подростком [TCOC]), но это может помочь согласовать стимулы. Например, в то время как предоставление фиксированной платы за уход в рамках подушевого соглашения с поправкой на риск может стать препятствием для проведения визитов к врачу, поскольку поставщику будет выплачиваться одна и та же сумма независимо от того, посещает ли подросток медицинский осмотр или нет, поставщики услуг могут выбрать поощрение посещения, чтобы избежать предоставления в будущем более дорогостоящих услуг и лучше работать с показателями качества, связанными с оплатой.
2. Поддерживайте и стимулируйте поставщиков услуг для установления взаимопонимания с подростками и их семьями.
Краеугольным камнем хорошего самочувствия подростков является обеспечение того, чтобы подросток верил в то, что совет его поставщика здравый, и что его вопросы и информация будут рассматриваться конфиденциально. Подростки могут неохотно делиться своим опытом в медицинских учреждениях, если им не гарантируется конфиденциальность, особенно в отношении рискованного поведения. 16 Установление и поддержание взаимопонимания с подростками является ключом к открытым разговорам об их здоровье и предотвращению или уменьшению рискованного поведения.
Показатели опыта пациентов — это один из способов оценки взаимопонимания между поставщиками медицинских услуг и подростками, которое можно оценить с помощью опросов пациентов. Вопросы могут быть специально нацелены на измерение доверия и восприятия конфиденциальности, на то, чувствует ли пациент, что медицинский работник заботится об его здоровье и благополучии, и чувствует ли молодежь, что ее поведение осуждают или поддерживают. Баллы по этим метрикам могут быть связаны с оплатой в виде бонуса P4P или с использованием метрики как части общих сбережений, общих сбережений/рисков или подушевого соглашения.
Еще одна возможность наладить отношения медицинских работников подростков с пациентами — это обучение медицинских работников методам ухода с учетом травм и культурно-конгруэнтного ухода. Эти образовательные возможности предназначены для того, чтобы дать клиницистам знания о том, как лучше общаться с пациентами, понимая их точку зрения на основе прошлого опыта или культурного контекста. Хотя такие тренинги являются обычным явлением, они могут быть дорогостоящими для провайдеров. Создание финансового стимула для поставщиков медицинских услуг или организаций поставщиков услуг для прохождения курсов может быть эффективным способом повышения посещаемости. В дополнение к установлению взаимопонимания с пациентами медицинские работники должны иметь четкое представление о потребностях подростков в контексте их семей. Обучение и вовлечение родителей в создание здоровой окружающей среды для их детей-подростков является критически важным моментом. Кроме того, родители подростков могут иметь нездоровые модели поведения в собственном воспитании, что может привести к аналогичным нездоровым моделям поведения, которые приводят к неблагоприятным детским переживаниям (НПС) у их детей. Родители могут захотеть разорвать эти поколенческие циклы травм и невзгод. 17 Однако в рамках существующей системы оказания медицинской помощи у медицинских работников может не хватать времени, структуры и стимулов для активного вовлечения родителей и семей в углубленные беседы о проблемах, которые могут повлиять на их способность обеспечивать здоровую среду. Чтобы такие разговоры происходили, плательщики должны рассмотреть возможность возмещения поставщикам услуг за время, проведенное с семьями и их детьми, как совместно, так и индивидуально.
Консультация в небольшой группе
Во время консультации в небольшой группе CHCS эксперты по вопросам здоровья детей и подростков, государственные чиновники, а также поставщики первичной медико-санитарной помощи и поведенческого здоровья поделились следующими соображениями, которые были необходимы для разработки этого краткого обзора.
Профилактика и скрининг подростков
- Поставщики услуг могут проводить скрининги только при возмещении их расходов. В случае, если им платят или стимулируют к проверке, поставщики могут по-прежнему быть сдержанными, поскольку они не хотят выявлять проблему, если у них нет инструментов или информации для ее адекватного решения.
- Ранний и периодический скрининг, диагностика и лечение (EPSDT) не обеспечивает достаточной специфичности, связанной с социальными потребностями, и не позволяет поставщикам целостного представления о благополучии подростка, учитывая, что он ориентирован на выполнение задач и его нелегко применить в различных клинических условиях. .
- Хотя скрининги ACE могут быть полезными инструментами, они сами по себе не являются предикторами рискованного поведения подростков. Более тщательная последующая оценка, такая как Комплексная оценка потребностей и сильных сторон ребенка и подростка (CANS), может выявить возникающие проблемы, включая небезопасное поведение.
- CANS, который собирает информацию о потребностях и сильных сторонах детей и лиц, осуществляющих уход, не используется в большинстве клинических условий. Если эта оценка будет принята в качестве инструмента в большем количестве штатов и потребуется для детей, зарегистрированных в Medicaid, эта оценка может помочь поставщикам медицинских услуг с точки зрения здоровья населения, поскольку данные можно рассматривать среди поставщиков и групп населения.
Модели ухода и понимание потребностей семьи
- Использование многоязычного персонала может помочь обслуживать подростков и семьи с различным этническим и культурным происхождением.
- Привлечение сверстников или персонала подросткового возраста к работе поставщика медицинских услуг может помочь сделать клиническую среду более безопасной для молодежи.
Стратегии построения доверительных отношений с пациентами-подростками
- Подросткам и поставщикам медицинских услуг нужны возможности, с помощью которых они могут задавать друг другу вопросы, соответствующие возрасту и уровню развития, например с помощью скрининга при поступлении и стандартизированных анкет. Медицинские работники могут разрешить пациентам-подросткам руководить их беседой, начав визиты с вопроса о том, что подростку нужно и что он хочет обсудить. Для поставщиков крайне важно избегать суждений при предоставлении ответов.
- Медицинские работники должны проводить больше времени с подростками, чтобы собирать их истории, задавать им вдумчивые вопросы, позволять им делиться своими проблемами и предоставлять необходимые медицинские услуги.
- Провайдеры должны изучить возможность использования телемедицины и обмена текстовыми сообщениями с подростками, поскольку они могут способствовать повышению вовлеченности.
3. Содействовать многопрофильной помощи.
Судя по опросам, несмотря на то, что она широко не применяется и не оплачивается, использование модели, основанной на работе в команде, может повысить качество ухода за подростками. Командная помощь улучшает качество обслуживания пациентов, поскольку сильная команда врачей, фельдшеров, медсестер, специалистов, социальных работников и других поставщиков услуг работает вместе, чтобы адаптировать и координировать услуги для удовлетворения потребностей подростка. 18 Наличие команды по уходу может способствовать упорядоченному уходу за подростками и дает возможность установить взаимопонимание и доверие с персоналом. Включение равных работников в состав команды по уходу может помочь молодежи почувствовать себя в безопасности в среде поставщика медицинских услуг. С намеренным акцентом на репрезентативность и культурное реагирование наем команды по уходу предлагает потенциал для повышения культурной и языковой компетентности персонала по уходу, что может помочь подросткам чувствовать себя более комфортно, делясь личной информацией. 19 Плательщики должны рассмотреть вопрос о возмещении расходов поставщикам услуг на уровне, позволяющем укомплектовать персонал обширной команды.
4. Стимулировать поставщиков услуг для оценки и удовлетворения поведенческих и связанных со здоровьем социальных потребностей подростков.
Условия, в которых люди живут, растут, работают и стареют, иначе называемые социальными детерминантами здоровья, могут сильно влиять на здоровье и благополучие. 20 , 21 Скрининг и удовлетворение социальных потребностей, связанных со здоровьем (HRSN), таких как нестабильность жилья или отсутствие продовольственной безопасности, может помочь улучшить показатели здоровья подростков, создавая возможности для критического диалога между пациентом и поставщиком медицинских услуг, а также а также помощь в выявлении неудовлетворенных потребностей семей. 22
Скрининг поведенческого здоровья, с другой стороны, может привести к большему разговору между поставщиками первичной медико-санитарной помощи и молодыми пациентами об их психическом здоровье и факторах риска психических заболеваний. 23 Поведенческие скрининги здоровья также могут способствовать обсуждению рисков подростков, ведущих небезопасное или нездоровое поведение. В дополнение к поведенческим скринингам здоровья, скрининги ACE могут помочь поставщикам медицинских услуг выявить травму или токсический стресс, затрагивающие подростков, а также потенциальные причины текущего рискованного поведения. 24
Если эти скрининги указывают на необходимость более чем краткого вмешательства, поставщики услуг должны обеспечить связь с соответствующими службами и поддержкой. Показатели качества P4P, привязанные к скринингу социальных потребностей, являются одним из способов связать финансовые стимулы с использованием оценок скрининга HRSN, но финансовый стимул для решения положительных скринингов ограничен, если поставщик не заинтересован в последующем взаимодействии с поставщиками социальных услуг или на базе сообщества. организации для обращения в HRSN. Механизмы TCOC, такие как общие сбережения или подушная оплата, могут послужить стимулом для удовлетворения социальных потребностей пациентов-подростков. Несмотря на то, что у поставщиков услуг нет прямого стимула обращаться к HRSN при таком подходе, он дает организациям здравоохранения гибкость в предоставлении дорогостоящих услуг (таких как скрининги HRSN), которые не могут быть возмещены в рамках платы за услугу (FFS). ) модель. Решение проблемы HRSN также может повлиять на затраты, связанные с этими потребностями, что может позволить поставщикам услуг добиваться финансовых стимулов в рамках соглашения о совместных сбережениях или подушевой оплате.
Соображения по согласованию с Behavioral Health
Одним из наиболее серьезных препятствий для доступа к комплексной помощи для подростков и их семей является навигация по системе здравоохранения, включая понимание того, к какому поставщику или медицинскому учреждению обращаться для нужд, отличных от плановой медицинской помощи или чрезвычайные ситуации. Помощь в области поведенческого и физического здоровья часто разрознена, что может привести к фрагментарности помощи, особенно если не поддерживается активная координация.
Скоординированная помощь в области физического и поведенческого здоровья может значительно улучшить показатели здоровья подростков, и ее можно поощрять с помощью финансовых стимулов. Путем возложения на поставщиков медицинских и поведенческих услуг финансовой ответственности за показатели поведенческого здоровья (через P4P, модели совместного сбережения или подушного расчета) и/или включения услуг по охране психического здоровья в расчет общей стоимости медицинского обслуживания (TCOC) в договоренности о совместных сбережениях или подушевой оплате , поставщики, обслуживающие подростков, будут иметь сильный финансовый стимул для координации помощи с поставщиками услуг по охране психического здоровья.
Судя по отзывам медицинских работников во время консультации в небольшой группе CHCS, специалисты по охране психического здоровья могут больше взаимодействовать с подростками, чем поставщики первичной медико-санитарной помощи, учитывая частоту посещений по вопросам психического здоровья и преднамеренное внимание к построению отношений как части терапевтического процесса. Существует потребность в систематическом внимании к кадровым ресурсам, занимающимся вопросами поведенческого здоровья, например, к увеличению числа поставщиков услуг по охране психического здоровья в целом и расширению представленности расовых и этнических меньшинств в сфере социальной работы, чтобы способствовать улучшению межсекторальной работы по улучшению ухода за подростками. Это также может помочь укрепить доверие между поставщиками услуг по охране психического здоровья и цветными подростками.
Литература по эффективной практике настоятельно поддерживает людей, получающих помощь в своих сообществах; тем не менее, как в сельских, так и в городских районах ощущается значительная нехватка кадров в области охраны психического здоровья. Работникам психиатрической службы могут потребоваться стимулы как для того, чтобы присоединиться, так и для того, чтобы остаться на местах в тех областях, где их не хватает. Дополнительное финансирование необходимо для поддержки развития кадров в области поведенческого здоровья, например, посредством оплачиваемых тренингов, стажировок и списания студенческих ссуд, а также в различных практиках, где можно поддерживать клинические часы. Следует отметить, что правила лицензирования рабочей силы могут быть запретительными, особенно для цветных людей из-за требований к тестированию, проживанию и языку, а также других барьеров. Государства могут рассмотреть возможность пересмотра правил лицензирования для устранения обременительных требований, которые излишне ограничивают эти группы населения и/или приводят к неравному доступу.
5. Объединение средств из различных источников финансирования здравоохранения и социальных услуг.
Комбинированные или смешанные механизмы финансирования объединяют потоки финансирования здравоохранения с потоками социальных услуг, общественного здравоохранения или других областей. 25 В рамках комплексного подхода к финансированию каждый источник финансирования должен использоваться по назначению, но одна организация или группа организаций могут координировать финансирование между подразделениями. При смешанном финансировании отдельные потоки финансирования объединяются в один поток финансирования. Такие модели предлагают провайдерам или другим организациям повышенную гибкость в плане расходования средств на то, в чем больше всего нуждаются пациенты, будь то медицинское обслуживание или помощь в удовлетворении социальных потребностей.
Смешанное и комбинированное финансирование на уровне плательщика может помочь улучшить уход за подростками. Штаты, получающие федеральное финансирование услуг, могут быть ограничены узкими федеральными требованиями к покрываемым услугам. Комбинированное финансирование — это один из подходов, который способствует предоставлению дополнительных услуг, несмотря на потенциальные ограничения.
Пособие по раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению (EPSDT), которое обеспечивает всестороннюю стоматологическую, физическую, поведенческую и специализированную помощь людям в возрасте до 21 года, зарегистрированным в Medicaid, является серьезным преимуществом; однако федеральные требования могут препятствовать гибкости и возможности внедрения новых моделей. 26 Например, федеральные правила, касающиеся освобождения детей и подростков, могут ограничивать инновации. Хотя центры услуг Medicare и Medicaid имеют право отменять правила Medicaid, они не могут отказываться от правил, касающихся обмена данными и финансирования программы защиты детей. Плательщики должны рассмотреть, как можно использовать другие потоки финансирования (например, финансирование образования в соответствии с Законом о каждом учащемся и финансирование защиты детей, разрешенное в соответствии с Законом о профилактических услугах для семьи), чтобы избежать чрезмерной зависимости от Medicaid и излишнего ограничения услуг и поддержки теми, которые Медикейд-возмещаемый.
Общие соображения по финансовым стимулам
Хотя варианты, представленные в этом кратком обзоре, предлагают возможности финансовых стимулов для улучшения ухода за подростками, существует также потребность в инновациях. Обзор тематических исследований и программ VBP штатов показывает, что не существует единого решения для эффективного возмещения расходов различным типам поставщиков за различные виды деятельности. 27 , 28 , 29 , 30 Кроме того, многие виды деятельности, которые приносят пользу подросткам, не подлежат возмещению в соответствии с моделью FFS. 31 В результате дополнительные финансовые стимулы, в том числе подходы VBP, предлагают плательщикам возможность компенсировать расходы на уход, затраченное время и адекватный персонал для поддержания здоровья подростков.
Традиционно плательщики не поощряют экономию средств для подростков из-за предположения, что подростки, как правило, имеют минимальные потребности в медицинской помощи и редко требуют больших затрат. 32 , 33 Однако исследования показали, что расходы Medicaid на детей и молодежь, получающих услуги по охране психического здоровья, значительно выше, чем на тех, кто не нуждается в услугах по охране психического здоровья, включая подростков. 34 Однако профилактические услуги, эффективные обследования и вмешательство до того, как разовьется кризис, могут привести к лучшим результатам и снижению затрат в более позднем возрасте. Ниже приведены общие соображения для плательщиков, предлагающих финансовые стимулы поставщикам подростков.
Платите поставщикам за результаты, а не за объем услуг, но будьте гибкими.
Плательщики все чаще сосредотачиваются на оплате качества и результатов услуг, а не объема, чтобы улучшить качество обслуживания пациентов и здоровье населения и снизить стоимость обслуживания на душу населения. Однако модели оплаты, такие как P4P, могут восприниматься поставщиками как микроуправление, увеличивать административную нагрузку, не предлагать достаточных стимулов для изменения поведения и могут не приводить к улучшению результатов в отношении здоровья. В результате некоторые плательщики и провайдеры по-прежнему предпочитают FFS P4P. Более комплексные стратегии, такие как подушевые модели оплаты, которые связывают оплату с измеримыми результатами, могут предоставить поставщикам больше гибкости и добиться большего улучшения затрат и качества, а также потенциально снизить административную нагрузку.
Разработать более целостные подходы к оплате, учитывающие социальные потребности, связанные со здоровьем.
В дополнение к регулярному медицинскому обслуживанию подростки могут воспользоваться более комплексными подходами к их HRSN. Смешанное и смешанное финансирование может обеспечить дополнительное финансирование, координацию и гибкость в отношении ухода за подростками. Однако более целостные подходы также могут быть трудными для организации, поскольку многие разрозненные хранилища имеют уникальные нормативные требования. Федеральные исключения могут быть использованы для устранения барьеров для межсекторального сотрудничества, но они также требуют формального рассмотрения и утверждения, а также переговоров с центрами услуг Medicare и Medicaid.
Согласуйте требования между плательщиками, чтобы облегчить нагрузку на поставщиков.
Согласование платежных моделей и подходов между плательщиками имеет решающее значение для снижения нагрузки на поставщиков. Хотя подходы VBP обещают улучшить уход за пациентами и контролировать расходы, они, как правило, более сложны в административном отношении, чем FFS. Чтобы облегчить это бремя, плательщики могут попытаться согласовать, где это возможно, показатели качества, требования к инфраструктуре и отчетности, а также другие факторы. Полное согласование, однако, также не должно быть целью, поскольку необходимы некоторые различия для разных групп населения, условий ухода или сосредоточения внимания на областях, требующих улучшения. Согласование моделей оплаты и стимулов для подростков должно основываться на целях поставщика услуг по уходу за этой возрастной группой по сравнению с другими.
Заключение
Многие поставщики медицинских услуг, эксперты по качеству здоровья детей, политики и чиновники на уровне штатов согласны с тем, что фундаментальные изменения в финансировании (для практик первичной медико-санитарной помощи, организаций поставщиков и т. необходимо осуществлять уход за подростками. Стратегическое использование финансовых стимулов, в том числе тех, которые оплачиваются как за качество, так и за результаты, а не за количество, может обеспечить более целостные возможности для решения проблем со здоровьем подростков. Эти стратегии оплаты, основанные на стоимости, также направлены на улучшение межсекторальных партнерских отношений, чтобы преобразовать способы удовлетворения потребностей подростков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и за ее пределами. Хотя одних финансовых стимулов может быть недостаточно для улучшения доступа к уходу за подростками и их предоставления, они поддерживают роль поставщика медицинских услуг в обучении и вовлечении подростков в собственное здоровье и представляют собой область педиатрической помощи, готовую к вмешательству до того, как рискованное поведение, связанное со здоровьем, установит курс на предотвратимые долгосрочные плохие результаты для здоровья и связанные с ними расходы.
Благодарности
Авторы ценят время, опыт и ресурсы, предоставленные следующими лицами, которые были опрошены и участвовали в консультации небольшой группы CHCS. Ваша приверженность развитию здравоохранения для подростков очень ценна:
- Terrill Bravender , MD, MPH, David S. Rosen Профессор подростковой медицины, профессор педиатрии и психиатрии, кафедра педиатрии, Мичиганский университет
- Анджела Диаз , доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, Джин С. и Джеймс У. Кристал Профессор, кафедра педиатрии и кафедра экологической медицины и общественного здравоохранения, Медицинская школа Икан на горе Синай; Директор Центра здоровья подростков Mount Sinai (MSAHC)
- Suzanne Fields , MSW, старший советник по финансам и политике здравоохранения, Университет Мэриленда Школа социальной работы Институт инноваций и внедрения
- Элис Форрестер , доктор философии, руководитель Исполнительный директор, Clifford Beers
- Пегги МакМанус , магистр здравоохранения, содиректор Got Transition®, президент Национального альянса за укрепление здоровья подростков и ведущий, Real Talk with Dr. Offutt
- Маргарет Скотелларо , доктор медицинских наук, медицинский директор Департамента по делам детей и семьи Иллинойса, доцент педиатрии, Детская больница Университета Раш
- Чад Ширер , старший вице-президент по политике и программам, United Hospital Fund
- Кима Джой Тейлор , доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, управляющий директор, Anka Consulting LLC
- Грегори Вудс , директор по инновациям, Нью-Джерси медицинской помощи и служб здравоохранения
- Judy Zerzan-Thul , MD, MPH, главный врач, Управление здравоохранения штата Вашингтон
Примечания
- Л. Ахтерберг, А. Питман, М. Биркен, Э. Пирс, Х. Сно, С. Джонсон. «Опыт одиночества среди молодых людей с депрессией: качественный метасинтез литературы». BMC Psychiatry 20, № 415 (2020).
- К. Хаммонд, Л. Мэйс, М. Потенца. «Нейробиология употребления психоактивных веществ подростками и аддиктивного поведения: последствия лечения». Подростковая медицина: современные обзоры 25, №1 (2014): 15-32.
- Для получения дополнительной информации об инструменте оценки социальных потребностей, связанных со здоровьем, организации Accountable Health Communities см. Центры услуг Medicare и Medicaid. Доступно по адресу: https://innovation.cms.gov/files/worksheets/ahcm-screeningtool.pdf.
- Яркое будущее. «Оказание профилактических услуг». Доступно по адресу https://brightfutures.aap.org/Pages/default.aspx.
- Национальный комитет по обеспечению качества. «Посещения по уходу за детьми и подростками (W15, W34, AWC)». Доступно по адресу: https://www.ncqa.org/hedis/measures/child-and-adolescent-well-care-visits/.
- Яркое будущее/Американская академия педиатрии. « рекомендаций по профилактической детской медицинской помощи».
Доступно по адресу: https://downloads.aap.org/AAP/PDF/periodicity_schedule.pdf. - Й.Д. Нордин, Л.И. Солберг, Э.Д. Паркер. «Модели посещений первичной медико-санитарной помощи подросткам». Анналы семейной медицины , 8, № 6 (2010): 511-516.
- CE Ирвин, С.Х. Адамс, М.Дж. Парк, П.В. Ньюачек. «Профилактическая помощь подросткам: мало посещений и меньше услуг». Педиатрия , 123, №4 (2009 г.): e565-e572.
- С.Дж. Леви, Дж. Ф. Уильямс, Комитет по употреблению психоактивных веществ и профилактике. «Скрининг употребления психоактивных веществ, краткое вмешательство и направление на лечение». Педиатрия , 138, №1 (2016).
- J.D. Nordin, et.al., op. цит.
- М. Клифтон и А.М. Гонзага. «Обучение подростковой медицине для студентов-медиков». Этический журнал Американской медицинской ассоциации , 7, №3 (2005).
- П. Хэм и К. В. Аллен. «Скрининг здоровья подростков и консультирование». Американский семейный врач 86, №. 12 (2012): 1109-1116.
- Сеть обучения и действий в области оплаты медицинских услуг (HCP-LAN). «Структура альтернативной платежной модели (APM): обновление на 2017 год». Доступно по адресу: https://hcp-lan. org/workproducts/apm-refresh-whitepaper-final.pdf.
- А. Мендельсон, К. Кондо, К. Дамберг, А. Лоу, М. Мотуапуакает, М. Фримен и др. «Влияние программ оплаты по результатам на здоровье, использование медицинских услуг и процессы ухода: систематический обзор». Анналы внутренней медицины , 166, № 5 (2017): 341-353.
- С.Ф. Дельбанко, М. Лехан, Р. Мюррей. Доказательства оплаты по результатам: сами по себе они недостаточно сильны. Блог по вопросам здравоохранения, октябрь 2018 г. Доступно по адресу: https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20181018.40069./полный/. [1] П. Патхак и А. Чоу. «Конфиденциальная помощь подросткам в системе здравоохранения США». Journal of Patient-Centered Research and Reviews 6, №1 (2019): 46-50
- P. Pathak and A. Chou. «Конфиденциальная помощь подросткам в системе здравоохранения США». Журнал исследований и обзоров, ориентированных на пациентов 6, №1 (2019): 46–50.
- Ф. Мейлеветер, С. Ю.В. Де Пау, В. Вандерпласшен. «Материнство, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и передача травм между поколениями: точка зрения, основанная на привязанности». Frontiers in Psychiatry , 10, № 728 (2019).
- С. Хит. Как использовать коллективную помощь для улучшения качества обслуживания пациентов. PatientEngagementHIT, июль 2019 г. Доступно по адресу: https://patientengagementhit.com/news/how-to-use-team-based-care-to-improve-the-patient-experience.
- Л. Шоттенфельд, Д. Петерсен, Д. Пайкс, Р. Рикарди, Х. Бурак, Р. Макнеллис, Дж. Женевро. Создание первичной медицинской помощи, ориентированной на пациента. Агентство медицинских исследований и качества, март 2016 г. Доступно по адресу: https://pcmh.ahrq.gov/page/creating-patient-centered-team-based-primary-care.
- Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление по профилактике заболеваний и укреплению здоровья. «Социальные детерминанты здоровья». Доступно по адресу: https://health.gov/healthypeople/objectives-and-data/social-determinants-health.
- Р.М. Винер, Э.М. Озер, С. Денни, М. Мармот, М. Резник, А. Фатуси и др. «Подростковый возраст и социальные детерминанты здоровья». Ланцет , 379, №9826 (2012):1641-1652.
- Х. Гирс, А. Касо, Л. Бак и Р. Ярд. Ускорение трансформации системы здравоохранения детей: ключевые возможности для улучшения педиатрической помощи . Центр стратегий здравоохранения, август 2021 г. Доступно по адресу: https://www.chcs.org/media/Report-Accelerating-Child-Health-Care-Transformation-Key-Opportunities-for-Improving-Pediatric-Care_8.24.21. пдф.
- Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психиатрической помощи (SAMHSA). «Выявление проблем психического здоровья и употребления психоактивных веществ у детей и подростков: руководство для организаций, обслуживающих детей». Апрель 2012 г. Доступно по адресу: https://store.samhsa.gov/product/Identifying-Mental-Health-and-Substance-Use-Problems-of-Children-and-Adolescents-A-Guide-for-Child-Serving- Организации/SMA12-4700.
- А.Дж. Барнс, Б.Дж. Энтони, К. Каратекин, К.А. Линграс, Р. Меркадо, Л. А. Томпсон. «Выявление неблагоприятного детского опыта в педиатрии для предотвращения хронических заболеваний». Pediatric Research , 87, №2 (2020): 362-370.
- А. Клэри и Т. Райли. Объединение и смешивание потоков финансирования для удовлетворения связанных со здоровьем социальных потребностей людей с низкими доходами: соображения для разработчиков государственной политики в области здравоохранения. Национальная академия государственной политики в области здравоохранения, февраль 2016 г. Доступно по адресу: https://www.nashp.org/wp-content/uploads/2016/02/Jean1.pdf.
- Medicaid.gov. «Ранний и периодический скрининг, диагностика и лечение». Доступно по адресу: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.
- М. Шульман, Дж. О’Брайен, М. Пьер-Райт, К. Томас-Хенкель. Изучение оплаты на основе ценности для поощрения лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в первичной медико-санитарной помощи. Сотрудничество в области технической помощи и Центр стратегий здравоохранения, июнь 2018 г. Доступно по адресу: https://www.chcs.org/media/VBP-for-SUD_Final_June-2018.pdf.
- Байлит Здоровье. «Модели оплаты на основе ценности для услуг по охране здоровья детей Medicaid». Июль 2016 г. Доступно по адресу: http://www.bailit-health.com/articles/2016-0713-Bailit-vbf-final.pdf.
- Дж. Перрин, Э. Циммерман, А. Герц, Т. Джонсон, Т. Меррилл, Д. Смит. «Педиатрические организации подотчетной помощи: взгляд первых последователей». Педиатрия, 139, №2 (2017). Доступно по адресу: https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/01/29/peds.2016-1840.
- С. Брандейдж, К. Ширер. Реформирование оплаты за здоровье детей в долгосрочной перспективе: уроки Нью-Йоркской инициативы по оплате детей на основе ценности. The Commonwealth Fund, август 2019 г. Доступно по ссылке: https://uhfnyc.org/media/filer_public/01/14/01140be3-41eb-4931-acbd-aca871dc5563/uhf-cmwf-childrens-vbp-201
.